P. 1
BUKU DOI 2011 UMUM

BUKU DOI 2011 UMUM

|Views: 1,414|Likes:
Dipublikasikan oleh Andhini Dhitya Sari

More info:

Published by: Andhini Dhitya Sari on Mar 27, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/31/2013

pdf

text

original

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1,1 1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab 1. tablet 100 mg

1 Gramasal 2 Astika 3 Aptor 1 Fenilbutazon 1 Phenylbutazon

Graf Ikap Nich Phap Erla

2

Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

3

Ibuprofen 1. tablet 200 mg 2. tablet/kapsul 400 mg

1 Ibuprofen 1 2 3 4 4 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen

Phap Phyt Phap Infa Temp Kalb Infa Infa Gale Intr Infa Mari Soho Phyt Aven

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 5. Susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 1 Prosic 2 Fenris
15 tab

1 1 1 2

Antalgin Antalgin Sohogin Fytogin

2. injeksi 250 mg/ml 4 Metampiron Kombinasi : *) a. Metampiron 500 mg
b. Vit B1 50mg,B6 10mg,B12 10mcg

3 amp

1 Novalgin

1. kapl 4 Metampiron Kombinasi : *) a. Metampiron 250 mg
b. Vit B1 50mg,B6100 mg,B12100mcg

1 Erphavitalgin

Erli

1. kapl

1 Dolo Scanneuron

Temp

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg 1. tablet 500 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 2 3 4 4 5 6 7

Paracetamol Paracetamol Erlamol Lanamol Nalgesik Ottopan Biogesic Sanmol

Mari Infa Erla Land Phyt Otto Dava Sanb

5

Parasetamol Kombinasi : *) a. Parasetamol 500 mg
b. Vit B1 50mg,B6 100mg,B12 100mcg 1. kapl

1 Erlagin

Erla

5

Parasetamol 2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

2 btl

1 2 3 4

Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol Elixir

Phyt Luca Muti Nufa Ifar Infa Cors Graf Sanb Intr

3. drop 100 mg/ml

1 Fasidol 1 Paracetamol Drop 1 Turpan drop 1 Grafadon Drops 2 Sanmol 1 Pamol Supp
3 buah/kasus

4. Drop 60mg/0.6 ml, btl 15 ml

5. Suppository 125 mg
hanya untuk Hiperpireksia

6

Asam Mefenamat *) 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

1 Camistan 1 1 2 3 3 3 4 5 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Omestan Asam Mefenamat Corstanal

Luca Bern Land Phyt Phap Graf Muti Infa Cors Muti Dexa

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Omestan 2 Pondex

7

Tramadol *)
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps.

1 Tramadol

Infa

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL
3 hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Kifa Dexa Mers Cors Bern Mefa Ethi

1 2 3 4 4

Tramadol Tramadol Dolgesik Corsadol Tramadol

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

1 Camigesic 2 Simatral

3

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 Tramadol *) 3. injeksi 50 mg/ml. tablet 10 mg 1 Ketorolac 1 Ketorolac 4 . amp 2 ml 5 amp. 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 6 Ketorolac 7 Ketrobat 7 Scelto 7 Torasic 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 5 6 7 8 9 9 Ketorolac Torpain Rolac Dolac 30 Scelto Torasic Hexp Infa Dexa Otto Bern Nove Phap Intr Phar Kalb Hexp Infa Otto Bern Nove Dexa Phap Ikap Acta Ethi Phar Kalb Nove Bern 2.1. 3. injeksi 30 mg/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp 1 ml 3 amp. 1 2 2 2 2 2 Dolsic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol Phap Mers Kifa Clar Dank Bern 8 Ketorolac tromethamine *) Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. amp 1 ml 9 amp. injeksi 10 mg/ml.

tube 20gr. tablet 25 mg 1 1 2 2 1 2 2 3 4 4 4 Atranac Na diklofenak Renadinac Xepathritis Gratheos Na diklofenak Tirmaclo 50 Atranac Kemoren Renadinac Xepathritis Cors Phap Prat Mefa Graf Phap Mers Cors Phyt Prat Mefa Temp Dexa 2. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen 5 . 1 Scantaren gel 2 Voltadex 2 Ketoprofen *) 1. UGD dan luka bakar 1 2 3 4 4 5 6 6 6 4. tablet 50 mg 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 6 supp Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Profika Protofen Hextrofen Profika Protofen Ketros Profenid Profecom Kaltrofen Pronalges Nazovel Hexp Mers Kalb Bern Dexa Nove Bern Hexp Kalb Ikap Kifa Hexp Ikap Kifa Phar Aven Comb Kalb Dexa Nove Hexp Bern Nove 2.2 1 ANTIINFLAMASI NON STEROID Diklofenak Natrium 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tablet 50 mg 3.1. gel/cream as Diethylammon 1%. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tablet 100 mg 3. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif.

kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Meloxicam *) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 ml ampul 4 Piroxicam *) Untuk artritis berat 1./bln 1 2 3 4 1 1 2 3 4 5 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Graf Kifa Nove Infa Infa Kifa Graf Yari Erli Muti Temp Graf Comb Temp 2. tablet 15 mg 30 tab 3. tablet 7. tab 50 mg 1 Scanaflam 25 1 Flamigra 2 X-Flam 3 Scanaflam 50 6 . suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp 1 Mexpharm 2 Movi-cox 1 Movi-cox 4. Injeksi 15 mg/1.1.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab 1 1 1 2 3 3 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 6 Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Mexpharm Moxam Velcox Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Rhemacox Paxicam Hexcam Velcox Mexpharm Moxam Infa Kifa Otto Mdkn Bern Dexa Kalb Phar Nove Ifar Bern Dexa Infa Kifa Mdkn Otto Acta Danp Hexp Nove Kalb Phar Kalb Boeh Boeh 2. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 14 hr 5 Kalium Diklofenak 1. tab 25 mg 2. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. tablet 10 mg 30 tab. pemberian maks 14 hr.

Kaps 50 mg 1 Non Flamin Take 7 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 Tinoridine 1.1.

tablet 300 mg 30 tab./bln 2 Probenesid 1./bln 1 1 2 3 3 3 4 5 5 5 1 2 2 2 2 2 Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Linogra Omeric Sinoric 100 Tylonic Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Sinoric 300 Tylonic Kifa Land Infa Bern Hexp Mari Graf Muti Mers Mefa Hexp Bern Mari Muti Mers Mefa 2.1. tablet 100 mg 90 tab.ANESTETIK 2.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp 1 1 2 2 Fortanest Hipnoz Miloz 5 Sedacum Kalb Phar Nove Dexa 8 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.1 1 UMUM Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.3 1 ANTIPIRAI Allopurinol 1. tablet FC 500 mg 1 Probenid Dexa 2 .

tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Difenhidramin Phap 3 1 Epinefrine Ethi 1 2 3 4 CTM Chlorpheniramine Klorfeniramine Maleat CTM Glob Muti Mari Soho 5 Mebhidrolin Napadisilat *) 1. tab 50 mg 1 Gabiten 1 Omecidal 2 Interhistin 1 Interhistin Ifar Muti Intr Intr 2. sir 5 mg/5ml. amp @ 1 ml 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 4 amp 1 Deksametason 2 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason Luca Mefa Kalb Phap 3. injeksi 4 mg/ml. 4 Klorfeniramin 1. 0. btl 60 ml 6 Loratadine 1. inj. 10 mg/ml.5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.(sbg.1% (sbg. Natrium Fosfat). Natrium Fosfat). injeksi 0. amp @ 1 ml 2. inj. sir 50 mg/5 ml. HCl/bitartrat) amp.1. injeksi 5 mg/ml. amp @ 1 ml Epinefrin (Adrenalin) 1. tab 10 mg 1 Cetirizine 2 Cetirizine Infa Kifa 9 . btl 60 ml 7 Cetirizine 1. @ 1 ml. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 3 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 3 .(sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Midazolam *) 1.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. tab 10 mg 1 Loratadine 2 Allohex 1 Allohex Infa Dank Dank 2.

tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Rhinofed Dexa 9 1 Dexteem Plus Erli 4 .1 1 UMUM Karbo Adsorben 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Kombinasi : *) a.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. Deksametason Micronised 0. Terfenadine 40 mg 1.5 1. tab Kombinasi : *) a. tab 0.1. Deksklorfeniramin Maleat 2 mg b.5 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 10 . Pseudoefedrin 30 mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

amp @ 10 ml KHUSUS Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1 Magnesium Sulfat Aptk 3 1 Calcium Gluconat Ethi 4 1 Natrium Tiosulfat Aptk 4. nj 0. 400 mg. serbuk. amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat 1. inj 100 mg/ml. Oral Solution 100 mg/500mL 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 1 Ferriprox Quam 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Magnesium Sulfat 1. 25 %. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 20 Vial/minggu 1 Desferal Nova 1. inj.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.4 mg/ml. amp 2 ml 1 Nokoba Prat 11 . ktg 30 gr Kalsium Glukonat 1.2 1 1. amp @ 4 ml 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 1.tab 500 mg 90 tab/bln 1 Ferriprox Quam 2. serb. inj. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 1. 500 mg/ml. vial @ 10 ml.

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1. 3 Fenobarbital 1.5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid 1 Diazepam 2 Valdimex Prat Acta Prat Acta Infa Mers Acta Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 2.200 mg 1 Fenobarbital Infa 4 1 Carbamazepine 2 Bamgetol 3 Lepsitol Infa Mers Mefa 12 . Rectal 5 mg/ml. lar.5 mg/ml 1 Prostigmin Tmin 5 .1. inj 0. lar. inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp. tab. tab. tab./bln 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 1 Phenytoin 1 Dilantin 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 ml 2 tube 3. 3. tube 2. 1. kaps. 10 mg / 2ml 10 amp. inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp. tube 2. 5 mg 2 Fenitoin Na.30 mg Karbamazepin 1. 4. inj.100 mg 90 kap. Rectal 10 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 Neostigmine 1.

1.1 1 1 Amoksisilin 2 Scanoxyl Luca Temp 13 . tab 250 mg 60 tab. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM Amoksisilin Anhidrat 1. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat Aptk 6.1. tab 400 mg 1 Topamax John 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 2 Mebendazol 1. kaps 250 mg 1 Dietilkarbamazin Aptk 6. 125 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 3 1 Pirantel Pamoat Aptk 2. tab./bln 1./bln 1 Depakote ER 1 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2./bln 90 tab.1./bln 4 btl. 500 mg Pirantel 1. btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy 60 tab.1 6. sir 250 mg / 5 ml.ANTIINFEKSI 6. tab 25 mg 6 .2 6.1 1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL Albendazol 1. tab. tab.2 1 ANTIFILARIA Dietilkarbamazin 1. tab 500 mg 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Natrium Valproat*) 1.2.

1. sirup 125 mg/ 5 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Amoksisilin Anhidrat 2. btl 60 ml 4.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin Phap Meij 2 Ampisilin 1. btl 60 ml 1 Ampicillin 2 Camicillin 3 Xepacillin 14 . tab scored/kaplet 500 mg 1 1 1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7 7 1 2 3 4 5 6 7 Amoxicillin Amoxicillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Kemocillin Amoxicillin Omemox Camoksil Dexymox Pehamoxil Forte Bintamox Medimox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Omemox Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Ifar Infa Kifa Mers Cors Phyt Bern Muti Luca Dexa Phap Hexp Mdkn Land Phyt Bern Luca Muti Phap Infa Hexp 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps. 250 mg *) 2. sirup 125 mg/5 ml. kaps. 500 mg *) 1 Camicillin 1 1 2 2 3 Ampicillin Ampicillin Ampisillin Kemocil Camicillin Luca Infa Kifa Muti Phyt Luca Phyt Luca Mefa 3. serb inj.1.

inj. 500 mg 1 2 3 4 4 5 Meropenem Merofen Merobat Ronem Tripenem Meronem Bern Kalb Intr Prat Dexa Asca 15 .garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Ampisilin 4. 2. inj.000 mg/vial 1 2 3 4 Viccillin Kalpicillin Phapin Penbiotic Meij Kalb Phap Bern 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg. serb. tab 500 mg.garam K) Phap 4 Prokain Benzilpenisilin 1. 1 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 5 Benzatin Penisilin 1.(sbg. serb inj. inj. tab 250 mg. 3 juta I. 1.garam K) 2.4 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Aptk Aptk 6 Meropenem *) Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 hari 1.U/vial.1. serb. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 jt IU/vial 20 ml 2.(sbg.1.(sbg. serb.

Palmitat). 1.1. 500mg/ml. kaps 500 mg 1 Camycycline 1 Farsyclin Forte Luca Ifar 2 Oksitetrasiklin HCl.hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 2 Doxacin 1 Lincomycin 2 Lincomycin Infa Ifar Otto Infa Phap 4 Lincomicin HCL 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. btl.kaps. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 Meropenem*) 2. Amoxicillin Trihidrat 500 mg b.125 mg/5 ml (sbg. 60 ml. 250 mg 1 1 2 3 Chloramphenicol Kloramfenikol Camicetine Lanacetin Kifa Phap Luca Land 2.2 1 TETRASIKLIN Tetrasiklin HCL 1. vial @ 10 ml. Asam Klavulanat 125 mg 1.2. tab 500 mg 5 Subeniccilin Disodium 1. inj 1 gr KLORAMFENIKOL Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Untuk injeksi: hanya untuk pasien yang tidak bisa menggunakan obat secara oral 1 Kedacillin Take 6. 1 2 2 3 Kloramphenikol Camicetine Chloracol Ikamicetin Phyt Luca Ifar Ikap 16 . 1 Terramycin 1 Oxybiotic 1 TM IM Pfiz Bern Ethi 3 Doksisiklin 1. inj. 1000 mg 1 Meropenem 2 Merobat 2 Tripenem Bern Intr Dexa 7 Kombinasi : *) a.susp. kaps 100 mg (sbg.2.3 1 1. tab 500 mg 1 Co Amociclave 2 Improvox 3 Clavamox Infa Temp Kalb 6.

Trimetoprim 80 mg. 1. Sulfametoksazol 800 mg. Sulfametoksazol 100 mg. tab. inj. Trimetoprim 20 mg. b.2. sir 125mg/5mlx60 ml 1 Phenobiotic 1 Phenobiotic 2 Kalticol Bern Bern Kalb 6. . Sulfametoksazol 200 mg. 1000 mg/ml (sbg.1.4 1 KOTRIMOKSAZOL Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. 60 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @ 10 ml 1 Chlorbiotic 2 Chloramex 3 Colsancetine 2 Thiamphenicol 1. sir btl. Suksinat). Sulfametoksazol 400 mg. b. b.serb. 1 1 2 3 4 4 5 5 5 Kemocid Omegtrim Kotrimoxazol Kotrimoksazol Fasiprim Sultrimix Graprima Nufaprim Ottoprim Phyt Muti Phap Luca Ifar Bern Graf Nufa Otto 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. 1. kaps 500 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Otto Bern Acta Sanb 4 Palmicol 3. tab. 1 Kotrimoxazole Pediatrik 2 Cotrimoxazole Phyt Infa 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. 17 . Trimetoprim 40 mg.Na. 1. 1 2 2 3 4 4 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Ottoprim Sultrimix Infa Phyt Land Graf Muti Otto Bern 4 Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a.

Trimetoprim 160 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN b. 1.1. tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Sultrimix DS 2 Fasiprim Forte Bern Ifar 18 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. b.2. 300 mg 4 Roxithromycin 1. Etil Suksinat).5 1 MAKROLID Eritromisin 1. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. Sulfametoksazol 800 mg. 150 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 4 4 Klindamisin Klindamisin Clindamycin Dacin 150 Lindan Klindamisin Klindamisin Klindamisin Clindamycin Daclin 300 Dacin 300 Lindan Milorin Infa Nove Dexa Mers Cors Phap Infa Nove Dexa Temp Mers Cors Ifar 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. tab 500 mg 1 Erythromycin 2 Kemothrocin Infa Phyt 1 Spiramisin 2 Sorov 3 Rofacin Nove Soho Cors 3 Klindamisin 1. 3 Graprima Forte 3 Ottoprim Forte 3 Pehatrim Forte Graf Otto Phap 6. Trimetoprim 160 mg. tab 150 mg 1 Ixor 2 Sitro 3 Rulid 1 Sitro Soho Intr Aven Intr 2. tab. kaps.1. tab 300 mg 19 . kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Trovilon Infa Ifar 2. sir 200 mg/5 ml (sbg. 1. kaps.

amp @ 2 ml Streptomisin *) 1.7 1 KUINOLON Siprofloksasin 1. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.kaps 250 mg 1 Kanamycin Meiji Meij 2. 250 mg *) 1 Ciprofloksasin 2 Scanax Hexp Temp 20 .6 1 AMINOGLIKOSID Gentamisin 1.Sulfat) 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Azithromycin*) 1. vial 1 Amikacin 1 Simikan 2 Mikasin 1 Amikacin 1 Simikan 2 Mikasin Dexa Bern Kalb Dexa Bern Kalb 2. Inj 250 mg.2.1000 mg/ vial (sbg.inj.Sulfat) 1 Gentamycin 2 Timact 3 Ethigent 1 Streptomycin Meiji 1 Streptomycin Meiji Infa Prat Ethi Meij Meij 2 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1. serb. tab 500 mg 1 Zycin 1 Azitromycin 2 Zycin 3 Binozyt Intr Kifa Intr Sand 6.5000 mg/vial sbg.inj.inj 1000 mg/vial 4 Amikasin sulfat *) Untuk pasien yang sudah resisten dengan gentamisin (dibuktikan dengan hasil kultur MRSA) 1 Kanabiotic Bern 1.1. vial 6. Sulfat). 40 mg/ml (sbg. Inj 500 mg. tab 250 mg 2.inj.2. serb.

tab 500 mg 1 1 2 3 3 1 1 1 2 Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Tevox Levoxal Infa kifa Nove Soho Bern Dexa Soho Acta Sand 2.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Siprofloksasin 2. btl 100 ml *) 1 Ciprofloksasin 1 Ciprofloxacin Fresenius 1 Jayacin 2 Ciprox 3 Ciprofloksasin 4 Glojaya 5 Ciprofloksasin Infus 5 Floxigra 5 Starquin 6 Civell 7 Zumaflox 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/infus: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA) 14 hari 1. 2 mg/ml.Infus 500mg/100 ml 21 . inf. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar Omeproksil Phaproxin Siflox Hexp Bern Ifar Muti Phap Mers Hexp Fres Danp Clar Bern Luca Soho Graf Dexa Nove Sand 3. 500 mg 1 1 2 2 2 2 4 btl.

1.inj. kap. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Ofloksasin*) Untuk infeksi saluran nafas. 10 hari 1. dan ginekologi. Sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil 1 Cefotaxime 1 2 3 4 Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime 2 Sefotaxim *) 1. prostat. 500 mg 1 1 1 2 3 4 4 4 Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Sefadroksil Ifar Infa Land Bern Hexp Dexa Soho Mdkn Ifar Infa Land Hexp Bern Mdkn Soho Hexp Hexp Bern Infa Dexa 2. serb. serb. 1000 mg /vial 22 . Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil 1 1 2 3 4 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxil Cefadroxyl Bidicef 3. tab 400 mg 6. kulit. 500 mg /vial 2. tab 200 mg 1 Flotavid 200 2 Ofloksasin 3 Pharflox 1 Ofloksasin 2 Pharflox Mers Nove Phar Nove Phar 2.inj.2. saluran kemih. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.8 1 SEFALOSFORIN Sefadroksil *) 1.

400 mg 6. inj. tab. serb. 1000 mg / vial 4 vial 1 2 3 4 Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Hexp Bern Infa Dexa 4 Ceftazidime*) Sediaan injeksi: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA) 1. 500 mg / vial 2 Teicoplanin *) Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1 Vancep 2 Vancomycin Prat Tmin 1. 250 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 23 . serb.2. kaps 50 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Seftriakson *) 1. kaps 100 mg 6 1 Cefixim 1 Cefixime 2 Cefixime Kifa Hexp Bern 6.serb.2. inj. 1000 mg / vial 10 hari 1 Ceftazidime 2 Ceftazidime 3 Ceftazidime 1 Cephalexin Hexp Dexa Nove Infa 5 Cefalexin 1. inj.1. inj. kaps 500 mg Cefixime 1.episode akut colitis ulcerativa .colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. 500 mg 60 tab/bln 1 Sulfasalazin 2 Lazafin 2 Sulfitis Bern Nove Prat 2 Mesalazine Untuk: .9 1 GLIKOPEPTIDA Vancomycin Hidrokhlorida *) Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. tab.10 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa 1 Targocid Aven 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab 600 mg 1 2 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Hexp Bern Infa Mers 5 Kombinasi : *) a. tab 300 mg (lihat kelas terapi 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6.3. Rifam 150 mg b.1 nomor 1) 2. tab 250 mg 1 Rifampicin Infa 1 Etambutol 2 Tibitol 1 2 3 3 Etambutol Tibigon Corsabutol Tibitol Mari Mers Bern Hexp Cors Mers Aptk Aptk Kifa Infa Cors 2. INH 75 mg c. Ethambutol 275 mg 1.1 1 6.1.3. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS Etambutol Hidroklorid 1. tab 450 mg 1 1 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Hexp Infa Phap Phyt Bern Mers 3. tab 100 mg 2.3. tab 500 mg 2 Isoniazid 1. tab 500 mg 4 Rifampisin 1.2 1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA Rifampisin 1. tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide 3 Pirazinamid 1.3 6. tab 1 Rimstar 4 FDC Sand 24 . Pyrazinamid 400 mg d. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

000 IU 2. 12 ml. btl. tab Vagina 100. tab 200 mg 1 1 2 3 3 4 4 4 4 5 Ketokonazol Tokasid Mycazol Omegzole Solinfec Dexazol Funet Mycoderm Wizol Zoralin Hexp Graf Erli Muti Ifar Dexa Prat Otto Land Mdkn 2. tab salut 500.000 IU 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 gr 2 tube 1 1 2 3 Sporex Zoloral Tokasid Cream Ketokonazol Temp Ikap Graf Hexp 3 Nistatin 1. 100. 10 supp 1 Albothyl Phar 25 .4 1 ANTIFUNGI Griseofulvin : Micronized 1. susp. 100. btl. 1 Nistatin Vaginal 1 Nistatin tsg 1 Enystin 1 Kandistatin 1 Cazetin Phap Phap Kalb Mefa Ifar 4. tab 500 mg 1 Omefulvin 1 Omefulvin 1 Rexavin 500 mg Muti Muti Ifar 2 Ketokonazol 1. susp.000 IU/ml. krim 2%.1. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1.000 IU/ml. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6. supp. 125 mg 2. 15 ml. Vagina 90 mg 1 btl. 10 tab 30 tab 1 btl.

