IDENTITAS

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Anamnesa : Tn. E : 35 tahun : laki - laki : Pasawahan Tarogong Kaler : Islam : Alloanamnesa ( Tanggal 10 januari 2011 )

Keluhan Utama : nyeri punggung bagian bawah sejak setengah jam SMRS. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSU Dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri punggung bagian bawah sejak setengah jam SMRS akibat tertimbun pasir saat bekerja, saat kejadian pasien pingsan, dan ketika sadar pasien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya. Pasien merasakan kesemutan dan baal di kedua kakinya. Pasien tidak dapat merasakan apapun saat buang air besar dan buang air kecil. Karena keluhan tersebut maka pasien dibawa ke RSU Dr. Slamet Garut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

riwayat penyakit hipertensi disangkal riwayat penyakit paru-paru disangkal riwayat penyakit DM disangkal riwayat penyakit jantung disangkal pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Berat Badan Suhu Gizi Kepala Mata - Konjungtiva anemis - Sklera ikterik - Pupil - Reflek pupil

: Baik : Compos Mentis :120/80 : 82 x/menit : 20 x/menit : 58 kg : Afebris : Cukup : Normocephal

: -/: -/: bulat isokor : +/+

Hidung - Deviasi - Krepitasi - Epistaksis : (-) : (-) : -/-

Mulut - Bibir tidak kering Leher - Trakea - Pembesaran KGB : berada di tengah, tidak deviasi : (-)

Thorax Inspeksi : Hemithorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vocal simetris di kedua lapang paru, nyeri tekan (-) Perkusi : - Sonor di kedua hemithorak - Nyeri ketok (-) Auskultasi : - Pulmo: VBS kanan = kiri, wheezing (-/-), ronchi (-/-)

- cor : Bunyi jantung I dan II murni regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Tampak datar, simetris, massa (-) : Bising usus (+) normal : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas Superior dextra - tonus otot - gerakan - edema - massa Superior sinistra - tonus otot - gerakan - edema - massa Inferior dextra - tonus otot - gerakan - edema - massa Inferior sinistra - tonus otot - gerakan - edema - massa : menurun : tidak dapat digerakkan : (-) : (-) : menurun : tidak dapat digerakkan : (-) : (-) : Baik : Baik : (-) : (-) : Baik : Baik : (-) : (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Foto Rongent Thorax AP - Lateral Foto Rongent Lumbal AP - Lateral

Laboratorium ( 08/12/2010 ) Darah rutin -Hb -Ht -Leukosit -Eritrosit -Trombosit -Laju Endap Darah : 11,0 : 34 : 11.800 : 3,86 : 311.000/mm
3

g/dl % /mm3 juta/mm3

(13.0 18.0 g/dL) (37-47 %) (4400-11500 /mm3) (3,5-6,5 juta/dL)

(150.000 - 440.000 /uL) (0-10 mm/jam)

: 20/36 mm/jam

Kimia klinik -SGOT -SGPT -Ureum -Kreatinin -GDS Foto rontgen: : 157 : 58 : 58 : 0.84 : 161 (s/d 37 U/L) (s/d 40 U/L) (15-50 mg/dL) (0,7-1,2 mg/dL) (< 140 mg/dL)

Kesan : torakolumbal foto : suspek spondilitis TB Vertebra torakolumbal 6 7 Skoliosis torakolumbal

Diagnosa Kerja Burst fraktur vertebra thorakal VI VII dengan defisit neurologis

Penatalaksanaan
Cek motorik dan sensorik tiap hari Drip neurosanbe 5000 dalam RL 500 cc drip 15 gtt/menit Vit C inj 3x1 amp IV Vit K inj 3x1 amp IV Konsul IPD dan anesthesi Operasi pada tanggal 12 januari 2011

Laporan operasi ( 12 januari 2011) Diagnosa pra-bedah : burst fraktur vertebra torako-lumbal VI VII dengan defisit neurologis. Diagnosa pasca-bedah : sesuai Indikasi operasi Jenis operasi : mengembalikan fungsi medula spinalis : post dekompresi dengan post stabilisasi

DO: ditemukan fraktur vertebra torakalVI VII dengan dislokasi ***** thorakal V VI dengan lamin yang sudah fraktur yang menekan medula spinalis Prognosis: Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

STATUS LOKALIS
Thorak a/r vertebrae thorakal VI - VII Look: Hiperemis (-), jaringan parut atau kelainan pada kulit (-). Feel: Nyeri tekan (+), suhu sama dengn jaringan sekitarnya, krepitasi (-), deformitas (-). Movement: Fleksi : aktif (-) pasif (+) terbatas karena nyeri Ekstensi : aktif (-) pasif (+) terbatas karena nyeri Rotasi : aktif (-) pasif (+) terbatas karena nyeri Lateral : aktif (-) pasif (+) terbatas karena nyeri kekuatan otot : ekstremitas atas: 5/5 ekstremitas bawah: 0/0

Ekstremitas:

a/r hip joint dextra dan sinistra Look: Hiperemis (-), edem (-), jaringan parut atau kelainan kulit (-) Feel: Nyeri tekan Suhu kulit Krepitasi Deformitas Movement: Adduksi Aktif: (-) Pasif: (+) Abduksi Aktif: (-) Pasif: (+) Fleksi Aktif: (-) Pasif: (+) Ekstensi Aktif: (-) Pasif: (+) : (-) : afebris : (-) : (-)

a/r knee joint dextra dan sinistra Look: Hiperemis (-), edem (-), jaringan parut atau kelainan kulit (-), ulkus (-) Feel: Nyeri tekan Suhu kulit Krepitasi Deformitas Movement: Fleksi Aktif: (-) Pasif: (+) Ekstensi Aktif: (-) : (-) : afebris : (-) : (-)

Pasif: (+) Endorotasi Aktif: (-) Pasif: (+) Eksorotasi Aktif: (-) Pasif: (+)

a/r ankle joint dextra dan sinistra Look: Hiperemis (-), edem (-), jaringan parut atau kelainan kulit (-) Feel: Nyeri tekan Suhu kulit Krepitasi Deformitas Movement: Plantar Fleksi Aktif: (-) Pasif: (+) Dorso Fleksi Aktif: (-) Pasif: (+) Pemeriksaan neurologis: Reflek meningeal Pupil Gerakan bola mata Sensibilitas Fungsi vegetatif Refleks fisiologis Releks patologis : kaku kuduk (-) : bulat isokor kanan = kiri : baik kesegala arah : menurun setinggi thorakal X : tidak terganggu : -/: -/- (babinsky, chaddock, oppenheim, gordon) : (-) : Afebris : (-) : (-)