MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH MENTERI DALAM NEGERI, Menimbang : a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, perlu dilakukan penyempurnaan pengelolaan keuangan daerah sesuai dengan urusan dan organisasi perangkat daerah; b. bahwa dalam rangka memenuhi aspirasi daerah dan permasalahan teknis dalam pengelolaan keuangan daerah perlu dilakukan penyempurnaan terhadap Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti UndangUndang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4548); 2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4416) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran. Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4712); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 7. Keputusan Presiden Nomor 109 Tahun 2001 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 88 Tahun 2003; 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2003 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Dalam Negeri; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 1 angka 33 dihapus. 2. Diantara ketentuan Pasal 1 angka 34 dan angka 35 disisipkan angka 34a yang
berbunyi sebagai berikut: 34a. Rencana Kerja dan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.

3. Diantara ketentuan Pasal 1 angka 61 dan angka 62 disisipkan angka 61a yang
berbunyi sebagai berikut: 61a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD adalah dokumen pelaksanaan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.

4. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, dan diantara ayat (3) dan ayat (4) disisipkan 1
(satu) ayat baru, yakni ayat (3a) sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut: Pasal 11 (1) Pejabat pengguna anggaran/pengguna barang dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dapat melimpahkan sebagian kewenangannya kepada kepala unit kerja pada SKPD selaku kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang. (2) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana tersebut pada ayat (1) berdasarkan pertimbangan tingkatan daerah, besaran SKPD, besaran jumlah uang yang dikelola, beban kerja, lokasi, kompetensi, rentang kendali, dan/atau pertimbangan objektif lainnya. (3) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh kepala daerah atas usul kepala SKPD. (3a) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja; b. melaksanakan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; c. melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran; d. mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam batas anggaran yang telah ditetapkan; e. menandatangani SPM-LS dan SPM-TU; f. mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; dan g. melaksanakan tugas-tugas kuasa pengguna anggaran lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh pejabat pengguna anggaran.

(4) Kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna anggaran/pengguna barang.

5. Ketentuan Pasal 14 ayat (4) diubah sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 14 (1) Kepala daerah atas usul PPKD menetapkan bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran untuk melaksanakan tugas kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan anggaran pada SKPD. (2) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat fungsional. (3) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran baik secara langsung maupun tidak langsung dilarang melakukan kegiatan perdagangan, pekerjaan pemborongan dan penjualan jasa atau bertindak sebagai penjamin atas kegiatan/pekerjaan/penjualan, serta membuka rekening/giro pos atau

menyimpan uang pada suatu bank atau lembaga keuangan Iainnya atas nama pribadi. (4) Dalam hal PA melimpahkan sebagian kewenangannya kepada KPA, kepala daerah menetapkan bendahara penerimaan pembantu dan bendahara pengeluaran pembantu pada unit kerja terkait. (5) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran secara fungsional bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada PPKD selaku BUD. 6. Ketentuan Pasal 26 ayat (4) huruf a diubah, huruf n dihapus dan menambah 1 huruf yakni huruf o, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagai berikut: Pasal 26 (1) Kelompok pendapatan asli daerah dibagi menurut jenis pendapatan yang terdiri atas: a. pajak daerah; b. retribusi daerah; c. hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan; dan d. lain-lain pendapatan asli daerah yang sah. (2) Jenis pajak daerah dan retribusi daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b dirinci menurut obyek pendapatan sesuai dengan undangundang tentang pajak daerah dan retribusi daerah. (3) Jenis hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dirinci menurut obyek pendapatan yang mencakup: a. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik daerah/BUMD; b. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik pemerintah/BUMN; dan c. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik swasta atau kelompok usaha masyarakat. (4) Jenis lain-lain pendapatan asli daerah yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, disediakan untuk menganggarkan penerimaan daerah yang tidak termasuk dalam jenis pajak daerah, retribusi daerah, dan hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan dirinci menurut obyek pendapatan yang antara lain: a. hasil penjualan kekayaan daerah yang tidak dipisahkan secara tunai atau angsuran/cicilan; b. jasa giro; c. pendapatan bunga; d. penerimaan atas tuntutan ganti kerugian daerah; e. penerimaan komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh daerah; f. penerimaan keuntungan dari selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uang asing; g. pendapatan denda atas keterlambatan pelaksanaan pekerjaan; h. pendapatan denda pajak; i. pendapatan denda retribusi; j. pendapatan hasil eksekusi atas jaminan; k. pendapatan dari pengembalian; l. fasilitas sosial dan fasilitas umum;

m. pendapatan dari penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan; n. dihapus; dan o. pendapatan dari Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). 7. Ketentuan Pasal 32 ayat (2) dan ayat (3) diubah sehingga Pasal 32 berbunyi sebagai berikut: Pasal 32 (1) Klasifikasi belanja menurut urusan pemerintahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) terdiri atas belanja urusan wajib dan belanja urusan pilihan. (2) Klasifikasi belanja menurut urusan wajib sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. pendidikan; b. kesehatan; c. pekerjaan umum; d. perumahan rakyat; e. penataan ruang; f. perencanaan pembangunan; g. perhubungan; h. lingkungan hidup; i. pertanahan; j. kependudukan dan catatan sipil; k. pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak; l. keluarga berencana dan keluarga sejahtera; m. sosial; n. ketenagakerjaan; o. koperasi dan usaha kecil dan menengah; p. penanaman modal; q. kebudayaan; r. kepemudaan dan olah raga; s. kesatuan bangsa dan politik dalam negeri; t. otonomi daerah, pemerintahan umum, administrasi keuangan daerah, perangkat daerah, kepegawaian dan persandian; u. ketahanan pangan; v. pemberdayaan masyarakat dan desa; w. statistik; x. kearsipan; y. komunikasi dan informatika;dan z. perpustakaan. (3) Klasifikasi belanja menurut urusan pilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. pertanian; b. kehutanan; c. energi dan sumber daya mineral; d. pariwisata; e. kelautan dan perikanan; f. perdagangan; g. industri; dan h. ketransmigrasian.

(4) Belanja menurut urusan pemerintahan yang penanganannya dalam bagian atau
bidang tertentu yang dapat dilaksanakan bersama antara pemerintah dan

kelangkaan profesi. seperti pemberian uang makan. Ketentuan Pasal 39 diantara ayat (1) dan ayat (2) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (1a). (2) Tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam rangka peningkatan kesejahteraan pegawai berdasarkan beban kerja. ayat (3) dan ayat (4) dihapus serta diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a) sehingga Pasal 42 berbunyi sebagai berikut: Pasal 42 (1) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf d digunakan untuk menganggarkan pemberian hibah dalam bentuk uang. serta ayat (2). (4) Tambahan penghasilan berdasarkan tempat bertugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam melaksanakan tugasnya berada di daerah memiliki tingkat kesulitan tinggi dan daerah terpencil. 9. (3) Tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dibebani pekerjaan untuk menyelesaikan tugas-tugas yang dinilai melampaui beban kerja normal. dan ayat (2). Ketentuan Pasal 42 ayat (1) diubah. dan diantara ayat (7) dan ayat (8) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (7a). (6) Tambahan penghasilan berdasarkan kelangkaan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam mengemban tugas memiliki ketrampilan khusus dan langka. kondisi kerja. prestasi kerja. sehingga Pasal 39 berbunyi sebagai berikut: Pasal 39 (1) Pemerintah daerah dapat memberikan tambahan penghasilan kepada pegawai negeri sipil berdasarkan pertimbangan yang obyektif dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan memperoleh persetujuan DPRD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.pemerintah daerah yang ditetapkan dengan ketentuan perundang-undangan dijabarkan dalam bentuk program dan kegiatan yang diklasifikasikan menurut urusan wajib dan urusan pilihan. (7) Tambahan penghasilan berdasarkan prestasi kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang memiliki prestasi kerja yang tinggi dan/atau inovasi. (7a) Tambahan penghasilan berdasarkan pertimbangan objektif lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam rangka peningkatan kesejahteraan umum pegawai. tempat bertugas. 8. (8) Kriteria pemberian tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan peraturan kepala daerah. ayat (7) dan ayat (8) diubah. (5) Tambahan penghasilan berdasarkan kondisi kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam melaksanakan tugasnya berada pada lingkungan kerja yang memiliki resiko tinggi. (1a) Persetujuan DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada pembahasan KUA. dan/atau pertimbangan objektif lainnya. barang dan/atau jasa .

11. (3) Hibah yang diberikan secara tidak mengikat/tidak secara terus menerus diartikan bahwa pemberian hibah tersebut ada batas akhirnya tergantung pada kemampuan keuangan daerah dan kebutuhan atas kegiatan tersebut dalam menunjang penyelenggaraan pemerintahan daerah. dan ayat (2) dihapus serta ditambah 2 (dua) ayat baru yakni ayat (3) dan ayat (4). rasionalitas dan ditetapkan dengan keputusan kepala daerah. 10. tujuan pemberian hibah. jumlah uang yang dihibahkan. Ketentuan Pasal 44 ayat (1) diubah. (4) Hibah kepada masyarakat dan organisasi kemasyarakatan bertujuan untuk meningkatkan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah atau secara fungsional terkait dengan dukungan penyelenggaraan pemerintahan daerah. sehingga Pasal 44 berbunyi sebagai berikut: Pasal 44 (1) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 bersifat bantuan yang tidak mengikat/tidak secara terus menerus dan tidak wajib serta harus digunakan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam naskah perjanjian hibah daerah. (3) Hibah kepada pemerintah daerah Iainnya bertujuan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan pemerintahan daerah dan layanan dasar umum. perusahaan daerah. dan organisasi kemasyarakatan yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya. (4) Naskah perjanjian hibah daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurangkurangnya memuat identitas penerima hibah. (4) Dihapus. sehingga Pasal 43 berbunyi sebagai berikut: Pasal 43 (1) Hibah kepada pemerintah bertujuan untuk penyelenggaraan fungsi pemerintahan di daerah. menunjang peningkatan (2) Hibah kepada perusahaan daerah bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada masyarakat. (3) Dihapus. (4a) Belanja hibah diberikan secara selektif dengan mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah. Ketentuan Pasal 43 ayat (4) diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (5). (2) Dihapus. (5) Pemberian hibah dalam bentuk uang atau dalam bentuk barang atau jasa dapat diberikan kepada pemerintah daerah tertentu sepanjang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (2) Dihapus. (5) Belanja hibah kepada Pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan pemerintah daerah kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan setiap akhir tahun anggaran.kepada pemerintah atau pemerintah daerah lainnya. . masyarakat.

bahan/material. dan disisipkan 1 (satu) ayat baru diantara ayat (2) dan ayat (3) yakni ayat (2a) serta ayat (3) dihapus. pakaian khusus dan hari-hari tertentu. Ketentuan Pasal 45 ayat (1). pemeliharaan. jasa kantor. ayat (2) dan ayat (4) diubah. premi asuransi. (2) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa belanja barang pakai habis. sewa sarana mobilitas. dan partai politik. makanan dan minuman. pakaian kerja. sewa perlengkapan dan peralatan kantor. perjalanan dinas. (2a) Bantuan sosial yang diberikan secara tidak terus menerus/tidak mengikat diartikan bahwa pemberian bantuan tersebut tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran. tidak terus menerus/tidak mengikat serta memiliki kejelasan peruntukan penggunaannya dengan mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah dan ditetapkan dengan keputusan kepala daerah. (2) Bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan secara selektif. cetak/penggandaan. dan lain-lain pengadaan barang/jasa. dan belanja lainnya yang sejenis. sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai berikut: Pasal 45 (1) Belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf e digunakan untuk menganggarkan pemberian bantuan yang bersifat sosial kemasyarakatan dalam bentuk uang dan/atau barang kepada kelompok/anggota masyarakat. bantuan diberikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dianggarkan dalam bantuan sosial. sewa alat berat. perawatan kendaraan bermotor. Ketentuan Pasal 52 diubah sehingga Pasal 52 berbunyi sebagai berikut: Pasal 52 (1) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 huruf b digunakan untuk menganggarkan pengadaan barang dan jasa yang nilai manfaatnya kurang dari 12 (duabelas) bulan dalam melaksanakan program dan kegiatan pemerintahan daerah. (2) Nilai aset tetap berwujud sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dianggarkan dalam belanja modal sebesar harga beli/bangun aset ditambah . sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut: Pasal 53 (1) Belanja modal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 huruf c digunakan untuk pengeluaran yang dilakukan dalam rangka pengadaan aset tetap berwujud yang mempunyai nilai manfaat lebih dari 12 (duabelas) bulan untuk digunakan dalam kegiatan pemerintahan. 13. (3) Dihapus. pakaian dinas dan atributnya. 14 Ketentuan Pasal 53 ayat (1) dan ayat (2) diubah dan ayat (3) dihapus. serta ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (4). sewa rumah/gedung/ gudang/parkir.12. perjalanan dinas pindah tugas dan pemulangan pegawai. (4) Khusus kepada partai politik. jasa konsultansi.

(4) Investasi jangka panjang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) antara lain surat berharga yang dibeli pemerintah daerah dalam rangka mengendalikan suatu badan usaha.seluruh belanja yang terkait dengan pengadaan/pembangunan aset sampai aset tersebut siap digunakan. 16. (6) Investasi non permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk dimiliki secara tidak berkelanjutan atau ada niat untuk diperjualbelikan atau ditarik kembali. seperti pembelian obligasi atau surat utang jangka panjang yang dimaksudkan untuk dimiliki sampai dengan tanggal jatuh tempo. Ketentuan Pasal 70 diubah sehingga Pasal 70 berbunyi sebagai berikut: Pasal 70 Investasi pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (2) huruf b digunakan untuk mengelola kekayaan pemerintah daerah yang diinvestasikan baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. deposito berjangka waktu 3 (tiga) bulan sampai dengan 12 (duabelas) bulan yang dapat diperpanjang secara otomatis. dana yang disisihkan pemerintah daerah dalam rangka pelayanan/pemberdayaan masyarakat seperti bantuan modal kerja. penyertaan modal daerah pada BUMD dan/atau badan usaha lainnya dan investasi permanen lainnya yang dimiliki pemerintah daerah untuk menghasilkan pendapatan atau meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. surat berharga yang tidak dimaksudkan untuk dicairkan dalam memenuhi kebutuhan kas jangka pendek. ditujukan dalam rangka manajemen kas dan beresiko rendah serta dimiliki selama kurang dari 12 (duabelas) bulan. surat berharga yang dibeli pemerintah daerah untuk tujuan menjaga hubungan baik dalam dan luar negeri. Sertifikat Bank Indonesia (SBI) dan Surat Perbendaharaan Negara (SPN). (2) Investasi jangka pendek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup (3) Investasi jangka panjang digunakan untuk menampung penganggaran investasi yang dimaksudkan untuk dimiliki lebih dari 12 (duabelas) bulan yang terdiri dari investasi permanen dan non-permanen. Ketentuan Pasal 71 ayat (7) diubah. misalnya pembelian surat berharga untuk menambah kepemilikan modal saham pada suatu badan usaha. (4) Kepala daerah menetapkan batas minimal kapitalisasi (capitalization threshold) sebagai dasar pembebanan belanja modal. pembelian Surat Utang Negara (SUN). 15. seperti kerjasama daerah dengan pihak ketiga dalam bentuk penggunausahaan/pemanfaatan aset daerah. pembentukan dana secara bergulir . sehingga Pasal 71 berbunyi sebagai berikut: Pasal 71 (1) Investasi jangka pendek merupakan investasi yang dapat segera diperjualbelikan/dicairkan. (3) Dihapus. (5) Investasi permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk dimiliki secara berkelanjutan tanpa ada niat untuk diperjualbelikan atau tidak ditarik kembali.

(3) Kode rekening pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) untuk provinsi tercantum dalam Lampiran A.VI. ayat (4). Ketentuan Pasal 77 ayat (1).III peraturan menteri ini.II peraturan menteri ini. (9) Dihapus. (8) Kode rekening belanja daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) tercantum dalam Lampiran A.a peraturan menteri ini. ayat (7). (10) Kode rekening pembiayaan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (3) tercantum dalam Lampiran A. pemberian fasilitas pendanaan kepada usaha mikro dan menengah. ayat (6). ayat (3). (4) Kode rekening pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) untuk kabupaten/kota tercantum dalam Lampiran A. 17. dan kode akun pembiayaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (3) merupakan bagian susunan kode akun keuangan daerah yang tercantum dalam Lampiran A.a peraturan menteri ini. Ketentuan Pasal 73 dihapus. (7) Investasi jangka panjang pemerintah daerah dapat dianggarkan apabila jumlah yang akan disertakan dalam tahun anggaran berkenaan telah ditetapkan dalam peraturan daerah tentang penyertaan modal dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.a peraturan menteri ini.I.IX. (11) Dihapus. ayat (8) dan ayat (10) merupakan daftar nama rekening dan kode rekening yang tidak merupakan acuan baku dalam penyusunan kode rekening yang pemilihannya disesuaikan dengan kebutuhan objektif dan nyata sesuai karakteristik daerah. sehingga Pasal 77 berbunyi sebagai berikut: Pasal 77 (1) Kode dan klasifikasi urusan pemerintahan daerah dan organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. 18.a peraturan menteri ini. ayat (7).VIII.kepada kelompok masyarakat. 19. (2) Kode akun pendapatan. (7) Kode dan daftar program dan kegiatan menurut urusan pemerintahan daerah tercantum dalam Lampiran A. ayat (8) dan ayat (10) diubah dan ayat (9) dan ayat (11) dihapus serta menambah 1 (satu) ayat baru yakni ayat (12).V peraturan menteri ini. Ketentuan Bab IV Bagian Ketiga diubah sehingga Bab IV Bagian Ketiga seluruhnya berbunyi sebagai berikut: Bagian Ketiga . (12) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1).IV peraturan menteri ini. (5) Kode dan klasifikasi fungsi tercantum dalam Lampiran A. kode akun belanja. (6) Kode dan klasifikasi belanja daerah menurut fungsi untuk keselarasan dan keterpaduan pengelolaan keuangan negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 tercantum dalam Lampiran A.a peraturan menteri ini.VII.

menentukan prioritas program untuk masing-masing urusan. pokok-pokok kebijakan yang memuat sinkronisasi kebijakan pemerintah dengan pemerintah daerah. menyusun plafon anggaran sementara untuk masing-masing program/kegiatan. kebijakan belanja daerah. teknis penyusunan APBD. b. dan c. disampaikan oleh sekretaris daerah selaku ketua TAPD kepada kepala daerah. kepala daerah dibantu oleh TAPD yang dipimpin oleh sekretaris daerah. kebijakan pendapatan daerah. dan strategi pencapaiannya. (2) Strategi pencapaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat langkahlangkah kongkrit dalam mencapai target. prinsip dan kebijakan penyusunan APBD tahun anggaran berkenaan. Pasal 86 Rancangan PPAS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 83 ayat (1) disusun dengan tahapan sebagai berikut: a. (3) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah dibahas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) selanjutnya disepakati menjadi KUA dan PPAS paling lambat akhir bulan Juli tahun anggaran berjalan. Pasal 85 (1) Rancangan KUA memuat kondisi ekonomi makro daerah. kebijakan pembiayaan daerah. menentukan skala prioritas pembangunan daerah. c. (2) Pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh TAPD bersama panitia anggaran DPRD. Pasal 84 (1) Dalam menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud Pasal 83 ayat (1). hal-hal khusus lainnya. . b. (2) Pedoman penyusunan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat antara lain: a. (2) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada ayat (1). asumsi penyusunan APBD. Pasal 87 (1) Rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (2) disampaikan kepala daerah kepada DPRD paling lambat pertengahan bulan Juni tahun anggaran berjalan untuk dibahas dalam pembicaraan pendahuluan RAPBD tahun anggaran berikutnya.Kebijakan Umum APBD serta Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Pasal 83 (1) Kepala daerah menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS berdasarkan RKPD dan pedoman penyusunan APBD yang ditetapkan Menteri Dalam Negeri setiap tahun. dan d. paling lambat pada minggu pertama bulan Juni.

a peraturan menteri ini. e. b.XII. huruf b diubah dan huruf d dihapus. (4) Format nota kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Pasal 98 diubah. sehingga Pasal 97 berbunyi sebagai berikut: Pasal 97 (1) Belanja langsung yang terdiri atas belanja pegawai. dokumen sebagai lampiran surat edaran meliputi KUA. (2) Dihapus. 20. yang bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani nota kesepakatan KUA dan PPAS. Ketentuan Pasal 97 ayat (1) diubah dan ayat (2) dihapus. (3) Surat edaran kepala daerah perihal pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan paling lambat awal bulan Agustus tahun anggaran berjalan. prioritas pembangunan daerah dan program/kegiatan yang terkait.a peraturan menteri ini. d.(4) Format KUA dan PPAS tercantum dalam Lampiran A. analisis standar belanja dan standar satuan harga. (3) Dalam hal kepala daerah berhalangan tetap. (2) Rancangan surat edaran kepala daerah tentang pedoman penyusunan RKASKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. sehingga Pasal 89 berbunyi sebagai berikut: Pasal 89 (1) Berdasarkan nota kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 88 ayat (1). serta belanja modal dianggarkan dalam RKA-SKPD pada masing-masing SKPD. dihapus. PPAS. batas waktu penyampaian RKA-SKPD kepada PPKD. belanja barang dan jasa.a dan A. Pasal 88 (1) KUA dan PPAS yang telah disepakati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 87 ayat (3) masing-masing dituangkan ke dalam nota kesepakatan yang ditandatangani bersama antara kepala daerah dengan pimpinan DPRD dalam waktu bersamaan. alokasi plafon anggaran sementara untuk setiap program/kegiatan SKPD. 22. 21. c. (2) Dalam hal kepala daerah berhalangan.X. Ketentuan Pasal 89 ayat (2) huruf a. sehingga Pasal 98 berbunyi sebagai berikut: Pasal 98 . penandatanganan nota kesepakatan KUA dan PPAS dilakukan oleh penjabat yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang.XI. TAPD menyiapkan rancangan surat edaran kepala daerah tentang pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagai acuan kepala SKPD dalam menyusun RKASKPD.

penerimaan pembiayaan dan pengeluaran pembiayaan daerah. dan b. (2) RKA-SKPD memuat program/kegiatan yang dilaksanakan oleh PPKD selaku SKPD. belanja subsidi. kelompok sasaran kegiatan. belanja bagi hasil. belanja bantuan keuangan. Ketentuan Pasal 99 diubah. dan standar pelayanan minimal. c. (2) Format RKA-SKPD dan RKA-PPKD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A. standar satuan harga. penjabaran APBD menurut urusan pemerintahan daerah. (2) Pembahasan oleh TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk menelaah: a. kelengkapan instrumen pengukuran kinerja yang meliputi capaian kinerja. . kesesuaian RKA-SKPD dengan KUA. 25. pendapatan yang berasal dari dana perimbangan dan pendapatan hibah. sehingga Pasal 100 berbunyi sebagai berikut: Pasal 100 (1) RKA-SKPD yang telah disusun oleh SKPD disampaikan kepada PPKD untuk dibahas lebih lanjut oleh TAPD. ringkasan penjabaran APBD.XIV. (3) RKA-PPKD digunakan untuk menampung: a. Ketentuan Pasal 102 ayat (2) diubah. belanja dan pembiayaan. kesesuaian rencana anggaran dengan standar analisis belanja. dan c. kelompok. indikator kinerja. belanja bantuan sosial. program. belanja bunga. organisasi. jenis. sinkronisasi program dan kegiatan antar RKA-SKPD. b. dan dokumen perencanaan lainnya. obyek. d.a peraturan menteri ini. b. PPAS. proyeksi prakiraan maju untuk tahun anggaran berikutnya. (3) Dalam hal hasil pembahasan RKA-SKPD terdapat ketidaksesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepala SKPD melakukan penyempurnaan. dan e. prakiraan maju pada RKASKPD tahun berjalan yang disetujui tahun lalu.a peraturan menteri ini. 24. Ketentuan Pasal 100 ayat (2) diubah.XIII. sehingga Pasal 99 berbunyi sebagai berikut: Pasal 99 (1) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 90 ayat (1) dan RKA-PPKD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98 ayat (1) dikerjakan sesuai dengan bagan alir yang tercantum dalam Lampiran A. rincian obyek pendapatan. sehingga Pasal 102 berbunyi sebagai berikut: Pasal 102 (1) Rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 101 ayat (1) dilengkapi dengan lampiran yang terdiri atas: a.(1) Pada SKPKD disusun RKA-SKPD dan RKA-PPKD. dan belanja tidak terduga. 23. belanja hibah. kegiatan.

ayat (3d) dan ayat (3e). (2) Dihapus. (3b) Hasil pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam dokumen persetujuan bersama antara kepala daerah dan DPRD. dan c. (6) Format susunan nota keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran A. (3) Dihapus. sehingga Pasal 104 berbunyi sebagai berikut: Pasal 104 (1) Kepala daerah menyampaikan rancangan peraturan daerah tentang APBD beserta lampirannya kepada DPRD paling lambat pada minggu pertama bulan Oktober tahun anggaran sebelumnya dari tahun yang direncanakan untuk mendapatkan persetujuan bersama. untuk belanja mencakup lokasi kegiatan. (4) Penyampaian rancangan peraturan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan nota keuangan. 27.XVII peraturan menteri ini. .XVI peraturan menteri ini. maka pejabat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah dan/atau selaku pimpinan sementara DPRD yang menandatangani persetujuan bersama. b. ayat (3) dihapus dan menambah 5 (lima) ayat baru yakni ayat (3a). 26. Ketentuan Pasal 104 ayat (2) dan ayat (3) dihapus. untuk pembiayaan mencakup dasar hukum dan sumber penerimaan pembiayaan untuk kelompok penerimaan pembiayaan dan tujuan pengeluaran pembiayaan untuk kelompok pengeluaran pembiayaan. untuk pendapatan mencakup dasar hukum. (3a) Dalam pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD. (3) Format rancangan peraturan kepala daerah beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A.(2) Rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD memuat penjelasan sebagai berikut: a. (5) Dalam hal kepala daerah dan/atau pimpinan DPRD berhalangan tetap. (3c) Persetujuan bersama antara kepala daerah dan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD ditandatangani oleh kepala daerah dan pimpinan DPRD paling lama 1 (satu) bulan sebelum tahun anggaran berakhir. sehingga Pasal 105 berbunyi sebagai berikut: Pasal 105 (1) Penetapan agenda pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD untuk mendapatkan persetujuan bersama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 104 ayat (1) disesuaikan dengan tata tertib DPRD masing-masing daerah. ayat (3c). DPRD dapat meminta RKA-SKPD berkenaan dengan program/kegiatan tertentu. (3) Dihapus. Ketentuan Pasal 105 ayat (2) diubah. (2) Pembahasan rancangan peraturan daerah ditekankan pada kesesuaian rancangan APBD dengan KUA dan PPAS. ayat (3b).

layanan jasa dan keperluan kantor sehari-hari. yakni Pasal 107A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 107A Kepala daerah dapat melaksanakan pengeluaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106 ayat (1) setelah peraturan kepala daerah tentang APBD tahun berkenaan ditetapkan. Ketentuan Pasal 109 diubah.XVIII peraturan menteri ini. 30. bagi hasil pajak daerah dan retribusi daerah yang ditetapkan dalam undang-undang. (4) Format persetujuan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. sehingga Pasal 110 berbunyi sebagai berikut: Pasal 110 (1) Rancangan peraturan daerah provinsi tentang APBD yang telah disetujui bersama DPRD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD sebelum ditetapkan oleh gubernur paling lama 3 (tiga) hari kerja disampaikan terlebih dahulu kepada Menteri Dalam Negeri untuk dievaluasi. sehingga Pasal 109 berbunyi sebagai berikut: Pasal 109 Pelampauan dari pengeluaran setinggi-tingginya sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 106 ayat (1) dapat dilakukan apabila ada kebijakan pemerintah untuk kenaikan gaji dan tunjangan pegawai negeri sipil. Ketentuan Pasal 110 ayat (2) huruf b diubah. Diantara Pasal 107 dan Pasal 108 disisipkan 1 (satu) pasal baru. 28. kewajiban pembayaran pokok pinjaman dan bunga pinjaman yang telah jatuh tempo serta pengeluaran yang mendesak diluar kendali pemerintah daerah. (2) Penyampaian rancangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan: . (3e) Atas dasar persetujuan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (3b). 31. maka pejabat yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah dan/atau selaku pimpinan sementara DPRD yang menandatangani persetujuan bersama. 29. (2) Pengeluaran setinggi-tingginya untuk keperluan setiap bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibatasi hanya untuk belanja yang bersifat tetap seperti belanja pegawai. Diantara Pasal 105 dan Pasal 106 disisipkan 1 (satu) Pasal baru yakni Pasal 105A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 105A (1) Dalam hal penetapan APBD mengalami keterlambatan kepala daerah melaksanakan pengeluaran setiap bulan setinggi-tingginya sebesar seperduabelas APBD tahun anggaran sebelumnya.(3d) Dalam hal kepala daerah dan/atau pimpinan DPRD berhalangan tetap. kepala daerah menyiapkan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD.

a. nota keuangan dan pidato kepala daerah perihal penyampaian pengantar nota keuangan pada sidang DPRD. peraturan yang lebih tinggi dan/atau peraturan daerah lainnya yang ditetapkan oleh provinsi bersangkutan. risalah sidang jalannya pembahasan terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD. persetujuan bersama antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD. dan d. Diantara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 116 disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a) sehingga Pasal 116 berbunyi sebagai berikut: Pasal 116 (1) Rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD yang telah dievaluasi ditetapkan oleh kepala daerah menjadi peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. KUA dan PPAS yang disepakati antara kepala daerah dan pimpinan DPRD. 32. keserasian antara kepentingan publik dan kepentingan aparatur serta untuk meneliti sejauhmana APBD provinsi tidak bertentangan dengan kepentingan umum. gubernur bersama DPRD melakukan penyempurnaan paling lama 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak diterimanya hasil evaluasi. Menteri Dalam Negeri dapat mengundang pejabat pemerintah daerah provinsi yang terkait. (7) Dalam hal Menteri Dalam Negeri menyatakan bahwa hasil evaluasi rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD bertentangan dengan kepentingan umum dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. (8) Apabila hasil evaluasi tidak ditindaklanjuti oleh gubernur dan DPRD. (9) Pembatalan peraturan daerah dan peraturan gubernur serta pernyataan berlakunya pagu APBD tahun sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan dengan peraturan Menteri Dalam Negeri. (6) Apabila Menteri Dalam Negeri menyatakan hasil evaluasi atas rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubemur tentang penjabaran APBD sudah sesuai dengan kepentingan umum dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. b. (3) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk tercapainya keserasian antara kebijakan daerah dan kebijakan nasional. dan gubernur tetap menetapkan rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD menjadi peraturan daerah dan peraturan gubernur. c. gubernur menetapkan rancangan dimaksud menjadi peraturan daerah dan peraturan gubemur. (5) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam keputusan Menteri Dalam Negeri dan disampaikan kepada gubernur paling lama 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya rancangan dimaksud. Menteri Dalam Negeri membatalkan peraturan daerah dan peraturan gubernur dimaksud sekaligus menyatakan berlakunya pagu APBD tahun sebelumnya. . (4) Untuk efektivitas pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

34. (6) Format penetapan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. kepala daerah menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS.(2) Penetapan rancangan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat tanggal 31 Desember tahun anggaran sebelumnya. (3) Dalam hal kepala daerah berhalangan tetap. Ketentuan Pasal 117 ayat (3) diubah. Kepala Daerah wajib menginformasikan substansi Perda APBD kepada masyarakat yang telah diundangkan dalam lembaran daerah. (2) Rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan kepada gubernur bagi kabupaten/kota.XXII peraturan menteri ini.XX peraturan menteri ini. sehingga Pasal 117 berbunyi sebagai berikut: Pasal 117 (1) Untuk sinkronisasi dan keterpaduan sasaran program dan kegiatan dengan kebijakan pemerintah dibidang keuangan negara dan menjaga kelangsungan penyelenggaraan pemerintahan.XXI peraturan menteri ini. . (4a)Untuk memenuhi asas transparansi. (7) Jadwal penyusunan APBD tercantum dalam Lampiran A. 33. serta pelayanan masyarakat. (4) Kepala daerah menyampaikan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD kepada Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan gubernur bagi kabupaten/kota paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah ditetapkan. (5) Format penetapan rancangan peraturan daerah tentang APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Pasal 120 diubah sehingga Pasal 120 berbunyi sebagai berikut: Pasal 120 (1) Penyampaian peraturan kepala daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 119 ayat (2) paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak rancangan KUA dan rancangan PPAS dikonsultasikan dengan Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan gubernur bagi kabupaten/kota. pembangunan daerah. (2) Pengesahan atas peraturan kepala daerah tentang RAPBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku ketentuan dalam Pasal 107 ayat (3). (3) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah dikonsultasikan dijadikan pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 peraturan menteri ini. maka pejabat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah yang menetapkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD.

belanja bantuan keuangan. SPM atau SP2D. (4a) Pekerjaan yang dapat dilanjutkan dalam bentuk DPAL memenuhi kriteria: a. dan diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a). (4) Format DPA-PPKD tercantum dalam Lampiran B. Kepala SKPD menyampaikan laporan akhir realisasi pelaksanaan kegiatan fisik dan non-fisik maupun keuangan kepada PPKD paling lambat pertengahan bulan Desember tahun anggaran berjalan.b peraturan menteri ini. (4) DPAL-SKPD yang telah disahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dijadikan dasar pelaksanaan penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian pembayaran.35.I. namun karena akibat dari force major. pekerjaan yang telah ada ikatan perjanjian kontrak pada tahun anggaran berkenaan. belanja bantuan sosial. 36. ayat (7) dan ayat (8) diubah sehingga Pasal 155 berbunyi sebagai berikut: . belanja subsidi. Diantara ketentuan Pasal 123 dan Pasal 124 disisipkan 1 (satu) pasal baru yakni Pasal 123A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 123A (1) Pada SKPKD disusun DPA-SKPD dan DPA-PPKD (2) DPA-SKPD memuat program/kegiatan yang dilaksanakan oleh PPKD selaku SKPD. Belanja bunga. b. sehingga Pasal 138 berbunyi sebagai berikut: Pasal 138 (1) Pelaksanaan kegiatan lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 137 huruf b didasarkan pada DPA-SKPD yang telah disahkan kembali oleh PPKD menjadi DPA Lanjutan SKPD (DPAL-SKPD) tahun anggaran berikutnya. (3) DPA-PPKD digunakan untuk menampung: a. sisa SPD yang belum diterbitkan SPP. Pendapatan yang berasal dari dana perimbangan dan pendapatan hibah. (3) Jumlah anggaran dalam DPAL-SKPD dapat disahkan setelah terlebih dahulu dilakukan pengujian terhadap: a. belanja bagi hasil. Penerimaan pembiayaan dan pengeluaran pembiayaan daerah. (2) Untuk mengesahkan kembali DPA-SKPD menjadi DPAL-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1). SP2D yang belum diuangkan. dan b. Ketentuan Pasal 155 ayat (5). Ketentuan Pasal 138 ayat (1) dan ayat (3) diubah. belanja hibah.III peraturan menteri ini. b. sisa DPA-SKPD yang belum diterbitkan SPD dan/atau belum diterbitkan SP2D atas kegiatan yang bersangkutan. atau c. keterlambatan penyelesaian pekerjaan diakibatkan bukan karena kelalaian pengguna anggaran/barang atau rekanan. c. (5) Format DPAL-SKPD sebagaimana tercantum dalam Lampiran B. 37. dan belanja tidak terduga.

program dan kegiatan yang dapat diusulkan untuk ditampung dalam perubahan APBD dengan mempertimbangkan sisa waktu pelaksanaan APBD tahun anggaran berjalan. dan d. setelah dibahas selanjutnya disepakati menjadi kebijakan umum perubahan APBD serta PPAS perubahan APBD paling lambat minggu kedua bulan Agustus tahun anggaran berjalan. (5) Rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (4). (2) Kepala daerah memformulasikan hal-hal yang mengakibatkan terjadinya perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 154 ayat (1) huruf a ke dalam rancangan kebijakan umum perubahan APBD serta PPAS perubahan APBD. (8) Format rancangan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran C. sehingga Pasal 156 berbunyi sebagai berikut: Pasal 156 (1) Kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD yang telah disepakati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 155 ayat (5). capaian target kinerja program dan kegiatan yang harus ditingkatkan dalam perubahan APBD apabila melampaui asumsi KUA. (7) Format rancangan kebijakan umum perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran C. alokasi belanja daerah. dan c. capaian target kinerja program dan kegiatan yang harus dikurangi dalam perubahan APBD apabila asumsi KUA tidak tercapai. (3) Dalam rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disajikan secara lengkap penjelasan mengenai: a. . perbedaan asumsi dengan KUA yang ditetapkan sebelumnya. b.a peraturan menteri ini. daprogram dan kegiatan yang dapat diusulkan untuk ditampung dalam perubahan APBD dengan mempertimbangkan sisa waktu pelaksanaan APBD tahun anggaran berjalan. sumber dan penggunaan pembiayaan yang semula ditetapkan dalam KUA. (4) Rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada DPRD paling lambat minggu pertama bulan Agustus dalam tahun anggaran berjalan. 38.I.a peraturan menteri ini. masing-masing dituangkan kedalam nota kesepakatan yang ditandatangani bersama antara kepala daerah dengan pimpinan DPRD dalam waktu bersamaan.II. Ketentuan Pasal 156 diubah.Pasal 155 (1) Perubahan APBD disebabkan perkembangan yang tidak sesuai dengan asumsi KUA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 154 ayat (1) huruf a dapat berupa terjadinya pelampauan atau tidak tercapainya proyeksi pendapatan daerah. (6) Dalam hal persetujuan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD diperkirakan pada akhir bulan September tahun anggaran berjalan. agar dihindari adanya penganggaran kegiatan pembangunan fisik di dalam rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD.

rekapitulasi perubahan belanja daerah untuk keselarasan dan keterpaduan urusan pemerintahan daerah dan fungsi dalam kerangka pengelolaan keuangan negara. g. (2) Rancangan surat edaran kepala daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. ringkasan perubahan APBD. diterbitkan oleh kepala daerah paling lambat minggu ketiga bulan Agustus tahun anggaran berjalan. batas waktu penyampaian RKA-SKPD dan/atau DPA-SKPD yang telah diubah kepada PPKD. d. 40. dokumen sebagai lampiran meliputi kebijakan umum perubahan APBD. rekapitulasi perubahan belanja menurut urusan pemerintahan daerah. PPAS perubahan APBD yang dialokasikan untuk program baru dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah pada setiap SKPD. h. dan . ringkasan perubahan APBD menurut urusan pemerintahan daerah dan organisasi. organisasi. sehingga Pasal 169 berbunyi sebagai berikut: Pasal 169 (1) Rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 168 terdiri dari rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD beserta lampirannya. Dihapus. b. f.a peraturan menteri ini. (3) Pedoman penyusunan RKA-SKPD dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah sebagaimana dimaksud pada ayat (1). Ketentuan Pasal 169 ayat (2) huruf g dihapus.III. (2) Lampiran rancangan peraturan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. TAPD menyiapkan rancangan surat edaran kepala daerah perihal pedoman penyusunan RKA-SKPD yang memuat program dan kegiatan baru dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah untuk dianggarkan dalam perubahan APBD sebagai acuan bagi kepala SKPD. pendapatan. daftar kegiatan-kegiatan tahun anggaran sebelumnya yang belum diselesaikan dan dianggarkan kembali dalam tahun anggaran ini. e. b. c. belanja dan pembiayaan. PPAS perubahan APBD. dihapus. daftar perubahan jumlah pegawai per golongan dan per jabatan. d. 39. program dan kegiatan. dihapus. rincian perubahan APBD menurut urusan pemerintahan daerah. dan e. Ketentuan Pasal 157 ayat (2) huruf a dan huruf e diubah dan huruf b dan huruf d dihapus. sehingga Pasal 157 berbunyi sebagai berikut: Pasal 157 (1) Berdasarkan nota kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 156 ayat (1). c. standar analisa belanja dan standar harga.(2) Format nota kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran C. organisasi.

Ketentuan Pasal 189 ayat (6) huruf b dihapus dan huruf c diubah. b. buku kas umum. buku rekapitulasi penerimaan bulanan. dan c. dan e. (9) Mekanisme dan tata cara verifikasi. (3) Bendahara penerimaan dalam melakukan penatausahaan dimaksud pada ayat (2) menggunakan: a. sehingga Pasal 189 berbunyi sebagai berikut: Pasal 189 (1) Bendahara penerimaan wajib menyelenggarakan penatausahaan terhadap seluruh penerimaan dan penyetoran atas penerimaan yang menjadi tanggung jawabnya. sebagaimana (4) Bendahara penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara administratif atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. 41. Surat Tanda Setoran (STS). daftar pinjaman daerah. d. b. buku kas umum. . (5) Bendahara penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara fungsional atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada PPKD selaku BUD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. surat tanda bukti pembayaran. b. evaluasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan dalam rangka rekonsiliasi penerimaan. dihapus.V peraturan menteri ini. (8) Verifikasi. (3) Format rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran C. evaluasi dan analisis atas laporan pertanggungjawaban bendahara penerimaan pada SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (5). bukti penerimaan lainnya yang sah. dan d. Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKP-Daerah). c. (2) Penatausahaan atas penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan: a. evaluasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (8) diatur dalam peraturan kepala daerah. (7) PPKD selaku BUD melakukan verifikasi. c. buku rekapitulasi penerimaan harian. Surat Ketetapan Retribusi (SKR). bukti penerimaan lainnya yang sah. buku pembantu per rincian objek penerimaan. (6) Laporan pertanggungjawaban penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) dilampiri dengan: a.i.

surat pengantar SPP-GU. 43. surat tanda setoran. (1a) Penerbitan SPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan perbulan. Ketentuan Pasal 202 ayat (2) huruf c dan ayat (3) diubah dan diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a).III peraturan menteri ini. sehingga Pasal 197 berbunyi sebagai berikut: Pasal 197 (1) Pengeluaran kas atas beban APBD dilakukan berdasarkan SPD atau dokumen lain yang dipersamakan dengan SPD. dan g. lampiran lain yang diperlukan. c. draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD. bukti transaksi yang sah dan lengkap.I peraturan menteri. Ketentuan Pasal 200 ayat (2) huruf c dan d diubah dan ayat (3) dihapus. f. 44.II peraturan menteri ini. 42. surat ketetapan retribusi. b. sehingga Pasal 200 berbunyi sebagai berikut: Pasal 200 (1) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD dalam rangka ganti uang persediaan. d. buku pembantu per rincian objek penerimaan dan buku rekapitulasi penerimaan harian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran D. (12) Format laporan pertanggungjawaban bendahara penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) tercantum dalam Lampiran D. pertriwulan. (3) Dihapus. (2) Format SPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran D.a peraturan menteri ini. e.VI. (2) Dokumen SPP-GU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. Ketentuan Pasal 197 diantara ayat (1) dan ayat (2) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (1a). atau persemester sesuai dengan ketersediaan dana. salinan SPD. (11) Format surat ketetapan pajak daerah. sehingga Pasal 202 berbunyi sebagai berikut: . dan surat tanda bukti pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran D. rincian penggunaan SP2D-UP/GU yang lalu. ringkasan SPP-GU.(10) Format buku kas umum.

Pasal 202 ayat (1). salinan SPD.c. lampiran lainnya. (2) Dokumen SPP-TU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. D. draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD. (4a) Ketentuan batas waktu penyetoran sisa tambahan uang sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikecualikan untuk: a.X.X.a.Pasal 202 (1) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU dilakukan oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD dalam rangka tambahan uang persediaan. kegiatan yang mengalami penundaan dari jadwal yang telah ditetapkan yang diakibatkan oleh peristiwa di luar kendali PA/KPA. b. (2) Kelengkapan dokumen SPM-UP untuk penerbitan SP2D adalah surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. Pasal 200 ayat (1). maka sisa tambahan uang disetor ke rekening kas umum daerah. Ketentuan Pasal 207 diubah sehingga Pasal 207 berbunyi sebagai berikut: Pasal 207 Format dokumen SPP-UP.b.d. b. 45. e. (5) Format surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f tercantum dalam Lampiran D. f. c.X. ringkasan SPP-TU.X.VIII peraturan menteri ini. SPP-TU. dan SPP-LS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 199 ayat (1).X. surat pengantar SPP-TU. . SPP-GU. D. dan g. D. 46 Ketentuan Pasal 216 ayat (3) huruf b dan huruf d dihapus dan huruf c diubah sehingga Pasal 216 berbunyi sebagai berikut: Pasal 216 (1) Kuasa BUD meneliti kelengkapan dokumen SPM yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran agar pengeluaran yang diajukan tidak melampaui pagu dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. kegiatan yang pelaksanaannya melebihi 1 (satu) bulan. rincian rencana penggunaan TU. d. (3) Batas jumlah pengajuan SPP-TU harus mendapat persetujuan dari PPKD dengan memperhatikan rincian kebutuhan dan waktu penggunaan. Pasal 205 ayat (1) tercantum dalam Lampiran D.X. D. surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan. (4) Dalam hal dana tambahan uang tidak habis digunakan dalam 1 (satu) bulan.e dan D. Pasal 204 ayat (1).f peraturan menteri ini.

pengelolaan terminal. dan/atau c. Pasal 274. (8) Dalam hal kuasa BUD berhalangan. Pasal 268.XVI peraturan menteri ini. Diantara Pasal 325 dan Pasal 326 disisipkan 1 (satu) pasal baru. Pasal 261. (5) Kelengkapan dokumen SPM-LS untuk penerbitan SP2D mencakup: a. (6) Dalam hal dokumen SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan lengkap. Ketentuan Pasal 243. 49. 47. pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau layanan umum. pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat. Pasal 280. bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap sesuai dengan kelengkapan persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. kuasa BUD menerbitkan SP2D. (3) Penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a. bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap. c. (9) Format SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tercantum dalam D. yang bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani SP2D. pengelolaan pasar. dihapus. pelayanan kebersihan. surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. kuasa BUD menolak menerbitkan SP2D. Pasal 249. Ketentuan Pasal 324 diubah. (7) Dalam hal dokumen SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan tidak lengkap dan/atau tidak sah dan/atau pengeluaran tersebut melampaui pagu anggaran. pengelolaan limbah. sehingga Pasal 324 berbunyi sebagai berikut: Pasal 324 (1) Kepala daerah dapat menetapkan SKPD atau unit kerja pada SKPD yang tugas pokok dan fungsinya bersifat operasional dalam menyelenggarakan pelayanan umum. (2) Pelayanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1). 48. b. dan d. Pasal 256. pengelolaan obyek wisata daerah. Ketentuan Pasal 325 dihapus 50. (4) Kelengkapan dokumen SPM-TU untuk penerbitan SP2D adalah surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. berhubungan dengan: a. penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan masyarakat. dan Pasal 285 dihapus. dan b. dihapus. yakni Pasal 325A yang berbunyi sebagai berikut: . surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.(3) Kelengkapan dokumen SPM-GU untuk penerbitan SP2D mencakup: a. b. diprioritaskan antara lain pelayanan kesehatan. rumah susun sewa. dana perumahan.

52. Pasal 328 dan Pasal 329 dihapus. MARDIYANTO . Diantara Pasal 333 dan 334 disisipkan 1 (satu) pasal yakni Pasal 333A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 333A Peraturan menteri ini diberlakukan paling lambat mulai tahun anggaran 2009. Ketentuan Pasal 326.Pasal 325A Dalam menyelenggarakan dan meningkatkan layanan kepada masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 324 ayat (1). SKPD atau Unit Kerja pada SKPD yang menerapkan PPK-BLUD diberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan. 51. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 26 Oktober 2007 MENTERI DALAM NEGERI. 53. yakni Pasal 329A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 329A Pedoman teknis mengenai pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Pasal 327. diatur tersendiri oleh Menteri Dalam Negeri. ttd H. Pasal II Peraturan menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Diantara Pasal 329 dan Pasal 330 disisipkan 1 (satu) pasal baru.

LAMPIRAN A YANG DIUBAH PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH .

I.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE DAN KLASIFIKASI URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI KODE URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… .LAMPIRAN A.

Administrasi Keuangan Daerah. Kepegawaian. Perangkat Daerah. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Kelurahan xxxxxxxxxx Dst……………… Ketahanan Pangan 1 1 1 1 20 20 20 21 01 02 . Pemerintahan Umum.KODE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah.

..KODE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 01 02 01 02 01 02 01 02 01 03 21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 01 02 01 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 Dst……………… URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst.... URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan .........

MARDIYANTO PERWIRA .KODE 2 2 2 2 2 2 2 2 *) URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… 06 06 07 07 07 08 08 08 Keterangan : Untuk Kabupaten/Kota Salinan sesuai aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd H.

Perangkat Daerah. Pemerintahan Umum. Kepegawaian.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE DAN KLASIFIKASI BELANJA DAERAH MENURUT FUNGSI UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA KODE 01 01 01 01 01 01 1 1 1 1 1 06 20 23 24 25 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah.VI. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika URAIAN 02 Pertahanan*) 03 03 1 19 Ketertiban dan ketentraman Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 08 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian 05 05 05 05 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan 06 06 1 03 Perumahan dan fasilitas umum Pekerjaan Umum . Administrasi Keuangan Daerah.LAMPIRAN A.

KODE 06 1 04 Perumahan URAIAN 07 06 06 08 07 07 1 2 17 04 1 1 02 12 Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata 09 Agama*) 10 10 10 10 1 1 1 01 18 26 Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan 11 11 11 11 1 1 1 10 11 13 Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Sosial Keterangan : *) Urusan pemerintahan yang menjadi wewenang Pemerintah Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .

2.VII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 Pemerintah daerah dapat mengembangkan program dan kegiatan beserta kode rekeningnya sesuai kebutuhan obyektif. penomoran kode rekening dilakukan sebagai berikut : PROGRAM : 1 01 1. Maka. penomoran kode rekening dilakukan sebagai berikut : PROGRAM : 1 01 1.01. Program yang diberi kode 15 – dst untuk menampung program-program yang bersifat spesifik untuk setiap urusan. Urutan kode rekening tersebut mengikuti ketentuan sebagai berikut: Kode Urusan Wajib/Pilihan Kolom 2 Kode Urusan Kolom 1 Kolom 3 Kode Organisasi Kolom 4 Kode Program Kolom 5 Kode Kegiatan Daftar program dan kegiatan dibagi menjadi 2 pengelompokan kode sebagai berikut : 1. Maka.01. direncanakan kegiatan Penambahan Ruang Kelas sebagai kegiatan pertama. nyata dan sesuai karakteristik daerah.LAMPIRAN A.01. Contoh 1 : Dinas Pendidikan merencanakan program Pelayanan Administrasi Perkantoran dan kegiatan Penyediaan jasa komunikasi. sumber daya air dan listrik Contoh 2 : Dinas Pendidikan merencanakan program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun sebagai program pertama di urusan pendidikan.01 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran KEGIATAN : 1 01 1.01 15 01 Kegiatan Penambahan Ruang Kelas .01 15 Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun KEGIATAN : 1 01 1. Dalam program tersebut. Program yang diberi kode 1 – 14 untuk menampung program-program yang bersifat umum dan terdapat di setiap SKPD.01. sumber daya air dan listrik sebagai kegiatan pertama di program tersebut.01 01 01 Kegiatan Penyediaan jasa komunikasi.

nyata dan karakteristik daerah. ttd PERWIRA H. 13 Tahun 2006.Contoh program dan kegiatan lainnya masih dapat menggunakan Lampiran A. MARDIYANTO . disesuaikan dengan kebutuhan obyektif.VII pada Peraturan Menteri Dalam Negeri No. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

.................... Biaya Pemungutan Pajak Daerah Biaya pemungutan PBB Biaya pemungutan Pajak Daerah Dst ....a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE REKENING BELANJA DAERAH Kode Rekening 1 5 5 1 5 1 1 5 1 1 01 5 1 1 01 01 5 1 1 01 02 5 1 1 01 03 5 1 1 01 04 5 1 1 01 05 5 1 1 01 06 5 1 1 01 07 5 1 1 01 08 5 1 1 01 09 5 1 1 01 10 5 1 1 01 11 5 1 1 01 12 5 1 1 01 13 5 1 1 01 14 5 1 1 01 15 5 1 1 01 16 5 1 1 01 17 5 1 1 01 18 5 1 1 01 19 5 1 1 01 20 5 1 1 02 5 1 1 02 01 5 1 1 02 02 5 1 1 02 03 5 1 1 02 04 5 1 1 02 05 5 1 1 03 5 1 1 03 01 5 1 1 03 02 5 1 1 03 03 5 1 1 04 5 1 1 04 01 5 1 1 04 02 5 1 1 04 03 5 1 1 05 5 1 2 5 1 2 01 5 1 2 01 01 5 1 2 01 02 5 1 2 01 03 5 1 2 01 04 BELANJA DAERAH BELANJA TIDAK LANGSUNG BELANJA PEGAWAI Gaji dan Tunjangan Gaji Pokok PNS/Uang Representasi1) Tunjangan Keluarga Tunjangan Jabatan 1) Tunjangan Fungsional Tunjangan Fungsional Umum Tunjangan Beras Pembulatan Gaji Iuran Asuransi Kesehatan Uang Paket 2) Tunjangan Panitia Musyawarah 2) Tunjangan Komisi 2) 1) Uraian 2 Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus Tunjangan Panitia Anggaran 2) Tunjangan Badan Kehormatan 2) Tunjangan Alat Kelengkapan Lainnya Tunjangan Perumahan Uang Jasa Pengabdian Dst ..............LAMPIRAN A... Tambahan Penghasilan PNS Tambahan Penghasilan berdasarkan beban kerja Tambahan Penghasilan berdasarkan tempat bertugas Tambahan Penghasilan berdasarkan kondisi kerja Tambahan Penghasilan berdasarkan kelangkaan profesi Dst ....VIII............... Dst…………… BELANJA BUNGA Bunga Utang Pinjaman Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Daerah lainnya Bunga Utang Pinjaman kepada Lembaga Keuangan Bank Bunga Utang Pinjaman kepada Lembaga Keuangan Bukan Bank 2) 1) 2) Uang Duka Wafat/Tewas 2) Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD .. Belanja Penerimaan lainnya Pimpinan dan anggota DPRD serta KDH/WKDH Tunjangan Komunikasi Intensif Pimpinan dan Anggota DPRD Belanja Penunjang Operasional KDH/WKDH Dst ....

......... Dst………………………………… Belanja Hibah kepada Perusahaan Daerah/ BUMD/ BUMN 4) Perusahaan Daerah/ BUMD/ BUMN …............... Dst………………………………… Belanja Hibah kepada Pemerintahan Desa Pemerintahan Desa ….. Belanja Hibah kepada Badan/Lembaga/Organisasi Badan/Lembaga/Organisasi …. Dst…………………………………... ................ Dst………………………………… Dst………………………… BELANJA HIBAH Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat Pemerintah Pusat Uraian 2 Belanja Hibah kepada Pemerintah Daerah lainnya3) Pemerintah Provinsi ………......... Dst………………………………….. Belanja Hibah kepada Kelompok/Anggota Masyarakat Kelompok/anggota masyarakat ……............................... BELANJA SUBSIDI Belanja Subsidi kepada Perusahaan/Lembaga Belanja Subsidi kepada Perusahaan …... Dst......................... Dst………………………………… Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Masyarakat Belanja Bantuan Sosial kepada …………………… Dst………………………………… Belanja Bantuan kepada Partai Politik Belanja Bantuan kepada Partai Politik ........... Dst………………………………… Dst …………………………… BELANJA BANTUAN SOSIAL Belanja Bantuan Sosial Kepada Organisasi Sosial Kemasyarakatan Belanja Bantuan Sosial kepada Organisasi Sosial Kemasyarakatan . Belanja Subsidi kepada Lembaga …....Kode Rekening 1 5 1 2 01 05 5 1 2 02 5 1 2 02 01 5 1 2 02 02 5 1 2 03 5 1 3 5 1 3 01 5 1 3 01 01 5 1 3 01 02 5 1 3 01 03 5 1 3 02 5 1 4 5 1 4 01 5 1 4 01 01 5 1 4 02 5 1 4 02 01 5 1 4 02 02 5 1 4 03 5 1 4 03 01 5 1 4 03 02 5 1 4 04 5 1 4 04 01 5 1 4 04 02 5 1 4 05 5 1 4 05 01 5 1 4 05 02 5 1 4 06 5 1 4 06 01 5 1 4 06 02 5 1 4 07 5 1 5 5 1 5 01 5 1 5 01 01 5 1 5 01 02 5 1 5 02 5 1 5 02 01 5 1 5 02 02 5 1 5 03 5 1 5 03 01 5 1 5 03 02 5 1 5 04 5 1 5 04 01 Dst………………………………… Bunga Utang Obligasi Bunga Utang Obligasi ……… Dst………………………………… Dst .... Belanja Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat Belanja Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat ........

Uraian 2 BELANJA BAGI HASIL KEPADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN PEMERINTAHAN DESA Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Provinsi Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Provinsi .. Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota … Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa . Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada Desa Belanja Bantuan Keuangan kepada Desa …… Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Daerah/Pemerintahan Desa lainnya Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi . Dst………………………………… Dst ………………………….. Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan Desa Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan Desa …. BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN PEMERINTAHAN DESA Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi …. Dst………………………………… Dst ……………………………....Kode Rekening 1 5 1 5 04 02 5 1 5 05 5 1 6 5 1 6 01 5 1 6 01 01 5 1 6 01 02 5 1 6 02 5 1 6 02 01 5 1 6 02 02 5 1 6 03 5 1 6 03 01 5 1 6 03 02 5 1 6 04 5 1 6 04 01 5 1 6 04 02 5 1 6 05 5 1 6 05 01 5 1 6 05 02 5 1 6 06 5 1 7 5 1 7 01 5 1 7 01 01 5 1 7 01 02 5 1 7 02 5 1 7 02 01 5 1 7 02 02 5 1 7 03 5 1 7 03 01 5 1 7 03 02 5 1 7 04 5 1 7 04 01 5 1 7 04 02 5 1 7 04 03 5 1 7 04 04 5 1 7 05 5 1 8 5 1 8 01 5 1 8 01 01 5 1 8 02 5 2 5 2 1 Dst………………………………… Dst …………………………. Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Kabupaten/Kota Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Kabupaten/Kota … Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintahan Desa Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintahan Desa … Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Kabupaten/Kota Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Kabupaten/Kota ….... BELANJA LANGSUNG BELANJA PEGAWAI . Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada kabupaten/Kota Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota ….. BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Belanja Tidak Terduga Dst …………………………..

Dst ………………………… Uraian 2 5 2 2 5 2 2 01 5 2 2 01 01 5 2 2 01 02 5 2 2 01 03 BELANJA BARANG DAN JASA Belanja Bahan Pakai Habis Belanja alat tulis kantor Belanja dokumen/administrasi tender Dst………………………………… 5 2 2 02 5 2 2 02 01 5 2 2 02 02 5 2 2 02 03 5 2 2 03 5 2 2 03 01 5 2 2 03 02 5 2 2 03 03 5 2 2 04 5 2 2 04 01 5 2 2 04 02 5 2 2 04 03 5 2 2 05 5 2 2 05 01 5 2 2 05 02 5 2 2 05 03 5 2 2 06 5 2 2 06 01 5 2 2 06 02 5 2 2 06 03 5 2 2 07 5 2 2 07 01 5 2 2 07 02 5 2 2 07 03 5 2 2 08 Belanja Bahan/Material Belanja bahan baku bangunan Belanja bahan/bibit tanaman Dst………………………………… Belanja Jasa Kantor Belanja telepon Belanja air Dst………………………………… Belanja Premi Asuransi Belanja Premi Asuransi Kesehatan Dst………………………………… Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Belanja Jasa Service Belanja Penggantian Suku Cadang Dst………………………………… Belanja Cetak dan Penggandaan Belanja cetak Belanja Penggandaan Dst………………………………… Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir Belanja sewa rumah jabatan/rumah dinas Belanja sewa gedung/ kantor/tempat Dst………………………………… Belanja Sewa Sarana Mobilitas 2) Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah .Kode Rekening 1 5 2 1 01 5 2 1 01 01 5 2 1 01 02 5 2 1 01 03 5 2 1 02 5 2 1 02 01 5 2 1 02 02 5 2 1 02 03 5 2 1 03 5 2 1 03 01 5 2 1 03 02 5 2 1 03 03 5 2 1 06 Honorarium PNS Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa Dst………………………………… Honorarium Non PNS Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap Dst………………………………… Uang Lembur Uang Lembur PNS Uang Lembur Non PNS Dst ……………………….

Kode Rekening 1 5 2 2 08 01 5 2 2 08 02 5 2 2 08 03 5 2 2 09 5 2 2 09 01 5 2 2 09 02 5 2 2 09 03 5 2 2 10 5 2 2 10 01 5 2 2 10 02 5 2 2 10 03 5 2 2 11 5 2 2 11 01 5 2 2 11 02 5 2 2 11 03 5 2 2 12 5 2 2 12 01 5 2 2 12 02 5 2 2 12 03 5 2 2 13 5 2 2 13 01 5 2 2 13 02 6 5 2 2 14 5 2 2 14 01 5 2 2 14 02 5 2 2 14 03 5 2 2 15 5 2 2 15 01 5 2 2 15 02 5 2 2 15 03 5 2 2 16 5 2 2 16 01 5 2 2 16 02 5 2 2 16 03 5 2 2 5 2 2 5 2 2 5 2 2 17 17 01 17 02 17 03 Belanja Pakaian khusus dan hari-hari tertentu Belanja pakaian KORPRI Belanja pakaian adat daerah Dst………………………………… Belanja Perjalanan Dinas Belanja perjalanan dinas dalam daerah Belanja perjalanan dinas luar daerah Dst………………………………… Belanja Beasiswa Pendidikan PNS Belanja beasiswa tugas belajar D3 Belanja beasiswa tugas belajar S1 Dst ………………………. pelatihan. sosialisasi dan bimbingan teknis PNS Belanja kursus-kursus singkat/ pelatihan Belanja sosialisasi Dst………………………………… 5 2 2 18 5 2 2 18 01 5 2 2 18 02 5 2 2 19 5 2 2 19 01 5 2 2 19 02 5 2 2 19 03 Belanja Perjalanan Pindah Tugas Belanja perjalanan pindah tugas dalam daerah Belanja perjalanan pindah tugas luar daerah Belanja Pemulangan Pegawai Belanja pemulangan pegawai yang pensiun dalam daerah Belanja pemulangan pegawai yang pensiun luar daerah Dst………………………………… . Belanja sewa Sarana Mobilitas Darat Belanja sewa Sarana Mobilitas Air Dst………………………………… Belanja Sewa Alat Berat Belanja sewa Eskavator Belanja sewa Buldoser Dst………………………………… Uraian 2 Belanja Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor Belanja sewa meja kursi Belanja sewa komputer dan printer Dst………………………………… Belanja Makanan dan Minuman Belanja makanan dan minuman harian pegawai Belanja makanan dan minuman rapat Dst………………………………… Belanja Pakaian Dinas dan Atributnya Belanja pakaian Dinas KDH dan WKDH Belanja Pakaian Sipil Harian (PSH) Dst………………………………… Belanja Pakaian Kerja Belanja pakaian kerja lapangan Dst………………………………… Belanja kursus.

............Kode Rekening 1 5 2 2 20 5 2 2 20 01 5 2 2 20 02 5 2 2 20 03 5 2 2 21 5 2 2 21 01 5 2 2 21 02 5 2 2 21 03 Belanja Pemeliharaan Belanja Pemeliharan Jalan Belanja Pemeliharan Jembatan Dst………………………………… Belanja Jasa Konsultansi Belanja Jasa Konsultansi Penelitian Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Dst………………………………… Uraian 2 5 2 2 22 5 2 3 5 2 3 01 5 2 3 01 01 5 2 3 01 02 5 2 3 01 03 5 2 3 02 5 2 3 02 01 5 2 3 02 02 5 2 3 02 03 5 2 3 03 5 2 3 03 01 5 2 3 03 02 5 2 3 03 03 5 2 3 04 5 2 3 04 01 5 2 3 04 02 5 2 3 04 03 5 2 3 05 5 2 3 05 01 5 2 3 05 02 5 2 3 05 03 5 2 3 06 5 2 3 06 01 5 2 3 06 02 5 2 3 06 03 5 2 3 07 5 2 3 07 01 5 2 3 07 02 5 2 3 07 03 5 2 3 08 5 2 3 08 01 5 2 3 08 02 5 2 3 08 03 Dst ………………………….................. Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Berat Belanja modal pengadaan traktor Belanja modal pengadaan buldozer Dst ..................................... BELANJA MODAL Belanja Modal Pengadaan Tanah Belanja modal pengadaan tanah kantor Belanja modal pengadaan tanah sarana kesehatan rumah sakit Dst .. Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor Belanja modal pengadaan alat-alat angkutan darat bermotor sedan Belanja modal pengadaan alat-alat angkutan darat bermotor jeep Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Tidak Bermotor Belanja modal pengadaan gerobak Belanja modal pengadaan pedati/delman/dokar/bendi/cidomo/andong Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan di Air Bermotor Belanja modal pengadaan kapal motor Belanja modal pengadaan kapal feri Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan di Air Tidak Bermotor Belanja modal pengadaan perahu layar Belanja modal pengadaan perahu sampan Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Udara Belanja modal pengadaan pesawat kargo Belanja modal pengadaan pesawat penumpang Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Bengkel Belanja modal pengadaan mesin las Belanja modal pengadaan mesin bubut Dst………………………………… ......

Kode Rekening 1 5 2 3 09 5 2 3 09 01 5 2 3 09 02 5 2 3 09 03 5 2 3 10 5 2 3 10 01 5 2 3 10 02 5 2 3 10 03 5 2 3 11 5 2 3 11 01 5 2 3 11 02 5 2 3 11 03 5 2 3 12 5 2 3 12 01 5 2 3 12 02 5 2 3 12 03 5 2 3 13 5 2 3 13 01 5 2 3 13 02 5 2 3 13 03 5 2 3 14 5 2 3 14 01 5 2 3 14 02 5 2 3 14 03 5 2 3 15 5 2 3 15 01 5 2 3 15 02 5 2 3 15 03 5 2 3 16 5 2 3 16 01 5 2 3 16 02 5 2 3 16 03 5 2 3 17 5 2 3 17 01 5 2 3 17 02 5 2 3 17 03 5 2 3 18 5 2 3 18 01 5 2 3 18 02 5 2 3 18 03 5 2 3 19 5 2 3 19 01 Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Pengolahan Pertanian dan Peternakan Belanja modal pengadaan penggiling hasil pertanian Belanja modal pengadaan alat pengering gabah Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor Belanja modal pengadaan mesin tik Belanja modal pengadaan mesin hitung Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor Belanja modal pengadaan meja gambar Belanja modal pengadaan almari Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Komputer Belanja modal pengadaan komputer mainframe/server Belanja modal pengadaan komputer/PC Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Mebeulair Belanja modal pengadaan meja kerja Belanja modal pengadaan meja rapat Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur Belanja modal pengadaan tabung gas Belanja modal pengadaan kompor gas Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Penghias Ruangan Rumah Tangga Belanja modal pengadaan lampu hias Belanja modal pengadaan jam dinding/meja Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio Belanja modal pengadaan kamera Belanja modal pengadaan handycam Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Komunikasi Belanja modal pengadaan telepon Belanja modal pengadaan faximili Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Ukur Belanja modal pengadaan timbangan Belanja modal pengadaan teodolite Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran umum .

Taman dan Hutan Kota Belanja modal pengadaan lampu hias jalan Belanja modal pengadaan lampu hias taman Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik dan Telepon Belanja modal pengadaan instalasi listrik Belanja modal pengadaan instalasi telepon Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian*) Bangunan Belanja modal pengadaan konstruksi/pembelian gedung kantor Belanja modal pengadaan konstruksi/pembelian rumah jabatan Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Buku/Kepustakaan Belanja modal pengadaan buku matematika Belanja modal pengadaan buku fisika Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Barang bercorak Kesenian.Kode Rekening 1 5 2 3 19 02 5 2 3 19 03 5 2 3 20 5 2 3 20 01 5 2 3 20 02 5 2 3 20 03 5 2 3 21 5 2 3 21 01 5 2 3 21 02 5 2 3 21 03 5 2 3 22 5 2 3 22 01 5 2 3 22 02 5 2 3 22 03 5 2 3 23 5 2 3 23 01 5 2 3 23 02 5 2 3 23 03 5 2 3 24 5 2 3 24 01 5 2 3 24 02 5 2 3 24 03 5 2 3 25 5 2 3 25 01 5 2 3 25 02 5 2 3 25 03 5 2 3 26 5 2 3 26 01 5 2 3 26 02 5 2 3 26 03 5 2 3 27 5 2 3 27 01 5 2 3 27 02 5 2 3 27 03 5 2 3 28 5 2 3 28 01 5 2 3 28 02 5 2 3 28 03 5 2 3 29 5 2 3 29 01 5 2 3 29 02 5 2 3 29 03 Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran gigi Dst………………………………… Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Laboratorium Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium biologi Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium fisika/geologi/geodesi Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jalan Belanja modal pengadaan konstruksi jalan Belanja modal pengadaan konstruksi jalan fly over Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jembatan Belanja modal pengadaan konstruksi jembatan gantung Belanja modal pengadaan konstruksi jembatan ponton Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jaringan Air Belanja modal pengadaan konstruksi bendungan Belanja modal pengadaan konstruksi waduk Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Penerangan Jalan. Kebudayaan Belanja modal pengadaan lukisan/foto Belanja modal pengadaan patung Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Hewan/Ternak dan Tanaman Belanja modal pengadaan hewan kebun binatang Belanja modal pengadaan ternak Dst………………………………… .

kabupaten/kota lainnya dan kepada BUMN Belanja bagi hasil pajak provinsi kepada provinsi/kabupaten/kota diluar wilayah provinsi atau bagi hasil pajak kabupaten/kota kepada provinsi/ kabupaten/kota dalam wilayah provinsi yang bersangkutan 5) *) Coret yang tidak perlu Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. kabupaten/kota kepada perusahaan daerah/ BUMD milik provinsi.Kode Rekening 1 5 2 3 30 5 2 3 30 01 5 2 3 30 02 5 2 3 30 03 5 2 3 31 Belanja modal pengadaan senjata api Belanja modal pengadaan radar Dst………………………………… Dst …………………………… Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Persenjataan/Keamanan Keterangan : 1) 2) 3) 4) Digunakan untuk Belanja Pimpinan dan Anggota DPRD. kabupaten/kota yang bersangkutan atau milik provinsi. Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah serta PNS Hanya untuk Belanja Pimpinan dan Anggota DPRD Belanja hibah kepada provinsi. kabupaten/kota. pemerintahan desa di luar wilayah provinsi atau kepada provinsi/kabupaten/kota di wilayah provinsi pemberi hibah Belanja hibah provinsi. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .

. Uraian 2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 05 05 05 05 05 05 06 06 06 ..LAMPIRAN A.. Kegiatan lanjutan 01 02 Kegiatan lanjutan .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE REKENING PEMBIAYAAN DAERAH Kode Rekening 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 01 02 03 01 02 03 04 05 PEMBIAYAAN DAERAH Penerimaan Pembiayaan Daerah Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran Sebelumnya Pelampauan penerimaan PAD Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-Lain PAD yang sah Dst…………. Pelampauan penerimaan Lain-lain Pendapatan Daerah Yang Sah Dst………….IX. Kewajiban kepada pihak ketiga sampai dengan akhir tahun belum terselesaikan 01 02 03 04 05 Uang jaminan …… Potongan Taspen Potongan Beras Askes Dst…………. Dst…………. Sisa Penghematan Belanja atau akibat lainnya Belanja Pegawai dari Belanja Tidak langsung Belanja Pegawai dari Belanja langsung Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Belanja Bagi Hasil Belanja Bantuan Keuangan Belanja Tidak Terduga Dst…………... Pelampauan penerimaan Dana Perimbangan Bagi Hasil Pajak Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam Dst………….

.............. Pencairan Dana Cadangan Pencairan Dana Cadangan Pencairan Dana Cadangan nomor …… Dst…………...... 6 6 6 1 1 1 4 4 4 02 02 02 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …… Dst………….. Uraian 2 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Hasil penjualan perusahaan milik daerah/BUMD BUMD ....... Dst…………........ . Dst…………...... Dst………….. Dst…………..... Obligasi nomor …...... Dst ........... 6 6 6 1 1 1 4 4 4 03 03 03 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari lembaga keuangan bank Bank ….. 6 1 4 06 Dst ......... 6 6 6 1 1 1 3 3 3 02 02 02 01 02 Hasil penjualan aset milik pemerintah daerah yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga …………………………..... Dst………….... Dst………….. 6 6 6 1 1 1 4 4 4 04 04 04 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari lembaga keuangan bukan bank Lembaga keuangan bukan bank …… Dst…………......Kode Rekening 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 02 07 Dst ............ 6 6 6 6 1 1 1 1 4 4 4 4 05 05 05 05 01 02 03 Penerimaan hasil penerbitan Obligasi daerah Obligasi atas nama …....... 6 1 5 Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman 6 6 6 1 1 1 5 5 5 01 01 01 01 02 Penerimaan Kembali Penerimaan Pinjaman Penerimaan Kembali Penerimaan Pinjaman ….. 6 1 3 03 Dst...................... 6 1 4 Penerimaan Pinjaman Daerah 6 6 6 1 1 1 4 4 4 01 01 01 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari Pemerintah Penerusan pinjaman…....

. 6 2 1 02 Dst ............ 6 1 6 06 Dst . 6 6 6 1 1 1 6 6 6 04 04 04 01 02 Penerimaan piutang daerah dari lembaga keuangan bank Bank ………………. Dst…………............ Dst…………............. 6 6 6 1 1 1 6 6 6 05 05 05 01 02 Penerimaan piutang daerah dari lembaga keuangan bukan bank Lembaga keuangan bukan bank …………………….....Kode Rekening 1 6 1 5 02 Dst .... Dst…………....... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 02 02 02 01 02 Penerimaan piutang daerah dari pemerintah Penerimaan piutang daerah dari pemerintah Dst ........ 6 2 2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 6 6 6 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 02 Badan usaha milik pemerintah (BUMN) BUMN ……....... Dst………….. Uraian 2 6 1 6 Penerimaan Piutang Daerah 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 6 6 6 6 6 01 01 01 01 01 01 02 03 04 Penerimaan piutang daerah dari pendapatan daerah Penerimaan piutang daerah dari pendapatan pajak daerah Penerimaan piutang daerah dari pendapatan retribusi daerah Penerimaan piutang daerah dari lain-lain pendapatan yang sah Dst…………. 6 6 6 1 1 1 6 6 6 03 03 03 01 02 Penerimaan piutang daerah dari pemerintah daerah lain Pemerintah daerah ……………........ .............. Dst………….................. 6 2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 6 2 1 Pembentukan Dana Cadangan 6 6 6 2 2 2 1 1 1 01 01 01 01 02 Pembentukan Dana Cadangan Pembentukan Dana Cadangan nomor …… Dst…………... 6 6 6 2 2 2 2 2 2 02 02 02 01 02 Badan usaha milik daerah (BUMD) BUMD ………...............

6 2 3 Pembayaran Pokok Utang 6 6 6 2 2 2 3 3 3 01 01 01 01 02 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada Pemerintah Penerusan pinjaman…... Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bukan bank 01 02 Lembaga keuangan bukan bank …… Dst………….. 6 6 2 2 3 3 10 10 01 Pembelian kembali obligasi daerah sebelum jatuh tempo Obligasi atas nama ………… .... 6 6 6 2 2 2 3 3 3 06 06 06 6 6 6 2 2 2 3 3 3 07 07 07 6 6 6 2 2 2 3 3 3 08 08 08 6 6 6 6 2 2 2 2 3 3 3 3 09 09 09 09 01 02 03 Pelunasan obligasi daerah pada saat jatuh tempo Obligasi atas nama ………… Obligasi nomor ………… Dst…………. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bukan bank 01 02 Lembaga keuangan bukan bank …… Dst…………. Dst………….... Dst…………......... Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada pemerintah daerah lain 01 01 Pemerintah daerah …… Dst…………. Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bank 01 02 Bank ….Kode Rekening 1 6 6 6 2 2 2 2 2 2 03 03 03 01 02 Badan usaha milik swasta Badan …………..... Dst…………... Uraian 2 6 2 2 04 Dst ........ 6 6 6 2 2 2 3 3 3 02 02 02 6 6 6 2 2 2 3 3 3 03 03 03 6 6 6 2 2 2 3 3 3 04 04 04 6 6 6 2 2 2 3 3 3 05 05 05 01 02 Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada Pemerintah Penerusan pinjaman…. Dst…………. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada pemerintah daerah lain 01 02 Pemerintah daerah …… Dst…………. Dst…………..... Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bank 01 02 Bank ….

........ ttd PERWIRA H.... Uraian 2 6 2 3 11 Dst ...... 6 2 4 03 Dst ... 6 3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI..... MARDIYANTO .....................Kode Rekening 1 6 6 2 2 3 3 10 10 02 03 Obligasi nomor ………… Dst…………..... 6 2 4 Pemberian Pinjaman Daerah 6 6 2 2 4 4 01 01 01 Pemberian Pinjaman Daerah kepada Pemerintah Pemerintah 6 6 6 2 2 2 4 4 4 02 02 02 01 02 Pemberian Pinjaman Daerah kepada pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …… Dst………….............

3 Kebijakan pembangunan daerah.2. 4.1.dan Dasar (hukum) penyusunan KUA. Pendapatan Daerah 4.3.1.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT KEBIJAKAN UMUM APBD provinsi/kabupaten/kota …. bantuan sosial. BELANJA DAN PEMBIAYAAN DAERAH 4.LAMPIRAN A.2. Lain-lain asumsi (misal: kebijakan yang berkaitan dengan gaji PNS) BAB IV.2 Kebijakan belanja pegawai. Pertumbuhan PDRB (Migas dan Non Migas).2.4 Kebijakan belanja berdasarkan : urusan pemerintahan daerah (urusan wajib dan urusan pilihan) satuan kerja perangkat daerah (SKPD). kendala yang dihadapi. Tujuan penyusunan KUA.1 Kebijakan terkait dengan perencanaan belanja daerah meliputi total perkiraan belanja daerah. Rencana target ekonomi makro pada tahun perencanaan.2. bunga.1 1. Pembiayaan Daerah 4. 4. ASUMSI-ASUMSI DASAR DALAM PENYUSUNAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH (RAPBD) 3. *) KERANGKA EKONOMI MAKRO DAERAH 2. bantuan keuangan.1.1 kebijakan penerimaan pembiayaan.X. dan belanja tidak terduga.3 3.2 Perkembangan indikator ekonomi makro daerah pada tahun sebelumnya.2 3.3 Upaya-upaya pemerintah daerah dalam mencapai target. dan Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah. 4.1 3.2.2 Target pendapatan daerah meliputi Pendapatan Asli Daerah (PAD). hibah.1.1 Kebijakan perencanaan pendapatan daerah yang akan dilakukan pada tahun anggaran berkenaan. subsidi. . KEBIJAKAN PENDAPATAN.1 2. Latar belakang penyusunan Kebijakan Umum APBD (KUA).3.3. strategi dan prioritas pembangunan daerah yang disusun secara terintegrasi dengan kebijakan dan prioritas pembangunan nasional yang akan dilaksanakan di daerah. Dana Perimbangan. Laju Inflasi.3 BAB II. RANCANGAN ANGGARAN BAB III. 4. Belanja Daerah 4. PENDAHULUAN 1. 4.4 Asumsi dasar yang digunakan dalam APBN. 4.2 kebijakan pengeluaran pembiayaan.2 1. 4. 4. belanja bagi hasil. BAB I. kebijakan umum apbd (KUA) tahun anggaran ….

ttd PERWIRA H. PENUTUP Pada bab ini juga dapat berisi tentang hal-hal lain yang disepakati DPRD dan Kepala Daerah dan perlu dimasukkan dalam Kebijakan Umum APBD.BAB V. (tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . Demikianlah Kebijakan Umum APBD ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penyusunan PPAS dan RAPBD Tahun Anggaran berkenaan.. tanggal …………. PIMPINAN DPRD (tanda tangan) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)…. ……………....

PENDAPATAN DAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH 2 Pendapatan Asli Daerah Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah TARGET TAHUN ANGGARAN BERKENAAN 3 DASAR HUKUM 4 NO. Tabel 2.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (PPAS) provinsi/kabupaten/kota *)….4 2 2.. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (PPAS) tahun anggaran ….2 1..1 1. tujuan dan dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS) BAB II. BAB I.3 3 3.2 3. serta sumber-sumber penerimaan pembiayaan berdasarkan kebijakan pendapatan daerah dalam KUA. PENDAHULUAN Berisikan latar belakang.1 2. penerimaan dana perimbangan dan lainlain pendapatan daerah yang sah. 1 1 1.1 3.5 Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak/ Bagi Hasil Bukan Pajak Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Provinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya . RENCANA PENDAPATAN DAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH Berisikan tentang target pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah yang meliputi pendapatan asli daerah (PAD)..XI..LAMPIRAN A.3 1.1 Target pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah Tahun Anggaran .3 3.2 2.4 3.

3. Dst. Nama Program Contoh : Pemberdayaan Fakir Miskin 2. 3. Matriks Prioritas Pembangunan NO. Dinas kesehatan. JUMLAH Catatan: Prioritas disusun berdasarkan urusan pemerintahan yang menjadi kewajiban daerah. 4. PRIORITAS BELANJA DAERAH Berisi urutan prioritas penggunaan pendapatan dan sumber pembiayaan daerah yang akan dituangkan dalam anggaran belanja daerah.4% pada akhir tahun 2007 SKPD yang melaksanakan Contoh : 1. Prioritas Pembangunan Contoh : Penanggulangan Kemiskinan Sasaran Contoh : Meningkatnya kesejahteraan penduduk miskin sehingga prosentase penduduk miskin dapat mencapai 14. Dinas PMD.JUMLAH PENDAPATAN DAERAH Penerimaan pembiayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA) Pencairan dana cadangan Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan Penerimaan pinjaman daerah Penerimaan kembali pemberian pinjaman Penerimaan piutang daerah JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN JUMLAH DANA TERSEDIA BAB III. 1. Dinas Sosial. baik urusan wajib maupun urusan pilihan yang dipilih oleh daerah tersebut . 2.

1 URUSAN/SKPD 2 URUSAN WAJIB 1 1.2 2 2. Tabel IV.1 6.1 BERDASARKAN URUSAN Plafon Anggaran Sementara Berdasarkan Urusan Pemerintahan Berisikan plafon anggaran sementara masing-masing urusan dan satuan kerja yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.2 5 5. PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PEMERINTAHAN DAN PROGRAM/KEGIATAN 4. 4 .2 9 9.2 8 8.1 8.2 6 6.BAB IV.1 9.1 7.2 7 7.2 10 10.1 10.1 1.2 3 3.2 11 11.1 Pendidikan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.1 5.1 4.2 4 4.1 2.1 3.

Administrasi Keuangan Daerah.2 13 13.2 23 23.2 20 Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemuda dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Otonomi Daerah.1 15.2 15 15.1 18. Kepegawaian dan Persandian Dinas/Badan/Kantor/Sekretariat/ Inspektorat Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET. 4 20.2 24 24.1 19.1 14.2 . Perangkat Daerah.2 12 12.2 18 18.URUSAN/SKPD 2 11.1 13. Pemerintahan Umum.1 20.1 22.2 22 22.2 14 14.2 21 21.1 17.1 16.1 21.1 24.1 12.1 23.2 16 16.2 19 19.2 17 17.

2 3 3.2 8 8.2 2 2.1 26.2 Pertanian Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor Dst……………… PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.2 26 26.1 6.1 5.2 7 7. 4 .1 3.1 8.2 4 4.2 5 5.2 6 6.1 7.1 25.1 4.1 2.2 Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… URUSAN PILIHAN 1 1.1 1.URUSAN/SKPD 2 25 25.

. hibah. Belanja Bagi Hasil. bantuan keuangan dan belanja tidak terduga yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi. Bantuan Sosial. belanja bagi hasil. hibah. Bunga. SASARAN 3 TARGET 4 PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp. belanja bagi hasil. bantuan sosial. subsidi. Tabel IV. Urusan : SKPD : NOMOR 1 01 02 03 04 05 PROGRAM/KEGIATAN 2 Program A Program B Program C Program D Program dst . .2 Plafon Anggaran Sementara Berdasarkan Program Kegiatan Berisikan plafon anggaran sementara berdasarkan program kegiatan yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi. bunga. Tabel IV.. subsidi...) 5 4.2 Plafon anggaran sementara berdasarkan program dan kegiatan Tahun Anggaran ..4. Hibah. Subsidi. 1 2 3 4 5 6 7 8 URAIAN Belanja Pegawai Belanja Bunga Balanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Tidak Terduga PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp.. bantuan keuangan.) BAB V... bantuan sosial.. bunga. Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga Berisikan plafon anggaran sementara untuk belanja pegawai. NO. dan belanja tidak terduga Tahun Anggaran ..3 Plafon anggaran sementara untuk belanja pegawai.3 Plafon Anggaran Sementara Untuk Belanja Pegawai. RENCANA PEMBIAYAAN DAERAH Berisikan tentang target penerimaan pembiayaan daerah dan pengeluaran pembiayaan daerah.

ttd PERWIRA H. Berkenaan.6 Penerimaan pembiayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA) Pencairan dana cadangan Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan Penerimaan pinjaman daerah Penerimaan kembali pemberian pinjaman Penerimaan piutang daerah Jumlah penerimaan pembiayaan 2 2. PENUTUP Demikianlah Kesepakatan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) APBD Tahun Anggaran Berkenaan dibuat untuk menjadi pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun RAPBD TA. MARDIYANTO .4 1..4 Pengeluaran pembiayaan Pembentukan dana cadangan Penyertaan modal (Investasi) daerah Pembayaran pokok utang Pemberian pinjaman daerah Jumlah pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto URAIAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp..3 2. Pada Bab ini juga berisikan kesepakatan-kesepakatan lain antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap PPAS. NO.) BAB VI.1 1.2 1.2 2. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.3 1.5 1.Tabel V Rincian Plafon Anggaran Pembiayaan Tahun Anggaran .1 2. PEMBIAYAAN DAERAH 1 1..

....... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *). Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).............. TENTANG KEBIJAKAN UMUM ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ....................... disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini........................ Nama Jabatan Alamat Kantor : : : ....................... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1..................................................... ............... 2.... ......................................................... para pihak sepakat terhadap kebijakan umum APBD yang meliputi asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) Tahun Anggaran .................. sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/ Kota*) ......................................a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NOTA KESEPAKATAN A................... yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara dan APBD TA........................... TANGGAL : ……………........................... .... Kebijakan pendapatan... ......................... ...................................................................................... KUA NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)... a..... Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : .................. ..... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota *).............. Gubernur/Bupati/Walikota *)......... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)................................................LAMPIRAN A......... Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)..... b................................XII................. Secara lengkap Kebijakan Umum APBD Tahun Anggaran .............................................................. Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) diperlukan Kebijakan Umum APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara APBD Tahun Anggaran ............ ...... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Tahun Anggaran ...... c.................. Berdasarkan hal tersebut di atas.......... belanja dan pembiayaan daerah............. tanggal ........... ............. .................... NOMOR : ……………...................................................

...... MARDIYANTO ..GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku. PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI..... selaku.......................... ttd PERWIRA H..... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ..

........................................................... Prioritas belanja daerah................................................... .. TANGGAL : …………….. DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *).... ............. tanggal ............................. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)................ Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *). Berdasarkan hal tersebut di atas.... Plafon Anggaran Sementara belanja tidak langsung. Nama Jabatan Alamat Kantor : : : ........... ........... dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum APBD TA.............................................................................................. b................ ................... ................................ ..... Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ....... Yang bertanda tangan di bawah ini : 3....................................................... NOMOR : ……………....... Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah............... disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini........................... untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) TA........................................... selaku..... Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Tahun Anggaran ......................................... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran ...................... a............................ Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD........ PPAS NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *).................. Gubernur/Bupati/Walikota *)..... 4................... c.. dan rencana pengeluaran pembiayaan daerah TA. ...... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) .... PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) .. .................... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)........ .... ...................B............ sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*)................ ................................... TENTANG PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA TAHUN ANGGARAN ................. bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) .. para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara yang meliputi rencana pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah TA............. PIHAK KEDUA (tanda tangan) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku.......................... Plafon Anggaran Sementara program dan kegiatan.....................

.KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI.

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.LAMPIRAN A.2. MARDIYANTO . BAGAN ALIR PENGERJAAN RKA-SKPD RKA SKPD 1 RKA SKPD 2.2 RKA SKPD Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI ttd PERWIRA H.1 RKA SKPD 2.XIII.1 RKA SKPD 55 RKA SKPD 5 RKA SKPD RKA SKPD 2.

B.1 RKA PPKD 3. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H. BAGAN ALIR PENGERJAAN RKA-PPKD RKA PPKD 1 RKA PPKD 2.2 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.1 RKA PPKD RKA PPKD 3.

NIP c. Nama b. Jabatan : : : : : x.xx …………………..2 RKA . ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Kode RKA .SKPD RKA .1 Nama Formulir Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah *) coret yang tidak perlu . FORMAT RKA-SKPD LOGO DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota *)……… RENCANA KERJA ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKA .SKPD 1 RKA ..SKPD 2.…….2.xx ………………………… : x. URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI Pengguna Anggaran a.SKPD 2.xx.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.SKPD 2.LAMPIRAN A.1 RKA .XIV.SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

. FORMULIR RKA-SKPD Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….A. xx. : x.tanggal………. xx. . xx. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.SKPD Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah (Rp) 3 ……... ………………… ………………… Formulir RKA . Tahun Anggaran …… Urusan Pemerintahan Organisasi : x.

1. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKA .SKPD ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 8. 7.SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKA .SKPD 2. 1. 10.SKPD Formulir RKA .SKPD 1. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKA .Cara Pengisian Formulir RKA . 5. maka pada halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari ringkasan anggaran pendapatan. 9.1.2.1. nama jabatan. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. 11. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. 3. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir RKA – SKPD 2. menurut jenis pendapatan. Apabila formulir RKA . tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA .SKPD 2. Dalam kelompok belanja Tidak Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . menurut jenis belanja. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Tidak Langsung dan belanja Langsung. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening akun pendapatan/belanja. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.SKPD. Dalam kelompok belanja Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . formulir RKA .SKPD 2. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD.SKPD 2. tahun.2.1.SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. belanja dan pembiayaan satuan kerja perangkat daerah serta pengisian nama ibukota. Formulir RKA . diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Formulir RKA . 2. Kolom 2. bulan.1. bulan.1. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja.2.SKPD 1.SKPD 2.SKPD lebih dari satu halaman. seluruh formulir RKA .SKPD 1. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKA . . Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. b. Nama ibukota. Kolom 1. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. a. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. 6. 4.

2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. jenis.SKPD 1 Formulir RKA .. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKA . xx. Pengisian formulir RKA . Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. up. . 2. lumpsum. ………………… : x..B.tanggal………..SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 25 peraturan ini. xx. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. volume 3 satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah (Rp) 6 = (3 x 5) Formulir RKA-SKPD 1 Urusan Pemerintahan Organisasi x x x x x x x x x x x x x x Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. xx.SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. pm. seperti paket. 1. ………………… Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 x x x x x x x Rincian Penghitungan Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. FORMULIR RKA-SKPD 1 Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan satuan kerja perangkat daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. Dst : : : Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No 1 2 Dst Nama NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. Tahun Anggaran … : x. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok.

kelompok. 14. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. rincian objek pendapatan. 4. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian anggaran pendapatan satuan kerja perangkat daerah serta pengisian nama ibukota. jumlah kepala keluarga. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. persentase bagian laba. . Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. 8. ukuran isi dan sebagainya. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. jenis. jumlah pasien. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/ perkebunan.SKPD 1 lebih dari satu halaman. Apabila formulir RKA . bulan. 12. Formulir RKA . Formulir RKA . jenis. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah limbah yang diuji. 13. ukuran berat. bulan. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. 5.SKPD 1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir.SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKASKPD. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA-SKPD 1. tahun. Nama ibukota. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. nama jabatan. NIP dan jabatan. jumlah tingkat hunian hotel.SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. jumlah pengunjung. 16. obyek dan rincian obyek Pendapatan. 7. 10. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/ gudang/ lahan milik pemda. jumlah kios/los/ kakilima. 17. ukuran luas. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA–SKPD 1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. 9. 15. waktu/jam/hari/bulan/tahun. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 11. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jenis. objek. 6. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. objek. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. seperti jumlah kendaraan bermotor. kelompok.3. Formulir RKA . jumlah pengunjung restoran. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro.

. …………………. Dst Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No 1 2 dst Nama NIP Jabatan Tandatangan : : : . Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x.. …………………. FORMULIR RKA-SKPD 2. xx. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. Xx.1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….. Organisasi : x. xx.C.tanggal………. Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx Jumlah Uraian 2 Tahun n Harga satuan satuan 4 5 Jumlah (Rp) 6=(3x5) volume 3 Tahun n+1 7 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x ……. 2.1 Formulir RKA SKPD 2.

5. ukuran isi dan sebagainya. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit.SKPD 2. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. lumpsum. NIP dan jabatan . 10. objek. Kolom 7 (jumlah tahun n+1) diiisi dengan perkiraan jumlah menurut jenis belanja untuk 1 tahun berikutnya.SKPD 2. Formulir RKA .1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. ukuran berat. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Tanggal. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . 15.SKPD 2.SKPD 2. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. rincian objek belanja Tidak Langsung .1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. 12. Kolom 6 (jumlah tahun n) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah harga satuan. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. nilai kurs. 17. 4. tingkat suku bunga. 16. bulan. Kolom 2 (uraian) uraian diisi dengan nama akun. 11. Apabila Formulir RKA . kelompok. 3. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan.SKPD 2. . Formulir RKA . 8. kelompok. 14.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. ukuran luas. 1.Cara Pengisian Formulir RKA . jenis. 7.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. 18. up.SKPD 2. jenis. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. 13. 9. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. pm.SKPD 2. obyek dan rincian obyek belanja Tidak Langsung. 6. seperti paket. waktu/jam/hari/bulan/tahun. Pengisian jenis belanja Tidak Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 37 peraturan ini. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Tidak Langsung satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 2. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. harga.SKPD 2.1.1 lebih dari satu halaman.1 Formulir RKA . Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Tidak Langsung yang tercantum dalam kolom 7.

SKPD 2. NIP. 20. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir .SKPD 2. nama.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. tanggal pembahasan.19. catatan hasil pembahasan. . Apabila formulir RKA . Formulir RKA . serta keterangan. bulan dan tahun pembuatan. Selanjutnya setiap lembar RKA .SKPD 2.1 lebih dari satu halaman maka tanggal.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA – SKPD. kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPD.

........ …………………..1 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Lokasi kegiatan Jumlah Tahun n-1 Jumlah Tahun n Jumlah Tahun n+1 : x..D................... Formulir RKA ....... …………………. xx....2....... xx...1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….................. Tahun Anggaran ….......... xx. (.SKPD 2.. xx... : …………………........ : Rp ...... …………………....... xx.... (. xx.) Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Indikator Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 X x X xx xx X x X xx xx X x X xx xx X x X xx xx Jumlah ……... xx.. xx.............. (... : x..........tanggal………................ : x.... …………………............ FORMULIR RKA-SKPD 2......... Dst : : : Rincian Penghitungan Uraian volume 2 3 satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=(3 x 5) ..) : Rp ... Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..... Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1.............................. 2...................................) : Rp ....... xx.. xx.............2......... : x...........

SKPD 2.1 Formulir RKA .SKPD 2. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir RKA . 2. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Pengisian jenis belanja Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50 peraturan menteri ini. Baris kolom kegiatan diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. 1. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. 8. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. 9.1 digunakan untuk merencanakan belanja Langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. Baris kolom Jumlah Tahun n-1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk 1 (satu) tahun sebelumnya. Baris kolom program diisi dengan nomor kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan.No 1 2 Dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . kecamatan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Program : Peningkatan peran serta dan kesetaraan jender dalam pembangunan Kegiatan : Pelatihan ketrampilan dalam rangka peningkatan kualitas dan produktivitas hasil jahitan ibu-ibu rumah tangga • Tolok ukur untuk capaian program: ibu-ibu rumah tangga yang bergerak di bidang usaha jahit menjahit • Target kinerja untuk capaian program: 5000 orang . 6. 3. Baris kolom Jumlah Tahun n+1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk tahun berikutnya. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.1 masing-masing. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Indikator dan tolok ukur kinerja belanja langsung: Contoh 1. lumpsum. seperti paket. 4. 11.2.2.SKPD 2. 7. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur.2. Baris kolom Jumlah Tahun n diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan pada tahun yang direncanakan. 5. pm. up. 10.

Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. harga. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. kelompok. Target kinerja untuk hasil: 450 orang dari 5000 orang (9% dari target capaian program) Contoh 2. . 18. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 17.5 miliar • Tolok ukur untuk keluaran: tersedianya ruang belajar bagi peserta didik SMP • Target kinerja dari tolok ukur keluaran: 5 gedung SMP • Tolok ukur untuk hasil: tersedianya ruang belajar yang dapat menampung peserta didik SMP • Target kinerja dari tolok ukur hasil: 5 gedung untuk 600 peserta didik atau 60% dari target capaian program 12. Program : Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun Kegiatan : Pembangunan gedung sekolah SMP • Tolok ukur untuk capaian program: kualitas pendidikan bagi seluruh anak usia pendidikan SMP • Target kinerja untuk capaian program: 1000 anak didik usia SMP • Tolok ukur untuk masukan: jumlah dana yang dibutuhkan • Target kinerja dari tolok ukur masukan: Rp. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. waktu/jam/hari/bulan/tahun. Contoh 2 : peserta didik usia SMP yang belum tertampung di sekolah SMP Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. jenis. Contoh 1 : ibu-ibu rumah tangga yang mempunyai potensi menjahit yang perlu dikembangkan namun disisi lain kemampuan ekonomi terbatas. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif.2. nilai kurs. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja Langsung yang dituangkan dalam formulir RKA – SKPD 2. ukuran luas. kelompok. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. jenis. objek. 16.• • • • • • Tolok ukur untuk masukan: jumlah dana yang dibutuhkan Target kinerja untuk masukan: Rp100 juta Tolok ukur untuk keluaran: terlatihnya ibu-ibu rumah tangga mendayagunakan peralatan menjahit secara optimal Target kinerja untuk keluaran: 500 orang Tolok ukur untuk hasil: meningkatnya kemampuan menjahit ibu-ibu rumah tangga yang dilatih. 14. ukuran berat. 13. Kelompok sasaran kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti status ekonomi dan gender. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. rincian objek belanja Langsung . 15. ukuran isi dan sebagainya. tingkat suku bunga. obyek dan rincian obyek belanja Langsung.

27.19.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. tanggal pembahasan. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. NIP dan jabatan. kolom tanda tangan dan nama lengkap Kepala SKPD.SKPD 2. 26. .1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. bulan dan tahun pembuatan. Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKA . nama.2. Apabila formulir RKA . Formulir RKA .2.SKPD 2. Tanggal. 22. 23.1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. Formulir RKA .1.1 lebih dari satu halaman. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Langsung program perkegiatan satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.2.SKPD 2.SKPD 2. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA .2.SKPD 2.SKPD 2.SKPD dan RKA . Selanjutnya setiap lembar RKA . Apabila Formulir RKA . Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA .SKPD 2.SKPD 2.2.1 lebih dari satu halaman maka tanggal.2. NIP.2. serta keterangan.2. 21.2.SKPD 2. 25. Formulir RKA . catatan hasil pembahasan. bulan. 20. 24.SKPD 2.2. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Langsung yang tercantum dalam kolom 7.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA .

Jumlah …….2 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan 1 xx xx xx xx 2 3 Program …. 4.2..…………………. Kegiatan …. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Kolom 2 (kode kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan.2 Formulir RKA . Kolom 1 (kode program) diisi dengan nomor kode program. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Kegiatan …. 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.SKPD 2. Kegiatan …. Kegiatan …..2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir RKA . Cara Pengisian Formulir RKA . . xx xx xx xx xx xx xx Program …. Tahun Anggaran … : x.SKPD 2.2 Halaman …. 2. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. dst …. 1. Untuk nomor kode program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 tersebut . Rekapitulasi Anggaran Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan Kode Jumlah Uraian Lokasi Target Kinerja Kegiatan (Kuantitatif) 4 5 Tahun n Belanja Barang & Pegawai Jasa 6 7 Modal 8 Jumlah 9=6+7+8 Tahun n+1 10 Formulir RKA .SKPD 2.………………….E. Program ….tanggal………. Kegiatan …. : x. xx. xx. dst …. 6. xx xx dst …. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. FORMULIR RKA-SKPD 2. . 7. Kegiatan …. xx. 5.SKPD 2.. dst …..1 (Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah)..

11. Kolom 6 (Jumlah Tahun n belanja pegawai) diisi dengan jumlah belanja pegawai per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.8.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 14. Dalam hal program dan kegiatan tersebut dalam tahun yang direncanakan merupakan tahun terakhir maka kolom 10 tidak perlu diisi. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rekapitulasi anggaran belanja Langsung berdasarkan program dan kegiatan serta pengisian nama ibukota. Formulir RKA . 15. 17.7. Formulir RKA .2 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Baris jumlah pada kolom 6. 12. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. Kolom 9 (Jumlah Tahun n) diisi dengan jumlah menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.SKPD 2. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. 7. 16. Kolom 8 (Jumlah Tahun n modal) diisi dengan jumlah belanja modal per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.8. Kolom ini diisi apabila program dan kegiatan tersebut diselesaikan lebih dari satu tahun. sedangkan untuk jumlah belanja pegawai setiap kegiatan merupakan jumlah belanja pegawai untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan.2. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 6. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masingmasing kegiatan. 9. Jumlah belanja pegawai per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja pegawai per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. bulan.SKPD 2. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA . Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. Kolom 7 (Jumlah Tahun n barang & jasa ) diisi dengan jumlah belanja barang dan jasa per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. Jumlah belanja barang dan jasa per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja barang dan jasa per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. bulan.SKPD 2. 13.9 dan kolom 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6. Kolom 10 (jumlah Tahun n+1) diisi dengan jumlah menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan 1 tahun berikutnya dari tahun yang direncanakan. Apabila formulir RKA . dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD.2 lebih dari satu halaman. sedangkan untuk jumlah belanja modal setiap kegiatan merupakan jumlah belanja modal untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. nama jabatan. di atas disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Jumlah belanja modal per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja modal per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. sedangkan untuk jumlah belanja barang dan jasa setiap kegiatan merupakan jumlah belanja barang dan jasa untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. Nama ibukota. tahun. 8. 10.9 dan kolom 10. Kolom 5 (Target kinerja Kuantitatif) diisi dengan target capaian program dari masing-masing program dan target kinerja dari masing-masing kegiatan. .SKPD 2.7.8.

ttd PERWIRA H.Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO .

…………………………………………. FORMAT RKA-PPKD LOGO DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……… RENCANA KERJA ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (RKA ..PPKD 1 RKA . *) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah a.PPKD 3. Jabatan : : : : …………………………………………..PPKD 2.PPKD 3. Kode Nama Formulir Ringkasan Anggaran Pendapatan.PPKD RKA . Belanja dan Pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah RKA .. NIP c. Nama b. ……………………………………….1 RKA .2 *) coret yang tidak perlu .… ………………………………………….PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….1 RKA ..B.

F. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.. . Tahun Anggaran …… Ringkasan Anggaran Pendapatan..PPKD Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah (Rp) 3 ……... Belanja dan Pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Formulir RKA . FORMULIR RKA-PPKD Halaman ……. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal……….

menurut jenis belanja. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. Kolom 1.2. 12.1 dan formulir RKA .PPKD pada prinsipnya sama dengan yang diuraikan dalam formulir RKA . diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/ pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/ belanja/pembiayaan.1.1 dan formulir RKA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Dalam kelompok belanja Tidak Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . 14. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKA . selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKA .PPKD ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan 16.PPKD 3. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA . Khusus formulir RKA .1.1.2. Selanjutnya pada kolom 2 diisi dengan uraian pembiayaan neto untuk menerangkan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam kolom 3. 19. menurut jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan. Pencantuman mengenai ringkasan pembiayaan pada formulir RKA . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. bulan. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKA PPKD 2.Cara Pengisian Formulir RKA . dengan mencantumkan nama jabatan Kepala PPKD.PPKD merupakan formulir ringkasan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKA . 15. Khusus formulir RKA .PPKD sekretariat daerah atau satuan kerja pengelola keuangan daerah sebagaimana diterangkan di atas. Kolom 2.PPKD 3. . diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. b. formulir RKA .PPKD 2.PPKD 3.PPKD Formulir RKA .PPKD 1. Formulir RKA . 13.PPKD 3.PPKD 1. a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan.PPKD 1.PPKD. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . c. 17.PPKD 3. menurut jenis pendapatan.PPKD 2.PPKD Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah setelah baris surplus dan defisit anggaran diuraikan kembali penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum dalam formulir RKA . 18.1. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Tidak Langsung. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekenig akun pendapatan/belanja/pembiayaan. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja.2 Nama ibukota.PPKD 3. pada kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.

21. . Apabila formulir RKA . bulan.PPKD lebih dari satu halaman.nama lengkap dan nomor induk pegawai. tahun.PPKD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. nama jabatan. Formulir RKA . maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari ringkasan anggaran pendapatan. 20. belanja dan pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta pengisian nama ibukota. tandatangan PPKD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.

seperti paket. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. 20. . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKA . kelompok. 18. pm. jenis.. up. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. FORMULIR RKA-PPKD 1 Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. 2. lumpsum..PPKD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. Tahun Anggaran … Rincian Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kode Rekening Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah …….PPKD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 25 peraturan ini. Pengisian formulir RKA . 19..PPKD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan.G. Rincian Penghitungan Tarif/ volume satuan Harga 3 4 5 Jumlah (Rp) 6 = (3 x 5) Formulir RKA-PPKD 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x 1 x x x x x x x x x Keterangan : Tanggal Pembahasan : Catatan Hasil Pembahasan : 1. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun.PPKD 1 Formulir RKA .tanggal………. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Dst No 1 2 Dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . jenis.

objek. jumlah tingkat hunian hotel. 31. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. ukuran berat. objek. 28. ukuran luas. waktu/jam/hari/bulan/tahun. maka pada halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian anggaran pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta pengisian nama ibukota. bulan. 23. 30. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. rincian objek pendapatan. nama jabatan. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala PPKD. Apabila formulir RKA . 25. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/ lahan milik pemda. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. 26. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. obyek dan rincian obyek Pendapatan. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. kelompok. seperti jumlah kendaraan bermotor. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. bulan. tandatangan Kepala PPKD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/ perkebunan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit.21. jenis. jumlah limbah yang diuji. Formulir RKA . rincian objek pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. jenis. persentase bagian laba. 32. 24. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan.PPKD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKAPPKD. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Formulir RKA . tahun. 22.PPKD 1 ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA–PPKD 1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. jumlah pengunjung. jumlah kios/los/ kakilima. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. NIP dan jabatan. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. jumlah kepala keluarga. ukuran isi dan sebagainya. Formulir RKA . Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKAPPKD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jumlah pasien. . jumlah pengunjung restoran. 27. Nama ibukota. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA-PPKD 1.PPKD 1 lebih dari satu halaman.PPKD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 29.

H. 2.1 Tahun Anggaran … Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Tahun n Tahun Uraian Harga Jumlah n+1 volume satuan satuan (Rp) 2 3 4 5 6=(3x5) 7 Kode Rekening 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. PPKD 2..1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH RKA Provinsi/Kabupaten/Kota ……. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.. FORMULIR RKA-PPKD 2..tanggal………. : : : Dst No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan .

PPKD 2.Cara Pengisian Formulir RKA . 26. Formulir RKA . 27. 21.1 Formulir RKA . 22. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA .1. Kolom 2 (uraian) uraian diisi dengan nama akun. waktu/jam/hari/bulan/tahun.PPKD 2. 32.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. objek. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. nilai kurs. NIP. 29.PPKD 2.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. lumpsum. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . jenis. 33. tanggal pembahasan. kelompok.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. 36. obyek dan rincian obyek belanja Tidak Langsung.1 lebih dari satu halaman. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. kelompok. rincian objek belanja Tidak Langsung . 35. ukuran berat.PPKD 2.PPKD 2. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.1 ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. serta keterangan. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai. Formulir RKA-PPKD 2. seperti paket. Kolom 7 (jumlah tahun n+1) diiisi dengan perkiraan jumlah menurut jenis belanja untuk 1 tahun berikutnya. 30. 23. bulan dan tahun pembuatan. 37. jenis. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan.PPKD 2. Tanggal. Pengisian jenis belanja Tidak Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 37 peraturan ini. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. . nama. pm. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir .PPKD 2. catatan hasil pembahasan. 25. harga. NIP dan jabatan .PPKD 2. kolom tanda tangan dan nama Kepala PPKD. 34. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 24. Kolom 6 (jumlah tahun n) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah harga satuan. Apabila formulir RKA . 31. Apabila Formulir RKA . up. ukuran luas. ukuran isi dan sebagainya.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Tidak Langsung yang tercantum dalam kolom 7. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. tingkat suku bunga. 28. bulan.

.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah.38.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD.PPKD 2. Selanjutnya setiap lembar RKA . Formulir RKA-PPKD 2.

5.. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan.. Dst : : : No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun. 1. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. obyek dan rincian obyek penerimaan pembiayaan.1 Formulir ini tidak diisi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah lainnya. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun/ kelompok/jenis/objek/rincian objek penerimaan pembiayaan. Jumlah . FORMULIR RKA-PPKD 3. Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode Rekening 1 x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Formulir RKA . 4.tanggal………. 3..1 Halaman…..PPKD 3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……..1 Jumlah (Rp) 3 x x x x x x x x x x x x x x x Jumlah Penerimaan ……. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. kelompok. pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Tahun Anggaran ….I. 2.PPKD 3. 2. jenis..

Jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis penerimaan pembiayaan.PPKD 3. Tanggal. obyek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam obyek penerimaan pembiayaan bersangkutan.PPKD 3. nama. NIP. serta keterangan.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. catatan hasil pembahasan. Formulir RKA . .1 oleh tim anggaran pemerintah daerah.1 Formulir RKA . Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.1 ditandatangani oleh kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. Selanjutnya setiap lembar RKA . bulan dan tahun pembuatan. Apabila formulir RKA . bulan. kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Apabila Formulir RKA .1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.PPKD 3. 11. 7.PPKD 3. Formulir RKA . 9.PPKD 3.PPKD 3.PPKD 3.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 12.1 lebih dari satu halaman. 13.1 lebih dari satu halaman maka tanggal.6. 10. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . 8. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian penerimaan pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. tanggal pembahasan. 14.PPKD 3. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . NIP dan jabatan.PPKD 3.

Dst No 1 2 dst Nama : : : Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA .. kelompok/jenis/objek/rincian objek pengeluaran pembiayaan .. Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening Uraian xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Pengeluaran Formulir RKA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. FORMULIR RKA-PPKD 3. 2.PPKD 3.J. pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan.2 Halaman ………. 2.. 4.tanggal………. obyek dan rincian obyek pengeluaran pembiayaan. Jumlah obyek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek . Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun.PPKD 3.. 1.2 Formulir ini tidak diisi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah lainnya. 5. 3. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tahun Anggaran …. jenis.. kelompok.2 Jumlah (Rp) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx ……. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….

bulan. 14. Selanjutnya setiap lembar RKA .PPKD 3. Jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan.2 ditandatangani oleh kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. bulan dan tahun pembuatan. Apabila Formulir RKA .PPKD 3.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam obyek pengeluaran pembiayaan bersangkutan.PPKD 3. 7.2 lebih dari satu halaman. serta keterangan. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.2 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD. NIP dan jabatan . ttd PERWIRA H. tanggal pembahasan.2 lebih dari satu halaman maka tanggal.2 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.2 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD. 9. MARDIYANTO . catatan hasil pembahasan. 11.PPKD 3. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir .PPKD 3.PPKD 3. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA .PPKD 3. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . NIP. 10. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 13. Apabila formulir RKA . Formulir RKA-PPKD 3. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. 8. 12. Tanggal. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . Formulir RKA .PPKD 3.2 Formulir RKA .6. nama.2 oleh tim anggaran pemerintah daerah.

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 C. RINGKASAN APBD ORGANISASI MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA … RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI TAHUN ANGGARAN ………… Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 .XV.LAMPIRAN A.C.

Administrasi Keuangan Daerah.Kode 1 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Perangkat Daerah. Pemerintahan Umum. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/ Kecamatan/Kelurahan Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 21 21 21 22 22 22 01 02 01 02 01 02 . Kepegawaian.

.......Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst...... URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 01 02 01 02 01 02 01 01 02 01 03 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 Jumlah SURPLUS/(DEFISIT) ..

.PEMBIAYAAN Kode 1 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Otonomi Daerah.. Gubernur/Bupati/Walikota*)... PERWIRA H... Pemerintahan Umum. dan Persandian Sekretariat Daerah/ B P K D PENERIMAAN 3 PENGELUARAN 4 PEMBIAYAAN NETTO 5=3-4 SILPA TAB 6 20 XX .tanggal……………. Administrasi Keuangan Daerah. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd MENTERI DALAM NEGERI. Kepegawaian..... MARDIYANTO ... Perangkat Daerah..

... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN ORGANISASI.. Organisasi. Program dan Kegiatan 2 URUSAN WAJIB 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 02 01 02 01 03 02 02 01 02 01 02 01 02 02 02 02 02 02 02 03 02 03 02 03 02 04 02 04 02 04 02 05 02 05 02 05 02 06 03 03 03 03 03 03 03 Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. PROGRAM DAN KEGIATAN PEMERINTAHAN DAERAH.LAMPIRAN A. Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….XV. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. ORGANISASI PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Uraian Urusan. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..E. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pegawai 3 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx . Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 E... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx .. Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 Uraian Urusan.. Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

... Program dan Kegiatan 2 xx xx Kegiatan …. Dst……………… Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi.. Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 xx xx xx .. Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 04 05 Uraian Urusan. Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… dan Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Perangkat Daerah. xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx 02 02 02 03 Uraian Urusan. Dst……………… Otonomi Daerah... Pemerintahan Umum... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..... dan Persandian Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Administrasi Keuangan Daerah. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Kepegawaian.

Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 03 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx 02 02 02 03 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 xx xx xx xx xx xx xx xx xx ..Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 20 21 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 11 Uraian Urusan.. Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi.

Kode 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 04 04 04 05 Uraian Urusan. Organisasi... Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kehutanan Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perdagangan Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Pariwisata Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Jumlah *) Untuk Kabupaten/Kota ...... Dst……… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Industri Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan 2 Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

**) coret yang tidak perlu ..... tanggal…………….... **) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H...... (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

LAMPIRAN A. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN ………… BELANJA TIDAK LANGSUNG URAIAN 2 Pelayanan umum 1 06 Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah. Administrasi Keuangan Daerah. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan PEGAWAI 3 NON PEGAWAI 4 BELANJA LANGSUNG PEGAWAI 5 BARANG DAN JASA 6 JUMLAH MODAL 7 8=3+4+5+6+7 KODE 1 01 01 01 1 20 01 01 01 01 1 1 1 1 21 23 24 25 02 Pertahanan 03 03 1 19 Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Masyarakat . Perangkat Daerah. Kepegawaian.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL: 26 OKTOBER 2007 F.F..XV. Pemerintahan Umum. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….

...KODE BELANJA TIDAK LANGSUNG URAIAN 2 08 Ketransmigrasian PEGAWAI 3 NON PEGAWAI 4 BELANJA LANGSUNG PEGAWAI 5 BARANG DAN JASA 6 JUMLAH MODAL 7 8=3+4+5+6+7 1 04 2 05 05 05 05 06 06 06 07 07 07 1 1 02 12 1 1 03 04 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya 1 2 17 04 Kebudayaan Pariwisata Agama Pendidikan 1 1 1 01 18 26 Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial 1 1 1 10 11 13 Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial dan 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 11 *) coret yang tidak perlu ... .. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI... tanggal……………. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)....

.XIX.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 C.… RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI TAHUN ANGGARAN ………… Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 01 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 *) .LAMPIRAN A. RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA LAMPI RAN II NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .C.

Perangkat Daerah.Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 02 Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Kepegawaian. Administrasi Keuangan Daerah. Pemerintahan Umum. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Kelurahan Dst……………… Ketahanan Pangan 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Statistik 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan 01 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 21 21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 01 02 .

. dan Persandian Sekretariat Daerah/ B P K D 3 PENGELUARAN 4 PEMBIAYAAN NETTO 5=3-4 SILPA TAB 6 *) coret yang tidak perlu . URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Jumlah SURPLUS/(DEFISIT) PEMBIAYAAN Kode Urusan Pemerintahan Daerah PENERIMAAN 1 1 1 20 20 03 2 Otonomi Daerah. Pemerintahan Umum.... Perangkat Daerah....Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 03 24 25 25 25 26 26 26 01 02 01 01 02 02 Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst...... Kepegawaian. Administrasi Keuangan Daerah..

. MARDIYANTO . (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd MENTERI DALAM NEGERI... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)... tanggal…………….…….. PERWIRA H.

. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Kode 1 Pegawai 3 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 URUSAN WAJIB 01 01 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 01 01 01 02 02 02 03 xx xx Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... ORGANISASI. DAN KEGIATAN LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..E.a PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) …. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. ORGANISASI.. PROGRAM. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Uraian Urusan. NOMOR TANGGAL : : LAMPIRAN A. PROGRAM.XIX. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..E... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 xx xx xx . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi.... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 05 05 05 06 Uraian Urusan.... Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan ….. Organisasi.. Dst……………… dan Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...Kode 1 02 Uraian Urusan.. Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 xx xx xx xx xx xx xx . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Pemerintahan Umum.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi. Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Kepegawaian. Program dan Kegiatan 2 xx xx Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Otonomi Daerah. Perangkat Daerah. Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 1 1 1 1 1 1 1 20 21 21 21 21 21 21 21 11 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx 1 1 1 1 1 21 22 22 22 22 03 01 01 01 xx xx xx 1 1 1 1 1 22 23 23 23 23 02 01 01 01 xx xx xx ..Kode 1 03 04 Uraian Urusan. Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Administrasi Keuangan Daerah. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... dan Persandian Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 19 19 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Kode 1

Uraian Urusan, Organisasi, Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… URUSAN PILIHAN

Pegawai 3

Jenis Belanja Barang dan Jasa 4

Modal 5

Jumlah 6 = 3+4+5

1 1 1 1 1

23 24 24 24 24

03

01 01 01

xx xx

xx

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26

02

01 01 01 02 02 02

xx xx

xx

xx xx

xx

02 02 02

xx xx

xx

1 2 2 2 2 2

26

03

01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx

Pertanian Dinas Pertanian Program …… Kegiatan ….. Dinas Perkebunan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Peternakan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Ketahanan Pangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kehutanan Dinas Kehutanan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas Pertambangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst………………

2 2 2

01 01 01

02 02 02

2 2 2

01 01 01

03 03 03

2 2 2

01 01 01

04 04 04

2 2 2 2 2

01 02 02 02 02

05

01 01 01

2 2 2 2 2

02 03 03 03 03

02

01 01 01

2

03

02

Kode 1 2 2 2 2 04 04 04 04 01 01 01 xx xx xx

Uraian Urusan, Organisasi, Program dan Kegiatan 2 Pariwisata Dinas Pariwisata Program …… Kegiatan ….. Kebun Binatang xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas Kelautan dan Perikanan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Perdagangan Dinas Perdagangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Pasar xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Industri Dinas Perindustrian xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Ketransmigrasian

Pegawai 3

Jenis Belanja Barang dan Jasa 4

Modal 5

Jumlah 6 = 3+4+5

2 2 2

04 04 04

02 02 02

2 2 2 2 2

04 05 05 05 05

03

01 01 01

2 2 2 2 2

05 06 06 06 06

02

01 01 01

2 2 2

06 06 06

02 02 02

2 2 2 2 2

06 07 07 07 07

03

01 01 01

2 2

07 08

02

Jumlah
*)

coret yang tidak perlu …….., tanggal……………. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)….. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd
]

MENTERI DALAM NEGERI,

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN A.XIX.F.a

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

F.

REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA
LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... NOMOR TANGGAL : :
*)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN …………
JENIS BELANJA KODE 1 01 01 01 01 01 01 01 02 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 1 1 03 04 1 1 05 08 1 19 1 1 1 1 1 1 06 20 21 23 24 25 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah, Pemerintahan Umum, Administrasi Keuangan Daerah, Perangkat Daerah, Kepegawaian, dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan Pertahanan Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan URAIAN PEGAWAI 2 3 BARANG DAN JASA 4 JUMLAH MODAL 5 6=3+4+5

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 08

1

02

JENIS BELANJA KODE 1 07 1 12 Keluarga Sejahtera URAIAN PEGAWAI 2 Berencana dan Keluarga 3 BARANG DAN JASA 4 JUMLAH MODAL 5 6=3+4+5

08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 10 1 1 1 10 11 13 1 1 1 01 18 26 1 2 17 04

Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata Agama Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial

…….., tanggal……………. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)….. (tanda tangan) (nama lengkap)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN B YANG DIUBAH

PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

PELAKSANAAN APBD

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH

.SKPD 1 DPA .2 DPA 2.2.I.SKPD DPA . Kode DPA .SKPD 2. TAHUN ANGGARAN ……….1 - SKPD Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah .SKPD 2. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*) .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT DPA-SKPD LOGO DAERA H PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….……………….LAMPIRAN B.1 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPA .

Menyetujui Sekretaris Daerah. .. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran ….2 Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung ……. FORMULIR DPA-SKPD Halaman …..xx...xx …………………………… Uraian 2 Jumlah 3 Formulir DPA .1 2. Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran …. : x. Uraian 2 Triwulan I 3 II 4 III 5 IV 6 Jumlah 7=3+4+5+6 (tanda tangan) (nama lengkap) NIP...SKPD Urusan Pemerintahan Organisasi Kode Rekening 1 Surplus/ (Defisit) Pembiayaan netto Rencana Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan No 1 1 2.xx …………………………… : x.A.tanggal……….

2. . Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah 5. menurut jenis pendapatan dan belanja.Cara Pengisian Formulir DPA SKPD Ringkasan Dokumen Pelaksanaan AnggaranSatuan Kerja Perangkat Daerah : Sumber data formulir DPA SKPD diperoleh dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis pendapatan yang diisi dalam formulir DPA SKPD 1. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2. 4.1. diisi dengan uraian pendapatan/ belanja/ pembiayaan.1. 3. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPA SKPD 2. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. 2. 1. dan ditulis dalam tanda kurung. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPA SKPD 2. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja/pembiayaan.1. Kolom 1 (kode rekening). 9. 7. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok.1. 8. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Khusus Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah pada formulir DPA SKPD setelah surplus dan defisit anggaran diuraikan kembali ringkasan penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum dalam formulir DPA SKPD 6. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/ Kabupaten/Kota. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/pembiayaan. 6. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. Kolom 2 (uraian). Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2. b. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang b. a. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. 10. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja.2. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja.

kolom 4. 11.SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Formulir DPA . 12.direncanakan. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3. c. Apabila formulir DPA . Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. kolom 5 dan kolom 6. Formulir DPA .SKPD ditandatangani oleh sekretaris daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. . Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD.SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.

xx x. PENDAPATAN NO DPA SKPD : x.xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN : : : x.B. FORMULIR DPA-SKPD 1 LOGO DAERA H PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. NAMA NIP JABATAN : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .xx. ………………………………………………….xx …………………………………………………. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

.xx ………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Penghitungan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ………… Rp ………… Rp ………… Rp ………… Rp ………… ……. 4. 3. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. 5. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 1 2.. rincian . Uraian Volume 2 3 Satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah NOMOR DPA SKPD x..SKPD 1 6=3x5 Cara Pengisian Formulir DPA . Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.xx.xx xx 00 00 4 Formulir DPA .SKPD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah : 1.tanggal………. Urusan Pemerintahan Organisasi : x. nomor kode organisasi SKPD. Kolom 1 kode rekening diisi dengan kode rekening kelompok. jenis.xx ………………… : x. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah 6..Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …… Tahun Anggaran …. objek. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Mengesahkan.

15. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah. ukuran isi dan sebagainya. Apabila formulir DPA SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. objek. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/ nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. Formulir DPA SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. jumlah tingkat hunian hotel. persentase bagian laba. jenis. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. 14. 17. obyek dan rincian obyek Pendapatan. bulan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat dipungut atau diterima. jumlah pengunjung. jumlah pengunjung restoran. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. rincian objek pendapatan. Formulir DPA SKPD 1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. waktu/jam/hari/ bulan/ tahun. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. 11. 10. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. jumlah limbah yang diuji. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah kepala keluarga. 8. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. . ukuran berat. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Formulir DPA SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA SKPD. Nama ibukota. 7. 13. jenis. 9. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA SKPD 1. 18. jumlah kios/los/kakilima. jumlah pasien. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. 12.objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. Rencana Pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. ukuran luas. 16.

xx ………………………………………………… ………………………………………………… : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA SKPD : x. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….xx.xx xx 00 00 5 1 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : x.C.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx x. FORMULIR DPA-SKPD 2.

NOMOR DPA SKPD x. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi : x.xx : x. Mengesahkan.xx.. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah .tanggal……….xx xx 00 00 5 1 Formulir DPA .Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……...SKPD 2. ………………….xx ………………….1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Rincian Penghitungan Uraian Volume 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) Rp ……………… (nama lengkap) NIP. 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx …….

Tanggal. jenis. nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1. 18. 17.SKPD 2. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 10. unit per tahun (unit/th) dan sebagainya. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. ukuran berat. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang 9.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. waktu/jam/hari/ bulan/tahun.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah 1. 5. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. 13. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/ objek/rincian objek belanja tidak langsung . 16. nomor kode organisasi SKPD. ukuran isi dan sebagainya.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. harga.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 11. orang per tahun (org/th). 3. Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. tingkat suku bunga. 7. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Formulir DPA . jumlah/volume) diisi dengan keterangan jumlah/ volume seperti orang per hari (org/hr).SKPD 2.1 merupakan input data untuk menyusun Formulir DPA SKPD. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. 8. bulan. Kolom 6 (ket. 4.1 14. ukuran luas. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. orang per bulan (org/bln). Formulir DPA . tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA .SKPD 2.SKPD 2. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara volume dengan harga satuan.1. nilai kurs. Apabila Formulir DPA .Cara Pengisian Formulir DPA .SKPD 2.SKPD 2. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 12. buah per hari (bh/hr). Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. . Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. 2. 19. Formulir DPA . nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. 15.SKPD 2. Baris Jumlah diisi dengan penjumlahan dari seluruh jenis belanja kolom 7 yang merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir RKA .

xx …………………. Mengesahkan. Kegiatan …. Program …. . Kegiatan …. Kegiatan ….2 Urusan Pemerintahan Organisasi Rekapitulasi Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan Kode Program/ Kegiatan 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 Uraian 3 Program ….tanggal………. Kegiatan ….xx. Program …. dst …. Kegiatan …. Jumlah ……..SKPD 2. Kegiatan …. dst ….. FORMULIR DPA-SKPD 2. Formulir DPA . : x.D..xx …………………. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) Lokasi Kegiatan 4 Target Kinerja (Kuantitatif) 5 Sumber dana 6 Triwulan I 7 II III IV 8 9 10 11=7+8+9+10 Jumlah (nama lengkap) NIP.2 DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. dst …. dst …. Tahun Anggaran … : x.

2. Kolom 2 (kode program/kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan. Kolom 3 (uraian) diisi dengan nama program yang diikuti selanjutnya dengan nama masing-masing kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. DAU. Organisasi SKPD diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 5. 9. Hal tersebut mengingat keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas sebagai dasar pengendalian likuiditas Kas Umum Daerah dan penerbitan SPD. Jumlah per triwulan diisi sebagai berikut : a. d.Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 2. Kolom 7 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan I dalam tahun anggaran yang direncanakan. 8. DAK. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. seperti DAK. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan 11. Kolom 1 (kode program/kegiatan) diisi dengan nomor kode program. . Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian kolom triwulan dengan cara membagi 4 dari setiap jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Tempat atau lokasi dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. pinjaman daerah. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama tempat atau lokasi dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan yang senyatanya berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. 7. 3. Kolom 10 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan IV dalam tahun anggaran yang direncanakan. 4.2 Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah 1. c. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/ kota. b. Kolom 8 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan II dalam tahun anggaran yang direncanakan. bagi hasil. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. 6. 12. dana darurat. Kolom 9 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan III dalam tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 5 (target kinerja) diisi dengan target kinerja program dan kegiatan yang akan dilaksanakan 10. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.

lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Formulir DPA . 16. kolom 9 dan kolom 10.SKPD 2. Kolom 11 (jumlah) diisi dengan hasil penjumlahan kolom 7.13. 15. kolom 8.SKPD 2. 14. ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan.2. Apabila Formulir DPA . Formulir DPA . dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.2. .SKPD 2.2.

………………… ) : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .. ……....xx.xx. BELANJA LANGSUNG NO DPA SKPD : x.xx x.xx x.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx.. Rp ……………………………………………………….………………………………………………………. ………………………………………….2. ………………………………………….xx x.xx. FORMULIR DPA-SKPD 2.. ………………………………………….xx.……………………………………………………….xx.xx …………………………………………. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….E..xx xx xx xx 5 2 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PROGRAM KEGIATAN LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMLAH ANGGARAN TERBILANG PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : : : : : : x. (…………………………………………………… ………………………………. …….

.... 2.. : x...1 Target Kinerja Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx Rincian Penghitungan Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….......xx .………………….. 4. ..... ..................………………….xx …………………............ Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD......2...........SKPD diisi dengan nomor kode Urusan Pemerintahan..………………….. Tahun Anggaran …...Halaman …................………… : x.. Mengesahkan........ Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP....... nomor kode Organisasi. Volume 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx Cara Pengisian Formulir DPA ......xx ………………….....xx .....…………………..............xx ..………… : x. ........... nomor kode program diisi dengan kode program dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode kegiatan..tanggal………..xx........ 3..1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah 1........ Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.SKPD 2..…………………....2................………… : x........ ..... Nomor DPA .xx …………………... : .....………………….......... .... .................………………….................. : .. nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja langsung diisi dengan kode 2. Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja FORMULIR DPA -SKPD 2...xx ...…………………... DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Waktu pelaksanaan Lokasi kegiatan Sumber dana Indikator Capaian Program Masukan Keluaran Hasil NOMOR DPA SKPD x.. .xx xx xx xx 5 2 Provinsi/Kabupaten/Kota ……......... Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota............. ....xx ....xx …………………. ........ .………… : .

Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas capaian program. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. harga. 8. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok. DAU. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan 11. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. pinjaman daerah. keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. ukuran berat. Baris kolom waktu pelaksanaan diisi dengan tanggal bulan dan tahun kegiatan yang akan dilaksanakan. 10. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. Baris kolom kegiatan diisi dengan kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. barang 7. waktu/jam/hari/ bulan/tahun. dana darurat. Kolom 6 (ket. 6. 12. obyek dan rincian obyek belanja langsung. rincian objek belanja langsung . Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. Catatan untuk baris kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan.5. buah per hari (bh/hr). jumlah jam kerja. orang per bulan (org/bln). ukuran isi dan sebagainya. objek. ukuran luas. seperti DAK. 9. jenis. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. 13. 10. 14. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. DAK. jenis. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian . 9. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dapat diisi langsung oleh satuan kerja perangkat daerah. masukan. nilai kurs. 8. jumlah SDM. 7. bagi hasil. Baris kolom sumber dana diisi dengan jenis sumber dana (PAD. orang per tahun (org/th). Baris kolom program diisi dengan kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan. jumlah/volume) diisi dengan keterangan jumlah/volume seperti orang per hari (org/hr). unit per tahun (unit/th) dan sebagainya. tingkat suku bunga. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

Formulir DPA .2. MARDIYANTO . Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir DPA .SKPD 2. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Formulir DPA .2.2.SKPD 2. 18.2.1. 20.SKPD 2. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan mendanai pelaksanaan kegiatan. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA .obyek belanja. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD.2.1. Rencana penarikan dana belanja langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. bulan. Apabila Formulir DPA .1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai yang bersangkutan. 15. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.SKPD 2.SKPD 2. 16.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.2.2. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Formulir DPA . ttd PERWIRA H. 17.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA SKPD dan formulir DPA . Tanggal.SKPD 2.SKPD 2. 19.

LAMPIRAN B.1 DPA .PPKD 3.1 DPA .b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT DPA-PPKD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….2 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah . Kode DPA .PPKD 2.PPKD 3.PPKD DPA .PPKD 1 DPA .I. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….

Menyetujui Sekretaris Daerah.tanggal………. FORMULIR DPA-PPKD Halaman ….PPKD Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah 3 Surplus/ (Defisit) No 1 1 2.2 Pembiayaan netto Rencana Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan Triwulan Uraian I II III IV 2 3 4 5 6 Pendapatan Belanja tidak langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan Jumlah 7=3+4+5+6 ……. Provinsi/Kabupaten/Kota ……. . Tahun Anggaran ….1 3.. Formulir DPA .. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Tahun Anggaran ….F.1 3.... (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..

Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja.Cara pengisian Ringkasan DPA-PPKD Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/ Kabupaten/Kota. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 2 (uraian). Kode rekening. jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. Selanjutnya pada baris uraian pembiayaan netto menerangkan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam kolom 3. 3. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok menurut jenis pendapatan dan belanja. b. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 2. . Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 3. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/ pembiayaan.2. Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut: a. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 3. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/ pembiayaan. 7. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan.1. 2. 1. c. 8. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. 5. 4. b. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 2.1. 6. 9. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.2. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja/pembiayaan. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari anggaran belanja. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah. Kolom 1 (kode rekening). dan ditulis dalam tanda kurung. c. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/ nomor kode rekening pembiayaan.1. uraian dan jumlah penerimaan atau pengeluaran pembiayaan sebagaimana dimaksud pada angka 10 diisi menurut kelompok. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. a. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung.

Formulir ini ditandatangani oleh Sekda dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi empat dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran. 10. kolom 5 dan kolom 6. kolom 4. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas umum daerah serta penerbitan SPD . 11.d. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. . e. Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran.

xx xx 00 00 4 PPKD : …………………………………………………………….. NAMA NIP JABATAN : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….G. PENDAPATAN NO DPA PPKD : x. FORMULIR DPA-PPKD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….

6. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan yang direncanakan. Mengesahkan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. jenis. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penghitungan Volume 3 Satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx (nama lengkap) NIP. jumlah tingkat hunian hotel. . 5. nomor kode organisasi. objek.Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x.tanggal……….. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor.xx xx 00 00 4 Formulir DPA .. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 4. seperti jumlah kendaraan bermotor. 2. rincian objek pendapatan PPKD. kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut : 1. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 4.. dan rincian objek pendapatan. Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) ……. jumlah pengunjung restoran.PPKD 1 Provinsi/Kabupaten/Kota …… Tahun Anggaran …. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota. jenis. objek. Cara pengisian formulir DPA-PPKD 1 Selanjutnya. 3.. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan.

jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah kios/los/kaki lima. jumlah limbah yang diuji. 11. jumlah unit barang bekas milik pemda yang dijual. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPKD. jumlah pasien. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 10. jumlah bibit perikanan / pertanian / peternakan / kehutanan/ perkebunan. 9.jumlah kepala keluarga. . objek. ukuran luas. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. Rencana pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 13. persentase bagian laba. ukuran isi dan sebagainya. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Formulir DPA-PPKD1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA-PPKD. ukuran berat. jenis. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA-PPKD 1. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. jumlah pengunjung. 7. 8. Nama ibukota. rincian objek pendapatan. bulan. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. 12. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat dipungut atau diterima. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/ gedung/lahan milik pemda.

xx xx 00 00 5 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : …………………………………………………………….H. BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA PPKD : x.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….. FORMULIR DPA-PPKD 2. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .

.PPKD 2.Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x.xx xx 00 00 5 1 Formulir DPA .. Tahun Anggaran … Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penghitungan Uraian Harga Volume Satuan satuan 2 3 4 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) Rp ……………… (nama lengkap) NIP. ……..tanggal……….1 Kode Rekening xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah . Mengesahkan.

nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1. objek. I. Apabila Formulir DPA-PPKD 2. 11. 3. Formulir DPA-PPKD 2. jenis. FORMULIR DPA-PPKD 3. nilai kurs. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit. 4. 13. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. 5. dan rincian objek belanja tidak langsung. Tanggal. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. ukuran berat. Setiap jumlah rincian objek pada masingmasing objek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi objek belanja berkenaan.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ukuran isi dan sebagainya.1 merupakan input data untuk menyusun Formulir DPAPPKD. waktu/jam/hari/bulan/tahun.1 1. Setiap objek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 6. objek. nomor kode organisasi PPKD.Cara pengisian formulir DPA-PPKD 2. Setiap jumlah uraian rincian objek dijumlahkan menjadi jumlah rincian objek belanja. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan.1. ukuran luas. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota. 12. 8. jenis. bulan. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai atau barang. tingkat suku bunga. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD2. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama selama tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. rincian objek belanja tidak langsung. 2. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. 14. 7. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah satuan dan harga satuan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok.1 . harga. 9. 10.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Formulir DPA-PPKD 2.

xx xx 00 00 6 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. PENERIMAAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.

Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Penerimaan Rencana penerimaan per triwulan ……. Tahun Anggaran …. Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (nama lengkap) NIP. jenis.1 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. 3.xx xx 00 00 6 Formulir DPA . Mengesahkan.. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.PPKD 1 3. nomor kode organisasi PPKD.1 1. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok penerimaan pembiayaan diisi dengan kode 1. . 5..DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x. 2.tanggal………. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok.. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun atau kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek penerimaan pembiayaan. 4.. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) Jumlah (Rp) 3 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Cara pengisian formulir DPA-PPKD 3. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan.. Pemerintah Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. dan rincian objek penerimaan pembiayaan. objek.

Baris jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahaan seluruh jenis penerimaan pembiayaan. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan. setiap halaman diberi nomor urut halaman. Jumlah objek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam objek penerimaan pembiayaan bersangkutan.1. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana penerimaan pembiayaan. Formulir DPA-PPKD 3. 8. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD.6. Tanggal.1 lebih dari satu halaman. 9. . 10. Rencana penerimaan per triwulan diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan yang diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Apabila formulir DPAPPKD 3. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD 3. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. Formulir DPA-PPKD 3.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPAPPKD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. bulan. 7.

J. FORMULIR DPA-PPKD 3. PENGELUARAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA .2 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .xx xx 00 00 6 2 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : …………………………………………………………….PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….

(tanda tangan) …….PPKD 2 3..xx Provinsi/Kabupaten/Kota …….DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD xx 00 00 6 x. Tahun Anggaran …. Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Pengeluaran Rencana pengeluaran pertriwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (nama lengkap) NIP..tanggal………. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Jumlah (Rp) 3 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Formulir DPA ..2... Mengesahkan.

Formulir DPA-PPKD 3. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 2. ttd PERWIRA H.2. 7. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun. diisi dengan nama provinsi/ 3. Formulir ini ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. 5.2 1. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana pengeluaran pembiayaan. Tanggal. nomor kode organisasi PPKD. maka pada halaman-halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.2 merupakan input data untuk menyusun formulir Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan. DPA-PPKD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 9. 4. bulan. jenis. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kegiatan diisi dengan nomor kode 00. MARDIYANTO . kelompok. dan rincian objek pengeluaran pembiayaan. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan Pemerintahan. objek. Rencana pengeluaran pembiayaan setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Apabila formulir ini lebih dari satu halaman. 6. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD 3. Baris jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahaan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan. nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok pengeluaran pembiayaan diisi dengan kode 2.Cara pengisian formulir DPA-PPKD 3. Jumlah objek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam objek pengeluaran pembiayaan bersangkutan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek pengeluaran pembiayaan. Pemerintah Provinsi/kabupaten/kota kabupaten/kota. 8.

13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PERUBAHAN APBD DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH .LAMPIRAN C YANG DIUBAH PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.

MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI. PENUTUP Demikianlah Kebijakan Umum Perubahan APBD ini di buat untuk menjadi pedoman dalam penyusunan PPAS Perubahan dan RAPBD Perubahan Tahun Anggaran berkenaan. BAB I. . GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)….2 Perubahan kebijakan pendapatan daerah 2. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H.LAMPIRAN C.4 Latar belakang penyusunan Kebijakan Umum Perubahan APBD (KUA PAPBD). Pada bab ini juga dapat berisikan tentang hal-hal lain yang disepakati DPRD dan Kepala Daerah dan perlu dimasukkan dalam Kebijakan Umum Perubahan APBD ....3 Perubahan kebijakan belanja daerah 2.dan 1. PENDAHULUAN 1.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN APBD provinsi/kabupaten/kota *)….I. …………….6 Dasar (hukum) penyusunan KUA PAPBD. tanggal ………….5 Tujuan penyusunan KUA PAPBD. 1. BAB III.1 Perubahan asumsi dasar Kebijakan Umum APBD 2. kebijakan umum PERUBAHAN apbd tahun anggaran ….4 Perubahan kebijakan pembiayaan daerah BAB II. PERUBAHAN KEBIJAKAN UMUM APBD 2..

1 2. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN (PPAS-P) tahun anggaran …. BAB I. Berisikan tentang rencana pendapatan daerah sebelum perubahan dan rencana pendapatan daerah setelah perubahan yang meliputi pendapatan asli daerah (PAD).. Tabel II.2 2. tujuan dan dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran Sementara Perubahan APBD. BAB II.. 1 1 1.. JENIS PENDAPATAN DAERAH 2 Pendapatan Asli Daerah Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak/Bagi Hasil Bukan Pajak Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Provinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya SEBELUM PERUBAHAN 3 SETELAH PERUBAHAN 4 BERTAMBAH/ BERKURANG 5 NO.II.3 1.LAMPIRAN C. berdasarkan kebijakan pendapatan daerah dalam Kebijakan Umum Perubahan APBD.3 3. penerimaan dana perimbangan dan lain-lain pendapatan daerah yang sah. PENDAHULUAN Berisikan latar belakang.2 3. ..4 KET 6 2 2.2 1.5 JUMLAH PENDAPATAN DAERAH .3 3 3..1 1.1 3.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN APBD provinsi/kabupaten/kota *)….4 3. RENCANA PERUBAHAN PENDAPATAN DAERAH TAHUN ANGGARAN .1 Target Perubahan pendapatan daerah Tahun Anggaran ..

..... PROGRAM/KEGIATAN... SEBELUM PERUBAHAN 3 SETELAH PERUBAHAN 4 BERTAMBAH/ BERKURANG 5 KET 6 1 2 Tabel III. URUSAN/SKPD 2 Dinas/Badan/Kantor/ Urusan yang mengalami perubahan dst. dan belanja tidak langsung yang mengalami perubahan yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi... Berisikan prioritas dan plafon anggaran sementara masing-masing urusan.. Tabel III.. Daftar program prioritas dan plafon anggaran perubahan per SKPD yang ditampilkan hanya yang mengalami perubahan baik akibat pergeseran anggaran.BAB III.. program/kegiatan..2 Rincian Plafon Anggaran SKPD per Program dan Kegiatan Tahun Anggaran ....... Penentuan plafon anggaran perubahan dilakukan berdasarkan skala prioritas dan perubahan kemampuan keuangan daerah (kapasitas fiskal daerah) sebagaimana tertuang dalam Bab II.. SASARAN 3 TARGET *) 4 Catatan : 1. DAN BELANJA TIDAK LANGSUNG TAHUN ANGGARAN ..) SEBELUM PERUBAH AN 5 SETELAH PERUBAHAN 6 BERTAMBAH/ BERKURANG 7 KODERING 1 01 02 03 04 05 PROGRAM / KEGIATAN 2 Program A Program B Program C Program D Program Dst . SKPD.. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN MASINGMASING URUSAN... penambahan anggaran dan pengurangan anggaran.1 Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan per SKPD PLAFON ANGGARAN (Rp) No... . Urusan : (kode urusan) (uraian urusan) SKPD : (kode SKPD) (uraian SKPD) PLAFON ANGGARAN (Rp. SKPD... 2...

) BERTAMBAH/ SEBELUM SETELAH BERKURANG PERUBAHAN PERUBAHAN 3 4 5 7 8 BAB IV. subsidi. bunga...Tabel III. hibah. dan belanja tidak terduga Tahun Anggaran . PENUTUP Demikianlah Kesepakatan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan (PPAS-P) untuk menjadi pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun RAPBD Perubahan TA. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO . 1 1 2 3 4 5 6 URAIAN 2 Belanja Pegawai Belanja Bunga Balanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Tidak Terduga PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN (Rp. Pada Bab ini juga berisikan kesepakatan-kesepakatan lain antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap PPAS-P. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. NO. bantuan sosial. bantuan keuangan. Berkenaan. belanja bagi hasil.3 Plafon anggaran sementara perubahan untuk belanja pegawai..

... TANGGAL : ……………............................... NOMOR : …………….... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)........ para pihak sepakat terhadap kebijakan umum Perubahan APBD yang meliputi perubahan asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RPAPBD) Tahun Anggaran .......... Nama Jabatan Alamat Kantor : .................. Perubahan terhadap kebijakan pendapatan................................ ........................................................................... : Gubernur/Bupati/Walikota *)................................................... TENTANG KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN .........III... b... Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)................................................ Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (PAPBD).......................... Nama : ........... Alamat Kantor : ..... yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan dan Perubahan APBD TA........ bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/ Kabupaten/Kota*).... Nama : ........ Jabatan : Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1...... Berdasarkan hal tersebut di atas..................... Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).................................... .............. KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN APBD NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)....... Alamat Kantor : ............................................ sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*) ................ Alamat Kantor : ..... : ..................LAMPIRAN C...... diperlukan Kebijakan Umum Perubahan APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara Perubahan APBD Tahun Anggaran .... Nama : .......................................... 2........ a.................. belanja dan pembiayaan daerah...................... c........................................................................a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NOTA KESEPAKATAN A................................................

......Secara lengkap Kebijakan Umum Perubahan APBD Tahun Anggaran ........... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku......... MARDIYANTO ... PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.......... tanggal .... .. selaku......................... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ...... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Perubahan APBD Tahun Anggaran ....... disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini..... ttd PERWIRA H...

........................ a....... .............................. ..... ............................................ untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TA......... .................................. ................. NOMOR : ……………........ Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).............. 2... .............. Nama Jabatan Alamat Kantor : : : ........................ Yang bertanda tangan di bawah ini : 1....................................................... TENTANG PERUBAHAN PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN APBD TAHUN ANGGARAN ............................................................ Nama Jabatan Alamat Kantor c........... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................... ..............................................B..................... sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*).................. DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)........................ Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan APBD................................. Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ... ......................................................................................... PPAS PERUBAHAN NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)...... Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).. Gubernur/Bupati/Walikota *)................ Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)........................... Nama Jabatan Alamat Kantor b.................................... TANGGAL : ……………............................................................................ perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Perubahan APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah............

......... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA ........ ... Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD Tahun Anggaran .. Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ........ program dan kegiatan.. tanggal ... PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku.Berdasarkan hal tersebut di atas..... Perubahan Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD. yang meliputi rencana perubahan pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah... ..... selaku. dan belanja tidak langsung............... ............ para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD TA.... serta rencana pengeluaran daerah TA. PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ............. .. disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini... dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum Perubahan APBD TA............

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .

FORMAT DPPA-SKPD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. TAHUN ANGGARAN ………. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*) . Kode DPPA.IV.1 .SKPD DPPA-SKPD 1 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Anggaran DPPA-SKPD 2.2 DPPA-SKPD 2.LAMPIRAN C.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.2..1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPPA-SKPD 2.……………….

Tahun Anggaran …… : x. tanggal……….2 Uraian 2 Surplus/ (Defisit) Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan Triwulan I II III 3 4 5 IV 6 Jumlah 7 Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung ……. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Jumlah (Rp) Kode Rekening 1 Uraian 2 sebelum perubahan 3 setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) (Rp) 5 % 6 No 1 1 2.1 2. xx …………………. . (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..xx.. : x. FORMULIR DPPA-SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA.xx ………………….A. Menyetujui Sekretaris Daerah..SKPD Urusan Pemerintahan Organisasi Provinsi/Kabupaten/Kota …….

dan ditulis dalam tanda kurung. jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir DPPA .2. Rencana pelaksanaan perubahan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. 32.2 dan seluruh formulir DPPA .SKPD 1. 29. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPPA . 30. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. formulir DPPA .SKPD 1.2. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau 25. formulir DPPA .SKPD 2.1. a. 22. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja.SKPD 2.1. .SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir DPPA . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA .2.SKPD 2. Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja.SKPD 2. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.1. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. 31.SKPD 2.SKPD 2.1.SKPD 1. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir DPPASKPD 1. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir DPPA .2.SKPD Formulir DPPA . 26. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA .1.Cara Pengisian Formulir DPPA . b. 28. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPPA SKPD 2.SKPD 2. formulir DPPA . 27.SKPD 2. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. 24.1. Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja. Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok.2 dan seluruh formulir DPPA . 23. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.SKPD 2. formulir DPPA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.

34. 33. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah. c. 36. 35. Formulir DPPA-SKPD ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. . tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-SKPD 1. bulan. Apabila formulir DPPA-SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. b. Formulir DPPA-SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nama ibukota. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan.diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan.

PENDAPATAN NO DPA SKPD : x. seperti paket. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ………. : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Cara Pengisian Formulir DPPA . lumpsum. 33. FORMULIR DPPA-SKPD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. pm.SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. 35.xx x. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. jenis. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. up. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama .xx. 34. Pengisian formulir DPPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. ………………………………………………….xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : x.xx …………………………………………………. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.B.SKPD 1 Formulir DPPA .

jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah pengunjung restoran. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah kepala keluarga. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. ukuran berat. objek. jumlah kios/los/kakilima. obyek dan rincian obyek Pendapatan. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. c. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. 38. rincian objek pendapatan. jenis. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. objek. persentase bagian laba. waktu/jam/hari/bulan/ tahun. 40. Setelah perubahan : a. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. c. jumlah pengunjung restoran. ukuran isi dan sebagainya. jumlah pengunjung. 37. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah pengunjung. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah limbah yang diuji. seperti jumlah kendaraan bermotor. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual.urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. ukuran luas. waktu/jam/hari/bulan/ tahun. Sebelum perubahan : a. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah tingkat hunian hotel. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. 41. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. b. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/ dianggarkan pendapatan. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. ukuran isi dan sebagainya. jenis. 36. jumlah limbah yang diuji. 39. ukuran luas. jumlah kios/los/kakilima. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. jumlah pasien. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. b. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan . d. ukuran berat. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. jenis. jumlah pasien. jumlah tingkat hunian hotel. jumlah kepala keluarga.

bulan. d.lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. 47. Formulir DPPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Apabila formulir DPPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Formulir DPPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. nomor induk pegawai dan jabatan . tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 1.SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD. 42. Formulir DPPA . Nama ibukota. persentase bagian laba. 43. 45. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. rincian objek pendapatan. jenis. 49. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 44. objek. 48. 46.

- 13 15

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi : xx …………………. ………………….

Formulir

DPPASKPD 1

Latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD

:………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Sebelum perubahan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah

Kode Rekening

Bertambah/ (berkurang) Jumlah (Rp) %

Uraian

Rincian Penghitungan

Volume 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 3

Satuan 4

Tarif/ Harga 5

Volume 7

Satuan 8

Tarif/ Harga 9

6=3x5

10=7x9

11=1012 6

Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ………………

……..,tanggal……….. Mengesahkan,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Rp ………………

(tanda tangan) (nama lengkap) NIP.

- 14 15 Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP

No 1. dst

Nama

Jabatan

Tanda tangan

Cara Pengisian Formulir DPPA - SKPD 1 Formulir DPPA - SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pengisian formulir DPPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan, pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur, seperti paket, pm, up, lumpsum. 50. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 51. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 52. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 53. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. 54. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/ dianggarkan pendapatan. 55. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. 56. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek Pendapatan. 57. Sebelum perubahan : a. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kakilima, jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda, jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. b. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/ tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. c. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. d. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3

dengan kolom 5. 58. Setelah perubahan : a. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kakilima, jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda, jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. b. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/ tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. c. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. d. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. 59. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 60. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 61. Formulir DPPA - SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD. 62. Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 1. 63. Formulir DPPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 64. Formulir DPPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 65. Apabila formulir DPPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 66. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, nomor induk pegawai dan jabatan .

C.

FORMULIR DPPA-SKPD 2.1

LOGO DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

BELANJA TIDAK LANGSUNG
NO DPA SKPD : x.xx xx 00 00 5 1

URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN

: : :

x.xx x.xx.xx

………………………………………………… …………………………………………………

: : :

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

1 Formulir :……………………………………………………………………………………………….DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….xx xx 00 00 5 1 DPPA SKPD 2. Mengesahkan..tanggal……….xx ………………….. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x. Nama NIP .. Jabatan Tanda tangan No 1. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.. Latar belakang perubahan/ dianggarkan dalam perubahan APBD NOMOR DPA SKPD x.……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah Bertambah/ (berkurang) Volume 1 2 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Volume 7 Satuan 8 Harga satuan 9 Jumlah (Rp) % 6=3x5 10 = 7 x 9 11 12 Jumlah Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp Rencana Penarikan Dana per Triwulan ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……. Organisasi : xx ………………….

dst .

Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. seperti paket. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. d. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan . Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. 46. 43. up. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. pm. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. c. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. 39. 41. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan ini. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA SKPD. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. 42.1 Formulir DPPA-SKPD 2. lumpsum. 45. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. 44. jenis. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. c. Sebelum perubahan: a. 40. Setelah perubahan: a. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. d.

SKPD 2. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA .SKPD 2.SKPD 2. 55.SKPD. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD 50. Formulir DPPA . 47.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan. Formulir DPPA .1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.1. 54. Apabila Formulir DPPA . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 2. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 49. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA . 48. Tanggal. . Formulir DPPA .SKPD 2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.SKPD 2. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10). NIP dan jabatan .1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 53. bulan.menjadi jumlah jenis belanja. 52.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD 51.

.. dst …. dst …. :xx …………………. dst …. dst ….tanggal………. Jumlah 4 Target Kinerja Sumber dana (Kuantitatif) 5 6 Jumlah (Rp) Sebelum perubahan 7 Setelah Perubahan 8 Bertambah/ (berkurang % (Rp) 9 = 8-7 10 ……. Mengesahkan. Kegiatan …. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Program ….D.. Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan Lokasi Kode Program Kegiatan 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 Uraian Kegiatan 3 Program A Kegiatan ….2 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Kegiatan …. FORMULIR DPPA-SKPD 2. Program B Kegiatan …. Kegiatan …. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi :xx ………………….2 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA-SKPD 2. Kegiatan …. .

DAK.Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2. 16. seperti DAK.1. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. 15. 17. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 20. Kolom 1 diisi dengan kode angka program. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. 13. 18. Kolom 9 (bertambah/berkurang) diiisi dengan jumlah selisih antara jumlah anggaran setelah perubahan dikurangi dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. 21. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud.2.2 Formulir DPPA-SKPD 2. bagi hasil. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. Kolom 7 (jumlah sebelum perubahan) diisi dengan jumlah sebelum perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. 9. 19. Kolom 2 diisi dengan kode angka kegiatan. 22. Untuk kode angka program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 sesuai dengan format lampiran VII peraturan menteri ini dan disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Kolom 10 (%) diiisi dengan persentase kenaikan/penurunan anggaran setelah perubahan dengan jumlah anggaran sebelum perubahan.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir DPPA-SKPD 2. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan yang mengalami perubahan. Kolom 8 (jumlah setelah perubahan) diisi dengan jumlah setelah perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. DAU. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. 10. 14. pinjaman daerah. dana darurat. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. . 11. 12.

2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. .23.9 dan 10.8. 25.9 dan 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6. Formulir DPPA-SKPD 2.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. tanggal.8. bulan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-SKPD 2.7. 24.7. 26.2 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Apabila formulir DPPA-SKPD 2. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah. Baris jumlah pada kolom 6. Formulir DPPA-SKPD 2.

E.

FORMULIR DPPA-SKPD 2.2.1

LOGO DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

BELANJA LANGSUNG
NO DPA SKPD : x.xx xx xx xx 5 2

: URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PROGRAM KEGIATAN LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMLAH ANGGARAN TERBILANG : : : : : : :

x.xx

…………………………………………

x.xx.xx ………………………………………… x.xx.xx. xx ………………………………………… x.xx.xx. xx. xx ………………………………………… ……..………………………………………………………. ……..………………………………………………………. Rp ………………………………………………………. (…………………………………………………… ………………………………..………………… )

PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN

: : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran …

NOMOR DPA SKPD x.xx xx xx xx 5 2

Formulir

DPPASKPD 2.2.1

Urusan Pemerintahan : x.xx …………………. Organisasi : x.xx. xx …………………. Program : x.xx. xx.xx …………………. Kegiatan : x.xx. xx.xx. xx …………………. Lokasi kegiatan : ........................... Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam :………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………… perubahan APBD ……………………………………………………………… Perubahan Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Indikator Sebelum perubahan Setelah perubahan Sebelum perubahan Setelah perubahan Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok

Sasaran Kegiatan : ……………
Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum perubahan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah 6=3x5 Volume 8 Satuan 9 Harga satuan 10 Jumlah 11 = 8 x 10 (Rp) % Bertambah/ (berkurang)

Kode Rekening

Uraian

Rincian Penghitungan Volume Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah

1

2

3

12 = 11 - 6 13

xx xx xx xx xx
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ………………

……..,tanggal……….. Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tanda tangan

No dst

Nama

Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir DPPA-SKPD 2.2.1 masing-masing. Pengisian jenis belanja langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50 peraturan menteri ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja, pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur, seperti paket, pm, up, lumpsum. 28. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 29. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 30. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 31. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.Kolom 1 kode rekening diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja langsung . 32. Baris kolom program diisi dengan nama program dari kegiatan yang berkenaan. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. 33. Baris kolom kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. 34. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan, kecamatan. 35. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan dalam perubahan APBD diisi dengan berdasarkan hal-hal yang menyebabkan terjadinya perubahan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan antara lain apabila terjadi perkembangan yang tidak sesuai dengan kebijakan umum APBD, pergeseran anggaran antar unit organisasi, antar kegiatan, antar jenis belanja, terjadi keadaan yag menyebabkan saldo anggaran lebih tahun sebelumnya harus digunaka untuk pembiayaan anggaran tahun aggaran berjalan serta keadaan darurat. 36. Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja,

1405

jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. 37. Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas masukan, keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. 38. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kelompok/jenis/objek/ rincian objek belanja langsung . kode rekening

39. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek belanja langsung. 40. Kolom 3 (volume) diisi orang/pegawai dan barang dengan jumlah dapat berupa jumlah

41. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. 42. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai kurs. 43. Kolom 6 (Jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA-SKPD 2.2.1. 44. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA-SKPD 2.2 dan DPPA-SKPD 45. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 46. Apabila Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 halaman diberi nomor urut halaman. lebih dari satu halaman setiap

47. Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 2.2.1. 48. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama dan NIP yang bersangkutan. 49. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-SKPD 2.2.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja perangkat daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. 50. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani

1406

formulir DPPA-SKPD 2.2.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, NIP dan jabatan .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

1407

B. FORMAT DPPA-PPKD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….PPKD Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 2. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Pembiayaan Daerah Perubahan Anggaran Penerimaan DPPA-PPKD 3.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 3.2 Rincian Dokumen Pelaksanaan Pembiayaan Daerah Perubahan Anggaran Pengeluaran 1408 . Kode DPPA.

1409 . Menyetujui Sekretaris Daerah. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP... FORMULIR DPPA-PPKD Formulir DPPA.1 3.. Tahun Anggaran …… Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Bertambah/ Jumlah (Rp) (berkurang) Kode Rekening sebelum setelah (Rp) % perubahan perubahan 1 2 3 4 5 6 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Uraian Surplus/ (Defisit) Pembiayaan neto Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan Triwulan No 1 1 2. tanggal……….2 Uraian 2 Pendapatan Belanja tidak langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan I 3 II 4 III 5 IV 6 Jumlah 7 …….A.PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota …….1 3.

38. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir DPPA .2.PPKD merupakan formulir ringkasan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir DPPA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan.1. dan ditulis dalam tanda kurung. Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok.PPKD 2. 37. b.PPKD 1 dan formulir DPPA .Cara Pengisian Formulir DPPA .PPKD 3.PPKD Formulir DPPA . jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPPA PPKD 2. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. 42. c. 43. jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir DPPA . Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/pembiayaan. 39.1. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/ pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/ belanja/pembiayaan. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. 41. 45. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung PPKD. Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. 1410 . Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . Rencana pelaksanaan perubahan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan.PPKD 2.PPKD 3. Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan.PPKD 1 dan formulir DPPA . menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. a. 44. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir DPPA-PPKD 1.PPKD 1.1. 40.PPKD 2. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. Selanjutnya pada baris kolom 2 (pembiayaan neto) diisi dengan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan yang tercantum dalam kolom 3 dan setelah perubahan pada kolom 4.1.1.

c. dengan mencantumkan nama jabatan kepala Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. Formulir DPPA-PPKD ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Apabila formulir DPPA-PPKD nomor urut halaman. d. 49. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran. bulan. Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran. Nama ibukota. 46. Formulir DPPA-PPKD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-PPKD 1.b. 48. 47. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. lebih dari satu halaman setiap halaman diberi 1411 .

.B. FORMULIR DPPA-PPKD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx xx 00 00 4 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………. PENDAPATAN NO DPA PPKD : x. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1412 . DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….

……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Sebelum perubahan Setelah perubahan Jumlah 6=3x5 Rincian Penghitungan Tarif/ Volume Satuan Harga 7 8 9 Jumlah 10=7x9 Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Bertambah/ (berkurang) (Rp) % Uraian 2 Rincian Penghitungan Tarif/ Volume Satuan Harga 3 4 5 11=10-6 12 Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP ……. dst Nama 32 .. Jabatan Tanda tangan No 1...Latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH DPPAProvinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal……….. Mengesahkan. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. PPKD 1 Tahun Anggaran … :……………………………………………………………………………………………….

ukuran luas. 33 . pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. objek. jumlah tingkat hunian hotel. obyek dan rincian obyek Pendapatan. jenis. b. 73. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Sebelum perubahan : a. lumpsum. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. rincian objek pendapatan. seperti paket. jumlah pasien. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah pengunjung. jumlah tingkat hunian hotel. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/dianggarkan pendapatan. objek. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. jumlah kios/los/kakilima.PPKD 1 Formulir DPPA . persentase bagian laba. rincian objek pendapatan Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. jumlah kepala keluarga. Kolom 1 diisi dengan kode rekening Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. Setelah perubahan : a. jumlah pengunjung restoran.33 Cara Pengisian Formulir DPPA . 69. up. waktu/jam/hari/bulan/tahun.PPKD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. jenis. ukuran isi dan sebagainya. c. jumlah pengunjung restoran. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. jumlah kios/los/kakilima. jumlah limbah yang diuji. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah limbah yang diuji. kelompok. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. 70. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. 72. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jenis. Pengisian formulir DPPA-PPKD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. jumlah pengunjung. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. 68. 67. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA . 71. pm. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. d. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan.PPKD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. jumlah kepala keluarga. jumlah pasien. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. seperti jumlah kendaraan bermotor. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. ukuran berat. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jenis.

Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. ukuran berat. objek. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga.PPKD. jenis. persentase bagian laba. Nama ibukota. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) Formulir DPPA . 80. d. bulan. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA-PPKD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 74. 77. rincian objek pendapatan. 81.PPKD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA . Formulir DPPA-PPKD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Apabila formulir DPPA-PPKD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 78. c. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. ukuran isi dan sebagainya. nomor induk pegawai dan jabatan . 76.34 b. 75. ukuran luas. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 79. 34 . tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA – PPKD 1. Formulir DPPA-PPKD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10).

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….xx xx 00 00 5 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 35 .1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. FORMULIR DPPA-PPKD 2. BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA PPKD : x.35 C.

.36 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Mengesahkan.. Jabatan Tanda tangan No 1..……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Sebelum perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Harga Volume Satuan satuan 3 4 5 Jumlah 6=3x5 Setelah perubahan Rincian Penghitungan Volume 7 Satuan 8 Harga satuan 9 Jumlah 10 = 7 x 9 (Rp) 11 % 12 Bertambah/ (berkurang) 1 2 Jumlah Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp Rencana Penarikan Dana per Triwulan ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP …….xx xx 00 00 5 1 Formulir DPPA PPKD 2. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tahun Anggaran … Latar belakang perubahan/ dianggarkan dalam perubahan APBD NOMOR DPA PPKD x.. dst Nama .tanggal……….1 :……………………………………………………………………………………………….

57. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung PPKD. 63. c.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 2. c. Setiap jumlah rincian obyek pada 59. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama Pejabat Pengelola Keuangan Daerah.1 Formulir DPPA-PPKD 2. 62. jenis. b. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. seperti paket. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. 58. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan ini. 56. 1405 . Sebelum perubahan: a. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi PPKD. 61. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. lumpsum. up.PPKD. 60. b. d. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. d. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Setelah perubahan: a. pm. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.

1. Formulir DPPA . NIP dan jabatan . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA. 66.PPKD 2. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . Apabila Formulir DPPA .1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Tanggal. 67.PPKD 2. Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10).PPKD 2.PPKD. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA . 72. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD Formulir DPPA .PPKD 2.PPKD 2. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 68.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA .PPKD Formulir DPPA . Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. bulan.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 69. 71.PPKD 2. 64. 1406 . 65. 70.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

FORMULIR DPPA-PPKD 3. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. PENERIMAAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.F.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx xx 00 00 6 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1407 .

Tahun Anggaran ….NOMOR DPA PPKD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH x.1 Latar belakang perubahan ……………………………………………………………………………………………… penerimaan pembiayaan/ ……………………………………………………………………………………………… dianggarkan dalam perubahan ………….... Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Formulir DPPAPPKD 3.xx xx 00 00 6 1 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. tanggal …... Mengesahkan. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan No 1 2 3 4 dst Nama Tanda tangan 1408 .. APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Penerimaan Pembiayaan Jumlah Sebelum perubahan 3 Setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) Rp 5 % 6 Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah Penerimaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….

Kolom 3 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan sebelum perubahan. Kolom 4 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan setelah perubahan. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir PRKA PPKD dengan jumlah Kelompok. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPAPPKD dengan jumlah Kelompok. Apabila Formulir DPPA-PPKD 3.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPAPPKD 8. 1. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan setelah perubahan. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan sebelum perubahan.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. 10. 12. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan. Jenis. 7.1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan Nama dan NIP yang bersangkutan. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan 5. 4. Tanggal. Kolom 1 Kode Rekening diisi dengan Kode Rekening Kelompok.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Jenis.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 6. 1409 . Formulir DPPA-PPKD 3. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan pembiayaan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan.1 11. Formulir DPPA-PPKD 3. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan pembiayaan.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-PPKD 3. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA-PPKD 3. Jenis. 2. Kolom 2 uraian diisi dengan uraian nama Kelompok. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 3. NIP dan Jabatan . 13. 9. bulan.1 Formulir ini digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan pada satuan kerja pengelola keuangan daerah. Jenis. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-PPKD 3. Formulir DPPA-PPKD 3. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek.

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….xx xx 00 00 6 2 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1410 .2 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. FORMULIR DPPA-PPKD 3. PENGELUARAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.G.

PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota ……..tanggal …..2 Tahun Anggaran ….xx xx 00 00 6 2 DPPA. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah tanda tangan (nama lengkap) NIP. Mengesahkan.. No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tanda tangan 1411 ...DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR DPA PPKD Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH x. 3. APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pengeluaran Pembiayaan Jumlah Sebelum perubahan 3 Setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) Rp 5 % 6 Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah Pengeluaran Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……. Latar belakang perubahan ……………………………………………………………………………………………… pengeluaran pembiayaan/ ……………………………………………………………………………………………… dianggarkan dalam perubahan …………..

obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan 5. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-PPKD 3. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan setelah perubahan.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. NIP dan Jabatan . Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. bulan.2 oleh tim anggaran pemerintah daerah.2 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 3. Jenis. Kolom 1 Kode Rekening diisi dengan Kode Rekening Kelompok. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Kolom 3 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan. 2. 4. Kolom 4 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan setelah perubahan. 12.2 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan Nama dan NIP yang bersangkutan. Kolom 2 uraian diisi dengan uraian nama Kelompok. Formulir DPPA-PPKD 3. 9. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA-PPKD dengan jumlah Kelompok. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA-PPKD dengan jumlah Kelompok. 6. 1. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan. Jenis. Formulir DPPA-PPKD 3. 10. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPAPPKD 3.2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Tanggal. 7. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan. Apabila Formulir DPPA-PPKD 3. Jenis.2 11.2 Formulir ini digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan pada satuan kerja pengelola keuangan daerah. Jenis. 3. 13.2 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPAPPKD 8. *) coret yang tidak perlu 1412 . Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan sebelum perubahan. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-PPKD 3. Formulir DPPA-PPKD 3.

ttd PERWIRA H. MARDIYANTO 1413 .Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

... Nomor … Tahun ... tentang Penetapan APBD Provinsi/Kabupaten/Kota... Jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Akumulasi SPD sebelumnya Sisa dana yang belum di-SPD-kan Jumlah dana yang diSPD-kan saat ini : : : Rp . Ditujukan kepada SKPD Nama Bendahara Pengeluaran Jumlah penyediaan dana Untuk Kebutuhan Ikhtisar penyediaan dana : a. 3.........LAMPIRAN D.................. Tahun Anggaran .......... PPKD SELAKU BUD Menimbang : bahwa untuk melaksanakan anggaran belanja langsung dan belanja tidak langsung tahun anggaran . tanggal … Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi/Kota/Kabupaten ..... menetapkan/menyediakan kredit anggaran sebagai berikut: 1.......................... 3.. c.. …………………………… : Rp..... Peraturan Kepala Daerah Nomor …… Tahun …… tentang Penjabaran APBD Provinsi/Kabupaten/Kota ................. 5. b.. Tahun ….00 : Rp.... ………………………….... : Rp.......... DPA-SKPD Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/ Kota ......... Peraturan Kepala Daerah Nomor …… Tahun ............VI. (terbilang: ………………………………………) : Bulan………… s. TENTANG SURAT PENYEDIAAN DANA ANGGARAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN . Nomor . tentang Pedoman Pelaksanaan APBD Provinsi/ Kabupaten /Kota ..d Bulan ………………. 2... perlu disediakan pendanaan dengan menerbitkan Surat Penyediaan Dana (SPD)........ …………………………............. (Daftar nomor terlampir) Mengingat : MEMUTUSKAN : Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .. (terbilang: ……………………………) 6.. 4....... Sisa jumlah dana DPA-SKPD/DPPASKPD/ DPAL-SKPD*) yang belum di-SPDkan Ketentuan-ketentuan lain : : - 1414 .. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ....... Tahun Anggaran ........... d..... berdasarkan anggaran kas yang telah ditetapkan.. e. TAHUN .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN /KOTA ……………… PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH SELAKU BENDAHARA UMUM DAERAH NOMOR …………….......... 4... 0....................... .. : Rp.... 1.......... 2.. : Rp... Tahun Anggaran ....

......Ditetapkan di . 2007 PPKD SELAKU BUD....... pada tanggal ………………... 1415 . (tanda tangan) (nama lengkap) NIP......

Sisa dana yang belum di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana hasil pengurangan jumlah dana total (dari point 8) dikurangi dengan akumulasi dana SPD sebelumnya (dari point 9). 6.Cara Pengisian Formulir SPD 1. 14. 10. 11. Akumulasi SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana yang telah disediakan lewat penetapan seluruh SPD sebelumnya dalam tahun anggaran yang bersangkutan. 1416 . Seluruh payung hukum yang mendasari penerbitan SPD dicantumkan secara urut lengkap dengan nama. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. 12. Pada teks keputusan tentang penerbitan SPD juga diisikan nomor. 2. 7. 5. tanggal dan tahun Peraturan Daerah tentang APBD. Untuk kebutuhan diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 8. 4. Nomor diisi dengan nomor SPD. Sisa jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD yang belum di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana yang belum di-SPD-kan (dari point 10) dikurangi dengan jumlah dana yang di-SPD-kan saat ini (dari point 11). Jumlah dana yang di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana yang disediakan lewat penetapan SPD saat ini. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. 3. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD. Ketentuan-ketentuan lain dapat diisi jika memang ada beberapa ketentuan yang menyertai penetapan SPD. nomor dan tahun dasar hukum (pada teks menimbang dan mengingat). SPD ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. Penerbitan SPD didasari dengan berbagai pertimbangan sebagai dasar hukum. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah total anggaran satu tahun untuk SKPD yang bersangkutan berdasarkan pada DPS-SKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD. 9. Pengisian jumlah dana disertai dengan jumlah terbilang dari dana tersebut. Jumlah penyediaan dana diisi dengan jumlah dana yang disediakan dan menjadi hak SKPD lewat penetapan SPD yang bersangkutan. 13.

...) Ditetapkan di ... PPKD SELAKU BUD. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP...... 1417 ... Nomor DPA/DPPA-SKPD Anggaran Akumulasi Pada SPD Sebelumnya Jumlah Pada SPD Periode Ini Sisa Anggaran Jumlah Dana Belanja Tidak Langung: Rp ……………………..... pada tanggal ………………………. BELANJA TIDAK LANGSUNG PERIODE BULAN: …………… s/d …… TAHUN ANGGARAN: ………………….LAMPIRAN SPD NOMOR: ……………..... (Terbilang: ……………………………………………………………………………………………………………..

i. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. f. Nomor SPD diisi dengan nomor SPD sesuai dengan nomor yang tercantum dalam surat penetapan SPD. Kolom jumlah pada SPD periode ini diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang disediakan lewat SPD ini. 1418 . d. Pengisian jumlah dana tersebut dilengkapi juga dengan jumlah dana terbilangnya. b. Periode diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD.Cara Pengisian Formulir Lampiran SPD Untuk Belanja Tidak Langsung a. h. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. Jumlah dana belanja tidak langsung diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang di-SPD-kan saat ini. e. Kolom anggaran diisi dengan anggaran belanja tidak langsung untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Kolom akumulasi pada SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang telah disediakan lewat SPD-SPD yang telah ditetapkan sebelumnya. g. Lampiran SPD untuk belanja tidak langsung ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. c. Kolom sisa anggaran diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung untuk satu tahun anggaran (dari point 5) dikurangi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang telah diSPD-kan sebelumnya (dari point 6) dan juga dikurangi dengan jumlah dana belanja tidak langsung dalam SPD saat ini (dari point 7). Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran sesuai peruntukan SPD. j. Kolom nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD diisi dengan nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD untuk belanja tidak langsung untuk tahun anggaran yang bersangkutan.

. (Terbilang: ………………………………………………….... BELANJA LANGSUNG PERIODE BULAN: ……… s/d …………… TAHUN ANGGARAN: …………………….LAMPIRAN SPD NOMOR: ……………... (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.) Ditetapkan di . Program Kegiatan Anggaran Akumulasi Pada SPD Sebelumnya Sisa Anggaran Jumlah Dana Belanja Langung: Rp ……………………..... Urut 1......... Nomor DPA/DPPA/DPALSKPD Jumlah Pada SPD Periode Ini No... 2.. 1419 .. pada tanggal ……………………… PPKD SELAKU BUD.

Kolom akumulasi pada SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang telah disediakan lewat SPD-SPD yang telah ditetapkan sebelumnya. Kolom nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan nomor DPASKPD/DPPA-SKPD untuk belanja langsung untuk tahun anggaran yang bersangkutan. 6. Kolom program diisi dengan kode dan nama program sesuai dengan yang dianggarkan dengan nomor DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD pada kolom sebelumnya (dari point 4). 4. Kolom sisa anggaran diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) untuk satu tahun anggaran (dari point 7) dikurangi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang telah di-SPD-kan sebelumnya (dari point 8) dan juga dikurangi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) dalam SPD saat ini (dari point 9). Kolom jumlah pada SPD periode ini diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang disediakan lewat SPD ini.Cara Pengisian Formulir Lampiran SPD Untuk Belanja Langsung 1. 7. Kolom kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan sesuai dengan yang dianggarkan dengan nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD pada kolom sebelumnya (dari point 4). Jumlah dana belanja langsung diisi dengan jumlah dana belanja langsung dari seluruh kegiatan yang di-SPD-kan saat ini. 3. 9. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran sesuai peruntukan SPD. ttd PERWIRA H. 10. 11. 8. Lampiran SPD untuk belanja langsung ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. Periode diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. 5. MARDIYANTO 1405 . 12. Pengisian jumlah dana tersebut dilengkapi juga dengan jumlah dana terbilangnya. Kolom anggaran diisi dengan anggaran kegiatan (dari point 6) untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 2. Nomor SPD diisi dengan nomor SPD sesuai dengan nomor yang tercantum dalam surat penetapan SPD.

. e..... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………. Nama dan Nomor Rekening Bank : Rp ………………………….a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL SPP UP : 59 TAHUN 2007 : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/ KOTA …………….. Jumlah Pembayaran Yang Diminta (terbilang: h.. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Uang Persediaan sebagai berikut: a. SURAT PENGANTAR Kepada Yth.. SKPD : : ……………………….. …………………………………………………) ……………………………............. Nama Bendahara Pengeluaran : : Rp ………………………. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD …………………………… Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………...... Jumlah SPD (terbilang: f.... Tahun Anggaran d. …………………………. ……….. ………………………..... …………………………………………………) : ……………………………..LAMPIRAN D. Tahun .. g. c.... 1406 .X.. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : : ………………………….... Urusan Pemerintahan b. tentang Penjabaran APBD.. Tahun ... …………………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP...

Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-UP 1. Jumlah SPD diisi dengan jumlah dana SPD yang telah diterbitkan. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 6. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD tersebut. 13. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. SKPD diisi dengan nama SKPD. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 9. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 3. 8. 4. 1407 . Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 2. 12. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 7. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 5. 10. 11. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. Nomor diisi dengan nomor SPP.

………………...... Terbilang: ………………………………………………….. Tahun . sejumlah Rp …………………………….. ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. RINGKASAN Berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……… Tanggal ………… tentang Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk SKPD ………………………. 1408 ..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………… SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ……………….

Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari jumlah dana UP yang ditetapkan. 3. 5. 1409 . Jumlah uang diisi dengan jumlah/besaran dana UP yang ditetapkan untuk SKPD tersebut. 6. 4. Nomor Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota yang mendasari penetapan jumlah dana UP. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Nomor diisi dengan nomor SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD yang menerbitkan SPP-UP dan besaran UP-nya ditetapkan lewat Keputusan Gubernur/Bupati/ Walikota. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Diikuti dengan pengisian tanggal Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota tersebut.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-UP 1. 7. 2.

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………. Kode Rekening (Jenis) Uraian Jumlah TOTAL Terbilang: ……………………………………………………………………………… …………….. 1410 . RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN No... 1. ……………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP... Tahun .PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………. 3. 2...

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 8.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-UP 1. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari nilai TOTAL. 4. Kolom jumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL. MARDIYANTO 1405 . Baris TOTAL diisi persis sama sesuai dengan jumlah dana SPP-UP yang diminta. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening jenis belanja. ttd PERWIRA H. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 7. 3. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah diisikan pada kolom kode rekening. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 2. Nomor diisi dengan nomor SPP. 6. 5.

.... e. d.... ……….. SURAT PENGANTAR Kepada Yth. (terbilang: …………………………………………) f..... : ………………………………. Tahun .. Tahun . Jumlah Sisa Dana SPD : Rp ……………………………........ Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………………... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP..... SKPD : ………………………………… Tahun Anggaran : ……………………………….. Urusan Pemerintahan b. g.... c.....b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP GU PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran …………………………… Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………....X.. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp …………………………….. 1406 . SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ………………..LAMPIRAN D.. Nama dan Nomor Rekening Bank : ………………………………. (terbilang : …………………………………………) h.. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan sebagai berikut: a. …………………………. tentang Penjabaran APBD.. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ……………………………….

8. 7. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 4. 6. Nomor diisi dengan nomor SPP. 10. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 12. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 9. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 5. 3. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 2. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. 11. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 13. SKPD diisi dengan nama SKPD. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-GU 1. 1407 .

JUMLAH Rp ……………….. Tahun . . Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… ……….......... (II) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Rp ……………….. ……………………………. (I) Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD RINGKASAN SPD No. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 1...... 2. 1408 . SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : …………………….

Rp ……………………. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. Rp ………………) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 6. 4. 9. 3. yaitu nomor. Nomor diisi dengan nomor SPP.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-GU 1. 12. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. 2. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. 8. 5. 11. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). Masing-masing ringkasan SPD. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Rp……………………). Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. 10. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. 1409 . tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. 7..

.. 1410 ... RINCIAN PENGGUNAAN DANA No. . 3... …………………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ……………… Tahun ... 2..... Kode Rekening Uraian Jumlah TOTAL Terbilang: ……………………………………………………………………………………… ………. 1.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..

4. 8.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-GU 1. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. ttd PERWIRA H. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 5. Kolom uraian diisi dengan nama rekening sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). Nomor diisi dengan nomor SPP. 3. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek yang telah dibebani belanja. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang total dana yang telah dibebankan pada seluruh kode rekening. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang telah dibebankan pada masingmasing kode rekening. 7. 6. 2. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. MARDIYANTO 1405 .

..) h. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ………………………………………... SURAT PENGANTAR Kepada Yth. Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………. Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………………………. Jumlah Sisa Dana SPD : ……………………………………….…….……………………………….. Urusan Pemerintahan : ………………………………………..X. Nama dan Nomor Rekening Bank : ……………………………………….... Tahun .LAMPIRAN D..c : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP TU PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: …………………. 1406 . e..... Tahun Anggaran : …. (terbilang: ……………………………………………….. Tanggal …………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.... (terbilang: ……………. ………. c. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan sebagai berikut: a. b. d. g. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ………………………………………. Tahun ……… tentang Penjabaran APBD.……………………….) f. SKPD : ……………………………………….

Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 1407 . Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan 5. 10. SKPD diisi dengan nama SKPD. 12. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan 4. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 9. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Nomor diisi dengan nomor SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 3.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-TU 1. 7. 11. 8. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 13. 6. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 2.

1408 . (II) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: …………………….... Tanggal ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. JUMLAH Rp ……………….. 2. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 1..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp……………………… (I) RINGKASAN SPD No. Tahun ………………………….. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… …………..

yaitu nomor. Rp ……………………. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 3. 1409 . 11. Rp……………………). Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II.. Rp ………………….Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-TU 1. Nomor diisi dengan nomor SPP.. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 6. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. 4. Masing-masing ringkasan SPD. 10. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. 2. 9. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolomkolom yang tersedia. 5. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 7.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 12. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 8.

TOTAL Rp ……………………………….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………………. 1410 . Kode Urut Rekening SUB TOTAL Kegiatan: Uraian Rp …………………………. Tanggal …………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. Kode Urut Rekening Kegiatan: Uraian Waktu Pelaksanaan: Jumlah Program: No... Terbilang: ………………………………………………………………………… ………. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: ………………………… Tahun ………………. Waktu Pelaksanaan: Jumlah SUB TOTAL Rp …………………………. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN Program: No.

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Total diisi dengan jumlah dari seluruh jumlah sub total. 11. ttd PERWIRA H. 6. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. 7. 12. 3. MARDIYANTO 1405 . Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari seluruh jumlah sub total. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Uraian diisi dengan uraiakan rincian objek dari kode rekening pada kolom sebelumnya (dari point 6). 2. 4. 5. Jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Nomor diisi dengan nomor SPP. 10. 13. 9. Program diisi dengan kode dan nama program yang akan dilaksanakan.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-TU 1. Sub total diisi dengan jumlah dari seluruh dana yang akan dibebankan pada rekeningrekening suatu kegiatan. Kolom nomor urut diisi dengan nomor urut pengisian kode rekening. 8. Waktu pelaksanaan diisi dengan periode waktu pelaksanaan kegiatan. Kolom kode rekening diisi dengan kode rincian objek dari kegiatan yang akan dilaksanakan.

Tahun Anggaran : ………………………….d : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Gaji dan Tunjangan PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...... Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………………... 1406 ....... Tahun ..... SURAT PENGANTAR Kepada Yth....... SKPD : ………………………….......... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Gaji dan Tunjangan sebagai berikut: Urusan Pemerintahan : …………………………...... …………… .. h.. (terbilang: ……………………………………………) f. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ………………………..X.... e..... …………………………. Bendahara Pengeluaran a..... Jumlah Sisa Dana SPD : . c. Untuk Keperluan Bulan : ………………………….. b.. SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor : ……………. Nama Bendahara Pengeluaran : …………………………. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………... g. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : …………………………..... (terbilang: ……………………………………………) i. Tahun ..LAMPIRAN D.. tentang Penjabaran APBD.. Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……….. (Nama Lengkap) NIP.. d.

Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 12. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Untuk keperluan bulan diisi dengan nama bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS. 5. 2. 7.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Nomor diisi dengan nomor SPP. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 14. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. 1407 . 11. 9. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 4. 10. 6. 3. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 8. 13.

2. belum Rp……………………… dibelanjakan (II-III) …………….Rp …………………….... ……………………….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ... RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL. Nomor SPD Jumlah Dana Urut Tanggal SPD 1. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp ……………….. (II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Rp ……………………… (III) Sisa SPD yang telah diterbitkan.... (I) SKPD RINGKASAN SPD No.. 1408 . SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor : ……………… Tahun …….

2. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. 3. 1409 . 9. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). Nomor diisi dengan nomor SPP. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 6. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Rp……………………).. 10. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. 11. 4. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. yaitu nomor. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. 8. Masing-masing ringkasan SPD.. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 5. Rp …………………. 7. 12. Rp …………………….

8. Tahun . 4. 2.. 6..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . 9.. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA BULAN: ………………………. Urut 1. 3. JUMLAH Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) …………… ..... 5. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. ………………………... 7. No... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor: …………………... 1405 ..

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. ttd PERWIRA H.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. 3. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 3). 2. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. MARDIYANTO 1406 . Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP 8. 7. 6. 5. Nomor diisi dengan nomor SPP. 4. Bulan diisi dengan bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS.

Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……….... 1407 . Tahun ..... Jumlah Pembayaran Yang Diminta :………………………………… (terbilang: ……………………………………………) ………. d... Mengetahui.. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut: a.....LAMPIRAN D.. tentang Penjabaran APBD..X.. Urusan Pemerintahan :………………………………… SKPD :………………………………… Tahun Anggaran :………………………………… Dasar Pengeluaran SPD Nomor :………………………………… Jumlah Sisa Dana SPD :………………………………… (terbilang: …………………………. . e. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ……………………….………………. b. Tahun . Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. ………………………. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Nomor: …………………….. SURAT PENGANTAR Kepada Yth.) f. (Nama Lengkap) NIP..e : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Barang dan Jasa PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . Nama Bendahara Pengeluaran :………………………………… g.. c.

Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. 1408 . 10. 9. 12. 14. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. 2.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Barang dan Jasa 1. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 4. 6. Nomor diisi dengan nomor SPP. 5. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. 7. 13. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 11. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 3. 8. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.

. 12. Tahun …… RINGKASAN RINGKASAN KEGIATAN 1. Urut 1. RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp …………………….…. (II) Rp………………… Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Rp ……………………… (III) Sisa SPD yang telah diterbitkan. (Nama Lengkap) NIP. 10. Mengetahui. Nama Pimpinan Perusahaan : …………………………………………. Nomor Kontrak : …………………………………………. Firma e. 1409 . . Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………………………………. Waktu Pelaksanaan Kegiatan : …………………………………. 5..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. 2. Nama Perusahaan : …………………………………………. Bentuk Perusahaan : a. 9. (I) RINGKASAN SPD No. belum dibelanjakan (II-III) Rp……………………… …………. 7. ………………………….. Deskripsi Pekerjaan : ………………………………………….. CV d. Alamat Perusahaan : …………………………………………. JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp ………………. 8. 2.. Program : …………………………………………. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. Kegiatan Lanjutan : Ya/Bukan 11. Nomor dan Tanggal DPA-/ DPPA-/DPAL-SKPD : …………………………………………. 4. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………. Lain-Lain 6... 3.. Kegiatan : ………………………………………….. PT/NV b.

Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. Nomor diisi dengan nomor SPP. 8. 5. Masing-masing ringkasan SPD. 17. Rp……………………). 16. 11. Nomor dan tanggal DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD diisi dengan nomor dan tanggal penetapan DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD untuk kegiatan (pada point 3).. 22. 2.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Barang dan Jasa 1. Nama perusahaan diisi dengan nama perusahaan pihak ketiga yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank dari perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. Nama pimpinan perusahaan diisi dengan nama pimpinan (direktur) perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. Waktu pelaksanaan kegiatan diisi dengan periode pelaksanaan kegiatan.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di SPD kan. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Deskripsi kegiatan diisi dengan gambaran menggunakan kaliman yang padat dan singkat. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. yaitu nomor. Alamat perusahaan diisi dengan alamat perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 23. 19. 21. 1410 . tentang kegiatan/pekerjaan dengan 14. Bentuk perusahaan diisi dengan cara memilih salah satu bentuk perusahaan yang tersedia atau menuliskan bentuk perusahaannya jika memang bentuk perusahaan tidak ada pada pilihan yang tersedia. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. 9. 12. Kegiatan lanjutan diisi dengan cara memilih ya jika memang pekerjaan bersifat lanjutan dan pilih tidak jika memang bukan pekerjaan lanjutan. 18. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 15) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 21). 13. 20. 4. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 17 sampai point 20) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 3. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Rp ……………………. 6. Nomor kontrak diisi dengan nomor kontrak pekerjaan antara pemerintah daerah dengan perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. 15. 7. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Program diisi dengan kode dan nama program kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. 10. Rp …………………..

26. 25. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK.24. 1411 .

... Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) JUMLAH ………….... 1412 .PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………. (Nama Lengkap) NIP. Urut 1. 2... ………………. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No.. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. Tahun .. Mengetahui. .

4. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 7. MARDIYANTO . Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. ttd PERWIRA H. 5. 3. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS Barang dan Jasa 1. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Nomor diisi dengan nomor SPP. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). 2. 8. 9. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 6. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan.

c.............. Tahun .... Untuk Keperluan Bulan : …………………….X...... f...... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung sebagai berikut: a.......……...................... ………………………….... g.... Tahun ....………….... …………… .. Nama dan Nomor Rekening Bank : ……………………..……......... Tahun Anggaran : …………………….................. d. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ………………….....………... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. (terbilang: ………………………………….. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: ……………...……….. (terbilang: ……………………………………………) e..LAMPIRAN D....... SURAT PENGANTAR Kepada Yth...………...................f : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL : 59 TAHUN 2007 : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Belanja Tidak Langsung PPKD PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ......... Dasar Pengeluaran SPD Nomor : …………………. Jenis Belanja : …………………….... tentang Penjabaran APBD..... Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………..................... b....……..... ....) h. Nama Bendahara Pengeluaran : ………………….... Jumlah Sisa Dana SPD : ..

8. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. 11. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 13. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 7. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 5. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 3. SKPD diisi dengan nama SKPD. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. . 4. 10. 12. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Nomor diisi dengan nomor SPP. 6. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank pihak ketiga yang menerima dana dari belanja LS PPKD. 2. 9.

………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 2. Rp ………………...PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: ……………… Tahun .. Urut Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana 1... .. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… Rp………………… ……….. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp …………………… (I) RINGKASAN SPD No. (II) JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan.

9.. 7. Rp……………………). Rp ……………………. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. 2.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 4. 11. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). 6. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. 12. Rp …………………. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. 10. 8. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. Nomor diisi dengan nomor SPP. Masing-masing ringkasan SPD. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. 3. . Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.. 5. yaitu nomor. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II.

.. ………………………. 9.. 6... 7. Tahun .. JUMLAH Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) …………… .. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: …………………. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No. 3.. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. Urut 1.. .. 2.. 8. 5. 4.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. Nomor diisi dengan nomor SPP.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. 6. 5. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. MARDIYANTO . 3. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 2. ttd PERWIRA H. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). 4. 7.

LAMPIRAN E YANG DIUBAH

PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

AKUNTANSI DAN PELAPORAN

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH

LAMPIRAN E.XI.a

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…….. SKPD ................. LAPORAN REALISASI ANGGARAN
(dalam rupiah)

No. Urut 1 1 1.1 1.1.1 1 .1.2 1.1.3 1.1.4 PENDAPATAN

Uraian 2

Anggaran Setelah Perubahan 3

Realisasi 4

Lebih/ (Kurang) 5

PENDAPATAN ASLI DAERAH Pendapatan Pajak Daerah Pendapatan Retribusi Daerah Pendapatan hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Barang BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Befanja Aset Lainnya Jumlah Surplus/ (Defisit)

UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .........

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN E.XI.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …….. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .........
(dalam rupiah) No. Urut 1 1 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 PENDAPATAN PENDAPATAN TRANSFER Transfer Pemerintah Pusat - Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam) Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Transfer Pemerintah Pusat – Lainnya Dana Otonomi Khusus Dana Penyesuaian LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH Pendapatan Hibah Pendapatan Dana Darurat Pendapatan Lainnya Jumlah 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.3 2.3.1 2.4 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bantuan Keuangan BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Jumlah TRANSFER Surplus/ (Defisit) Uraian 2 Anggaran Setelah Perubahan 3 Realisasi 4 Lebih/ (Kurang) 5

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6

PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Daerah Penerimaan Piutang Daerah Jumlah PENGELUARAN DAERAH Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

3.3

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN E.XII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NERACA SKPD
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. NERACA SKPD …………. Uraian
ASET ASET LANCAR Kas Kas di Bendahara Penerimaan Kas di Bendahara Pengeluaran Piutang Piutang Retribusi Piutarg Lain-lain Persediaan Jumlah ASET TETAP Tanah Tanah Peralatan dan Mesin Alat-alat Berat Alat-alat Angkutan Alat Bengkel Alat Pertanian dan Petemakan Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Studio dan Alat Komunikasi Alat Ukur Alat-alat Kedokteran Alat Laboratorium Alat Keamanan Gedung dan Bangunan Bangunan Gedung Bangunan Monumen Jalan, Irigasi dan Jaringan Jalan dan Jembatan Bangunan Air (Irigasi) Instalasi Jaringan Aset Tetap Lainnya Buku dan Perpustakaan Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan Hewan/Ternak dan Tumbuhan Konstruksi Dalam Pengerjaan Konstruksi Dalam Pengerjaan

Per 31 Desember Tahun n dan Tahun n-1 Jumlah Tahun n Tahun n-1

Kenaikan (Penurunan) Jumlah %

Akumulasi Penyusutan Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap ... Jumlah

ASET LAINNYA Tagihan Penjualan Angsuran Tagihan Tuntutan Ganti Kerugian Daerah Kemitraan dengan Pihak Ketiga Aset Tak Berwujud Aset Lain-Lain Jumlah JUMLAH ASET KEWAJIBAN KEWAJIBAN JANGKA PENDEK Utang Perhitungan Pihak Ketiga Uang Muka dari Kas Daerah Pendapatan Diterima Dimuka/ Utang Jangka Pendek Lainnya Jumlah

ttd PERWIRA H.EKUITAS DANA EKUITAS DANA LANCAR SILPA Cadangan Piutang Cadangan Persediaan Jumlah EKUITAS DANA INVESTASI Diinvestasikan dalam Aset Tetap Diinvestasikan daiam Aset Lainnya Jumlah EKUITAS DANA UNTUK DIKONSOLIDASI RK PPKD Jumlah JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO .

MARDIYANTO PERWIRA . Jumlah INVESTASI JANGKA PANJANG Investasi Permanen Investasi Non Permanen Jumlah ASET LAINNYA Tagihan Penjualan Angsuran Tagihan Tuntutan Ganti Kerugian Daerah Kemitraan dengan Pihak Ketiga Aset Tak Berwujud Aset Lain-Lain Jumlah JUMLAH ASET KEWAJIBAN KEWAJIBAN JANGKA PENDEK Utang Perhitungan Pihak Ketiga Uang Muka dari Kas Daerah Pendapatan Diterima Dimuka/ Utang Jangka Pendek Lainnya Jumlah EKUITAS DANA EKUITAS DANA LANCAR SILPA Cadangan Piutang Cadangan Persediaan Jumlah EKUITAS DANA INVESTASI Diinvestasikan dalam Aset Tetap Diinvestasikan daiam Aset Lainnya Jumlah JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Tahun n Tahun n-i Kenaikan (Penurunan) Jumlah % ttd H.. RK SKPD ………….b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …. NERACA PPKD Per 31 Desember Tahun n dan Tahun n-1 Jumlah Uraian ASET ASET LANCAR Kas Kas di Kas Daerah Jumlah ASET UNTUK DIKONSOLIDASI RK SKPD ………….LAMPIRAN E.XII.

.1 Maksud dan tujuan penyusunan laporan keuangan SKPD 1.2 Kebijakan keuangan 2... . ttd PERWIRA H.2 Landasan hukum penyusunan laporan keuangan SKPD 1.. .1 Rincian dari penjelasan masing-masing pos-pos pelaporan keuangan SKPD 5.2 Basis akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan SKPD 4.4 Kewajiban 5.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . Penjelasan atas informasi-informasi nonkeuangan SKPD Penutup Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO .3 Indikator pencapaian target kinerja APBD Ikhtisar pencapaian kinerja keuangan SKPD 3.3 Aset 5.1 Pendapatan 5. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN SKPD . kebijakan keuangan dan pencapaian target kinerja APBD SKPD 2.1 Ikhtisar realisasi pencapaian target kinerja keuangan SKPD 3. .1.2 Hambatan dan kendala yang ada dalam pencapaian target yang telah ditetapkan Kebijakan akuntansi 4.1.3 Sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan SKPD Ekonomi makro. untuk entitas akuntansi/entitas pelaporan yang rnenggunakan basis akrual pada SKPD. .1.2 Belanja 5...1 Entitas akuntansi / entitas pelaporan keuangan daerah SKPD 4.1.1. Bab I PENDAHULUAN Pendahuluan 1..4 Penerapan kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam SAP pada SKPD Penjelesan pos-pos laporan keuangan SKPD 5.1 Ekonomi makro 2..2 basis akrual atas pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis kas.3 Basis pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan SKPD 4.LAMPIRAN E.5 Ekuitas Dana Pengungkapan atas pos-pos aset dan kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan 5.XIII.

.2 Pendapatan Belanja Pembiayaan Aset Kewajiban Ekuitas Dana Pengungkapan atas pos-pos aset cjan kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan basis akrual atas pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis kas.1 3.3 Ekonomi makro Kebijakan keuangan Indikator pencapaian target kinerja APBD Bab III Ikhtisar pencapaian kinerja keuangan PPKD 3..6 5. PENDAHULUAN Bab I Pendahuluan 1.1.2 4.2 1.3 5.1 1.1 Rincian dari penjelasan masing-masing pos-pos pelaporan keuangan PPKD 5..LAMPIRAN E.1 2...2 2.2 Ikhtisar realisasi pencapaian target kinerja keuangan PPKD Hambatan dan kendala yang ada dalam pencapaian target yang telah ditetapkan Bab IV Kebijakan akuntansi 4.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. MARDIYANTO .2 5.1 4. .1 5.1. .5 5. .1..3 Bab II Maksud dan tujuan penyusunan laporan keuangan PPKD Landasan hukum penyusunan laporan keuangan PPKD Sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan PPKD Ekonomi makro.3 4. untuk entitas akuntansi/entitas pelaporan yang rnenggunakan basis akrual pada PPKD.4 Entitas akuntansi / entitas pelaporan keuangan daerah PPKD Basis akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan PPKD Basis pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan PPKD Penerapan kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam SAP pada PPKD Bab V Penjelesan pos-pos laporan keuangan PPKD 5. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN PPKD . . ttd PERWIRA H.1.4 5. Bab VI Bab VII Penjelasan atas informasi-informasi nonkeuangan PPKD Penutup Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. kebijakan keuangan dan pencapaian target kinerja APBD PPKD 2.1..XIII.1.

4 2.2 2. No.3 2.5 2. dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Belanja Aset Lainnya Jumlah Surplus/ (Defisit) Jumlah Anggaran 3 Realisasi Semester Pertama 4 Sisa Anggaran 5 Uraian 2 Prognosis 6 Keterangan 7 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.1 1. ttd PERWIRA H. Urut 1 1 1.1.1. SKPD .1.2 1.1..6 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Barang BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan.2.XX.2..2.2.1 1.1 2..2 2.1 2.2 2. MARDIYANTO . LAPORAN REALISASI SEMESTER PERTAMA APBD DAN PROGNOSIS 6 (ENAM) BULAN BERIKUTNYA TAHUN ANGGARAN ……..2..a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)…….. Irigasi.1.3 1..2.1 2.1..4 Pendapatan PENDAPATAN ASLI DAERAH Pendapatan Pajak Daerah Pendapatan Retribusi Daerah Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah 2 2.LAMPIRAN E.

3 1.2.2.2.3 3.2 1..4 3.XX.1.2 2.3 2.1.2 1.5 2.1 3.1.1 1.1.2 3.1 3.1 2.1 1.2.2.LAMPIRAN E.1 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bantuan Keuangan BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Jumlah 2.1.1.2 1.2.5 3. Jumlah Anggaran 2 PENDAPATAN PENDAPATAN TRANSFER Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam) Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Transfer Pemerintah Pusat .2.1.3 2.3.2.2.1.6 PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Daerah Penerimaan Piutang Daerah Jumlah PENGELUARAN DAERAH Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pembiayaan Neto 3.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)…….1.3.3.3 1.2.1.2 1.3.1.2.4 .4 TRANSFER Surplus/Defisit 3 3.2 3.1..3 1.2 1.1 1.1.1.2.2. Urut 1 1 1.1 2.2 1.1 3.3.4 2.1.3 Uraian Prognosis 6 Keterangan 7 3.2.3.1 1.2 1.4 1.3 3.2.2 3.2.2.Lainnya Dana Otonomi Khusus Dana Penyesuaian Transfer Pemerintah Provinsi Pendapatan Bagi Hasil Pajak Pendapatan Bagi Hasil Lainnya LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH Pendapatan Hibah Pendapatan Dana Darurat Pendapatan Lainnya Jumlah 2 2.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SiLPA) 3 Realisasi Semester Pertama 4 Sisa Anggaran 5 No. PPKD LAPORAN REALISASI SEMESTER PERTAMA APBD DAN PROGNOSIS 6 (ENAM) BULAN BERIKUTNYA TAHUN ANGGARAN …….

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.

. 1 1 1 02 02 02 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. . ORGANISASI.XXVII. 1 01 03 Dst……………… 1 1 1 1 02 02 02 02 01 01 01 xx xx xx Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 02 02 02 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….LAMPIRAN E..... Organisasi.. PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. ORGANISASI. 1 1 1 01 01 01 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH..E. PROGRAM DAN KEGIATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA**) ….a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 E. 1 1 1 02 02 02 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 Jumla h 10=7+8 +9 (Rp) % Bertambah/ (Berkurang) 1 2 11=1 0-6 12 1 URUSAN WAJIB 1 1 1 1 01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 02 06 Dst……………… 1 1 1 1 03 0 3 0 3 0 3 01 01 01 xx xx xx Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 1 0 3 06 Dst……………… 1 1 1 1 0 4 04 04 04 01 01 01 xx xx xx Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 04 04 04 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. .. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 1 1 1 0 3 0 3 0 3 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 1 1 02 02 02 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi.Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 1 1 1 04 04 04 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

1 06 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 7 07 07 07 01 01 01 xx xx xx Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. 1 1 1 08 08 08 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 05 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 6 06 06 06 01 01 01 xx xx xx Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.... 1 08 05 Dst……………… 1 1 0 9 09 01 Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx . Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 04 04 Dst……………… 1 1 1 1 0 5 05 05 05 01 01 01 xx xx xx Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 07 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 8 08 08 08 01 01 01 xx xx xx Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 08 08 08 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 08 08 08 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 1 13 02 Dst……………… 1 1 1 1 14 14 14 14 01 01 01 xx xx xx Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 15 02 Dst……………… . 11=1 0-6 12 1 09 02 Dst……………… 1 1 1 1 1 0 10 10 10 01 01 01 xx xx xx Kependudukan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 12 02 Dst……………… 1 1 1 1 13 13 13 13 01 01 01 xx xx xx Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Keluarga dan Sejahtera Berencana Keluarga 1 1 1 1 12 12 12 12 01 01 01 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 1 1 09 09 01 01 xx xx xx 2 Program …… Kegiatan …... 1 14 02 Dst……………… 1 1 1 1 15 15 15 15 01 01 01 xx xx xx Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. dan 1 10 02 Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak 1 1 1 1 1 1 1 11 11 11 11 01 01 01 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Organisasi...

1 1 1 19 19 19 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 19 04 Dst……………… 1 20 Otonomi Daerah. 1 1 1 19 19 19 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. Administrasi Keuangan Daerah. Perangkat Daerah. Pemerintahan Umum.. 1 16 02 Dst……………… 1 1 1 1 17 17 17 17 01 01 01 xx xx xx Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan... . 1 1 1 1 17 17 17 17 02 02 02 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 18 02 Dst……………… 1 1 1 1 19 19 19 19 01 01 01 xx xx xx Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… 1 1 1 1 18 18 18 18 01 01 01 xx xx xx Kepemudaan Olah Raga dan Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan …... Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 1 1 1 16 16 16 16 01 01 01 xx xx xx Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

Persandian 11=1 0-6 12 1 1 1 20 20 20 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 1 1 1 20 20 20 09 09 09 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 20 20 20 07 07 07 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 06 06 06 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 08 08 08 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 1 1 1 20 20 20 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 20 20 20 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 21 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx . 1 1 1 20 20 20 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 dan 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 Kepegawaian. 1 20 11 Dst……………… 1 1 1 1 21 21 21 21 01 01 01 xx xx xx Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. Organisasi...

. 1 26 03 Dst……………… . 1 1 1 1 26 26 26 26 02 02 02 xx xx xx Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 23 03 Dst……………… 1 1 1 1 24 24 24 24 01 01 01 xx xx xx Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 1 24 02 Dst……………… 1 1 1 1 25 25 25 25 01 01 01 xx xx xx Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 11=1 0-6 12 1 21 03 Dst……………… 1 1 1 1 22 22 22 22 01 01 01 xx xx xx Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Organisasi. 1 1 1 25 25 25 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 1 1 21 21 02 02 xx xx xx 2 Program …… Kegiatan …. 1 22 02 Dst……………… 1 1 1 1 23 23 23 23 01 01 01 xx xx xx Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan..

.. 2 04 02 Dst……… 2 05 Kelautan dan Perikanan .Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 2 03 02 Dst……………… 2 2 2 2 04 04 04 04 01 01 01 xx xx xx Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 2 URUSAN PILIHAN 11=1 0-6 12 2 2 2 2 01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 2 02 02 Dst……………… 2 2 2 2 03 03 03 03 01 01 01 xx xx xx Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 2 2 2 01 01 01 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. 2 01 05 Dst……………… 2 2 2 2 02 02 02 02 01 01 01 xx xx xx Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 2 2 01 01 01 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 2 2 01 01 01 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

2 07 02 Dst……………… 2 2 2 2 0 8 08 08 08 01 01 01 xx xx xx Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Coret yang tidak perlu.. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA (tanda tangan) **) …… (nama lengkap) 2 2 2 2 06 06 06 06 01 01 01 xx xx xx Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. . Organisasi. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 2 2 05 05 05 01 01 01 xx xx xx 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 11=1 0-6 12 2 05 02 Dst……………… ……….…… tanggal ………. 2 08 08 02 01 01 xx xx xx Dst……………… Program …… Kegiatan ….. 2 08 2 08 02 Dst……………… *) **) Untuk Kabupaten/Kota.Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. 2 2 2 06 06 06 02 02 02 2 06 03 Dst……………… 2 2 2 2 0 7 07 07 07 01 01 01 xx xx xx Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx xx xx xx Program …… Kegiatan ….....

MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

F. Kepegawaian.LAMPIRAN E. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan 02 Pertahanan **) 03 03 1 19 Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi Menengah dan Usaha Kecil Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Masyarakat dan . Pemerintahan Umum. Perangkat Daerah. Administrasi Keuangan Daerah.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 F. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA**) …… REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA Bertambah/ (Berkurang) Realisasi Jumlah (Rp) 4 5=4-3 % 6 Kode Uraian Anggaran Setelah Perubahan 3 1 01 01 01 01 01 01 01 1 1 1 1 1 1 06 20 21 23 24 25 2 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah.XXVII.

Kode Uraian Anggaran Setelah Perubahan 3 Bertambah/ (Berkurang) Realisasi Jumlah (Rp) 4 5=4-3 % 6 1 04 04 04 04 2 2 2 2 05 06 07 08 2 Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian 05 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 11 1 1 1 10 11 13 1 1 1 01 18 26 1 2 17 04 1 1 02 12 1 1 03 04 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata Agama **) Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial .

... tanggal .... ttd PERWIRA H.... MARDIYANTO ....*) **) Kewenangan Pemerintah Coret yang tidak perlu ................ (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Gubernur/Bupati/Walikota **).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful