MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH MENTERI DALAM NEGERI, Menimbang : a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, perlu dilakukan penyempurnaan pengelolaan keuangan daerah sesuai dengan urusan dan organisasi perangkat daerah; b. bahwa dalam rangka memenuhi aspirasi daerah dan permasalahan teknis dalam pengelolaan keuangan daerah perlu dilakukan penyempurnaan terhadap Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti UndangUndang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4548); 2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4416) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran. Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4712); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 7. Keputusan Presiden Nomor 109 Tahun 2001 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 88 Tahun 2003; 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2003 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Dalam Negeri; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 1 angka 33 dihapus. 2. Diantara ketentuan Pasal 1 angka 34 dan angka 35 disisipkan angka 34a yang
berbunyi sebagai berikut: 34a. Rencana Kerja dan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.

3. Diantara ketentuan Pasal 1 angka 61 dan angka 62 disisipkan angka 61a yang
berbunyi sebagai berikut: 61a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD adalah dokumen pelaksanaan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.

4. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, dan diantara ayat (3) dan ayat (4) disisipkan 1
(satu) ayat baru, yakni ayat (3a) sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut: Pasal 11 (1) Pejabat pengguna anggaran/pengguna barang dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dapat melimpahkan sebagian kewenangannya kepada kepala unit kerja pada SKPD selaku kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang. (2) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana tersebut pada ayat (1) berdasarkan pertimbangan tingkatan daerah, besaran SKPD, besaran jumlah uang yang dikelola, beban kerja, lokasi, kompetensi, rentang kendali, dan/atau pertimbangan objektif lainnya. (3) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh kepala daerah atas usul kepala SKPD. (3a) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja; b. melaksanakan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; c. melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran; d. mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam batas anggaran yang telah ditetapkan; e. menandatangani SPM-LS dan SPM-TU; f. mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; dan g. melaksanakan tugas-tugas kuasa pengguna anggaran lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh pejabat pengguna anggaran.

(4) Kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna anggaran/pengguna barang.

5. Ketentuan Pasal 14 ayat (4) diubah sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 14 (1) Kepala daerah atas usul PPKD menetapkan bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran untuk melaksanakan tugas kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan anggaran pada SKPD. (2) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat fungsional. (3) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran baik secara langsung maupun tidak langsung dilarang melakukan kegiatan perdagangan, pekerjaan pemborongan dan penjualan jasa atau bertindak sebagai penjamin atas kegiatan/pekerjaan/penjualan, serta membuka rekening/giro pos atau

menyimpan uang pada suatu bank atau lembaga keuangan Iainnya atas nama pribadi. (4) Dalam hal PA melimpahkan sebagian kewenangannya kepada KPA, kepala daerah menetapkan bendahara penerimaan pembantu dan bendahara pengeluaran pembantu pada unit kerja terkait. (5) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran secara fungsional bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada PPKD selaku BUD. 6. Ketentuan Pasal 26 ayat (4) huruf a diubah, huruf n dihapus dan menambah 1 huruf yakni huruf o, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagai berikut: Pasal 26 (1) Kelompok pendapatan asli daerah dibagi menurut jenis pendapatan yang terdiri atas: a. pajak daerah; b. retribusi daerah; c. hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan; dan d. lain-lain pendapatan asli daerah yang sah. (2) Jenis pajak daerah dan retribusi daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b dirinci menurut obyek pendapatan sesuai dengan undangundang tentang pajak daerah dan retribusi daerah. (3) Jenis hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dirinci menurut obyek pendapatan yang mencakup: a. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik daerah/BUMD; b. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik pemerintah/BUMN; dan c. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik swasta atau kelompok usaha masyarakat. (4) Jenis lain-lain pendapatan asli daerah yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, disediakan untuk menganggarkan penerimaan daerah yang tidak termasuk dalam jenis pajak daerah, retribusi daerah, dan hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan dirinci menurut obyek pendapatan yang antara lain: a. hasil penjualan kekayaan daerah yang tidak dipisahkan secara tunai atau angsuran/cicilan; b. jasa giro; c. pendapatan bunga; d. penerimaan atas tuntutan ganti kerugian daerah; e. penerimaan komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh daerah; f. penerimaan keuntungan dari selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uang asing; g. pendapatan denda atas keterlambatan pelaksanaan pekerjaan; h. pendapatan denda pajak; i. pendapatan denda retribusi; j. pendapatan hasil eksekusi atas jaminan; k. pendapatan dari pengembalian; l. fasilitas sosial dan fasilitas umum;

m. pendapatan dari penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan; n. dihapus; dan o. pendapatan dari Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). 7. Ketentuan Pasal 32 ayat (2) dan ayat (3) diubah sehingga Pasal 32 berbunyi sebagai berikut: Pasal 32 (1) Klasifikasi belanja menurut urusan pemerintahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) terdiri atas belanja urusan wajib dan belanja urusan pilihan. (2) Klasifikasi belanja menurut urusan wajib sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. pendidikan; b. kesehatan; c. pekerjaan umum; d. perumahan rakyat; e. penataan ruang; f. perencanaan pembangunan; g. perhubungan; h. lingkungan hidup; i. pertanahan; j. kependudukan dan catatan sipil; k. pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak; l. keluarga berencana dan keluarga sejahtera; m. sosial; n. ketenagakerjaan; o. koperasi dan usaha kecil dan menengah; p. penanaman modal; q. kebudayaan; r. kepemudaan dan olah raga; s. kesatuan bangsa dan politik dalam negeri; t. otonomi daerah, pemerintahan umum, administrasi keuangan daerah, perangkat daerah, kepegawaian dan persandian; u. ketahanan pangan; v. pemberdayaan masyarakat dan desa; w. statistik; x. kearsipan; y. komunikasi dan informatika;dan z. perpustakaan. (3) Klasifikasi belanja menurut urusan pilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. pertanian; b. kehutanan; c. energi dan sumber daya mineral; d. pariwisata; e. kelautan dan perikanan; f. perdagangan; g. industri; dan h. ketransmigrasian.

(4) Belanja menurut urusan pemerintahan yang penanganannya dalam bagian atau
bidang tertentu yang dapat dilaksanakan bersama antara pemerintah dan

9. Ketentuan Pasal 39 diantara ayat (1) dan ayat (2) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (1a). kelangkaan profesi. (7) Tambahan penghasilan berdasarkan prestasi kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang memiliki prestasi kerja yang tinggi dan/atau inovasi.pemerintah daerah yang ditetapkan dengan ketentuan perundang-undangan dijabarkan dalam bentuk program dan kegiatan yang diklasifikasikan menurut urusan wajib dan urusan pilihan. (2) Tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam rangka peningkatan kesejahteraan pegawai berdasarkan beban kerja. dan diantara ayat (7) dan ayat (8) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (7a). (4) Tambahan penghasilan berdasarkan tempat bertugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam melaksanakan tugasnya berada di daerah memiliki tingkat kesulitan tinggi dan daerah terpencil. (7a) Tambahan penghasilan berdasarkan pertimbangan objektif lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam rangka peningkatan kesejahteraan umum pegawai. sehingga Pasal 39 berbunyi sebagai berikut: Pasal 39 (1) Pemerintah daerah dapat memberikan tambahan penghasilan kepada pegawai negeri sipil berdasarkan pertimbangan yang obyektif dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan memperoleh persetujuan DPRD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. kondisi kerja. serta ayat (2). dan ayat (2). ayat (3) dan ayat (4) dihapus serta diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a) sehingga Pasal 42 berbunyi sebagai berikut: Pasal 42 (1) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf d digunakan untuk menganggarkan pemberian hibah dalam bentuk uang. ayat (7) dan ayat (8) diubah. seperti pemberian uang makan. (8) Kriteria pemberian tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan peraturan kepala daerah. (3) Tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dibebani pekerjaan untuk menyelesaikan tugas-tugas yang dinilai melampaui beban kerja normal. 8. dan/atau pertimbangan objektif lainnya. Ketentuan Pasal 42 ayat (1) diubah. (1a) Persetujuan DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada pembahasan KUA. (5) Tambahan penghasilan berdasarkan kondisi kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam melaksanakan tugasnya berada pada lingkungan kerja yang memiliki resiko tinggi. tempat bertugas. prestasi kerja. (6) Tambahan penghasilan berdasarkan kelangkaan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam mengemban tugas memiliki ketrampilan khusus dan langka. barang dan/atau jasa .

11. dan ayat (2) dihapus serta ditambah 2 (dua) ayat baru yakni ayat (3) dan ayat (4). (4) Dihapus. (3) Dihapus. sehingga Pasal 44 berbunyi sebagai berikut: Pasal 44 (1) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 bersifat bantuan yang tidak mengikat/tidak secara terus menerus dan tidak wajib serta harus digunakan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam naskah perjanjian hibah daerah. menunjang peningkatan (2) Hibah kepada perusahaan daerah bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada masyarakat. masyarakat. 10. dan organisasi kemasyarakatan yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya. (5) Pemberian hibah dalam bentuk uang atau dalam bentuk barang atau jasa dapat diberikan kepada pemerintah daerah tertentu sepanjang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. rasionalitas dan ditetapkan dengan keputusan kepala daerah. . Ketentuan Pasal 44 ayat (1) diubah. Ketentuan Pasal 43 ayat (4) diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (5). (3) Hibah kepada pemerintah daerah Iainnya bertujuan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan pemerintahan daerah dan layanan dasar umum. (2) Dihapus. sehingga Pasal 43 berbunyi sebagai berikut: Pasal 43 (1) Hibah kepada pemerintah bertujuan untuk penyelenggaraan fungsi pemerintahan di daerah. (2) Dihapus. jumlah uang yang dihibahkan. (3) Hibah yang diberikan secara tidak mengikat/tidak secara terus menerus diartikan bahwa pemberian hibah tersebut ada batas akhirnya tergantung pada kemampuan keuangan daerah dan kebutuhan atas kegiatan tersebut dalam menunjang penyelenggaraan pemerintahan daerah. (4) Naskah perjanjian hibah daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurangkurangnya memuat identitas penerima hibah.kepada pemerintah atau pemerintah daerah lainnya. (5) Belanja hibah kepada Pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan pemerintah daerah kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan setiap akhir tahun anggaran. tujuan pemberian hibah. (4a) Belanja hibah diberikan secara selektif dengan mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah. perusahaan daerah. (4) Hibah kepada masyarakat dan organisasi kemasyarakatan bertujuan untuk meningkatkan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah atau secara fungsional terkait dengan dukungan penyelenggaraan pemerintahan daerah.

pakaian dinas dan atributnya. sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut: Pasal 53 (1) Belanja modal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 huruf c digunakan untuk pengeluaran yang dilakukan dalam rangka pengadaan aset tetap berwujud yang mempunyai nilai manfaat lebih dari 12 (duabelas) bulan untuk digunakan dalam kegiatan pemerintahan. dan lain-lain pengadaan barang/jasa. sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai berikut: Pasal 45 (1) Belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf e digunakan untuk menganggarkan pemberian bantuan yang bersifat sosial kemasyarakatan dalam bentuk uang dan/atau barang kepada kelompok/anggota masyarakat. Ketentuan Pasal 45 ayat (1). dan disisipkan 1 (satu) ayat baru diantara ayat (2) dan ayat (3) yakni ayat (2a) serta ayat (3) dihapus. sewa perlengkapan dan peralatan kantor.12. pakaian kerja. bantuan diberikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dianggarkan dalam bantuan sosial. sewa alat berat. cetak/penggandaan. sewa sarana mobilitas. jasa konsultansi. (2) Bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan secara selektif. (2) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa belanja barang pakai habis. makanan dan minuman. serta ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (4). (4) Khusus kepada partai politik. perjalanan dinas pindah tugas dan pemulangan pegawai. ayat (2) dan ayat (4) diubah. (2) Nilai aset tetap berwujud sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dianggarkan dalam belanja modal sebesar harga beli/bangun aset ditambah . jasa kantor. (2a) Bantuan sosial yang diberikan secara tidak terus menerus/tidak mengikat diartikan bahwa pemberian bantuan tersebut tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran. premi asuransi. tidak terus menerus/tidak mengikat serta memiliki kejelasan peruntukan penggunaannya dengan mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah dan ditetapkan dengan keputusan kepala daerah. perawatan kendaraan bermotor. bahan/material. perjalanan dinas. (3) Dihapus. 13. dan belanja lainnya yang sejenis. dan partai politik. 14 Ketentuan Pasal 53 ayat (1) dan ayat (2) diubah dan ayat (3) dihapus. sewa rumah/gedung/ gudang/parkir. Ketentuan Pasal 52 diubah sehingga Pasal 52 berbunyi sebagai berikut: Pasal 52 (1) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 huruf b digunakan untuk menganggarkan pengadaan barang dan jasa yang nilai manfaatnya kurang dari 12 (duabelas) bulan dalam melaksanakan program dan kegiatan pemerintahan daerah. pemeliharaan. pakaian khusus dan hari-hari tertentu.

(6) Investasi non permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk dimiliki secara tidak berkelanjutan atau ada niat untuk diperjualbelikan atau ditarik kembali. Ketentuan Pasal 70 diubah sehingga Pasal 70 berbunyi sebagai berikut: Pasal 70 Investasi pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (2) huruf b digunakan untuk mengelola kekayaan pemerintah daerah yang diinvestasikan baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Sertifikat Bank Indonesia (SBI) dan Surat Perbendaharaan Negara (SPN). Ketentuan Pasal 71 ayat (7) diubah.seluruh belanja yang terkait dengan pengadaan/pembangunan aset sampai aset tersebut siap digunakan. (2) Investasi jangka pendek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup (3) Investasi jangka panjang digunakan untuk menampung penganggaran investasi yang dimaksudkan untuk dimiliki lebih dari 12 (duabelas) bulan yang terdiri dari investasi permanen dan non-permanen. (4) Kepala daerah menetapkan batas minimal kapitalisasi (capitalization threshold) sebagai dasar pembebanan belanja modal. 16. pembelian Surat Utang Negara (SUN). (5) Investasi permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk dimiliki secara berkelanjutan tanpa ada niat untuk diperjualbelikan atau tidak ditarik kembali. sehingga Pasal 71 berbunyi sebagai berikut: Pasal 71 (1) Investasi jangka pendek merupakan investasi yang dapat segera diperjualbelikan/dicairkan. seperti pembelian obligasi atau surat utang jangka panjang yang dimaksudkan untuk dimiliki sampai dengan tanggal jatuh tempo. surat berharga yang tidak dimaksudkan untuk dicairkan dalam memenuhi kebutuhan kas jangka pendek. (3) Dihapus. dana yang disisihkan pemerintah daerah dalam rangka pelayanan/pemberdayaan masyarakat seperti bantuan modal kerja. (4) Investasi jangka panjang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) antara lain surat berharga yang dibeli pemerintah daerah dalam rangka mengendalikan suatu badan usaha. deposito berjangka waktu 3 (tiga) bulan sampai dengan 12 (duabelas) bulan yang dapat diperpanjang secara otomatis. misalnya pembelian surat berharga untuk menambah kepemilikan modal saham pada suatu badan usaha. surat berharga yang dibeli pemerintah daerah untuk tujuan menjaga hubungan baik dalam dan luar negeri. pembentukan dana secara bergulir . seperti kerjasama daerah dengan pihak ketiga dalam bentuk penggunausahaan/pemanfaatan aset daerah. ditujukan dalam rangka manajemen kas dan beresiko rendah serta dimiliki selama kurang dari 12 (duabelas) bulan. penyertaan modal daerah pada BUMD dan/atau badan usaha lainnya dan investasi permanen lainnya yang dimiliki pemerintah daerah untuk menghasilkan pendapatan atau meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. 15.

a peraturan menteri ini. kode akun belanja. Ketentuan Bab IV Bagian Ketiga diubah sehingga Bab IV Bagian Ketiga seluruhnya berbunyi sebagai berikut: Bagian Ketiga . (9) Dihapus.IV peraturan menteri ini. ayat (6). ayat (7).a peraturan menteri ini.V peraturan menteri ini.II peraturan menteri ini. (5) Kode dan klasifikasi fungsi tercantum dalam Lampiran A. (11) Dihapus. sehingga Pasal 77 berbunyi sebagai berikut: Pasal 77 (1) Kode dan klasifikasi urusan pemerintahan daerah dan organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. 18. Ketentuan Pasal 73 dihapus.a peraturan menteri ini. (10) Kode rekening pembiayaan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (3) tercantum dalam Lampiran A. (6) Kode dan klasifikasi belanja daerah menurut fungsi untuk keselarasan dan keterpaduan pengelolaan keuangan negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 tercantum dalam Lampiran A. dan kode akun pembiayaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (3) merupakan bagian susunan kode akun keuangan daerah yang tercantum dalam Lampiran A.VI. (2) Kode akun pendapatan. (8) Kode rekening belanja daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) tercantum dalam Lampiran A.VIII. ayat (8) dan ayat (10) diubah dan ayat (9) dan ayat (11) dihapus serta menambah 1 (satu) ayat baru yakni ayat (12).III peraturan menteri ini.a peraturan menteri ini. 17. (7) Investasi jangka panjang pemerintah daerah dapat dianggarkan apabila jumlah yang akan disertakan dalam tahun anggaran berkenaan telah ditetapkan dalam peraturan daerah tentang penyertaan modal dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Kode rekening pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) untuk provinsi tercantum dalam Lampiran A.VII.a peraturan menteri ini. pemberian fasilitas pendanaan kepada usaha mikro dan menengah. (12) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1). ayat (3).kepada kelompok masyarakat. Ketentuan Pasal 77 ayat (1). ayat (7). ayat (4).I. 19. ayat (8) dan ayat (10) merupakan daftar nama rekening dan kode rekening yang tidak merupakan acuan baku dalam penyusunan kode rekening yang pemilihannya disesuaikan dengan kebutuhan objektif dan nyata sesuai karakteristik daerah. (7) Kode dan daftar program dan kegiatan menurut urusan pemerintahan daerah tercantum dalam Lampiran A.IX. (4) Kode rekening pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) untuk kabupaten/kota tercantum dalam Lampiran A.

Pasal 84 (1) Dalam menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud Pasal 83 ayat (1). (2) Strategi pencapaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat langkahlangkah kongkrit dalam mencapai target. menyusun plafon anggaran sementara untuk masing-masing program/kegiatan. paling lambat pada minggu pertama bulan Juni. disampaikan oleh sekretaris daerah selaku ketua TAPD kepada kepala daerah. Pasal 85 (1) Rancangan KUA memuat kondisi ekonomi makro daerah. pokok-pokok kebijakan yang memuat sinkronisasi kebijakan pemerintah dengan pemerintah daerah. asumsi penyusunan APBD. kebijakan pembiayaan daerah. b. dan c.Kebijakan Umum APBD serta Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Pasal 83 (1) Kepala daerah menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS berdasarkan RKPD dan pedoman penyusunan APBD yang ditetapkan Menteri Dalam Negeri setiap tahun. hal-hal khusus lainnya. dan strategi pencapaiannya. dan d. (2) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada ayat (1). kebijakan pendapatan daerah. prinsip dan kebijakan penyusunan APBD tahun anggaran berkenaan. c. teknis penyusunan APBD. menentukan prioritas program untuk masing-masing urusan. Pasal 86 Rancangan PPAS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 83 ayat (1) disusun dengan tahapan sebagai berikut: a. menentukan skala prioritas pembangunan daerah. (3) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah dibahas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) selanjutnya disepakati menjadi KUA dan PPAS paling lambat akhir bulan Juli tahun anggaran berjalan. (2) Pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh TAPD bersama panitia anggaran DPRD. (2) Pedoman penyusunan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat antara lain: a. Pasal 87 (1) Rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (2) disampaikan kepala daerah kepada DPRD paling lambat pertengahan bulan Juni tahun anggaran berjalan untuk dibahas dalam pembicaraan pendahuluan RAPBD tahun anggaran berikutnya. kepala daerah dibantu oleh TAPD yang dipimpin oleh sekretaris daerah. kebijakan belanja daerah. b. .

penandatanganan nota kesepakatan KUA dan PPAS dilakukan oleh penjabat yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang. sehingga Pasal 97 berbunyi sebagai berikut: Pasal 97 (1) Belanja langsung yang terdiri atas belanja pegawai. prioritas pembangunan daerah dan program/kegiatan yang terkait. alokasi plafon anggaran sementara untuk setiap program/kegiatan SKPD. (2) Dalam hal kepala daerah berhalangan. 22. dokumen sebagai lampiran surat edaran meliputi KUA. PPAS. e. (2) Rancangan surat edaran kepala daerah tentang pedoman penyusunan RKASKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a.XI. c. Ketentuan Pasal 97 ayat (1) diubah dan ayat (2) dihapus.XII. 20. batas waktu penyampaian RKA-SKPD kepada PPKD. Pasal 88 (1) KUA dan PPAS yang telah disepakati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 87 ayat (3) masing-masing dituangkan ke dalam nota kesepakatan yang ditandatangani bersama antara kepala daerah dengan pimpinan DPRD dalam waktu bersamaan.X. sehingga Pasal 98 berbunyi sebagai berikut: Pasal 98 . (4) Format nota kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A.(4) Format KUA dan PPAS tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Pasal 98 diubah. TAPD menyiapkan rancangan surat edaran kepala daerah tentang pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagai acuan kepala SKPD dalam menyusun RKASKPD.a peraturan menteri ini.a dan A. sehingga Pasal 89 berbunyi sebagai berikut: Pasal 89 (1) Berdasarkan nota kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 88 ayat (1). analisis standar belanja dan standar satuan harga. Ketentuan Pasal 89 ayat (2) huruf a. yang bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani nota kesepakatan KUA dan PPAS. dihapus. huruf b diubah dan huruf d dihapus. d. serta belanja modal dianggarkan dalam RKA-SKPD pada masing-masing SKPD. (2) Dihapus. belanja barang dan jasa.a peraturan menteri ini. b. (3) Surat edaran kepala daerah perihal pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan paling lambat awal bulan Agustus tahun anggaran berjalan. 21. (3) Dalam hal kepala daerah berhalangan tetap.

dan e. (2) Format RKA-SKPD dan RKA-PPKD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Pasal 99 diubah. indikator kinerja. belanja hibah.a peraturan menteri ini. b. ringkasan penjabaran APBD. kegiatan. obyek. (2) RKA-SKPD memuat program/kegiatan yang dilaksanakan oleh PPKD selaku SKPD. dan dokumen perencanaan lainnya. kesesuaian rencana anggaran dengan standar analisis belanja. kelengkapan instrumen pengukuran kinerja yang meliputi capaian kinerja. (3) Dalam hal hasil pembahasan RKA-SKPD terdapat ketidaksesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepala SKPD melakukan penyempurnaan. rincian obyek pendapatan. kelompok. program. (2) Pembahasan oleh TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk menelaah: a.XIV.XIII. sehingga Pasal 99 berbunyi sebagai berikut: Pasal 99 (1) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 90 ayat (1) dan RKA-PPKD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98 ayat (1) dikerjakan sesuai dengan bagan alir yang tercantum dalam Lampiran A. dan standar pelayanan minimal.(1) Pada SKPKD disusun RKA-SKPD dan RKA-PPKD. kelompok sasaran kegiatan. standar satuan harga. sinkronisasi program dan kegiatan antar RKA-SKPD. belanja bantuan sosial. d. prakiraan maju pada RKASKPD tahun berjalan yang disetujui tahun lalu. b. 23. (3) RKA-PPKD digunakan untuk menampung: a.a peraturan menteri ini. kesesuaian RKA-SKPD dengan KUA. pendapatan yang berasal dari dana perimbangan dan pendapatan hibah. belanja bagi hasil. jenis. belanja subsidi. sehingga Pasal 100 berbunyi sebagai berikut: Pasal 100 (1) RKA-SKPD yang telah disusun oleh SKPD disampaikan kepada PPKD untuk dibahas lebih lanjut oleh TAPD. belanja dan pembiayaan. dan belanja tidak terduga. 24. PPAS. c. . penerimaan pembiayaan dan pengeluaran pembiayaan daerah. penjabaran APBD menurut urusan pemerintahan daerah. organisasi. dan c. proyeksi prakiraan maju untuk tahun anggaran berikutnya. dan b. belanja bantuan keuangan. Ketentuan Pasal 100 ayat (2) diubah. 25. belanja bunga. Ketentuan Pasal 102 ayat (2) diubah. sehingga Pasal 102 berbunyi sebagai berikut: Pasal 102 (1) Rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 101 ayat (1) dilengkapi dengan lampiran yang terdiri atas: a.

XVII peraturan menteri ini. (3) Format rancangan peraturan kepala daerah beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A.(2) Rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD memuat penjelasan sebagai berikut: a. ayat (3) dihapus dan menambah 5 (lima) ayat baru yakni ayat (3a).XVI peraturan menteri ini. (3) Dihapus. Ketentuan Pasal 104 ayat (2) dan ayat (3) dihapus. (3a) Dalam pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD. sehingga Pasal 104 berbunyi sebagai berikut: Pasal 104 (1) Kepala daerah menyampaikan rancangan peraturan daerah tentang APBD beserta lampirannya kepada DPRD paling lambat pada minggu pertama bulan Oktober tahun anggaran sebelumnya dari tahun yang direncanakan untuk mendapatkan persetujuan bersama. (4) Penyampaian rancangan peraturan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan nota keuangan. . (3c) Persetujuan bersama antara kepala daerah dan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD ditandatangani oleh kepala daerah dan pimpinan DPRD paling lama 1 (satu) bulan sebelum tahun anggaran berakhir. untuk pendapatan mencakup dasar hukum. 27. untuk pembiayaan mencakup dasar hukum dan sumber penerimaan pembiayaan untuk kelompok penerimaan pembiayaan dan tujuan pengeluaran pembiayaan untuk kelompok pengeluaran pembiayaan. DPRD dapat meminta RKA-SKPD berkenaan dengan program/kegiatan tertentu. (2) Pembahasan rancangan peraturan daerah ditekankan pada kesesuaian rancangan APBD dengan KUA dan PPAS. dan c. 26. (5) Dalam hal kepala daerah dan/atau pimpinan DPRD berhalangan tetap. ayat (3b). Ketentuan Pasal 105 ayat (2) diubah. (3b) Hasil pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam dokumen persetujuan bersama antara kepala daerah dan DPRD. sehingga Pasal 105 berbunyi sebagai berikut: Pasal 105 (1) Penetapan agenda pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD untuk mendapatkan persetujuan bersama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 104 ayat (1) disesuaikan dengan tata tertib DPRD masing-masing daerah. (6) Format susunan nota keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran A. ayat (3c). maka pejabat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah dan/atau selaku pimpinan sementara DPRD yang menandatangani persetujuan bersama. ayat (3d) dan ayat (3e). untuk belanja mencakup lokasi kegiatan. b. (2) Dihapus. (3) Dihapus.