tab 500 mg 1 Metronidazol 2 Metronidazol 3 Omenizol 4 Grafazol 500 Phyt Bern Muti Graf Kifa 3. sir. btl.5.1 1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS Metronidazol 1. 125 mg/5 ml.5 6. kaps 150 mg 1 Kifluzol 2 Fludis Kapsul Kifa Bern 6. tab 250 mg 1 Metronidazol 2 Metronidazol 3 Metronidazol Phyt Phap Infa 2. inj. btl 60 ml 1 Farizol 1 Omenizol Ifar Muti 26 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Boraks Gliserin 1.1. 10 ml. 200 mg/100 ml 7 btl 1 1 2 3 Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc Prat Nove Pfiz Phar 2. cairan 5%. Gentian Violet 1. Ovula 500 mg 1 Vagizol Ovula 4. larutan 1 % botol 10 ml Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik 1 Boraks Gliserin Aptk 6 1 Gentian Violet Aptk 7 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. lar Infus 5 mg/ml. H2SO4.5.Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin .2 1 ANTIMALARIA Klorokuin 1. b. 250 mg 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. 7H2O) 4 Primakuin 1. btl 100 ml 3 btl 1 2 2 2 2 2 Novamet Diazole Metronidazol Metronidazol Metronidazole Metronidazole Clar Bbmi Hexp Kalb Fres Bern 6. tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa Ifar 3 Kuinin Untuk: . tab.Sulfadoksin 500mg 1. tab 24 tab 1 Coartem Nova 27 .Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1. 222 mg (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Metronidazol 5. tab 15 mg (sbg. Artemether 20 mg. Lumefantrine 120 mg 1.Pirimetamin 25mg b.1. Fosfat) Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Quinine Kifa 1 Primakuin Phap 5 a. tab.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. Scored 200 mg 1 1 2 3 4 4 4 5 6 6 1 1 1 1 2 2 3 4 1 2 2 3 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Scanovir Asiklovir Acyclovir Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Lovires Asiklovir Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Hexp Phap Ifar Dexa Temp Nove Yari Kalb Dexa Hexp Infa Kifa Ifar Graf Nove Kalb Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2. Ribavirin 1. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. Nova 28 .1 1 ANTI VIRUS ANTI HERPES Asiklovir 1. tab 600 mg 1 Sebivo. 1 Pegasys Roch 2. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. Krim 5%.2 1 ANTI HEPATITIS Pegylated Interferon a-2a. Prefilled Syringe 180 mcg. tube 5 gram *) 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6.6. 870/AJII/II//0310 1 Scanovir 1. Scored 400 mg 3. Prefilled Syringe 135 mcg. krim 5%.6 6. tab. tab 200 mg Telbivudin. 870/AJII/II//0310 1 Pegasys Roch 1 Copegus Roch 2 1.1. tube 10 gram 6.6.

2 mg 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 2 Kombinasi : *) a. Entecapone 200 mg 1. tab 0. Carbidopa 25 mg c. drag 1 Cevadil 5 2 Flunarizine 1 Nariz Glob Bern Temp 3 4 1 Bellaphen Soho 8 . Ergotamine Tartrate 0. Glax 7 . tab 5 mg Cinnarizine 1.375 mg 2. tab 25 mg Kombinasi : *) a. tab 90 tab/bln 1 Stalevo Nova 29 . 0. 1. Belladona alkaloid 0.3 mg b. 1. 870/AJII/II//0310 1.1 mg. tab 100 mg 1 3 TC HBV. Phenobarbital 20 mg 1.1.750 mg 30 tab/bulan 30 tab/bulan 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 4 Kombinasi : *) a. tab. kaps 180 kaps/bln 1 2 3 4 5 Levoben Pardoz Levazide Leparson Madopar Mers Kalb Pyri Dexa Roch 3 Pramipexole HCl *) 1.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1.(tartrat) 8 tab. Benzarasid 25 mg. Levodop 100 mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Lamivudin.1 mg c. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 2 Flunarizine 1. 1 mg. b. tab 0.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. tab. Levodopa 100 mg. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.

inj.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.2 1 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI Fitomenadion (vitamin K) 1. tab 1 mg 1 Anemolat Phap 2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. 1. tab 50 mcg 1 Vitamin B12 2 Sianocobalamin 1 Vitamin B12 Kifa Mari Luca 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 9 . vial 5 ml. tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulphate Kifa 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. inj. emboli paru.1 1 ANTIANEMI Asam Folat 1. Na Untuk: terapi trombosis vena. 2 Heparin. 1 Inviclot Prat 30 . trombosis serebral.1. tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 2 Vitamin K Kifa Phap Phap Kifa Luca 2. tab 60 mg 120 tab.500 mcg/ml. inj. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. 5000 IU/ml. amp @ 1 ml. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1. 10 mg/ml. Amp 100 mg/5ml 1 Rinofer 2 Nefrofer 2 Venofer Yari Kalb Comb 10./bln 1 Mestinon Tmin 10 . emboli arteri.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 4. kaps/tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1. amp.1.500 mg/ 5 ml. 500 mg 1 1 2 3 4 4 4 1 1 1 2 3 3 4 1 1 2 3 Clonex Nexitra Nexa Asam Traneksamat Asamnex Transamin Kalnex Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Kalnex Tranexid Lunex Clonex Transamin Nexa Tranexid Cors Ifar Dank Bern Mefa Ppin Kalb Cors Dank Ppin Bern Kalb Dexa Mefa Cors Ppin Dank Dexa Bern Mefa Kalb 3. kaps/tab. scored 2 mg.250 mg/ 5 ml.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk kasus hemofilia dan perdarahan menstruasi berat serta perdarahan yang disertai dengan hipofibrinogenemia (Untuk kasus hemofilia pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1 Simarc Prat 1. 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 2 Transamin Cors Kalb Ppin 2. inj. amp. 4 Asam Traneksamat 4 Lunex 4 Kalnex 31 . inj. tab.

inj.5 mg 8 Rivaroxaban *) Untuk kasus pencegahan VTE (Venous thromboembolism) 2 vial 1 Arixtra Glax 1. inj. syringe 20 mg/0. injeksi syringe 0. inj 2. syringe 60 mg/0.tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven Aven 1.1. inj.tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 1. 75 mg 2.4 ml 3.3 ml 2. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate *) Untuk kasus pencegahan VTE (Venous thromboembolism) 30 tab 1 Xarelto Bayr 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 110 mg 10 Misoprostol *) hanya untuk kasus: Perdarahan post partum 60 tab 60 tab 1 Pradaxa 75 mg 1 Pradaxa 110 mg Boeh Boeh 1.6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: . injeksi syringe 0. tab 200 mcg 1 Citrosol 1 Invitec Otto Kalb 11 Karbazokrom Natrium Sulfonat 1. injeksi syringe 0.6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: .tromboemboli dan sindrom koroner akut 1.2 ml 2.4 ml 3. syringe 40 mg/0. amp 10 mg/2 ml 1 Adona (AC-17) Tana 32 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .

1.1 1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida *) 1. 5 gr Povidon Jodida (Iodium Povidon) *) 1. 20 mg/ampul 1 Edemin 2 Furosix Inj 2 Impugan Ikap Land Acta 33 . lar. tab 2.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. 10 mg/ml 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg Furosemid 1. inj.1 1 DIURETIK Amilorid HCl 1.1 % btl 200 ml 1 Rivanol Ikap 2 Etanol 70 % 1. larutan 10 %. serb. btl 10 ml Kalium Permanganat 1.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12. btl 30 ml 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2 1 Kalium Permanganat Aptk 3 1 Povidon Iodida 2 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon 2 Septika Luca Nufa Kifa Ikap 2. inj. tab 40 mg 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 2 1 Furosemide 2 Gralixa 1 Furosemid 2 Frusid 3 Farsix Infa Graf Infa Clar Prat 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 11 . larutan 10 %. 0. btl 60 ml 11.2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) 1. btl 100 ml 1 Alkohol Nufa 12 . cairan 3%.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. 1 mg 30 tab/bln 1 Hytroz 2 Hytrin 1 Hytroz 2 Hytrin Dexa Abbt Dexa Abbt 2. 25 mg 1 1 2 3 4 1 1 2 3 4 4 5 Spironolacton Spironolakton Spirola Spirolacton Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spinorolakton Spirolacton Carpiaton Spirola Aldactone Dexa Otto Kalb Phap Prat Dexa Land Otto Phap Prat Kalb Pfiz 2. tab 25 mg Manitol 1. tab. Spironolakton 25 mg b. tab. 1 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. tab.1. tab. Lar Infus 20 %. Thiabutazide 2.5 mg 1. 2 mg 30 tab/bln 34 . tab.2 1 OBAT UNTUK PROSTAT Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg Aptk 12. 100 mg 6 Kombinasi : *) a. btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 4 2 btl 1 Mannitol 2 Otsu Manitol 20 Kalb Otsu 5 Spironolakton 1.

HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. tab. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.5 mg.1 1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA Glibenklamid 1.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih 1.1 13. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 1. tab. tab 2 mg 3 Dutasteride*) 1. kaps 400 mg 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 13 .1. tab 5 mg Glikuidon *) untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 4 1. 80 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 30 mg 90 tab.1. 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Cardura 1 Cardura Pfiz Pfiz 1 Avodart Glax 12. tab 5 mg 1 Glibenklamide 2 Padonil 3 Renabetic Infa Phap Prat 2 Gliclazide *) 1. tab 1 mg 2. 90 tab/bln 1 2 3 4 5 6 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 3 Glipizide 1. kapsul lunak 0. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 35 .

tab 3 mg 4.2 1 BIGUANID Metformin 1. / bln 1 1 1 2 3 4 4 5 6 Glikos Metformin Omegluphage Gludepatic Metformin Glucotika Metformin Metformin Gliformin Ifar Hexp Muti Prat Bern Ikap Dexa Phap Temp Bern Dexa 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. 850 mg. / bln 1 Metformin 1 Metformin 36 . tab.1. 500 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Glimepiride*) 1. tab 1 mg 1 2 3 3 4 4 4 1 2 2 3 4 4 4 4 1 2 3 3 1 2 3 3 Glimepiride Glimepiride Mapryl Metrix Actaryl Glimepiride Solosa 1 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Mapryl Glimepiride Mepirilid Mepirilid Solosa 2 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 3 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 4 mg Hexp Dexa Ikap Kalb Acta Bern Aven Hexp Acta Dexa Ikap Bern Comb Comb Aven Hexp Acta Bern Aven Hexp Acta Bern Aven 2. 90 tab. *) 90 tab. tab 4 mg 13. tab. tab 2 mg 3.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Metformin 2. Cartridge 37 .4 TIAZOLIDINEDION Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1 Pioglitazone *) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 1 1 1 Actrapid Humulin 30/70 Humulin N.2 1 ANTIDIABETIK PARENTERAL Human Insulin *) 1. tab. 1 Sansulin N 1 Sansulin R 2 Humulin 30/70 Cartridge 2 Humulin N. *) ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 90 tab. 10 ml. tab 30 mg 13.100 mg. 100 IU / ml. / bln 1 Eclid 2 Glucobay 1 Eclid 2 Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 2. / bln 13.1. 50 mg.1. Humulin R. tab. tab 15 mg 1 Deculin 1 Pionix 1 Deculin 1 Pionix Dexa Kalb Dexa Kalb 2. inj.1.3 1 Acarbose *) 1. Cartridge 2 Humulin R. 60 tab. Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly 1 Insulatard 1 Mixtard 1 NovoRapid Vial 2. 90 tab. cartridge 3 ml. 100 IU / ml. 850 mg. inj. / bln 2 Glucotika 3 Gliformin Ikap Temp 13. tab.

100 IU ml / Cartridge 3 ml. 100 IU / ml. endometriosis. 100 IU / ml.1 1 HORMON KELAMIN ESTROGEN Bromocriptine *) untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. 1 Lantus Solostar Pen 1 Levemir FlexPen Aven Novo 1 Apidra Solostar Pen 1 Humalog KwikPen 1 Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 1 Novo Mix FlexPen 1 Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 13.05 mg Kombinasi : *) a. 1 Actrapid Penfill 1 Insulatard Penfill 1 Mixtard Penfill Novo Novo Novo 2 Analog Insulin *) a. tab PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. tab.2 13. Rapid Insulin Analog 1. b. 100 IU / ml. pendarahan uterus abnormal. Ethinlyestradiol 30 mcg 1. Basal Insulin Analog 1. Norgestrel 150 mcg b. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. / bln 3 1 Mikrodiol Kifa 13. 2. inj.2. c. tab 0. tab 5 mg 50 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N Sunt Dexa Bayr 38 . inj. Solostar Pen @ 3 ml 2. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. inj. inj.5 mg 2 Etinilestradiol 1. 2. inj. penfill 3 ml. Solostar Pen @ 3 ml 2. Mix Insulin Analog 1. 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Human Insulin *) 3. inj. inj.2. inj.2 1 Noretisteron 1. 30 tab/bln 1 Bromocriptine 1 Lynoral Aptk Orga 30 tab.

tab 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 13.1.1 mg Propiltiourasil 1.3 1 1 Larutan Lugol Aptk 2 75 tab/bln 1 Euthyrox 2 Levothyroxine 1 Propiltiourasil Merc Acta Infa 3 90 tab/bln 4 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 5 Thiamazol *) 1. btl 30 ml Natrium Tiroksin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Medroxyprogesterone *) 1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Prothyra Sunt 13.4 1 1 1 2 3 4 Deksametason Dexametason Deksametason Dexametazone Etason Mari Kifa Phap Graf Otto 2 Metil Prednisolon*) 1. tab 5 mg KORTIKOSTEROID Deksametason 1. 4 mg 1 1 2 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Methylprednisolone Rhemafar Flameson Methylprednisolone Lexcomet Ometilson Padilon Toras Metidrol Metil Prednisolon Nove Hexp Infa Dexa Ifar Graf Bern Mola Muti Phap Phar Mdkn Soho 39 . tab 5 mg HORMON TIROID DAN ANTITIROID Larutan Lugol 1. tab. tab 100 mg Karbimazol *) 1. tab 0.

tab. inj. 5 mg 1 Prednison 2 Pehacort Kifa Phap 14 .1 1 ANTIANGINA Diltiazem HCl.OBAT KARDIOVASKULER 14. tab. tab sublingual 10 mg *) 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Sunt Prat Nich 40 .1. 1.125 mg/2ml. tab 30 mg 1 1 2 3 Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Infa Kifa Dexa Prat 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 2 Isosorbid Dinitrat 3 Farsorbid Infa Land Prat 2. 16 mg 4. vial 1 Methylprednisolone 2 Solumedrol 3 Methylprednisolone 3 Prednison 1. 8 mg 1 Methylprednisolone 2 Metil Prednisolon 3 Flason 1 1 2 3 4 Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Nove Bern Ikap Nove Hexp Infa Soho Nich Phap Pfiz Dexa 3. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Metil Prednisolon*) 2.

tab. tab. inj. scored 12. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 1 90 tab/bln 1 2 3 4 4 4 Captopril Captopril Vapril Dexacap Farmoten Metopril Infa Hexp Phap Dexa Prat Mefa 2. *) 1.5 mg 2. tab. 200 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Isosorbid Dinitrat 3. 10 mg 1 Propranolol 2 Farmadral Dexa Prat 3 Amiodaron HCl. tab. tab 2.3 14. 10 mg/10 ml. 1.5 mg 1 Tiaryt Prat 14. 90 tab/bln 1 2 3 3 3 4 4 4 4 Captopril Captopril Captopril Captopril Vapril Dexacap Farmoten Metopril Otoryl Infa Land Hexp Kifa Phap Dexa Prat Mefa Otto 41 .3. scored 25 mg. tab 5 mg 1 Nitrokaf Retard 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 14.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) lihat kelas terapi 3 nomor 3 2 Propranolol HCl.1. ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR Kaptopril 1. amp @ 10 ml Hanya untuk di ICCU 1 Isorbid inj 2 Cedocard Phar Dava 3 Gliseril Trinitrat*) 1.

tab. tab. 5 mg 30 tab/bln 1 Tensiphar 2 Interpril 2 Noperten 1 2 2 2 3 Tensiphar Interpril Noperten Nopril Linoxal Acta Intr Dexa Acta Intr Dexa Kifa Sand 2. tab 5 mg 30 tab/bln 4. 50 mg *) 90 tab/bln 1 2 3 3 Captopril Captopril Dexacap Metopril Infa Hexp Dexa Mefa 2 Lisinopril 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.infark myocard akut 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Kaptopril 3. tab 2. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace 4 Imidapril*) 1. 10 mg 30 tab/bln 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .5 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 2 3 3 1 1 2 2 Vivace Tenapril Cardace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Sand Acta Dexa Aven Sand Dexa Acta Aven Sand Sand Acta 3.25 mg 2. tab 1. tab.gagal jantung .1. tab 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 42 . tab 5 mg 2.

tab 10 mg 1 1 1 1 1 1 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Farmalat Ficor Nifedipin Nifedipin Nifedipin Xepalat Prat Otto Dexa Kifa Land Mefa Dexa Bayr Bayr 2. 40 mg 2 Atenolol 1. tab 20 mg.1. oros 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 1 Adalat Oros 43 .3.2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 14. tab 20 mg. tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 4 5 6 6 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 14. 10 mg lihat kelas terapi 14. tab. tab 30 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. slow release 3.3. tab.3 1 KALSIUM ANTAGONIS Nifedipin 1. 50 mg 1 Propranolol Dexa 30 tab/bln 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 2. 1. 100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia 30 tab/bln 2. tab. oros 4.2 nomor 2 2.

tab 5 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipine Hexavask Amlodipin Amlodipin Gravask Intervask Amlogrix Comdipin Ethivask Norvask Kifa Hexp Infa Mdkn Phap Acta Soho Otto Kalb Bern Prat Graf Intr Aven Comb Ethi Pfiz 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 44 .tab 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 2 3 3 3 3 4 5 5 5 Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Hexavask Actapin Amlodipin Amlodipine Intervask Amlodipine Amlodipin Besylat Amlogrix Comdipin Hexp Infa Kifa Mdkn Kalb Acta Bern Prat Intr Phap Soho Aven Comb 3 Amlodipin Maleat *) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Amlodipin Besylat*) 1. tab 5 mg 2.1.

intoleran terhadap ACE inhibitor . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 1. kap 100 mg 2.gagal jantung . Inj.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 1. 2 mg.gagal jantung . tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven Ikap Aven 2.post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 1. Inj.gagal jantung .3. tab 300 mg 30 tab/bln 45 .intoleran terhadap ACE inhibitor . inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp 6 amp 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD 1 Farmabes 1 Herbesser Tana Tana Prat Tana 4 amp 4 amp 1 Perdipine 1 Perdipine Aste Aste 1. tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 1. tab 80 mg 2. amp @ 10 ml 14. 10 mg. kap 200 mg 3. 50 mg 6 Nicardipine Hydrochloride *) 1. 25 mg/5ml 4. tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .intoleran terhadap ACE inhibitor . amp @ 2 ml 2. tab 160 mg 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .4 1 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: .1.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Olmesartan 1. tab 20 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Olmetec
30 tab/bln

Pfiz Pfiz

2. tab 40 mg

1 Olmetec

14.3.5 1

ANTIHIPERTENSI LAIN Klonidin HCl. 1. tab 0,15 mg *)

1 Clonidine 1 Clonidine
2 amp

Infa Kifa Boeh

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil

1 Catapres

1. tab. 250 mg 3 Reserpin*) 1. tab 0,10 mg 2. tab 0,25 mg 4 Beraprost Sodium *)
Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari

1 Dopamet 1 Reserpin 1 Reserpin

Acta Infa Infa

1. tab 20 mcg 14.4 1 GAGAL JANTUNG Digoksin 1. tab 0,25 mg

1 Dorner

Aste

1 Digoksin 2 Digoxine

Yari Infa

2

Bisoprolol*) 1. tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln

1 Beta-One 2 Maintate

Dank Tana

3

Carvedilol *) 1. kap. 6.25 mg
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln

1 Vbloc 2 Carbloxal

Kalb Sand

46

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

14.5 1

ANTITROMBOTIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg

30 tab/bln

1 Miniaspi 2 Astocard 3 Aspilets

Mers Sunt Dava

2 -

Clopidogrel *)
Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

-

2. tab 75 mg

1 tab./hari selama 1 tahun

1 2 2 3 4 4 5 6

Placta Clopidogrel Copidrel Clogin CPG Vaclo Clopisan Plavix

Acta Prat Land Intr Kalb Dexa Sand Aven

14.6 1

TROMBOLITIK Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase *)
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1 vial 5 hari

1 Streptase

Dexa

1. inj 50 mg/vial

1 vial 5 hari

1 Actilyse

Boeh

47

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.1 1 VASODILATOR Pentoxyfillin *)
Hanya untuk stroke non haemorrhagic, 5 hari pertama sejak serangan

1. inj. 100 mg / 5 ml, vial 2. inj. 300 mg / 15 ml, vial

1 amp 1 amp

1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy

Intr Kalb Danp

2

Nimodipine *)
hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

1. tab 30 mg 2. inf 10 mg/50 ml 3 Piracetam 1. tab 400 mg Mecobalamin 1. kaps 500 mcg Citicoline 1. Inj 250 mg/2ml 2. Inj 125 mg/ml SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik

1 Nimotop tab 1 Nimotop I.V

Bayr Bayr

1 Piracetam

Dexa

4

1 Mevrabal 2 Scanmecob 1 Citicholin 2 Cholimed

Mdkn Temp Bern Mefa

5

15.2 1

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml

5 vial

1 Dopine 2 Udopa 3 Proinfark 4 Cetadop

Clar Dipa Phap Ethi

2

Dobutamin HCl *)
Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial
5 vial

1 2 3 4 4 4

Dobutamin Cardiject Dobutel Dobuject Doburan Dominic

Mefa Danp Nove Dexa Dipa Kalb

48

/bln 49 . pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Norepinepherine 1.ANTIHIPERLIPIDEMIA Simvastatin 1 Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. Pemberian selama 6 bln./bln 1 Selvim 1 1 2 3 3 4 5 5 6 7 Simvastatin Simvastatin Mersivas 10 Simvastatin Stimpid 10 Simvastatin Simvastatin Valansim 10 Pontizoc 10 Normofat Ifar Hexp Kifa Mers Nove Otto Bern Yari Land Nufa Soho Kifa 2. Pemberian selama 6 bln. selanjutnya hrs dievaluasi kembali 60 tab. tab 10 mg 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln 1 Simvastatin 1.1. inj 8 mg/8ml. amp 4 ml 1 Vascon 1 Raivas 1 Levosol Prat Dexa Kifa 2. selanjutnya hrs dievaluasi kembali 1. tab 20 mg 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg./bln 1 Cholespar 1 Pravastatin Phar Nove 60 tab. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. 20 mg 60 tab. tab scored 10 mg 60 tab. amp 8ml 16 . inj 4 mg/4ml. tab.

