Anda di halaman 1dari 43

Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah

Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin


Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

Oleh Kelompok 10
Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PENDAHULUAN
A. DEFINISI

Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang di sebabkan oleh trauma langsung, kelemahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 ) B. KLASIFISIKASI

1)

2)

3)

4)

5) 6)

7) 8) 9)

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Fraktur tertutup Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Fraktur terbuka Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot. Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. Fraktur komplit Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. Fraktur inkomplit Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. Fraktur displaced Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur. Fraktur Comminuted Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). Fraktur impacted atau fraktur compressi Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Fraktur Patologis Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor. Fraktur greenstick

Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi : a. b. c d. e. f. g. Simple fracture (Fraktur terbuka) Compound fracture (Fraktur terbuka) Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang) Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang tulang) Impacted fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain) Greenstick fracture Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).

C. ETIOLOGI Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a. Fraktur akibat peristiwa trauma sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan

pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

D. PATOFISIOLOGI

Trauma pada tulang Patah tulang

Terbuka

Tertutup Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma kompartemen

Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok), avaskuler nekrosis

Trauma penetrasi

Perdarahan

Cidera vaskuler Komplikasi

Trombosis pembuluh

Penyebab kematian dini Hemoragi dan cidera kepala Kegagalan fungsi pernafasan dan kardiovaskular Terjadi ARDS dan DIC Syok hipovolemik Penurunan perfusi organ Penurunan curah jantung

Penyebab lambat kematian ( >3 hari )

Gangguan organ multipel

Sepsis Pelepasan toksin Dilatasi pembuluh darah Penurunan tahanan vaskuler sistemik

Kematian

Syok sepsis Penurunan tekanan darah dan perfusi perifer Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot

E. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis faktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformasi, pemendekan ektrimitas, kreptitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna. a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang. b. Setalah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci) d. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ). e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera. ( Suzanne C. Smeltzer & Brebda G. Bare, 2001 : 2358-2359 ) F. KOMPLIKASI Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu : 1) Komplikasi awal, terdiri dari : kerusakan arteri, kompartmen sindrom, fat embolism sindrom, infeksi, avaskuler nekrosis, syok. 2) Komplikasi lama, terdiri dari : delayed union, mal_union ( Muttaqin, 2005 : 41 ) G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : 1. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma. 2. Scan tulang ( tomogram, scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak. 3. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai. 4. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma 5. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. 6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau cedera hati (Doengoes, 2000: 762)

H. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan konservatif, yang dilakukan pada fraktur yaitu : Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi) Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. ( Muttaqin, 2005 : 45 ).

a.

b.

c.

d.

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn. N
A. Gambaran Kasus Tuan N umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA, wirausaha, alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu, status perkawinan belum kawin, agama islam, suku banjar, masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008, tanggal pengkajian 25 Juni 2008. Penanggunag jawab kilen Ny Y. S, umur 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, hubungan dengan pasien adalah ibu klien. Keluhan utama waktu rumah sakit, klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan, dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra. Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Pada saat diatas pohon, klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. Boejasin Pelaihari selama sehari, dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Riwayat Penyakit dahulu, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung. Riwayat penyakit keluarga, klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular, maupun penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu), GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah). Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 36,5 C Kulit, klien berkulit sawo matang, kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel), suhu tubuh terasa hangat (36.5 C), tekstur kulit agak kasar, turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik), CRT kembali dalam 2 detik, tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh, bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation).
32

Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien

Luka post ops

selang drain

Ektrimitras bcnvah kanan

Ektrimitras bawah kiri

Kepala dan Leher, kebersihan kepala dan rambut cukup baik, struktur kepala dan leher simetris, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher, tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher, tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitain dan pendek. Mata dan penglihatan, struktur mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata), konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata, fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm), klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata / lensa kontak, dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tidak terdapat massa (polip), hidung klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung, fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup). Pendengaran dan Telinga, struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga, tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien, klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik, dan dapat berkomunikasi dengan jelas, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut dan Gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi, mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada carries pada gigi, klien tidak ada memakai gigi palsu, fungsi mengunyah klien baik. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi, pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk dada normal antara kiri dan kanan, kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit, tidak ada batuk, bernapas melalui hidung, tidak menggunakan alat bantu napas (O2), saat dipalpasi

tidak terdapat nyeri tekan di dada, pada saat diperkusi dada terdengar resonan, saat diauskultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, bunyi jantung S 1 dan S2 tunggal. Abdomen, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat asites, tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi tymphani, saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit. Genetalia dan Reproduksi, tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK, tidak ada peradangan pada genetalia, klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi). Ekstrimitas Atas dan Bawah, ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak simetris, adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka tampak berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri, tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra, tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah., tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah 5555 5522 5555 5555

Keterangan : 5 = kekuatan otot normal 2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi Aktivitas dan Istirahat, di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. Setup hari klien ada dirumah. Klien tidur 6-7 Jam dan jarang tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. Klien tidur rnalarn 5-6 jam dan tidur siang 1-2 jam, sebagian aktivitas klien dibantu keluarga. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4). Personal Hygiene, di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1 hari sekali. dan potong kuku bila panjang. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore, gosok gigi tiap pagi, cuci muka tiap pagi. Nutrisi, di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, lauk dan

kadang disertai sayuran, klien tidak ada makan pantangan, nafsu makan klien baik. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein, nafsu makan klien baik, klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit. Eliminasi, di rumah klien BAB 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari, konsistensi feses lembek dan berwarna kuning, BAK 4-5 kali sehari, warna Urine kekuningan dan jernih, tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, feses berwarna kuning, konsistensi agak keras, tidak ada keluhan nyeri saat BAB, klien menggunakan kateter sebagai alas Bantu dalam BAK, warna urine kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB. Psikososial, klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik, ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit, keadaan emosi klien tampak stabil, klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya. Spritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat, tapi dalam keadaan berbaring. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien.
36

Data Fokus
1. Inspeksi

Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah), tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI, 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah, tampak terpasang kateter di genetalia klien, skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).
2. Palpasi

Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur), skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang, skala 0-5). Saat luka disentuh klien tampak kesakitan.
3. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. 4. Auskultasi

Saat diaukultasi bunyi jantung S, dan S2 tunggal, bising usus 10 kali/menit.

Pemeriksaan Diagnostik 1. Laboratorium tangga 14 Juni 2008


PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

HASIL

NILAI RUJUKAN 12.0 15.5 4.0 10.5 3 .9 0 -5 .5 0 35-45 150-450 11.5 14.7 80 .0 -97 .0 27.0-32.0 3 2 .0 -38 .0 50 .0 -70 .0 25 .0 -40 .0 3.0-9.0 2 .5 0 -7 .0 0 1.25-4.00 0.30 1.00

SATUAN

METODE

Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hemotokrit Trombosit RDW-CV


MCV,MCH,MCHC

13.1 8,300 4.52 38 180.0 00 13,5 84,7 29,0 34,2 67,6 22.0* 5,9 5,60 1.80 0,73

g/1 ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul % fl Pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul

MCV MCH MCHC


HITUNG JENIS

Nentrofil % Limfosif % Alonosit % A l ewrofil 9 Limfosit # Afonosit , , q


PROTOHROMBIN TIME

Hasil PT INR Control normal PT


APTT

15,4 1.15 13.80 32.3 32.20

11,5 15,5 26,0-34,0

dctik detik detik detik

Hasil APTT Control normal APTT

2. Hasil Foto Rontgen Tanggal 14 Juni 2008 Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. Pengobatan fanggal 25 Juni 2008 IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

MATRIKS 3.1
NO 1 Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi, nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap dan selalu ada dalam 24 jam DATA 2 Nyeri (akut) MASALAH 3 PENYEBAB 4 Luka Post operasi ORIF

Data Objektif : Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan klien. Tanda tanda vital TD : 110/70 mm Hg N R T : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36.5 oC

Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 -5).

