KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN MOJOGEDANG
DESA : PENDEM
DUSUN : .
R.W. : R.T. : .

Demikian menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

,

Mengetahui :
.
Ketua RW.

PENGANTAR SURAT KETERANGAN

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama

2. Tempat & tanggal lahir :

..

3. Kewarganegaraan

:
..

4. Agama

:
.

5. Pekerjaan

:
.

6. Tempat tinggal

:
.

7. Surat bukti diri

: KTP.
No..

8. Keperluan

:
.

9. Berlaku Mulai

:
.

10. Keterangan lain lain*)

:
..

Ketua RT. RW.