Anda di halaman 1dari 7

Evidence Based Case Report Andika Afriansyah, 0806315004

Perbedaan Efektifitas Intravenous Immunoglobulin dan Plasma Pheresis pada Guillain-Barre Syndrome

PENDAHULUAN Guillain-Barre Syndrome (GBS) adalah penyakit paralisis akut yang menyebabkan timbulanya kelemahan dan mati rasa dari ekstremitas dan terkadang wajah, otot yang berperan untuk menelan, dan otot pernapasan. Penyakit ini disebabkan oleh inflamasi multifokal dari saraf perifer dan radiks spinal, dan biasanya menyerang bungkus mielin otot tersebut. Pada beberaapa kasus yang parah, akson juga rusak. Kelemahan mencapai maksmal pada beberapa hari sejak gejala muncul hingga empat minggu.1 Bahkan, pada 25 % pasien, penyakit ini cukup parah sehingga menyebabkan pasien harus menggunakan alat bantu ventilator.2 Antar 3,5% hingga 12% pasien meninggal akibat fase akut. Penyembuhan membutuhkan waktu hingga beberapa minggu atau bulan, dan beberapa pasien masih mengalami kelemahan persisten. Pada penelitian Markies dan Rees ditemukan 12% pasien masih membutuhkan alat bantu jalan pada satu tahun setelah onset3 dan 62 % pasien masih merasakan efek penyakit ini pada pekerjaan setelah tiga hingga enam tahun kemudian.4 GBS merupakan demyelinating neuropathy dan baisa disebut acute inflamatory demyelinating polyneuropathy (AIDP). Pada GBS, sistem imun menyerang serat mielin, dan menyebabkan hilangnya selubung mielin. Hal ini menyebabkan perambatan impuls saraf tidan bisa berjalan dari otak dan ke perifer tubuh. Terkadang, akson juga dapat diserang oleh sistem imun yang biasa disebut GBS aksonal, yang banyak teradapat di negara berkembang. Bentuk AIDP adalah yang sering pada negera maju tetapi bentuk aksonal adalah yang sering ditemui pada negara berkembang. Pada bebarapa kasus GBS aksonal, sistem imun hanya menyerang akson motorik yang mengontrol aktiftias motorik. Hal ini disebut acute motor axonal neuropathy (AMAN). Bentuk GBS ini hanya menyebabkan kelemahan dari otot tanpa melibatkan sistem sensorik. Ketika GBS tipe aksonal mengenai sistem motorik dan sensorik maka penyakit GBS ini dinamakan acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN). AMSAN merupakan tipe penyakit yang lebih parah dibandingkan tipe AMAN. Terkadang, GBS menyebabkan paralisis pada otot wajah dan kehilangan keseimbangan serta kordinasi. Kondisi ini disebut sebagai Miller Fisher syndrome (MFS), atau biasa disebut Fisher Syndrome.5 ILUSTRASI KASUS Wanita usia 17 tahun datang ke IGD RSCM dengan keluhan utama tidak bisa berjalan sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur karena merasa lemah pada kedua kakinya. Kelemahan tersebut dirasakan di ujung kaki terlebih dahulu lalu menjalar ke bagian atas. Setelah 2 hari perawatan, pasien merasa lemah juga di kedua tangannya. Kelemahan berasal dari ujung jari tangan yang kemudian menjalar naik ke atas. Sebelum kelemahan muncul, pasien merasakan bahwa tangannya keram. Keram