(3d) Dalam hal kepala daerah dan/atau pimpinan DPRD berhalangan tetap. maka pejabat yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah dan/atau selaku pimpinan sementara DPRD yang menandatangani persetujuan bersama. kepala daerah menyiapkan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. yakni Pasal 107A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 107A Kepala daerah dapat melaksanakan pengeluaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106 ayat (1) setelah peraturan kepala daerah tentang APBD tahun berkenaan ditetapkan. layanan jasa dan keperluan kantor sehari-hari. (2) Penyampaian rancangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan: . (3e) Atas dasar persetujuan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (3b). Ketentuan Pasal 110 ayat (2) huruf b diubah. Diantara Pasal 107 dan Pasal 108 disisipkan 1 (satu) pasal baru. 30. Ketentuan Pasal 109 diubah. bagi hasil pajak daerah dan retribusi daerah yang ditetapkan dalam undang-undang. sehingga Pasal 110 berbunyi sebagai berikut: Pasal 110 (1) Rancangan peraturan daerah provinsi tentang APBD yang telah disetujui bersama DPRD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD sebelum ditetapkan oleh gubernur paling lama 3 (tiga) hari kerja disampaikan terlebih dahulu kepada Menteri Dalam Negeri untuk dievaluasi. (2) Pengeluaran setinggi-tingginya untuk keperluan setiap bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibatasi hanya untuk belanja yang bersifat tetap seperti belanja pegawai. Diantara Pasal 105 dan Pasal 106 disisipkan 1 (satu) Pasal baru yakni Pasal 105A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 105A (1) Dalam hal penetapan APBD mengalami keterlambatan kepala daerah melaksanakan pengeluaran setiap bulan setinggi-tingginya sebesar seperduabelas APBD tahun anggaran sebelumnya. 31. sehingga Pasal 109 berbunyi sebagai berikut: Pasal 109 Pelampauan dari pengeluaran setinggi-tingginya sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 106 ayat (1) dapat dilakukan apabila ada kebijakan pemerintah untuk kenaikan gaji dan tunjangan pegawai negeri sipil. 29.XVIII peraturan menteri ini. kewajiban pembayaran pokok pinjaman dan bunga pinjaman yang telah jatuh tempo serta pengeluaran yang mendesak diluar kendali pemerintah daerah. 28. (4) Format persetujuan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A.

(5) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam keputusan Menteri Dalam Negeri dan disampaikan kepada gubernur paling lama 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya rancangan dimaksud. KUA dan PPAS yang disepakati antara kepala daerah dan pimpinan DPRD. (8) Apabila hasil evaluasi tidak ditindaklanjuti oleh gubernur dan DPRD. dan gubernur tetap menetapkan rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD menjadi peraturan daerah dan peraturan gubernur. (7) Dalam hal Menteri Dalam Negeri menyatakan bahwa hasil evaluasi rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD bertentangan dengan kepentingan umum dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. 32. nota keuangan dan pidato kepala daerah perihal penyampaian pengantar nota keuangan pada sidang DPRD. c. (4) Untuk efektivitas pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1). b. (3) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk tercapainya keserasian antara kebijakan daerah dan kebijakan nasional. gubernur bersama DPRD melakukan penyempurnaan paling lama 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak diterimanya hasil evaluasi. Menteri Dalam Negeri membatalkan peraturan daerah dan peraturan gubernur dimaksud sekaligus menyatakan berlakunya pagu APBD tahun sebelumnya. peraturan yang lebih tinggi dan/atau peraturan daerah lainnya yang ditetapkan oleh provinsi bersangkutan.a. persetujuan bersama antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD. (9) Pembatalan peraturan daerah dan peraturan gubernur serta pernyataan berlakunya pagu APBD tahun sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan dengan peraturan Menteri Dalam Negeri. Menteri Dalam Negeri dapat mengundang pejabat pemerintah daerah provinsi yang terkait. gubernur menetapkan rancangan dimaksud menjadi peraturan daerah dan peraturan gubemur. Diantara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 116 disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a) sehingga Pasal 116 berbunyi sebagai berikut: Pasal 116 (1) Rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD yang telah dievaluasi ditetapkan oleh kepala daerah menjadi peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. dan d. keserasian antara kepentingan publik dan kepentingan aparatur serta untuk meneliti sejauhmana APBD provinsi tidak bertentangan dengan kepentingan umum. (6) Apabila Menteri Dalam Negeri menyatakan hasil evaluasi atas rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubemur tentang penjabaran APBD sudah sesuai dengan kepentingan umum dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. risalah sidang jalannya pembahasan terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD. .

XXII peraturan menteri ini. (5) Format penetapan rancangan peraturan daerah tentang APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. (2) Pengesahan atas peraturan kepala daerah tentang RAPBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku ketentuan dalam Pasal 107 ayat (3).XXI peraturan menteri ini. maka pejabat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah yang menetapkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. (4) Kepala daerah menyampaikan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD kepada Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan gubernur bagi kabupaten/kota paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah ditetapkan. pembangunan daerah. . (3) Dalam hal kepala daerah berhalangan tetap. Ketentuan Pasal 120 diubah sehingga Pasal 120 berbunyi sebagai berikut: Pasal 120 (1) Penyampaian peraturan kepala daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 119 ayat (2) paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak rancangan KUA dan rancangan PPAS dikonsultasikan dengan Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan gubernur bagi kabupaten/kota. sehingga Pasal 117 berbunyi sebagai berikut: Pasal 117 (1) Untuk sinkronisasi dan keterpaduan sasaran program dan kegiatan dengan kebijakan pemerintah dibidang keuangan negara dan menjaga kelangsungan penyelenggaraan pemerintahan.XX peraturan menteri ini. Kepala Daerah wajib menginformasikan substansi Perda APBD kepada masyarakat yang telah diundangkan dalam lembaran daerah. (4a)Untuk memenuhi asas transparansi. kepala daerah menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS. Ketentuan Pasal 117 ayat (3) diubah. 33. (3) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah dikonsultasikan dijadikan pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 peraturan menteri ini.(2) Penetapan rancangan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat tanggal 31 Desember tahun anggaran sebelumnya. 34. (2) Rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan kepada gubernur bagi kabupaten/kota. (6) Format penetapan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. (7) Jadwal penyusunan APBD tercantum dalam Lampiran A. serta pelayanan masyarakat.

SPM atau SP2D. keterlambatan penyelesaian pekerjaan diakibatkan bukan karena kelalaian pengguna anggaran/barang atau rekanan.III peraturan menteri ini. Diantara ketentuan Pasal 123 dan Pasal 124 disisipkan 1 (satu) pasal baru yakni Pasal 123A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 123A (1) Pada SKPKD disusun DPA-SKPD dan DPA-PPKD (2) DPA-SKPD memuat program/kegiatan yang dilaksanakan oleh PPKD selaku SKPD. c. Pendapatan yang berasal dari dana perimbangan dan pendapatan hibah. (3) DPA-PPKD digunakan untuk menampung: a. belanja bantuan sosial. (4) DPAL-SKPD yang telah disahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dijadikan dasar pelaksanaan penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian pembayaran. SP2D yang belum diuangkan. ayat (7) dan ayat (8) diubah sehingga Pasal 155 berbunyi sebagai berikut: .35. sehingga Pasal 138 berbunyi sebagai berikut: Pasal 138 (1) Pelaksanaan kegiatan lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 137 huruf b didasarkan pada DPA-SKPD yang telah disahkan kembali oleh PPKD menjadi DPA Lanjutan SKPD (DPAL-SKPD) tahun anggaran berikutnya. pekerjaan yang telah ada ikatan perjanjian kontrak pada tahun anggaran berkenaan. belanja bagi hasil. sisa DPA-SKPD yang belum diterbitkan SPD dan/atau belum diterbitkan SP2D atas kegiatan yang bersangkutan. belanja bantuan keuangan.b peraturan menteri ini. Penerimaan pembiayaan dan pengeluaran pembiayaan daerah. Belanja bunga. atau c. namun karena akibat dari force major. dan belanja tidak terduga. sisa SPD yang belum diterbitkan SPP. b. (5) Format DPAL-SKPD sebagaimana tercantum dalam Lampiran B. (2) Untuk mengesahkan kembali DPA-SKPD menjadi DPAL-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1). 37. Ketentuan Pasal 138 ayat (1) dan ayat (3) diubah. Ketentuan Pasal 155 ayat (5). (4a) Pekerjaan yang dapat dilanjutkan dalam bentuk DPAL memenuhi kriteria: a. dan diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a). (3) Jumlah anggaran dalam DPAL-SKPD dapat disahkan setelah terlebih dahulu dilakukan pengujian terhadap: a. belanja hibah. (4) Format DPA-PPKD tercantum dalam Lampiran B. Kepala SKPD menyampaikan laporan akhir realisasi pelaksanaan kegiatan fisik dan non-fisik maupun keuangan kepada PPKD paling lambat pertengahan bulan Desember tahun anggaran berjalan. dan b. b. belanja subsidi.I. 36.

(7) Format rancangan kebijakan umum perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran C. 38. capaian target kinerja program dan kegiatan yang harus dikurangi dalam perubahan APBD apabila asumsi KUA tidak tercapai. dan d.a peraturan menteri ini. (3) Dalam rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disajikan secara lengkap penjelasan mengenai: a. program dan kegiatan yang dapat diusulkan untuk ditampung dalam perubahan APBD dengan mempertimbangkan sisa waktu pelaksanaan APBD tahun anggaran berjalan.Pasal 155 (1) Perubahan APBD disebabkan perkembangan yang tidak sesuai dengan asumsi KUA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 154 ayat (1) huruf a dapat berupa terjadinya pelampauan atau tidak tercapainya proyeksi pendapatan daerah. perbedaan asumsi dengan KUA yang ditetapkan sebelumnya. sumber dan penggunaan pembiayaan yang semula ditetapkan dalam KUA. (5) Rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (4). b. (8) Format rancangan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran C.II. (6) Dalam hal persetujuan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD diperkirakan pada akhir bulan September tahun anggaran berjalan. . Ketentuan Pasal 156 diubah. setelah dibahas selanjutnya disepakati menjadi kebijakan umum perubahan APBD serta PPAS perubahan APBD paling lambat minggu kedua bulan Agustus tahun anggaran berjalan. (2) Kepala daerah memformulasikan hal-hal yang mengakibatkan terjadinya perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 154 ayat (1) huruf a ke dalam rancangan kebijakan umum perubahan APBD serta PPAS perubahan APBD.I. agar dihindari adanya penganggaran kegiatan pembangunan fisik di dalam rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD.a peraturan menteri ini. alokasi belanja daerah. (4) Rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada DPRD paling lambat minggu pertama bulan Agustus dalam tahun anggaran berjalan. dan c. sehingga Pasal 156 berbunyi sebagai berikut: Pasal 156 (1) Kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD yang telah disepakati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 155 ayat (5). masing-masing dituangkan kedalam nota kesepakatan yang ditandatangani bersama antara kepala daerah dengan pimpinan DPRD dalam waktu bersamaan. daprogram dan kegiatan yang dapat diusulkan untuk ditampung dalam perubahan APBD dengan mempertimbangkan sisa waktu pelaksanaan APBD tahun anggaran berjalan. capaian target kinerja program dan kegiatan yang harus ditingkatkan dalam perubahan APBD apabila melampaui asumsi KUA.

dihapus. g. (2) Rancangan surat edaran kepala daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a.a peraturan menteri ini. rincian perubahan APBD menurut urusan pemerintahan daerah. (2) Lampiran rancangan peraturan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. dokumen sebagai lampiran meliputi kebijakan umum perubahan APBD. Ketentuan Pasal 157 ayat (2) huruf a dan huruf e diubah dan huruf b dan huruf d dihapus.III. pendapatan. (3) Pedoman penyusunan RKA-SKPD dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah sebagaimana dimaksud pada ayat (1). 40. batas waktu penyampaian RKA-SKPD dan/atau DPA-SKPD yang telah diubah kepada PPKD. daftar perubahan jumlah pegawai per golongan dan per jabatan. Dihapus. b. dan . b. 39.(2) Format nota kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran C. sehingga Pasal 157 berbunyi sebagai berikut: Pasal 157 (1) Berdasarkan nota kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 156 ayat (1). d. daftar kegiatan-kegiatan tahun anggaran sebelumnya yang belum diselesaikan dan dianggarkan kembali dalam tahun anggaran ini. dihapus. dan e. ringkasan perubahan APBD menurut urusan pemerintahan daerah dan organisasi. program dan kegiatan. c. organisasi. Ketentuan Pasal 169 ayat (2) huruf g dihapus. sehingga Pasal 169 berbunyi sebagai berikut: Pasal 169 (1) Rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 168 terdiri dari rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD beserta lampirannya. c. f. d. h. ringkasan perubahan APBD. belanja dan pembiayaan. diterbitkan oleh kepala daerah paling lambat minggu ketiga bulan Agustus tahun anggaran berjalan. e. PPAS perubahan APBD yang dialokasikan untuk program baru dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah pada setiap SKPD. organisasi. standar analisa belanja dan standar harga. rekapitulasi perubahan belanja menurut urusan pemerintahan daerah. rekapitulasi perubahan belanja daerah untuk keselarasan dan keterpaduan urusan pemerintahan daerah dan fungsi dalam kerangka pengelolaan keuangan negara. TAPD menyiapkan rancangan surat edaran kepala daerah perihal pedoman penyusunan RKA-SKPD yang memuat program dan kegiatan baru dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah untuk dianggarkan dalam perubahan APBD sebagai acuan bagi kepala SKPD. PPAS perubahan APBD.

dan e.i. 41. Ketentuan Pasal 189 ayat (6) huruf b dihapus dan huruf c diubah. buku kas umum. (5) Bendahara penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara fungsional atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada PPKD selaku BUD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. d. b. evaluasi dan analisis atas laporan pertanggungjawaban bendahara penerimaan pada SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (5). bukti penerimaan lainnya yang sah. Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKP-Daerah). buku kas umum. sehingga Pasal 189 berbunyi sebagai berikut: Pasal 189 (1) Bendahara penerimaan wajib menyelenggarakan penatausahaan terhadap seluruh penerimaan dan penyetoran atas penerimaan yang menjadi tanggung jawabnya. (8) Verifikasi. (3) Format rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran C. Surat Ketetapan Retribusi (SKR). c. b. (3) Bendahara penerimaan dalam melakukan penatausahaan dimaksud pada ayat (2) menggunakan: a. Surat Tanda Setoran (STS). dan c. surat tanda bukti pembayaran. c. (7) PPKD selaku BUD melakukan verifikasi. . evaluasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan dalam rangka rekonsiliasi penerimaan. buku rekapitulasi penerimaan bulanan. dihapus. (2) Penatausahaan atas penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan: a. buku rekapitulasi penerimaan harian. buku pembantu per rincian objek penerimaan. dan d. daftar pinjaman daerah.V peraturan menteri ini. b. bukti penerimaan lainnya yang sah. evaluasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (8) diatur dalam peraturan kepala daerah. (9) Mekanisme dan tata cara verifikasi. sebagaimana (4) Bendahara penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara administratif atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. (6) Laporan pertanggungjawaban penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) dilampiri dengan: a.

surat ketetapan retribusi.a peraturan menteri ini. e. (12) Format laporan pertanggungjawaban bendahara penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) tercantum dalam Lampiran D. pertriwulan. bukti transaksi yang sah dan lengkap. draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD. dan g. atau persemester sesuai dengan ketersediaan dana. Ketentuan Pasal 202 ayat (2) huruf c dan ayat (3) diubah dan diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a). d. sehingga Pasal 200 berbunyi sebagai berikut: Pasal 200 (1) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD dalam rangka ganti uang persediaan.III peraturan menteri ini. sehingga Pasal 202 berbunyi sebagai berikut: . lampiran lain yang diperlukan.(10) Format buku kas umum. f.I peraturan menteri. rincian penggunaan SP2D-UP/GU yang lalu. 44. dan surat tanda bukti pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran D. salinan SPD. Ketentuan Pasal 200 ayat (2) huruf c dan d diubah dan ayat (3) dihapus. 42. sehingga Pasal 197 berbunyi sebagai berikut: Pasal 197 (1) Pengeluaran kas atas beban APBD dilakukan berdasarkan SPD atau dokumen lain yang dipersamakan dengan SPD. (1a) Penerbitan SPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan perbulan. surat pengantar SPP-GU. (2) Dokumen SPP-GU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. (3) Dihapus. c.II peraturan menteri ini. buku pembantu per rincian objek penerimaan dan buku rekapitulasi penerimaan harian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran D. surat tanda setoran. b.VI. 43. (11) Format surat ketetapan pajak daerah. Ketentuan Pasal 197 diantara ayat (1) dan ayat (2) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (1a). ringkasan SPP-GU. (2) Format SPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran D.

X. D. SPP-GU. lampiran lainnya. SPP-TU.d. c. 45. ringkasan SPP-TU.X. rincian rencana penggunaan TU. D.VIII peraturan menteri ini. Pasal 202 ayat (1). Ketentuan Pasal 207 diubah sehingga Pasal 207 berbunyi sebagai berikut: Pasal 207 Format dokumen SPP-UP. (2) Kelengkapan dokumen SPM-UP untuk penerbitan SP2D adalah surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD. kegiatan yang mengalami penundaan dari jadwal yang telah ditetapkan yang diakibatkan oleh peristiwa di luar kendali PA/KPA.X.X. Pasal 200 ayat (1). maka sisa tambahan uang disetor ke rekening kas umum daerah. (2) Dokumen SPP-TU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. b. kegiatan yang pelaksanaannya melebihi 1 (satu) bulan. D. 46 Ketentuan Pasal 216 ayat (3) huruf b dan huruf d dihapus dan huruf c diubah sehingga Pasal 216 berbunyi sebagai berikut: Pasal 216 (1) Kuasa BUD meneliti kelengkapan dokumen SPM yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran agar pengeluaran yang diajukan tidak melampaui pagu dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. salinan SPD. D. (4) Dalam hal dana tambahan uang tidak habis digunakan dalam 1 (satu) bulan. f. e.a. Pasal 205 ayat (1) tercantum dalam Lampiran D. dan SPP-LS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 199 ayat (1). (4a) Ketentuan batas waktu penyetoran sisa tambahan uang sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikecualikan untuk: a. (3) Batas jumlah pengajuan SPP-TU harus mendapat persetujuan dari PPKD dengan memperhatikan rincian kebutuhan dan waktu penggunaan. (5) Format surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f tercantum dalam Lampiran D. Pasal 204 ayat (1). d. surat pengantar SPP-TU.X.e dan D.c.f peraturan menteri ini. dan g. surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan. b.Pasal 202 (1) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU dilakukan oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD dalam rangka tambahan uang persediaan.b. .X.

47. yakni Pasal 325A yang berbunyi sebagai berikut: . Pasal 256. penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan masyarakat. (7) Dalam hal dokumen SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan tidak lengkap dan/atau tidak sah dan/atau pengeluaran tersebut melampaui pagu anggaran. 49. c. yang bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani SP2D. dan d. dan Pasal 285 dihapus. kuasa BUD menolak menerbitkan SP2D. (3) Penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a. pengelolaan pasar. dan/atau c. dihapus. pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat. (6) Dalam hal dokumen SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan lengkap. dan b. (4) Kelengkapan dokumen SPM-TU untuk penerbitan SP2D adalah surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.(3) Kelengkapan dokumen SPM-GU untuk penerbitan SP2D mencakup: a. b. bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap sesuai dengan kelengkapan persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. (9) Format SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tercantum dalam D. surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. pengelolaan limbah. Ketentuan Pasal 325 dihapus 50. bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap. Pasal 274. pelayanan kebersihan. Ketentuan Pasal 243. b. dihapus. pengelolaan obyek wisata daerah. Pasal 280. Ketentuan Pasal 324 diubah. berhubungan dengan: a. Pasal 249. Pasal 268. (8) Dalam hal kuasa BUD berhalangan. (2) Pelayanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1). diprioritaskan antara lain pelayanan kesehatan. dana perumahan. sehingga Pasal 324 berbunyi sebagai berikut: Pasal 324 (1) Kepala daerah dapat menetapkan SKPD atau unit kerja pada SKPD yang tugas pokok dan fungsinya bersifat operasional dalam menyelenggarakan pelayanan umum. pengelolaan terminal. Diantara Pasal 325 dan Pasal 326 disisipkan 1 (satu) pasal baru. kuasa BUD menerbitkan SP2D. (5) Kelengkapan dokumen SPM-LS untuk penerbitan SP2D mencakup: a. Pasal 261. pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau layanan umum. rumah susun sewa. 48.XVI peraturan menteri ini.

Pasal 327. diatur tersendiri oleh Menteri Dalam Negeri. MARDIYANTO . Pasal 328 dan Pasal 329 dihapus. Diantara Pasal 333 dan 334 disisipkan 1 (satu) pasal yakni Pasal 333A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 333A Peraturan menteri ini diberlakukan paling lambat mulai tahun anggaran 2009. 51. yakni Pasal 329A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 329A Pedoman teknis mengenai pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Diantara Pasal 329 dan Pasal 330 disisipkan 1 (satu) pasal baru. ttd H. 53. SKPD atau Unit Kerja pada SKPD yang menerapkan PPK-BLUD diberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan.Pasal 325A Dalam menyelenggarakan dan meningkatkan layanan kepada masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 324 ayat (1). 52. Pasal II Peraturan menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 26 Oktober 2007 MENTERI DALAM NEGERI. Ketentuan Pasal 326.

LAMPIRAN A YANG DIUBAH PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH .

I.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE DAN KLASIFIKASI URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI KODE URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… .LAMPIRAN A.

Administrasi Keuangan Daerah. Pemerintahan Umum.KODE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Kepegawaian. Perangkat Daerah. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Kelurahan xxxxxxxxxx Dst……………… Ketahanan Pangan 1 1 1 1 20 20 20 21 01 02 .

URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan ........KODE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 01 02 01 02 01 02 01 02 01 03 21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 01 02 01 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 Dst……………… URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst.......

ttd H. MARDIYANTO PERWIRA .KODE 2 2 2 2 2 2 2 2 *) URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… 06 06 07 07 07 08 08 08 Keterangan : Untuk Kabupaten/Kota Salinan sesuai aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

Administrasi Keuangan Daerah.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE DAN KLASIFIKASI BELANJA DAERAH MENURUT FUNGSI UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA KODE 01 01 01 01 01 01 1 1 1 1 1 06 20 23 24 25 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah.VI. Kepegawaian. Perangkat Daerah. Pemerintahan Umum. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika URAIAN 02 Pertahanan*) 03 03 1 19 Ketertiban dan ketentraman Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 08 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian 05 05 05 05 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan 06 06 1 03 Perumahan dan fasilitas umum Pekerjaan Umum .LAMPIRAN A.

KODE 06 1 04 Perumahan URAIAN 07 06 06 08 07 07 1 2 17 04 1 1 02 12 Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata 09 Agama*) 10 10 10 10 1 1 1 01 18 26 Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan 11 11 11 11 1 1 1 10 11 13 Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Sosial Keterangan : *) Urusan pemerintahan yang menjadi wewenang Pemerintah Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 Pemerintah daerah dapat mengembangkan program dan kegiatan beserta kode rekeningnya sesuai kebutuhan obyektif.01 01 01 Kegiatan Penyediaan jasa komunikasi. direncanakan kegiatan Penambahan Ruang Kelas sebagai kegiatan pertama. Program yang diberi kode 15 – dst untuk menampung program-program yang bersifat spesifik untuk setiap urusan.01. nyata dan sesuai karakteristik daerah.VII.01 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran KEGIATAN : 1 01 1.01.LAMPIRAN A.01. 2. penomoran kode rekening dilakukan sebagai berikut : PROGRAM : 1 01 1. sumber daya air dan listrik Contoh 2 : Dinas Pendidikan merencanakan program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun sebagai program pertama di urusan pendidikan. Contoh 1 : Dinas Pendidikan merencanakan program Pelayanan Administrasi Perkantoran dan kegiatan Penyediaan jasa komunikasi. penomoran kode rekening dilakukan sebagai berikut : PROGRAM : 1 01 1.01. Urutan kode rekening tersebut mengikuti ketentuan sebagai berikut: Kode Urusan Wajib/Pilihan Kolom 2 Kode Urusan Kolom 1 Kolom 3 Kode Organisasi Kolom 4 Kode Program Kolom 5 Kode Kegiatan Daftar program dan kegiatan dibagi menjadi 2 pengelompokan kode sebagai berikut : 1. Program yang diberi kode 1 – 14 untuk menampung program-program yang bersifat umum dan terdapat di setiap SKPD.01 15 01 Kegiatan Penambahan Ruang Kelas . Dalam program tersebut.01 15 Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun KEGIATAN : 1 01 1. Maka. Maka. sumber daya air dan listrik sebagai kegiatan pertama di program tersebut.

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.VII pada Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 13 Tahun 2006.Contoh program dan kegiatan lainnya masih dapat menggunakan Lampiran A. nyata dan karakteristik daerah. MARDIYANTO . disesuaikan dengan kebutuhan obyektif. ttd PERWIRA H.

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE REKENING BELANJA DAERAH Kode Rekening 1 5 5 1 5 1 1 5 1 1 01 5 1 1 01 01 5 1 1 01 02 5 1 1 01 03 5 1 1 01 04 5 1 1 01 05 5 1 1 01 06 5 1 1 01 07 5 1 1 01 08 5 1 1 01 09 5 1 1 01 10 5 1 1 01 11 5 1 1 01 12 5 1 1 01 13 5 1 1 01 14 5 1 1 01 15 5 1 1 01 16 5 1 1 01 17 5 1 1 01 18 5 1 1 01 19 5 1 1 01 20 5 1 1 02 5 1 1 02 01 5 1 1 02 02 5 1 1 02 03 5 1 1 02 04 5 1 1 02 05 5 1 1 03 5 1 1 03 01 5 1 1 03 02 5 1 1 03 03 5 1 1 04 5 1 1 04 01 5 1 1 04 02 5 1 1 04 03 5 1 1 05 5 1 2 5 1 2 01 5 1 2 01 01 5 1 2 01 02 5 1 2 01 03 5 1 2 01 04 BELANJA DAERAH BELANJA TIDAK LANGSUNG BELANJA PEGAWAI Gaji dan Tunjangan Gaji Pokok PNS/Uang Representasi1) Tunjangan Keluarga Tunjangan Jabatan 1) Tunjangan Fungsional Tunjangan Fungsional Umum Tunjangan Beras Pembulatan Gaji Iuran Asuransi Kesehatan Uang Paket 2) Tunjangan Panitia Musyawarah 2) Tunjangan Komisi 2) 1) Uraian 2 Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus Tunjangan Panitia Anggaran 2) Tunjangan Badan Kehormatan 2) Tunjangan Alat Kelengkapan Lainnya Tunjangan Perumahan Uang Jasa Pengabdian Dst ....LAMPIRAN A...... Dst…………… BELANJA BUNGA Bunga Utang Pinjaman Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Daerah lainnya Bunga Utang Pinjaman kepada Lembaga Keuangan Bank Bunga Utang Pinjaman kepada Lembaga Keuangan Bukan Bank 2) 1) 2) Uang Duka Wafat/Tewas 2) Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD . Biaya Pemungutan Pajak Daerah Biaya pemungutan PBB Biaya pemungutan Pajak Daerah Dst ........... Tambahan Penghasilan PNS Tambahan Penghasilan berdasarkan beban kerja Tambahan Penghasilan berdasarkan tempat bertugas Tambahan Penghasilan berdasarkan kondisi kerja Tambahan Penghasilan berdasarkan kelangkaan profesi Dst .............VIII.. Belanja Penerimaan lainnya Pimpinan dan anggota DPRD serta KDH/WKDH Tunjangan Komunikasi Intensif Pimpinan dan Anggota DPRD Belanja Penunjang Operasional KDH/WKDH Dst .............................

.......... Belanja Hibah kepada Kelompok/Anggota Masyarakat Kelompok/anggota masyarakat …….........................Kode Rekening 1 5 1 2 01 05 5 1 2 02 5 1 2 02 01 5 1 2 02 02 5 1 2 03 5 1 3 5 1 3 01 5 1 3 01 01 5 1 3 01 02 5 1 3 01 03 5 1 3 02 5 1 4 5 1 4 01 5 1 4 01 01 5 1 4 02 5 1 4 02 01 5 1 4 02 02 5 1 4 03 5 1 4 03 01 5 1 4 03 02 5 1 4 04 5 1 4 04 01 5 1 4 04 02 5 1 4 05 5 1 4 05 01 5 1 4 05 02 5 1 4 06 5 1 4 06 01 5 1 4 06 02 5 1 4 07 5 1 5 5 1 5 01 5 1 5 01 01 5 1 5 01 02 5 1 5 02 5 1 5 02 01 5 1 5 02 02 5 1 5 03 5 1 5 03 01 5 1 5 03 02 5 1 5 04 5 1 5 04 01 Dst………………………………… Bunga Utang Obligasi Bunga Utang Obligasi ……… Dst………………………………… Dst ... Belanja Hibah kepada Badan/Lembaga/Organisasi Badan/Lembaga/Organisasi …............... Dst…………………………………....... Belanja Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat Belanja Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat ......................................... Dst………………………………… Dst …………………………… BELANJA BANTUAN SOSIAL Belanja Bantuan Sosial Kepada Organisasi Sosial Kemasyarakatan Belanja Bantuan Sosial kepada Organisasi Sosial Kemasyarakatan ..... Dst…………………………………......... Dst………………………………… Belanja Hibah kepada Perusahaan Daerah/ BUMD/ BUMN 4) Perusahaan Daerah/ BUMD/ BUMN …. Belanja Subsidi kepada Lembaga ….. Dst………………………………… Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Masyarakat Belanja Bantuan Sosial kepada …………………… Dst………………………………… Belanja Bantuan kepada Partai Politik Belanja Bantuan kepada Partai Politik . .......... Dst………………………………… Belanja Hibah kepada Pemerintahan Desa Pemerintahan Desa …. Dst………………………………… Dst………………………… BELANJA HIBAH Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat Pemerintah Pusat Uraian 2 Belanja Hibah kepada Pemerintah Daerah lainnya3) Pemerintah Provinsi ……….... Dst..... BELANJA SUBSIDI Belanja Subsidi kepada Perusahaan/Lembaga Belanja Subsidi kepada Perusahaan ….....

Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan Desa Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan Desa …. Dst………………………………… Dst …………………………. Dst………………………………… Dst …………………………….. BELANJA LANGSUNG BELANJA PEGAWAI ... Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Kabupaten/Kota Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Kabupaten/Kota … Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintahan Desa Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintahan Desa … Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Kabupaten/Kota Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Kabupaten/Kota ….. Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota … Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa . BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN PEMERINTAHAN DESA Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi ….... Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada kabupaten/Kota Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota ….. Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada Desa Belanja Bantuan Keuangan kepada Desa …… Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Daerah/Pemerintahan Desa lainnya Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi .Kode Rekening 1 5 1 5 04 02 5 1 5 05 5 1 6 5 1 6 01 5 1 6 01 01 5 1 6 01 02 5 1 6 02 5 1 6 02 01 5 1 6 02 02 5 1 6 03 5 1 6 03 01 5 1 6 03 02 5 1 6 04 5 1 6 04 01 5 1 6 04 02 5 1 6 05 5 1 6 05 01 5 1 6 05 02 5 1 6 06 5 1 7 5 1 7 01 5 1 7 01 01 5 1 7 01 02 5 1 7 02 5 1 7 02 01 5 1 7 02 02 5 1 7 03 5 1 7 03 01 5 1 7 03 02 5 1 7 04 5 1 7 04 01 5 1 7 04 02 5 1 7 04 03 5 1 7 04 04 5 1 7 05 5 1 8 5 1 8 01 5 1 8 01 01 5 1 8 02 5 2 5 2 1 Dst………………………………… Dst …………………………. BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Belanja Tidak Terduga Dst ………………………….. Uraian 2 BELANJA BAGI HASIL KEPADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN PEMERINTAHAN DESA Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Provinsi Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Provinsi ..

Dst ………………………… Uraian 2 5 2 2 5 2 2 01 5 2 2 01 01 5 2 2 01 02 5 2 2 01 03 BELANJA BARANG DAN JASA Belanja Bahan Pakai Habis Belanja alat tulis kantor Belanja dokumen/administrasi tender Dst………………………………… 5 2 2 02 5 2 2 02 01 5 2 2 02 02 5 2 2 02 03 5 2 2 03 5 2 2 03 01 5 2 2 03 02 5 2 2 03 03 5 2 2 04 5 2 2 04 01 5 2 2 04 02 5 2 2 04 03 5 2 2 05 5 2 2 05 01 5 2 2 05 02 5 2 2 05 03 5 2 2 06 5 2 2 06 01 5 2 2 06 02 5 2 2 06 03 5 2 2 07 5 2 2 07 01 5 2 2 07 02 5 2 2 07 03 5 2 2 08 Belanja Bahan/Material Belanja bahan baku bangunan Belanja bahan/bibit tanaman Dst………………………………… Belanja Jasa Kantor Belanja telepon Belanja air Dst………………………………… Belanja Premi Asuransi Belanja Premi Asuransi Kesehatan Dst………………………………… Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Belanja Jasa Service Belanja Penggantian Suku Cadang Dst………………………………… Belanja Cetak dan Penggandaan Belanja cetak Belanja Penggandaan Dst………………………………… Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir Belanja sewa rumah jabatan/rumah dinas Belanja sewa gedung/ kantor/tempat Dst………………………………… Belanja Sewa Sarana Mobilitas 2) Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah .Kode Rekening 1 5 2 1 01 5 2 1 01 01 5 2 1 01 02 5 2 1 01 03 5 2 1 02 5 2 1 02 01 5 2 1 02 02 5 2 1 02 03 5 2 1 03 5 2 1 03 01 5 2 1 03 02 5 2 1 03 03 5 2 1 06 Honorarium PNS Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa Dst………………………………… Honorarium Non PNS Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap Dst………………………………… Uang Lembur Uang Lembur PNS Uang Lembur Non PNS Dst ……………………….

Kode Rekening 1 5 2 2 08 01 5 2 2 08 02 5 2 2 08 03 5 2 2 09 5 2 2 09 01 5 2 2 09 02 5 2 2 09 03 5 2 2 10 5 2 2 10 01 5 2 2 10 02 5 2 2 10 03 5 2 2 11 5 2 2 11 01 5 2 2 11 02 5 2 2 11 03 5 2 2 12 5 2 2 12 01 5 2 2 12 02 5 2 2 12 03 5 2 2 13 5 2 2 13 01 5 2 2 13 02 6 5 2 2 14 5 2 2 14 01 5 2 2 14 02 5 2 2 14 03 5 2 2 15 5 2 2 15 01 5 2 2 15 02 5 2 2 15 03 5 2 2 16 5 2 2 16 01 5 2 2 16 02 5 2 2 16 03 5 2 2 5 2 2 5 2 2 5 2 2 17 17 01 17 02 17 03 Belanja Pakaian khusus dan hari-hari tertentu Belanja pakaian KORPRI Belanja pakaian adat daerah Dst………………………………… Belanja Perjalanan Dinas Belanja perjalanan dinas dalam daerah Belanja perjalanan dinas luar daerah Dst………………………………… Belanja Beasiswa Pendidikan PNS Belanja beasiswa tugas belajar D3 Belanja beasiswa tugas belajar S1 Dst ………………………. sosialisasi dan bimbingan teknis PNS Belanja kursus-kursus singkat/ pelatihan Belanja sosialisasi Dst………………………………… 5 2 2 18 5 2 2 18 01 5 2 2 18 02 5 2 2 19 5 2 2 19 01 5 2 2 19 02 5 2 2 19 03 Belanja Perjalanan Pindah Tugas Belanja perjalanan pindah tugas dalam daerah Belanja perjalanan pindah tugas luar daerah Belanja Pemulangan Pegawai Belanja pemulangan pegawai yang pensiun dalam daerah Belanja pemulangan pegawai yang pensiun luar daerah Dst………………………………… . Belanja sewa Sarana Mobilitas Darat Belanja sewa Sarana Mobilitas Air Dst………………………………… Belanja Sewa Alat Berat Belanja sewa Eskavator Belanja sewa Buldoser Dst………………………………… Uraian 2 Belanja Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor Belanja sewa meja kursi Belanja sewa komputer dan printer Dst………………………………… Belanja Makanan dan Minuman Belanja makanan dan minuman harian pegawai Belanja makanan dan minuman rapat Dst………………………………… Belanja Pakaian Dinas dan Atributnya Belanja pakaian Dinas KDH dan WKDH Belanja Pakaian Sipil Harian (PSH) Dst………………………………… Belanja Pakaian Kerja Belanja pakaian kerja lapangan Dst………………………………… Belanja kursus. pelatihan.

......................... Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor Belanja modal pengadaan alat-alat angkutan darat bermotor sedan Belanja modal pengadaan alat-alat angkutan darat bermotor jeep Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Tidak Bermotor Belanja modal pengadaan gerobak Belanja modal pengadaan pedati/delman/dokar/bendi/cidomo/andong Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan di Air Bermotor Belanja modal pengadaan kapal motor Belanja modal pengadaan kapal feri Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan di Air Tidak Bermotor Belanja modal pengadaan perahu layar Belanja modal pengadaan perahu sampan Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Udara Belanja modal pengadaan pesawat kargo Belanja modal pengadaan pesawat penumpang Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Bengkel Belanja modal pengadaan mesin las Belanja modal pengadaan mesin bubut Dst………………………………… . BELANJA MODAL Belanja Modal Pengadaan Tanah Belanja modal pengadaan tanah kantor Belanja modal pengadaan tanah sarana kesehatan rumah sakit Dst ..............Kode Rekening 1 5 2 2 20 5 2 2 20 01 5 2 2 20 02 5 2 2 20 03 5 2 2 21 5 2 2 21 01 5 2 2 21 02 5 2 2 21 03 Belanja Pemeliharaan Belanja Pemeliharan Jalan Belanja Pemeliharan Jembatan Dst………………………………… Belanja Jasa Konsultansi Belanja Jasa Konsultansi Penelitian Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Dst………………………………… Uraian 2 5 2 2 22 5 2 3 5 2 3 01 5 2 3 01 01 5 2 3 01 02 5 2 3 01 03 5 2 3 02 5 2 3 02 01 5 2 3 02 02 5 2 3 02 03 5 2 3 03 5 2 3 03 01 5 2 3 03 02 5 2 3 03 03 5 2 3 04 5 2 3 04 01 5 2 3 04 02 5 2 3 04 03 5 2 3 05 5 2 3 05 01 5 2 3 05 02 5 2 3 05 03 5 2 3 06 5 2 3 06 01 5 2 3 06 02 5 2 3 06 03 5 2 3 07 5 2 3 07 01 5 2 3 07 02 5 2 3 07 03 5 2 3 08 5 2 3 08 01 5 2 3 08 02 5 2 3 08 03 Dst ………………………….......... Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Berat Belanja modal pengadaan traktor Belanja modal pengadaan buldozer Dst .........................

Kode Rekening 1 5 2 3 09 5 2 3 09 01 5 2 3 09 02 5 2 3 09 03 5 2 3 10 5 2 3 10 01 5 2 3 10 02 5 2 3 10 03 5 2 3 11 5 2 3 11 01 5 2 3 11 02 5 2 3 11 03 5 2 3 12 5 2 3 12 01 5 2 3 12 02 5 2 3 12 03 5 2 3 13 5 2 3 13 01 5 2 3 13 02 5 2 3 13 03 5 2 3 14 5 2 3 14 01 5 2 3 14 02 5 2 3 14 03 5 2 3 15 5 2 3 15 01 5 2 3 15 02 5 2 3 15 03 5 2 3 16 5 2 3 16 01 5 2 3 16 02 5 2 3 16 03 5 2 3 17 5 2 3 17 01 5 2 3 17 02 5 2 3 17 03 5 2 3 18 5 2 3 18 01 5 2 3 18 02 5 2 3 18 03 5 2 3 19 5 2 3 19 01 Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Pengolahan Pertanian dan Peternakan Belanja modal pengadaan penggiling hasil pertanian Belanja modal pengadaan alat pengering gabah Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor Belanja modal pengadaan mesin tik Belanja modal pengadaan mesin hitung Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor Belanja modal pengadaan meja gambar Belanja modal pengadaan almari Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Komputer Belanja modal pengadaan komputer mainframe/server Belanja modal pengadaan komputer/PC Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Mebeulair Belanja modal pengadaan meja kerja Belanja modal pengadaan meja rapat Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur Belanja modal pengadaan tabung gas Belanja modal pengadaan kompor gas Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Penghias Ruangan Rumah Tangga Belanja modal pengadaan lampu hias Belanja modal pengadaan jam dinding/meja Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio Belanja modal pengadaan kamera Belanja modal pengadaan handycam Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Komunikasi Belanja modal pengadaan telepon Belanja modal pengadaan faximili Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Ukur Belanja modal pengadaan timbangan Belanja modal pengadaan teodolite Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran umum .

Kebudayaan Belanja modal pengadaan lukisan/foto Belanja modal pengadaan patung Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Hewan/Ternak dan Tanaman Belanja modal pengadaan hewan kebun binatang Belanja modal pengadaan ternak Dst………………………………… .Kode Rekening 1 5 2 3 19 02 5 2 3 19 03 5 2 3 20 5 2 3 20 01 5 2 3 20 02 5 2 3 20 03 5 2 3 21 5 2 3 21 01 5 2 3 21 02 5 2 3 21 03 5 2 3 22 5 2 3 22 01 5 2 3 22 02 5 2 3 22 03 5 2 3 23 5 2 3 23 01 5 2 3 23 02 5 2 3 23 03 5 2 3 24 5 2 3 24 01 5 2 3 24 02 5 2 3 24 03 5 2 3 25 5 2 3 25 01 5 2 3 25 02 5 2 3 25 03 5 2 3 26 5 2 3 26 01 5 2 3 26 02 5 2 3 26 03 5 2 3 27 5 2 3 27 01 5 2 3 27 02 5 2 3 27 03 5 2 3 28 5 2 3 28 01 5 2 3 28 02 5 2 3 28 03 5 2 3 29 5 2 3 29 01 5 2 3 29 02 5 2 3 29 03 Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran gigi Dst………………………………… Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Laboratorium Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium biologi Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium fisika/geologi/geodesi Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jalan Belanja modal pengadaan konstruksi jalan Belanja modal pengadaan konstruksi jalan fly over Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jembatan Belanja modal pengadaan konstruksi jembatan gantung Belanja modal pengadaan konstruksi jembatan ponton Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jaringan Air Belanja modal pengadaan konstruksi bendungan Belanja modal pengadaan konstruksi waduk Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Penerangan Jalan. Taman dan Hutan Kota Belanja modal pengadaan lampu hias jalan Belanja modal pengadaan lampu hias taman Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik dan Telepon Belanja modal pengadaan instalasi listrik Belanja modal pengadaan instalasi telepon Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian*) Bangunan Belanja modal pengadaan konstruksi/pembelian gedung kantor Belanja modal pengadaan konstruksi/pembelian rumah jabatan Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Buku/Kepustakaan Belanja modal pengadaan buku matematika Belanja modal pengadaan buku fisika Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Barang bercorak Kesenian.

MARDIYANTO .Kode Rekening 1 5 2 3 30 5 2 3 30 01 5 2 3 30 02 5 2 3 30 03 5 2 3 31 Belanja modal pengadaan senjata api Belanja modal pengadaan radar Dst………………………………… Dst …………………………… Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Persenjataan/Keamanan Keterangan : 1) 2) 3) 4) Digunakan untuk Belanja Pimpinan dan Anggota DPRD. Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah serta PNS Hanya untuk Belanja Pimpinan dan Anggota DPRD Belanja hibah kepada provinsi. ttd PERWIRA H. kabupaten/kota lainnya dan kepada BUMN Belanja bagi hasil pajak provinsi kepada provinsi/kabupaten/kota diluar wilayah provinsi atau bagi hasil pajak kabupaten/kota kepada provinsi/ kabupaten/kota dalam wilayah provinsi yang bersangkutan 5) *) Coret yang tidak perlu Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. kabupaten/kota yang bersangkutan atau milik provinsi. pemerintahan desa di luar wilayah provinsi atau kepada provinsi/kabupaten/kota di wilayah provinsi pemberi hibah Belanja hibah provinsi. kabupaten/kota. kabupaten/kota kepada perusahaan daerah/ BUMD milik provinsi.

. Kegiatan lanjutan 01 02 Kegiatan lanjutan . Kewajiban kepada pihak ketiga sampai dengan akhir tahun belum terselesaikan 01 02 03 04 05 Uang jaminan …… Potongan Taspen Potongan Beras Askes Dst…………. Pelampauan penerimaan Lain-lain Pendapatan Daerah Yang Sah Dst…………. Sisa Penghematan Belanja atau akibat lainnya Belanja Pegawai dari Belanja Tidak langsung Belanja Pegawai dari Belanja langsung Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Belanja Bagi Hasil Belanja Bantuan Keuangan Belanja Tidak Terduga Dst…………..IX.. Uraian 2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 05 05 05 05 05 05 06 06 06 ..LAMPIRAN A.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE REKENING PEMBIAYAAN DAERAH Kode Rekening 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 01 02 03 01 02 03 04 05 PEMBIAYAAN DAERAH Penerimaan Pembiayaan Daerah Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran Sebelumnya Pelampauan penerimaan PAD Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-Lain PAD yang sah Dst………….. Dst…………. Pelampauan penerimaan Dana Perimbangan Bagi Hasil Pajak Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam Dst………….

..... 6 1 4 06 Dst .......... Dst ... Dst…………........ Dst…………..... Dst…………...... 6 6 6 1 1 1 4 4 4 02 02 02 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …… Dst…………...... 6 1 5 Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman 6 6 6 1 1 1 5 5 5 01 01 01 01 02 Penerimaan Kembali Penerimaan Pinjaman Penerimaan Kembali Penerimaan Pinjaman …. Uraian 2 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Hasil penjualan perusahaan milik daerah/BUMD BUMD .... 6 1 4 Penerimaan Pinjaman Daerah 6 6 6 1 1 1 4 4 4 01 01 01 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari Pemerintah Penerusan pinjaman….. ... 6 6 6 6 1 1 1 1 4 4 4 4 05 05 05 05 01 02 03 Penerimaan hasil penerbitan Obligasi daerah Obligasi atas nama …...................... Dst………….. Dst…………................... 6 6 6 1 1 1 3 3 3 02 02 02 01 02 Hasil penjualan aset milik pemerintah daerah yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga …………………………....... 6 6 6 1 1 1 4 4 4 03 03 03 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari lembaga keuangan bank Bank …......Kode Rekening 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 02 07 Dst .............. Dst…………... Pencairan Dana Cadangan Pencairan Dana Cadangan Pencairan Dana Cadangan nomor …… Dst…………. 6 6 6 1 1 1 4 4 4 04 04 04 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari lembaga keuangan bukan bank Lembaga keuangan bukan bank …… Dst………….... 6 1 3 03 Dst.......... Obligasi nomor …..

Dst…………..........Kode Rekening 1 6 1 5 02 Dst ... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 02 02 02 01 02 Penerimaan piutang daerah dari pemerintah Penerimaan piutang daerah dari pemerintah Dst .......... Dst…………...... Uraian 2 6 1 6 Penerimaan Piutang Daerah 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 6 6 6 6 6 01 01 01 01 01 01 02 03 04 Penerimaan piutang daerah dari pendapatan daerah Penerimaan piutang daerah dari pendapatan pajak daerah Penerimaan piutang daerah dari pendapatan retribusi daerah Penerimaan piutang daerah dari lain-lain pendapatan yang sah Dst………….... Dst………….. 6 2 2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 6 6 6 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 02 Badan usaha milik pemerintah (BUMN) BUMN ……................................... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 05 05 05 01 02 Penerimaan piutang daerah dari lembaga keuangan bukan bank Lembaga keuangan bukan bank ……………………........ 6 6 6 1 1 1 6 6 6 04 04 04 01 02 Penerimaan piutang daerah dari lembaga keuangan bank Bank ………………...... ...... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 03 03 03 01 02 Penerimaan piutang daerah dari pemerintah daerah lain Pemerintah daerah ……………..... 6 6 6 2 2 2 2 2 2 02 02 02 01 02 Badan usaha milik daerah (BUMD) BUMD ………. Dst…………..... 6 1 6 06 Dst ...... Dst………….. 6 2 1 02 Dst .......... 6 2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 6 2 1 Pembentukan Dana Cadangan 6 6 6 2 2 2 1 1 1 01 01 01 01 02 Pembentukan Dana Cadangan Pembentukan Dana Cadangan nomor …… Dst………….............

Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada pemerintah daerah lain 01 01 Pemerintah daerah …… Dst………….. Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bukan bank 01 02 Lembaga keuangan bukan bank …… Dst…………. Dst…………. Dst………….. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bukan bank 01 02 Lembaga keuangan bukan bank …… Dst………….....Kode Rekening 1 6 6 6 2 2 2 2 2 2 03 03 03 01 02 Badan usaha milik swasta Badan …………. 6 6 2 2 3 3 10 10 01 Pembelian kembali obligasi daerah sebelum jatuh tempo Obligasi atas nama ………… . Dst………….. 6 6 6 2 2 2 3 3 3 02 02 02 6 6 6 2 2 2 3 3 3 03 03 03 6 6 6 2 2 2 3 3 3 04 04 04 6 6 6 2 2 2 3 3 3 05 05 05 01 02 Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada Pemerintah Penerusan pinjaman…. Uraian 2 6 2 2 04 Dst . 6 6 6 2 2 2 3 3 3 06 06 06 6 6 6 2 2 2 3 3 3 07 07 07 6 6 6 2 2 2 3 3 3 08 08 08 6 6 6 6 2 2 2 2 3 3 3 3 09 09 09 09 01 02 03 Pelunasan obligasi daerah pada saat jatuh tempo Obligasi atas nama ………… Obligasi nomor ………… Dst…………....... Dst………….. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bank 01 02 Bank …. Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bank 01 02 Bank …. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada pemerintah daerah lain 01 02 Pemerintah daerah …… Dst…………....... 6 2 3 Pembayaran Pokok Utang 6 6 6 2 2 2 3 3 3 01 01 01 01 02 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada Pemerintah Penerusan pinjaman…. Dst…………...............

.........Kode Rekening 1 6 6 2 2 3 3 10 10 02 03 Obligasi nomor ………… Dst…………........ MARDIYANTO .... 6 2 4 03 Dst ........ ttd PERWIRA H..................... Uraian 2 6 2 3 11 Dst ........... 6 2 4 Pemberian Pinjaman Daerah 6 6 2 2 4 4 01 01 01 Pemberian Pinjaman Daerah kepada Pemerintah Pemerintah 6 6 6 2 2 2 4 4 4 02 02 02 01 02 Pemberian Pinjaman Daerah kepada pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …… Dst…………. 6 3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI...