Ringan 0 Tidak ada nyeri 1

berat 4 berat sekali

tak tertahankan 5

2 3 sedang

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. 2 Data Subjektif : Klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarganya Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan , Kerusakan mobilitas fisik Nyeri pada luka post operasi ORIF

Data Objektif: Klien tampak dibantu keluarganya saat ingin sesuatu Klien tampak berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total Skala kekuatan otot 5555 5555

5522 5555 Keterangan ;. 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot. l = kontaraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi

2 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi, kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi 3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. 5 = kekuatan otot normal. Hasil rontgen tanggal 14 , Juni 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.

Data Subjektif : Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi Data Objektif : Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih Luka tampak belum dibuka Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil Lab. Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5) Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit

Resiko tinggi terhadap infeksi

Luka post operasi ORIF

Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut : 1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukm tanggal 25 Juni 2008 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal 25 Juni 2008 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal 25 Juni 2008

C. Rencana Asuhan Keperawatan MATRIKS 3.2


NO 1 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi ORIF. Ditandai dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi, nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannva digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. nyeri bersilat menetap dan selalu ada dalam 24.jam Data Objektif : Tanda tanda vital TUJUAN 3 Nyeri dapat berkurang dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : Nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi atau berkurang Klien tampak tenang Nyeri berkurang saat klien beraktifitas atau ekstrimitas yang sakit digerakkan Nyeri seperi ditusuk-tusuk tidak terasa lagi Nyeri tidak terasa lagi, tidak menyebar. Skala nyeri 1 (nyeri ringan) 3. Dorong menggunakan teknik manajemen stres. contoh : latihan dalam napas PERENCANAAN INVERVENSI 4 RASIONAL 5

1. Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karakteritik termasuk intensitas (skala nyeri)

1. Mempengaruhi pilihan atau pengawasan keefektifan intervensi

2. Kaji penyebab nyeri

2. Memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya.

3. Memfokuskan perhatian, meningkatkan rasa kontrol, meningkatkan, kemampuan koping dalam manejemen nyeri, yang mungkin

menetap untuk periode

TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36.5 oC Nyeri berkurang atau hilang, pada waktu siang atau Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa- apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuktusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops TTV normal TD: 120/80 mmHg N :64 kali/menit R : 24 kali/menit T: 36,537.5 C

lebih lama 4. Mengukur tanda-tanda vital 4. Dalam keadaan nyeri cederung terjadi peningkatan tanda-tanda vital terutama 5. Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang terkena 5. Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan 6. Perhatikan petunjuk non verbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/ perilaku) 6. Tingkat ansietas dapat mempengaruh i persepsi/ reaksi 7. Jelaskan prosedur sebelum terhadap nyeri edema dan menurunkan nyeri tekanan darah dan nadi

malam.

memulai. 7. Memungkink an pasien untuk siap secara, mental untuk melakukan aktivitas dan berpartisivasi dalam mengontrol tingkat

S = skala nyeri 3 ( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5).


ringan berat tak tertahankan 4 5 berat sekali

ketidaknyamanan.

8. Berikan alternatif tindakan perubahan posisi

8. Meningkatkan sirkulasi umum. menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot 9. Menurunkan edema/pembentuk

0 1 2 3 Tidak sedang ada nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang ataupun malam.

9. Lakukan kompres dingin/es 2448 jam pertama dan

an hematoma, menurunkan sensasi nyeri

sesuai dengan keperluan Kolaborasi : 10. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik. NSAID injeksi, contoh : ketorolac

10. Diberikan untuk menurunkan nyeri

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi

Klien dapat melakukan aktivitasnya secara bertahap

1. Bantu klien dalam

1. Memudahkan klien memenuhi

Ditandai dengan : Data Subjektif : Klien mengatan sebagian aktivitasnya dibantu

dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil :


Klien dapat melakukan

Oleh keluarganya Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya

Aktivitas sehari-hari secara bertahap.

Memelihara kebersihan diri. Memenuhi kebutuhan

Kebutuhan fisiknya dan menghindari terjadinya

digerakkan

Skala otot menunjukkan

makan dan minum, berpakaian serta bantu

injuri

Data Objektif : Klien tampak dibantu keluarganya saat mengubah posisinya menjadi setengah duduk skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat bantu

perbaikan

5555

5555

dalam memenuhi kebutuhan

5533 5555 atau 5555 5555

eliminasi. 2. Bantu perawatan diri

2. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control klien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung. 3. mengetahui

5544 5555

3 : disamping dapat menggerakka n sendi, otot juga dapat melawan pengaruh grativitas tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 4: bergerak melawan gravitasi tetapi hanya dapat menahan tahanan

klien.

3. Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat dilakukan pasien. 4. Ukur kekuatan otot dengan menggunakan kekuatan otot.

sejauh mana tingkat pengetahuan klien 4. kekuatan otot yang baik merupakan syarat untuk beraktivitas.

ringan dari pemeriksa).

4 = tergantung secara total Skala kekuatan otot

5. ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan

5. mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (contoh :

5555

5555

relaksasi : napas dalam

5522 5555

Keterangan : 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot 1 = kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatan yang tidak dapat melawan 6. bantu dan ajarkan ROM aktif maupun pasif.

dekubitus, atelektasis, pneumonia).

6. Mencegah kekuatan sendi

gravitasi bumi.

3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot

normal Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close fraktur 1/3 distal Femur Dextra.
3.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi. Ditandai dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi. Data Objektif : Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) luka tampak masih berbalut dengan rapid an bersih. Luka tampak belum dibuka

Infeksi tidak terjadi dalam 7 hari perawatan dengan criteria hasil : Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu Tidak tampak tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, function laesa). Leukosit dalam batas normal (4,010,5) ribu/ul tidak terjadi

1. Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekkan kontinuitas.

1. Kemerahan, atau abrasi (dapat menimbulkan infeksi tulang).

2. kaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau adanya cedera, dan bau tak enak.

2. Dapat mengidentifikasi timbulnya infeksi local/ nekrosis jaringan, yang dapat meninggal-kan osteomilitis.

3. Observasi luka untuk pembentukan luka, krepitasi,

3. tanda perkiraan infeksi gas gangrene.

Tampak terpasang selang drain dibawah luka post operasi

Peningkatan suhu tubuh. TTV normal

Perubahan warna kulit kecoklatan 4. Kekuan, otot,

Warna cairan di dalam drain merah Hasil Lab. Hematologi tanggal 14 Juni 2008 Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,010,5).

TD: 120/80 mmHg N : 64 kali/mnt R : 24 kali/mnt T : 36,5 37,5 oC

4. Kaji tonus otot, reflex tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara 5. selidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema local/ eritma ekstremitas cedera. 6. kaji tandatanda infeksi.

spasmetonik otot rahan, dan disfagia

5. Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,5 oC

6. Adanya rubor (kemerahan), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya

Kolaborasi : 1. Berikan obat sesuai program medis, contohnya antibiotic IV / Topikal.

infeksi.

1. Antibiotic spectrum luas dapat digunakan secara profilaktik

atau dapat ditujukan pada mikroorganis me khusus.

D. Implementasi

MATRIK 3.3
NO 1 1. HARI, TGL 2 Rabu, 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 14.30 Wita IMPLEMENTASI 5 1. mengkaji nyeri yang dirasakan klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk, pegal atau ngilu. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam.
Ringan 0 Tidak ada nyeri 1

EVALUASI 6 Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri

Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 5).
tak berat tertahankan 4 berat sekali 5

2 3 sedang

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

4 14.35 Wita

5 2. mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien

6 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit T : 36,5 oC Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut. Klien mengatakan nyeri terasa berkurang dengan istirahat diam

14.45 Wita

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri terasa. Dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut sambil diikuti klien.

14.55 Wita

4. menganjurkan klien untuk meminimalkan pergerakan agar kaki kanannya tidak terasa sakit.

16.00 Wita

5. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 1 amp/iv Klien mengatakan merasa terbantu karena telah mengambil barang yang diperlukannya Klien mengatakan kalau ingin apa-apa selalu minta tolong kepada ibunya Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

2.

Rabu, 25 Juni 20008

II

14.40 Wita

1. Membantu klien mengambilkan air minum yang ada diatas meja.

15.00

2. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien mampu beraktifitas tanpa bantuan orang lain.

4 15.03 Wita

5 3. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien. 4. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. Dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki, secara bergantian.

6 klien mengatakan akan lebih memudahkan untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya. Skala kekuatan otot klien 5555 5555

5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. T : 36,5 oC Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan berwarna merah. Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka Disekitar luka tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi).

3.

Rabu, 25 Juni 2008

III

14.35 Wita 15.07 Wita

1. Mengukur suhu tubuh klien melalui axial 2. mengamati keadaan drain

14.30 Wita

3. mengamati balutan luka

14.30 Wita

4. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor) pada daerah luka post ops.

16.00 Wita

Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

1 4.

2 Kamis, 26 Juni 2008 I

4 15.00 Wita

5 1. Mengevaluasi keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk, pegal atau ngilu. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam.

6 klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin

Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 5). T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

15.05 Wita

2. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien

Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7 oC Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri berikurang. Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat klien melakukan nafas dalam

15.13 Wita

3. Menganjurkan kepada klien teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut secara berulang-ulang.

4 16.00 Wita

5 4. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 30 mg/iv

6 Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik. Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya. Klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

Kamis, 26 Juni 2008

II

15.10 Wita

1. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja.

15.18 Wita

2. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain.

15.20 Wita

3. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5, dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki, secara bergantian.

Skala kekuatan otot klien 5555 5555

5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. klien mengatakan barangbarang seperti kipas, air minum, makanan, dan lap muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya.

15.15 Wita

4. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien.

1 6.

2 Kamis, 26 Juni 2008

3 III

4 15.05 Wita

5 1. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila


o

6 T : 36,7 C

15.07 Wita

2. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain.

Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan berwarna merah. Luka post ops hari ke 3 luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25 cm. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka).

16.30 Wita

3. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan.

16.40 Wita

4. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor) pada daerah luka post ops.

16.00 Wita

Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

7.

Jumat, 27 Juni 2008

15.00 Wita

1. Mengevaluasi kembali keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk, pegal atau ngilu. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops

klien mengatakan lukanya nyeri yang dirasakan agak berkurang Karakteristik nyeri klien : P = nyeri yang dirasakan sudah agak berkurang namun bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.

5 atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam

6 Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 5). T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam tapi sudah berkurang.

15.05 Wita

2. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 24 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7 oC Klien mengatakan nyeri terasa berkurang saat tidak menggerakkan kakinya. Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik

15.13 Wita

3. Menganjurkan kepada klien teknik untuk mengurangi aktivitas untuk mengurangi nyeri.

16.00 Wita

4. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv

8.

Jumat 27 Juni 2008

II

15.13 Wita

1. Mengukur kembali skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain.

klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

4 15.15 Wita

5 2. Mengukur kembali skala kekuatan otot dengan skala 05. Dengan meminta klien menggerakkann sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki, secara bergantian.

6 Skala kekuatan otot klien 5555 5555

5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5= kekuatan otot normal.

9.

Jumat, 27 Juni 2008

III

15.05 Wita

1. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila

T : 36,7 oC

16.30 Wita

2. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain.

Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan berwarna merah. Luka post ops hari ke 4 luka sudah dibersihkan, luka tampak kering.

16.25 Wita

3. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan.

16.35 Wita

4. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, function laesa ) pada daerah luka post ops.

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka).

16.00 Wita

Kolaborasi Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

E. Evaluasi

MATRIK 3.4
NO 1 1. HARI, TGL 2 Rabu, 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 18.00 Wita S: klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 5). EVALUASI 5

Ringan 0 Tidak ada nyeri 1

tak berat tertahankan 4 berat sekali 5

2 3 sedang

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O: Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).
tak berat tertahankan 4 berat sekali 5

Ringan 0 Tidak ada nyeri 1

2 3 sedang

Klien tampak berbaring di tempat tidur Klien tampak meringis apabila nyeri timbul

5 Tampak terdapat luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada bagian paha. Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak terpasang drain dibawah luka post ops. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,5 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. Kaji status nyeri, klien Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi nyeri. 3. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi, teknik napas dalam. 4. Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi : Berikan obat analgetik sesuai indikasi.

2.

Rabu, 25 Juni 2008

II

18.10 Wita

S: Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya O: Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Skala kekuatan otot klien 5555 5555

5522 5555

Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

5 = kekuatan otot normal. A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3. 4. Evaluasi tingkat aktivitas klien. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak.

Rabu, 25 Juni 2008

III

18.20 Wita

S: O: A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3. 4. Ukur Suhu tubuh melalui axila. Awasi tanda-tanda vital. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha / femur. Luka post ops hari ke 2 Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 10 ml. Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka. Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.

1 4

2 Kamis, 26 I

4 18.00 S:

Juni 2008

Wita

klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 5).

Ringan 0 Tidak ada nyeri 1

tak berat tertahankan 4 berat sekali 5

2 3 sedang

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O: Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).

Ringan 0 Tidak ada nyeri 1

tak berat tertahankan 4 berat sekali 5

2 3 sedang

Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha. Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan Tampak terpasang drain dibawah luka post ops.

4 Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7 oC A:

Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa. 3. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi, teknik napas dalam. 4. Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi.

Kamis, 26 Juni 2008

II

18.10 Wita

S: Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya. O: Klien tampak berbaring di tempat tidur. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Skala kekuatan otot klien

5555

5555

5522 5555

Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3. 4. Evaluasi tingkat aktivitas klien. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. 6. Kamis, 26 Juni 2008 III 18.20 Wita S: O: Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha. Luka post ops hari ke 3 Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 15 ml. Luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka udah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25 cm. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3. 4. 5. Ukur Suhu tubuh melalui axila. Awasi tanda-tanda vital. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Amati keadaan luka post ops Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.

Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1 7

2 Jumat, 27 Juni 2008 I

4 18.00 Wita S:

5 klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 5).
Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5

2 3 sedang

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O: Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 2 (sedang).

Ringan 0 Tidak ada nyeri 1

tak berat tertahankan 4 berat sekali 5

2 3 sedang

Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak terpasang selang drain di bawah luka operasi.

4 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36,7 oC A:

Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan, agar nyeri tidak bertambah 3. Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas dalam. 4. Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi 8 Jumat, 27 Juni 2008 II 18.20 Wita S: O: Klien tampak berbaring di tempat tidur. Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum. Skala kekuatan otot 5555 5555 Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya. Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur.

5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.

4 P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3. 4.

Evaluasi tingkat aktivitas klien. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.

5. Jumat, 27 Juni 2008

Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri seperti fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi dan rotasi.

III

18.25 Wita

S: Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah berkurang. O: Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha. Luka post ops hari ke 4 Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 5 ml. Luka sudah dibersihkan, luka tampak kering, panjang luka + 25 cm. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3. 4. 5. Ukur Suhu tubuh melalui axila. Awasi tanda-tanda vital. Awasi tanda-tanda infeksi Amati keadaan drain

Observasi keadaan luka : Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi

Anda mungkin juga menyukai