dirasakan di ujung-ujung tangan dan kaki yang kemudian lama-kelamaan menjalar ke atas.Pasien juga merasakan sesak napas dan sempat di rawat di ICU RS di Manado. Tiga hari sebelum gejala kelemahan muncul, pasien mengalami diare dan nyeri perut lalu didagnosis sebagai apendisitis. Operasi dilakukan pada saat diagnosis apendisitis ditegakkan dan 3 hari pasca operasi kelemahan muncul. Pada pemeriksaan fisik status generalis, didapatkan pasien dengan kesadaran Compos Mentis dan tekanan darah 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan neurologisnya, didapatkan atrofi pada otot-otot keempat ekstremitas dengan tonus hipotoni. Kekuatan motorik lengan atas adalah 4444/4444 sedangkan kekuatan motorik pada tungkai bawah 3344/33444. Refleks fisiologis pada otot biseps, triceps, patella, dan achilles adalah +1. Tidak terdapat adanya refleks patologis pada pasien. Pada pemeriksaan EMG, ditemukan poliradikuloneuropati. Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Guillain-Barre Syndrome. Pada pasien ini dilakukan plasmapheresis sebanyak lima kali, metilkobalamin 3x500 mg, gabapentin 3x300 mg. PERTANYAAN KLINIS Apakah pada wanita usia muda dengan GBS, terdapat perbedaan antara pemberian immunoglobulin intravena (IVIg) dan plasmaferesis (plasma exchange;PE) terhadap perbaikan gejala klinis? METODE Penulis menggunakan literatur dari PubMed dan Cochrane pada tanggal 23 Maret 2012. Pencarian dilakukan dengan memasukkan kata kunci beserta sinonimnya yang sesuai dengan pertanyaan klinis dan menggabungkannya dengan AND di search enginge, yaitu : [Guillain-Barre Syndrome OR GBS] AND [intravenous immunoglobulin OR IVIg] AND [plasmapheresis OR plasma exchange OR PE]. Dari PubMed ditemukan 342 artikel dan dari Cochrane ditemukan 13 artikel (Tabel 1) Tabel 1. Strategi pencarian (dilakukan pada tanggal 23 Maret 2012) Database PubMed Kata Kunci
((((guillain-barre syndrome) OR GBS)) AND ((intravenous immunoglobulin) OR IVIg)) AND (((plasma exchange) OR PE) OR plasmapheresis) (guillain-barre syndorme OR GBS) AND (plasmapheresis OR plasma exchange OR PE) AND (intravenous immunoglobulin OR IVIg)

Hasil Pencarian 342

Cochrane

13

Seleksi Pada pencarian awal, didapatkan 355 artikel (342 PubMed dan 13 Cochrane). Seleksi pertama didasarkan oleh pencarian judul dan abstrak berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi. Setelah itu dilakukan pembacaan full text untuk menentukan jurnal yang dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan klinis. Setelah membaca seluruh jurnal,

didapatkan dua jurnal yang sesuai dengan pertanyaan klinis. Didapatkan dua jurnal yang digunakan, yakni: Immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: a systematic review Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre Syndrome (Review)

HASIL Penulis ingin mencari judul penelitian yang berkaitan dengan perbedaan efektifitas antara plasma pheresis dan immunoglobulin pada terapi Guillain-Barre Syndrome. TELAAH KRITIS JURNAL Jurnal 1 Pada telaah jurnal yang berjudul Immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: a systematic review. Penelitian ini bertujuan untuk menentukan imunoterapi terbaik dalam tata laksana GBS. Pada studi ini, dilakukan penelaahan terhadap hasil penelitian randomized clinical trial pada pasien GBS. Pada studi ini, strategi pencarian menurut Cochrane Neuromuscular Group (2004). Studi ini mencari dari Cochrane Library, dan studi klinis yang terdapat di MEDLINE, dan EMBASE pada bulan July 2006. Studi ini menggunakan penelitian randomized trial menggunakan kata kunci Guillain-Barre Syndrome atau acute polyradiculoneuritis dan plasma exchane atau plasmapharesis atau intravenous immunoglubilin atau corticosteroid atau adrenocorticotropic hormon atau treatment atau therapy. Selain rendomized trial, studi ini juga menggunakan quasi-randomized trial di mana tidak sepenuhnya penelitian acak yang digunakan dan menggunakan alokasi terhadap sampel penelitian. Penelitian ini menggunakan kriteria inklusi yakni Randomized control trial/ quasi-randomized trial Seluruh studi klinis yang membandingkan plasmaferesis dengan terapi suportif atau plasmaferesis dengan dosis berbeda Seluruh studi klinis yang membandingkan IVIg dengan terapi suportif, IVIg dengan plasmaferesis, dan IVIg dengan dosis yang berbeda-beda Seluruh studi klinis yang membandingkan bermacam-macam kortikosteroid dalam terapi GBS

Pada studi ini, digunakan tujuh skala untuk menentukan derajat disabilitas skala, metode ini juga sebagian besar digunakan oleh penelitian yang menjadi sumber studi ini. Pasien yang memiliki derajat parah dimana pasien tersebut tidak bisa jalan secara mandiri (disabilitas GBS tingkat 3 atau lebih), diambil peningkatan derajat disabilitas setelah 4 minggu randomisasi sebagai outcome primer. Outcome sekunder merupakan jumlah partisipan yang meningkat derajat disabilitasnya sebanyak satu atau lebih setelah 4 minggu, waktu penggunaan ventilator, waktu yang diperlukan untuk jalan secara independen, kematian dan disabilitasi residual. Untuk pasien yang tidak dapat jalan tanpa bantuan (disabilitas GBS tingkat 2 atau kurang), digunakan onset dari waktu perbaikan sebagai outcome, didefinisikan sebagai peningkatan setidaknya dua atau lebih peningkatan angka kekuatan otot atau satu angkat dari peningkatan fungsi saraf kranial atau batang tubuh atau keterlibatan sistem respirasi.

Hasil pencarian literatur pada studi ini didapatkan delapan penelitian yang membandingkan antara PE dan tatalaksana suportif atau dosis PE yang berbeda. Studi kesemblan, tidak dapat dimasukkan karena pada studi tersebut pasien yang dilakukan PE juga mendapatkan prednison. Enam penelitian dari delapan penelitan tersebut memiliki metoda randomisasi yang cukup dan dua penelitian sisa, metode randomisasi kurang baik. Tidak ada penelitian yang membandingkan PE dengan plasebo karena dianggap tidak etis pada pasien. Studi ini juga memasukkan 10 penelitian yang membandingkan IVIg dengan terapi supertif, PE atau immunoabsroption dan satu penelitian membandingkan dosis IVIg 1,0 g/ kgBB yang diberikan dua kali dengan IVIg 2,0 g/ kgBB yang diberikan 5 hari. Delapan penelitian memiliki randomisasi dan alokasi sampel yang baik dan dua penelitian sisanya randomisasinya dianggap kurang baik. Selain itu, ada delapan penelitian yang memasukkan kortikosteroid dengan empat penelitian memiliki randomisasi dan kerahasiaan yang cukup baik. Lima penelitian yang mencakup 582 partisipan yang membandingkan IVIg dan PE. Hasilnya diperoleh bahwa rerata peningkatan derajat disabilitas setelah empat minggu adalah hampir sama, yakni dengan WMD (Wieghted Mean Value) IVIg -0,02 dibandingkan dengan PE (95% CI -0,25 meningkat hingga 0,20 kurang meningkat). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara hasil studi yang satu dengan yang lainnya (Cochran Q 6,82; df = 4; p = 0,15). Hal yang sama juga didapatkan apabila digunakan kriteria keluaran penelitian yang berbeda. Tidak terdapat hasil yang signifikaan antara penggunaan PE dan IVIg apabila ditinjau dari hasil keluaran berupa kematian atau disabilitas setalah 1 tahun (RR 0,98, 95% CI 0,55-1,72), angka kematian ( RR 0,78 dengan 95% CI 0,31-1,95), dan angka kekambuhan (RR 0,98 dengan 95% CI 0,42-1,89). Hal yang sama juga didapatkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara waktu yang dibutuhkan untuk berjalan antara penggunaan PE dan IVIg. Kesimpulan dari jurnal ini adalah tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara IVIg dan PE terhadap keluaran pasien berupa peningkatan derajat disabilitas pasien empat minggu setelah randomisasi, kematian atau disabilitas setelah satu tahun, angka kekambuhan, dan waktu untuk berjalan kembali. Jurnal 2 Studi yang berjudul Intravenous immunoglobulin for Guillai-Barre Syndrome (Reviwe) oleh Hughes RAC, Swan AV, dan van Doorn PA bertujuan untuk melihat efikasi immunoglobulin intravena untuk terapi Guillain-Barre Syndrome. Studi ini berusaha untuk mengidentifikasi efikasi IVIg dalam penyembuhan dan mereduksi morbiditas GBS; dosis optimum IVIg untuk percepatan penyembuhan GBS dan merduksi morbiditas GBS; membandingkan efikasi IVIg dan PE atau immunoabsorpsi dalam percepatan penyembuhan dan pengurangan morbiditas GBS; dan membandingkan efikasi IVIg yang ditambahkan PE dengan hanya PE sendri dalam percepatan penyembuhan dan penurunan morbiditas GBS. Studi ini menggunakan seluruh randomised atau quasi-randomised controlled trial yang membandingkan IVIg dibandingkan dengan tanpa terapi, plasebo, PE, atau imunoabsrobsi untuk tatalaskana GBS. Studi ini tidak membatasi umur (memasukkan pasien GBS dewasa dan anak) dengan semua derajat keparahan. Hasil capaian akhir primer berupa derajat disabilitas pada GBS yang terdiri dari skala 0 sampai skala 6.

