PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA

SPESIALIS-1 Pekerjaan sosial

Stks bandung
Jl. Ir. H. Juanda 367 bandung 40135 Telp. (022) 2504838/2516583 pswt. 41 Fax. (022) 2502962

NO. FORMULIR

FORMULIR PENDAFTARAN
(Harap diisi menggunakan huruf balok dengan tinta hitam)

I. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama Lengkap (sesuai dengan KARPEG/KTP) 2. Jenis Kelamin (Pria / Wanita) 3. Tempat dan Tanggal Lahir (HH-BB-TT) 4. Agama 5. NIP/(Nomor Induk Pegawai) .. 6. Alamat Rumah / Koresponden (alamat surat menyurat) .. KotaKode Pos.HP:........ 7. Nama Instansi asal tempat bekerja .. 8. Alamat Kantor . KotaKode Pos.No. Telepon:( ..)... No. Fax. (.) 9. Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah dimiliki: a. Nama Perguruan Tinggi c. Tahun Lulusan d. Nilai Transkrip :.. :.. :.. b. Fakultas/Jurusan/Program Studi :.. FOTO 4X6

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA

SPESIALIS-1 Pekerjaan sosial

Stks bandung
Jl. Ir. H. Juanda 367 bandung 40135 Telp. (022) 2504838/2516583 pswt. 41 Fax. (022) 2502962

II. PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini : .
(nama calon mahasiswa)

Dengan diketahui dan seijin dari atasan, saya menyatakan bahwa : 1. Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir ini dan lampirannya benar. 2. Apabila diantara hal-hal yang disampaikan terbukti ada yang tidak benar, maka saya akan menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Saya bersedia mengikuti test ujian masuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Program Pendidikan Pascasarjana Spesialis-1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial STKS Bandung 4. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Pendidikan

Pascasarjana Spesialis-1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial STKS Bandung, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sanksi akademik pemutusan studi serta mengembalikan seluruh biaya selama menjadi mahasiswa TB/penerima beasiswa melaksanakan ketentuan/peraturan yang berlaku. 5. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Pendidikan apabila saya tidak

Pascasarjana Spesialis-1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial STKS Bandung, saya bersedia mengikuti program pendidikan sebagaimana yang telah

ditetapkan dalam kalender akademik dan ketentuan Program Pendidikan Pascasarjana Spesialis 1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial. 6. Saya menerima sepenuhnya hasil Ujian Seleksi yang ditetapkan.

Mengetahui / Menyetujui, Pimpinan Satuan Kerja Instansi, ,...

(tempat dan tanggal) Materei Rp. 6000,tanda tangan calon diatas materei

(Nama lengkap)

.
(Nama lengkap)

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA

SPESIALIS-1 Pekerjaan sosial

Stks bandung
Jl. Ir. H. Juanda 367 bandung 40135 Telp. (022) 2504838/2516583 pswt. 41 Fax. (022) 2502962

III. PERNYATAAN DUKUNGAN PIMPINAN SATUAN KERJA

Apabila calon mahasiswa diatas diterima sebagai mahasiswa Program Pendidikan Pascasarjana Spesialis-1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial STKS Bandung, maka kami selaku atasan akan membantu kearah berhasilnya mahasiswa ini serta yang bersangkutan akan kami tugas belajarkan secara penuh dan membebaskannya dari segala tugas dan tanggung jawab pekerjaan.

....,...
(tempat dan tanggal)

Pimpinan Instansi,

.
(Nama lengkap)

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA

SPESIALIS-1 Pekerjaan sosial

Stks bandung
Jl. Ir. H. Juanda 367 bandung 40135 Telp. (022) 2504838/2516583 pswt. 41 Fax. (022) 2502962

SURAT REKOMENDASI DOSEN

Nama Pemberi Rekomendasi : . Jabatan : Alamat Kantor: .. .. Nama yang diberi rekomendasi (Aplikan) : . Jabatan : Alamat Kantor: .. .. 1. Sudah berapa lama pemberi rekomendasi mengenal

aplikan?.......................................... 2. Apa hubungan antara pemberi rekomendasi dengan

aplikan?................................................ 3. Evaluasi terhadap kompetensi aplikan. (Beri tanda ) Keterangan : SB : Sangat Baik B : Baik CB : Cukup Baik KB : Kurang Baik TT : Tidak Tahu

NO 1 2 3 4

ASPEK Kemampuan akademik Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan Kemampuan mengemukakan pendapat secara tulisan Motivasi untuk melanjutkan studi di Program Pendidikan Pascasarjana Sp-1 Peksos Kemungkinan aplikan dapat menyelesaikan pendidikannya tepat waktu.

SB

CB

KB

TT

4. Evaluasi keseluruhan terhadap aplikan. 5. Saya A. Sangat Merekomendasi B. Merekomendasi C. Tidak Merekomendasi Aplikan untuk melanjutkan studi di Program Pendidikan Pascasarjana Sp-1 Pekerjaan Sosial di STKS Bandung. (Lingkari A, B atau C)

, 2011 Pemberi rekomendasi,

(............)

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA

SPESIALIS-1 Pekerjaan sosial

Stks bandung
Jl. Ir. H. Juanda 367 bandung 40135 Telp. (022) 2504838/2516583 pswt. 41 Fax. (022) 2502962

LAMPIRAN FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN 2011

UNTUK CALON MAHASISWA IZIN BELAJAR (IB)/BIAYA SENDIRI

1. Surat rekomendasi (format tersedia) dari dosen / pembimbing skripsi / Karya Ilmiah Akhir yang berlatar belakang pendidikan minimum S-2 (Strata dua). (dimasukkan ke dalam amplop tertutup) 2. Surat rekomendasi (format masing-masing) dari pimpinan instansi / lembaga pengirim bagi pelamar yang sudah bekerja (dimasukkan ke dalam amplop tertutup) 3. Fotocopy ijazah sarjana (S-1) atau D-IV yang dilegalisir oleh PTN/PTS asal. 4. Fotocopy transkrip prestasi akademik program sarjana (S1) atau D-IV yang telah dilegalisir, IPK minimal 3.00 5. Pas foto berwarna, pakaian resmi/formal dengan warna latar MERAH: ukuran 2 cm x 3 cm (3 bh) ukuran 3 cm x 4 cm (2 bh) ukuran 4 cm x 6 cm (1 bh) 6. Fotocopy SK kepegawaian/pangkat terakhir yang telah dilegalisir. 7. Surat keterangan sehat dari dokter/rumah sakit pemerintah. 8. Berkas nomor 1 sampai dengan nomor 7 beserta formulir pendaftaran dimasukkan ke dalam map warna merah.
Batas Akhir Penyerahan Formulir Pendaftaran Tanggal 27 Mei 2011
Catatan Pembayaran biaya pendaftaran ditransfer melalui BNI Cabang UNPAD Bandung. A.n : Bendahara Penerimaan STKS Bandung No. Rek : 0120074883.

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA

SPESIALIS-1 Pekerjaan sosial

Stks bandung
Jl. Ir. H. Juanda 367 bandung 40135 Telp. (022) 2504838/2516583 pswt. 41 Fax. (022) 2502962

LAMPIRAN FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN 2011

UNTUK CALON MAHASISWA TUGAS BELAJAR (TB) KEMENTERIAN SOSIAL RI

1. Surat rekomendasi (format tersedia) dari dosen / pembimbing skripsi / Karya Ilmiah Akhir yang berlatar belakang pendidikan minimum S-2 (Strata dua). (dimasukkan ke dalam amplop tertutup) 2. Surat rekomendasi (format masing-masing) dari pimpinan instansi / lembaga pengirim (dimasukkan ke dalam amplop tertutup) 3. Fotocopy ijazah sarjana (S-1) atau D-IV yang dilegalisir oleh PTN/PTS asal. 4. Fotocopy transkrip prestasi akademik program Sarjana (S1) atau D-IV yang telah dilegalisir, IPK minimal 3.00. 5. Pas foto berwarna, pakaian resmi/formal dengan warna latar MERAH: ukuran 2 cm x 3 cm (3 bh) ukuran 3 cm x 4 cm (2 bh) ukuran 4 cm x 6 cm (1 bh) 6. Fotocopy SK kepegawaian/pangkat terakhir yang telah dilegalisir. 7. Surat keterangan sehat dari dokter/rumah sakit pemerintah. 8. Berkas nomor 1 sampai dengan nomor 7 beserta formulir pendaftaran dimasukkan ke dalam map warna merah
Batas Akhir Penyerahan Formulir Pendaftaran Tanggal 27 Mei 2011
Catatan Pembayaran biaya pendaftaran ditransfer melalui BNI Cabang UNPAD Bandung. A.n : Bendahara Penerimaan STKS Bandung No. Rek : 0120074883.