35 gr. tab/kaps 300 mg 1 2 3 3 4 Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Zilop Phap Temp Mers Mari Nich 17 .1 1 ANTIAKNE Lotio Kummerfeldi 1.1%. krim 5 gr Kombinasi : *) a. kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 17. 100 ml ANTIBAKTERI Framisetin Sulfat*) 1.1. gel 15 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 1 Gentamicin Infa 5 1 Mytaderm 2 Betason N Glob Kifa 6 1 Neocenta Ifar 50 .OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17. Neomycin Sulfate 0. krim 0. 500 gr. neomysin sulfat 0.5% 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex 2 Fuson Mola Pyri 2. cairan. 4 Gentamisin Sulfate 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Gemfibrosil *) 1. krim 1%.5 % 1. tube 5 gr Kombinasi : *) a. Betamethasone valerate 0. tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex 2 Fuson Mola Pyri 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. 2.1% b. salep 20 mg/gr.2 1 1 Sofra-Tulle 2 Daryant-Tulle Aven Dava 2 Natrium Fusidat*) 1. krim 20 mg/gr. krim 1%. Ekstrak Placenta 10 % b.

pot 30 gr PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Chloramfecort Kifa 8 1 Enbatic Erla 9 1 Fluocort N Phap 17. Hydrokortison asetat 25 mg b.3 1 1 pot 1 Antifungi Salep Kombinasi Mari 2 Mikonazol 1. Neomysin sulfat 5 mg 1. Neomycin Sulfate 5 mg b. krim 10 gr Kombinasi : *) a. chloramfenikol 20 mg 1.1. Asam Benzoat 6 % b. Fluosinolon acetonide 0. Asam Salisilat 3% 1. Zn Bacitracin 500 iu 1. salep 10 gr Kombinasi : *) a. krim / salep 2 % (Nitrat). salep. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : *) a.25 mg b. krim 5 gr ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. 10 gr 2 tube 1 Miconazol 1 Micoskin Kifa Cors 51 .

4 Kombinasi : a. pot 30 gr Permethrin *) 1. valerat).25 %.1% (sbg. 10 gr 1 tube 1 tube 1 Nerilon Intr 5 1 Ketricin Orabase Ferr 17. Salep berlemak 0. tube 5 gr ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS Salep 2 . tube 10 gr.4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason 1. Triamcinolone Acetonide *) 1. Asam Salisilat 2 % b. krim 5 %.5 1 1 pot 1 Salep 2 . krim 1 %. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat *) 1. krim 0.25 %. tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 2. krim 2.1%. 5 gr 2 tube 1 1 1 2 Betametason Betametason Orsaderm Betametason Kifa Mari Ifar Phap 2 Hidrokortison Asetat 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube 5 gram 2 tube 1 1 2 3 4 Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Ikap Kifa Mari Infa Ifar 3 Desoksimetason *) 1. Krim 0.1%.1. krim 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 17. tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 2. salep.5 %.4 Mari 2 2 tube 1 Scabimite Gale 52 . krim 0. Belerang Endap 4 % 1.

salep 2 %. lar. pot 30 gram 2. Natrium Klorid 0. Kalium Klorida 0. cairan.7 1 Urea 1.1.8 1 1 Bedak Salisil Ikap 2 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 18 .LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 18. 200 ml 1 tube 1 btl 1 Albothyl Phar 17.70 gr b. 5 %. pot 30 gr Liquor Faberi 1. krim 10%. btl 10 ml LAIN . Glukosa Anhidrat 4 gr 1.1 Garam Oralit II 1 Kombinasi : a. salep.58 gr d. serb.6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat 1.LAIN Bedak Salisil 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 17.30 gr c. salep 10%. 200 ml air 10 sachet 1 1 2 3 Garam Oralit Oralit Oralit Corsalit Infa Kifa Phap Cors 53 . Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. ktk 50 gr Levertran 1. serb. pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep 1 Tupepe cream Aptk Aptk Mdkn 2 17. 2 %. 100 gr/ sachet utk. tube 40 gr KAUSTIK Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

infus 5 %. inj.Chlorida (NaCl) 0. / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 18.KCl.1. Aspartate *) 1. 1.2 1 PARENTERAL Glukose 1.46% Otsu 3 btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Kalium Klorida 1.L. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. 1 1 2 3 5D Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 3. kristal. lar infus 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. infus 40 %. Dehidrasi 1 NS 1 Sod.D5 Clar Wida Bbmi Otsu Wida Bbmi Otsu 2. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia akut 3 btl. btl 500 ml 3 btl.9 %. infus 10 %. DHF. btl 500 ml 1 Otsu . sachet 5 gr 6 sch. tab 300 mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1. 7. btl 500 ml 3 btl. tab. puyer 500 mg 90 tab.9% 2 Ecosol Natrium Chlorida 3 Otsu NS Clar Wida Bbmi Otsu 54 . / bln 90 bks. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli. siap larut 600 mg 2. / bln 1 KSR 1 KCl 1 Kalipar 2 Aspar K Merc Aptk Temp Tana 3 K.

Dehidrasi 1 Sod. KCl 0. Infus. Na Lactate 2. lar. Klorida 0.9% 3 Otsu-D5 NS 4 Infusan RD Clar Wida Otsu Sanb 6 Kombinasi : infus per L *) a. btl.1.34 gr b. lar infus. Na Lactate 2. lar infus. lar infus 0. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 5 Kombinasi : *) a.24 gr d. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 1000 ml *) 3 btl. lar. Dextrose anhydrat 27 gr 1. infus 25 ml 1 Meylon Otsu 55 .Chlorida (NaCl) 0.9% 2 Ecosol Natrium Chlorida Wida Bbmi 4 Ringer Laktat 1.75 gr c.5 gr c.9 %. NaCl 2. Dextrose 5 % b. btl. Natrium Klorida 0. inj.24 gr d. btl 1000 ml *) 3 btl. DHF. btl 500 ml 3 btl 1 DNS 2 Glukosa 5% dan Nat. infus. 500 ml 3 btl 1 KA EN 3 A 1 Tridex 27A Otsu Sanb 7 Kombinasi : infus per L *) a. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 Ringer Laktat 2 Ecosol Ringer Laktat 2 Otsu RL 1 WIDA RL Wida Bbmi Otsu Wida 3 btl. Infus.4%. 8. lar. btl 500 ml 2. KCl 1.75 gr b. Dextrose anyhydrat 27 gr 1. 500 ml 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 1 KA EN 3 B 1 Tridex 27B Bbmi Otsu Sanb 8 Natrium Bikarbonat 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli. NaCl 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Natrium Klorida 2.9 % 1.

botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod. Mineral 1. botol 500 ml 3 btl 1 2.5 gr/L e. Inositol 0.225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 12 Larutan Nutrisi Kombinasi : a. lar. Natrium Klorid 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5% Glukosa + 0. lar.45 % 1. Piridoksin HCl. Nikotinamida (Niasinamida). Natrium Klorid 0. infus. 0. infus. Rutosid (Rutin) 0.Sorbitol 100 gr/L c. 0.5 mg/ml. 0. Glukose 5 % b. 500 ml.5.1. Glukose 5 % b. infus. infus. Asam Amino 50 gr/L b. lar. btl. lar.04 gr/L g.4 gr/L i.45 % 1. h. Riboflavin Natrium Fosfat 2.225 % 1.06gr/L f. Glukose 2. 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. D. botol 500 ml 3 btl 1 5% Glukosa + 0. 2 btl 1 Aminofusin L 600 1 Aminoplasmal 5% E 1 Aminovel 600 1 Nutrisol S Kalb Bbmi Otsu Temp 56 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 9 Larutan Nutrisi Kombinasi : a.45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.5 % b. (Vitamin B6). Asam Askorbat (Vitamin C).45% NaCl 2 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 10 Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Natrium Klorid 0.4 gr/L d. Klorida 0.

Na. Mineral 1. Asam Amino b. 2 btl 1 Aminoleban 1 Aminosteril N-Hepa 1 Comafusin Hepar Otsu Fres Kalb 14 Kombinasi : infus per L *) a. Infus. K 18 m EQ b. Amino Aromatik Kadar Rendah c. Asetat 38 m EQ d. lar. Xylitol 30 gr 1. Mg 6 m EQ c. btl 500 ml Kombinasi : *) a. Glucosa 33 gr c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Cl 90 m EQ. 100 m EQ. Fruktose 60 gr b. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. As. lar. As. Na. Sorbitol 50 gr 1.Cl (tidak ada tirosin) 1. Vitamin d. Kombinasi : infus per L *) a. Ca. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. Infus. btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. btl. Xylitol c. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 13 Kombinasi : *) a. 500 ml. btl. 250 ml.1. btl 500 ml 1 Eas Pfrimmer Kalb 15 1 Triofusin 500 Kalb 16 2 btl 1 Futrolit 1 Tutofusin Ops Sanb Kalb 17 1 Aminofusin Hepar Kalb 57 . 4 m EQ.

38 % 1. Lar Infus 500 ml 1 Asering Otsu 58 .6 % d. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 18 Kombinasi : infus per L *) a. Glucose 7.7 mg c. Lar. Na. 2 m EQ d. lar. lar. Na Acetated 0. Asetat 120 m EQ 1.5% b. 1.02% b. NaCl 0. Lar. btl 500 ml 2 btl 1 Aminoplasmal 10% E 1 Amiparen 1 Kalbamin Bbmi Otsu Kalb 19 Kombinasi *) a. 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 Intralipid 2 Ivelip 2 Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 22 Larutan Nutrisi Kombinasi *) a.1. Sorbitol 15%. Asam Amino 3% b. CaCl 0. Elektrolit + Zn 1. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 1 Combiflex Peri 1 Clinimix N9G15E Bbmi Kalb 23 Larutan Nutrisi Kombinasi *) a.72% b. lar.03 % c. Asam Amino 40 g b. Nitrogen 15. infus 10% btl 500 ml Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1 Pan Amin G Otsu 20 1 Martos 10 2 Infumal Otsu Sanb 21 1. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 1 Aminofluid Otsu 24 Larutan nutrisi kombinasi *) a. infus btl 500 ml Maltose *) 1. Asam Amino 100 mg b. infus 20%. KCl 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Glukosa & elektrolit 80 g 1. Asam Amino 2.

1.5 gr 90 tab.3 %.tts mata 1 %.3% btl 5ml 3 Kloramfenikol *) 1.5 gr Sulfasetamid 1.mata 15% (Natrium).5% Cend 19. btl 5 ml 1 btl 4 5 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3. btl 5 ml 1 btl 4.5 gr 1 btl 1 tube 2. tube 3.5 gr Gentamisin 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL Tetrakain HCl. tts. btl. salep mata 1 %. btl 5 ml 1 tube 1 btl 59 . 5 ml. salep mata 1 %.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 2 1 tube 1 Genoint 2 Genta 1 Gentamisin 2 Genoint 1 Ikamicetin 2 Fenicol 1 % 1 Chlorampenicol 2 Chloramphenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 0. tube 3.2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 19 . salep mata 1 %.5 % .5 % 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 1 % 1 Oksitetrasiklin 1 Sulfacetamid 2 Triacetamid Erla Cend Infa Erla Ikap Cend Kifa Erla Erla Prat Cend Glob Prat Cend Kifa Erla Cend 2. tts mata 0. ANTIMIKROBA Amfoterisin 1. tts. salep mata 0.OBAT MATA 19. mata 0.1 1 SISTEMIK Asetazolamid 1. / bln 1 Glaucon Cend 19. tube 3.5%.1 1 1 btl 1 Pantocain 0.2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 19. tts mata 0. tube 5 gr 1 tube 3. 1.

0025 gr c. tts mata 10 mg/0. Gramicidine 0.6 ml x 5 tube ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI Kombinasi : *) a. Neomisin Sulfat 5 mg c.000 IU b.5 mg 1.5 g 1 tube 1 Alletrol Compositum 2 Xitrol Erla Cend 2 Kombinasi : *) a. Framicetine sulfate 5 mg b.3 1 1 btl 1 Alletrol Compositum 2 Isotic Neolyson 3 Triaxitrol Erla Prat Cend 2. Dexamethasone 0.6 ml x 5 tube 7 Ofloxacin 1. Polimiksina Sulfat 6.025 gr d. tts mata. tts mata 3 mg/0.000 IU b. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. Neomisin Sulfat 3.2. tts mata 15 ml 1 btl 1 Convers Cend 4 1 btl 1 Sofradex Aven 5 1 strip 1 P Pred Cend 6 1 Cendo Catarlent Cend 60 . 3.05 mg c. salep mata. Na Tiosulfat 0. btl 15 ml Kombinasi :*) a. Deksametason Na fosfat 1. tts mata.025 gr b. 5 ml 1 btl 1 Oregan 2 Inmatrol Glob Intr 3 Kromolin Natrium *) 1. mata 2 % . KI 0. Thimerasol 0. btl.5 mg c. 8 ml Prednisolone acetate *) 1. tts.3 mg 1. CaCl2 anhidrat 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 Natamicin *) Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1. tts mata. btl. 5 ml 2 strip 1 Natacen 1 Floxa Cend Cend 2 strip 19. btl.6 mlx5 tube Kombinasi : *) a.1 mg 1. Polimiksina Sulfat 6. tts mata 50 mg/0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.714 mg c. mata 0. Dexamethason 1 mg 1. tts mata 5 ml Kombinasi : *) a. Dexamethason 1 mg 1. btl 5 ml 2 strip 1 Asthenof 1 Asthenof Cend cend 1 btl 1 Cendo Tropin 0. Dexamethason 1.3 mg 1. tts. Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg 1 Cendo Citrol Cend 8 2 strip 1 Polydex Cend 9 1 Neocortic Ferr 10 b. Polymyxin B Sulfate 10000 iu c.5% Cend 61 . tts mata 5 ml 2. 25% c.6ml x 5 tube 19. tts mata 0. Neomycin sulfat 5 mg b.2. Polymyxin B Sulfate 1000 iu c. Neomycin sulfat 3.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat 1. Oxymethazoline HCL 0. tts mata 0.6 ml x 5 tube Kombinasi : *) a.5 %. Polymyxin B Sulfate 0.5 mg b.5 gr b.Asam Palmitat 1000 iu 1. Neomycin sulfat 3. tts mata 5 ml Kombinasi : *) a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 Kombinasi : *) a.1.

btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin 1.5ml. btl. 2 btl 3 Latanoprost *) Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1. 1 Visto 2 Isotic Clearin Prat Cend Glob Prat 3 1 btl 4 1 btl 1 Cendo Lyteers Cend 62 . Natrium Klorida 8.2. mata 2 % (HCl / Nitrat).6 mlx5 tube 19. btl. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 19. btl 5 ml 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 3. btl 5 ml Tropikamid 1.35 % . mata 1 %.5% (Maleat). tts mata. btl 15 ml Metilselulose*) 1. tts. mata 2 %.25% 2 Isotic Adretor 0. 2 btl 1 Opthil 0.mata 0.mata 0.6 1 LAIN . Kalium Klorida 1. tts.01%/0. btl 5 ml Tetrahidrozolin HCl *) 1.25% (Maleat).5% Glob Prat Glob Prat Cend 2. lar.5% 2 Isotic Adretor 0.C.664 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2.32 mg 1.25% 1 Opthil 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 2 %. tts. btl 15 ml 1 strip 1 Glaupen Cend 1 btl 1 Edta Cend 2 1 btl 1 Isotic Tearin 2 C. tts mata 0. btl 5 ml Kombinasi :*) a. tts.5 ml. tts mata 0. tts mata 0.05 %.LAIN Dinatrium Edetat*) 1. tts.M.5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 2 Timolol 1.1. Homatropin Hidrobromid 1.5% 3 Triatimol 0.2.

000 IU b. telinga 3 %. tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid 1. nasal spray Fluticasone Furoate *) Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1 btl 1 Chloramphenicol Erla 2 1 btl 1 Nelicort 2 Otopraf Glob Dava 1 Otollin Kalb 20. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 20 . btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tts hidung 0.OBAT TELINGA. Polimiksin B Sulfat 10. btl 15 ml 1 btl / bln 1 Avamys Glax 1 btl 1 Karbolgliserin Aptk 2 1 btl 1 btl 1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray Merc Merc 63 . Polimiksina BSO4 10.1. Nipagin 1% 1.050%. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. tts. btl 120 semprot 20. Chloramphenicol 5% b.000 IU c. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. btl 10 ml KORTIKOSTEROID Triamcinolone Acetonide *) 1.3 1 LAIN .025%. Benzocain 1% d. btl 10 ml 2. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. Neomisina SO4 5 mg c. intranasal spray.2 1 1 btl / bln 1 Nasacort Aven 2 1.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol 1. Lidokain HCl 40 mg d. tts hidung 0.LAIN Karbogliserin 1.

PSIKOFARMAKA 22.2 1 RELAKSAN UTERUS Magnesium Sulfat 1.5 mg. tab salut 0. 10 mg 60 tab/bln 1 2 3 3 Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 2 Alprazolam*) 1. 0.200 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 21 . 20 % amp 20 ml 2.U/ml. inj 0.1. Ampul 0.125 mg ( Maleat ) 2. inj. amp @ 1 ml 5 amp 1 Induxin 1 Pitogin Kalb Ethi 21.1 1 OKSITOSIK Metilergometrin 1. 40 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2 Isoksuprin HCl*) 1. tab. tab 20 mg 20 tab 1 Duvadilan 2 Hystolan Kifa Dexa 22 .2 mg/mL x 10 amp (Maleat) 1 Metherinal 1 Glomethyl 5 amp Land Mefa Luca Ethi Kalb 2. tab. amp @ 1 ml 1 Metilergometrin 2 Myomergin 2 Pospargin 2 Oksitosin 1.10 I.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) 1. inj. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 30 tab/bln 1 2 2 3 4 5 6 6 6 Actazolam Alprazolam Grazolam Atarax Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz Acta Otto Graf Mers Dexa Nove Phar Sunt Kalb 64 .OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.

25 mg ( HCl ) Imipramina HCl. *) 1. *) 1. tab. tab 1 mg 30 tab/bln 1 2 3 4 5 5 5 Actazolam Alprazolam Grazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz Acta Otto Graf Nove Phar Dexa Kalb 22. tab. kaps 20 mg 30 kaps/bln 65 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Alprazolam*) 2. 50 mg.1.Gangguan obsessive compulsive . tab 25 mg 60 tab/bln 1 Amitriptyline Infa 2 30 tab/bln 1 Tofranil Nova 3 30 tab/bln 1 Tilsan 1 Ludios 1 Sandepril 2 Ludiomil Otto Soho Mers Nova 2. 25 mg. 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: . Maprotilin HCl. tab.Depresi mayor . sal. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 1 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA Amitriptilin 1.Bulimia nervosa 1. kaps 10 mg 30 kaps/bln 1 Kalxetin 2 Antiprestin 1 2 3 4 4 4 5 5 Elizac Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Kalxetin Oxipres Kalb Phar Mers Acta Mdkn Phar Soho Dexa Kalb Sand 2.

3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Haloperidol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Lodomer 5 1 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 2.Gangguan fobia pada orang dewasa 1. tab. 1 Haldol Decanoas John 2 Klorpromazin 1. sal. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Pemberian setiap 2 pekan. Untuk agitasi akut 5. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin *) 1. tab. @ 1 ml. 25 mg/ml. inj. inj.4 1 ANTIPSIKOSIS Haloperidol 1.1. 0. 100 mg ( HCl ) 1 Cepezet 100 Mers 2.Cataplexy yang berhubungan dengan .Hanya untuk kasus bipolar disorder b. tab 25 mg ( HCl ) 22. Untuk: . tab. narcolepsy . 1 Khlorpromazine HCl 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Mari Luca Mers Mers Dava Phar 1 Stelosi 1 Trifluoperazin 2 Stelazine 66 . 1. tab sal 25 mg (HCl) 3. inj 50 mg/ml a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 22.5 mg 90 tab / bln 3. amp. tab. 5 mg/ml. 5 mg 60 tab / bln 4.Gangguan obsessive compulsive . 5 mg.

2 mg 60 tab. / bln 1 Clopine 1 Zyprexa RAIM 30 tab.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine*) Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II 30 tab/bln 1 Flufenazin 1 Flufenazine Aptk Aptk 1. / bln 1 Seroquel Asca 67 . 2. / bln Elly Sand Sand 1 Olandoz 1 Olandoz 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1. 1 mg 60 tab/ bln 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 5 Persidal Nodiril Zofredal Neripros Noprenia Persidal Nodiril Risperidone Zofredal Neripros Noprenia Mers Acta Kalb Phar Nove Mers Acta Dexa Kalb Phar Nove 2. inj. kaplet salut 5 mg 3.1. / bln 1 2 3 4 Clorilex 25 Clopine Luften Clozaril Mers Ikap Phar Nova Ikap 2.Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain . tab. / bln 5 Clozapine Hanya untuk : (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Risperidone 1. tab 25 mg 60 tab. 10mg/vial 2. tab 100 mg 6 Olanzapine *) 1. tab. tab 200 mg 60 tab.5 mg ( HCl ) 2. inj. tab. kaplet salut 10 mg 7 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab. / bln 30 tab.

Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1.OBAT SALURAN CERNA 23. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. Mg.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Stomach 1 Trianta 2 Antasida DOEN 3 Atmacid 3 Gastrucid suspensi Muti Ifar Luca Graf Nufa 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 23 . tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Aluminium Hidroksida 200 mg b. btl 100 ml 1 btl 1 Gestamag 1 Lambucid 2 Dexanta 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Omeranin Ulceranin Xeradin Zantifar Mefa Hexp Dexa Hexp Land Bern Dexa Phap Soho Muti Otto Mefa Ifar 3 Ranitidine 1. Hidroksida 1. susp. Aluminium Hidroksida b. susp. kunyah Kombinasi : a. tab.1. kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 1 2 3 3 3 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. 150 mg 68 .

tukak duodenum dan refluks esofagitis 1 Ulsicral Ikap 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj 50 mg / 2ml. kap.1. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung. susp. 500 mg 1 Ulsidex 2 Ulsicral Dexa Ikap 2. 1 2 3 4 5 5 5 Ranitidine Ranitidine Ranitidin Hexer Ranitidine Ranitidine Ratan Infa Hexp Bern Dank Nove Soho Ethi 4 Sukralfat *) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Ranitidine 2. kaps 20 mg 1 1 2 3 3 4 Omeprazol Omeprazole Omeprazole Omberzol tab Omeprazole Tamezole Kifa Land Nove Bern Soho Hexp 69 . tab.30 mg 1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7 Lansoprazole (OGB) Sopralan 30 Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lanpracid Loprezol Ifar Mers Hexp Infa Nove Temp Soho Bern Mdkn Phar Kifa 6 Omeprazole *) Sediaan injeksi : Hanya untuk perdarahan saluran cerna bagian atas non varises 1. amp @ 2 ml *) 4 amp.

10 mg (sebagai HCl) 1 2 2 2 2 3 3 1 btl Metoklopramid Emeran Omevomid Vilapon Vomipram Metolon Sotatic Graf Erli Muti Mefa Cors Bern Prat Muti Bern Ethi Bern Clar Prat Bern Glob Acta 2. drop. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.4) 2.sir.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. tab 40 mg 8 1 Famotidine 1 Famotidine Infa Infa 23.4) 1 Klorpromazin Aptk 3 Metoklopramid 1. 5 mg/ml. tab. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.amp @ 2 ml (sebagai HCl) 1 btl 10 amp. inj. 25 mg/ml. Inj 200 mg/2 ml x 5amp Famotidin 1. tab 50 mg 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat Kifa Muti 2 Klorpromazin 1.2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat 1. botol 10 ml 4. inj. injeksi 40 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Dava Sand Kalb 1 Ozid iv 1 Stomacer 1 Ulsikur 7 Cimetidine 1. inj. botol 60 ml 1 Omevomid 2 Metolon 3 Ethiferan 1 Metolon 1 2 3 4 5 Remetin Sotatic Metolon Vertivom Raclonid 3.amp @ 2 ml 3. sal. 70 . 5 mg/ml. tab 20 mg 2.amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

5. Inj 10 mg/2ml, amp @ 2 ml (sebagai HCl) 4 Betahistine dihidroklorida *)
Untuk vertigo dan penyakit Meniere

1 Metolon

Bern

1. tab. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) 2. tab. 6 mg

15 tab.

1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 5 5 Versilon 6 Vercure Lexigo Histigo Noverty Vastigo

Kifa Solv Mers Temp Mola Ifar Nove Dexa Infa Bern Infa Nove Sand Bern Soho Infa Soho Bern Nove Luca Kalb Phar Dexa Infa Bern Soho Sand

15 tab.

6

Ondansetron *) 1. tab 4 mg 2. tab 8 mg

1 Ondansetron 2 Ondansetron 1 2 3 3 3 1 2 3 3 4 Ondansetron Ondansetron Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron

3. inj 4 mg/2ml amp 2 ml

5 Vomceran 6 Narfoz 6 Vometraz 4. inj 8mg/4ml amp 4 ml 1 2 3 4 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Dantroxal

7

Domperidone 1. Tab 10 mg

1 Domperidone 2 Vomina

Mdkn Hexp

8

Kombinasi : *) a. Pyrathiazine b. Pyridoxine HCL (Vit B6) 1. tab

1 Emegrav B6 2 Anvomer B6

Glob Dexa

71

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23.3 1

ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp.

1 Antihemoroid Supositoria

Kifa

23.4 1

ANTISPASMODIK Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp

1 Atropin 2 Atropin

Infa Ethi

2

Hiosin -N Butil Bromid *) 1. tab 10 mg

1 Hiopar 1 Scopma 2 Scobutrin
5 amp.

Graf Ifar Land Otto Glob Intr Boeh

2. Inj. 20 mg/ml

1 2 3 3

Hyoscine injeksi Spashi Gitas Buscopan Amp

4

Timepidium Bromid *)
Untuk kolik saluran kemih.

1. tab 30 mg 5 Kombinasi : *) a. Clinidium Bromida 2,5 mg b. Chlorodiazepoxide 5 mg 1. tab Kombinasi : *) a. Pancreatin 170 mg
b. Activated Dimetilpolysiloxane 80 mg

15 tab.

1 Sesden

Tana

1 Cliad

Intr

6

1. Kapl 7 Kombinasi : *) a. Hiosina N Butilbromida 10 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab 10 mg

1 Tripanzym

Sanb

1 Spashi Plus 2 Buscopan Plus

Glob Boeh

72

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN OBAT DIARE Kombinasi : *) a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. 2. sir 120 ml 2 Bismuth Subsalisilat 1. tab

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23.5 1

1 Neo Diaform 1 Neo Kaolana

Cors Sanbe

1 Neo Adiar 2 Scantoma

Erla Temp

3

Zinc Sulphate 1. tab 20 mg

1 Zidiar 2 Zinc 3 Zink Dispersible 1 Zidiar

Temp Infa Kifa Temp

2. sir 20mg/5ml, btl 60 ml 4 Activated Charcoal 1. tab 250 mg Activated Attapulgite 1. tab 600 mg

1 Bekarbon

Kifa

5

1 Teradi 2 New Diatab

Glob Dava

6

Loperamide HCl 1. tab 2 mg Kombinasi : *) a. Metamizol Na 500 mg b. Extr Belladonna 10 mg c. Papaverin HCL 25 mg 1. tab KATARTIK Bisakodil
Untuk obstipasi

1 Antidia

Bern

7

1 Spasminal

Hexp

23.6 1

1. tab 5 mg *)

6 tab.

1 Laxana 2 Laxacod 3 Dulcolax 1 Dulcolax 1 Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg

3 supp. 3 supp.

73

tab. PEG 625 mg e. 2. Na Lauryl Sulfate 45 mg b. rectal tube (w/applikator) 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 3 1 Laxarec Gale 24 . Sorbic Acid 5 mg c. Sorbitol 4.1 1 ANTI ASMA Aminofilin 1. Sulfat). i.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 4 vial 1 Ventolin Glax 74 . 2 mg (sbg. 24 mg/ml. susp btl 60 ml Kombinasi : *) a. tab. tab. Sulfat). 2.nebules. tab. amp @ 10 ml 2 3 Efedrin 1. scored 200 mg 1 Aminophyllin 2 Erphafilin 3 Aminopyline 1 Aminophylin 1 Phaminov 1 Ephedrine 1 1 2 3 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Erli Mari Luca Phap Aptk Infa Kifa Graf Yari 2. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut 1 Ventolin 5.h 100 mcg/puff. 25 mg ( HCl ) Salbutamol 1. 1 1 2 3 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Kifa Graf Yari 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.OBAT SALURAN NAPAS 24. sirop 100 ml 1 Salbutamol 2 Salbron 1 tbg / bln Infa Dank Glax 4.1. Na Citrate 450 mg d.inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein 1. 4 mg (sbg.8 mg 1.

tab. 300 mg. 3. i. 6 Budesonide Hanya untuk serangan asma akut 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1. 2.h 200 mcg/puff. @ 1 ml 4.1.h 200 mcg/puff. 100 dosis 3. 200 dosis 1 tbg / 1 bln 1 Berotec MDI Boeh 75 . 1 Bricasma injeksi Asca 5 Teofilin 1. amp. 1 Bronsolvan 2 Theocodil 30 tab. inj. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 4 amp. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp. i.5 mg 1 Sedakter 2 Terasma 2 Tismalin 1 btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Terbutalin Sulfat *) 1. i. poeder 1000 mg. sir 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.h 100 mcg/puff. tab. 150 mg. tab. Kalb Glob Kifa Aptk 2. Cors Mdkn Mefa Cors Mdkn 2. btl 60 ml 1 Sedakter 2 Terasma 3. 200 dosis 7 Fenoterol HBr *) Hanya untuk serangan asma akut 1 btl / 1 bln 1 Rhinocort Aqua 1 Pulmicort Turbu 1 Obucort Swinghaler Asca Asca Otsu 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln 1. turbu 0.5 mg/ml. 0. semprot hidung 32 mcg/120 dosis 2. 1 tbg / bln 1 Relivan 1 Bricasma Turbu Nove Asca 5.50 mg.5 mg/5ml.

Ipathropium Br 0.1.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1.5 mg b. btl 60 ml 1 2 3 4 Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan 76 . refill ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr. inh 50 mcg/puff. Salmeterol Xinafoate 25 mcg. Salbutamol 2. b. Fluticasone Propionat 50 mcg Hanya untuk serangan asma akut 4 vial 1 Combivent-UDV Boeh 1.3 1 2.5 mg. cap 18 mcg.2 1 PPOK Tiotropium *) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 8 Kombinasi: *) a. tab salut 15 mg 30 tab/bln 1 Spiriva Refill Boeh 1 Dekstrometorfan 2 Dextromethorphan 3 Dextromethorphan 1 btl Kifa Infa Mari Phyt Infa Muti Phap 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. cap 18 mcg. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. 60 dosis 11 Fluticasone Propionate *) Hanya untuk serangan asma akut 2 tbg/ bln 1 Seretide Diskus Glax . vial @2. 1. amp 2 ml 24. 120 dosis 10 Kombinasi: *) a. inh 100 mcg/puff. nebules. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan untuk Asma akut 1 tbg/ bln 1 Seretide Inhaler Glax 1. sir. 10 mg/5 ml.5 ml 9 Kombinasi: *) a. + handihaller 1 Paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 4 amp 1 Flixotide nebules Glax 1 x setahun 1 Spiriva Combo Boeh 2 24.nebules 0.

btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat 2 Gliseril Guaiakolat 1 btl Muti Mari Muti Luca Nufa Erla 2 1 O. sir 60 ml 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 4 1 Fludexin 1 Fludexin Dexa Dexa 5 Kombinasi : *) a.B. CTM c.B.tab 15 mg 3. btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a. Difenhidramin HCl 13. Parasetamol b. tab 20 mg 1 Codein 1 Codein 1 Codein Kifa Kifa Kifa 3 Sirop Timi Majemuk 1. Amonium klorida 131. 10 mg 2.5 mg c.H 1 O.5 mg b. sir. Parasetamol b.4 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat 1.) 1. tab 2. cairan. sir 60 ml 24.H. Phenilpropanolamin HCl d. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.B. Mentol 1 mg e.1. Dextromethorphan HBr 1. Dextromethorphan HBr 1. Phenylephrine d. Alkohol 5% 1 btl 77 . sir. btl 100 ml Kombinasi : *) a.H 2 O.H 2.B. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab 1 New Coldin 2 Flu Stop 1 Anadex Mdkn Glob Intr 2. tab. Na-sitrat 55 mg d. CTM c.H 2 O.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.B.

Triproilidine HCl 1. tab 8 mg 1 btl. Sir 4mg/5ml x 120 ml (elixir) 6 Ambroxol HCl 1. Acetaminophen 500 mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg 1. NAMA DAGANG KODE PABRIK Nich 1 Nichodryl 2. Tripolidin HCl 1. Dextrometorphan 10 mg 1. tab 1 Ambroxol 2 Bronchopront 1 Valved DM Glob 8 1 Nasafed Mdkn 78 . Sir 4mg/5ml x 60 ml 4. sir 4mg/5ml x 60 ml 1 Hexon 2 Mucosolvan 3 Hustab P 1 Bronkris Elixir 2 Bisolvon Elixir 3 Bisolvon Kids 2 Mucohexin 3. kaplet 2.25 mg b. CTM 1 mg d. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. sir 15mg/5ml x 60 ml 7 Kombinasi : *) a. Pseudoefedrin HCL 30 mg c.sir. 1 Sidiadryl Bern 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 1 2 3 4 Bronkris Hexon Mucosolvan Hustab P Grfa Glob Kalb Phap Glob Kalb Phap Graf Boeh Boeh Sanb 2. sir 60 ml Kombinasi : *) a. Pseudoephedrin HCl b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. sir 60 ml 5 Bromhexine HCl 1. tab 30 mg 1 2 3 4 Ambroxol Ambroxol Gunapect Transmuco Kifa Infa Sunt Dank Infa Comb 2. botol 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL 1 btl.sir.1.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 79 .1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

CTM e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg b. CTM 1 mg d. Kapl Kombinasi : *) a. sir 60 ml 14 Kombinasi : *) a. Parasetamol b. CTM c. CTM d. Phenyl propanolamin HCL c. Diphenydramine HCl 25 mg c. Dextromethorpan Hbr 10 mg b. Bromhexine HCl 8 mg b. Noscapin b. Ammonium Chloride 50 mg e. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Guaifenesin 1. Parasetamol c. Sir 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Glob Nich Mdkn 1 Valved 2 Nichofed 3 Nasafed 9 Kombinasi : *) a. sir 60 ml 10 Kombinasi : *) a. sir 60 ml Kombinasi : *) a. Dextromethorpan Hbr 10 mg f. etilephedrin HCL d. Phenyl propanolamin 10 mg c. Phenyl propanolamin HCL 1. GG d. Na citrate 50 mg f. Bromhexine HCl b. Parasetamol 400 mg 1. Acetaminophen 200 mg 1.1. tab Kombinasi : *) a. kaps 1 Tusalgin Kalb 1 Nodrof Temp 11 1 Hustab Phap 12 1 Bisolvon Flu Boeh 13 1 Paratusin 1 Paratusin Dava Dava Decolsin Dava 80 . Phenylepherine GCL 1. Parasetamol e. tab 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Parasetamol 650 mg 1.

B Complex Kifa Mari Muti 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a.B Complex 1 Vitamin .B Complex 2 Vitamin . (Vitamin B1) 1. amp @ 10 ml 2 amp 1 Alinamin F Take 81 .VITAMIN DAN MINERAL Asam Askorbat (Vitamin C) 1 1. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg 1 Survanta Abbt 1 Asam Askorbat 1 Vitamin C 250 mg Aptk Phap 1 Kalsium Laktat 1 Kalsium Laktat 2 Calcium Laktat Mari Phap Nufa 3 Piridoksin HCl. 25 mg / 10 ml.HCl 25 mg/ml b. Glukose 2000 mg/ml 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. tab 10 mg 1 Piridoksin 2 Vitamin B6 1 Vit B6 Glob Muti Ikap 2. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab 50 mg 2. (Vitamin B6) 1.5 1 SURFAKTAN Beractant *) Hanya untuk Respiratory Distress Syndrome (RDS) pada Neonatus suspensi intratracheal 1. tab 50 mg (HCl Nitrat) 1 Thiamin 2 Thiamin (Vit B1) 3 Vitamin B1 Kifa Mari Muti 5 Vitamin . inj 25 mg/ml. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.B Complex 1. Fursultiamin . tab 1 Vitamin .1. vial 8 mL 25 . sir 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Dava Decolsin 24.

Vit A asetat 5000 IU b. 30 tab/bln 1 Viferron 2 Recovit plus Kalb Glob 82 . Vit C 200 mg j. tab. Niacinamide 20 mg i. Vit B12 2 mcg e. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit B12 5 mcg g.5 mg r. Vit E 15 IU n. Asam folat 600 mcg m. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Vit B6 HCl 1 mg d. MgCO2 15 mg 1.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 Kombinasi : *) a. Fe 15 mg k. Vit C 25 mg f. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Kalium Iodida 12 mg s. Ca Pantotenate 3 mg h. Mangan Sulfat 1 mg q. Tembaga 0. Folic Acid 0. Vit B2 2 mg c. Vit B1 10 mg d.3 mg p. Seng Sulfat 1. Vit D 400 IU c. 30 tab/bln 1 Viliron Otto 8 Kombinasi : *) a. tab. Vit B2 15 mg e.2 mg g. Ca-laktat 250 mg k. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Nikotinamide 50 mg h. Lisine-HCl 50 mg o.3 mg l. Kupri Sulfat 0. Vit B6 5 mg f. Liver ekstrak powder 15 mg j.

Vit B1 mononitrate 100 mg b. Zinc 1. Nicotinamide 20 mg l. Vit B6 2. 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 10 Kombinasi : *) a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 mg n. Fe Fumarat 135 mg b.4 mg d. Vit B12 15 mg g. Vit B1 3mg c. tab. Vit A 5000 IU i.5 mg e.5 mg q.1. 30 tab/bln 1 1 2 3 3 3 Grahabion Nutrifar Omeneuron Corsaneuron Neurodex FC Xepaneuron Graf Ifar Muti Cors Dexa Mefa 83 . C Phospat 200 mg m. Vit B2 3mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. tab. Vit C 75 mg g.8 mg 1. tab. Asam Folat 0. Copper 1 mg k. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 9 Kombinasi : *) a. Vit B12 6 mcg f. 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 11 Kombinasi : *) a. C Panthotenate 5 mg o. Manganese Sulphate 0. Mangan 0. Vit B12 250 mcg 1.5 mg p. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Vit B6 200 mg c. Cooper Sulphate 0. Vit E 30 mg j. Intrinsic factor 25 mg 1. C Jodida 0. Vit D3 400 IU h.4 mg c.

Vit B12 100 mcg.1 mg i.1.5 mg e. Vit C 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Copper 0. Vit D 400 iu b. Vit B12 5000 mcg 1. Vit C 100 mg. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Ca Lactate 250 mg h. Vit B6 100 mg c. Vit A 6000 iu. Vit B1 100 mg b.5 mg. Niacinamid b. Vit B2 2. 30 tab/bln 1 Nutrifar 2 Sohobion 1 Kalbion 2 Sohobion Injeksi Ifar Soho Kalb Soho 2. B12. Vit B1.Vit B12 4 mcg e. Vit B1 100 mg. Injeksi 13 Kombinasi : *) a. B6. Vit B6 15 mg d. Fluoride 1 mg 1. tab 1 Obimin AF Dava 84 . tab 1 Comvita C Dragee 2 Surbex T Intr Abbt 14 Kombinasi : *) a. Vit B6 200 mg c. Folic Acid 1 mg f. B6 50 mg b.1 mg j. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 12 Kombinasi : *) a. Ca Panthothenate 7. Ferrous Fumerate 90 mg g. tab. Iodium 0. Niacinamide 20 mg d. Ca Pantothenat c. Vit B12 200 mcg 1. Vit E 30 iu 1. Vit B1 10 mg c. tab 1 Beneuron 2 Scaneuron Bern Temp 16 Kombinasi : *) a. tab 1 Fundipar 2 Fundamin E 3 Neurovit E Ifar Dava Kifa 15 Kombinasi : *) a. B2.

5 gr. Sorbitol 1. Na Hypophosphite 20 mg k. Vit D 400 iu d. B12 4mcg. kapl Kombinasi : *) a. Ca lactate 100 mg c. B1 4 mg. Vit B1 5 mg. kaps 10 mg Kombinasi : *) a. Ca Gluconate 300 mg i. Copper Sulfate 200 mg b. Vit B12. Vit B12 7. Dibasic Ca Phosphate 200mg b. Mn Sulfate 200 mg 1.2 mg b. Ca Hypophosphite 20 mg j. Sir Elixir 300 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Diabion Mefa 18 1 Sofero Dank 19 1 Elkana Sanb 20 1 Elkana Sanb 21 1 Kitavit Hexp 22 1 Batugin Kifa 85 . L-lysine HCl 200 mg 1. Fe Fumarat 90 mg f.1. Vit D3 100 iu 1. Ca Pantothenate 6 mg f.2 mg. Multivitamin 1. Folic Acid 800 mcg c. B2 1. C 60 mg c. tab Kombinasi per 5 ml: *) a. Sir 100 ml Ext strobilantus Crispus 1. Vit B6 20 mg e. sir 60 ml Kombinasi : *) a. Choline 12 mg g. Vit C 25 mg d. Fe Gluconate b. Vit B6 5 mg d. Nicotinamide 16 mg e. Manganese Sulfate c. Inositol 12 mg h. Vit C 50 mg e. Curcuminoid b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : *) a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B6 1. Cooper Sulfate d. Vit C e. Vit A 2400iu. Asam Folat d.

1 mg i.LAIN Kombinasi : *) 1 a. Vit B12. Vit. Asam Folat 0. inj. 0. kap/tab 250 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 26 30 tab/bln 1 Methioson 1 Osmin 2 Glucosamine Soho Hexp Mdkn 30 tab/bln 2. Vit E. tab. Nikotinamida 6 mg f. B1 2 mg d.4 mg j. 2 Glucosamin*) 1. Kolin Tartrat 100 mg c. Biotin 0. B6 2 mg g.67 mg k. Vit B2 2 mg e. tab 500 mg Air untuk injeksi 1.1. tab/kap 500 mg 1 Flexa 2 Fitbon 2 Glucosamine 90 tab. Metionin 100 mg b. Vit. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 25 ml 1 Calos 1 Osteocal 1 Otsu Water Inj 4 86 . / bln Meli Soho Mdkn Prat Nich Otsu 3 Kalsium Karbonat*) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN . 3 mg 1. Pantotenat 3 mg h.

btl 7 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 1.1 ANTINEOPLASTIK. btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 27 27.1.01 g 1.40 g b. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln 1 Sandimun Neoral 1 Sandimun Neoral Nova Nova - ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil. dan Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid 1. Docusat Sodium 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Air untuk irigasi 1. Sorbitol 13. kaps lunak 25 mg 2. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1 1.tab 500 mg 1 Cellcept Roch 87 . larutan infus 1000 ml Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Wida Wida 6 a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

(Sulfat). 50 mg/ml (HCl).50 mg 4 Tacrolimus *) Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Certican Nova 1. 0. Tidak untuk nyeri kanker 60 tab.1. tab. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1. 1 Pethidin Kifa 88 .5 mg 2. 1 MST Continus 1 MST Continus 1 MST Continus 1 Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 1./bln 60 tab. 15 mg 3. amp @ 1 ml 2 Petidin hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. tab 0./bln 30 tab.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. inj. 1 mg 1 Prograf 1 Prograf Aste Aste 28 . inj.25 mg 1 Certican Nova 2. tab 0. tab. 30 mg 4.10 mg/ml. amp @ 2 ml 2 amp. kap./bln 1 amp. 10 mg 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kap.

Inj. Codein 30 mg b. 5 mcg/ml (sbg Sitrat). patch 12.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. serb. serb. 1 Fentanil John 1 Durogesic 1 Durogesic 1 Durogesic John John John 1.05 mg/ml.0. patch 25 mcg/Jam 5. 230 . Inj. inj. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a. 480 .5 mcg/Jam 4.0.kadar FVIII pasien) 1 Koate DVI Dipa 2. inj.600 IU 1 Kogenate FS 1 Koate DVI Bayr Dipa 89 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp.05 mg/ml.340 IU FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma . inj. tab 10 vial 1 Sufenta John 1 Coditam Kifa 29 . Sitrat) amp @ 10 ml 3. 1 Fentanil John 5 amp.1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. Inj IV 250 IU 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 1.1. Parasetamol 500 mg 1. Sitrat) amp @ 2 ml 2. (sbg. (sbg.

2 1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) . btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. 1 Plasbumin 2 Plasma Proten Fraction (Human) *) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. inj. 100 ml.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1 Plasmanate Dipa 1.kadar albumin kurang dari 3g/dl. . lar. lar. 20%. 1 1 2 2 2 2 Cealb Zenalb Albapure Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Graf Ikap Dexa Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 2. 20 ml.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL .untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok dan ascites yang massive dengan penekanan rongga dada. 25%. Inf 5%. Inf 6%. 50 ml. 20%. inj. 100 cc / hari 300 cc / minggu 1.untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok dan ascites yang massive dengan penekanan rongga dada. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 29. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 Cealb 2 Human Albumin Biotest 2 Octalbin 2 Plasbumin 100 cc / hari 300 cc / minggu 3. inj. btl 500 ml 1 2 3 4 Widahes Fima HES 200 Hestar Hemohes Wida Kalb Prom Bbmi 90 . .1.

4%. Inf. 6%. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp. 1 Pavulon Orga 1. 1 Norcuron Orga 2 amp. 1 Notrixum 2 Tracrium Nove Glax 4 Succinyl Choline 1. Inj. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.1.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. Inf. Inj. inj 200 mg/10 ml 1 Succinyl Choline Aptk 91 . Inf.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. lar. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp. 1 Notrixum 2 Tracrium Nove Glax 2. btl 500 ml 4 btl / hr 1 Gelofusine Bbmi 30 . lar. lar. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Koloid HES BM 130.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi 1. 10 mg/ml amp @ 2. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. serb. 6%. btl 500 ml 1 Voluven 1 Widahes 130 2 Venofundin Fres Wida Bbmi 5 Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 1 Expafusin Kalb 1.5 ml 1 amp.

T. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)*) Untuk Bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positf 2 amp. vial @ 5 ml Anti Tetanus (A.500 I.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU.U /amp. inj.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.20.5 ml/syringe 31.T. Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A.S.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .S. inj. inj. amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.I) 1.manifestasi tetanus secara klinis 1.) 1.U Polivalen Biof 2 1. 1 Tetagam Dexa 1.B.000 I.1 1 IMUNOGLOBULIN Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .1.T. inj. amp @ 4 ml 1 amp 1 A. Biof 4 Vaksin Rabies 1. inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 31 .250 IU/amp.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe 1 HyperHep B Dipa 1 vial 1 A.S.T. 0.U/amp.5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 92 .S. inj.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->