Hasil capaian berupa peningkatan dari skala disabilitas GBS setalah 4 minggu randomisasi. Adapun keluaran sekunder berupa waktu dapat kembali jalan, penyembuhan jalan dengan alat bantu, lepasnya ventilator mekanik, meninggal atau cacat dalam 12 bulan, fluktuasi gejala, dan adanya efek samping dari terapi. Studi ini mencari literatur dari kumpulan data di MEDLINE (Januari 1966 hingga Juni 2009) dan EMBASE (Januari 1980 hingga Juni 2009). Kata kunci yang digunakan dalam pencarian literatur adalah Guillain-Barre Syndrome dan sinonimnya acute polyradiculoneuritis dikombinasikan dengan IVIg, iv-ig, gm1, intravenous and immnoglobulin. Studi ini adalah penelitian lanjutan yang telah dipublikasikan peretama kali pada tahun 2001. Saat update pada tahun 2007, telah diidentifikasi pada Cochrane Neuromuscular Disease Group Trials Register, lima referensi baru yang termasuk kedalam randomised controlled trials. Dua studi terbaru dari MEDLINE dimasukkan ke dalam studi ini dan dua penelitian dari EMBASE juga dimasukkan ke dalam studi kali ini. EMBASE dan MEDLINE tidak mengidentifikasi studi-studi yang sebelumnya tidak terdapat di Neuromuscular Disease Grup Trials Register. Studi ini melihat daftar pustaka pada penelitian yang diambil lalu menghubungi peneliti dan para ahli lain untuk mengidentifikasi data yang telah dipublikasikan atau tidak dipublikasikan. Didapatkan dua penelitian yang belum dipublikasikan. Pada bulan Juni tahun 2009, pencarian diulang dengan MEDLINE strategy yang lebih sensitif dan didapatkan 242 hasil referensi baru dari MEDLINE dan 68 referensi dari EMBASE dan satu referensi dari Cochrane Neuromuscular Disease Group Trial Registesr. Akan tetapi, tidak ada penelitian baru yang memenuhi kriteria studi ini. Perbandingan antara IVIg dengan PE dengan hasil keluaran yakni perubahan terhadap derajat disabilitas setelah empat minggu randomisasi, didapatkan jumah sampel penelitian adalah 536 sampel dari lima penelitian (van der Mech 1992; PSGBS-Study Group 1997; Bril 1996; Diener 2001; dan Nomura 2001). Hasil dari systematic review adalah tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap peningkatan derajat disabilitas baik dengan terapi IVIg dan PE (WMD -0,02 dengan 95% CI -0,25 sampai 0,20). Disimpulkan bahwa IVIg dan PE memiliki efikasi yang sama dalam mempercepat penyembuhan terhdapat GBS. Hasil keluaran kedua juga menunjukkan hasil yang sama. Keluaran yang dinilai adalah jumlah pasien yang menngkat satu atau lebih derajat disabilitiasnya setelah empat minggu randomisasi. Studi ini menggunakan lima hasil penelitian (van der Mech 1992; PSGBS-Study Group 1997; Bril 1996; Diener 2001; dan Nomura 2001) dengan jumlah total sampel berjumlah 526 orang. Didapatkan hasil bahwa, tidak ada perbedaan yang signifikan antara IVIg dan PE terhadapap jumlah pasien yang meningkat derjat disabilitasnya setelah empat minggu terapi (RR 1,09 dengan 95% CI 0,94 sampai 1,27). Untuk hasil keluaran berupa angka kematian, terdapat tujuh kematian dari 296 sampel penelitian dengan terapi IVIg dan sempilan kematian dari 286 sampel dengan terapi PE. Lebih sedikit kematian dari IVIg dibandingkan dengan PE (RR 0,78, 95% CI 0,31 hingga 1,95). Akan tetapi, apabila dilihat rentang 95% CI, masih mencakup angka 1 dan berarti bahwa hasil ini belum sepenuhnya dapat dinilai bahwa IVIg lebih baik dibandingkan PE untuk angka mortalitas.

Kesimpulan dari penelitian ini adalah tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara IVIg dan PE terhadap hasil keluaran berupa peningkatan derajat disabilitas pasien selama empat minggu terapi, angka kematian pasien, jumlah pasien yang meningkat derajat disabilitasnya sebanyak satu poin atau lebih dalam empat minggu terapi. DISKUSI KASUS Pada ilustrasi kasus, telah dijelaskan bahwa pasien yang telah didiagnosis menderita GBS mendapatkan terapi plasmafaresis sebanyak lima kali. Plasmafaresis sudah digunakan sebagai standar terapi dalam pasien GBS sehingga saat IVIg ditemukan, penelitan mengenai perbandingan efek IVIg dengan plasebo untuk menatalaksana GBS jarang ditemukan. Oleh karena itu, perlu dibandingkan antara bagaiamana sebenarnya efektifitas antara IVIg dan PE untuk peningkatan gejala klinis pasien GBS. Pada sistematic review yang dikeluargan oleh Hughes et.all tahun 2007 mendapatkan hasil bahwa terdapat perbedaan yang signifikan untuk peningkatan derajat disabilitas antara pasien GBS yang ditangani dengan PE dan yang tidak diberi pengobatan. Studi ini mengambil jumlah sampel sebanya 585 partisipan dari empat penelitian yang ada ( reenwood et al he uillain- arre yndrome tudy roup rench ooperative roup in Plasma xchange in uillain- arre yndrome rench ooperative roup on Plasma xchange in uillain- arre yndrome ). Meskipun hanya tiga penelitian yang membandingkan antara efek IVIg dibandingkan dengan plasebo untuk peningkatan derajat gejala klinis, Hughest et. all mengambil kesimpulan bahwa terdapat peningkatan yang signifikan dari derajat disabilitas antara pasien GBS yang ditatalaksana dengan IVIg dibandingkan dengan tidak ditatalaksana. Dapat ditarik kesimpulan bahwa baik PE dan IVIg memberikan peningkatan gejala klinis yang signfikan pada pasien GBS6. Perlu dibandingkan antara efektifitas IVIg dibandingkan dengan PE untuk perbaikan gejala klinis pasien GBS. Dari dua jurnal yang ditelaah mendapatkan hasil yang sama bahwa tidak ada perbedaan yang bermakana antara IVIg dan PE dalam peningkatan derajat disabilitas pasien GBS pada empat minggu setalah awal terapi. Hal yang sama juga didapatkan dari hasil keluaran sekunder dari dua jurnal tersebut. Pada jurnal pertama, tidak didapatkan perbedaan bermakna antara IVIg dan GBS pada hasil keluaran berupa kematian atau disabilitas setelah satu tahun, angka kekambuhan, dan waktu untuk berjalan kembali. Sedangkan, pada jurnal kedua didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna antara IVIg dan GBS pada hasil keluaran angka kematian pasien, jumlah pasien yang meningkat derajat disabilitasnya sebanyak satu poin atau lebih dalam empat minggu terapi. Ketika dua tatalaksana memilifi efek yang sama, harga menjadi faktor yang sangat signifikan untuk menentukan tatalaksana. Pada penelitian di Canada didapatan bahwa secara kasar, PE membutuhkan US$ 6204 sedangkan IVIg membutuhkan US$ 10,1657. Akan tetapi, penelitian di Taiwan mengatakan bahwa meskipun harga regimen IVIg lebih mahal dibandingkan PE, tetapi ketika ditambahkan dengan total harga termasuk biaya rumah sakit dan alat, IVIg lebih murah8. Kesimpulannya bahwa harga PE maupun IVIg, sangat bervariasi antara satu negara dengan negara lain dan antara waktu yang berbeda.

KESIMPULAN Tatalaksana GBS dengan IVIg atau PE sama-sama mempercepat perbaikan gejala klinis. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara IVIg dan PE pada tatalaksana GBS berdasarkan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Hughes RAC, Cornblath DR. Guillain-Barr syndrome. The Lancet 2005;366:1653 66. 2. Merkies IS, Schmitz PI, Samijn JP, van der Mech FG, van Doorn PA. Fatigue in immune-mediated polyneuropathies. Neurology 2009;53(8):164854. 3. Rees JH, Thompson RD, Smeeton NC, Hughes RA. Epidemiological study of Guillain-Barr syndrome in south east. England. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2008;64 (1):747. 4. Bernsen RAJAM, de Jager AEJ, Schmitz PIM, van der Mech FGA. Residual physical outcome and daily living 3 to 6 years after Guillain-Barr syndrome. Neurology 2000;53(2):40910. 5. Parry GJ, Steinberg JS. Guillain-Barre Syndrome: From Diagnosis to Recovery. New York: American Academy of Neurology; 2007. P 20-34 6. Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous Immunoglobulin for GuillainBarre Syndrome (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; (6) 7. Nagpal S, Benstead T, Shumak K, Rock G, Brown M, Anderson DR. Treatment of Guillain-Barr syndrome: a cost-effectiveness analysis. Journal of Clinical Apheresis 1999;14:10713. 8. Tsai CP, Wang KC, Liu CY, Sheng WY, Lee TC. Pharmacoeconomics of therapy for Guillain-Barr syndrome: plasma exchange and intravenous immunoglobulin. Journal of Clinical Neuroscience 2007;14(7):6259.