4.dan Dasar (hukum) penyusunan KUA.1 2.1 Kebijakan terkait dengan perencanaan belanja daerah meliputi total perkiraan belanja daerah.1 3.4 Kebijakan belanja berdasarkan : urusan pemerintahan daerah (urusan wajib dan urusan pilihan) satuan kerja perangkat daerah (SKPD).2 1.3.2 kebijakan pengeluaran pembiayaan. PENDAHULUAN 1. 4.1 Kebijakan perencanaan pendapatan daerah yang akan dilakukan pada tahun anggaran berkenaan. bantuan sosial. dan belanja tidak terduga. belanja bagi hasil. dan Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah. bunga.4 Asumsi dasar yang digunakan dalam APBN. 4.2. 4.3.1.2 Kebijakan belanja pegawai. 4. strategi dan prioritas pembangunan daerah yang disusun secara terintegrasi dengan kebijakan dan prioritas pembangunan nasional yang akan dilaksanakan di daerah. Tujuan penyusunan KUA. Dana Perimbangan. ASUMSI-ASUMSI DASAR DALAM PENYUSUNAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH (RAPBD) 3. Lain-lain asumsi (misal: kebijakan yang berkaitan dengan gaji PNS) BAB IV.1 1. Pendapatan Daerah 4. subsidi. kendala yang dihadapi.3 3. Belanja Daerah 4. Latar belakang penyusunan Kebijakan Umum APBD (KUA).3 Kebijakan pembangunan daerah. Rencana target ekonomi makro pada tahun perencanaan.1. RANCANGAN ANGGARAN BAB III.2 Perkembangan indikator ekonomi makro daerah pada tahun sebelumnya.2. . KEBIJAKAN PENDAPATAN. BELANJA DAN PEMBIAYAAN DAERAH 4.2. 4.2 Target pendapatan daerah meliputi Pendapatan Asli Daerah (PAD).1 kebijakan penerimaan pembiayaan.3 BAB II.2.X. kebijakan umum apbd (KUA) tahun anggaran …. Pertumbuhan PDRB (Migas dan Non Migas). hibah. Pembiayaan Daerah 4.3. 4.LAMPIRAN A.2 3.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT KEBIJAKAN UMUM APBD provinsi/kabupaten/kota …. BAB I.3 Upaya-upaya pemerintah daerah dalam mencapai target.1. *) KERANGKA EKONOMI MAKRO DAERAH 2. 4. Laju Inflasi.1. bantuan keuangan.2.

MARDIYANTO . PIMPINAN DPRD (tanda tangan) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)….... (tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.BAB V.. ttd PERWIRA H. PENUTUP Pada bab ini juga dapat berisi tentang hal-hal lain yang disepakati DPRD dan Kepala Daerah dan perlu dimasukkan dalam Kebijakan Umum APBD. ……………. tanggal …………. Demikianlah Kebijakan Umum APBD ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penyusunan PPAS dan RAPBD Tahun Anggaran berkenaan.

penerimaan dana perimbangan dan lainlain pendapatan daerah yang sah. Tabel 2..3 3 3..3 3. serta sumber-sumber penerimaan pembiayaan berdasarkan kebijakan pendapatan daerah dalam KUA. RENCANA PENDAPATAN DAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH Berisikan tentang target pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah yang meliputi pendapatan asli daerah (PAD). PENDAHULUAN Berisikan latar belakang..a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (PPAS) provinsi/kabupaten/kota *)….1 3.5 Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak/ Bagi Hasil Bukan Pajak Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Provinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya .2 3.XI. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (PPAS) tahun anggaran ….1 2.4 2 2. tujuan dan dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS) BAB II.1 Target pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah Tahun Anggaran .3 1.2 2. 1 1 1..LAMPIRAN A. PENDAPATAN DAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH 2 Pendapatan Asli Daerah Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah TARGET TAHUN ANGGARAN BERKENAAN 3 DASAR HUKUM 4 NO.1 1. BAB I.2 1.4 3.

Dinas PMD. 1. Nama Program Contoh : Pemberdayaan Fakir Miskin 2. Dinas kesehatan.JUMLAH PENDAPATAN DAERAH Penerimaan pembiayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA) Pencairan dana cadangan Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan Penerimaan pinjaman daerah Penerimaan kembali pemberian pinjaman Penerimaan piutang daerah JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN JUMLAH DANA TERSEDIA BAB III. JUMLAH Catatan: Prioritas disusun berdasarkan urusan pemerintahan yang menjadi kewajiban daerah. Dinas Sosial. 4.4% pada akhir tahun 2007 SKPD yang melaksanakan Contoh : 1. Prioritas Pembangunan Contoh : Penanggulangan Kemiskinan Sasaran Contoh : Meningkatnya kesejahteraan penduduk miskin sehingga prosentase penduduk miskin dapat mencapai 14. baik urusan wajib maupun urusan pilihan yang dipilih oleh daerah tersebut . 2. 3. Dst. Matriks Prioritas Pembangunan NO. 3. PRIORITAS BELANJA DAERAH Berisi urutan prioritas penggunaan pendapatan dan sumber pembiayaan daerah yang akan dituangkan dalam anggaran belanja daerah.

1 2. 4 .2 11 11.1 6.2 8 8.2 9 9.1 BERDASARKAN URUSAN Plafon Anggaran Sementara Berdasarkan Urusan Pemerintahan Berisikan plafon anggaran sementara masing-masing urusan dan satuan kerja yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.1 1.1 3.1 7.2 10 10.1 Pendidikan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.2 2 2.1 4.2 6 6.2 3 3.BAB IV. PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PEMERINTAHAN DAN PROGRAM/KEGIATAN 4.2 4 4.1 10. Tabel IV.2 5 5.1 9.2 7 7.1 URUSAN/SKPD 2 URUSAN WAJIB 1 1.1 8.1 5.

1 22.1 18.2 19 19.1 24.1 23.1 12.2 24 24.2 12 12. Kepegawaian dan Persandian Dinas/Badan/Kantor/Sekretariat/ Inspektorat Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.1 21. Pemerintahan Umum.2 18 18.1 14.2 20 Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemuda dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Otonomi Daerah. Perangkat Daerah.2 14 14.1 19.2 22 22.2 23 23.2 13 13. 4 20.2 16 16.2 15 15. Administrasi Keuangan Daerah.2 21 21.2 .2 17 17.1 16.1 17.1 13.URUSAN/SKPD 2 11.1 15.1 20.

2 6 6.1 7.1 3.1 6.1 1.2 7 7. 4 .1 2.1 26.2 3 3.2 5 5.1 5.2 2 2.1 4.2 8 8.1 25.2 Pertanian Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor Dst……………… PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.2 Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… URUSAN PILIHAN 1 1.2 4 4.1 8.URUSAN/SKPD 2 25 25.2 26 26.

dan belanja tidak terduga Tahun Anggaran .3 Plafon Anggaran Sementara Untuk Belanja Pegawai. Belanja Bagi Hasil. NO. hibah..... hibah. SASARAN 3 TARGET 4 PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp. subsidi.2 Plafon Anggaran Sementara Berdasarkan Program Kegiatan Berisikan plafon anggaran sementara berdasarkan program kegiatan yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi. . bunga.) BAB V.. Bunga.) 5 4.3 Plafon anggaran sementara untuk belanja pegawai. bantuan keuangan dan belanja tidak terduga yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.2 Plafon anggaran sementara berdasarkan program dan kegiatan Tahun Anggaran . Hibah. subsidi.. belanja bagi hasil. Tabel IV.. RENCANA PEMBIAYAAN DAERAH Berisikan tentang target penerimaan pembiayaan daerah dan pengeluaran pembiayaan daerah..4. Subsidi. bantuan keuangan. 1 2 3 4 5 6 7 8 URAIAN Belanja Pegawai Belanja Bunga Balanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Tidak Terduga PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp. belanja bagi hasil.. Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga Berisikan plafon anggaran sementara untuk belanja pegawai. bantuan sosial. Urusan : SKPD : NOMOR 1 01 02 03 04 05 PROGRAM/KEGIATAN 2 Program A Program B Program C Program D Program dst . Tabel IV. Bantuan Sosial.. bantuan sosial. bunga.

3 1. NO.3 2.1 2.4 1. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.. Berkenaan.. ttd PERWIRA H.4 Pengeluaran pembiayaan Pembentukan dana cadangan Penyertaan modal (Investasi) daerah Pembayaran pokok utang Pemberian pinjaman daerah Jumlah pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto URAIAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp..6 Penerimaan pembiayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA) Pencairan dana cadangan Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan Penerimaan pinjaman daerah Penerimaan kembali pemberian pinjaman Penerimaan piutang daerah Jumlah penerimaan pembiayaan 2 2. MARDIYANTO .2 1. PENUTUP Demikianlah Kesepakatan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) APBD Tahun Anggaran Berkenaan dibuat untuk menjadi pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun RAPBD TA.1 1. PEMBIAYAAN DAERAH 1 1.5 1. Pada Bab ini juga berisikan kesepakatan-kesepakatan lain antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap PPAS.) BAB VI.2 2.Tabel V Rincian Plafon Anggaran Pembiayaan Tahun Anggaran .

.................... KUA NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)...................................................................................... .. 2...... Nama Jabatan Alamat Kantor : : : .. tanggal ....LAMPIRAN A........... b...... Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) diperlukan Kebijakan Umum APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara APBD Tahun Anggaran ........ a................ Gubernur/Bupati/Walikota *)............... ...................... sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/ Kota*) .................... Berdasarkan hal tersebut di atas............................................. disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini..................................... .. ............ ........................................ ....................... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota *)....... TENTANG KEBIJAKAN UMUM ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN .... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1..... Secara lengkap Kebijakan Umum APBD Tahun Anggaran .................. ........................ Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)............................................ Kebijakan pendapatan........... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)......................a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NOTA KESEPAKATAN A.... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *). Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Tahun Anggaran .......................... .......... Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ................... belanja dan pembiayaan daerah.......... para pihak sepakat terhadap kebijakan umum APBD yang meliputi asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) Tahun Anggaran ................ TANGGAL : …………….... yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara dan APBD TA............ Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)............................................................................ c......... NOMOR : ……………..............................................XII..................................................................................... .........................

..... ttd PERWIRA H................. MARDIYANTO . PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ... selaku..GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku............... PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI....

........................................ ........................ Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah................ .............. dan rencana pengeluaran pembiayaan daerah TA............. bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ........... ..................... Berdasarkan hal tersebut di atas.............................. Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD................ Yang bertanda tangan di bawah ini : 3.. .... dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum APBD TA................................................................. ........ Nama Jabatan Alamat Kantor : : : . disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini...... 4.... PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ...................... ...... .. Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Tahun Anggaran ........................ para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara yang meliputi rencana pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah TA.................. Plafon Anggaran Sementara belanja tidak langsung.......................................................... b........................ untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) TA...................... TENTANG PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA TAHUN ANGGARAN ......... ............................................................. Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran ............... Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : . NOMOR : ……………..... Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).B........................................... .. selaku...... PIHAK KEDUA (tanda tangan) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku....... TANGGAL : …………….... sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*)......... c.............. Prioritas belanja daerah....... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)......... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) ........................................................... .............. Gubernur/Bupati/Walikota *)........................................................................................... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)....... a.. Plafon Anggaran Sementara program dan kegiatan.................................. Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)...... tanggal ................... PPAS NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *). .

. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI.KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H.

XIII.2 RKA SKPD Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI ttd PERWIRA H. BAGAN ALIR PENGERJAAN RKA-SKPD RKA SKPD 1 RKA SKPD 2. MARDIYANTO .LAMPIRAN A.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.2.1 RKA SKPD 55 RKA SKPD 5 RKA SKPD RKA SKPD 2.1 RKA SKPD 2.

ttd PERWIRA H.B. BAGAN ALIR PENGERJAAN RKA-PPKD RKA PPKD 1 RKA PPKD 2. MARDIYANTO .2 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.1 RKA PPKD RKA PPKD 3.1 RKA PPKD 3.

LAMPIRAN A. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Kode RKA . NIP c.2 RKA .SKPD 2.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.xx ………………….SKPD 2. Nama b..SKPD RKA .. FORMAT RKA-SKPD LOGO DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota *)……… RENCANA KERJA ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKA .2.xx.SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….SKPD 1 RKA .1 RKA .…….1 Nama Formulir Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah *) coret yang tidak perlu . Jabatan : : : : : x. URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI Pengguna Anggaran a.xx ………………………… : x.SKPD 2.XIV.

. Tahun Anggaran …… Urusan Pemerintahan Organisasi : x.A. ………………… ………………… Formulir RKA . . Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. FORMULIR RKA-SKPD Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……..SKPD Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah (Rp) 3 …….tanggal………. xx. xx. : x.. xx.

SKPD 2.SKPD ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. menurut jenis pendapatan.1.1. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKA . Kolom 1. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir RKA – SKPD 2. 3. 11. Formulir RKA .1.1. Dalam kelompok belanja Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . b. seluruh formulir RKA . dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Kolom 2. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. 5. Apabila formulir RKA . . nama jabatan. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. Formulir RKA . bulan. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.SKPD. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKA . tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA . Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.SKPD 1. Dalam kelompok belanja Tidak Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . 9.1.SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKA . formulir RKA . Nama ibukota. bulan. 1.SKPD 2. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening akun pendapatan/belanja. 8.Cara Pengisian Formulir RKA .SKPD lebih dari satu halaman. a.SKPD 1. 4. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. 2.2.SKPD 2. 6.2. menurut jenis belanja. 7. tahun. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 10.2. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja.SKPD 2.SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Tidak Langsung dan belanja Langsung.SKPD 1.SKPD Formulir RKA .1. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKA .SKPD 2. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. belanja dan pembiayaan satuan kerja perangkat daerah serta pengisian nama ibukota. maka pada halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari ringkasan anggaran pendapatan.

1. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. Tahun Anggaran … : x. xx. xx. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. ………………… : x. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.. xx. 2. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Dst : : : Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No 1 2 Dst Nama NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA .. ………………… Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 x x x x x x x Rincian Penghitungan Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. lumpsum. jenis.tanggal……….SKPD 1 Formulir RKA .B. 2.SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 25 peraturan ini. pm. FORMULIR RKA-SKPD 1 Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. up. seperti paket. Pengisian formulir RKA . volume 3 satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah (Rp) 6 = (3 x 5) Formulir RKA-SKPD 1 Urusan Pemerintahan Organisasi x x x x x x x x x x x x x x Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1.. . obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKA . pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur.SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan satuan kerja perangkat daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan.

Formulir RKA . seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. 13. ukuran berat. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. jumlah tingkat hunian hotel. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. . kelompok. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian anggaran pendapatan satuan kerja perangkat daerah serta pengisian nama ibukota. jenis.SKPD 1 lebih dari satu halaman. ukuran luas. jumlah pengunjung. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Nama ibukota. waktu/jam/hari/bulan/tahun. obyek dan rincian obyek Pendapatan. jumlah kepala keluarga. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 12. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok.SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila formulir RKA . tahun. jumlah kios/los/ kakilima. Formulir RKA . Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/ gudang/ lahan milik pemda. rincian objek pendapatan. NIP dan jabatan. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. 8. 10. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. bulan. 4. jumlah pasien. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. 17. objek. 11. 5. 15. jenis. jumlah limbah yang diuji. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah.3. persentase bagian laba. jenis. Formulir RKA . 14. 9. bulan. 16. 6. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA–SKPD 1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. ukuran isi dan sebagainya. 7.SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKASKPD. jumlah pengunjung restoran.SKPD 1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA-SKPD 1. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. kelompok. objek. Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/ perkebunan. nama jabatan.

Xx.. Organisasi : x. xx.tanggal………. xx.1 Formulir RKA SKPD 2. Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx Jumlah Uraian 2 Tahun n Harga satuan satuan 4 5 Jumlah (Rp) 6=(3x5) volume 3 Tahun n+1 7 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x ……. …………………. …………………. FORMULIR RKA-SKPD 2.C.1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. 2. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. Dst Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No 1 2 dst Nama NIP Jabatan Tandatangan : : : ... Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x.

NIP dan jabatan . waktu/jam/hari/bulan/tahun.SKPD 2. 17. 11. ukuran berat. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA .SKPD 2. 3. bulan. 15.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Tidak Langsung satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 1. 6. jenis. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. objek. ukuran luas. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. 18.SKPD 2. 13. 16. 2. 12. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Tidak Langsung yang tercantum dalam kolom 7. ukuran isi dan sebagainya. seperti paket. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. nilai kurs. Formulir RKA .1 Formulir RKA .SKPD 2. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. 10. obyek dan rincian obyek belanja Tidak Langsung. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. 14. 7. jenis. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 7 (jumlah tahun n+1) diiisi dengan perkiraan jumlah menurut jenis belanja untuk 1 tahun berikutnya. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. .1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. kelompok. rincian objek belanja Tidak Langsung . Formulir RKA . kelompok.SKPD 2. 8. Kolom 6 (jumlah tahun n) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah harga satuan.1 lebih dari satu halaman.SKPD 2. lumpsum. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. tingkat suku bunga. 5. up. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Tanggal.SKPD 2. 9.1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. Kolom 2 (uraian) uraian diisi dengan nama akun. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. pm. Pengisian jenis belanja Tidak Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 37 peraturan ini. 4.1. Apabila Formulir RKA . harga.SKPD 2.Cara Pengisian Formulir RKA .

SKPD 2. Selanjutnya setiap lembar RKA . nama. . Apabila formulir RKA . Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir . tanggal pembahasan.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. serta keterangan.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah.SKPD 2.SKPD 2. catatan hasil pembahasan.19. NIP.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA – SKPD. bulan dan tahun pembuatan. kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPD. 20. Formulir RKA .

...... FORMULIR RKA-SKPD 2.................. (... (...... Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1..... : x........... xx.. xx..................tanggal………..1 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Lokasi kegiatan Jumlah Tahun n-1 Jumlah Tahun n Jumlah Tahun n+1 : x.... xx...) : Rp .... xx......... xx......... : x.... Tahun Anggaran …............ xx...D............... …………………........................ xx..............2....... …………………..... Dst : : : Rincian Penghitungan Uraian volume 2 3 satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=(3 x 5) ........1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……...... …………………...... (.................... xx. 2. …………………......... Formulir RKA ...2..) Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Indikator Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 X x X xx xx X x X xx xx X x X xx xx X x X xx xx Jumlah ……... : …………………............ : Rp ...... : x....) : Rp ... Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.SKPD 2.. xx................... xx...............

pm.SKPD 2. lumpsum. 7.1 Formulir RKA . 9. 3. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.1 masing-masing.2. Pengisian jenis belanja Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50 peraturan menteri ini.1 digunakan untuk merencanakan belanja Langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. 5.SKPD 2. 8.No 1 2 Dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . Baris kolom program diisi dengan nomor kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan. up.2. 10. Baris kolom Jumlah Tahun n diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan pada tahun yang direncanakan.2. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Program : Peningkatan peran serta dan kesetaraan jender dalam pembangunan Kegiatan : Pelatihan ketrampilan dalam rangka peningkatan kualitas dan produktivitas hasil jahitan ibu-ibu rumah tangga • Tolok ukur untuk capaian program: ibu-ibu rumah tangga yang bergerak di bidang usaha jahit menjahit • Target kinerja untuk capaian program: 5000 orang .SKPD 2. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. 4. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir RKA . seperti paket. Baris kolom Jumlah Tahun n-1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk 1 (satu) tahun sebelumnya. 1. 6. kecamatan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Baris kolom Jumlah Tahun n+1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk tahun berikutnya. 2. 11. Baris kolom kegiatan diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Indikator dan tolok ukur kinerja belanja langsung: Contoh 1.

18. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. Target kinerja untuk hasil: 450 orang dari 5000 orang (9% dari target capaian program) Contoh 2. Kelompok sasaran kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti status ekonomi dan gender. Program : Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun Kegiatan : Pembangunan gedung sekolah SMP • Tolok ukur untuk capaian program: kualitas pendidikan bagi seluruh anak usia pendidikan SMP • Target kinerja untuk capaian program: 1000 anak didik usia SMP • Tolok ukur untuk masukan: jumlah dana yang dibutuhkan • Target kinerja dari tolok ukur masukan: Rp. waktu/jam/hari/bulan/tahun. .• • • • • • Tolok ukur untuk masukan: jumlah dana yang dibutuhkan Target kinerja untuk masukan: Rp100 juta Tolok ukur untuk keluaran: terlatihnya ibu-ibu rumah tangga mendayagunakan peralatan menjahit secara optimal Target kinerja untuk keluaran: 500 orang Tolok ukur untuk hasil: meningkatnya kemampuan menjahit ibu-ibu rumah tangga yang dilatih. harga. 17. 16. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. tingkat suku bunga. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 15. 13. Contoh 2 : peserta didik usia SMP yang belum tertampung di sekolah SMP Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. rincian objek belanja Langsung . Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. jenis. kelompok. objek. ukuran luas. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. jenis. obyek dan rincian obyek belanja Langsung. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja Langsung yang dituangkan dalam formulir RKA – SKPD 2. Contoh 1 : ibu-ibu rumah tangga yang mempunyai potensi menjahit yang perlu dikembangkan namun disisi lain kemampuan ekonomi terbatas.5 miliar • Tolok ukur untuk keluaran: tersedianya ruang belajar bagi peserta didik SMP • Target kinerja dari tolok ukur keluaran: 5 gedung SMP • Tolok ukur untuk hasil: tersedianya ruang belajar yang dapat menampung peserta didik SMP • Target kinerja dari tolok ukur hasil: 5 gedung untuk 600 peserta didik atau 60% dari target capaian program 12. 14. nilai kurs. kelompok. ukuran isi dan sebagainya. ukuran berat.2. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang.

23. 26. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan.SKPD 2. catatan hasil pembahasan.2.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah.SKPD 2. Formulir RKA . maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Langsung program perkegiatan satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 22.19.2. 25. Formulir RKA . NIP dan jabatan.SKPD 2.1.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.2.1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan.SKPD 2. serta keterangan. Formulir RKA . Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA .2. tanggal pembahasan.SKPD 2. 27.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.2.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. 24. kolom tanda tangan dan nama lengkap Kepala SKPD. Tanggal.SKPD 2.2. Selanjutnya setiap lembar RKA .SKPD 2.SKPD 2.SKPD 2. Apabila Formulir RKA . 21.2. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Langsung yang tercantum dalam kolom 7.2. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.SKPD 2.SKPD dan RKA .1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKA . 20. nama. bulan dan tahun pembuatan. bulan.2. .1 lebih dari satu halaman. Apabila formulir RKA .1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA . NIP.2.

SKPD 2.E. 1. Kegiatan …. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….2 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan 1 xx xx xx xx 2 3 Program ….. Program …. Kolom 2 (kode kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan.………………….SKPD 2.2.2 Formulir RKA . . xx. 7. FORMULIR RKA-SKPD 2. Rekapitulasi Anggaran Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan Kode Jumlah Uraian Lokasi Target Kinerja Kegiatan (Kuantitatif) 4 5 Tahun n Belanja Barang & Pegawai Jasa 6 7 Modal 8 Jumlah 9=6+7+8 Tahun n+1 10 Formulir RKA . Kegiatan …. Tahun Anggaran … : x. Kegiatan …. 2. : x. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.2 Halaman ….. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. . Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. xx. Kegiatan …. Kegiatan …. xx xx dst ….SKPD 2. 3. xx. Jumlah ……..…………………..SKPD 2.. 4.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir RKA . 6. 5. Cara Pengisian Formulir RKA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Untuk nomor kode program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 tersebut . dst ….tanggal………. dst …. dst …. Kolom 1 (kode program) diisi dengan nomor kode program.1 (Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah). Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Kegiatan …. xx xx xx xx xx xx xx Program ….

dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rekapitulasi anggaran belanja Langsung berdasarkan program dan kegiatan serta pengisian nama ibukota. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. Kolom 9 (Jumlah Tahun n) diisi dengan jumlah menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masingmasing kegiatan. Kolom ini diisi apabila program dan kegiatan tersebut diselesaikan lebih dari satu tahun. Kolom 5 (Target kinerja Kuantitatif) diisi dengan target capaian program dari masing-masing program dan target kinerja dari masing-masing kegiatan.SKPD 2.7. 9. tahun. di atas disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. Formulir RKA . 11. .8. 12. 16. Jumlah belanja barang dan jasa per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja barang dan jasa per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud.SKPD 2. Kolom 6 (Jumlah Tahun n belanja pegawai) diisi dengan jumlah belanja pegawai per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. Jumlah belanja modal per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja modal per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. 15. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. 8. 17. Kolom 10 (jumlah Tahun n+1) diisi dengan jumlah menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan 1 tahun berikutnya dari tahun yang direncanakan.2 lebih dari satu halaman.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.8.9 dan kolom 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6.2 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai.SKPD 2.8.2. sedangkan untuk jumlah belanja barang dan jasa setiap kegiatan merupakan jumlah belanja barang dan jasa untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. 6. sedangkan untuk jumlah belanja pegawai setiap kegiatan merupakan jumlah belanja pegawai untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. Apabila formulir RKA . bulan. Formulir RKA . bulan. Nama ibukota. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA .9 dan kolom 10. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. 10. Dalam hal program dan kegiatan tersebut dalam tahun yang direncanakan merupakan tahun terakhir maka kolom 10 tidak perlu diisi. 7. sedangkan untuk jumlah belanja modal setiap kegiatan merupakan jumlah belanja modal untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. Kolom 7 (Jumlah Tahun n barang & jasa ) diisi dengan jumlah belanja barang dan jasa per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. nama jabatan. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud.7. 13. Kolom 8 (Jumlah Tahun n modal) diisi dengan jumlah belanja modal per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. 14. Baris jumlah pada kolom 6. Jumlah belanja pegawai per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja pegawai per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud.SKPD 2.

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.

1 RKA .PPKD RKA . FORMAT RKA-PPKD LOGO DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……… RENCANA KERJA ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (RKA . Jabatan : : : : ………………………………………….PPKD 1 RKA . NIP c. *) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah a.1 RKA .PPKD 3.. Nama b.2 *) coret yang tidak perlu . Kode Nama Formulir Ringkasan Anggaran Pendapatan. ………………………………………. Belanja dan Pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah RKA .… ………………………………………….PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….. ………………………………………….PPKD 3...PPKD 2.B.

F..PPKD Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah (Rp) 3 ……. Belanja dan Pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Formulir RKA ... PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tahun Anggaran …… Ringkasan Anggaran Pendapatan. . FORMULIR RKA-PPKD Halaman ……..tanggal………. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….

13.1.PPKD 2. Formulir RKA .PPKD 1. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA . c.PPKD merupakan formulir ringkasan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKA . 15. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. .PPKD pada prinsipnya sama dengan yang diuraikan dalam formulir RKA .1 dan formulir RKA . menurut jenis belanja.2. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. menurut jenis pendapatan. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKA . Kolom 1.1.2 Nama ibukota.PPKD 3.1. Kolom 2. formulir RKA . bulan. 19.1. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/ pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/ belanja/pembiayaan. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekenig akun pendapatan/belanja/pembiayaan.PPKD 1.PPKD Formulir RKA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.Cara Pengisian Formulir RKA .PPKD 3. Khusus formulir RKA .PPKD 3. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. 12.PPKD 3.PPKD Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah setelah baris surplus dan defisit anggaran diuraikan kembali penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum dalam formulir RKA . 18. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKA PPKD 2. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan.PPKD 3. 14.2. a. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . menurut jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala PPKD. Dalam kelompok belanja Tidak Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . Khusus formulir RKA .PPKD.PPKD ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan 16.PPKD 3. pada kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. b. Pencantuman mengenai ringkasan pembiayaan pada formulir RKA .PPKD 2. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKA . 17. Selanjutnya pada kolom 2 diisi dengan uraian pembiayaan neto untuk menerangkan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam kolom 3.1 dan formulir RKA . selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Tidak Langsung. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan.PPKD 1.PPKD sekretariat daerah atau satuan kerja pengelola keuangan daerah sebagaimana diterangkan di atas.

21. . bulan.nama lengkap dan nomor induk pegawai.PPKD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.PPKD lebih dari satu halaman. Formulir RKA . tandatangan PPKD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. Apabila formulir RKA . tahun. nama jabatan. 20. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari ringkasan anggaran pendapatan. belanja dan pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta pengisian nama ibukota.

Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. jenis. pm. 18. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKA . pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur.PPKD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. up. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. .PPKD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. kelompok. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 20. Dst No 1 2 Dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA .PPKD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 25 peraturan ini. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. Pengisian formulir RKA . 2. 19.. lumpsum. jenis. Rincian Penghitungan Tarif/ volume satuan Harga 3 4 5 Jumlah (Rp) 6 = (3 x 5) Formulir RKA-PPKD 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x 1 x x x x x x x x x Keterangan : Tanggal Pembahasan : Catatan Hasil Pembahasan : 1.PPKD 1 Formulir RKA .G. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok.. seperti paket.. FORMULIR RKA-PPKD 1 Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal………. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. Tahun Anggaran … Rincian Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kode Rekening Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah …….

31. nama jabatan. 30. ukuran isi dan sebagainya. jumlah pengunjung restoran. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan.PPKD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKAPPKD. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala PPKD. bulan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA-PPKD 1. jumlah kepala keluarga. kelompok. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/ perkebunan. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. seperti jumlah kendaraan bermotor. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. objek. Nama ibukota. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/ lahan milik pemda. objek. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5.21. Formulir RKA . jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. tandatangan Kepala PPKD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. Formulir RKA . maka pada halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian anggaran pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta pengisian nama ibukota. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 26. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. . ukuran luas. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. jenis. 22. Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKAPPKD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.PPKD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 27. 29. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. 25. jumlah tingkat hunian hotel. 23. jumlah limbah yang diuji. persentase bagian laba. jumlah kios/los/ kakilima. rincian objek pendapatan.PPKD 1 lebih dari satu halaman. jumlah pengunjung. 24. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA–PPKD 1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. tahun. ukuran berat. bulan. Apabila formulir RKA . Formulir RKA . jumlah pasien. 32. 28. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. obyek dan rincian obyek Pendapatan.PPKD 1 ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. NIP dan jabatan. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. rincian objek pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. jenis.

FORMULIR RKA-PPKD 2.1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH RKA Provinsi/Kabupaten/Kota ……. PPKD 2. : : : Dst No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan .1 Tahun Anggaran … Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Tahun n Tahun Uraian Harga Jumlah n+1 volume satuan satuan (Rp) 2 3 4 5 6=(3x5) 7 Kode Rekening 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1.tanggal………. 2...H.. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.

lumpsum.PPKD 2.Cara Pengisian Formulir RKA .1 Formulir RKA . obyek dan rincian obyek belanja Tidak Langsung. bulan dan tahun pembuatan. nama. NIP.PPKD 2. 28. 22. Apabila Formulir RKA .1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. .1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. kelompok. 25. Tanggal. bulan. pm. Kolom 2 (uraian) uraian diisi dengan nama akun. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. 36. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. objek. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. Kolom 6 (jumlah tahun n) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah harga satuan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. 34. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. ukuran berat. 21. waktu/jam/hari/bulan/tahun. Formulir RKA-PPKD 2.PPKD 2. 29. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Tidak Langsung yang tercantum dalam kolom 7. up.1 ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. tanggal pembahasan.PPKD 2. ukuran isi dan sebagainya.1. Apabila formulir RKA . NIP dan jabatan . jenis.PPKD 2. 37. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. harga.PPKD 2. 23.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. tingkat suku bunga. Pengisian jenis belanja Tidak Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 37 peraturan ini. 24.1 lebih dari satu halaman. kelompok.PPKD 2. kolom tanda tangan dan nama Kepala PPKD. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. jenis. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . 30. Formulir RKA .1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. seperti paket. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir . ukuran luas. Kolom 7 (jumlah tahun n+1) diiisi dengan perkiraan jumlah menurut jenis belanja untuk 1 tahun berikutnya. 27. 26. nilai kurs. 33. catatan hasil pembahasan. rincian objek belanja Tidak Langsung . 35.PPKD 2. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai. 32. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. serta keterangan. 31.

.38.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah.PPKD 2. Formulir RKA-PPKD 2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD. Selanjutnya setiap lembar RKA .

. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.tanggal……….PPKD 3.I. Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode Rekening 1 x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Formulir RKA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. obyek dan rincian obyek penerimaan pembiayaan. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. Dst : : : No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 5. Tahun Anggaran ….PPKD 3. pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah..1 Jumlah (Rp) 3 x x x x x x x x x x x x x x x Jumlah Penerimaan ……. Jumlah . 3. 4.1 Formulir ini tidak diisi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah lainnya.1 Halaman….. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan. FORMULIR RKA-PPKD 3.. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun/ kelompok/jenis/objek/rincian objek penerimaan pembiayaan. 1. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun. 2.. kelompok. jenis. 2..

serta keterangan. 9.1 ditandatangani oleh kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan.1 lebih dari satu halaman. NIP dan jabatan. Apabila Formulir RKA . Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir. 8. kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian penerimaan pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. Jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis penerimaan pembiayaan.PPKD 3.PPKD 3. Formulir RKA .1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD. Tanggal.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.PPKD 3. bulan. obyek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam obyek penerimaan pembiayaan bersangkutan.PPKD 3.PPKD 3.PPKD 3. Apabila formulir RKA . 11.PPKD 3.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. nama.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan.1 Formulir RKA . 10.6.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. NIP. catatan hasil pembahasan.PPKD 3. 13. Formulir RKA . bulan dan tahun pembuatan. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . 7.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. 12. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . 14.PPKD 3. Selanjutnya setiap lembar RKA . . tanggal pembahasan. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA .

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. 4. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. Tahun Anggaran ….2 Jumlah (Rp) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx ……. Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening Uraian xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Pengeluaran Formulir RKA . 5.tanggal……….PPKD 3. obyek dan rincian obyek pengeluaran pembiayaan. kelompok/jenis/objek/rincian objek pengeluaran pembiayaan . 1. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.J. jenis. 2. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun. Dst No 1 2 dst Nama : : : Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA .. 2. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 3..2 Halaman ………. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan. FORMULIR RKA-PPKD 3..2 Formulir ini tidak diisi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah lainnya. Jumlah obyek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek ..PPKD 3. kelompok. pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah..

11. catatan hasil pembahasan. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.PPKD 3. 12.2 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD. 10. 9.PPKD 3.PPKD 3.2 lebih dari satu halaman. kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD. Jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan. tanggal pembahasan. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . 13.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 7. Tanggal. Selanjutnya setiap lembar RKA . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . nama. NIP dan jabatan . Formulir RKA . bulan.2 Formulir RKA . Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA .PPKD 3.2 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah.2 lebih dari satu halaman maka tanggal. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. MARDIYANTO . 8.PPKD 3. Apabila Formulir RKA .PPKD 3. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan.2 oleh tim anggaran pemerintah daerah.6. 14. serta keterangan. bulan dan tahun pembuatan. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir . Apabila formulir RKA . Formulir RKA-PPKD 3. NIP. pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam obyek pengeluaran pembiayaan bersangkutan.2 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. ttd PERWIRA H.2 ditandatangani oleh kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan.PPKD 3.PPKD 3.

RINGKASAN APBD ORGANISASI MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA … RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI TAHUN ANGGARAN ………… Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 C.C.XV.LAMPIRAN A.

Kepegawaian. Administrasi Keuangan Daerah.Kode 1 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Pemerintahan Umum. Perangkat Daerah. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/ Kecamatan/Kelurahan Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 21 21 21 22 22 22 01 02 01 02 01 02 .

.......Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst... URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 01 02 01 02 01 02 01 01 02 01 03 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 Jumlah SURPLUS/(DEFISIT) .....

. Pemerintahan Umum.. MARDIYANTO ... Perangkat Daerah.. Gubernur/Bupati/Walikota*). Administrasi Keuangan Daerah. PERWIRA H...... Kepegawaian...tanggal…………….PEMBIAYAAN Kode 1 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Otonomi Daerah. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd MENTERI DALAM NEGERI. dan Persandian Sekretariat Daerah/ B P K D PENERIMAAN 3 PENGELUARAN 4 PEMBIAYAAN NETTO 5=3-4 SILPA TAB 6 20 XX ..

Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pegawai 3 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx ... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 E.. ORGANISASI PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Uraian Urusan.... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….E..XV. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN ORGANISASI. Organisasi. PROGRAM DAN KEGIATAN PEMERINTAHAN DAERAH..LAMPIRAN A. Program dan Kegiatan 2 URUSAN WAJIB 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 02 01 02 01 03 02 02 01 02 01 02 01 02 02 02 02 02 02 02 03 02 03 02 03 02 04 02 04 02 04 02 05 02 05 02 05 02 06 03 03 03 03 03 03 03 Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 Uraian Urusan... Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx .. Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 xx xx Kegiatan …. Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dst……………… dan Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..... Organisasi.. Dst……………… Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 04 05 Uraian Urusan.. Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 xx xx xx . Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx 02 02 02 03 Uraian Urusan. Administrasi Keuangan Daerah. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...... Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Otonomi Daerah. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. dan Persandian Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Pemerintahan Umum. Organisasi. Kepegawaian.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Perangkat Daerah.

Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 20 21 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 11 Uraian Urusan... Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 03 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx 02 02 02 03 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi.. Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...

Program dan Kegiatan 2 Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perdagangan Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...... Organisasi. Dst……… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kehutanan Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Industri Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pariwisata Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Jumlah *) Untuk Kabupaten/Kota .Kode 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 04 04 04 05 Uraian Urusan..

....... ttd PERWIRA H. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.... tanggal…………….. MARDIYANTO . **) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..**) coret yang tidak perlu ..

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL: 26 OKTOBER 2007 F. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan PEGAWAI 3 NON PEGAWAI 4 BELANJA LANGSUNG PEGAWAI 5 BARANG DAN JASA 6 JUMLAH MODAL 7 8=3+4+5+6+7 KODE 1 01 01 01 1 20 01 01 01 01 1 1 1 1 21 23 24 25 02 Pertahanan 03 03 1 19 Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Masyarakat . Perangkat Daerah. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN ………… BELANJA TIDAK LANGSUNG URAIAN 2 Pelayanan umum 1 06 Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah. Administrasi Keuangan Daerah..LAMPIRAN A.XV. Pemerintahan Umum.F. Kepegawaian. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….

(tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H.KODE BELANJA TIDAK LANGSUNG URAIAN 2 08 Ketransmigrasian PEGAWAI 3 NON PEGAWAI 4 BELANJA LANGSUNG PEGAWAI 5 BARANG DAN JASA 6 JUMLAH MODAL 7 8=3+4+5+6+7 1 04 2 05 05 05 05 06 06 06 07 07 07 1 1 02 12 1 1 03 04 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya 1 2 17 04 Kebudayaan Pariwisata Agama Pendidikan 1 1 1 01 18 26 Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial 1 1 1 10 11 13 Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial dan 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 11 *) coret yang tidak perlu ... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*).. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI......... . tanggal……………...

.XIX.… RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI TAHUN ANGGARAN ………… Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 01 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 *) .C.LAMPIRAN A.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 C. RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA LAMPI RAN II NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .

Pemerintahan Umum. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Kelurahan Dst……………… Ketahanan Pangan 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Statistik 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan 01 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 21 21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 01 02 . Perangkat Daerah.Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 02 Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Kepegawaian. Administrasi Keuangan Daerah.

... Administrasi Keuangan Daerah..... URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Jumlah SURPLUS/(DEFISIT) PEMBIAYAAN Kode Urusan Pemerintahan Daerah PENERIMAAN 1 1 1 20 20 03 2 Otonomi Daerah. Kepegawaian... Perangkat Daerah.. Pemerintahan Umum... dan Persandian Sekretariat Daerah/ B P K D 3 PENGELUARAN 4 PEMBIAYAAN NETTO 5=3-4 SILPA TAB 6 *) coret yang tidak perlu .Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 03 24 25 25 25 26 26 26 01 02 01 01 02 02 Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst..

. PERWIRA H. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)... tanggal……………...…….. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO .

Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Organisasi. DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Uraian Urusan.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Kode 1 Pegawai 3 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 URUSAN WAJIB 01 01 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 01 01 01 02 02 02 03 xx xx Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..E.. ORGANISASI.a PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) …. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . PROGRAM. Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. PROGRAM. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..E. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. NOMOR TANGGAL : : LAMPIRAN A....XIX... ORGANISASI. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. DAN KEGIATAN LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 xx xx xx ..Kode 1 05 05 05 06 Uraian Urusan. Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …....... Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...

Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..... Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan …. Dst……………… dan Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi... Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 xx xx xx xx xx xx xx ..Kode 1 02 Uraian Urusan.

Pemerintahan Umum.. xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 1 1 1 1 1 1 1 20 21 21 21 21 21 21 21 11 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx 1 1 1 1 1 21 22 22 22 22 03 01 01 01 xx xx xx 1 1 1 1 1 22 23 23 23 23 02 01 01 01 xx xx xx . Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Kepegawaian... Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Otonomi Daerah.. Program dan Kegiatan 2 xx xx Kegiatan …. dan Persandian Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 19 19 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Administrasi Keuangan Daerah. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi.. Perangkat Daerah.Kode 1 03 04 Uraian Urusan.

Kode 1

Uraian Urusan, Organisasi, Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… URUSAN PILIHAN

Pegawai 3

Jenis Belanja Barang dan Jasa 4

Modal 5

Jumlah 6 = 3+4+5

1 1 1 1 1

23 24 24 24 24

03

01 01 01

xx xx

xx

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26

02

01 01 01 02 02 02

xx xx

xx

xx xx

xx

02 02 02

xx xx

xx

1 2 2 2 2 2

26

03

01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx

Pertanian Dinas Pertanian Program …… Kegiatan ….. Dinas Perkebunan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Peternakan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Ketahanan Pangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kehutanan Dinas Kehutanan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas Pertambangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst………………

2 2 2

01 01 01

02 02 02

2 2 2

01 01 01

03 03 03

2 2 2

01 01 01

04 04 04

2 2 2 2 2

01 02 02 02 02

05

01 01 01

2 2 2 2 2

02 03 03 03 03

02

01 01 01

2

03

02

Kode 1 2 2 2 2 04 04 04 04 01 01 01 xx xx xx

Uraian Urusan, Organisasi, Program dan Kegiatan 2 Pariwisata Dinas Pariwisata Program …… Kegiatan ….. Kebun Binatang xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas Kelautan dan Perikanan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Perdagangan Dinas Perdagangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Pasar xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Industri Dinas Perindustrian xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Ketransmigrasian

Pegawai 3

Jenis Belanja Barang dan Jasa 4

Modal 5

Jumlah 6 = 3+4+5

2 2 2

04 04 04

02 02 02

2 2 2 2 2

04 05 05 05 05

03

01 01 01

2 2 2 2 2

05 06 06 06 06

02

01 01 01

2 2 2

06 06 06

02 02 02

2 2 2 2 2

06 07 07 07 07

03

01 01 01

2 2

07 08

02

Jumlah
*)

coret yang tidak perlu …….., tanggal……………. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)….. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd
]

MENTERI DALAM NEGERI,

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN A.XIX.F.a

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

F.

REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA
LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... NOMOR TANGGAL : :
*)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN …………
JENIS BELANJA KODE 1 01 01 01 01 01 01 01 02 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 1 1 03 04 1 1 05 08 1 19 1 1 1 1 1 1 06 20 21 23 24 25 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah, Pemerintahan Umum, Administrasi Keuangan Daerah, Perangkat Daerah, Kepegawaian, dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan Pertahanan Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan URAIAN PEGAWAI 2 3 BARANG DAN JASA 4 JUMLAH MODAL 5 6=3+4+5

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 08

1

02

JENIS BELANJA KODE 1 07 1 12 Keluarga Sejahtera URAIAN PEGAWAI 2 Berencana dan Keluarga 3 BARANG DAN JASA 4 JUMLAH MODAL 5 6=3+4+5

08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 10 1 1 1 10 11 13 1 1 1 01 18 26 1 2 17 04

Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata Agama Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial

…….., tanggal……………. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)….. (tanda tangan) (nama lengkap)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN B YANG DIUBAH

PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

PELAKSANAAN APBD

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH

SKPD DPA .LAMPIRAN B.SKPD 2.2 DPA 2.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT DPA-SKPD LOGO DAERA H PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….……………….SKPD 2.2. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*) ..I.SKPD 1 DPA .1 - SKPD Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah . TAHUN ANGGARAN ……….1 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPA . Kode DPA .

xx.1 2... Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Uraian 2 Triwulan I 3 II 4 III 5 IV 6 Jumlah 7=3+4+5+6 (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.tanggal………. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran ….A.. Tahun Anggaran …. : x. Menyetujui Sekretaris Daerah..SKPD Urusan Pemerintahan Organisasi Kode Rekening 1 Surplus/ (Defisit) Pembiayaan netto Rencana Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan No 1 1 2.2 Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung …….xx …………………………… Uraian 2 Jumlah 3 Formulir DPA .xx …………………………… : x. ... FORMULIR DPA-SKPD Halaman ….

Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. 8.2. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja/pembiayaan. diisi dengan uraian pendapatan/ belanja/ pembiayaan. 3. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah 5. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. 2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 10. Khusus Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah pada formulir DPA SKPD setelah surplus dan defisit anggaran diuraikan kembali ringkasan penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum dalam formulir DPA SKPD 6. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/ Kabupaten/Kota. b. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah.1. 7. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. 9. dan ditulis dalam tanda kurung. 4. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/pembiayaan. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang b. Kolom 1 (kode rekening).1. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. .1. menurut jenis pendapatan dan belanja. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung.Cara Pengisian Formulir DPA SKPD Ringkasan Dokumen Pelaksanaan AnggaranSatuan Kerja Perangkat Daerah : Sumber data formulir DPA SKPD diperoleh dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis pendapatan yang diisi dalam formulir DPA SKPD 1. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2. a. Kolom 2 (uraian).1.2. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. 6. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPA SKPD 2. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPA SKPD 2. 1.

kolom 5 dan kolom 6. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3. Formulir DPA . 12. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan.direncanakan. c. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. kolom 4. .SKPD ditandatangani oleh sekretaris daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai.SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Formulir DPA .SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 11. Apabila formulir DPA .

FORMULIR DPA-SKPD 1 LOGO DAERA H PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….B. ………………………………………………….xx ………………………………………………….xx x. PENDAPATAN NO DPA SKPD : x. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….xx. NAMA NIP JABATAN : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN : : : x.

Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. objek.SKPD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah : 1. 5.. 3. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 1 2.. Mengesahkan.Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …… Tahun Anggaran ….tanggal……….xx ………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Penghitungan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ………… Rp ………… Rp ………… Rp ………… Rp ………… ……. rincian . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota.SKPD 1 6=3x5 Cara Pengisian Formulir DPA ..xx xx 00 00 4 Formulir DPA .xx ………………… : x.. Urusan Pemerintahan Organisasi : x. 4. Kolom 1 kode rekening diisi dengan kode rekening kelompok. nomor kode organisasi SKPD. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Uraian Volume 2 3 Satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah NOMOR DPA SKPD x.xx. Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. jenis.

jumlah tingkat hunian hotel. Rencana Pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 16. jumlah pengunjung restoran. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. 14. 13. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. . jumlah limbah yang diuji. Formulir DPA SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah pengunjung. 11. jumlah kepala keluarga. 7. waktu/jam/hari/ bulan/ tahun. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. 12. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. seperti jumlah kendaraan bermotor. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat dipungut atau diterima. jumlah kios/los/kakilima. 18. obyek dan rincian obyek Pendapatan. 17. 8. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah.objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. Apabila formulir DPA SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. ukuran luas. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Nama ibukota. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. persentase bagian laba. ukuran isi dan sebagainya. jenis. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. rincian objek pendapatan. objek. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. Formulir DPA SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA SKPD. jenis. 9. 15. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Formulir DPA SKPD 1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. ukuran berat. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. bulan. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/ nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. 10. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA SKPD 1. jumlah pasien.

xx xx 00 00 5 1 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : x.xx. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….xx x.C. BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA SKPD : x.xx ………………………………………………… ………………………………………………… : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. FORMULIR DPA-SKPD 2.

3 Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx …….xx xx 00 00 5 1 Formulir DPA ... NOMOR DPA SKPD x. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi : x.xx ………………….Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal……….xx : x.xx.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Rincian Penghitungan Uraian Volume 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) Rp ……………… (nama lengkap) NIP. ………………….. Mengesahkan.SKPD 2. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah .

Apabila Formulir DPA . 11. jumlah/volume) diisi dengan keterangan jumlah/ volume seperti orang per hari (org/hr). Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00. orang per tahun (org/th). 16. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. Formulir DPA . 4.1. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 18. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 10. 3.1 14.SKPD 2. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. nomor kode organisasi SKPD. Baris Jumlah diisi dengan penjumlahan dari seluruh jenis belanja kolom 7 yang merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir RKA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.SKPD 2. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara volume dengan harga satuan. buah per hari (bh/hr). tingkat suku bunga. 2. 17. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang 9. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah 1. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. jenis.SKPD 2. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. ukuran berat. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. Tanggal. nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1. bulan. 8.SKPD 2.SKPD 2. ukuran isi dan sebagainya. nilai kurs.SKPD 2. orang per bulan (org/bln). Formulir DPA .1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. Formulir DPA . tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA . Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/ objek/rincian objek belanja tidak langsung . 12. 15. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. ukuran luas.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. unit per tahun (unit/th) dan sebagainya.1 merupakan input data untuk menyusun Formulir DPA SKPD.SKPD 2. waktu/jam/hari/ bulan/tahun.Cara Pengisian Formulir DPA . . obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. 5. 19.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. harga. Kolom 6 (ket. 7. 13.

.tanggal………. Tahun Anggaran … : x. Kegiatan ….. Formulir DPA .xx. dst …. .xx …………………. Kegiatan …. FORMULIR DPA-SKPD 2.2 DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….. Program …. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) Lokasi Kegiatan 4 Target Kinerja (Kuantitatif) 5 Sumber dana 6 Triwulan I 7 II III IV 8 9 10 11=7+8+9+10 Jumlah (nama lengkap) NIP.D. : x.SKPD 2. Jumlah ……. Kegiatan …. Kegiatan …. dst …. Kegiatan ….xx ………………….2 Urusan Pemerintahan Organisasi Rekapitulasi Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan Kode Program/ Kegiatan 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 Uraian 3 Program …. Mengesahkan. Program …. Kegiatan …. dst …. dst ….

7. Kolom 2 (kode program/kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan. dana darurat. Jumlah per triwulan diisi sebagai berikut : a. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/ kota. Kolom 9 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan III dalam tahun anggaran yang direncanakan.2 Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah 1. DAU. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama tempat atau lokasi dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. Kolom 7 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan I dalam tahun anggaran yang direncanakan. bagi hasil. c. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan yang senyatanya berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan.Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 2. 12. Hal tersebut mengingat keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas sebagai dasar pengendalian likuiditas Kas Umum Daerah dan penerbitan SPD. Organisasi SKPD diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 5. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. . 3. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. seperti DAK. Kolom 3 (uraian) diisi dengan nama program yang diikuti selanjutnya dengan nama masing-masing kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. 6. 9. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian kolom triwulan dengan cara membagi 4 dari setiap jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. 4. b. 2. Kolom 1 (kode program/kegiatan) diisi dengan nomor kode program. 8. Tempat atau lokasi dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan 11. Kolom 8 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan II dalam tahun anggaran yang direncanakan. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. Kolom 5 (target kinerja) diisi dengan target kinerja program dan kegiatan yang akan dilaksanakan 10. pinjaman daerah. Kolom 10 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan IV dalam tahun anggaran yang direncanakan. d. DAK.

kolom 9 dan kolom 10. Formulir DPA .SKPD 2. ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. 16.2.2. 14.SKPD 2. kolom 8. Kolom 11 (jumlah) diisi dengan hasil penjumlahan kolom 7.13. dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. .SKPD 2. Apabila Formulir DPA . Formulir DPA . lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 15.2.

2..xx x. (…………………………………………………… ……………………………….………………… ) : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . BELANJA LANGSUNG NO DPA SKPD : x...xx. ……. FORMULIR DPA-SKPD 2... DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ………. …….. ………………………………………….xx.xx x.xx.E.xx x. ………………………………………….……………………………………………………….xx ………………………………………….xx. Rp ………………………………………………………. ………………………………………….1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……..xx xx xx xx 5 2 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PROGRAM KEGIATAN LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMLAH ANGGARAN TERBILANG PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : : : : : : x.xx.xx.……………………………………………………….

...2........... ...... Nomor DPA .........xx ...... .............…………………. .. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Waktu pelaksanaan Lokasi kegiatan Sumber dana Indikator Capaian Program Masukan Keluaran Hasil NOMOR DPA SKPD x.2.. . Mengesahkan....... ......xx …………………... ..1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah 1.......…………………... Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP....... : ......... nomor kode Organisasi.... : x......... nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja langsung diisi dengan kode 2.xx xx xx xx 5 2 Provinsi/Kabupaten/Kota …….Halaman …..... Tahun Anggaran …... . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota.xx ..…………………...1 Target Kinerja Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx Rincian Penghitungan Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……. Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja FORMULIR DPA -SKPD 2...........xx …………………........SKPD 2.....xx ........………… : x.. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan......... 2.... ......…………………...xx …………………..………… : x. : ....…………………..................... ............. 4..... Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.........xx..…………………..............xx .xx .... 3........………… : x.………… : ...SKPD diisi dengan nomor kode Urusan Pemerintahan............ Volume 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx Cara Pengisian Formulir DPA .............…………………...........xx ………………….. ...tanggal………. nomor kode program diisi dengan kode program dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode kegiatan.........………………….....

jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. Baris kolom kegiatan diisi dengan kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. 9. unit per tahun (unit/th) dan sebagainya. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan. 10. Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas capaian program. Baris kolom program diisi dengan kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan. obyek dan rincian obyek belanja langsung. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. 12. objek. dana darurat. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan 11. 7. waktu/jam/hari/ bulan/tahun. Baris kolom sumber dana diisi dengan jenis sumber dana (PAD. Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana. ukuran isi dan sebagainya. seperti DAK. barang 7. 9. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. jumlah/volume) diisi dengan keterangan jumlah/volume seperti orang per hari (org/hr). 14. buah per hari (bh/hr). keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. masukan. bagi hasil. nilai kurs. Catatan untuk baris kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian . Baris kolom waktu pelaksanaan diisi dengan tanggal bulan dan tahun kegiatan yang akan dilaksanakan. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. 8. Kolom 6 (ket. pinjaman daerah. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. jenis. ukuran luas. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. 10. 8. jumlah SDM. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dapat diisi langsung oleh satuan kerja perangkat daerah. orang per bulan (org/bln). rincian objek belanja langsung . harga. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. DAU. jenis. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. ukuran berat. tingkat suku bunga. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok. jumlah jam kerja. DAK. 6. 13.5. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. orang per tahun (org/th).

18.2. bulan.2. Rencana penarikan dana belanja langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan.1.1. Tanggal. Apabila Formulir DPA . MARDIYANTO .1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA SKPD dan formulir DPA . Formulir DPA . 16.2. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.SKPD 2.SKPD 2. 19.SKPD 2. 20. Formulir DPA .obyek belanja. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai yang bersangkutan. 15. ttd PERWIRA H.2. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.SKPD 2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.2. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD.2. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan mendanai pelaksanaan kegiatan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir DPA .SKPD 2.SKPD 2. Formulir DPA .2.SKPD 2. 17.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.

2 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah .1 DPA .PPKD 2.PPKD 3. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….LAMPIRAN B. Kode DPA .I.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT DPA-PPKD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….PPKD 3.PPKD DPA .1 DPA .PPKD 1 DPA .

Menyetujui Sekretaris Daerah. .1 3. Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Tahun Anggaran …. FORMULIR DPA-PPKD Halaman ….F..2 Pembiayaan netto Rencana Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan Triwulan Uraian I II III IV 2 3 4 5 6 Pendapatan Belanja tidak langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan Jumlah 7=3+4+5+6 …….PPKD Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah 3 Surplus/ (Defisit) No 1 1 2. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.. Tahun Anggaran ….tanggal……….. Formulir DPA ....1 3.

Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok menurut jenis pendapatan dan belanja. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/ nomor kode rekening pembiayaan.2. b. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/ pembiayaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.1. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 2.1. Kode rekening.1. Selanjutnya pada baris uraian pembiayaan netto menerangkan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam kolom 3. 3. c. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. c. 8. 2.2. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/ pembiayaan. Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut: a. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 3. 5. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 2. uraian dan jumlah penerimaan atau pengeluaran pembiayaan sebagaimana dimaksud pada angka 10 diisi menurut kelompok.Cara pengisian Ringkasan DPA-PPKD Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/ Kabupaten/Kota. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari anggaran belanja. Kolom 2 (uraian). diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja/pembiayaan. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 3. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah. 6. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. 4. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. Kolom 1 (kode rekening). 9. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. dan ditulis dalam tanda kurung. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. 7. . 1. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. b. a. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan.

Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas umum daerah serta penerbitan SPD . . Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran. 11. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran.d. Formulir ini ditandatangani oleh Sekda dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. e. kolom 5 dan kolom 6. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3. kolom 4. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. 10. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi empat dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.

G. FORMULIR DPA-PPKD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….xx xx 00 00 4 PPKD : ……………………………………………………………. NAMA NIP JABATAN : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .. PENDAPATAN NO DPA PPKD : x.

rincian objek pendapatan PPKD.PPKD 1 Provinsi/Kabupaten/Kota …… Tahun Anggaran …. 5. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penghitungan Volume 3 Satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx (nama lengkap) NIP. 2.xx xx 00 00 4 Formulir DPA ... . Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. objek. jumlah pengunjung restoran. jenis. dan rincian objek pendapatan. 3... Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) ……. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan yang direncanakan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 4. 4.Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x.tanggal………. nomor kode organisasi. kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut : 1. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jenis. 6. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. Cara pengisian formulir DPA-PPKD 1 Selanjutnya. objek. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. jumlah tingkat hunian hotel. Mengesahkan.

waktu/jam/hari/bulan/tahun. persentase bagian laba. Formulir DPA-PPKD1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA-PPKD. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah limbah yang diuji. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. objek. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. 10. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat dipungut atau diterima. jenis. jumlah kios/los/kaki lima. jumlah bibit perikanan / pertanian / peternakan / kehutanan/ perkebunan. 8. jumlah pengunjung. Rencana pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/ gedung/lahan milik pemda. rincian objek pendapatan. 11. 13. . Nama ibukota. 12. jumlah pasien. ukuran berat. jumlah unit barang bekas milik pemda yang dijual. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPKD. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. ukuran isi dan sebagainya. ukuran luas. 9. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA-PPKD 1. bulan. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. 7. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro.jumlah kepala keluarga.

H. FORMULIR DPA-PPKD 2.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx xx 00 00 5 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA PPKD : x. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ..

Mengesahkan. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah ..xx xx 00 00 5 1 Formulir DPA .1 Kode Rekening xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Provinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal……….PPKD 2... Tahun Anggaran … Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penghitungan Uraian Harga Volume Satuan satuan 2 3 4 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) Rp ……………… (nama lengkap) NIP. …….Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x.

Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok. Setiap jumlah rincian objek pada masingmasing objek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi objek belanja berkenaan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit.Cara pengisian formulir DPA-PPKD 2. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai atau barang. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. dan rincian objek belanja tidak langsung.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 11. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah satuan dan harga satuan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.1 merupakan input data untuk menyusun Formulir DPAPPKD. 10. waktu/jam/hari/bulan/tahun.1. 12. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota. 14. ukuran berat. Formulir DPA-PPKD 2. jenis. Tanggal. jenis. Formulir DPA-PPKD 2. tingkat suku bunga. nomor kode organisasi PPKD.1 . nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1. 7.1 1. 2. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. objek. rincian objek belanja tidak langsung. FORMULIR DPA-PPKD 3.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 3. ukuran isi dan sebagainya. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD2. 5. bulan. objek. 13. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. Apabila Formulir DPA-PPKD 2. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. nilai kurs. 4. 8. Setiap objek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 9. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. I. ukuran luas. Setiap jumlah uraian rincian objek dijumlahkan menjadi jumlah rincian objek belanja. 6. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama selama tahun anggaran yang direncanakan. harga.

LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx xx 00 00 6 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . PENERIMAAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….

Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. nomor kode organisasi PPKD. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Penerimaan Rencana penerimaan per triwulan ……. .xx xx 00 00 6 Formulir DPA . 4. objek.. Mengesahkan. dan rincian objek penerimaan pembiayaan. Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (nama lengkap) NIP.PPKD 1 3.1 1. jenis. Pemerintah Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 5.tanggal………....1 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok penerimaan pembiayaan diisi dengan kode 1. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan.. 2. 3. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) Jumlah (Rp) 3 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Cara pengisian formulir DPA-PPKD 3. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun atau kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek penerimaan pembiayaan. Tahun Anggaran ….DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x.

Formulir DPA-PPKD 3. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Tanggal.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPAPPKD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Rencana penerimaan per triwulan diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan yang diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 10. Jumlah objek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam objek penerimaan pembiayaan bersangkutan.1 lebih dari satu halaman. 8. Apabila formulir DPAPPKD 3. bulan. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana penerimaan pembiayaan.1. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD 3. . setiap halaman diberi nomor urut halaman.6. Formulir DPA-PPKD 3. 7. Baris jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahaan seluruh jenis penerimaan pembiayaan. 9.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan.

xx xx 00 00 6 2 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………. PENGELUARAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x..2 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA .J. FORMULIR DPA-PPKD 3.

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD xx 00 00 6 x.PPKD 2 3. Formulir DPA ..xx Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Jumlah (Rp) 3 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . (tanda tangan) …….tanggal………. Mengesahkan... Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Pengeluaran Rencana pengeluaran pertriwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (nama lengkap) NIP. Tahun Anggaran …..2..

Pemerintah Provinsi/kabupaten/kota kabupaten/kota. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan Pemerintahan. Tanggal.2 merupakan input data untuk menyusun formulir Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. jenis. 9. DPA-PPKD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.Cara pengisian formulir DPA-PPKD 3. 7.2. objek. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD 3. Rencana pengeluaran pembiayaan setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Jumlah objek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam objek pengeluaran pembiayaan bersangkutan. ttd PERWIRA H. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kegiatan diisi dengan nomor kode 00. diisi dengan nama provinsi/ 3. kelompok.2 1. nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok pengeluaran pembiayaan diisi dengan kode 2. 2. 6. maka pada halaman-halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 5. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana pengeluaran pembiayaan. Formulir DPA-PPKD 3. dan rincian objek pengeluaran pembiayaan. Apabila formulir ini lebih dari satu halaman. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek pengeluaran pembiayaan. bulan. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan. 4. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. MARDIYANTO . Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. 8. nomor kode organisasi PPKD. Baris jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahaan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Formulir ini ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun.

LAMPIRAN C YANG DIUBAH PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PERUBAHAN APBD DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH .

1. BAB I. kebijakan umum PERUBAHAN apbd tahun anggaran ….dan 1. PENDAHULUAN 1.LAMPIRAN C..4 Latar belakang penyusunan Kebijakan Umum Perubahan APBD (KUA PAPBD).3 Perubahan kebijakan belanja daerah 2. ……………. . tanggal …………. PENUTUP Demikianlah Kebijakan Umum Perubahan APBD ini di buat untuk menjadi pedoman dalam penyusunan PPAS Perubahan dan RAPBD Perubahan Tahun Anggaran berkenaan.. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI.2 Perubahan kebijakan pendapatan daerah 2.I.1 Perubahan asumsi dasar Kebijakan Umum APBD 2. BAB III.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN APBD provinsi/kabupaten/kota *)…. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H.. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)….. Pada bab ini juga dapat berisikan tentang hal-hal lain yang disepakati DPRD dan Kepala Daerah dan perlu dimasukkan dalam Kebijakan Umum Perubahan APBD . PERUBAHAN KEBIJAKAN UMUM APBD 2.5 Tujuan penyusunan KUA PAPBD.4 Perubahan kebijakan pembiayaan daerah BAB II.6 Dasar (hukum) penyusunan KUA PAPBD.

3 1.5 JUMLAH PENDAPATAN DAERAH . tujuan dan dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran Sementara Perubahan APBD. . RENCANA PERUBAHAN PENDAPATAN DAERAH TAHUN ANGGARAN ..a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN APBD provinsi/kabupaten/kota *)….4 3. BAB II.2 3.1 3. Berisikan tentang rencana pendapatan daerah sebelum perubahan dan rencana pendapatan daerah setelah perubahan yang meliputi pendapatan asli daerah (PAD).LAMPIRAN C.3 3. PENDAHULUAN Berisikan latar belakang. penerimaan dana perimbangan dan lain-lain pendapatan daerah yang sah. BAB I.2 1.1 1... JENIS PENDAPATAN DAERAH 2 Pendapatan Asli Daerah Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak/Bagi Hasil Bukan Pajak Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Provinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya SEBELUM PERUBAHAN 3 SETELAH PERUBAHAN 4 BERTAMBAH/ BERKURANG 5 NO.4 KET 6 2 2. berdasarkan kebijakan pendapatan daerah dalam Kebijakan Umum Perubahan APBD. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN (PPAS-P) tahun anggaran …..2 2.II. 1 1 1..3 3 3. Tabel II.1 2.1 Target Perubahan pendapatan daerah Tahun Anggaran ..

Urusan : (kode urusan) (uraian urusan) SKPD : (kode SKPD) (uraian SKPD) PLAFON ANGGARAN (Rp.. program/kegiatan.. SKPD.. PROGRAM/KEGIATAN. DAN BELANJA TIDAK LANGSUNG TAHUN ANGGARAN .. Tabel III........ 2... PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN MASINGMASING URUSAN.. Penentuan plafon anggaran perubahan dilakukan berdasarkan skala prioritas dan perubahan kemampuan keuangan daerah (kapasitas fiskal daerah) sebagaimana tertuang dalam Bab II.2 Rincian Plafon Anggaran SKPD per Program dan Kegiatan Tahun Anggaran . SKPD. penambahan anggaran dan pengurangan anggaran...1 Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan per SKPD PLAFON ANGGARAN (Rp) No.. . SEBELUM PERUBAHAN 3 SETELAH PERUBAHAN 4 BERTAMBAH/ BERKURANG 5 KET 6 1 2 Tabel III... Berisikan prioritas dan plafon anggaran sementara masing-masing urusan.. Daftar program prioritas dan plafon anggaran perubahan per SKPD yang ditampilkan hanya yang mengalami perubahan baik akibat pergeseran anggaran.) SEBELUM PERUBAH AN 5 SETELAH PERUBAHAN 6 BERTAMBAH/ BERKURANG 7 KODERING 1 01 02 03 04 05 PROGRAM / KEGIATAN 2 Program A Program B Program C Program D Program Dst ..... SASARAN 3 TARGET *) 4 Catatan : 1.... URUSAN/SKPD 2 Dinas/Badan/Kantor/ Urusan yang mengalami perubahan dst. dan belanja tidak langsung yang mengalami perubahan yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.BAB III....

PENUTUP Demikianlah Kesepakatan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan (PPAS-P) untuk menjadi pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun RAPBD Perubahan TA.) BERTAMBAH/ SEBELUM SETELAH BERKURANG PERUBAHAN PERUBAHAN 3 4 5 7 8 BAB IV. Pada Bab ini juga berisikan kesepakatan-kesepakatan lain antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap PPAS-P. dan belanja tidak terduga Tahun Anggaran . bantuan sosial. hibah. bunga. bantuan keuangan. 1 1 2 3 4 5 6 URAIAN 2 Belanja Pegawai Belanja Bunga Balanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Tidak Terduga PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN (Rp. NO.3 Plafon anggaran sementara perubahan untuk belanja pegawai..Tabel III. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H. subsidi.. MARDIYANTO .. Berkenaan. belanja bagi hasil.

Nama : .... : Gubernur/Bupati/Walikota *). c......................... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)............III............................. Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (PAPBD).............. Alamat Kantor : ................................................... Jabatan : Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)... belanja dan pembiayaan daerah......... .................. TENTANG KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ........ TANGGAL : ……………............................................................. ............ Berdasarkan hal tersebut di atas.......a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NOTA KESEPAKATAN A........................ Perubahan terhadap kebijakan pendapatan........ a....... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/ Kabupaten/Kota*).............. KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN APBD NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)............................................ sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................................... Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)........... diperlukan Kebijakan Umum Perubahan APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara Perubahan APBD Tahun Anggaran ............................. para pihak sepakat terhadap kebijakan umum Perubahan APBD yang meliputi perubahan asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RPAPBD) Tahun Anggaran ................................LAMPIRAN C....................................................... 2................. Nama : ............. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.............................. Nama Jabatan Alamat Kantor : ............ Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)................................................ b............... yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan dan Perubahan APBD TA...... Nama : .............. : ................................. NOMOR : ……………..... Alamat Kantor : ................... Alamat Kantor : .........

. PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO ....... tanggal ...... selaku.................... ttd PERWIRA H..... . PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) .............. disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini............. Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Perubahan APBD Tahun Anggaran .................... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku..Secara lengkap Kebijakan Umum Perubahan APBD Tahun Anggaran .

............................................................. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)............................ ................... PPAS PERUBAHAN NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)............... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.......... Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan APBD..................... TENTANG PERUBAHAN PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN APBD TAHUN ANGGARAN ............................. ......................................................... Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ................. ....................................................................................... Nama Jabatan Alamat Kantor c..... untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TA........ 2......................................... . Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)......... Nama Jabatan Alamat Kantor : : : ........... ..................................................B........... .............. ......... Gubernur/Bupati/Walikota *)......... Nama Jabatan Alamat Kantor b... perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Perubahan APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah............................................................................. NOMOR : ……………............................................................. TANGGAL : …………….. bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ........ Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)...................................................................................... a................... ............ sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*).... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)...............

..... PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ... Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD Tahun Anggaran ... selaku... dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum Perubahan APBD TA... tanggal ... disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini.. yang meliputi rencana perubahan pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah........... serta rencana pengeluaran daerah TA..... para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD TA............ .. Perubahan Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA ........ program dan kegiatan. ..... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ..Berdasarkan hal tersebut di atas........................... . . PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku......... dan belanja tidak langsung....

ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

.LAMPIRAN C.2.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.1 . FORMAT DPPA-SKPD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….2 DPPA-SKPD 2.……………….1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPPA-SKPD 2. Kode DPPA. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*) .IV.SKPD DPPA-SKPD 1 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Anggaran DPPA-SKPD 2. TAHUN ANGGARAN ……….

(tanda tangan) (nama lengkap) NIP.A.xx.SKPD Urusan Pemerintahan Organisasi Provinsi/Kabupaten/Kota ……. .2 Uraian 2 Surplus/ (Defisit) Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan Triwulan I II III 3 4 5 IV 6 Jumlah 7 Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung …….1 2.. FORMULIR DPPA-SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA. tanggal………. Tahun Anggaran …… : x. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Jumlah (Rp) Kode Rekening 1 Uraian 2 sebelum perubahan 3 setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) (Rp) 5 % 6 No 1 1 2... xx …………………. Menyetujui Sekretaris Daerah.xx …………………. : x.

Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. dan ditulis dalam tanda kurung.1.SKPD 1.SKPD 2. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.2. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja.SKPD 2. Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja.SKPD Formulir DPPA .Cara Pengisian Formulir DPPA . Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja. 22. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPPA SKPD 2.1. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau 25. 26. 30. . Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir DPPA .2 dan seluruh formulir DPPA .SKPD 2. 24. b. 31. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.1. Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja.2 dan seluruh formulir DPPA . formulir DPPA . Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA .2.1.SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir DPPA . 29.1. 32.SKPD 2. formulir DPPA .1. formulir DPPA . selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir DPPASKPD 1.SKPD 2.SKPD 2.SKPD 2. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA .SKPD 2. jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir DPPA . Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPPA .SKPD 2. Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. 27. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. formulir DPPA . a. 23. 28. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja.2. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan. Rencana pelaksanaan perubahan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja.SKPD 1.2.SKPD 1.

Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah. Formulir DPPA-SKPD ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. bulan. c. Formulir DPPA-SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. 33. Apabila formulir DPPA-SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 36. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-SKPD 1. . Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Nama ibukota. 34. b. 35.

Pengisian formulir DPPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. …………………………………………………. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama . FORMULIR DPPA-SKPD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : x. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan.SKPD 1 Formulir DPPA .B. 35.xx x. up.SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. jenis. 34. PENDAPATAN NO DPA SKPD : x. lumpsum. : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Cara Pengisian Formulir DPPA . seperti paket.xx. pm. 33. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ………. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.xx ………………………………………………….

ukuran berat. jumlah kepala keluarga.urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. c. 39. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. 41. jenis. jumlah limbah yang diuji. ukuran isi dan sebagainya. Setelah perubahan : a. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. jenis. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. 40. seperti jumlah kendaraan bermotor. ukuran berat. obyek dan rincian obyek Pendapatan. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok. persentase bagian laba. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. objek. jumlah pengunjung restoran. ukuran luas. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. jumlah tingkat hunian hotel. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. jumlah pengunjung. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/ dianggarkan pendapatan. jumlah pasien. jumlah pengunjung restoran. jumlah pengunjung. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. waktu/jam/hari/bulan/ tahun. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. b. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. 37. jumlah kios/los/kakilima. jenis. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah kepala keluarga. 38. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan . jumlah pasien. objek. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. rincian objek pendapatan. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. ukuran luas. ukuran isi dan sebagainya. d. waktu/jam/hari/bulan/ tahun. jumlah limbah yang diuji. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. 36. seperti jumlah kendaraan bermotor. b. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. Sebelum perubahan : a. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. c. jumlah kios/los/kakilima. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. jumlah tingkat hunian hotel. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual.

atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jenis. Formulir DPPA . Nama ibukota. 43. rincian objek pendapatan.lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. objek. . 45. Apabila formulir DPPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. d. persentase bagian laba. 47. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9.SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 44. nomor induk pegawai dan jabatan . 48. Formulir DPPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. bulan. 49. Formulir DPPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 1. 46. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 42.

- 13 15

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi : xx …………………. ………………….

Formulir

DPPASKPD 1

Latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD

:………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Sebelum perubahan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah

Kode Rekening

Bertambah/ (berkurang) Jumlah (Rp) %

Uraian

Rincian Penghitungan

Volume 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 3

Satuan 4

Tarif/ Harga 5

Volume 7

Satuan 8

Tarif/ Harga 9

6=3x5

10=7x9

11=1012 6

Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ………………

……..,tanggal……….. Mengesahkan,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Rp ………………

(tanda tangan) (nama lengkap) NIP.

- 14 15 Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP

No 1. dst

Nama

Jabatan

Tanda tangan

Cara Pengisian Formulir DPPA - SKPD 1 Formulir DPPA - SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pengisian formulir DPPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan, pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur, seperti paket, pm, up, lumpsum. 50. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 51. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 52. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 53. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. 54. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/ dianggarkan pendapatan. 55. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. 56. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek Pendapatan. 57. Sebelum perubahan : a. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kakilima, jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda, jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. b. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/ tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. c. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. d. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3

dengan kolom 5. 58. Setelah perubahan : a. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kakilima, jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda, jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. b. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/ tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. c. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. d. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. 59. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 60. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 61. Formulir DPPA - SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD. 62. Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 1. 63. Formulir DPPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 64. Formulir DPPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 65. Apabila formulir DPPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 66. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, nomor induk pegawai dan jabatan .

C.

FORMULIR DPPA-SKPD 2.1

LOGO DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

BELANJA TIDAK LANGSUNG
NO DPA SKPD : x.xx xx 00 00 5 1

URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN

: : :

x.xx x.xx.xx

………………………………………………… …………………………………………………

: : :

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Mengesahkan.xx xx 00 00 5 1 DPPA SKPD 2.. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x.……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah Bertambah/ (berkurang) Volume 1 2 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Volume 7 Satuan 8 Harga satuan 9 Jumlah (Rp) % 6=3x5 10 = 7 x 9 11 12 Jumlah Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp Rencana Penarikan Dana per Triwulan ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: …….xx …………………. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Latar belakang perubahan/ dianggarkan dalam perubahan APBD NOMOR DPA SKPD x.1 Formulir :……………………………………………………………………………………………….DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Nama NIP .. Jabatan Tanda tangan No 1... Organisasi : xx ………………….tanggal……….

dst .

Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan . Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. up. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. 39. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung . Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 42. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setelah perubahan: a. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. c. jenis. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. pm. 46. 45. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. 41. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA SKPD. 44. c. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan ini. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. 43.Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2. d. 40.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. seperti paket.1 Formulir DPPA-SKPD 2. d. lumpsum. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Sebelum perubahan: a. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.

48. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 2.SKPD 2.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan.SKPD 2.menjadi jumlah jenis belanja.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD 51. Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10). Formulir DPPA . Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD 50. NIP dan jabatan . Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 49.SKPD. Tanggal.SKPD 2.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 52. 54. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA . Formulir DPPA . 55.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.1.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.SKPD 2.SKPD 2. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . 47. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. 53. Apabila Formulir DPPA . Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. bulan. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. . Formulir DPPA .

Kegiatan …. Program …. dst ….2 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA-SKPD 2. FORMULIR DPPA-SKPD 2.2 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Mengesahkan. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi :xx ………………….. dst …. Kegiatan …. :xx …………………. .. dst …. Jumlah 4 Target Kinerja Sumber dana (Kuantitatif) 5 6 Jumlah (Rp) Sebelum perubahan 7 Setelah Perubahan 8 Bertambah/ (berkurang % (Rp) 9 = 8-7 10 …….tanggal………. dst ….D. Kegiatan …. Kegiatan ….. Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan Lokasi Kode Program Kegiatan 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 Uraian Kegiatan 3 Program A Kegiatan …. Program B Kegiatan …. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.

Kolom 10 (%) diiisi dengan persentase kenaikan/penurunan anggaran setelah perubahan dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. 17. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. 14. pinjaman daerah. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. Kolom 7 (jumlah sebelum perubahan) diisi dengan jumlah sebelum perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. 9. DAU. 16.2 Formulir DPPA-SKPD 2. Kolom 9 (bertambah/berkurang) diiisi dengan jumlah selisih antara jumlah anggaran setelah perubahan dikurangi dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. 21. Kolom 2 diisi dengan kode angka kegiatan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. 19. seperti DAK.2. Kolom 8 (jumlah setelah perubahan) diisi dengan jumlah setelah perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. Untuk kode angka program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 sesuai dengan format lampiran VII peraturan menteri ini dan disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Kolom 1 diisi dengan kode angka program. 18. dana darurat. 15. . Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. DAK. 22. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 12.1. bagi hasil. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan.Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. 20. 10. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir DPPA-SKPD 2. 13. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 11. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan yang mengalami perubahan. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud.

Baris jumlah pada kolom 6.9 dan 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6.7. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-SKPD 2.23.7. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah. . tanggal.8.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 24. 25.2 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Formulir DPPA-SKPD 2. 26. bulan.9 dan 10. Apabila formulir DPPA-SKPD 2.8. Formulir DPPA-SKPD 2.

E.

FORMULIR DPPA-SKPD 2.2.1

LOGO DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

BELANJA LANGSUNG
NO DPA SKPD : x.xx xx xx xx 5 2

: URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PROGRAM KEGIATAN LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMLAH ANGGARAN TERBILANG : : : : : : :

x.xx

…………………………………………

x.xx.xx ………………………………………… x.xx.xx. xx ………………………………………… x.xx.xx. xx. xx ………………………………………… ……..………………………………………………………. ……..………………………………………………………. Rp ………………………………………………………. (…………………………………………………… ………………………………..………………… )

PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN

: : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran …

NOMOR DPA SKPD x.xx xx xx xx 5 2

Formulir

DPPASKPD 2.2.1

Urusan Pemerintahan : x.xx …………………. Organisasi : x.xx. xx …………………. Program : x.xx. xx.xx …………………. Kegiatan : x.xx. xx.xx. xx …………………. Lokasi kegiatan : ........................... Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam :………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………… perubahan APBD ……………………………………………………………… Perubahan Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Indikator Sebelum perubahan Setelah perubahan Sebelum perubahan Setelah perubahan Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok

Sasaran Kegiatan : ……………
Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum perubahan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah 6=3x5 Volume 8 Satuan 9 Harga satuan 10 Jumlah 11 = 8 x 10 (Rp) % Bertambah/ (berkurang)

Kode Rekening

Uraian

Rincian Penghitungan Volume Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah

1

2

3

12 = 11 - 6 13

xx xx xx xx xx
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ………………

……..,tanggal……….. Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tanda tangan

No dst

Nama

Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir DPPA-SKPD 2.2.1 masing-masing. Pengisian jenis belanja langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50 peraturan menteri ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja, pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur, seperti paket, pm, up, lumpsum. 28. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 29. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 30. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 31. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.Kolom 1 kode rekening diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja langsung . 32. Baris kolom program diisi dengan nama program dari kegiatan yang berkenaan. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. 33. Baris kolom kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. 34. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan, kecamatan. 35. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan dalam perubahan APBD diisi dengan berdasarkan hal-hal yang menyebabkan terjadinya perubahan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan antara lain apabila terjadi perkembangan yang tidak sesuai dengan kebijakan umum APBD, pergeseran anggaran antar unit organisasi, antar kegiatan, antar jenis belanja, terjadi keadaan yag menyebabkan saldo anggaran lebih tahun sebelumnya harus digunaka untuk pembiayaan anggaran tahun aggaran berjalan serta keadaan darurat. 36. Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja,

1405

jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. 37. Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas masukan, keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. 38. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kelompok/jenis/objek/ rincian objek belanja langsung . kode rekening

39. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek belanja langsung. 40. Kolom 3 (volume) diisi orang/pegawai dan barang dengan jumlah dapat berupa jumlah

41. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. 42. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai kurs. 43. Kolom 6 (Jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA-SKPD 2.2.1. 44. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA-SKPD 2.2 dan DPPA-SKPD 45. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 46. Apabila Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 halaman diberi nomor urut halaman. lebih dari satu halaman setiap

47. Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 2.2.1. 48. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama dan NIP yang bersangkutan. 49. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-SKPD 2.2.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja perangkat daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. 50. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani

1406

formulir DPPA-SKPD 2.2.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, NIP dan jabatan .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

1407

2 Rincian Dokumen Pelaksanaan Pembiayaan Daerah Perubahan Anggaran Pengeluaran 1408 .1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 3. Kode DPPA. FORMAT DPPA-PPKD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….B.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Pembiayaan Daerah Perubahan Anggaran Penerimaan DPPA-PPKD 3. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….PPKD Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 2.

FORMULIR DPPA-PPKD Formulir DPPA. Tahun Anggaran …… Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Bertambah/ Jumlah (Rp) (berkurang) Kode Rekening sebelum setelah (Rp) % perubahan perubahan 1 2 3 4 5 6 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Uraian Surplus/ (Defisit) Pembiayaan neto Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan Triwulan No 1 1 2. Menyetujui Sekretaris Daerah..1 3.PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota ……..2 Uraian 2 Pendapatan Belanja tidak langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan I 3 II 4 III 5 IV 6 Jumlah 7 …….1 3.A.. 1409 . (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. tanggal……….

a.PPKD 1 dan formulir DPPA . menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. 1410 .1. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA .Cara Pengisian Formulir DPPA . Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja.PPKD Formulir DPPA . selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir DPPA-PPKD 1. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. 38.PPKD 3. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Selanjutnya pada baris kolom 2 (pembiayaan neto) diisi dengan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan yang tercantum dalam kolom 3 dan setelah perubahan pada kolom 4.1.PPKD merupakan formulir ringkasan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir DPPA . dan ditulis dalam tanda kurung. Rencana pelaksanaan perubahan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. 43. c. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/pembiayaan. b.1.PPKD 2.PPKD 2. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.2. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir DPPA .1. 45. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.PPKD 2.PPKD 1 dan formulir DPPA .1. 37. 39. 42. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPPA PPKD 2. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . 44. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/ pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/ belanja/pembiayaan. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung PPKD. 41. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir DPPA . Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan.PPKD 1. 40. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan.PPKD 3.

49. bulan. d. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-PPKD 1. Formulir DPPA-PPKD ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Apabila formulir DPPA-PPKD nomor urut halaman. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran.b. Formulir DPPA-PPKD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. c. dengan mencantumkan nama jabatan kepala Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran. 46. 47. lebih dari satu halaman setiap halaman diberi 1411 . 48. Nama ibukota.

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1412 . FORMULIR DPPA-PPKD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. PENDAPATAN NO DPA PPKD : x.xx xx 00 00 4 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………..B.

.... dst Nama 32 . PPKD 1 Tahun Anggaran … :……………………………………………………………………………………………….tanggal………. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Jabatan Tanda tangan No 1.……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Sebelum perubahan Setelah perubahan Jumlah 6=3x5 Rincian Penghitungan Tarif/ Volume Satuan Harga 7 8 9 Jumlah 10=7x9 Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Bertambah/ (berkurang) (Rp) % Uraian 2 Rincian Penghitungan Tarif/ Volume Satuan Harga 3 4 5 11=10-6 12 Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP …….Latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH DPPAProvinsi/Kabupaten/Kota ……. Mengesahkan.

rincian objek pendapatan Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. 33 .PPKD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. jumlah pengunjung restoran. obyek dan rincian obyek Pendapatan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor.33 Cara Pengisian Formulir DPPA . Setelah perubahan : a.PPKD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual.PPKD 1 Formulir DPPA . obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA . 69. objek. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. 73. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. jumlah limbah yang diuji. pm. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. kelompok. c. jenis. jumlah kios/los/kakilima. lumpsum. jumlah pasien. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. waktu/jam/hari/bulan/tahun. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah kepala keluarga. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. jumlah kios/los/kakilima. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/dianggarkan pendapatan. jumlah pengunjung restoran. jenis. 67. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. jumlah pasien. objek. 70. jumlah tingkat hunian hotel. Sebelum perubahan : a. rincian objek pendapatan. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jenis. 72. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. seperti paket. Kolom 1 diisi dengan kode rekening Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. jumlah kepala keluarga. ukuran isi dan sebagainya. up. d. b. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah limbah yang diuji. 68. 71. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. jumlah tingkat hunian hotel. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. jumlah pengunjung. ukuran berat. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. jenis. Pengisian formulir DPPA-PPKD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. jumlah pengunjung. ukuran luas. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. persentase bagian laba.

ukuran berat. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. persentase bagian laba. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) Formulir DPPA . Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. bulan. jenis. 75. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 80.PPKD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA . atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. 78. ukuran luas. 79. Apabila formulir DPPA-PPKD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA-PPKD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. objek. 76.34 b. 34 .PPKD. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 74. Nama ibukota. d. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA – PPKD 1. Formulir DPPA-PPKD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. rincian objek pendapatan. Formulir DPPA-PPKD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ukuran isi dan sebagainya. nomor induk pegawai dan jabatan . 77. 81. c.

BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA PPKD : x.35 C. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. FORMULIR DPPA-PPKD 2.xx xx 00 00 5 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 35 .

dst Nama ...tanggal………. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Sebelum perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Harga Volume Satuan satuan 3 4 5 Jumlah 6=3x5 Setelah perubahan Rincian Penghitungan Volume 7 Satuan 8 Harga satuan 9 Jumlah 10 = 7 x 9 (Rp) 11 % 12 Bertambah/ (berkurang) 1 2 Jumlah Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp Rencana Penarikan Dana per Triwulan ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP ……..36 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Mengesahkan..xx xx 00 00 5 1 Formulir DPPA PPKD 2. Tahun Anggaran … Latar belakang perubahan/ dianggarkan dalam perubahan APBD NOMOR DPA PPKD x. Jabatan Tanda tangan No 1.1 :……………………………………………………………………………………………….

b. 60. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . jenis. 61. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. 57. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. Setelah perubahan: a. up. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung PPKD. 1405 . c. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi PPKD. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. c. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. b. 62. seperti paket. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. lumpsum. pm. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. 56. Sebelum perubahan: a. d. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur.1 Formulir DPPA-PPKD 2. 63.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 2.PPKD. d. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. 58. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. Setiap jumlah rincian obyek pada 59. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan ini. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan.

Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA.PPKD 2. 1406 .PPKD 2. 71.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan. 64. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD Formulir DPPA .1.PPKD 2. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 67. 69. 66.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA .PPKD 2. bulan. Tanggal. NIP dan jabatan . Apabila Formulir DPPA . Formulir DPPA .PPKD. 68.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.PPKD 2.masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan.PPKD Formulir DPPA . 70. 65.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA .1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.PPKD 2. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10). 72.

F. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….xx xx 00 00 6 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1407 . PENERIMAAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x. FORMULIR DPPA-PPKD 3.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….

. Formulir DPPAPPKD 3. tanggal ….NOMOR DPA PPKD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH x. Tahun Anggaran ….. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan No 1 2 3 4 dst Nama Tanda tangan 1408 .1 Latar belakang perubahan ……………………………………………………………………………………………… penerimaan pembiayaan/ ……………………………………………………………………………………………… dianggarkan dalam perubahan ………….. APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Penerimaan Pembiayaan Jumlah Sebelum perubahan 3 Setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) Rp 5 % 6 Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah Penerimaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.xx xx 00 00 6 1 Provinsi/Kabupaten/Kota ……... Mengesahkan..

Apabila Formulir DPPA-PPKD 3.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 1. Kolom 3 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan sebelum perubahan. 4. Jenis. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-PPKD 3. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan sebelum perubahan. Kolom 2 uraian diisi dengan uraian nama Kelompok. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan setelah perubahan. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan pembiayaan. 7. 6. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-PPKD 3. 1409 . 13. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan pembiayaan. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan. bulan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Kolom 1 Kode Rekening diisi dengan Kode Rekening Kelompok. Formulir DPPA-PPKD 3. 12. NIP dan Jabatan . 3. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan. Jenis. Jenis. Formulir DPPA-PPKD 3.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Kolom 4 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan setelah perubahan. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir PRKA PPKD dengan jumlah Kelompok. 9.1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan Nama dan NIP yang bersangkutan. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan 5. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA-PPKD 3.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 3.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2.1 11. 10. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPAPPKD dengan jumlah Kelompok.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPAPPKD 8.1 Formulir ini digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan pada satuan kerja pengelola keuangan daerah. Formulir DPPA-PPKD 3. Tanggal. Jenis. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.

2 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. PENGELUARAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.G. FORMULIR DPPA-PPKD 3.xx xx 00 00 6 2 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1410 .

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR DPA PPKD Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH x. 3.PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota …….. No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tanda tangan 1411 . Latar belakang perubahan ……………………………………………………………………………………………… pengeluaran pembiayaan/ ……………………………………………………………………………………………… dianggarkan dalam perubahan …………..tanggal …..... Mengesahkan. APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pengeluaran Pembiayaan Jumlah Sebelum perubahan 3 Setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) Rp 5 % 6 Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah Pengeluaran Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….xx xx 00 00 6 2 DPPA. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah tanda tangan (nama lengkap) NIP.2 Tahun Anggaran ….

bulan. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan setelah perubahan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Jenis.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 3. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. 9. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 10. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA-PPKD dengan jumlah Kelompok. Kolom 2 uraian diisi dengan uraian nama Kelompok. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-PPKD 3. Jenis. Formulir DPPA-PPKD 3. 3.2 11.2 Formulir ini digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan pada satuan kerja pengelola keuangan daerah. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPAPPKD 3. 6.2 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPAPPKD 8. Kolom 3 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan. Jenis. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. 1. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan 5. Kolom 4 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan setelah perubahan. Kolom 1 Kode Rekening diisi dengan Kode Rekening Kelompok. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Jenis. Tanggal. 4.2 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan Nama dan NIP yang bersangkutan.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan sebelum perubahan. *) coret yang tidak perlu 1412 .2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Formulir DPPA-PPKD 3. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan. 2. 12. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan. Formulir DPPA-PPKD 3. NIP dan Jabatan . 13. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA-PPKD dengan jumlah Kelompok. 7.2 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.2 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. Apabila Formulir DPPA-PPKD 3. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-PPKD 3.

ttd PERWIRA H.Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO 1413 .

.... ...VI.. …………………………. 0....... ………………………….... Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .....LAMPIRAN D............ (terbilang: ……………………………) 6........................ 4. DPA-SKPD Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/ Kota . 5........ Peraturan Kepala Daerah Nomor …… Tahun ........... Ditujukan kepada SKPD Nama Bendahara Pengeluaran Jumlah penyediaan dana Untuk Kebutuhan Ikhtisar penyediaan dana : a... : Rp........ 2...... 3.... …………………………… : Rp... Tahun ….......a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN /KOTA ……………… PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH SELAKU BENDAHARA UMUM DAERAH NOMOR ……………................ Nomor … Tahun ..... b.. Jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Akumulasi SPD sebelumnya Sisa dana yang belum di-SPD-kan Jumlah dana yang diSPD-kan saat ini : : : Rp ....... : Rp.. menetapkan/menyediakan kredit anggaran sebagai berikut: 1...... PPKD SELAKU BUD Menimbang : bahwa untuk melaksanakan anggaran belanja langsung dan belanja tidak langsung tahun anggaran ... c.... Sisa jumlah dana DPA-SKPD/DPPASKPD/ DPAL-SKPD*) yang belum di-SPDkan Ketentuan-ketentuan lain : : - 1414 ............. tentang Penetapan APBD Provinsi/Kabupaten/Kota..... perlu disediakan pendanaan dengan menerbitkan Surat Penyediaan Dana (SPD). tentang Pedoman Pelaksanaan APBD Provinsi/ Kabupaten /Kota ... 2. Nomor ............ 1.... e...... TAHUN ... tanggal … Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi/Kota/Kabupaten .......00 : Rp..d Bulan ………………...... Tahun Anggaran ... d.... berdasarkan anggaran kas yang telah ditetapkan. TENTANG SURAT PENYEDIAAN DANA ANGGARAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN .. 3.. Tahun Anggaran .. (terbilang: ………………………………………) : Bulan………… s.. (Daftar nomor terlampir) Mengingat : MEMUTUSKAN : Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ... Tahun Anggaran ............................ : Rp. 4.......... Peraturan Kepala Daerah Nomor …… Tahun …… tentang Penjabaran APBD Provinsi/Kabupaten/Kota .

... 1415 .. pada tanggal ………………............Ditetapkan di ... 2007 PPKD SELAKU BUD. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP...

13. 7. 2.Cara Pengisian Formulir SPD 1. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. Ketentuan-ketentuan lain dapat diisi jika memang ada beberapa ketentuan yang menyertai penetapan SPD. 1416 . 3. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. Sisa jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD yang belum di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana yang belum di-SPD-kan (dari point 10) dikurangi dengan jumlah dana yang di-SPD-kan saat ini (dari point 11). SPD ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Untuk kebutuhan diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. Seluruh payung hukum yang mendasari penerbitan SPD dicantumkan secara urut lengkap dengan nama. Jumlah dana yang di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana yang disediakan lewat penetapan SPD saat ini. Pada teks keputusan tentang penerbitan SPD juga diisikan nomor. 4. Akumulasi SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana yang telah disediakan lewat penetapan seluruh SPD sebelumnya dalam tahun anggaran yang bersangkutan. nomor dan tahun dasar hukum (pada teks menimbang dan mengingat). 14. Pengisian jumlah dana disertai dengan jumlah terbilang dari dana tersebut. Penerbitan SPD didasari dengan berbagai pertimbangan sebagai dasar hukum. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD. 9. Jumlah penyediaan dana diisi dengan jumlah dana yang disediakan dan menjadi hak SKPD lewat penetapan SPD yang bersangkutan. 11. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah total anggaran satu tahun untuk SKPD yang bersangkutan berdasarkan pada DPS-SKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD. 10. 8. Nomor diisi dengan nomor SPD. Sisa dana yang belum di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana hasil pengurangan jumlah dana total (dari point 8) dikurangi dengan akumulasi dana SPD sebelumnya (dari point 9). 5. 6. 12. tanggal dan tahun Peraturan Daerah tentang APBD.

.) Ditetapkan di ... (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.. (Terbilang: ……………………………………………………………………………………………………………..... Nomor DPA/DPPA-SKPD Anggaran Akumulasi Pada SPD Sebelumnya Jumlah Pada SPD Periode Ini Sisa Anggaran Jumlah Dana Belanja Tidak Langung: Rp …………………….. PPKD SELAKU BUD.. 1417 .......LAMPIRAN SPD NOMOR: ……………. BELANJA TIDAK LANGSUNG PERIODE BULAN: …………… s/d …… TAHUN ANGGARAN: …………………..... pada tanggal ………………………..

Kolom nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD diisi dengan nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD untuk belanja tidak langsung untuk tahun anggaran yang bersangkutan. h. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran sesuai peruntukan SPD. Jumlah dana belanja tidak langsung diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang di-SPD-kan saat ini. Lampiran SPD untuk belanja tidak langsung ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. Pengisian jumlah dana tersebut dilengkapi juga dengan jumlah dana terbilangnya.Cara Pengisian Formulir Lampiran SPD Untuk Belanja Tidak Langsung a. d. Kolom akumulasi pada SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang telah disediakan lewat SPD-SPD yang telah ditetapkan sebelumnya. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. c. Kolom sisa anggaran diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung untuk satu tahun anggaran (dari point 5) dikurangi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang telah diSPD-kan sebelumnya (dari point 6) dan juga dikurangi dengan jumlah dana belanja tidak langsung dalam SPD saat ini (dari point 7). Kolom anggaran diisi dengan anggaran belanja tidak langsung untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Nomor SPD diisi dengan nomor SPD sesuai dengan nomor yang tercantum dalam surat penetapan SPD. j. f. Periode diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. e. g. i. 1418 . Kolom jumlah pada SPD periode ini diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang disediakan lewat SPD ini. b.

(tanda tangan) (nama lengkap) NIP......... Urut 1... Nomor DPA/DPPA/DPALSKPD Jumlah Pada SPD Periode Ini No..... Program Kegiatan Anggaran Akumulasi Pada SPD Sebelumnya Sisa Anggaran Jumlah Dana Belanja Langung: Rp ……………………..LAMPIRAN SPD NOMOR: ……………..... 2. BELANJA LANGSUNG PERIODE BULAN: ……… s/d …………… TAHUN ANGGARAN: …………………….. 1419 .) Ditetapkan di . (Terbilang: …………………………………………………... pada tanggal ……………………… PPKD SELAKU BUD.

11. MARDIYANTO 1405 . 6. Kolom program diisi dengan kode dan nama program sesuai dengan yang dianggarkan dengan nomor DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD pada kolom sebelumnya (dari point 4). Kolom kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan sesuai dengan yang dianggarkan dengan nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD pada kolom sebelumnya (dari point 4). Nomor SPD diisi dengan nomor SPD sesuai dengan nomor yang tercantum dalam surat penetapan SPD. Jumlah dana belanja langsung diisi dengan jumlah dana belanja langsung dari seluruh kegiatan yang di-SPD-kan saat ini. 12. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 8. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. ttd PERWIRA H. Pengisian jumlah dana tersebut dilengkapi juga dengan jumlah dana terbilangnya. Kolom akumulasi pada SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang telah disediakan lewat SPD-SPD yang telah ditetapkan sebelumnya. 7. Kolom nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan nomor DPASKPD/DPPA-SKPD untuk belanja langsung untuk tahun anggaran yang bersangkutan.Cara Pengisian Formulir Lampiran SPD Untuk Belanja Langsung 1. Lampiran SPD untuk belanja langsung ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. 2. 9. 4. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran sesuai peruntukan SPD. Periode diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. Kolom anggaran diisi dengan anggaran kegiatan (dari point 6) untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 10. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. Kolom jumlah pada SPD periode ini diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang disediakan lewat SPD ini. 3. Kolom sisa anggaran diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) untuk satu tahun anggaran (dari point 7) dikurangi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang telah di-SPD-kan sebelumnya (dari point 8) dan juga dikurangi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) dalam SPD saat ini (dari point 9). 5.

. …………………………. …………………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL SPP UP : 59 TAHUN 2007 : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/ KOTA …………….. …………………………………………………) : ……………………………...... e.... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Uang Persediaan sebagai berikut: a. Urusan Pemerintahan b. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………... c... Nama Bendahara Pengeluaran : : Rp ……………………….. tentang Penjabaran APBD. 1406 . SURAT PENGANTAR Kepada Yth.. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD …………………………… Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………..... Tahun ... Tahun ...... Nama dan Nomor Rekening Bank : Rp ………………………….. SKPD : : ………………………. …………………………………………………) ……………………………...X... Tahun Anggaran d. ………......LAMPIRAN D....... Jumlah Pembayaran Yang Diminta (terbilang: h.. g..... Dasar Pengeluaran SPD Nomor : : …………………………. Jumlah SPD (terbilang: f. ……………………….

11. 9. Jumlah SPD diisi dengan jumlah dana SPD yang telah diterbitkan. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 13. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD tersebut. 7. 6. 8. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. SKPD diisi dengan nama SKPD. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-UP 1. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 5. 2. 4. 1407 . Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 12. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Nomor diisi dengan nomor SPP. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 10.

.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………… SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………. ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP..... ………………... Terbilang: …………………………………………………. 1408 ... sejumlah Rp ……………………………. RINGKASAN Berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……… Tanggal ………… tentang Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk SKPD ………………………. Tahun .

3. Jumlah uang diisi dengan jumlah/besaran dana UP yang ditetapkan untuk SKPD tersebut. SKPD diisi dengan nama SKPD yang menerbitkan SPP-UP dan besaran UP-nya ditetapkan lewat Keputusan Gubernur/Bupati/ Walikota. 4. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari jumlah dana UP yang ditetapkan. 5. 1409 . Diikuti dengan pengisian tanggal Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota tersebut. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 2. Nomor Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota yang mendasari penetapan jumlah dana UP. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 7.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-UP 1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 6.

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ……………….. 3. 1410 ... RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN No. Kode Rekening (Jenis) Uraian Jumlah TOTAL Terbilang: ……………………………………………………………………………… ……………. 1. Tahun .... ……………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 2..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………….

Kolom jumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah diisikan pada kolom kode rekening. 3. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. ttd PERWIRA H. 7. 8. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening jenis belanja. 4. Baris TOTAL diisi persis sama sesuai dengan jumlah dana SPP-UP yang diminta. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Nomor diisi dengan nomor SPP. 6. MARDIYANTO 1405 .Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-UP 1. 5. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari nilai TOTAL. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 2.

... Tahun .. SKPD : ………………………………… Tahun Anggaran : ………………………………. (terbilang : …………………………………………) h.... e. ………. Jumlah Sisa Dana SPD : Rp …………………………….. 1406 . d.. SURAT PENGANTAR Kepada Yth. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ………………..... ………………………….........X. g. Tahun . Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP..... Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran …………………………… Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……….. tentang Penjabaran APBD.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP GU PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...... Nama dan Nomor Rekening Bank : ……………………………….. Urusan Pemerintahan b..... Nama Bendahara Pengeluaran : ……………………………….LAMPIRAN D. (terbilang: …………………………………………) f. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp ……………………………. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan sebagai berikut: a.. : ……………………………….... Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ………………………………..... c.

Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 8. 3. 13. 12. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 6.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-GU 1. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 4. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 5. 7. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 10. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. Nomor diisi dengan nomor SPP. 1407 . 11. 2. 9. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut.

. 1408 .. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 1.... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP... (II) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan. JUMLAH Rp ………………. ……………………………. (I) Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD RINGKASAN SPD No...... ..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . Tahun .. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… ………. 2.. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ……………………. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Rp ………………..

diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. 1409 . 11. 12. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 2. Nomor diisi dengan nomor SPP. 8. yaitu nomor. 10. 6. 4. Rp ……………………. Rp……………………). 3. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-GU 1. Masing-masing ringkasan SPD. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. 5. Rp ………………) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. 7. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. 9.. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan.

.. 1.. 1410 ..... Kode Rekening Uraian Jumlah TOTAL Terbilang: ……………………………………………………………………………………… ………. 2..... .PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ……………… Tahun .. RINCIAN PENGGUNAAN DANA No.. 3. …………………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.

2. 6. Nomor diisi dengan nomor SPP. MARDIYANTO 1405 . Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek yang telah dibebani belanja. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 4. 7. 3. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-GU 1. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang total dana yang telah dibebankan pada seluruh kode rekening. 5. 8. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang telah dibebankan pada masingmasing kode rekening. ttd PERWIRA H. Kolom uraian diisi dengan nama rekening sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

. Nama dan Nomor Rekening Bank : ………………………………………. Tahun Anggaran : …. e. Urusan Pemerintahan : ………………………………………..... Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………... Tahun ……… tentang Penjabaran APBD.c : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP TU PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: …………………. (terbilang: ……………... SKPD : ………………………………………. Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………………………. Tanggal …………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. d. g. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ………………………………………. ………. (terbilang: ……………………………………………….LAMPIRAN D. Tahun .………………………………. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan sebagai berikut: a.) h... b...... c..……. 1406 .………………………. SURAT PENGANTAR Kepada Yth.) f..X. Jumlah Sisa Dana SPD : ………………………………………. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ……………………………………….

Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan 5.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-TU 1. 1407 . 3. 10. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan 4. 11. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 7. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Nomor diisi dengan nomor SPP. 9. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 13. 6. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 2. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. 8. 12. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP.

2.... 1408 .PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: ……………………. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 1... Tanggal ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. (II) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan.. JUMLAH Rp ………………. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp……………………… (I) RINGKASAN SPD No. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… …………. Tahun ………………………….

7. 6. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-TU 1. Rp ……………………. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait.. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 9. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolomkolom yang tersedia. Nomor diisi dengan nomor SPP.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 12. yaitu nomor. 4. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. Rp……………………). Rp …………………. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 11. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 8. 10.. 3. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. 1409 . 5. Masing-masing ringkasan SPD. 2. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9).

Waktu Pelaksanaan: Jumlah SUB TOTAL Rp …………………………. TOTAL Rp ………………………………. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: ………………………… Tahun ……………….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………………. Kode Urut Rekening SUB TOTAL Kegiatan: Uraian Rp …………………………. Tanggal …………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 1410 .. Terbilang: ………………………………………………………………………… ……….. Kode Urut Rekening Kegiatan: Uraian Waktu Pelaksanaan: Jumlah Program: No. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN Program: No.

Waktu pelaksanaan diisi dengan periode waktu pelaksanaan kegiatan.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-TU 1. Sub total diisi dengan jumlah dari seluruh dana yang akan dibebankan pada rekeningrekening suatu kegiatan. 2. 9. 3. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Nomor diisi dengan nomor SPP. Kolom kode rekening diisi dengan kode rincian objek dari kegiatan yang akan dilaksanakan. Uraian diisi dengan uraiakan rincian objek dari kode rekening pada kolom sebelumnya (dari point 6). Jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 8. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 7. Kolom nomor urut diisi dengan nomor urut pengisian kode rekening. 6. 10. ttd PERWIRA H. 4. MARDIYANTO 1405 . 5. 13. Program diisi dengan kode dan nama program yang akan dilaksanakan. 11. Total diisi dengan jumlah dari seluruh jumlah sub total. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari seluruh jumlah sub total. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 12.

…………………………. Untuk Keperluan Bulan : …………………………. Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……….. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : …………………………. Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………………...... Tahun ..LAMPIRAN D. d. c....... g...... Bendahara Pengeluaran a. (terbilang: ……………………………………………) i.. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………........... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Gaji dan Tunjangan sebagai berikut: Urusan Pemerintahan : …………………………. …………… .. Tahun .X.. SKPD : …………………………....... Tahun Anggaran : …………………………. (terbilang: ……………………………………………) f.. SURAT PENGANTAR Kepada Yth. 1406 . h.. b. tentang Penjabaran APBD.... Jumlah Sisa Dana SPD : ....d : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Gaji dan Tunjangan PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ... Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………….. (Nama Lengkap) NIP..... Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ………………………... e. SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor : ……………...........

4. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 2. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 5. 3.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. 8. 10. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 7. Nomor diisi dengan nomor SPP. 9. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. 12. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. 13. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Untuk keperluan bulan diisi dengan nama bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS. 1407 . SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 11. 14. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 6.

Nomor SPD Jumlah Dana Urut Tanggal SPD 1. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.Rp ……………………... ……………………….... (I) SKPD RINGKASAN SPD No. (II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Rp ……………………… (III) Sisa SPD yang telah diterbitkan.... belum Rp……………………… dibelanjakan (II-III) ……………. 1408 .. 2.. SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor : ……………… Tahun …….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL. JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp ………………..

10. yaitu nomor. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. Nomor diisi dengan nomor SPP. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III.. 8. 9. 1409 . Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 6.. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 11. 5. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. 2. 7. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9).) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 12. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Masing-masing ringkasan SPD. Rp……………………). 4. Rp …………………. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Rp ……………………. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 3.

. 5. Urut 1. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor: …………………. 2. 9. 6. 7.. ……………………….. 4.....PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .... 1405 . 8.. Tahun . 3.. JUMLAH Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) …………… . Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. No... RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA BULAN: ……………………….

Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Nomor diisi dengan nomor SPP. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Bulan diisi dengan bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS. 4. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 6. MARDIYANTO 1406 .Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. 2. 5. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. 7. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP 8. ttd PERWIRA H. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 3). 3. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………..X..) f.. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………………. Jumlah Pembayaran Yang Diminta :………………………………… (terbilang: ……………………………………………) ………. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. Nama Bendahara Pengeluaran :………………………………… g. Tahun . c. Mengetahui.. Urusan Pemerintahan :………………………………… SKPD :………………………………… Tahun Anggaran :………………………………… Dasar Pengeluaran SPD Nomor :………………………………… Jumlah Sisa Dana SPD :………………………………… (terbilang: ………………………….. tentang Penjabaran APBD... b....………………. SURAT PENGANTAR Kepada Yth... e.. Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………. d...LAMPIRAN D.. Tahun . (Nama Lengkap) NIP.... 1407 . bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut: a. . ……………………….e : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Barang dan Jasa PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .

4. SKPD diisi dengan nama SKPD. 3. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Barang dan Jasa 1. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 8. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. 12. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 6. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 10. 5. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 11. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 1408 . 14. Nomor diisi dengan nomor SPP. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 7. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. 13. 9. 2. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut.

10.. RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp …………………….. belum dibelanjakan (II-III) Rp……………………… …………. 12.. …………………………. 7.. Nomor dan Tanggal DPA-/ DPPA-/DPAL-SKPD : …………………………………………. Waktu Pelaksanaan Kegiatan : …………………………………. Mengetahui.. Deskripsi Pekerjaan : …………………………………………. Kegiatan Lanjutan : Ya/Bukan 11. Firma e. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 2. (II) Rp………………… Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Rp ……………………… (III) Sisa SPD yang telah diterbitkan. 4. Nama Pimpinan Perusahaan : …………………………………………. PT/NV b. Alamat Perusahaan : …………………………………………. (I) RINGKASAN SPD No. Nama Perusahaan : ………………………………………….. JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp ………………. Bentuk Perusahaan : a. Kegiatan : …………………………………………. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………. Tahun …… RINGKASAN RINGKASAN KEGIATAN 1. 5.. 1409 .. 8. 9.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . . Program : …………………………………………. Lain-Lain 6. Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………………………………. CV d.. 3.…. Nomor Kontrak : …………………………………………. (Nama Lengkap) NIP. 2.. Urut 1.

Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. 15. 13. Waktu pelaksanaan kegiatan diisi dengan periode pelaksanaan kegiatan. 19. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 5. Rp ……………………. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 3. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Rp …………………. 10. Alamat perusahaan diisi dengan alamat perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. tentang kegiatan/pekerjaan dengan 14. Kegiatan lanjutan diisi dengan cara memilih ya jika memang pekerjaan bersifat lanjutan dan pilih tidak jika memang bukan pekerjaan lanjutan. 22. 21. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. Deskripsi kegiatan diisi dengan gambaran menggunakan kaliman yang padat dan singkat. 6. Nama pimpinan perusahaan diisi dengan nama pimpinan (direktur) perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. Nomor kontrak diisi dengan nomor kontrak pekerjaan antara pemerintah daerah dengan perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. Nomor diisi dengan nomor SPP.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Barang dan Jasa 1. Program diisi dengan kode dan nama program kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Masing-masing ringkasan SPD. 2. Rp……………………). diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 15) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 21). Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. 4. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank dari perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. 1410 . Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 17. yaitu nomor. Nama perusahaan diisi dengan nama perusahaan pihak ketiga yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. 20. Nomor dan tanggal DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD diisi dengan nomor dan tanggal penetapan DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD untuk kegiatan (pada point 3). 7. 23. 18.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di SPD kan. 9. Bentuk perusahaan diisi dengan cara memilih salah satu bentuk perusahaan yang tersedia atau menuliskan bentuk perusahaannya jika memang bentuk perusahaan tidak ada pada pilihan yang tersedia. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 17 sampai point 20) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III... 12. 11. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 8. 16.

Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.24. 26. 25. 1411 . Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK.

. Mengetahui... RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No... 1412 . 2.. ………………... Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) JUMLAH …………. . Urut 1.. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) Nomor: …………………….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . Tahun ... (Nama Lengkap) NIP. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP..

Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS Barang dan Jasa 1. 4. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. 9. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 5. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 3. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 6. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 2. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). Nomor diisi dengan nomor SPP. 7. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO . 8.

.. …………… ............X.f : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL : 59 TAHUN 2007 : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Belanja Tidak Langsung PPKD PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. Tahun ............……..... g..………....... …………………………...…………........ tentang Penjabaran APBD. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : …………………. (terbilang: ………………………………….......... Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………….…….............. Jenis Belanja : ……………………........ Tahun ...... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung sebagai berikut: a................. (terbilang: ……………………………………………) e....…….LAMPIRAN D.. f....... Untuk Keperluan Bulan : …………………….....……….. Tahun Anggaran : …………………….. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : …………………... b......................... Nama Bendahara Pengeluaran : …………………..... SURAT PENGANTAR Kepada Yth... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: ……………...………. Jumlah Sisa Dana SPD : .. c............. ............ d. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………....) h...... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP..

10. 8. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 9. 12. 7. . 13. Nomor diisi dengan nomor SPP. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 2. SKPD diisi dengan nama SKPD. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank pihak ketiga yang menerima dana dari belanja LS PPKD. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. 11.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 6. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 5. 4. 3. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut.

. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… Rp………………… ………. Urut Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana 1. ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP... 2. (II) JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan.. . Rp ………………. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp …………………… (I) RINGKASAN SPD No.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: ……………… Tahun ....

5. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. Rp ……………………. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 6. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. yaitu nomor. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 12. 3. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 9. 11. 4.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 2. Masing-masing ringkasan SPD. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 10. Nomor diisi dengan nomor SPP. . Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. Rp …………………. 7.. Rp……………………). Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). 8.

8.. ……………………….. Tahun . 6. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No. . JUMLAH Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) …………… . Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. 7...PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . Urut 1. 2.... 3. 5. 9. 4. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: …………………....

3. MARDIYANTO . Nomor diisi dengan nomor SPP.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. 7. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 2. 5. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. ttd PERWIRA H. 4. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. 6.

LAMPIRAN E YANG DIUBAH

PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

AKUNTANSI DAN PELAPORAN

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH

LAMPIRAN E.XI.a

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…….. SKPD ................. LAPORAN REALISASI ANGGARAN
(dalam rupiah)

No. Urut 1 1 1.1 1.1.1 1 .1.2 1.1.3 1.1.4 PENDAPATAN

Uraian 2

Anggaran Setelah Perubahan 3

Realisasi 4

Lebih/ (Kurang) 5

PENDAPATAN ASLI DAERAH Pendapatan Pajak Daerah Pendapatan Retribusi Daerah Pendapatan hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Barang BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Befanja Aset Lainnya Jumlah Surplus/ (Defisit)

UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .........

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN E.XI.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …….. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .........
(dalam rupiah) No. Urut 1 1 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 PENDAPATAN PENDAPATAN TRANSFER Transfer Pemerintah Pusat - Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam) Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Transfer Pemerintah Pusat – Lainnya Dana Otonomi Khusus Dana Penyesuaian LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH Pendapatan Hibah Pendapatan Dana Darurat Pendapatan Lainnya Jumlah 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.3 2.3.1 2.4 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bantuan Keuangan BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Jumlah TRANSFER Surplus/ (Defisit) Uraian 2 Anggaran Setelah Perubahan 3 Realisasi 4 Lebih/ (Kurang) 5

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6

PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Daerah Penerimaan Piutang Daerah Jumlah PENGELUARAN DAERAH Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

3.3

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN E.XII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NERACA SKPD
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. NERACA SKPD …………. Uraian
ASET ASET LANCAR Kas Kas di Bendahara Penerimaan Kas di Bendahara Pengeluaran Piutang Piutang Retribusi Piutarg Lain-lain Persediaan Jumlah ASET TETAP Tanah Tanah Peralatan dan Mesin Alat-alat Berat Alat-alat Angkutan Alat Bengkel Alat Pertanian dan Petemakan Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Studio dan Alat Komunikasi Alat Ukur Alat-alat Kedokteran Alat Laboratorium Alat Keamanan Gedung dan Bangunan Bangunan Gedung Bangunan Monumen Jalan, Irigasi dan Jaringan Jalan dan Jembatan Bangunan Air (Irigasi) Instalasi Jaringan Aset Tetap Lainnya Buku dan Perpustakaan Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan Hewan/Ternak dan Tumbuhan Konstruksi Dalam Pengerjaan Konstruksi Dalam Pengerjaan

Per 31 Desember Tahun n dan Tahun n-1 Jumlah Tahun n Tahun n-1

Kenaikan (Penurunan) Jumlah %

Akumulasi Penyusutan Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap ... Jumlah

ASET LAINNYA Tagihan Penjualan Angsuran Tagihan Tuntutan Ganti Kerugian Daerah Kemitraan dengan Pihak Ketiga Aset Tak Berwujud Aset Lain-Lain Jumlah JUMLAH ASET KEWAJIBAN KEWAJIBAN JANGKA PENDEK Utang Perhitungan Pihak Ketiga Uang Muka dari Kas Daerah Pendapatan Diterima Dimuka/ Utang Jangka Pendek Lainnya Jumlah

MARDIYANTO .EKUITAS DANA EKUITAS DANA LANCAR SILPA Cadangan Piutang Cadangan Persediaan Jumlah EKUITAS DANA INVESTASI Diinvestasikan dalam Aset Tetap Diinvestasikan daiam Aset Lainnya Jumlah EKUITAS DANA UNTUK DIKONSOLIDASI RK PPKD Jumlah JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H.

XII.. NERACA PPKD Per 31 Desember Tahun n dan Tahun n-1 Jumlah Uraian ASET ASET LANCAR Kas Kas di Kas Daerah Jumlah ASET UNTUK DIKONSOLIDASI RK SKPD ………….LAMPIRAN E. RK SKPD …………. MARDIYANTO PERWIRA . Jumlah INVESTASI JANGKA PANJANG Investasi Permanen Investasi Non Permanen Jumlah ASET LAINNYA Tagihan Penjualan Angsuran Tagihan Tuntutan Ganti Kerugian Daerah Kemitraan dengan Pihak Ketiga Aset Tak Berwujud Aset Lain-Lain Jumlah JUMLAH ASET KEWAJIBAN KEWAJIBAN JANGKA PENDEK Utang Perhitungan Pihak Ketiga Uang Muka dari Kas Daerah Pendapatan Diterima Dimuka/ Utang Jangka Pendek Lainnya Jumlah EKUITAS DANA EKUITAS DANA LANCAR SILPA Cadangan Piutang Cadangan Persediaan Jumlah EKUITAS DANA INVESTASI Diinvestasikan dalam Aset Tetap Diinvestasikan daiam Aset Lainnya Jumlah JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Tahun n Tahun n-i Kenaikan (Penurunan) Jumlah % ttd H.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….

kebijakan keuangan dan pencapaian target kinerja APBD SKPD 2. .2 Hambatan dan kendala yang ada dalam pencapaian target yang telah ditetapkan Kebijakan akuntansi 4. Penjelasan atas informasi-informasi nonkeuangan SKPD Penutup Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI..3 Basis pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan SKPD 4.1 Maksud dan tujuan penyusunan laporan keuangan SKPD 1..2 Belanja 5...4 Kewajiban 5. . .3 Sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan SKPD Ekonomi makro..1 Entitas akuntansi / entitas pelaporan keuangan daerah SKPD 4.1 Ikhtisar realisasi pencapaian target kinerja keuangan SKPD 3.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .2 Landasan hukum penyusunan laporan keuangan SKPD 1.2 basis akrual atas pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis kas.3 Aset 5.. Bab I PENDAHULUAN Pendahuluan 1.1 Ekonomi makro 2. . .3 Indikator pencapaian target kinerja APBD Ikhtisar pencapaian kinerja keuangan SKPD 3.1 Pendapatan 5.1.LAMPIRAN E..1. ttd PERWIRA H.1.5 Ekuitas Dana Pengungkapan atas pos-pos aset dan kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan 5.1 Rincian dari penjelasan masing-masing pos-pos pelaporan keuangan SKPD 5.4 Penerapan kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam SAP pada SKPD Penjelesan pos-pos laporan keuangan SKPD 5.2 Basis akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan SKPD 4.1.XIII.2 Kebijakan keuangan 2. MARDIYANTO . CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN SKPD . untuk entitas akuntansi/entitas pelaporan yang rnenggunakan basis akrual pada SKPD.1.

.2 2. ttd PERWIRA H.2 4. ..1.1 4.1.2 1.1. kebijakan keuangan dan pencapaian target kinerja APBD PPKD 2.1 1..3 5..2 Pendapatan Belanja Pembiayaan Aset Kewajiban Ekuitas Dana Pengungkapan atas pos-pos aset cjan kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan basis akrual atas pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis kas.1. .5 5. untuk entitas akuntansi/entitas pelaporan yang rnenggunakan basis akrual pada PPKD.1 5. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN PPKD . .3 4..2 5.1. Bab VI Bab VII Penjelasan atas informasi-informasi nonkeuangan PPKD Penutup Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.. .4 Entitas akuntansi / entitas pelaporan keuangan daerah PPKD Basis akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan PPKD Basis pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan PPKD Penerapan kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam SAP pada PPKD Bab V Penjelesan pos-pos laporan keuangan PPKD 5..LAMPIRAN E.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .1 3.1 2.XIII.1 Rincian dari penjelasan masing-masing pos-pos pelaporan keuangan PPKD 5.4 5..6 5.1.3 Bab II Maksud dan tujuan penyusunan laporan keuangan PPKD Landasan hukum penyusunan laporan keuangan PPKD Sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan PPKD Ekonomi makro. MARDIYANTO .2 Ikhtisar realisasi pencapaian target kinerja keuangan PPKD Hambatan dan kendala yang ada dalam pencapaian target yang telah ditetapkan Bab IV Kebijakan akuntansi 4. PENDAHULUAN Bab I Pendahuluan 1.3 Ekonomi makro Kebijakan keuangan Indikator pencapaian target kinerja APBD Bab III Ikhtisar pencapaian kinerja keuangan PPKD 3.

LAPORAN REALISASI SEMESTER PERTAMA APBD DAN PROGNOSIS 6 (ENAM) BULAN BERIKUTNYA TAHUN ANGGARAN …….1.2.2 2.1 2.1 1. No.2.3 2.2 1.6 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Barang BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan..2.1 2.5 2.1 1.3 1. MARDIYANTO .XX.1..2.2.2 2. Urut 1 1 1. SKPD .....1.1.1.1.LAMPIRAN E.1 2.. ttd PERWIRA H. dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Belanja Aset Lainnya Jumlah Surplus/ (Defisit) Jumlah Anggaran 3 Realisasi Semester Pertama 4 Sisa Anggaran 5 Uraian 2 Prognosis 6 Keterangan 7 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Irigasi.4 Pendapatan PENDAPATAN ASLI DAERAH Pendapatan Pajak Daerah Pendapatan Retribusi Daerah Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah 2 2.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)……..2.4 2.2 2.

1 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bantuan Keuangan BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Jumlah 2.2 1.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)…….3 3.5 2.2 3.. PPKD LAPORAN REALISASI SEMESTER PERTAMA APBD DAN PROGNOSIS 6 (ENAM) BULAN BERIKUTNYA TAHUN ANGGARAN …….1 1.2.3.4 .1 3.3 2.4 TRANSFER Surplus/Defisit 3 3.3.1 3.2.1.1. Urut 1 1 1.2.2.3.3 1.1 1.LAMPIRAN E.2.1 1.1.2.6 PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Daerah Penerimaan Piutang Daerah Jumlah PENGELUARAN DAERAH Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pembiayaan Neto 3.2.2.2.2 1.1.Lainnya Dana Otonomi Khusus Dana Penyesuaian Transfer Pemerintah Provinsi Pendapatan Bagi Hasil Pajak Pendapatan Bagi Hasil Lainnya LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH Pendapatan Hibah Pendapatan Dana Darurat Pendapatan Lainnya Jumlah 2 2.1.3 1.XX.2.1.1 1.3 Uraian Prognosis 6 Keterangan 7 3.1.2 2.3.2 3.1 2.2.2.1 3.1.2 1.2 1.. Jumlah Anggaran 2 PENDAPATAN PENDAPATAN TRANSFER Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam) Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Transfer Pemerintah Pusat .1.3 3.3 2.4 3.2 1.2.1.5 3.3 1.2 1.1.1.2 3.2.4 2.1.1.4 1.2.2.1.2.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SiLPA) 3 Realisasi Semester Pertama 4 Sisa Anggaran 5 No.2 1.1 2.3.3.

ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 1 1 1 02 02 02 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 02 02 02 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. 1 1 1 01 01 01 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 01 03 Dst……………… 1 1 1 1 02 02 02 02 01 01 01 xx xx xx Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. ORGANISASI. ORGANISASI.E.LAMPIRAN E... Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 Jumla h 10=7+8 +9 (Rp) % Bertambah/ (Berkurang) 1 2 11=1 0-6 12 1 URUSAN WAJIB 1 1 1 1 01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. .XXVII. PROGRAM DAN KEGIATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA**) ….. 1 1 1 02 02 02 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….....a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 E. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH.

... 1 1 1 0 3 0 3 0 3 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 04 04 04 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 1 1 1 04 04 04 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 1 1 02 02 02 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 02 06 Dst……………… 1 1 1 1 03 0 3 0 3 0 3 01 01 01 xx xx xx Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi... . 1 0 3 06 Dst……………… 1 1 1 1 0 4 04 04 04 01 01 01 xx xx xx Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

.. 1 1 1 08 08 08 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 08 08 08 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 08 05 Dst……………… 1 1 0 9 09 01 Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx .Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. Organisasi.. 1 06 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 7 07 07 07 01 01 01 xx xx xx Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 07 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 8 08 08 08 01 01 01 xx xx xx Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 05 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 6 06 06 06 01 01 01 xx xx xx Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 08 08 08 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 04 04 Dst……………… 1 1 1 1 0 5 05 05 05 01 01 01 xx xx xx Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Organisasi. 11=1 0-6 12 1 09 02 Dst……………… 1 1 1 1 1 0 10 10 10 01 01 01 xx xx xx Kependudukan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 15 02 Dst……………… . 1 12 02 Dst……………… 1 1 1 1 13 13 13 13 01 01 01 xx xx xx Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 1 1 09 09 01 01 xx xx xx 2 Program …… Kegiatan ….. 1 14 02 Dst……………… 1 1 1 1 15 15 15 15 01 01 01 xx xx xx Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 13 02 Dst……………… 1 1 1 1 14 14 14 14 01 01 01 xx xx xx Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Keluarga dan Sejahtera Berencana Keluarga 1 1 1 1 12 12 12 12 01 01 01 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. dan 1 10 02 Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak 1 1 1 1 1 1 1 11 11 11 11 01 01 01 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….....Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.

Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 1 1 1 19 19 19 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 19 19 19 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 16 02 Dst……………… 1 1 1 1 17 17 17 17 01 01 01 xx xx xx Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Pemerintahan Umum. Administrasi Keuangan Daerah.. . Perangkat Daerah... Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 1 1 1 16 16 16 16 01 01 01 xx xx xx Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. 1 1 1 1 17 17 17 17 02 02 02 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… 1 1 1 1 18 18 18 18 01 01 01 xx xx xx Kepemudaan Olah Raga dan Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan …. 1 19 04 Dst……………… 1 20 Otonomi Daerah... 1 18 02 Dst……………… 1 1 1 1 19 19 19 19 01 01 01 xx xx xx Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

1 1 1 20 20 20 09 09 09 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 07 07 07 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi.Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan... 1 1 1 20 20 20 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Persandian 11=1 0-6 12 1 1 1 20 20 20 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 21 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx . 1 1 1 20 20 20 06 06 06 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 20 11 Dst……………… 1 1 1 1 21 21 21 21 01 01 01 xx xx xx Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 08 08 08 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …....... Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 dan 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 Kepegawaian.

.. Organisasi. 1 24 02 Dst……………… 1 1 1 1 25 25 25 25 01 01 01 xx xx xx Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 11=1 0-6 12 1 21 03 Dst……………… 1 1 1 1 22 22 22 22 01 01 01 xx xx xx Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 1 26 03 Dst……………… .. 1 1 1 25 25 25 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 1 22 02 Dst……………… 1 1 1 1 23 23 23 23 01 01 01 xx xx xx Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 1 1 21 21 02 02 xx xx xx 2 Program …… Kegiatan …. 1 1 1 1 26 26 26 26 02 02 02 xx xx xx Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 23 03 Dst……………… 1 1 1 1 24 24 24 24 01 01 01 xx xx xx Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 2 URUSAN PILIHAN 11=1 0-6 12 2 2 2 2 01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 01 05 Dst……………… 2 2 2 2 02 02 02 02 01 01 01 xx xx xx Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 2 2 2 01 01 01 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 2 02 02 Dst……………… 2 2 2 2 03 03 03 03 01 01 01 xx xx xx Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi.. 2 03 02 Dst……………… 2 2 2 2 04 04 04 04 01 01 01 xx xx xx Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 2 2 01 01 01 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 2 04 02 Dst……… 2 05 Kelautan dan Perikanan .Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. 2 2 2 01 01 01 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Organisasi.. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA (tanda tangan) **) …… (nama lengkap) 2 2 2 2 06 06 06 06 01 01 01 xx xx xx Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 2 2 06 06 06 02 02 02 2 06 03 Dst……………… 2 2 2 2 0 7 07 07 07 01 01 01 xx xx xx Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….…… tanggal ………. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx xx xx xx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. 2 08 2 08 02 Dst……………… *) **) Untuk Kabupaten/Kota. 11=1 0-6 12 2 05 02 Dst……………… ………... 2 07 02 Dst……………… 2 2 2 2 0 8 08 08 08 01 01 01 xx xx xx Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. . Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 2 2 05 05 05 01 01 01 xx xx xx 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 08 08 02 01 01 xx xx xx Dst……………… Program …… Kegiatan …... Coret yang tidak perlu.

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.

F. Administrasi Keuangan Daerah. Perangkat Daerah.XXVII. Pemerintahan Umum.LAMPIRAN E. Kepegawaian.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 F. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA**) …… REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA Bertambah/ (Berkurang) Realisasi Jumlah (Rp) 4 5=4-3 % 6 Kode Uraian Anggaran Setelah Perubahan 3 1 01 01 01 01 01 01 01 1 1 1 1 1 1 06 20 21 23 24 25 2 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan 02 Pertahanan **) 03 03 1 19 Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi Menengah dan Usaha Kecil Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Masyarakat dan .

Kode Uraian Anggaran Setelah Perubahan 3 Bertambah/ (Berkurang) Realisasi Jumlah (Rp) 4 5=4-3 % 6 1 04 04 04 04 2 2 2 2 05 06 07 08 2 Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian 05 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 11 1 1 1 10 11 13 1 1 1 01 18 26 1 2 17 04 1 1 02 12 1 1 03 04 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata Agama **) Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial .

.. tanggal .... MARDIYANTO .... Gubernur/Bupati/Walikota **)...... ttd PERWIRA H....... (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI..*) **) Kewenangan Pemerintah Coret yang tidak perlu ........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful