MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH MENTERI DALAM NEGERI, Menimbang : a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, perlu dilakukan penyempurnaan pengelolaan keuangan daerah sesuai dengan urusan dan organisasi perangkat daerah; b. bahwa dalam rangka memenuhi aspirasi daerah dan permasalahan teknis dalam pengelolaan keuangan daerah perlu dilakukan penyempurnaan terhadap Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti UndangUndang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4548); 2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4416) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran. Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4712); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 7. Keputusan Presiden Nomor 109 Tahun 2001 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 88 Tahun 2003; 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2003 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Dalam Negeri; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 1 angka 33 dihapus. 2. Diantara ketentuan Pasal 1 angka 34 dan angka 35 disisipkan angka 34a yang
berbunyi sebagai berikut: 34a. Rencana Kerja dan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.

3. Diantara ketentuan Pasal 1 angka 61 dan angka 62 disisipkan angka 61a yang
berbunyi sebagai berikut: 61a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD adalah dokumen pelaksanaan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.

4. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, dan diantara ayat (3) dan ayat (4) disisipkan 1
(satu) ayat baru, yakni ayat (3a) sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut: Pasal 11 (1) Pejabat pengguna anggaran/pengguna barang dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dapat melimpahkan sebagian kewenangannya kepada kepala unit kerja pada SKPD selaku kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang. (2) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana tersebut pada ayat (1) berdasarkan pertimbangan tingkatan daerah, besaran SKPD, besaran jumlah uang yang dikelola, beban kerja, lokasi, kompetensi, rentang kendali, dan/atau pertimbangan objektif lainnya. (3) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh kepala daerah atas usul kepala SKPD. (3a) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja; b. melaksanakan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; c. melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran; d. mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam batas anggaran yang telah ditetapkan; e. menandatangani SPM-LS dan SPM-TU; f. mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; dan g. melaksanakan tugas-tugas kuasa pengguna anggaran lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh pejabat pengguna anggaran.

(4) Kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna anggaran/pengguna barang.

5. Ketentuan Pasal 14 ayat (4) diubah sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 14 (1) Kepala daerah atas usul PPKD menetapkan bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran untuk melaksanakan tugas kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan anggaran pada SKPD. (2) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat fungsional. (3) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran baik secara langsung maupun tidak langsung dilarang melakukan kegiatan perdagangan, pekerjaan pemborongan dan penjualan jasa atau bertindak sebagai penjamin atas kegiatan/pekerjaan/penjualan, serta membuka rekening/giro pos atau

menyimpan uang pada suatu bank atau lembaga keuangan Iainnya atas nama pribadi. (4) Dalam hal PA melimpahkan sebagian kewenangannya kepada KPA, kepala daerah menetapkan bendahara penerimaan pembantu dan bendahara pengeluaran pembantu pada unit kerja terkait. (5) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran secara fungsional bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada PPKD selaku BUD. 6. Ketentuan Pasal 26 ayat (4) huruf a diubah, huruf n dihapus dan menambah 1 huruf yakni huruf o, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagai berikut: Pasal 26 (1) Kelompok pendapatan asli daerah dibagi menurut jenis pendapatan yang terdiri atas: a. pajak daerah; b. retribusi daerah; c. hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan; dan d. lain-lain pendapatan asli daerah yang sah. (2) Jenis pajak daerah dan retribusi daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b dirinci menurut obyek pendapatan sesuai dengan undangundang tentang pajak daerah dan retribusi daerah. (3) Jenis hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dirinci menurut obyek pendapatan yang mencakup: a. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik daerah/BUMD; b. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik pemerintah/BUMN; dan c. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik swasta atau kelompok usaha masyarakat. (4) Jenis lain-lain pendapatan asli daerah yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, disediakan untuk menganggarkan penerimaan daerah yang tidak termasuk dalam jenis pajak daerah, retribusi daerah, dan hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan dirinci menurut obyek pendapatan yang antara lain: a. hasil penjualan kekayaan daerah yang tidak dipisahkan secara tunai atau angsuran/cicilan; b. jasa giro; c. pendapatan bunga; d. penerimaan atas tuntutan ganti kerugian daerah; e. penerimaan komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh daerah; f. penerimaan keuntungan dari selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uang asing; g. pendapatan denda atas keterlambatan pelaksanaan pekerjaan; h. pendapatan denda pajak; i. pendapatan denda retribusi; j. pendapatan hasil eksekusi atas jaminan; k. pendapatan dari pengembalian; l. fasilitas sosial dan fasilitas umum;

m. pendapatan dari penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan; n. dihapus; dan o. pendapatan dari Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). 7. Ketentuan Pasal 32 ayat (2) dan ayat (3) diubah sehingga Pasal 32 berbunyi sebagai berikut: Pasal 32 (1) Klasifikasi belanja menurut urusan pemerintahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) terdiri atas belanja urusan wajib dan belanja urusan pilihan. (2) Klasifikasi belanja menurut urusan wajib sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. pendidikan; b. kesehatan; c. pekerjaan umum; d. perumahan rakyat; e. penataan ruang; f. perencanaan pembangunan; g. perhubungan; h. lingkungan hidup; i. pertanahan; j. kependudukan dan catatan sipil; k. pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak; l. keluarga berencana dan keluarga sejahtera; m. sosial; n. ketenagakerjaan; o. koperasi dan usaha kecil dan menengah; p. penanaman modal; q. kebudayaan; r. kepemudaan dan olah raga; s. kesatuan bangsa dan politik dalam negeri; t. otonomi daerah, pemerintahan umum, administrasi keuangan daerah, perangkat daerah, kepegawaian dan persandian; u. ketahanan pangan; v. pemberdayaan masyarakat dan desa; w. statistik; x. kearsipan; y. komunikasi dan informatika;dan z. perpustakaan. (3) Klasifikasi belanja menurut urusan pilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. pertanian; b. kehutanan; c. energi dan sumber daya mineral; d. pariwisata; e. kelautan dan perikanan; f. perdagangan; g. industri; dan h. ketransmigrasian.

(4) Belanja menurut urusan pemerintahan yang penanganannya dalam bagian atau
bidang tertentu yang dapat dilaksanakan bersama antara pemerintah dan

prestasi kerja. sehingga Pasal 39 berbunyi sebagai berikut: Pasal 39 (1) Pemerintah daerah dapat memberikan tambahan penghasilan kepada pegawai negeri sipil berdasarkan pertimbangan yang obyektif dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan memperoleh persetujuan DPRD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. dan/atau pertimbangan objektif lainnya. (5) Tambahan penghasilan berdasarkan kondisi kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam melaksanakan tugasnya berada pada lingkungan kerja yang memiliki resiko tinggi. kelangkaan profesi. tempat bertugas. dan ayat (2). ayat (3) dan ayat (4) dihapus serta diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a) sehingga Pasal 42 berbunyi sebagai berikut: Pasal 42 (1) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf d digunakan untuk menganggarkan pemberian hibah dalam bentuk uang. (2) Tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam rangka peningkatan kesejahteraan pegawai berdasarkan beban kerja. (7a) Tambahan penghasilan berdasarkan pertimbangan objektif lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam rangka peningkatan kesejahteraan umum pegawai. kondisi kerja. 9. (8) Kriteria pemberian tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan peraturan kepala daerah. (1a) Persetujuan DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada pembahasan KUA. Ketentuan Pasal 42 ayat (1) diubah. serta ayat (2). ayat (7) dan ayat (8) diubah. (7) Tambahan penghasilan berdasarkan prestasi kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang memiliki prestasi kerja yang tinggi dan/atau inovasi. (3) Tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dibebani pekerjaan untuk menyelesaikan tugas-tugas yang dinilai melampaui beban kerja normal. 8. (6) Tambahan penghasilan berdasarkan kelangkaan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam mengemban tugas memiliki ketrampilan khusus dan langka. dan diantara ayat (7) dan ayat (8) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (7a). barang dan/atau jasa .pemerintah daerah yang ditetapkan dengan ketentuan perundang-undangan dijabarkan dalam bentuk program dan kegiatan yang diklasifikasikan menurut urusan wajib dan urusan pilihan. seperti pemberian uang makan. Ketentuan Pasal 39 diantara ayat (1) dan ayat (2) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (1a). (4) Tambahan penghasilan berdasarkan tempat bertugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam melaksanakan tugasnya berada di daerah memiliki tingkat kesulitan tinggi dan daerah terpencil.

sehingga Pasal 43 berbunyi sebagai berikut: Pasal 43 (1) Hibah kepada pemerintah bertujuan untuk penyelenggaraan fungsi pemerintahan di daerah. (4) Dihapus. menunjang peningkatan (2) Hibah kepada perusahaan daerah bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada masyarakat. (2) Dihapus. (5) Pemberian hibah dalam bentuk uang atau dalam bentuk barang atau jasa dapat diberikan kepada pemerintah daerah tertentu sepanjang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. rasionalitas dan ditetapkan dengan keputusan kepala daerah. (2) Dihapus. 10. perusahaan daerah. sehingga Pasal 44 berbunyi sebagai berikut: Pasal 44 (1) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 bersifat bantuan yang tidak mengikat/tidak secara terus menerus dan tidak wajib serta harus digunakan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam naskah perjanjian hibah daerah. (4) Hibah kepada masyarakat dan organisasi kemasyarakatan bertujuan untuk meningkatkan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah atau secara fungsional terkait dengan dukungan penyelenggaraan pemerintahan daerah. masyarakat. (5) Belanja hibah kepada Pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan pemerintah daerah kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan setiap akhir tahun anggaran. (3) Hibah yang diberikan secara tidak mengikat/tidak secara terus menerus diartikan bahwa pemberian hibah tersebut ada batas akhirnya tergantung pada kemampuan keuangan daerah dan kebutuhan atas kegiatan tersebut dalam menunjang penyelenggaraan pemerintahan daerah. 11. (4a) Belanja hibah diberikan secara selektif dengan mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah. . Ketentuan Pasal 43 ayat (4) diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (5). dan ayat (2) dihapus serta ditambah 2 (dua) ayat baru yakni ayat (3) dan ayat (4). (4) Naskah perjanjian hibah daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurangkurangnya memuat identitas penerima hibah. Ketentuan Pasal 44 ayat (1) diubah. jumlah uang yang dihibahkan. tujuan pemberian hibah. dan organisasi kemasyarakatan yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya. (3) Dihapus.kepada pemerintah atau pemerintah daerah lainnya. (3) Hibah kepada pemerintah daerah Iainnya bertujuan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan pemerintahan daerah dan layanan dasar umum.

perjalanan dinas pindah tugas dan pemulangan pegawai. (3) Dihapus. pemeliharaan. perawatan kendaraan bermotor. sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut: Pasal 53 (1) Belanja modal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 huruf c digunakan untuk pengeluaran yang dilakukan dalam rangka pengadaan aset tetap berwujud yang mempunyai nilai manfaat lebih dari 12 (duabelas) bulan untuk digunakan dalam kegiatan pemerintahan. bahan/material. sewa perlengkapan dan peralatan kantor. premi asuransi. makanan dan minuman.12. 13. serta ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (4). sewa rumah/gedung/ gudang/parkir. Ketentuan Pasal 45 ayat (1). sewa alat berat. (2a) Bantuan sosial yang diberikan secara tidak terus menerus/tidak mengikat diartikan bahwa pemberian bantuan tersebut tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran. jasa konsultansi. Ketentuan Pasal 52 diubah sehingga Pasal 52 berbunyi sebagai berikut: Pasal 52 (1) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 huruf b digunakan untuk menganggarkan pengadaan barang dan jasa yang nilai manfaatnya kurang dari 12 (duabelas) bulan dalam melaksanakan program dan kegiatan pemerintahan daerah. dan belanja lainnya yang sejenis. dan lain-lain pengadaan barang/jasa. dan disisipkan 1 (satu) ayat baru diantara ayat (2) dan ayat (3) yakni ayat (2a) serta ayat (3) dihapus. (2) Nilai aset tetap berwujud sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dianggarkan dalam belanja modal sebesar harga beli/bangun aset ditambah . pakaian khusus dan hari-hari tertentu. bantuan diberikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dianggarkan dalam bantuan sosial. dan partai politik. (4) Khusus kepada partai politik. cetak/penggandaan. (2) Bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan secara selektif. pakaian kerja. sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai berikut: Pasal 45 (1) Belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf e digunakan untuk menganggarkan pemberian bantuan yang bersifat sosial kemasyarakatan dalam bentuk uang dan/atau barang kepada kelompok/anggota masyarakat. tidak terus menerus/tidak mengikat serta memiliki kejelasan peruntukan penggunaannya dengan mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah dan ditetapkan dengan keputusan kepala daerah. ayat (2) dan ayat (4) diubah. perjalanan dinas. jasa kantor. 14 Ketentuan Pasal 53 ayat (1) dan ayat (2) diubah dan ayat (3) dihapus. sewa sarana mobilitas. pakaian dinas dan atributnya. (2) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa belanja barang pakai habis.

surat berharga yang dibeli pemerintah daerah untuk tujuan menjaga hubungan baik dalam dan luar negeri. 16. pembentukan dana secara bergulir . dana yang disisihkan pemerintah daerah dalam rangka pelayanan/pemberdayaan masyarakat seperti bantuan modal kerja. seperti pembelian obligasi atau surat utang jangka panjang yang dimaksudkan untuk dimiliki sampai dengan tanggal jatuh tempo. (4) Kepala daerah menetapkan batas minimal kapitalisasi (capitalization threshold) sebagai dasar pembebanan belanja modal. (2) Investasi jangka pendek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup (3) Investasi jangka panjang digunakan untuk menampung penganggaran investasi yang dimaksudkan untuk dimiliki lebih dari 12 (duabelas) bulan yang terdiri dari investasi permanen dan non-permanen. (3) Dihapus. surat berharga yang tidak dimaksudkan untuk dicairkan dalam memenuhi kebutuhan kas jangka pendek. seperti kerjasama daerah dengan pihak ketiga dalam bentuk penggunausahaan/pemanfaatan aset daerah.seluruh belanja yang terkait dengan pengadaan/pembangunan aset sampai aset tersebut siap digunakan. Sertifikat Bank Indonesia (SBI) dan Surat Perbendaharaan Negara (SPN). (5) Investasi permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk dimiliki secara berkelanjutan tanpa ada niat untuk diperjualbelikan atau tidak ditarik kembali. pembelian Surat Utang Negara (SUN). Ketentuan Pasal 71 ayat (7) diubah. sehingga Pasal 71 berbunyi sebagai berikut: Pasal 71 (1) Investasi jangka pendek merupakan investasi yang dapat segera diperjualbelikan/dicairkan. penyertaan modal daerah pada BUMD dan/atau badan usaha lainnya dan investasi permanen lainnya yang dimiliki pemerintah daerah untuk menghasilkan pendapatan atau meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. 15. (6) Investasi non permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk dimiliki secara tidak berkelanjutan atau ada niat untuk diperjualbelikan atau ditarik kembali. Ketentuan Pasal 70 diubah sehingga Pasal 70 berbunyi sebagai berikut: Pasal 70 Investasi pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (2) huruf b digunakan untuk mengelola kekayaan pemerintah daerah yang diinvestasikan baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. ditujukan dalam rangka manajemen kas dan beresiko rendah serta dimiliki selama kurang dari 12 (duabelas) bulan. deposito berjangka waktu 3 (tiga) bulan sampai dengan 12 (duabelas) bulan yang dapat diperpanjang secara otomatis. (4) Investasi jangka panjang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) antara lain surat berharga yang dibeli pemerintah daerah dalam rangka mengendalikan suatu badan usaha. misalnya pembelian surat berharga untuk menambah kepemilikan modal saham pada suatu badan usaha.

(4) Kode rekening pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) untuk kabupaten/kota tercantum dalam Lampiran A. dan kode akun pembiayaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (3) merupakan bagian susunan kode akun keuangan daerah yang tercantum dalam Lampiran A. (7) Investasi jangka panjang pemerintah daerah dapat dianggarkan apabila jumlah yang akan disertakan dalam tahun anggaran berkenaan telah ditetapkan dalam peraturan daerah tentang penyertaan modal dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.II peraturan menteri ini.IV peraturan menteri ini. kode akun belanja.VI. 19. (2) Kode akun pendapatan.a peraturan menteri ini. (7) Kode dan daftar program dan kegiatan menurut urusan pemerintahan daerah tercantum dalam Lampiran A.a peraturan menteri ini.a peraturan menteri ini.a peraturan menteri ini. ayat (8) dan ayat (10) diubah dan ayat (9) dan ayat (11) dihapus serta menambah 1 (satu) ayat baru yakni ayat (12). pemberian fasilitas pendanaan kepada usaha mikro dan menengah. (12) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1).IX.VIII. ayat (4).a peraturan menteri ini. (10) Kode rekening pembiayaan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (3) tercantum dalam Lampiran A. ayat (7). ayat (3). (6) Kode dan klasifikasi belanja daerah menurut fungsi untuk keselarasan dan keterpaduan pengelolaan keuangan negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 tercantum dalam Lampiran A. (3) Kode rekening pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) untuk provinsi tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Bab IV Bagian Ketiga diubah sehingga Bab IV Bagian Ketiga seluruhnya berbunyi sebagai berikut: Bagian Ketiga .III peraturan menteri ini. (8) Kode rekening belanja daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) tercantum dalam Lampiran A.I. (5) Kode dan klasifikasi fungsi tercantum dalam Lampiran A. 18. ayat (6). ayat (7). Ketentuan Pasal 77 ayat (1). 17. sehingga Pasal 77 berbunyi sebagai berikut: Pasal 77 (1) Kode dan klasifikasi urusan pemerintahan daerah dan organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. ayat (8) dan ayat (10) merupakan daftar nama rekening dan kode rekening yang tidak merupakan acuan baku dalam penyusunan kode rekening yang pemilihannya disesuaikan dengan kebutuhan objektif dan nyata sesuai karakteristik daerah.kepada kelompok masyarakat. Ketentuan Pasal 73 dihapus. (9) Dihapus. (11) Dihapus.V peraturan menteri ini.VII.

(2) Pedoman penyusunan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat antara lain: a. menentukan skala prioritas pembangunan daerah. paling lambat pada minggu pertama bulan Juni. teknis penyusunan APBD. menentukan prioritas program untuk masing-masing urusan. b. kepala daerah dibantu oleh TAPD yang dipimpin oleh sekretaris daerah. disampaikan oleh sekretaris daerah selaku ketua TAPD kepada kepala daerah.Kebijakan Umum APBD serta Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Pasal 83 (1) Kepala daerah menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS berdasarkan RKPD dan pedoman penyusunan APBD yang ditetapkan Menteri Dalam Negeri setiap tahun. c. dan d. prinsip dan kebijakan penyusunan APBD tahun anggaran berkenaan. dan strategi pencapaiannya. Pasal 85 (1) Rancangan KUA memuat kondisi ekonomi makro daerah. (3) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah dibahas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) selanjutnya disepakati menjadi KUA dan PPAS paling lambat akhir bulan Juli tahun anggaran berjalan. kebijakan pembiayaan daerah. (2) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada ayat (1). kebijakan pendapatan daerah. hal-hal khusus lainnya. b. asumsi penyusunan APBD. Pasal 86 Rancangan PPAS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 83 ayat (1) disusun dengan tahapan sebagai berikut: a. (2) Strategi pencapaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat langkahlangkah kongkrit dalam mencapai target. Pasal 84 (1) Dalam menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud Pasal 83 ayat (1). . dan c. Pasal 87 (1) Rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (2) disampaikan kepala daerah kepada DPRD paling lambat pertengahan bulan Juni tahun anggaran berjalan untuk dibahas dalam pembicaraan pendahuluan RAPBD tahun anggaran berikutnya. kebijakan belanja daerah. (2) Pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh TAPD bersama panitia anggaran DPRD. menyusun plafon anggaran sementara untuk masing-masing program/kegiatan. pokok-pokok kebijakan yang memuat sinkronisasi kebijakan pemerintah dengan pemerintah daerah.

21.a dan A. sehingga Pasal 97 berbunyi sebagai berikut: Pasal 97 (1) Belanja langsung yang terdiri atas belanja pegawai. penandatanganan nota kesepakatan KUA dan PPAS dilakukan oleh penjabat yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang.a peraturan menteri ini. alokasi plafon anggaran sementara untuk setiap program/kegiatan SKPD. dihapus. analisis standar belanja dan standar satuan harga. (3) Surat edaran kepala daerah perihal pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan paling lambat awal bulan Agustus tahun anggaran berjalan. Ketentuan Pasal 97 ayat (1) diubah dan ayat (2) dihapus. yang bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani nota kesepakatan KUA dan PPAS. (3) Dalam hal kepala daerah berhalangan tetap. serta belanja modal dianggarkan dalam RKA-SKPD pada masing-masing SKPD. (2) Dihapus.XI. 20. sehingga Pasal 89 berbunyi sebagai berikut: Pasal 89 (1) Berdasarkan nota kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 88 ayat (1). huruf b diubah dan huruf d dihapus.a peraturan menteri ini. dokumen sebagai lampiran surat edaran meliputi KUA. Pasal 88 (1) KUA dan PPAS yang telah disepakati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 87 ayat (3) masing-masing dituangkan ke dalam nota kesepakatan yang ditandatangani bersama antara kepala daerah dengan pimpinan DPRD dalam waktu bersamaan. 22. sehingga Pasal 98 berbunyi sebagai berikut: Pasal 98 . c.XII. PPAS. belanja barang dan jasa. Ketentuan Pasal 89 ayat (2) huruf a. prioritas pembangunan daerah dan program/kegiatan yang terkait. (2) Rancangan surat edaran kepala daerah tentang pedoman penyusunan RKASKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. b. TAPD menyiapkan rancangan surat edaran kepala daerah tentang pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagai acuan kepala SKPD dalam menyusun RKASKPD.X. e. (4) Format nota kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Pasal 98 diubah. d. batas waktu penyampaian RKA-SKPD kepada PPKD.(4) Format KUA dan PPAS tercantum dalam Lampiran A. (2) Dalam hal kepala daerah berhalangan.

kesesuaian RKA-SKPD dengan KUA. rincian obyek pendapatan. pendapatan yang berasal dari dana perimbangan dan pendapatan hibah. 25. b. b. dan belanja tidak terduga.a peraturan menteri ini. sehingga Pasal 102 berbunyi sebagai berikut: Pasal 102 (1) Rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 101 ayat (1) dilengkapi dengan lampiran yang terdiri atas: a. ringkasan penjabaran APBD.XIV. belanja bantuan keuangan. (2) RKA-SKPD memuat program/kegiatan yang dilaksanakan oleh PPKD selaku SKPD. penjabaran APBD menurut urusan pemerintahan daerah.(1) Pada SKPKD disusun RKA-SKPD dan RKA-PPKD. belanja hibah. kesesuaian rencana anggaran dengan standar analisis belanja. (2) Format RKA-SKPD dan RKA-PPKD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A. jenis. prakiraan maju pada RKASKPD tahun berjalan yang disetujui tahun lalu. 24. (3) Dalam hal hasil pembahasan RKA-SKPD terdapat ketidaksesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepala SKPD melakukan penyempurnaan. belanja bagi hasil. kelengkapan instrumen pengukuran kinerja yang meliputi capaian kinerja. 23. belanja bunga. . dan b. sinkronisasi program dan kegiatan antar RKA-SKPD. belanja dan pembiayaan. sehingga Pasal 99 berbunyi sebagai berikut: Pasal 99 (1) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 90 ayat (1) dan RKA-PPKD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98 ayat (1) dikerjakan sesuai dengan bagan alir yang tercantum dalam Lampiran A. program.XIII. indikator kinerja. dan standar pelayanan minimal. Ketentuan Pasal 99 diubah. kelompok. (2) Pembahasan oleh TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk menelaah: a. kelompok sasaran kegiatan. Ketentuan Pasal 102 ayat (2) diubah. c. dan dokumen perencanaan lainnya. penerimaan pembiayaan dan pengeluaran pembiayaan daerah. obyek. PPAS. (3) RKA-PPKD digunakan untuk menampung: a. organisasi. sehingga Pasal 100 berbunyi sebagai berikut: Pasal 100 (1) RKA-SKPD yang telah disusun oleh SKPD disampaikan kepada PPKD untuk dibahas lebih lanjut oleh TAPD. d. belanja bantuan sosial. standar satuan harga. dan c. Ketentuan Pasal 100 ayat (2) diubah. dan e.a peraturan menteri ini. proyeksi prakiraan maju untuk tahun anggaran berikutnya. kegiatan. belanja subsidi.

XVII peraturan menteri ini. (6) Format susunan nota keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran A. untuk pendapatan mencakup dasar hukum. sehingga Pasal 105 berbunyi sebagai berikut: Pasal 105 (1) Penetapan agenda pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD untuk mendapatkan persetujuan bersama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 104 ayat (1) disesuaikan dengan tata tertib DPRD masing-masing daerah. maka pejabat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah dan/atau selaku pimpinan sementara DPRD yang menandatangani persetujuan bersama. (4) Penyampaian rancangan peraturan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan nota keuangan.XVI peraturan menteri ini. b. untuk pembiayaan mencakup dasar hukum dan sumber penerimaan pembiayaan untuk kelompok penerimaan pembiayaan dan tujuan pengeluaran pembiayaan untuk kelompok pengeluaran pembiayaan. (2) Dihapus. ayat (3c). DPRD dapat meminta RKA-SKPD berkenaan dengan program/kegiatan tertentu. sehingga Pasal 104 berbunyi sebagai berikut: Pasal 104 (1) Kepala daerah menyampaikan rancangan peraturan daerah tentang APBD beserta lampirannya kepada DPRD paling lambat pada minggu pertama bulan Oktober tahun anggaran sebelumnya dari tahun yang direncanakan untuk mendapatkan persetujuan bersama. . ayat (3b). (5) Dalam hal kepala daerah dan/atau pimpinan DPRD berhalangan tetap. (2) Pembahasan rancangan peraturan daerah ditekankan pada kesesuaian rancangan APBD dengan KUA dan PPAS. (3) Dihapus. 26. (3a) Dalam pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD. (3) Dihapus. untuk belanja mencakup lokasi kegiatan. Ketentuan Pasal 104 ayat (2) dan ayat (3) dihapus. (3c) Persetujuan bersama antara kepala daerah dan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD ditandatangani oleh kepala daerah dan pimpinan DPRD paling lama 1 (satu) bulan sebelum tahun anggaran berakhir. 27. (3b) Hasil pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam dokumen persetujuan bersama antara kepala daerah dan DPRD. dan c. Ketentuan Pasal 105 ayat (2) diubah. ayat (3) dihapus dan menambah 5 (lima) ayat baru yakni ayat (3a). ayat (3d) dan ayat (3e).(2) Rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD memuat penjelasan sebagai berikut: a. (3) Format rancangan peraturan kepala daerah beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A.

yakni Pasal 107A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 107A Kepala daerah dapat melaksanakan pengeluaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106 ayat (1) setelah peraturan kepala daerah tentang APBD tahun berkenaan ditetapkan. maka pejabat yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah dan/atau selaku pimpinan sementara DPRD yang menandatangani persetujuan bersama. 30. 29. Diantara Pasal 105 dan Pasal 106 disisipkan 1 (satu) Pasal baru yakni Pasal 105A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 105A (1) Dalam hal penetapan APBD mengalami keterlambatan kepala daerah melaksanakan pengeluaran setiap bulan setinggi-tingginya sebesar seperduabelas APBD tahun anggaran sebelumnya. Diantara Pasal 107 dan Pasal 108 disisipkan 1 (satu) pasal baru. sehingga Pasal 109 berbunyi sebagai berikut: Pasal 109 Pelampauan dari pengeluaran setinggi-tingginya sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 106 ayat (1) dapat dilakukan apabila ada kebijakan pemerintah untuk kenaikan gaji dan tunjangan pegawai negeri sipil. (4) Format persetujuan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Pasal 110 ayat (2) huruf b diubah. bagi hasil pajak daerah dan retribusi daerah yang ditetapkan dalam undang-undang. sehingga Pasal 110 berbunyi sebagai berikut: Pasal 110 (1) Rancangan peraturan daerah provinsi tentang APBD yang telah disetujui bersama DPRD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD sebelum ditetapkan oleh gubernur paling lama 3 (tiga) hari kerja disampaikan terlebih dahulu kepada Menteri Dalam Negeri untuk dievaluasi. (2) Penyampaian rancangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan: . 28. kepala daerah menyiapkan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. Ketentuan Pasal 109 diubah. (3e) Atas dasar persetujuan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (3b). layanan jasa dan keperluan kantor sehari-hari. kewajiban pembayaran pokok pinjaman dan bunga pinjaman yang telah jatuh tempo serta pengeluaran yang mendesak diluar kendali pemerintah daerah.XVIII peraturan menteri ini.(3d) Dalam hal kepala daerah dan/atau pimpinan DPRD berhalangan tetap. 31. (2) Pengeluaran setinggi-tingginya untuk keperluan setiap bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibatasi hanya untuk belanja yang bersifat tetap seperti belanja pegawai.

32. keserasian antara kepentingan publik dan kepentingan aparatur serta untuk meneliti sejauhmana APBD provinsi tidak bertentangan dengan kepentingan umum. (6) Apabila Menteri Dalam Negeri menyatakan hasil evaluasi atas rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubemur tentang penjabaran APBD sudah sesuai dengan kepentingan umum dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. risalah sidang jalannya pembahasan terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD. b. . dan gubernur tetap menetapkan rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD menjadi peraturan daerah dan peraturan gubernur. nota keuangan dan pidato kepala daerah perihal penyampaian pengantar nota keuangan pada sidang DPRD. (9) Pembatalan peraturan daerah dan peraturan gubernur serta pernyataan berlakunya pagu APBD tahun sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan dengan peraturan Menteri Dalam Negeri. gubernur menetapkan rancangan dimaksud menjadi peraturan daerah dan peraturan gubemur. gubernur bersama DPRD melakukan penyempurnaan paling lama 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak diterimanya hasil evaluasi.a. (7) Dalam hal Menteri Dalam Negeri menyatakan bahwa hasil evaluasi rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD bertentangan dengan kepentingan umum dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. (4) Untuk efektivitas pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1). peraturan yang lebih tinggi dan/atau peraturan daerah lainnya yang ditetapkan oleh provinsi bersangkutan. persetujuan bersama antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD. (5) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam keputusan Menteri Dalam Negeri dan disampaikan kepada gubernur paling lama 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya rancangan dimaksud. KUA dan PPAS yang disepakati antara kepala daerah dan pimpinan DPRD. (8) Apabila hasil evaluasi tidak ditindaklanjuti oleh gubernur dan DPRD. Menteri Dalam Negeri membatalkan peraturan daerah dan peraturan gubernur dimaksud sekaligus menyatakan berlakunya pagu APBD tahun sebelumnya. Diantara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 116 disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a) sehingga Pasal 116 berbunyi sebagai berikut: Pasal 116 (1) Rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD yang telah dievaluasi ditetapkan oleh kepala daerah menjadi peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. dan d. c. (3) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk tercapainya keserasian antara kebijakan daerah dan kebijakan nasional. Menteri Dalam Negeri dapat mengundang pejabat pemerintah daerah provinsi yang terkait.

XXII peraturan menteri ini. 34. (4a)Untuk memenuhi asas transparansi. (3) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah dikonsultasikan dijadikan pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 peraturan menteri ini. maka pejabat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah yang menetapkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. (4) Kepala daerah menyampaikan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD kepada Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan gubernur bagi kabupaten/kota paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah ditetapkan. (2) Rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan kepada gubernur bagi kabupaten/kota. (2) Pengesahan atas peraturan kepala daerah tentang RAPBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku ketentuan dalam Pasal 107 ayat (3).XXI peraturan menteri ini. Ketentuan Pasal 120 diubah sehingga Pasal 120 berbunyi sebagai berikut: Pasal 120 (1) Penyampaian peraturan kepala daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 119 ayat (2) paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak rancangan KUA dan rancangan PPAS dikonsultasikan dengan Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan gubernur bagi kabupaten/kota.XX peraturan menteri ini. (7) Jadwal penyusunan APBD tercantum dalam Lampiran A. Kepala Daerah wajib menginformasikan substansi Perda APBD kepada masyarakat yang telah diundangkan dalam lembaran daerah. . (6) Format penetapan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Pasal 117 ayat (3) diubah. pembangunan daerah. sehingga Pasal 117 berbunyi sebagai berikut: Pasal 117 (1) Untuk sinkronisasi dan keterpaduan sasaran program dan kegiatan dengan kebijakan pemerintah dibidang keuangan negara dan menjaga kelangsungan penyelenggaraan pemerintahan. kepala daerah menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS. (5) Format penetapan rancangan peraturan daerah tentang APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. 33.(2) Penetapan rancangan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat tanggal 31 Desember tahun anggaran sebelumnya. (3) Dalam hal kepala daerah berhalangan tetap. serta pelayanan masyarakat.

Pendapatan yang berasal dari dana perimbangan dan pendapatan hibah. (3) Jumlah anggaran dalam DPAL-SKPD dapat disahkan setelah terlebih dahulu dilakukan pengujian terhadap: a. sehingga Pasal 138 berbunyi sebagai berikut: Pasal 138 (1) Pelaksanaan kegiatan lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 137 huruf b didasarkan pada DPA-SKPD yang telah disahkan kembali oleh PPKD menjadi DPA Lanjutan SKPD (DPAL-SKPD) tahun anggaran berikutnya.I. (4a) Pekerjaan yang dapat dilanjutkan dalam bentuk DPAL memenuhi kriteria: a. (3) DPA-PPKD digunakan untuk menampung: a. b. sisa SPD yang belum diterbitkan SPP. b. namun karena akibat dari force major. Ketentuan Pasal 155 ayat (5). keterlambatan penyelesaian pekerjaan diakibatkan bukan karena kelalaian pengguna anggaran/barang atau rekanan. pekerjaan yang telah ada ikatan perjanjian kontrak pada tahun anggaran berkenaan. dan b. dan diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a). (2) Untuk mengesahkan kembali DPA-SKPD menjadi DPAL-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (4) Format DPA-PPKD tercantum dalam Lampiran B. c. belanja subsidi. Belanja bunga. sisa DPA-SKPD yang belum diterbitkan SPD dan/atau belum diterbitkan SP2D atas kegiatan yang bersangkutan.b peraturan menteri ini. belanja bantuan keuangan. belanja bagi hasil. Diantara ketentuan Pasal 123 dan Pasal 124 disisipkan 1 (satu) pasal baru yakni Pasal 123A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 123A (1) Pada SKPKD disusun DPA-SKPD dan DPA-PPKD (2) DPA-SKPD memuat program/kegiatan yang dilaksanakan oleh PPKD selaku SKPD. Kepala SKPD menyampaikan laporan akhir realisasi pelaksanaan kegiatan fisik dan non-fisik maupun keuangan kepada PPKD paling lambat pertengahan bulan Desember tahun anggaran berjalan. belanja bantuan sosial. atau c. 36. SPM atau SP2D.III peraturan menteri ini. Penerimaan pembiayaan dan pengeluaran pembiayaan daerah. ayat (7) dan ayat (8) diubah sehingga Pasal 155 berbunyi sebagai berikut: .35. (4) DPAL-SKPD yang telah disahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dijadikan dasar pelaksanaan penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian pembayaran. (5) Format DPAL-SKPD sebagaimana tercantum dalam Lampiran B. dan belanja tidak terduga. SP2D yang belum diuangkan. belanja hibah. 37. Ketentuan Pasal 138 ayat (1) dan ayat (3) diubah.

(3) Dalam rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disajikan secara lengkap penjelasan mengenai: a.II. perbedaan asumsi dengan KUA yang ditetapkan sebelumnya. capaian target kinerja program dan kegiatan yang harus dikurangi dalam perubahan APBD apabila asumsi KUA tidak tercapai. sehingga Pasal 156 berbunyi sebagai berikut: Pasal 156 (1) Kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD yang telah disepakati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 155 ayat (5). dan d. (5) Rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (4). (4) Rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada DPRD paling lambat minggu pertama bulan Agustus dalam tahun anggaran berjalan. daprogram dan kegiatan yang dapat diusulkan untuk ditampung dalam perubahan APBD dengan mempertimbangkan sisa waktu pelaksanaan APBD tahun anggaran berjalan. 38.a peraturan menteri ini. (6) Dalam hal persetujuan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD diperkirakan pada akhir bulan September tahun anggaran berjalan. program dan kegiatan yang dapat diusulkan untuk ditampung dalam perubahan APBD dengan mempertimbangkan sisa waktu pelaksanaan APBD tahun anggaran berjalan.a peraturan menteri ini. masing-masing dituangkan kedalam nota kesepakatan yang ditandatangani bersama antara kepala daerah dengan pimpinan DPRD dalam waktu bersamaan. dan c.I. (2) Kepala daerah memformulasikan hal-hal yang mengakibatkan terjadinya perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 154 ayat (1) huruf a ke dalam rancangan kebijakan umum perubahan APBD serta PPAS perubahan APBD. (8) Format rancangan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran C. Ketentuan Pasal 156 diubah.Pasal 155 (1) Perubahan APBD disebabkan perkembangan yang tidak sesuai dengan asumsi KUA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 154 ayat (1) huruf a dapat berupa terjadinya pelampauan atau tidak tercapainya proyeksi pendapatan daerah. . agar dihindari adanya penganggaran kegiatan pembangunan fisik di dalam rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD. setelah dibahas selanjutnya disepakati menjadi kebijakan umum perubahan APBD serta PPAS perubahan APBD paling lambat minggu kedua bulan Agustus tahun anggaran berjalan. capaian target kinerja program dan kegiatan yang harus ditingkatkan dalam perubahan APBD apabila melampaui asumsi KUA. (7) Format rancangan kebijakan umum perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran C. b. alokasi belanja daerah. sumber dan penggunaan pembiayaan yang semula ditetapkan dalam KUA.

PPAS perubahan APBD. (3) Pedoman penyusunan RKA-SKPD dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah sebagaimana dimaksud pada ayat (1). g. b. b. f. belanja dan pembiayaan. batas waktu penyampaian RKA-SKPD dan/atau DPA-SKPD yang telah diubah kepada PPKD. dan .(2) Format nota kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran C. PPAS perubahan APBD yang dialokasikan untuk program baru dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah pada setiap SKPD. organisasi. pendapatan. ringkasan perubahan APBD. rekapitulasi perubahan belanja daerah untuk keselarasan dan keterpaduan urusan pemerintahan daerah dan fungsi dalam kerangka pengelolaan keuangan negara.III. TAPD menyiapkan rancangan surat edaran kepala daerah perihal pedoman penyusunan RKA-SKPD yang memuat program dan kegiatan baru dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah untuk dianggarkan dalam perubahan APBD sebagai acuan bagi kepala SKPD. dokumen sebagai lampiran meliputi kebijakan umum perubahan APBD. organisasi. 40. d. sehingga Pasal 157 berbunyi sebagai berikut: Pasal 157 (1) Berdasarkan nota kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 156 ayat (1). 39. dihapus. (2) Lampiran rancangan peraturan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a.a peraturan menteri ini. c. rincian perubahan APBD menurut urusan pemerintahan daerah. dihapus. rekapitulasi perubahan belanja menurut urusan pemerintahan daerah. Ketentuan Pasal 157 ayat (2) huruf a dan huruf e diubah dan huruf b dan huruf d dihapus. d. daftar kegiatan-kegiatan tahun anggaran sebelumnya yang belum diselesaikan dan dianggarkan kembali dalam tahun anggaran ini. diterbitkan oleh kepala daerah paling lambat minggu ketiga bulan Agustus tahun anggaran berjalan. c. Ketentuan Pasal 169 ayat (2) huruf g dihapus. h. e. sehingga Pasal 169 berbunyi sebagai berikut: Pasal 169 (1) Rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 168 terdiri dari rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD beserta lampirannya. (2) Rancangan surat edaran kepala daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. ringkasan perubahan APBD menurut urusan pemerintahan daerah dan organisasi. program dan kegiatan. daftar perubahan jumlah pegawai per golongan dan per jabatan. Dihapus. dan e. standar analisa belanja dan standar harga.

b. c. bukti penerimaan lainnya yang sah. (8) Verifikasi. c. sebagaimana (4) Bendahara penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara administratif atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. (2) Penatausahaan atas penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan: a. 41.V peraturan menteri ini. dan e. buku kas umum. bukti penerimaan lainnya yang sah. (9) Mekanisme dan tata cara verifikasi. Surat Tanda Setoran (STS). evaluasi dan analisis atas laporan pertanggungjawaban bendahara penerimaan pada SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (5). dan c. buku pembantu per rincian objek penerimaan. daftar pinjaman daerah. dihapus. Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKP-Daerah). (3) Bendahara penerimaan dalam melakukan penatausahaan dimaksud pada ayat (2) menggunakan: a. buku rekapitulasi penerimaan bulanan. Ketentuan Pasal 189 ayat (6) huruf b dihapus dan huruf c diubah.i. dan d. buku rekapitulasi penerimaan harian. (7) PPKD selaku BUD melakukan verifikasi. . b. (6) Laporan pertanggungjawaban penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) dilampiri dengan: a. buku kas umum. sehingga Pasal 189 berbunyi sebagai berikut: Pasal 189 (1) Bendahara penerimaan wajib menyelenggarakan penatausahaan terhadap seluruh penerimaan dan penyetoran atas penerimaan yang menjadi tanggung jawabnya. (5) Bendahara penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara fungsional atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada PPKD selaku BUD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. evaluasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (8) diatur dalam peraturan kepala daerah. (3) Format rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran C. d. evaluasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan dalam rangka rekonsiliasi penerimaan. surat tanda bukti pembayaran. b. Surat Ketetapan Retribusi (SKR).

atau persemester sesuai dengan ketersediaan dana. e. sehingga Pasal 197 berbunyi sebagai berikut: Pasal 197 (1) Pengeluaran kas atas beban APBD dilakukan berdasarkan SPD atau dokumen lain yang dipersamakan dengan SPD. pertriwulan. surat ketetapan retribusi. bukti transaksi yang sah dan lengkap. (12) Format laporan pertanggungjawaban bendahara penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) tercantum dalam Lampiran D. Ketentuan Pasal 202 ayat (2) huruf c dan ayat (3) diubah dan diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a). lampiran lain yang diperlukan. sehingga Pasal 202 berbunyi sebagai berikut: . (2) Dokumen SPP-GU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. b. dan surat tanda bukti pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran D. f. dan g. d. rincian penggunaan SP2D-UP/GU yang lalu. surat pengantar SPP-GU. buku pembantu per rincian objek penerimaan dan buku rekapitulasi penerimaan harian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran D. sehingga Pasal 200 berbunyi sebagai berikut: Pasal 200 (1) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD dalam rangka ganti uang persediaan. (11) Format surat ketetapan pajak daerah. Ketentuan Pasal 200 ayat (2) huruf c dan d diubah dan ayat (3) dihapus. salinan SPD. surat tanda setoran. draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD. 42. c. ringkasan SPP-GU. (3) Dihapus. 43.II peraturan menteri ini. (2) Format SPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran D. Ketentuan Pasal 197 diantara ayat (1) dan ayat (2) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (1a). (1a) Penerbitan SPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan perbulan. 44.(10) Format buku kas umum.III peraturan menteri ini.VI.I peraturan menteri.a peraturan menteri ini.

c. e. rincian rencana penggunaan TU. kegiatan yang mengalami penundaan dari jadwal yang telah ditetapkan yang diakibatkan oleh peristiwa di luar kendali PA/KPA. D. SPP-TU.X. salinan SPD.X. ringkasan SPP-TU. Pasal 200 ayat (1). maka sisa tambahan uang disetor ke rekening kas umum daerah. Ketentuan Pasal 207 diubah sehingga Pasal 207 berbunyi sebagai berikut: Pasal 207 Format dokumen SPP-UP. 45. (3) Batas jumlah pengajuan SPP-TU harus mendapat persetujuan dari PPKD dengan memperhatikan rincian kebutuhan dan waktu penggunaan. Pasal 202 ayat (1). D.X.a. dan g. kegiatan yang pelaksanaannya melebihi 1 (satu) bulan.d. Pasal 204 ayat (1).X. lampiran lainnya. draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD. (2) Kelengkapan dokumen SPM-UP untuk penerbitan SP2D adalah surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. c.X. (4) Dalam hal dana tambahan uang tidak habis digunakan dalam 1 (satu) bulan. D.b. (4a) Ketentuan batas waktu penyetoran sisa tambahan uang sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikecualikan untuk: a.VIII peraturan menteri ini. b. (5) Format surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f tercantum dalam Lampiran D. SPP-GU.X. D. (2) Dokumen SPP-TU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a.e dan D.f peraturan menteri ini. dan SPP-LS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 199 ayat (1). d. . Pasal 205 ayat (1) tercantum dalam Lampiran D.Pasal 202 (1) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU dilakukan oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD dalam rangka tambahan uang persediaan. b. surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan. surat pengantar SPP-TU. 46 Ketentuan Pasal 216 ayat (3) huruf b dan huruf d dihapus dan huruf c diubah sehingga Pasal 216 berbunyi sebagai berikut: Pasal 216 (1) Kuasa BUD meneliti kelengkapan dokumen SPM yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran agar pengeluaran yang diajukan tidak melampaui pagu dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. f.

Pasal 256. dan/atau c. Pasal 280. c. (6) Dalam hal dokumen SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan lengkap. 47. b. Ketentuan Pasal 324 diubah. dan d.XVI peraturan menteri ini. yakni Pasal 325A yang berbunyi sebagai berikut: . Pasal 261. (5) Kelengkapan dokumen SPM-LS untuk penerbitan SP2D mencakup: a. Pasal 274. penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan masyarakat. bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap sesuai dengan kelengkapan persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat. pengelolaan terminal. yang bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani SP2D. Ketentuan Pasal 243. dihapus. berhubungan dengan: a. pengelolaan limbah. Pasal 268. (8) Dalam hal kuasa BUD berhalangan.(3) Kelengkapan dokumen SPM-GU untuk penerbitan SP2D mencakup: a. surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. pelayanan kebersihan. (7) Dalam hal dokumen SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan tidak lengkap dan/atau tidak sah dan/atau pengeluaran tersebut melampaui pagu anggaran. (2) Pelayanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1). pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau layanan umum. (9) Format SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tercantum dalam D. sehingga Pasal 324 berbunyi sebagai berikut: Pasal 324 (1) Kepala daerah dapat menetapkan SKPD atau unit kerja pada SKPD yang tugas pokok dan fungsinya bersifat operasional dalam menyelenggarakan pelayanan umum. 48. dihapus. dan Pasal 285 dihapus. pengelolaan obyek wisata daerah. (3) Penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a. (4) Kelengkapan dokumen SPM-TU untuk penerbitan SP2D adalah surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. 49. kuasa BUD menerbitkan SP2D. pengelolaan pasar. dana perumahan. Diantara Pasal 325 dan Pasal 326 disisipkan 1 (satu) pasal baru. kuasa BUD menolak menerbitkan SP2D. bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap. dan b. Ketentuan Pasal 325 dihapus 50. diprioritaskan antara lain pelayanan kesehatan. rumah susun sewa. Pasal 249. b. surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.

Pasal II Peraturan menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 52. Pasal 327. Diantara Pasal 329 dan Pasal 330 disisipkan 1 (satu) pasal baru. 51.Pasal 325A Dalam menyelenggarakan dan meningkatkan layanan kepada masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 324 ayat (1). SKPD atau Unit Kerja pada SKPD yang menerapkan PPK-BLUD diberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan. Diantara Pasal 333 dan 334 disisipkan 1 (satu) pasal yakni Pasal 333A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 333A Peraturan menteri ini diberlakukan paling lambat mulai tahun anggaran 2009. 53. diatur tersendiri oleh Menteri Dalam Negeri. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 26 Oktober 2007 MENTERI DALAM NEGERI. Ketentuan Pasal 326. yakni Pasal 329A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 329A Pedoman teknis mengenai pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah. MARDIYANTO . ttd H. Pasal 328 dan Pasal 329 dihapus.

LAMPIRAN A YANG DIUBAH PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH .

I.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE DAN KLASIFIKASI URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI KODE URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… .LAMPIRAN A.

dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Kelurahan xxxxxxxxxx Dst……………… Ketahanan Pangan 1 1 1 1 20 20 20 21 01 02 .KODE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Pemerintahan Umum. Administrasi Keuangan Daerah. Perangkat Daerah. Kepegawaian.

..... URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan ........KODE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 01 02 01 02 01 02 01 02 01 03 21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 01 02 01 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 Dst……………… URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst..

KODE 2 2 2 2 2 2 2 2 *) URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… 06 06 07 07 07 08 08 08 Keterangan : Untuk Kabupaten/Kota Salinan sesuai aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd H. MARDIYANTO PERWIRA .

Kepegawaian.LAMPIRAN A.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE DAN KLASIFIKASI BELANJA DAERAH MENURUT FUNGSI UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA KODE 01 01 01 01 01 01 1 1 1 1 1 06 20 23 24 25 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah.VI. Administrasi Keuangan Daerah. Perangkat Daerah. Pemerintahan Umum. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika URAIAN 02 Pertahanan*) 03 03 1 19 Ketertiban dan ketentraman Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 08 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian 05 05 05 05 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan 06 06 1 03 Perumahan dan fasilitas umum Pekerjaan Umum .

KODE 06 1 04 Perumahan URAIAN 07 06 06 08 07 07 1 2 17 04 1 1 02 12 Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata 09 Agama*) 10 10 10 10 1 1 1 01 18 26 Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan 11 11 11 11 1 1 1 10 11 13 Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Sosial Keterangan : *) Urusan pemerintahan yang menjadi wewenang Pemerintah Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .

Program yang diberi kode 15 – dst untuk menampung program-program yang bersifat spesifik untuk setiap urusan.01 15 Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun KEGIATAN : 1 01 1. sumber daya air dan listrik sebagai kegiatan pertama di program tersebut.01.01. Contoh 1 : Dinas Pendidikan merencanakan program Pelayanan Administrasi Perkantoran dan kegiatan Penyediaan jasa komunikasi.LAMPIRAN A. Urutan kode rekening tersebut mengikuti ketentuan sebagai berikut: Kode Urusan Wajib/Pilihan Kolom 2 Kode Urusan Kolom 1 Kolom 3 Kode Organisasi Kolom 4 Kode Program Kolom 5 Kode Kegiatan Daftar program dan kegiatan dibagi menjadi 2 pengelompokan kode sebagai berikut : 1.01 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran KEGIATAN : 1 01 1. nyata dan sesuai karakteristik daerah. direncanakan kegiatan Penambahan Ruang Kelas sebagai kegiatan pertama. Maka. penomoran kode rekening dilakukan sebagai berikut : PROGRAM : 1 01 1.01. Program yang diberi kode 1 – 14 untuk menampung program-program yang bersifat umum dan terdapat di setiap SKPD. penomoran kode rekening dilakukan sebagai berikut : PROGRAM : 1 01 1.01 15 01 Kegiatan Penambahan Ruang Kelas . Maka. 2.01. Dalam program tersebut. sumber daya air dan listrik Contoh 2 : Dinas Pendidikan merencanakan program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun sebagai program pertama di urusan pendidikan.VII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 Pemerintah daerah dapat mengembangkan program dan kegiatan beserta kode rekeningnya sesuai kebutuhan obyektif.01 01 01 Kegiatan Penyediaan jasa komunikasi.

nyata dan karakteristik daerah.VII pada Peraturan Menteri Dalam Negeri No. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. disesuaikan dengan kebutuhan obyektif. 13 Tahun 2006.Contoh program dan kegiatan lainnya masih dapat menggunakan Lampiran A.

LAMPIRAN A........VIII......... Biaya Pemungutan Pajak Daerah Biaya pemungutan PBB Biaya pemungutan Pajak Daerah Dst ........ Tambahan Penghasilan PNS Tambahan Penghasilan berdasarkan beban kerja Tambahan Penghasilan berdasarkan tempat bertugas Tambahan Penghasilan berdasarkan kondisi kerja Tambahan Penghasilan berdasarkan kelangkaan profesi Dst .................. Belanja Penerimaan lainnya Pimpinan dan anggota DPRD serta KDH/WKDH Tunjangan Komunikasi Intensif Pimpinan dan Anggota DPRD Belanja Penunjang Operasional KDH/WKDH Dst .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE REKENING BELANJA DAERAH Kode Rekening 1 5 5 1 5 1 1 5 1 1 01 5 1 1 01 01 5 1 1 01 02 5 1 1 01 03 5 1 1 01 04 5 1 1 01 05 5 1 1 01 06 5 1 1 01 07 5 1 1 01 08 5 1 1 01 09 5 1 1 01 10 5 1 1 01 11 5 1 1 01 12 5 1 1 01 13 5 1 1 01 14 5 1 1 01 15 5 1 1 01 16 5 1 1 01 17 5 1 1 01 18 5 1 1 01 19 5 1 1 01 20 5 1 1 02 5 1 1 02 01 5 1 1 02 02 5 1 1 02 03 5 1 1 02 04 5 1 1 02 05 5 1 1 03 5 1 1 03 01 5 1 1 03 02 5 1 1 03 03 5 1 1 04 5 1 1 04 01 5 1 1 04 02 5 1 1 04 03 5 1 1 05 5 1 2 5 1 2 01 5 1 2 01 01 5 1 2 01 02 5 1 2 01 03 5 1 2 01 04 BELANJA DAERAH BELANJA TIDAK LANGSUNG BELANJA PEGAWAI Gaji dan Tunjangan Gaji Pokok PNS/Uang Representasi1) Tunjangan Keluarga Tunjangan Jabatan 1) Tunjangan Fungsional Tunjangan Fungsional Umum Tunjangan Beras Pembulatan Gaji Iuran Asuransi Kesehatan Uang Paket 2) Tunjangan Panitia Musyawarah 2) Tunjangan Komisi 2) 1) Uraian 2 Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus Tunjangan Panitia Anggaran 2) Tunjangan Badan Kehormatan 2) Tunjangan Alat Kelengkapan Lainnya Tunjangan Perumahan Uang Jasa Pengabdian Dst .............. Dst…………… BELANJA BUNGA Bunga Utang Pinjaman Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Daerah lainnya Bunga Utang Pinjaman kepada Lembaga Keuangan Bank Bunga Utang Pinjaman kepada Lembaga Keuangan Bukan Bank 2) 1) 2) Uang Duka Wafat/Tewas 2) Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD ........

Dst…………………………………... Dst........... ... Belanja Hibah kepada Kelompok/Anggota Masyarakat Kelompok/anggota masyarakat ……..... Dst………………………………… Dst………………………… BELANJA HIBAH Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat Pemerintah Pusat Uraian 2 Belanja Hibah kepada Pemerintah Daerah lainnya3) Pemerintah Provinsi ……….................Kode Rekening 1 5 1 2 01 05 5 1 2 02 5 1 2 02 01 5 1 2 02 02 5 1 2 03 5 1 3 5 1 3 01 5 1 3 01 01 5 1 3 01 02 5 1 3 01 03 5 1 3 02 5 1 4 5 1 4 01 5 1 4 01 01 5 1 4 02 5 1 4 02 01 5 1 4 02 02 5 1 4 03 5 1 4 03 01 5 1 4 03 02 5 1 4 04 5 1 4 04 01 5 1 4 04 02 5 1 4 05 5 1 4 05 01 5 1 4 05 02 5 1 4 06 5 1 4 06 01 5 1 4 06 02 5 1 4 07 5 1 5 5 1 5 01 5 1 5 01 01 5 1 5 01 02 5 1 5 02 5 1 5 02 01 5 1 5 02 02 5 1 5 03 5 1 5 03 01 5 1 5 03 02 5 1 5 04 5 1 5 04 01 Dst………………………………… Bunga Utang Obligasi Bunga Utang Obligasi ……… Dst………………………………… Dst ...... Dst………………………………… Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Masyarakat Belanja Bantuan Sosial kepada …………………… Dst………………………………… Belanja Bantuan kepada Partai Politik Belanja Bantuan kepada Partai Politik .......... Belanja Subsidi kepada Lembaga ….............. Belanja Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat Belanja Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat ...... Dst…………………………………................. Belanja Hibah kepada Badan/Lembaga/Organisasi Badan/Lembaga/Organisasi ….. Dst………………………………… Dst …………………………… BELANJA BANTUAN SOSIAL Belanja Bantuan Sosial Kepada Organisasi Sosial Kemasyarakatan Belanja Bantuan Sosial kepada Organisasi Sosial Kemasyarakatan ............. Dst………………………………… Belanja Hibah kepada Pemerintahan Desa Pemerintahan Desa …... Dst………………………………… Belanja Hibah kepada Perusahaan Daerah/ BUMD/ BUMN 4) Perusahaan Daerah/ BUMD/ BUMN …. BELANJA SUBSIDI Belanja Subsidi kepada Perusahaan/Lembaga Belanja Subsidi kepada Perusahaan ….................................

. Dst………………………………… Dst …………………………….. BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Belanja Tidak Terduga Dst …………………………... Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada kabupaten/Kota Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota …. Uraian 2 BELANJA BAGI HASIL KEPADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN PEMERINTAHAN DESA Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Provinsi Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Provinsi . Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Kabupaten/Kota Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Kabupaten/Kota … Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintahan Desa Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintahan Desa … Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Kabupaten/Kota Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Kabupaten/Kota ….. Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota … Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa .. Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan Desa Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan Desa …. BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN PEMERINTAHAN DESA Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi ….. Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada Desa Belanja Bantuan Keuangan kepada Desa …… Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Daerah/Pemerintahan Desa lainnya Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi .. BELANJA LANGSUNG BELANJA PEGAWAI ...Kode Rekening 1 5 1 5 04 02 5 1 5 05 5 1 6 5 1 6 01 5 1 6 01 01 5 1 6 01 02 5 1 6 02 5 1 6 02 01 5 1 6 02 02 5 1 6 03 5 1 6 03 01 5 1 6 03 02 5 1 6 04 5 1 6 04 01 5 1 6 04 02 5 1 6 05 5 1 6 05 01 5 1 6 05 02 5 1 6 06 5 1 7 5 1 7 01 5 1 7 01 01 5 1 7 01 02 5 1 7 02 5 1 7 02 01 5 1 7 02 02 5 1 7 03 5 1 7 03 01 5 1 7 03 02 5 1 7 04 5 1 7 04 01 5 1 7 04 02 5 1 7 04 03 5 1 7 04 04 5 1 7 05 5 1 8 5 1 8 01 5 1 8 01 01 5 1 8 02 5 2 5 2 1 Dst………………………………… Dst …………………………. Dst………………………………… Dst ………………………….

Dst ………………………… Uraian 2 5 2 2 5 2 2 01 5 2 2 01 01 5 2 2 01 02 5 2 2 01 03 BELANJA BARANG DAN JASA Belanja Bahan Pakai Habis Belanja alat tulis kantor Belanja dokumen/administrasi tender Dst………………………………… 5 2 2 02 5 2 2 02 01 5 2 2 02 02 5 2 2 02 03 5 2 2 03 5 2 2 03 01 5 2 2 03 02 5 2 2 03 03 5 2 2 04 5 2 2 04 01 5 2 2 04 02 5 2 2 04 03 5 2 2 05 5 2 2 05 01 5 2 2 05 02 5 2 2 05 03 5 2 2 06 5 2 2 06 01 5 2 2 06 02 5 2 2 06 03 5 2 2 07 5 2 2 07 01 5 2 2 07 02 5 2 2 07 03 5 2 2 08 Belanja Bahan/Material Belanja bahan baku bangunan Belanja bahan/bibit tanaman Dst………………………………… Belanja Jasa Kantor Belanja telepon Belanja air Dst………………………………… Belanja Premi Asuransi Belanja Premi Asuransi Kesehatan Dst………………………………… Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Belanja Jasa Service Belanja Penggantian Suku Cadang Dst………………………………… Belanja Cetak dan Penggandaan Belanja cetak Belanja Penggandaan Dst………………………………… Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir Belanja sewa rumah jabatan/rumah dinas Belanja sewa gedung/ kantor/tempat Dst………………………………… Belanja Sewa Sarana Mobilitas 2) Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah .Kode Rekening 1 5 2 1 01 5 2 1 01 01 5 2 1 01 02 5 2 1 01 03 5 2 1 02 5 2 1 02 01 5 2 1 02 02 5 2 1 02 03 5 2 1 03 5 2 1 03 01 5 2 1 03 02 5 2 1 03 03 5 2 1 06 Honorarium PNS Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa Dst………………………………… Honorarium Non PNS Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap Dst………………………………… Uang Lembur Uang Lembur PNS Uang Lembur Non PNS Dst ……………………….

pelatihan.Kode Rekening 1 5 2 2 08 01 5 2 2 08 02 5 2 2 08 03 5 2 2 09 5 2 2 09 01 5 2 2 09 02 5 2 2 09 03 5 2 2 10 5 2 2 10 01 5 2 2 10 02 5 2 2 10 03 5 2 2 11 5 2 2 11 01 5 2 2 11 02 5 2 2 11 03 5 2 2 12 5 2 2 12 01 5 2 2 12 02 5 2 2 12 03 5 2 2 13 5 2 2 13 01 5 2 2 13 02 6 5 2 2 14 5 2 2 14 01 5 2 2 14 02 5 2 2 14 03 5 2 2 15 5 2 2 15 01 5 2 2 15 02 5 2 2 15 03 5 2 2 16 5 2 2 16 01 5 2 2 16 02 5 2 2 16 03 5 2 2 5 2 2 5 2 2 5 2 2 17 17 01 17 02 17 03 Belanja Pakaian khusus dan hari-hari tertentu Belanja pakaian KORPRI Belanja pakaian adat daerah Dst………………………………… Belanja Perjalanan Dinas Belanja perjalanan dinas dalam daerah Belanja perjalanan dinas luar daerah Dst………………………………… Belanja Beasiswa Pendidikan PNS Belanja beasiswa tugas belajar D3 Belanja beasiswa tugas belajar S1 Dst ………………………. sosialisasi dan bimbingan teknis PNS Belanja kursus-kursus singkat/ pelatihan Belanja sosialisasi Dst………………………………… 5 2 2 18 5 2 2 18 01 5 2 2 18 02 5 2 2 19 5 2 2 19 01 5 2 2 19 02 5 2 2 19 03 Belanja Perjalanan Pindah Tugas Belanja perjalanan pindah tugas dalam daerah Belanja perjalanan pindah tugas luar daerah Belanja Pemulangan Pegawai Belanja pemulangan pegawai yang pensiun dalam daerah Belanja pemulangan pegawai yang pensiun luar daerah Dst………………………………… . Belanja sewa Sarana Mobilitas Darat Belanja sewa Sarana Mobilitas Air Dst………………………………… Belanja Sewa Alat Berat Belanja sewa Eskavator Belanja sewa Buldoser Dst………………………………… Uraian 2 Belanja Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor Belanja sewa meja kursi Belanja sewa komputer dan printer Dst………………………………… Belanja Makanan dan Minuman Belanja makanan dan minuman harian pegawai Belanja makanan dan minuman rapat Dst………………………………… Belanja Pakaian Dinas dan Atributnya Belanja pakaian Dinas KDH dan WKDH Belanja Pakaian Sipil Harian (PSH) Dst………………………………… Belanja Pakaian Kerja Belanja pakaian kerja lapangan Dst………………………………… Belanja kursus.

.................................. Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor Belanja modal pengadaan alat-alat angkutan darat bermotor sedan Belanja modal pengadaan alat-alat angkutan darat bermotor jeep Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Tidak Bermotor Belanja modal pengadaan gerobak Belanja modal pengadaan pedati/delman/dokar/bendi/cidomo/andong Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan di Air Bermotor Belanja modal pengadaan kapal motor Belanja modal pengadaan kapal feri Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan di Air Tidak Bermotor Belanja modal pengadaan perahu layar Belanja modal pengadaan perahu sampan Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Udara Belanja modal pengadaan pesawat kargo Belanja modal pengadaan pesawat penumpang Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Bengkel Belanja modal pengadaan mesin las Belanja modal pengadaan mesin bubut Dst………………………………… .........Kode Rekening 1 5 2 2 20 5 2 2 20 01 5 2 2 20 02 5 2 2 20 03 5 2 2 21 5 2 2 21 01 5 2 2 21 02 5 2 2 21 03 Belanja Pemeliharaan Belanja Pemeliharan Jalan Belanja Pemeliharan Jembatan Dst………………………………… Belanja Jasa Konsultansi Belanja Jasa Konsultansi Penelitian Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Dst………………………………… Uraian 2 5 2 2 22 5 2 3 5 2 3 01 5 2 3 01 01 5 2 3 01 02 5 2 3 01 03 5 2 3 02 5 2 3 02 01 5 2 3 02 02 5 2 3 02 03 5 2 3 03 5 2 3 03 01 5 2 3 03 02 5 2 3 03 03 5 2 3 04 5 2 3 04 01 5 2 3 04 02 5 2 3 04 03 5 2 3 05 5 2 3 05 01 5 2 3 05 02 5 2 3 05 03 5 2 3 06 5 2 3 06 01 5 2 3 06 02 5 2 3 06 03 5 2 3 07 5 2 3 07 01 5 2 3 07 02 5 2 3 07 03 5 2 3 08 5 2 3 08 01 5 2 3 08 02 5 2 3 08 03 Dst …………………………............... BELANJA MODAL Belanja Modal Pengadaan Tanah Belanja modal pengadaan tanah kantor Belanja modal pengadaan tanah sarana kesehatan rumah sakit Dst ... Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Berat Belanja modal pengadaan traktor Belanja modal pengadaan buldozer Dst ..............

Kode Rekening 1 5 2 3 09 5 2 3 09 01 5 2 3 09 02 5 2 3 09 03 5 2 3 10 5 2 3 10 01 5 2 3 10 02 5 2 3 10 03 5 2 3 11 5 2 3 11 01 5 2 3 11 02 5 2 3 11 03 5 2 3 12 5 2 3 12 01 5 2 3 12 02 5 2 3 12 03 5 2 3 13 5 2 3 13 01 5 2 3 13 02 5 2 3 13 03 5 2 3 14 5 2 3 14 01 5 2 3 14 02 5 2 3 14 03 5 2 3 15 5 2 3 15 01 5 2 3 15 02 5 2 3 15 03 5 2 3 16 5 2 3 16 01 5 2 3 16 02 5 2 3 16 03 5 2 3 17 5 2 3 17 01 5 2 3 17 02 5 2 3 17 03 5 2 3 18 5 2 3 18 01 5 2 3 18 02 5 2 3 18 03 5 2 3 19 5 2 3 19 01 Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Pengolahan Pertanian dan Peternakan Belanja modal pengadaan penggiling hasil pertanian Belanja modal pengadaan alat pengering gabah Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor Belanja modal pengadaan mesin tik Belanja modal pengadaan mesin hitung Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor Belanja modal pengadaan meja gambar Belanja modal pengadaan almari Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Komputer Belanja modal pengadaan komputer mainframe/server Belanja modal pengadaan komputer/PC Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Mebeulair Belanja modal pengadaan meja kerja Belanja modal pengadaan meja rapat Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur Belanja modal pengadaan tabung gas Belanja modal pengadaan kompor gas Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Penghias Ruangan Rumah Tangga Belanja modal pengadaan lampu hias Belanja modal pengadaan jam dinding/meja Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio Belanja modal pengadaan kamera Belanja modal pengadaan handycam Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Komunikasi Belanja modal pengadaan telepon Belanja modal pengadaan faximili Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Ukur Belanja modal pengadaan timbangan Belanja modal pengadaan teodolite Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran umum .

Kode Rekening 1 5 2 3 19 02 5 2 3 19 03 5 2 3 20 5 2 3 20 01 5 2 3 20 02 5 2 3 20 03 5 2 3 21 5 2 3 21 01 5 2 3 21 02 5 2 3 21 03 5 2 3 22 5 2 3 22 01 5 2 3 22 02 5 2 3 22 03 5 2 3 23 5 2 3 23 01 5 2 3 23 02 5 2 3 23 03 5 2 3 24 5 2 3 24 01 5 2 3 24 02 5 2 3 24 03 5 2 3 25 5 2 3 25 01 5 2 3 25 02 5 2 3 25 03 5 2 3 26 5 2 3 26 01 5 2 3 26 02 5 2 3 26 03 5 2 3 27 5 2 3 27 01 5 2 3 27 02 5 2 3 27 03 5 2 3 28 5 2 3 28 01 5 2 3 28 02 5 2 3 28 03 5 2 3 29 5 2 3 29 01 5 2 3 29 02 5 2 3 29 03 Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran gigi Dst………………………………… Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Laboratorium Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium biologi Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium fisika/geologi/geodesi Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jalan Belanja modal pengadaan konstruksi jalan Belanja modal pengadaan konstruksi jalan fly over Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jembatan Belanja modal pengadaan konstruksi jembatan gantung Belanja modal pengadaan konstruksi jembatan ponton Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jaringan Air Belanja modal pengadaan konstruksi bendungan Belanja modal pengadaan konstruksi waduk Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Penerangan Jalan. Taman dan Hutan Kota Belanja modal pengadaan lampu hias jalan Belanja modal pengadaan lampu hias taman Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik dan Telepon Belanja modal pengadaan instalasi listrik Belanja modal pengadaan instalasi telepon Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian*) Bangunan Belanja modal pengadaan konstruksi/pembelian gedung kantor Belanja modal pengadaan konstruksi/pembelian rumah jabatan Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Buku/Kepustakaan Belanja modal pengadaan buku matematika Belanja modal pengadaan buku fisika Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Barang bercorak Kesenian. Kebudayaan Belanja modal pengadaan lukisan/foto Belanja modal pengadaan patung Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Hewan/Ternak dan Tanaman Belanja modal pengadaan hewan kebun binatang Belanja modal pengadaan ternak Dst………………………………… .

MARDIYANTO . kabupaten/kota. kabupaten/kota lainnya dan kepada BUMN Belanja bagi hasil pajak provinsi kepada provinsi/kabupaten/kota diluar wilayah provinsi atau bagi hasil pajak kabupaten/kota kepada provinsi/ kabupaten/kota dalam wilayah provinsi yang bersangkutan 5) *) Coret yang tidak perlu Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. pemerintahan desa di luar wilayah provinsi atau kepada provinsi/kabupaten/kota di wilayah provinsi pemberi hibah Belanja hibah provinsi. ttd PERWIRA H. Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah serta PNS Hanya untuk Belanja Pimpinan dan Anggota DPRD Belanja hibah kepada provinsi.Kode Rekening 1 5 2 3 30 5 2 3 30 01 5 2 3 30 02 5 2 3 30 03 5 2 3 31 Belanja modal pengadaan senjata api Belanja modal pengadaan radar Dst………………………………… Dst …………………………… Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Persenjataan/Keamanan Keterangan : 1) 2) 3) 4) Digunakan untuk Belanja Pimpinan dan Anggota DPRD. kabupaten/kota kepada perusahaan daerah/ BUMD milik provinsi. kabupaten/kota yang bersangkutan atau milik provinsi.

. Sisa Penghematan Belanja atau akibat lainnya Belanja Pegawai dari Belanja Tidak langsung Belanja Pegawai dari Belanja langsung Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Belanja Bagi Hasil Belanja Bantuan Keuangan Belanja Tidak Terduga Dst…………. Uraian 2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 05 05 05 05 05 05 06 06 06 .LAMPIRAN A..IX. Kewajiban kepada pihak ketiga sampai dengan akhir tahun belum terselesaikan 01 02 03 04 05 Uang jaminan …… Potongan Taspen Potongan Beras Askes Dst…………. Pelampauan penerimaan Dana Perimbangan Bagi Hasil Pajak Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam Dst………….a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE REKENING PEMBIAYAAN DAERAH Kode Rekening 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 01 02 03 01 02 03 04 05 PEMBIAYAAN DAERAH Penerimaan Pembiayaan Daerah Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran Sebelumnya Pelampauan penerimaan PAD Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-Lain PAD yang sah Dst…………. Kegiatan lanjutan 01 02 Kegiatan lanjutan ... Dst………….. Pelampauan penerimaan Lain-lain Pendapatan Daerah Yang Sah Dst………….

................ 6 1 4 06 Dst ... Pencairan Dana Cadangan Pencairan Dana Cadangan Pencairan Dana Cadangan nomor …… Dst…………. 6 1 5 Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman 6 6 6 1 1 1 5 5 5 01 01 01 01 02 Penerimaan Kembali Penerimaan Pinjaman Penerimaan Kembali Penerimaan Pinjaman …. Uraian 2 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Hasil penjualan perusahaan milik daerah/BUMD BUMD ......... 6 1 4 Penerimaan Pinjaman Daerah 6 6 6 1 1 1 4 4 4 01 01 01 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari Pemerintah Penerusan pinjaman…........ .. 6 6 6 1 1 1 4 4 4 02 02 02 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …… Dst…………...... Dst ........ 6 6 6 1 1 1 4 4 4 03 03 03 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari lembaga keuangan bank Bank ….................. 6 6 6 1 1 1 3 3 3 02 02 02 01 02 Hasil penjualan aset milik pemerintah daerah yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga …………………………... Dst…………... 6 6 6 1 1 1 4 4 4 04 04 04 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari lembaga keuangan bukan bank Lembaga keuangan bukan bank …… Dst…………....Kode Rekening 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 02 07 Dst .. Dst………….... Dst…………. Dst…………......... 6 6 6 6 1 1 1 1 4 4 4 4 05 05 05 05 01 02 03 Penerimaan hasil penerbitan Obligasi daerah Obligasi atas nama …............ Dst…………........... 6 1 3 03 Dst... Dst…………...... Obligasi nomor ….............

.. Dst…………........Kode Rekening 1 6 1 5 02 Dst ... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 04 04 04 01 02 Penerimaan piutang daerah dari lembaga keuangan bank Bank ……………….................... Dst………….......... 6 2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 6 2 1 Pembentukan Dana Cadangan 6 6 6 2 2 2 1 1 1 01 01 01 01 02 Pembentukan Dana Cadangan Pembentukan Dana Cadangan nomor …… Dst…………............ Uraian 2 6 1 6 Penerimaan Piutang Daerah 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 6 6 6 6 6 01 01 01 01 01 01 02 03 04 Penerimaan piutang daerah dari pendapatan daerah Penerimaan piutang daerah dari pendapatan pajak daerah Penerimaan piutang daerah dari pendapatan retribusi daerah Penerimaan piutang daerah dari lain-lain pendapatan yang sah Dst…………..... Dst…………. 6 2 1 02 Dst .... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 05 05 05 01 02 Penerimaan piutang daerah dari lembaga keuangan bukan bank Lembaga keuangan bukan bank …………………….......................... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 03 03 03 01 02 Penerimaan piutang daerah dari pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …………….. 6 6 6 2 2 2 2 2 2 02 02 02 01 02 Badan usaha milik daerah (BUMD) BUMD ………..... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 02 02 02 01 02 Penerimaan piutang daerah dari pemerintah Penerimaan piutang daerah dari pemerintah Dst ...... 6 1 6 06 Dst ................ .... Dst………….. Dst………….. 6 2 2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 6 6 6 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 02 Badan usaha milik pemerintah (BUMN) BUMN ……....

Dst…………... Dst…………... Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada pemerintah daerah lain 01 02 Pemerintah daerah …… Dst…………... 6 6 6 2 2 2 3 3 3 06 06 06 6 6 6 2 2 2 3 3 3 07 07 07 6 6 6 2 2 2 3 3 3 08 08 08 6 6 6 6 2 2 2 2 3 3 3 3 09 09 09 09 01 02 03 Pelunasan obligasi daerah pada saat jatuh tempo Obligasi atas nama ………… Obligasi nomor ………… Dst…………. Dst………….... 6 6 6 2 2 2 3 3 3 02 02 02 6 6 6 2 2 2 3 3 3 03 03 03 6 6 6 2 2 2 3 3 3 04 04 04 6 6 6 2 2 2 3 3 3 05 05 05 01 02 Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada Pemerintah Penerusan pinjaman….. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bank 01 02 Bank …..... Dst…………... 6 2 3 Pembayaran Pokok Utang 6 6 6 2 2 2 3 3 3 01 01 01 01 02 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada Pemerintah Penerusan pinjaman….... Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bukan bank 01 02 Lembaga keuangan bukan bank …… Dst…………... Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bukan bank 01 02 Lembaga keuangan bukan bank …… Dst………….Kode Rekening 1 6 6 6 2 2 2 2 2 2 03 03 03 01 02 Badan usaha milik swasta Badan …………. Uraian 2 6 2 2 04 Dst . Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bank 01 02 Bank ….. Dst………….. Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada pemerintah daerah lain 01 01 Pemerintah daerah …… Dst…………...... 6 6 2 2 3 3 10 10 01 Pembelian kembali obligasi daerah sebelum jatuh tempo Obligasi atas nama ………… .......

...... ttd PERWIRA H............................ MARDIYANTO ..Kode Rekening 1 6 6 2 2 3 3 10 10 02 03 Obligasi nomor ………… Dst…………........ 6 3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Uraian 2 6 2 3 11 Dst .............. 6 2 4 03 Dst ..... 6 2 4 Pemberian Pinjaman Daerah 6 6 2 2 4 4 01 01 01 Pemberian Pinjaman Daerah kepada Pemerintah Pemerintah 6 6 6 2 2 2 4 4 4 02 02 02 01 02 Pemberian Pinjaman Daerah kepada pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …… Dst………….

2. dan Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah.1.1.2.1 Kebijakan terkait dengan perencanaan belanja daerah meliputi total perkiraan belanja daerah.4 Kebijakan belanja berdasarkan : urusan pemerintahan daerah (urusan wajib dan urusan pilihan) satuan kerja perangkat daerah (SKPD).2 Kebijakan belanja pegawai.1 3. Belanja Daerah 4. Tujuan penyusunan KUA. *) KERANGKA EKONOMI MAKRO DAERAH 2.2 3.2.3 Kebijakan pembangunan daerah. 4. Rencana target ekonomi makro pada tahun perencanaan. . Latar belakang penyusunan Kebijakan Umum APBD (KUA). bantuan sosial. BAB I. 4.2.4 Asumsi dasar yang digunakan dalam APBN.3. kendala yang dihadapi. 4. Pendapatan Daerah 4.dan Dasar (hukum) penyusunan KUA. subsidi.1 kebijakan penerimaan pembiayaan. bantuan keuangan. bunga.2. 4.1.3. PENDAHULUAN 1. Dana Perimbangan. KEBIJAKAN PENDAPATAN.X.1.1 2.3. Lain-lain asumsi (misal: kebijakan yang berkaitan dengan gaji PNS) BAB IV.2 1. belanja bagi hasil. ASUMSI-ASUMSI DASAR DALAM PENYUSUNAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH (RAPBD) 3. hibah.2 Perkembangan indikator ekonomi makro daerah pada tahun sebelumnya.1 Kebijakan perencanaan pendapatan daerah yang akan dilakukan pada tahun anggaran berkenaan. Laju Inflasi. Pembiayaan Daerah 4.1 1. 4. dan belanja tidak terduga. Pertumbuhan PDRB (Migas dan Non Migas).2 kebijakan pengeluaran pembiayaan. kebijakan umum apbd (KUA) tahun anggaran ….3 3. RANCANGAN ANGGARAN BAB III. BELANJA DAN PEMBIAYAAN DAERAH 4.2 Target pendapatan daerah meliputi Pendapatan Asli Daerah (PAD).3 BAB II.3 Upaya-upaya pemerintah daerah dalam mencapai target. 4.LAMPIRAN A. 4. 4. strategi dan prioritas pembangunan daerah yang disusun secara terintegrasi dengan kebijakan dan prioritas pembangunan nasional yang akan dilaksanakan di daerah.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT KEBIJAKAN UMUM APBD provinsi/kabupaten/kota ….

tanggal …………. MARDIYANTO . (tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. PENUTUP Pada bab ini juga dapat berisi tentang hal-hal lain yang disepakati DPRD dan Kepala Daerah dan perlu dimasukkan dalam Kebijakan Umum APBD. ……………. ttd PERWIRA H. PIMPINAN DPRD (tanda tangan) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)….... Demikianlah Kebijakan Umum APBD ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penyusunan PPAS dan RAPBD Tahun Anggaran berkenaan..BAB V.

.2 2.XI.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (PPAS) provinsi/kabupaten/kota *)….LAMPIRAN A.3 3.1 Target pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah Tahun Anggaran .4 3. serta sumber-sumber penerimaan pembiayaan berdasarkan kebijakan pendapatan daerah dalam KUA.. PENDAHULUAN Berisikan latar belakang. RENCANA PENDAPATAN DAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH Berisikan tentang target pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah yang meliputi pendapatan asli daerah (PAD).1 2. PENDAPATAN DAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH 2 Pendapatan Asli Daerah Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah TARGET TAHUN ANGGARAN BERKENAAN 3 DASAR HUKUM 4 NO.2 3.5 Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak/ Bagi Hasil Bukan Pajak Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Provinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya . PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (PPAS) tahun anggaran …. tujuan dan dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS) BAB II.4 2 2.3 3 3.1 3. BAB I. penerimaan dana perimbangan dan lainlain pendapatan daerah yang sah. 1 1 1.1 1..2 1. Tabel 2..3 1.

2. Nama Program Contoh : Pemberdayaan Fakir Miskin 2. 3.4% pada akhir tahun 2007 SKPD yang melaksanakan Contoh : 1. 4. 1. Dinas PMD. Dinas kesehatan. baik urusan wajib maupun urusan pilihan yang dipilih oleh daerah tersebut .JUMLAH PENDAPATAN DAERAH Penerimaan pembiayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA) Pencairan dana cadangan Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan Penerimaan pinjaman daerah Penerimaan kembali pemberian pinjaman Penerimaan piutang daerah JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN JUMLAH DANA TERSEDIA BAB III. Dinas Sosial. Prioritas Pembangunan Contoh : Penanggulangan Kemiskinan Sasaran Contoh : Meningkatnya kesejahteraan penduduk miskin sehingga prosentase penduduk miskin dapat mencapai 14. 3. PRIORITAS BELANJA DAERAH Berisi urutan prioritas penggunaan pendapatan dan sumber pembiayaan daerah yang akan dituangkan dalam anggaran belanja daerah. JUMLAH Catatan: Prioritas disusun berdasarkan urusan pemerintahan yang menjadi kewajiban daerah. Matriks Prioritas Pembangunan NO. Dst.

2 6 6.1 8.2 10 10.1 4.2 8 8.1 5.1 URUSAN/SKPD 2 URUSAN WAJIB 1 1.2 7 7. PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PEMERINTAHAN DAN PROGRAM/KEGIATAN 4.2 9 9.2 3 3.1 2. Tabel IV.2 4 4.1 10.1 9.1 BERDASARKAN URUSAN Plafon Anggaran Sementara Berdasarkan Urusan Pemerintahan Berisikan plafon anggaran sementara masing-masing urusan dan satuan kerja yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.1 7.2 5 5.2 11 11.2 2 2.1 3. 4 .BAB IV.1 1.1 6.1 Pendidikan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.

2 17 17.2 20 Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemuda dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Otonomi Daerah.1 23.2 13 13.1 20. Perangkat Daerah.2 15 15.2 19 19.1 14.2 22 22.2 23 23.2 21 21.1 13.2 16 16.1 17.2 12 12.1 19.2 .URUSAN/SKPD 2 11.2 14 14. 4 20. Pemerintahan Umum.2 18 18.1 18.1 15.1 22.2 24 24.1 16.1 24. Kepegawaian dan Persandian Dinas/Badan/Kantor/Sekretariat/ Inspektorat Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.1 21.1 12. Administrasi Keuangan Daerah.

4 .1 1.2 7 7.2 3 3.2 4 4.2 Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… URUSAN PILIHAN 1 1.1 7.1 2.2 8 8.2 5 5.1 3.1 8.1 6.URUSAN/SKPD 2 25 25.2 26 26.1 25.1 4.1 26.2 6 6.2 2 2.2 Pertanian Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor Dst……………… PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.1 5.

. SASARAN 3 TARGET 4 PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 URAIAN Belanja Pegawai Belanja Bunga Balanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Tidak Terduga PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp. Subsidi. belanja bagi hasil.4. bantuan sosial. hibah. bantuan keuangan dan belanja tidak terduga yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.. Tabel IV.2 Plafon anggaran sementara berdasarkan program dan kegiatan Tahun Anggaran .. hibah. bantuan sosial.) BAB V. RENCANA PEMBIAYAAN DAERAH Berisikan tentang target penerimaan pembiayaan daerah dan pengeluaran pembiayaan daerah. subsidi. subsidi. Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga Berisikan plafon anggaran sementara untuk belanja pegawai. bunga. dan belanja tidak terduga Tahun Anggaran .3 Plafon anggaran sementara untuk belanja pegawai. Bantuan Sosial... NO. Belanja Bagi Hasil.) 5 4. belanja bagi hasil... Hibah.3 Plafon Anggaran Sementara Untuk Belanja Pegawai... .. bantuan keuangan. Tabel IV. Urusan : SKPD : NOMOR 1 01 02 03 04 05 PROGRAM/KEGIATAN 2 Program A Program B Program C Program D Program dst . Bunga. bunga.2 Plafon Anggaran Sementara Berdasarkan Program Kegiatan Berisikan plafon anggaran sementara berdasarkan program kegiatan yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.

4 Pengeluaran pembiayaan Pembentukan dana cadangan Penyertaan modal (Investasi) daerah Pembayaran pokok utang Pemberian pinjaman daerah Jumlah pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto URAIAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp.3 1.6 Penerimaan pembiayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA) Pencairan dana cadangan Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan Penerimaan pinjaman daerah Penerimaan kembali pemberian pinjaman Penerimaan piutang daerah Jumlah penerimaan pembiayaan 2 2.. ttd PERWIRA H.2 2.3 2. PEMBIAYAAN DAERAH 1 1. NO.1 1.4 1. Berkenaan.. Pada Bab ini juga berisikan kesepakatan-kesepakatan lain antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap PPAS.2 1..Tabel V Rincian Plafon Anggaran Pembiayaan Tahun Anggaran .5 1.1 2. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.) BAB VI. PENUTUP Demikianlah Kesepakatan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) APBD Tahun Anggaran Berkenaan dibuat untuk menjadi pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun RAPBD TA. MARDIYANTO .

...............a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NOTA KESEPAKATAN A.............................. DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)........... tanggal ............................. disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini........................................................ Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).... NOMOR : ……………........... Gubernur/Bupati/Walikota *)............ 2............................................... c................ sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/ Kota*) ............. KUA NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)................. ....... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1......... Berdasarkan hal tersebut di atas......................................... a............................ .......................................... .............................. b.................. yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara dan APBD TA............ Kebijakan pendapatan.......... ................................................................XII............ Secara lengkap Kebijakan Umum APBD Tahun Anggaran .................................................. para pihak sepakat terhadap kebijakan umum APBD yang meliputi asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) Tahun Anggaran ... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Tahun Anggaran .... ... .............. Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ................ belanja dan pembiayaan daerah.......................................... Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) diperlukan Kebijakan Umum APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara APBD Tahun Anggaran .................... .................................... TANGGAL : ……………................ ................ bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota *).......... TENTANG KEBIJAKAN UMUM ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ................ Nama Jabatan Alamat Kantor : : : ........ Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)............... .................................LAMPIRAN A..... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)..............

...GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku. selaku........ PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI..... ttd PERWIRA H........ MARDIYANTO ... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ...................

...... a.. ....... ... Plafon Anggaran Sementara belanja tidak langsung......... ............... TANGGAL : ……………... .............................................. sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*)..... dan rencana pengeluaran pembiayaan daerah TA............................................... tanggal ................. Nama Jabatan Alamat Kantor : : : . para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara yang meliputi rencana pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah TA. Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran ................... Yang bertanda tangan di bawah ini : 3................ untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) TA.................................... .......... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ....... TENTANG PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA TAHUN ANGGARAN ........ ........................................ Berdasarkan hal tersebut di atas....... PIHAK KEDUA (tanda tangan) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku......................... disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini............................................ Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD. ........ ....... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) ................ Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah.................................................. DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *).....................B..................... c..................... PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ................................... Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Tahun Anggaran ............................ Prioritas belanja daerah............................ . Plafon Anggaran Sementara program dan kegiatan.... Gubernur/Bupati/Walikota *)... selaku.............. Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *). Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : . PPAS NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *).............. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).......... .... NOMOR : ……………........... dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum APBD TA......................................................................................................... .............. Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).................................. b.............................. 4......................

.KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI.

1 RKA SKPD 2.2.2 RKA SKPD Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI ttd PERWIRA H.LAMPIRAN A.XIII. MARDIYANTO .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A. BAGAN ALIR PENGERJAAN RKA-SKPD RKA SKPD 1 RKA SKPD 2.1 RKA SKPD 55 RKA SKPD 5 RKA SKPD RKA SKPD 2.

1 RKA PPKD 3. BAGAN ALIR PENGERJAAN RKA-PPKD RKA PPKD 1 RKA PPKD 2. ttd PERWIRA H.2 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.B.1 RKA PPKD RKA PPKD 3. MARDIYANTO .

1 RKA . Nama b.xx.SKPD 1 RKA .SKPD RKA .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.1 Nama Formulir Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah *) coret yang tidak perlu .xx ………………….LAMPIRAN A. URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI Pengguna Anggaran a.xx ………………………… : x.2.2 RKA . Jabatan : : : : : x. NIP c.SKPD 2...SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….……. FORMAT RKA-SKPD LOGO DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota *)……… RENCANA KERJA ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKA . ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Kode RKA .SKPD 2.SKPD 2.XIV.

.tanggal……….SKPD Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah (Rp) 3 …….. FORMULIR RKA-SKPD Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. xx. ………………… ………………… Formulir RKA .. Tahun Anggaran …… Urusan Pemerintahan Organisasi : x. xx. : x.A. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. xx. .

bulan. 10. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKA . dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. Formulir RKA . seluruh formulir RKA .SKPD 1.SKPD. 8. Kolom 2.1. 7. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir RKA – SKPD 2. maka pada halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari ringkasan anggaran pendapatan. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. 4. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. 1. Formulir RKA . formulir RKA .SKPD 2. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.SKPD 2.SKPD 2.SKPD lebih dari satu halaman. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Kolom 1. tahun. nama jabatan. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. a. bulan.1. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja.SKPD Formulir RKA . Dalam kelompok belanja Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA .Cara Pengisian Formulir RKA . tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.2. 9. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. belanja dan pembiayaan satuan kerja perangkat daerah serta pengisian nama ibukota. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA .SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. 5. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.1. menurut jenis belanja. 2.SKPD ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai.SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKA .SKPD 1. Nama ibukota.SKPD 2.2. b. . selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Tidak Langsung dan belanja Langsung. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKA . Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKA . menurut jenis pendapatan.1. 11.SKPD 2.2. 6.SKPD 1.1. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening akun pendapatan/belanja. Dalam kelompok belanja Tidak Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA .1. Apabila formulir RKA . diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja.

SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan satuan kerja perangkat daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. xx. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. Tahun Anggaran … : x.B. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. ………………… : x. xx. ………………… Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 x x x x x x x Rincian Penghitungan Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. .SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 25 peraturan ini. volume 3 satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah (Rp) 6 = (3 x 5) Formulir RKA-SKPD 1 Urusan Pemerintahan Organisasi x x x x x x x x x x x x x x Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. up. 1. jenis..SKPD 1 Formulir RKA . pm.. FORMULIR RKA-SKPD 1 Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal………. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. seperti paket. Dst : : : Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No 1 2 Dst Nama NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKA . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 2. xx.. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. 2. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. lumpsum. Pengisian formulir RKA .SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan.

jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok.SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. tahun. kelompok. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA–SKPD 1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. 5.3.SKPD 1 lebih dari satu halaman. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian anggaran pendapatan satuan kerja perangkat daerah serta pengisian nama ibukota. jumlah kios/los/ kakilima. 7. 14. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. ukuran berat. Apabila formulir RKA . Formulir RKA . 8. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. rincian objek pendapatan. 11. NIP dan jabatan. objek. 12. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/ perkebunan. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. jumlah pasien. jumlah pengunjung. seperti jumlah kendaraan bermotor. Nama ibukota. 9. kelompok. jenis. Formulir RKA . dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. jumlah pengunjung restoran. persentase bagian laba. 15. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA-SKPD 1. bulan. jumlah limbah yang diuji. 10.SKPD 1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. obyek dan rincian obyek Pendapatan. jenis. Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. nama jabatan. 6. Formulir RKA . 4. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/ gudang/ lahan milik pemda. ukuran isi dan sebagainya. 17. bulan. 13. jumlah tingkat hunian hotel. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. . jenis. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit.SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKASKPD. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. waktu/jam/hari/bulan/tahun. jumlah kepala keluarga. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. objek. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. 16. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. ukuran luas.

1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….. …………………. Dst Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No 1 2 dst Nama NIP Jabatan Tandatangan : : : . ………………….. xx.1 Formulir RKA SKPD 2.C. Organisasi : x. FORMULIR RKA-SKPD 2. 2. xx. Xx. Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx Jumlah Uraian 2 Tahun n Harga satuan satuan 4 5 Jumlah (Rp) 6=(3x5) volume 3 Tahun n+1 7 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x ……..tanggal………. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1.

Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . obyek dan rincian obyek belanja Tidak Langsung. 18. lumpsum. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . Tanggal. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. 4. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. 10. 3.1 lebih dari satu halaman. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Formulir RKA . kelompok. NIP dan jabatan . Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai.SKPD 2.SKPD 2. 12. 15. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. jenis. 1. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.SKPD 2. .Cara Pengisian Formulir RKA .SKPD 2. ukuran luas. Kolom 2 (uraian) uraian diisi dengan nama akun. tingkat suku bunga. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.SKPD 2. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Tidak Langsung satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 5. 17. 16. 7. jenis. Formulir RKA . kelompok. 8.1.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. rincian objek belanja Tidak Langsung . 2. bulan. up.SKPD 2. waktu/jam/hari/bulan/tahun. pm. harga. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Tidak Langsung yang tercantum dalam kolom 7. 6. seperti paket. 14.SKPD 2. Kolom 6 (jumlah tahun n) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah harga satuan. 13. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. 9. ukuran isi dan sebagainya. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. objek. 11.SKPD 2. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Apabila Formulir RKA .1 Formulir RKA . Pengisian jenis belanja Tidak Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 37 peraturan ini.1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 7 (jumlah tahun n+1) diiisi dengan perkiraan jumlah menurut jenis belanja untuk 1 tahun berikutnya. ukuran berat. nilai kurs.

catatan hasil pembahasan. tanggal pembahasan.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. 20.SKPD 2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA – SKPD. NIP. Selanjutnya setiap lembar RKA .SKPD 2. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir .SKPD 2. bulan dan tahun pembuatan. Formulir RKA .19. serta keterangan. Apabila formulir RKA .1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. . nama. kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPD.

........ : x... Formulir RKA .. xx........2...... xx..... Dst : : : Rincian Penghitungan Uraian volume 2 3 satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=(3 x 5) ... : Rp .....) : Rp .....D.... xx.................SKPD 2.... xx............. : x. (.... xx.. xx....... (.............1 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Lokasi kegiatan Jumlah Tahun n-1 Jumlah Tahun n Jumlah Tahun n+1 : x....... Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..... Tahun Anggaran ….. …………………... …………………........................... 2.... xx...................... (...2..... xx................... xx.) Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Indikator Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 X x X xx xx X x X xx xx X x X xx xx X x X xx xx Jumlah ……..... : ………………….................tanggal………........1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……...... : x..................... Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1...... …………………...) : Rp ............... FORMULIR RKA-SKPD 2........ xx....... ………………….

pm.SKPD 2.1 digunakan untuk merencanakan belanja Langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. Baris kolom program diisi dengan nomor kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan.SKPD 2. Pengisian jenis belanja Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50 peraturan menteri ini. Baris kolom Jumlah Tahun n-1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk 1 (satu) tahun sebelumnya. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Program : Peningkatan peran serta dan kesetaraan jender dalam pembangunan Kegiatan : Pelatihan ketrampilan dalam rangka peningkatan kualitas dan produktivitas hasil jahitan ibu-ibu rumah tangga • Tolok ukur untuk capaian program: ibu-ibu rumah tangga yang bergerak di bidang usaha jahit menjahit • Target kinerja untuk capaian program: 5000 orang . lumpsum. 9. 5. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 4. 1. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Baris kolom Jumlah Tahun n+1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk tahun berikutnya. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. kecamatan. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja.2. 8.SKPD 2. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir RKA . Baris kolom Jumlah Tahun n diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan pada tahun yang direncanakan. up.2.No 1 2 Dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . 11. 2. seperti paket. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur.1 Formulir RKA . 6. 3.1 masing-masing.2. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Baris kolom kegiatan diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. 7. Indikator dan tolok ukur kinerja belanja langsung: Contoh 1. 10.

Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang. nilai kurs. rincian objek belanja Langsung .5 miliar • Tolok ukur untuk keluaran: tersedianya ruang belajar bagi peserta didik SMP • Target kinerja dari tolok ukur keluaran: 5 gedung SMP • Tolok ukur untuk hasil: tersedianya ruang belajar yang dapat menampung peserta didik SMP • Target kinerja dari tolok ukur hasil: 5 gedung untuk 600 peserta didik atau 60% dari target capaian program 12. 13. obyek dan rincian obyek belanja Langsung. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Contoh 2 : peserta didik usia SMP yang belum tertampung di sekolah SMP Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja Langsung yang dituangkan dalam formulir RKA – SKPD 2. Program : Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun Kegiatan : Pembangunan gedung sekolah SMP • Tolok ukur untuk capaian program: kualitas pendidikan bagi seluruh anak usia pendidikan SMP • Target kinerja untuk capaian program: 1000 anak didik usia SMP • Tolok ukur untuk masukan: jumlah dana yang dibutuhkan • Target kinerja dari tolok ukur masukan: Rp. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. jenis. 17. . Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. 14. jenis. ukuran luas. Contoh 1 : ibu-ibu rumah tangga yang mempunyai potensi menjahit yang perlu dikembangkan namun disisi lain kemampuan ekonomi terbatas. tingkat suku bunga. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. Kelompok sasaran kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti status ekonomi dan gender. kelompok.2. harga. 15. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.• • • • • • Tolok ukur untuk masukan: jumlah dana yang dibutuhkan Target kinerja untuk masukan: Rp100 juta Tolok ukur untuk keluaran: terlatihnya ibu-ibu rumah tangga mendayagunakan peralatan menjahit secara optimal Target kinerja untuk keluaran: 500 orang Tolok ukur untuk hasil: meningkatnya kemampuan menjahit ibu-ibu rumah tangga yang dilatih. 18. ukuran berat. ukuran isi dan sebagainya. objek. waktu/jam/hari/bulan/tahun. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Target kinerja untuk hasil: 450 orang dari 5000 orang (9% dari target capaian program) Contoh 2. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. kelompok. 16.

Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKA . 25.2.SKPD 2.SKPD 2.SKPD dan RKA . 27.SKPD 2. nama. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. 20. NIP dan jabatan.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. . serta keterangan. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA .1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA .2.2. bulan. 23.2. Formulir RKA .2. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Langsung program perkegiatan satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 21.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah.SKPD 2. Formulir RKA .SKPD 2. Apabila formulir RKA .SKPD 2. Formulir RKA . Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Langsung yang tercantum dalam kolom 7. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA .1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila Formulir RKA .1.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah.2.19. Tanggal.2. Selanjutnya setiap lembar RKA .SKPD 2.2.1 lebih dari satu halaman. 24.SKPD 2. bulan dan tahun pembuatan. tanggal pembahasan. 26.SKPD 2. 22.2. catatan hasil pembahasan.2. kolom tanda tangan dan nama lengkap Kepala SKPD. NIP. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.SKPD 2.1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan.

Program …. 5. Kolom 2 (kode kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan. .1 (Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah). Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Cara Pengisian Formulir RKA . Kegiatan ….2. 4. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tahun Anggaran … : x. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 3. dst ….E. 2.SKPD 2. 7. xx xx xx xx xx xx xx Program ….SKPD 2. 1.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir RKA . Kegiatan …. : x.SKPD 2.2 Formulir RKA . Kegiatan …..tanggal………. Kegiatan …. Jumlah …….. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. 6..2 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan 1 xx xx xx xx 2 3 Program …. xx. xx xx dst ….2 Halaman …. dst …. Kolom 1 (kode program) diisi dengan nomor kode program. xx. . Kegiatan ….…………………. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Kegiatan …. Rekapitulasi Anggaran Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan Kode Jumlah Uraian Lokasi Target Kinerja Kegiatan (Kuantitatif) 4 5 Tahun n Belanja Barang & Pegawai Jasa 6 7 Modal 8 Jumlah 9=6+7+8 Tahun n+1 10 Formulir RKA . xx. FORMULIR RKA-SKPD 2.SKPD 2.………………….. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Untuk nomor kode program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 tersebut . dst …..

17. di atas disesuaikan dengan kebutuhan daerah. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masingmasing kegiatan. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. 10.7. Nama ibukota. Baris jumlah pada kolom 6. Jumlah belanja modal per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja modal per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. Kolom 10 (jumlah Tahun n+1) diisi dengan jumlah menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan 1 tahun berikutnya dari tahun yang direncanakan. Kolom 5 (Target kinerja Kuantitatif) diisi dengan target capaian program dari masing-masing program dan target kinerja dari masing-masing kegiatan. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. sedangkan untuk jumlah belanja pegawai setiap kegiatan merupakan jumlah belanja pegawai untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan.8. Kolom 6 (Jumlah Tahun n belanja pegawai) diisi dengan jumlah belanja pegawai per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. 16.2 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Kolom 8 (Jumlah Tahun n modal) diisi dengan jumlah belanja modal per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.9 dan kolom 10.SKPD 2. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. 14. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rekapitulasi anggaran belanja Langsung berdasarkan program dan kegiatan serta pengisian nama ibukota. Kolom 7 (Jumlah Tahun n barang & jasa ) diisi dengan jumlah belanja barang dan jasa per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. bulan. nama jabatan. 9.8. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan.2.2 lebih dari satu halaman. 12.SKPD 2. 8.9 dan kolom 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6. Formulir RKA . Apabila formulir RKA . . Kolom 9 (Jumlah Tahun n) diisi dengan jumlah menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. sedangkan untuk jumlah belanja barang dan jasa setiap kegiatan merupakan jumlah belanja barang dan jasa untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. Formulir RKA .SKPD 2. sedangkan untuk jumlah belanja modal setiap kegiatan merupakan jumlah belanja modal untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA . Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. 6. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud.7. Kolom ini diisi apabila program dan kegiatan tersebut diselesaikan lebih dari satu tahun. 13. tahun.8. bulan. Jumlah belanja pegawai per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja pegawai per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. 15.SKPD 2. Dalam hal program dan kegiatan tersebut dalam tahun yang direncanakan merupakan tahun terakhir maka kolom 10 tidak perlu diisi. 11. Jumlah belanja barang dan jasa per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja barang dan jasa per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. 7.

ttd PERWIRA H.Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO .

.PPKD 3.PPKD RKA .1 RKA . Nama b..2 *) coret yang tidak perlu .PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. ………………………………………. ………………………………………….1 RKA .PPKD 1 RKA .. Jabatan : : : : ………………………………………….. *) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah a.B. Belanja dan Pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah RKA . NIP c. Kode Nama Formulir Ringkasan Anggaran Pendapatan. FORMAT RKA-PPKD LOGO DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……… RENCANA KERJA ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (RKA .… ………………………………………….PPKD 2.PPKD 3.

PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..PPKD Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah (Rp) 3 ……. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……... . Belanja dan Pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Formulir RKA .F. Tahun Anggaran …… Ringkasan Anggaran Pendapatan. FORMULIR RKA-PPKD Halaman ……..tanggal……….

PPKD pada prinsipnya sama dengan yang diuraikan dalam formulir RKA . bulan. 12. 17.PPKD. menurut jenis pendapatan. 18.1. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA .PPKD 3.1.1 dan formulir RKA .PPKD 2. c. 13. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/ pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/ belanja/pembiayaan.1.PPKD Formulir RKA .PPKD ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan 16. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.1 dan formulir RKA . Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA .PPKD sekretariat daerah atau satuan kerja pengelola keuangan daerah sebagaimana diterangkan di atas.PPKD Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah setelah baris surplus dan defisit anggaran diuraikan kembali penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum dalam formulir RKA . menurut jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan.1. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKA .PPKD 3. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. Selanjutnya pada kolom 2 diisi dengan uraian pembiayaan neto untuk menerangkan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam kolom 3. Khusus formulir RKA . Kolom 1.Cara Pengisian Formulir RKA .PPKD 3. pada kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.PPKD 1. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKA .PPKD merupakan formulir ringkasan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKA .2. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA . formulir RKA . menurut jenis belanja. a. Kolom 2. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Tidak Langsung.2.PPKD 1. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan.PPKD 3. 19. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. Pencantuman mengenai ringkasan pembiayaan pada formulir RKA .PPKD 3. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.PPKD 3. Formulir RKA .PPKD 1.PPKD 2. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekenig akun pendapatan/belanja/pembiayaan. . dengan mencantumkan nama jabatan Kepala PPKD. 15. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKA PPKD 2. b. 14. Khusus formulir RKA . Dalam kelompok belanja Tidak Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA .2 Nama ibukota.

bulan. 21. nama jabatan. tahun.PPKD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari ringkasan anggaran pendapatan. . belanja dan pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta pengisian nama ibukota.PPKD lebih dari satu halaman. 20. Apabila formulir RKA .nama lengkap dan nomor induk pegawai. tandatangan PPKD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. Formulir RKA .

seperti paket. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan.. . Dst No 1 2 Dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 18. Pengisian formulir RKA . lumpsum.PPKD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 25 peraturan ini. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKA .tanggal……….. kelompok.PPKD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan.PPKD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. jenis.G. FORMULIR RKA-PPKD 1 Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. up. jenis. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. Tahun Anggaran … Rincian Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kode Rekening Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. 2. pm. 20..PPKD 1 Formulir RKA . 19. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. Rincian Penghitungan Tarif/ volume satuan Harga 3 4 5 Jumlah (Rp) 6 = (3 x 5) Formulir RKA-PPKD 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x 1 x x x x x x x x x Keterangan : Tanggal Pembahasan : Catatan Hasil Pembahasan : 1. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.

persentase bagian laba. 22. 30.PPKD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. jumlah pengunjung restoran. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA–PPKD 1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. obyek dan rincian obyek Pendapatan. rincian objek pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. objek.PPKD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKAPPKD. ukuran luas. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. jumlah pengunjung. bulan. Nama ibukota. 32.PPKD 1 ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 23. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. ukuran berat. 28. rincian objek pendapatan. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun.PPKD 1 lebih dari satu halaman. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 27. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jumlah kepala keluarga. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/ perkebunan. NIP dan jabatan. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/ lahan milik pemda. Formulir RKA . Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKAPPKD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jumlah kios/los/ kakilima. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. Formulir RKA . jumlah tingkat hunian hotel. objek. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. tahun. 29. . 31. 24. jenis. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA-PPKD 1. jumlah limbah yang diuji. tandatangan Kepala PPKD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 25. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. seperti jumlah kendaraan bermotor. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. kelompok. 26. nama jabatan. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala PPKD. ukuran isi dan sebagainya. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. Apabila formulir RKA . bulan. jenis.21. jumlah pasien. Formulir RKA . maka pada halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian anggaran pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta pengisian nama ibukota.

FORMULIR RKA-PPKD 2.1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH RKA Provinsi/Kabupaten/Kota …….. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.tanggal………. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1.H.. PPKD 2. : : : Dst No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan .1 Tahun Anggaran … Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Tahun n Tahun Uraian Harga Jumlah n+1 volume satuan satuan (Rp) 2 3 4 5 6=(3x5) 7 Kode Rekening 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. 2..

Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. ukuran luas. 30. bulan dan tahun pembuatan. 24.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. objek. 21. Formulir RKA . 34. kelompok.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila Formulir RKA . 37. rincian objek belanja Tidak Langsung . seperti paket. jenis. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. Kolom 2 (uraian) uraian diisi dengan nama akun. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. kolom tanda tangan dan nama Kepala PPKD.PPKD 2. 26. 31.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. tingkat suku bunga. kelompok. Tanggal. NIP. 36. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 27. bulan.1 lebih dari satu halaman.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jenis.PPKD 2. Apabila formulir RKA . maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.1 Formulir RKA . Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Tidak Langsung yang tercantum dalam kolom 7. pm. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 25. serta keterangan. nama. Kolom 6 (jumlah tahun n) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah harga satuan. . 28. Pengisian jenis belanja Tidak Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 37 peraturan ini. 32. tanggal pembahasan.1 ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. up.PPKD 2. 23. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. lumpsum. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA .PPKD 2. catatan hasil pembahasan. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . nilai kurs.PPKD 2. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. ukuran isi dan sebagainya. ukuran berat.PPKD 2.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan.PPKD 2. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir . 33. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. 29. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Formulir RKA-PPKD 2. NIP dan jabatan . Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. Kolom 7 (jumlah tahun n+1) diiisi dengan perkiraan jumlah menurut jenis belanja untuk 1 tahun berikutnya.PPKD 2.1. 22. 35.Cara Pengisian Formulir RKA . harga. obyek dan rincian obyek belanja Tidak Langsung.

.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. Selanjutnya setiap lembar RKA .38.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD.PPKD 2. Formulir RKA-PPKD 2.

5. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 3.PPKD 3.PPKD 3. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah. FORMULIR RKA-PPKD 3. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun. jenis.I. 2. Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode Rekening 1 x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Formulir RKA . Dst : : : No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . 4. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tahun Anggaran …. kelompok... 1.tanggal………. 2. obyek dan rincian obyek penerimaan pembiayaan.1 Jumlah (Rp) 3 x x x x x x x x x x x x x x x Jumlah Penerimaan …….. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun/ kelompok/jenis/objek/rincian objek penerimaan pembiayaan..1 Formulir ini tidak diisi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah lainnya.. Jumlah . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.1 Halaman….. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….

1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.1 Formulir RKA . kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD. Formulir RKA . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . 13.PPKD 3. bulan. NIP.PPKD 3.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. 12. 14. Apabila Formulir RKA .PPKD 3. 10.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD. serta keterangan.PPKD 3.1 lebih dari satu halaman. obyek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam obyek penerimaan pembiayaan bersangkutan. Formulir RKA . 8. bulan dan tahun pembuatan. Tanggal. NIP dan jabatan.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. nama. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir. 11.PPKD 3.PPKD 3. Selanjutnya setiap lembar RKA .1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 9.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. Apabila formulir RKA . catatan hasil pembahasan. Jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis penerimaan pembiayaan. tanggal pembahasan.PPKD 3. 7.PPKD 3. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian penerimaan pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. .1 ditandatangani oleh kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA .PPKD 3.6.

pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah.2 Formulir ini tidak diisi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah lainnya. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 4.. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun. 2. 2.. kelompok.2 Jumlah (Rp) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx ……. Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening Uraian xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Pengeluaran Formulir RKA . Dst No 1 2 dst Nama : : : Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA .PPKD 3. 3.2 Halaman ………. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun... Jumlah obyek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek . Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. jenis.tanggal……….J.PPKD 3. 5.. kelompok/jenis/objek/rincian objek pengeluaran pembiayaan . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. obyek dan rincian obyek pengeluaran pembiayaan. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. FORMULIR RKA-PPKD 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Tahun Anggaran …. 1.

ttd PERWIRA H. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir . 9.2 Formulir RKA .6.2 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD. 8. 7. 13.2 ditandatangani oleh kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. MARDIYANTO .PPKD 3. Apabila formulir RKA .PPKD 3. 14.2 oleh tim anggaran pemerintah daerah. NIP dan jabatan . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Formulir RKA .PPKD 3. bulan dan tahun pembuatan. 11. catatan hasil pembahasan.2 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. Apabila Formulir RKA . maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. serta keterangan.PPKD 3. pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam obyek pengeluaran pembiayaan bersangkutan. Formulir RKA-PPKD 3. kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD.2 lebih dari satu halaman maka tanggal.PPKD 3. Tanggal. bulan. 12. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . Jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan. 10.2 lebih dari satu halaman. nama. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA .2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. tanggal pembahasan.PPKD 3.2 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.PPKD 3. Selanjutnya setiap lembar RKA .PPKD 3. NIP. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan.

RINGKASAN APBD ORGANISASI MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA … RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI TAHUN ANGGARAN ………… Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 .C.LAMPIRAN A.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 C.XV.

Kepegawaian.Kode 1 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Pemerintahan Umum. Perangkat Daerah. Administrasi Keuangan Daerah. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/ Kecamatan/Kelurahan Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 21 21 21 22 22 22 01 02 01 02 01 02 .

...........Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst.. URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 01 02 01 02 01 02 01 01 02 01 03 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 Jumlah SURPLUS/(DEFISIT) ..

... Gubernur/Bupati/Walikota*). Perangkat Daerah.tanggal…………….. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd MENTERI DALAM NEGERI. Kepegawaian.. Administrasi Keuangan Daerah....PEMBIAYAAN Kode 1 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Otonomi Daerah.. MARDIYANTO .. PERWIRA H. Pemerintahan Umum.. dan Persandian Sekretariat Daerah/ B P K D PENERIMAAN 3 PENGELUARAN 4 PEMBIAYAAN NETTO 5=3-4 SILPA TAB 6 20 XX ...

Program dan Kegiatan 2 URUSAN WAJIB 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 02 01 02 01 03 02 02 01 02 01 02 01 02 02 02 02 02 02 02 03 02 03 02 03 02 04 02 04 02 04 02 05 02 05 02 05 02 06 03 03 03 03 03 03 03 Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 E.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….LAMPIRAN A.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN ORGANISASI.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. PROGRAM DAN KEGIATAN PEMERINTAHAN DAERAH. Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pegawai 3 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …. Organisasi.E.. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH... Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….XV.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. ORGANISASI PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Uraian Urusan.

Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 Uraian Urusan. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Organisasi. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx ..

Kode 1 04 05 Uraian Urusan. Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi.. Dst……………… dan Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 xx xx xx .... Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Program dan Kegiatan 2 xx xx Kegiatan ….. Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

.... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Administrasi Keuangan Daerah. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx 02 02 02 03 Uraian Urusan. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Otonomi Daerah. dan Persandian Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..... Perangkat Daerah... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Pemerintahan Umum. Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan …. xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi. Kepegawaian. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 20 21 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 11 Uraian Urusan....... Organisasi. Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 03 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx 02 02 02 03 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 xx xx xx xx xx xx xx xx xx .. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

Dst……………… Kehutanan Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 04 04 04 05 Uraian Urusan..... Program dan Kegiatan 2 Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Jumlah *) Untuk Kabupaten/Kota .... Organisasi. Dst……… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perdagangan Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Pariwisata Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Industri Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

...... (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.. **) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . ttd PERWIRA H.**) coret yang tidak perlu .... MARDIYANTO .... tanggal…………….

dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan PEGAWAI 3 NON PEGAWAI 4 BELANJA LANGSUNG PEGAWAI 5 BARANG DAN JASA 6 JUMLAH MODAL 7 8=3+4+5+6+7 KODE 1 01 01 01 1 20 01 01 01 01 1 1 1 1 21 23 24 25 02 Pertahanan 03 03 1 19 Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Masyarakat ..XV. Administrasi Keuangan Daerah. Kepegawaian.LAMPIRAN A.F. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …. Perangkat Daerah. Pemerintahan Umum. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN ………… BELANJA TIDAK LANGSUNG URAIAN 2 Pelayanan umum 1 06 Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL: 26 OKTOBER 2007 F.

.. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H. tanggal……………. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI. .....KODE BELANJA TIDAK LANGSUNG URAIAN 2 08 Ketransmigrasian PEGAWAI 3 NON PEGAWAI 4 BELANJA LANGSUNG PEGAWAI 5 BARANG DAN JASA 6 JUMLAH MODAL 7 8=3+4+5+6+7 1 04 2 05 05 05 05 06 06 06 07 07 07 1 1 02 12 1 1 03 04 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya 1 2 17 04 Kebudayaan Pariwisata Agama Pendidikan 1 1 1 01 18 26 Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial 1 1 1 10 11 13 Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial dan 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 11 *) coret yang tidak perlu .... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*).....

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 C..LAMPIRAN A.… RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI TAHUN ANGGARAN ………… Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 01 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 *) .C. RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA LAMPI RAN II NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .XIX.

dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Kelurahan Dst……………… Ketahanan Pangan 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Statistik 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan 01 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 21 21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 01 02 . Pemerintahan Umum. Perangkat Daerah. Kepegawaian.Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 02 Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Administrasi Keuangan Daerah.

.......Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 03 24 25 25 25 26 26 26 01 02 01 01 02 02 Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst.. Perangkat Daerah.. dan Persandian Sekretariat Daerah/ B P K D 3 PENGELUARAN 4 PEMBIAYAAN NETTO 5=3-4 SILPA TAB 6 *) coret yang tidak perlu . Kepegawaian.... URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Jumlah SURPLUS/(DEFISIT) PEMBIAYAAN Kode Urusan Pemerintahan Daerah PENERIMAAN 1 1 1 20 20 03 2 Otonomi Daerah. Administrasi Keuangan Daerah.. Pemerintahan Umum.

....…….. MARDIYANTO . GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*). PERWIRA H. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd MENTERI DALAM NEGERI.. tanggal…………….

Program dan Kegiatan 2 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Kode 1 Pegawai 3 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 URUSAN WAJIB 01 01 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 01 01 01 02 02 02 03 xx xx Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. ORGANISASI... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. DAN KEGIATAN LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..XIX. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Organisasi...E. ORGANISASI.E. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. NOMOR TANGGAL : : LAMPIRAN A..a PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) …. PROGRAM. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Uraian Urusan. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... PROGRAM.. Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

... Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 xx xx xx .. Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..Kode 1 05 05 05 06 Uraian Urusan. Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...

Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… dan Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …....Kode 1 02 Uraian Urusan. Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 xx xx xx xx xx xx xx . Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan ….

.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Pemerintahan Umum. Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Program dan Kegiatan 2 xx xx Kegiatan …. Administrasi Keuangan Daerah... Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Perangkat Daerah.. xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 1 1 1 1 1 1 1 20 21 21 21 21 21 21 21 11 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx 1 1 1 1 1 21 22 22 22 22 03 01 01 01 xx xx xx 1 1 1 1 1 22 23 23 23 23 02 01 01 01 xx xx xx . dan Persandian Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 19 19 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Otonomi Daerah. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Kepegawaian..Kode 1 03 04 Uraian Urusan. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Kode 1

Uraian Urusan, Organisasi, Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… URUSAN PILIHAN

Pegawai 3

Jenis Belanja Barang dan Jasa 4

Modal 5

Jumlah 6 = 3+4+5

1 1 1 1 1

23 24 24 24 24

03

01 01 01

xx xx

xx

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26

02

01 01 01 02 02 02

xx xx

xx

xx xx

xx

02 02 02

xx xx

xx

1 2 2 2 2 2

26

03

01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx

Pertanian Dinas Pertanian Program …… Kegiatan ….. Dinas Perkebunan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Peternakan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Ketahanan Pangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kehutanan Dinas Kehutanan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas Pertambangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst………………

2 2 2

01 01 01

02 02 02

2 2 2

01 01 01

03 03 03

2 2 2

01 01 01

04 04 04

2 2 2 2 2

01 02 02 02 02

05

01 01 01

2 2 2 2 2

02 03 03 03 03

02

01 01 01

2

03

02

Kode 1 2 2 2 2 04 04 04 04 01 01 01 xx xx xx

Uraian Urusan, Organisasi, Program dan Kegiatan 2 Pariwisata Dinas Pariwisata Program …… Kegiatan ….. Kebun Binatang xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas Kelautan dan Perikanan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Perdagangan Dinas Perdagangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Pasar xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Industri Dinas Perindustrian xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Ketransmigrasian

Pegawai 3

Jenis Belanja Barang dan Jasa 4

Modal 5

Jumlah 6 = 3+4+5

2 2 2

04 04 04

02 02 02

2 2 2 2 2

04 05 05 05 05

03

01 01 01

2 2 2 2 2

05 06 06 06 06

02

01 01 01

2 2 2

06 06 06

02 02 02

2 2 2 2 2

06 07 07 07 07

03

01 01 01

2 2

07 08

02

Jumlah
*)

coret yang tidak perlu …….., tanggal……………. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)….. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd
]

MENTERI DALAM NEGERI,

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN A.XIX.F.a

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

F.

REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA
LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... NOMOR TANGGAL : :
*)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN …………
JENIS BELANJA KODE 1 01 01 01 01 01 01 01 02 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 1 1 03 04 1 1 05 08 1 19 1 1 1 1 1 1 06 20 21 23 24 25 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah, Pemerintahan Umum, Administrasi Keuangan Daerah, Perangkat Daerah, Kepegawaian, dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan Pertahanan Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan URAIAN PEGAWAI 2 3 BARANG DAN JASA 4 JUMLAH MODAL 5 6=3+4+5

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 08

1

02

JENIS BELANJA KODE 1 07 1 12 Keluarga Sejahtera URAIAN PEGAWAI 2 Berencana dan Keluarga 3 BARANG DAN JASA 4 JUMLAH MODAL 5 6=3+4+5

08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 10 1 1 1 10 11 13 1 1 1 01 18 26 1 2 17 04

Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata Agama Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial

…….., tanggal……………. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)….. (tanda tangan) (nama lengkap)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN B YANG DIUBAH

PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

PELAKSANAAN APBD

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH

.SKPD DPA .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT DPA-SKPD LOGO DAERA H PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*) .SKPD 2.SKPD 2.2 DPA 2. TAHUN ANGGARAN ………. Kode DPA .1 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPA .SKPD 1 DPA .2.……………….LAMPIRAN B.1 - SKPD Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah .I.

.2 Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung ……. FORMULIR DPA-SKPD Halaman ….A. : x.tanggal………..xx.. ..1 2.SKPD Urusan Pemerintahan Organisasi Kode Rekening 1 Surplus/ (Defisit) Pembiayaan netto Rencana Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan No 1 1 2.xx …………………………… Uraian 2 Jumlah 3 Formulir DPA .. Provinsi/Kabupaten/Kota …….xx …………………………… : x. Uraian 2 Triwulan I 3 II 4 III 5 IV 6 Jumlah 7=3+4+5+6 (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Menyetujui Sekretaris Daerah. Tahun Anggaran …. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran …..

Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.1. Kolom 2 (uraian).Cara Pengisian Formulir DPA SKPD Ringkasan Dokumen Pelaksanaan AnggaranSatuan Kerja Perangkat Daerah : Sumber data formulir DPA SKPD diperoleh dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis pendapatan yang diisi dalam formulir DPA SKPD 1. . dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPA SKPD 2. Kolom 1 (kode rekening). Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPA SKPD 2. menurut jenis pendapatan dan belanja.2. 7. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang b. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. 8. diisi dengan uraian pendapatan/ belanja/ pembiayaan. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja/pembiayaan.1. 10. b. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah.1. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/pembiayaan. a. 9. dan ditulis dalam tanda kurung. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2. 6. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah 5. Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. 2.2. 4. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. 3. Khusus Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah pada formulir DPA SKPD setelah surplus dan defisit anggaran diuraikan kembali ringkasan penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum dalam formulir DPA SKPD 6.1. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/ Kabupaten/Kota. 1.

Formulir DPA . Formulir DPA .direncanakan. c. . Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. kolom 5 dan kolom 6. 11. 12.SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3. kolom 4.SKPD ditandatangani oleh sekretaris daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Apabila formulir DPA .SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

NAMA NIP JABATAN : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ………. FORMULIR DPA-SKPD 1 LOGO DAERA H PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx.xx x.xx ………………………………………………….B. ………………………………………………….xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN : : : x. PENDAPATAN NO DPA SKPD : x.

nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 1 2. rincian . 5.SKPD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah : 1. 4.. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.xx ………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Penghitungan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ………… Rp ………… Rp ………… Rp ………… Rp ………… …….xx xx 00 00 4 Formulir DPA . Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. 3.xx ………………… : x. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. Uraian Volume 2 3 Satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah NOMOR DPA SKPD x. objek. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.. jenis.. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.xx.Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …… Tahun Anggaran ….SKPD 1 6=3x5 Cara Pengisian Formulir DPA .. Mengesahkan. Urusan Pemerintahan Organisasi : x. nomor kode organisasi SKPD.tanggal………. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. Kolom 1 kode rekening diisi dengan kode rekening kelompok.

jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jenis. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. waktu/jam/hari/ bulan/ tahun. jenis. persentase bagian laba.objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. bulan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. jumlah tingkat hunian hotel. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Formulir DPA SKPD 1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. 9. rincian objek pendapatan. Nama ibukota. 8. 12. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. . Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat dipungut atau diterima. 15. Rencana Pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. jumlah pasien. jumlah pengunjung. jumlah kios/los/kakilima. ukuran isi dan sebagainya. Formulir DPA SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA SKPD. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA SKPD 1. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. ukuran berat. objek. 14. ukuran luas. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/ nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. 16. jumlah pengunjung restoran. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. jumlah limbah yang diuji. 18. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. 17. 7. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. obyek dan rincian obyek Pendapatan. Apabila formulir DPA SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. 10. jumlah kepala keluarga. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah. 11. seperti jumlah kendaraan bermotor. Formulir DPA SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 13. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit.

BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA SKPD : x.xx.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx ………………………………………………… ………………………………………………… : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .C. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….xx xx 00 00 5 1 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : x.xx x. FORMULIR DPA-SKPD 2.

SKPD 2. …………………..xx xx 00 00 5 1 Formulir DPA .tanggal………. NOMOR DPA SKPD x.xx : x.xx ………………….Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….xx. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi : x. 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx ……...1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Rincian Penghitungan Uraian Volume 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) Rp ……………… (nama lengkap) NIP. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah . Mengesahkan.

Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang 9. 8.1 merupakan input data untuk menyusun Formulir DPA SKPD. Baris Jumlah diisi dengan penjumlahan dari seluruh jenis belanja kolom 7 yang merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir RKA . Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/ objek/rincian objek belanja tidak langsung . Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. nilai kurs.Cara Pengisian Formulir DPA . Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Tanggal. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA .SKPD 2. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. 7. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara volume dengan harga satuan. 19.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. ukuran luas. 3.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah 1. Formulir DPA .SKPD 2.1. waktu/jam/hari/ bulan/tahun. Kolom 6 (ket. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. 15. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. tingkat suku bunga. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 13. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 6.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan.SKPD 2.SKPD 2. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. bulan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 4. 11.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 5. buah per hari (bh/hr).SKPD 2. nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1. jumlah/volume) diisi dengan keterangan jumlah/ volume seperti orang per hari (org/hr). jenis. 17. unit per tahun (unit/th) dan sebagainya. Formulir DPA . 18. 12. ukuran berat. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. .SKPD 2.1 14. 16. orang per bulan (org/bln). harga. nomor kode organisasi SKPD. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. 2. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. 10.SKPD 2. Formulir DPA . ukuran isi dan sebagainya. Apabila Formulir DPA . orang per tahun (org/th).

Kegiatan …. Program …. FORMULIR DPA-SKPD 2. Kegiatan …. Tahun Anggaran … : x. dst …. : x..2 Urusan Pemerintahan Organisasi Rekapitulasi Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan Kode Program/ Kegiatan 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 Uraian 3 Program …. . Jumlah …….xx …………………. Formulir DPA .. dst ….xx.D. Mengesahkan. Kegiatan …. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) Lokasi Kegiatan 4 Target Kinerja (Kuantitatif) 5 Sumber dana 6 Triwulan I 7 II III IV 8 9 10 11=7+8+9+10 Jumlah (nama lengkap) NIP.2 DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Program ….tanggal………. Kegiatan …. dst ….xx ………………….SKPD 2. Kegiatan …. dst …. Kegiatan …..

Kolom 7 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan I dalam tahun anggaran yang direncanakan. 9. seperti DAK. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Jumlah per triwulan diisi sebagai berikut : a. 2. 12. . Kolom 2 (kode program/kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan. c. Kolom 3 (uraian) diisi dengan nama program yang diikuti selanjutnya dengan nama masing-masing kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. Kolom 5 (target kinerja) diisi dengan target kinerja program dan kegiatan yang akan dilaksanakan 10. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. 3. d. 6. Kolom 9 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan III dalam tahun anggaran yang direncanakan. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. Hal tersebut mengingat keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas sebagai dasar pengendalian likuiditas Kas Umum Daerah dan penerbitan SPD. Kolom 8 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan II dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tempat atau lokasi dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan 11. Kolom 1 (kode program/kegiatan) diisi dengan nomor kode program. pinjaman daerah. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian kolom triwulan dengan cara membagi 4 dari setiap jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. 7. Organisasi SKPD diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 5. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. Kolom 10 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan IV dalam tahun anggaran yang direncanakan. 8. DAK. bagi hasil.2 Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah 1. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/ kota. dana darurat. b.Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 2. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama tempat atau lokasi dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. DAU. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan yang senyatanya berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. 4. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.

14. dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.13.SKPD 2. kolom 8.2. Kolom 11 (jumlah) diisi dengan hasil penjumlahan kolom 7. 15.2. ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. Apabila Formulir DPA . lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.SKPD 2. .2. Formulir DPA . kolom 9 dan kolom 10. Formulir DPA .SKPD 2. 16.

xx...……………………………………………………….……………………………………………………….xx. ………………………………………….xx. …………………………………………. …………………………………………... …….xx …………………………………………...E. (…………………………………………………… ……………………………….2. ……. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….xx. Rp ………………………………………………………. FORMULIR DPA-SKPD 2.xx. BELANJA LANGSUNG NO DPA SKPD : x.………………… ) : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .xx x.xx xx xx xx 5 2 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PROGRAM KEGIATAN LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMLAH ANGGARAN TERBILANG PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : : : : : : x.xx x.xx.xx x..1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….

.....………… : x.………………….2...…………………..........xx …………………....... Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.....…………………..………………….............…………………......xx . nomor kode Organisasi.....SKPD diisi dengan nomor kode Urusan Pemerintahan...………… : x. Tahun Anggaran ….. .... nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja langsung diisi dengan kode 2...1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah 1...... Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..... 3. ...…………………......xx …………………..............xx …………………........xx xx xx xx 5 2 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. . Volume 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx Cara Pengisian Formulir DPA ........tanggal………....2..... : x............. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Waktu pelaksanaan Lokasi kegiatan Sumber dana Indikator Capaian Program Masukan Keluaran Hasil NOMOR DPA SKPD x... .....………… : ................... ... nomor kode program diisi dengan kode program dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode kegiatan.. Mengesahkan......………………….............SKPD 2.... ..........…………………... : ..xx ............. ........xx …………………. ........ : ......Halaman ….....xx .. 2.... Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja FORMULIR DPA -SKPD 2.......... .………… : x......... Nomor DPA .xx .....xx.... Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota........ 4....xx .1 Target Kinerja Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx Rincian Penghitungan Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….... .......... Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.........

Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian . Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. 6. DAU. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan 11. barang 7. Catatan untuk baris kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. nilai kurs. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. 14. 12.5. jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. seperti DAK. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana. orang per bulan (org/bln). Baris kolom kegiatan diisi dengan kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. tingkat suku bunga. harga. orang per tahun (org/th). Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas capaian program. 7. 10. ukuran isi dan sebagainya. jumlah/volume) diisi dengan keterangan jumlah/volume seperti orang per hari (org/hr). Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok. 8. jenis. 10. rincian objek belanja langsung . pinjaman daerah. 8. ukuran luas. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. jumlah SDM. Baris kolom program diisi dengan kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan. unit per tahun (unit/th) dan sebagainya. ukuran berat. masukan. buah per hari (bh/hr). kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. bagi hasil. 9. obyek dan rincian obyek belanja langsung. DAK. objek. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. 9. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. 13. Kolom 6 (ket. Baris kolom waktu pelaksanaan diisi dengan tanggal bulan dan tahun kegiatan yang akan dilaksanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Baris kolom sumber dana diisi dengan jenis sumber dana (PAD. jumlah jam kerja. jenis. waktu/jam/hari/ bulan/tahun. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dapat diisi langsung oleh satuan kerja perangkat daerah. dana darurat.

1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA SKPD dan formulir DPA .1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 17. Tanggal.2.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai yang bersangkutan.SKPD 2. 15. 16. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Formulir DPA .obyek belanja.SKPD 2. Formulir DPA . Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir DPA .SKPD 2. 20.2.SKPD 2.2. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan mendanai pelaksanaan kegiatan. ttd PERWIRA H. 19. Apabila Formulir DPA . 18.SKPD 2. Formulir DPA . tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA .2. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.1.2. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.1.SKPD 2.SKPD 2. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.2.2. MARDIYANTO . Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Rencana penarikan dana belanja langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. bulan.

PPKD 3.1 DPA .1 DPA .2 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah .LAMPIRAN B.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT DPA-PPKD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….PPKD 1 DPA . Kode DPA . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….PPKD 2.PPKD 3.PPKD DPA .I.

..1 3.. Tahun Anggaran …. Menyetujui Sekretaris Daerah.F.1 3. Provinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal………. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Tahun Anggaran …. FORMULIR DPA-PPKD Halaman ….. Formulir DPA ..2 Pembiayaan netto Rencana Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan Triwulan Uraian I II III IV 2 3 4 5 6 Pendapatan Belanja tidak langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan Jumlah 7=3+4+5+6 …….PPKD Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah 3 Surplus/ (Defisit) No 1 1 2... (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.

Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok menurut jenis pendapatan dan belanja. b. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan.2. Kode rekening. Kolom 2 (uraian). 4. Kolom 1 (kode rekening).1. jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. 3. c. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/ pembiayaan. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/ pembiayaan. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan.1. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 2. 9. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. b. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 3. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari anggaran belanja. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja/pembiayaan. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 2. 5.1.2. Selanjutnya pada baris uraian pembiayaan netto menerangkan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam kolom 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/ nomor kode rekening pembiayaan. 2. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah. c. . 7. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. 1. 8. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 3.Cara pengisian Ringkasan DPA-PPKD Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/ Kabupaten/Kota. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. uraian dan jumlah penerimaan atau pengeluaran pembiayaan sebagaimana dimaksud pada angka 10 diisi menurut kelompok. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan. a. 6. dan ditulis dalam tanda kurung. Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut: a.

Formulir ini ditandatangani oleh Sekda dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. kolom 5 dan kolom 6. Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran. e. 11. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas umum daerah serta penerbitan SPD . . Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi empat dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. kolom 4. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran. 10. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan.d.

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. PENDAPATAN NO DPA PPKD : x. NAMA NIP JABATAN : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ..G.xx xx 00 00 4 PPKD : ……………………………………………………………. FORMULIR DPA-PPKD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….

jenis.. Cara pengisian formulir DPA-PPKD 1 Selanjutnya. rincian objek pendapatan PPKD. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota.PPKD 1 Provinsi/Kabupaten/Kota …… Tahun Anggaran …. 5.tanggal………. dan rincian objek pendapatan. . 4. Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) ……. kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut : 1. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. jenis. jumlah pengunjung restoran. 6. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penghitungan Volume 3 Satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx (nama lengkap) NIP. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. Mengesahkan. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan yang direncanakan. objek. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. 3. nomor kode organisasi. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 4. objek. jumlah tingkat hunian hotel. 2. seperti jumlah kendaraan bermotor...xx xx 00 00 4 Formulir DPA ..Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x.

objek. ukuran isi dan sebagainya. rincian objek pendapatan. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPKD.jumlah kepala keluarga. 12. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. . Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. jenis. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. jumlah bibit perikanan / pertanian / peternakan / kehutanan/ perkebunan. jumlah kios/los/kaki lima. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA-PPKD 1. 10. ukuran berat. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat dipungut atau diterima. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. jumlah pengunjung. persentase bagian laba. 9. 13. jumlah pasien. bulan. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. Formulir DPA-PPKD1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA-PPKD. jumlah unit barang bekas milik pemda yang dijual. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/ gedung/lahan milik pemda. Nama ibukota. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit. Rencana pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 7. ukuran luas. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. waktu/jam/hari/bulan/tahun. jumlah limbah yang diuji. 11. 8.

FORMULIR DPA-PPKD 2. BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA PPKD : x.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….H.. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .xx xx 00 00 5 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….

…….. Tahun Anggaran … Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penghitungan Uraian Harga Volume Satuan satuan 2 3 4 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) Rp ……………… (nama lengkap) NIP..xx xx 00 00 5 1 Formulir DPA ..PPKD 2.1 Kode Rekening xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah .tanggal……….Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x. Mengesahkan.

Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD.1 1.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 11. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD2. ukuran luas.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 5. ukuran berat. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama selama tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai atau barang. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota.Cara pengisian formulir DPA-PPKD 2. nomor kode organisasi PPKD. waktu/jam/hari/bulan/tahun. dan rincian objek belanja tidak langsung.1 merupakan input data untuk menyusun Formulir DPAPPKD. Setiap jumlah rincian objek pada masingmasing objek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi objek belanja berkenaan. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. 3. Apabila Formulir DPA-PPKD 2. 10. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. I. jenis. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. ukuran isi dan sebagainya. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1. Formulir DPA-PPKD 2. 2. 6.1. rincian objek belanja tidak langsung. 9. 8. 7. bulan. 4. 12. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. FORMULIR DPA-PPKD 3. 14. objek. tingkat suku bunga. 13. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. harga. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah satuan dan harga satuan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok. jenis. Formulir DPA-PPKD 2. objek.1 . nilai kurs. Setiap jumlah uraian rincian objek dijumlahkan menjadi jumlah rincian objek belanja. Tanggal. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit. Setiap objek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.

xx xx 00 00 6 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. PENERIMAAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….

dan rincian objek penerimaan pembiayaan. 3. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok penerimaan pembiayaan diisi dengan kode 1. Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Penerimaan Rencana penerimaan per triwulan ……. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun atau kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek penerimaan pembiayaan. nomor kode organisasi PPKD.. Pemerintah Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. jenis.. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) Jumlah (Rp) 3 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Cara pengisian formulir DPA-PPKD 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 4..DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x.1 1.1 Provinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal………..PPKD 1 3.. 2. . Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (nama lengkap) NIP. 5.xx xx 00 00 6 Formulir DPA . Mengesahkan. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. Tahun Anggaran …. objek. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan.

1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPAPPKD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 10. Rencana penerimaan per triwulan diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan yang diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana penerimaan pembiayaan. 7.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. 9. Formulir DPA-PPKD 3. Tanggal. setiap halaman diberi nomor urut halaman. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD 3. Jumlah objek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam objek penerimaan pembiayaan bersangkutan. 8. .1 lebih dari satu halaman. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. bulan. Baris jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahaan seluruh jenis penerimaan pembiayaan. Formulir DPA-PPKD 3.6. Apabila formulir DPAPPKD 3.1.

PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . PENGELUARAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA ..xx xx 00 00 6 2 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………. FORMULIR DPA-PPKD 3.J.2 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….

.xx Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Pengeluaran Rencana pengeluaran pertriwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (nama lengkap) NIP. (tanda tangan) ……. Mengesahkan.. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Jumlah (Rp) 3 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Tahun Anggaran ….PPKD 2 3. Formulir DPA ...tanggal……….DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD xx 00 00 6 x..2.

maka pada halaman-halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.2. Pemerintah Provinsi/kabupaten/kota kabupaten/kota. 5.Cara pengisian formulir DPA-PPKD 3. 6. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan Pemerintahan. DPA-PPKD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.2 1. MARDIYANTO . Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. jenis. ttd PERWIRA H. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana pengeluaran pembiayaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. kelompok. 2. nomor kode organisasi PPKD. Baris jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahaan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan. Rencana pengeluaran pembiayaan setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 9. Tanggal. Apabila formulir ini lebih dari satu halaman. 4. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD 3. nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok pengeluaran pembiayaan diisi dengan kode 2. Jumlah objek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam objek pengeluaran pembiayaan bersangkutan. objek. 8. diisi dengan nama provinsi/ 3. dan rincian objek pengeluaran pembiayaan. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek pengeluaran pembiayaan. Formulir ini ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kegiatan diisi dengan nomor kode 00.2 merupakan input data untuk menyusun formulir Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Formulir DPA-PPKD 3. bulan. 7.

LAMPIRAN C YANG DIUBAH PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PERUBAHAN APBD DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH .

4 Perubahan kebijakan pembiayaan daerah BAB II. PERUBAHAN KEBIJAKAN UMUM APBD 2. Pada bab ini juga dapat berisikan tentang hal-hal lain yang disepakati DPRD dan Kepala Daerah dan perlu dimasukkan dalam Kebijakan Umum Perubahan APBD .6 Dasar (hukum) penyusunan KUA PAPBD.4 Latar belakang penyusunan Kebijakan Umum Perubahan APBD (KUA PAPBD). BAB III.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN APBD provinsi/kabupaten/kota *)…. PENDAHULUAN 1. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)…..3 Perubahan kebijakan belanja daerah 2. BAB I. PENUTUP Demikianlah Kebijakan Umum Perubahan APBD ini di buat untuk menjadi pedoman dalam penyusunan PPAS Perubahan dan RAPBD Perubahan Tahun Anggaran berkenaan.. …………….2 Perubahan kebijakan pendapatan daerah 2. .1 Perubahan asumsi dasar Kebijakan Umum APBD 2.I. 1. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI.dan 1. tanggal ………….5 Tujuan penyusunan KUA PAPBD..LAMPIRAN C.. kebijakan umum PERUBAHAN apbd tahun anggaran ….

Berisikan tentang rencana pendapatan daerah sebelum perubahan dan rencana pendapatan daerah setelah perubahan yang meliputi pendapatan asli daerah (PAD)..II.3 3..1 3. tujuan dan dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran Sementara Perubahan APBD.1 Target Perubahan pendapatan daerah Tahun Anggaran . berdasarkan kebijakan pendapatan daerah dalam Kebijakan Umum Perubahan APBD..4 3.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN APBD provinsi/kabupaten/kota *)…. 1 1 1. Tabel II.2 2.1 1. PENDAHULUAN Berisikan latar belakang. .3 1.2 1. JENIS PENDAPATAN DAERAH 2 Pendapatan Asli Daerah Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak/Bagi Hasil Bukan Pajak Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Provinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya SEBELUM PERUBAHAN 3 SETELAH PERUBAHAN 4 BERTAMBAH/ BERKURANG 5 NO. RENCANA PERUBAHAN PENDAPATAN DAERAH TAHUN ANGGARAN . penerimaan dana perimbangan dan lain-lain pendapatan daerah yang sah. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN (PPAS-P) tahun anggaran …..5 JUMLAH PENDAPATAN DAERAH .LAMPIRAN C.3 3 3.4 KET 6 2 2..2 3.. BAB I.1 2. BAB II.

.. PROGRAM/KEGIATAN. Tabel III... .. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN MASINGMASING URUSAN.... 2. SASARAN 3 TARGET *) 4 Catatan : 1..... dan belanja tidak langsung yang mengalami perubahan yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi....2 Rincian Plafon Anggaran SKPD per Program dan Kegiatan Tahun Anggaran . penambahan anggaran dan pengurangan anggaran.1 Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan per SKPD PLAFON ANGGARAN (Rp) No.. Berisikan prioritas dan plafon anggaran sementara masing-masing urusan.. URUSAN/SKPD 2 Dinas/Badan/Kantor/ Urusan yang mengalami perubahan dst.) SEBELUM PERUBAH AN 5 SETELAH PERUBAHAN 6 BERTAMBAH/ BERKURANG 7 KODERING 1 01 02 03 04 05 PROGRAM / KEGIATAN 2 Program A Program B Program C Program D Program Dst ... SKPD. Urusan : (kode urusan) (uraian urusan) SKPD : (kode SKPD) (uraian SKPD) PLAFON ANGGARAN (Rp.... program/kegiatan. Penentuan plafon anggaran perubahan dilakukan berdasarkan skala prioritas dan perubahan kemampuan keuangan daerah (kapasitas fiskal daerah) sebagaimana tertuang dalam Bab II... SKPD... Daftar program prioritas dan plafon anggaran perubahan per SKPD yang ditampilkan hanya yang mengalami perubahan baik akibat pergeseran anggaran.BAB III.. SEBELUM PERUBAHAN 3 SETELAH PERUBAHAN 4 BERTAMBAH/ BERKURANG 5 KET 6 1 2 Tabel III.... DAN BELANJA TIDAK LANGSUNG TAHUN ANGGARAN .

Pada Bab ini juga berisikan kesepakatan-kesepakatan lain antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap PPAS-P. dan belanja tidak terduga Tahun Anggaran . subsidi. MARDIYANTO . NO.. belanja bagi hasil. bantuan keuangan. hibah. 1 1 2 3 4 5 6 URAIAN 2 Belanja Pegawai Belanja Bunga Balanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Tidak Terduga PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN (Rp. Berkenaan. PENUTUP Demikianlah Kesepakatan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan (PPAS-P) untuk menjadi pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun RAPBD Perubahan TA..) BERTAMBAH/ SEBELUM SETELAH BERKURANG PERUBAHAN PERUBAHAN 3 4 5 7 8 BAB IV.. ttd PERWIRA H.3 Plafon anggaran sementara perubahan untuk belanja pegawai. bunga.Tabel III. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. bantuan sosial.

....................................................... Nama Jabatan Alamat Kantor : ........... 2........ Nama : ............. Nama : .................... Alamat Kantor : ....................... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/ Kabupaten/Kota*)................ Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)...a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NOTA KESEPAKATAN A.............................. Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)........... Alamat Kantor : ............................ sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*) ........................... para pihak sepakat terhadap kebijakan umum Perubahan APBD yang meliputi perubahan asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RPAPBD) Tahun Anggaran ............. Nama : ............... yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan dan Perubahan APBD TA....................................... Jabatan : Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)........... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1................................................... NOMOR : ……………........... ..................... KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN APBD NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)............. Alamat Kantor : ......... : ................... c.. Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (PAPBD).......................LAMPIRAN C................ belanja dan pembiayaan daerah............ TANGGAL : ……………............. Berdasarkan hal tersebut di atas................III....................... a.. TENTANG KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ............. DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)........ b.......... ................................................................................. Perubahan terhadap kebijakan pendapatan.............. : Gubernur/Bupati/Walikota *)....................................... diperlukan Kebijakan Umum Perubahan APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara Perubahan APBD Tahun Anggaran ...........................

............... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Perubahan APBD Tahun Anggaran .... disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini...... MARDIYANTO .... ...... tanggal ..............Secara lengkap Kebijakan Umum Perubahan APBD Tahun Anggaran ..... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku......... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) . ttd PERWIRA H...... selaku..... PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI................

........................ PPAS PERUBAHAN NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)........................ a........ Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)...................................... Gubernur/Bupati/Walikota *)......................... ..................... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)..... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1............. 2................................................................. perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Perubahan APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah........................ Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)................................ Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ....................................B.......... untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TA......... ............. Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan APBD.. ..... sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*)..................... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ......... ....................... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)........................ .......................................................... TANGGAL : …………….............................................. ............................. TENTANG PERUBAHAN PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN APBD TAHUN ANGGARAN ............................. NOMOR : ……………............ Nama Jabatan Alamat Kantor c..... ....................................................... ...................... Nama Jabatan Alamat Kantor b. Nama Jabatan Alamat Kantor : : : ...............................................................................................................

. .. PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) .... Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD Tahun Anggaran .... PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku..... dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum Perubahan APBD TA.......Berdasarkan hal tersebut di atas.. para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD TA........ . yang meliputi rencana perubahan pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah................ program dan kegiatan................ .... selaku...... Perubahan Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD. dan belanja tidak langsung.............. disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini... serta rencana pengeluaran daerah TA..... tanggal ... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA ........ Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran . ..

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A. FORMAT DPPA-SKPD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….2 DPPA-SKPD 2.SKPD DPPA-SKPD 1 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Anggaran DPPA-SKPD 2. TAHUN ANGGARAN ……….1 .2.IV.LAMPIRAN C.………………. Kode DPPA. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*) ..1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPPA-SKPD 2.

. xx ………………….. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. FORMULIR DPPA-SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA.A.2 Uraian 2 Surplus/ (Defisit) Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan Triwulan I II III 3 4 5 IV 6 Jumlah 7 Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung …….xx.SKPD Urusan Pemerintahan Organisasi Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Menyetujui Sekretaris Daerah. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Jumlah (Rp) Kode Rekening 1 Uraian 2 sebelum perubahan 3 setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) (Rp) 5 % 6 No 1 1 2. Tahun Anggaran …… : x.xx ………………….. tanggal………..1 2. : x.

2.Cara Pengisian Formulir DPPA . Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.SKPD 2. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan.SKPD 2.2. a.SKPD 2. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau 25.2. b.SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir DPPA . jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir DPPA . Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja. 29. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 23. Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja.SKPD 2.SKPD 2.1. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir DPPASKPD 1. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPPA .1. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. formulir DPPA . 27. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. dan ditulis dalam tanda kurung.SKPD 2.2. 22. Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok.1.SKPD 2.2 dan seluruh formulir DPPA .1. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPPA SKPD 2. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir DPPA . 31. Rencana pelaksanaan perubahan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. formulir DPPA . formulir DPPA . 28. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung.SKPD 1.SKPD 1. 26. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. 24. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 32. formulir DPPA . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA .1. .SKPD Formulir DPPA .SKPD 2.2 dan seluruh formulir DPPA . Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. 30.SKPD 1.SKPD 2.1.

tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-SKPD 1. bulan. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. 35. c. Formulir DPPA-SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah. Apabila formulir DPPA-SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. . 33. Nama ibukota. 36. 34.diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Formulir DPPA-SKPD ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. b.

PENDAPATAN NO DPA SKPD : x. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok.xx …………………………………………………. lumpsum.xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : x. seperti paket.xx x. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 35. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. 34. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. jenis.SKPD 1 Formulir DPPA . : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Cara Pengisian Formulir DPPA . up. Pengisian formulir DPPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. pm. 33.B.xx. FORMULIR DPPA-SKPD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. ………………………………………………….

37. d. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. persentase bagian laba. jumlah kios/los/kakilima. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jenis.urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. jumlah limbah yang diuji. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. jumlah pasien. waktu/jam/hari/bulan/ tahun. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. c. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. jumlah tingkat hunian hotel. Sebelum perubahan : a. seperti jumlah kendaraan bermotor. waktu/jam/hari/bulan/ tahun. ukuran isi dan sebagainya. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. 40. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. ukuran berat. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. jumlah limbah yang diuji. 41. jumlah kios/los/kakilima. c. 38. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok. jenis. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. obyek dan rincian obyek Pendapatan. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/ dianggarkan pendapatan. ukuran isi dan sebagainya. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. seperti jumlah kendaraan bermotor. ukuran berat. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. jumlah kepala keluarga. rincian objek pendapatan. jumlah pengunjung restoran. objek. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. jumlah pengunjung. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. b. ukuran luas. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. 39. jumlah pasien. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Setelah perubahan : a. jumlah pengunjung. ukuran luas. jumlah tingkat hunian hotel. 36. b. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan . jenis. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah pengunjung restoran. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. objek. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah kepala keluarga. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok.

Apabila formulir DPPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 43. 42. d. objek. jenis. bulan.SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD. 45. . 47. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 1. Nama ibukota. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9.lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. persentase bagian laba. 49. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 44. 48. Formulir DPPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. nomor induk pegawai dan jabatan . atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Formulir DPPA . Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 46. Formulir DPPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. rincian objek pendapatan. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.

- 13 15

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi : xx …………………. ………………….

Formulir

DPPASKPD 1

Latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD

:………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Sebelum perubahan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah

Kode Rekening

Bertambah/ (berkurang) Jumlah (Rp) %

Uraian

Rincian Penghitungan

Volume 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 3

Satuan 4

Tarif/ Harga 5

Volume 7

Satuan 8

Tarif/ Harga 9

6=3x5

10=7x9

11=1012 6

Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ………………

……..,tanggal……….. Mengesahkan,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Rp ………………

(tanda tangan) (nama lengkap) NIP.

- 14 15 Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP

No 1. dst

Nama

Jabatan

Tanda tangan

Cara Pengisian Formulir DPPA - SKPD 1 Formulir DPPA - SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pengisian formulir DPPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan, pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur, seperti paket, pm, up, lumpsum. 50. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 51. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 52. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 53. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. 54. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/ dianggarkan pendapatan. 55. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. 56. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek Pendapatan. 57. Sebelum perubahan : a. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kakilima, jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda, jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. b. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/ tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. c. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. d. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3

dengan kolom 5. 58. Setelah perubahan : a. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kakilima, jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda, jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. b. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/ tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. c. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. d. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. 59. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 60. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 61. Formulir DPPA - SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD. 62. Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 1. 63. Formulir DPPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 64. Formulir DPPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 65. Apabila formulir DPPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 66. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, nomor induk pegawai dan jabatan .

C.

FORMULIR DPPA-SKPD 2.1

LOGO DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

BELANJA TIDAK LANGSUNG
NO DPA SKPD : x.xx xx 00 00 5 1

URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN

: : :

x.xx x.xx.xx

………………………………………………… …………………………………………………

: : :

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

.xx xx 00 00 5 1 DPPA SKPD 2.xx ………………….1 Formulir :………………………………………………………………………………………………. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x. Jabatan Tanda tangan No 1.……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah Bertambah/ (berkurang) Volume 1 2 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Volume 7 Satuan 8 Harga satuan 9 Jumlah (Rp) % 6=3x5 10 = 7 x 9 11 12 Jumlah Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp Rencana Penarikan Dana per Triwulan ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……. Organisasi : xx …………………... Nama NIP .tanggal………. Latar belakang perubahan/ dianggarkan dalam perubahan APBD NOMOR DPA SKPD x. Mengesahkan..

dst .

43. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA SKPD. up. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. Setelah perubahan: a. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan . Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. 46.1 Formulir DPPA-SKPD 2. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. d. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung . jenis. 39. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. d. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. 40. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 45. 42. c. 41. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. 44. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. lumpsum. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. seperti paket.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan ini. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. pm. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. c. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2. Sebelum perubahan: a.

48.menjadi jumlah jenis belanja.SKPD 2. 55. Formulir DPPA .SKPD 2. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.SKPD 2. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA . Tanggal. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . 54. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD 50. bulan.SKPD. 47. NIP dan jabatan . Apabila Formulir DPPA .1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. . Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10). Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 2. Formulir DPPA . diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. 52. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan.1. Formulir DPPA . Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 49.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 53.SKPD 2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD 51.SKPD 2.

Program B Kegiatan …. Jumlah 4 Target Kinerja Sumber dana (Kuantitatif) 5 6 Jumlah (Rp) Sebelum perubahan 7 Setelah Perubahan 8 Bertambah/ (berkurang % (Rp) 9 = 8-7 10 ……. Program ….D. Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan Lokasi Kode Program Kegiatan 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 Uraian Kegiatan 3 Program A Kegiatan ….tanggal………. Kegiatan …. Kegiatan ….. Kegiatan ….2 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA-SKPD 2. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. . Kegiatan ….2 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. dst …. dst …. :xx ………………….. Mengesahkan.. FORMULIR DPPA-SKPD 2. dst …. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi :xx …………………. dst ….

16. seperti DAK. 20. bagi hasil.Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2. 18. Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. . 14. 12.2 Formulir DPPA-SKPD 2. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. 19. 9.1. DAK. dana darurat.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir DPPA-SKPD 2. 13. 11. Kolom 1 diisi dengan kode angka program. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan yang mengalami perubahan. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. Kolom 2 diisi dengan kode angka kegiatan. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. DAU. pinjaman daerah. Kolom 10 (%) diiisi dengan persentase kenaikan/penurunan anggaran setelah perubahan dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. 15. Kolom 8 (jumlah setelah perubahan) diisi dengan jumlah setelah perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk kode angka program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 sesuai dengan format lampiran VII peraturan menteri ini dan disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. 17. 10. Kolom 7 (jumlah sebelum perubahan) diisi dengan jumlah sebelum perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. Kolom 9 (bertambah/berkurang) diiisi dengan jumlah selisih antara jumlah anggaran setelah perubahan dikurangi dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 22. 21. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan.

7.7. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah. 26. Formulir DPPA-SKPD 2. 25. tanggal. 24.2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-SKPD 2.2 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai.9 dan 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6.23. . Formulir DPPA-SKPD 2.8.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. bulan. Baris jumlah pada kolom 6.9 dan 10. Apabila formulir DPPA-SKPD 2.8.

E.

FORMULIR DPPA-SKPD 2.2.1

LOGO DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

BELANJA LANGSUNG
NO DPA SKPD : x.xx xx xx xx 5 2

: URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PROGRAM KEGIATAN LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMLAH ANGGARAN TERBILANG : : : : : : :

x.xx

…………………………………………

x.xx.xx ………………………………………… x.xx.xx. xx ………………………………………… x.xx.xx. xx. xx ………………………………………… ……..………………………………………………………. ……..………………………………………………………. Rp ………………………………………………………. (…………………………………………………… ………………………………..………………… )

PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN

: : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran …

NOMOR DPA SKPD x.xx xx xx xx 5 2

Formulir

DPPASKPD 2.2.1

Urusan Pemerintahan : x.xx …………………. Organisasi : x.xx. xx …………………. Program : x.xx. xx.xx …………………. Kegiatan : x.xx. xx.xx. xx …………………. Lokasi kegiatan : ........................... Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam :………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………… perubahan APBD ……………………………………………………………… Perubahan Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Indikator Sebelum perubahan Setelah perubahan Sebelum perubahan Setelah perubahan Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok

Sasaran Kegiatan : ……………
Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum perubahan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah 6=3x5 Volume 8 Satuan 9 Harga satuan 10 Jumlah 11 = 8 x 10 (Rp) % Bertambah/ (berkurang)

Kode Rekening

Uraian

Rincian Penghitungan Volume Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah

1

2

3

12 = 11 - 6 13

xx xx xx xx xx
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ………………

……..,tanggal……….. Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tanda tangan

No dst

Nama

Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir DPPA-SKPD 2.2.1 masing-masing. Pengisian jenis belanja langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50 peraturan menteri ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja, pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur, seperti paket, pm, up, lumpsum. 28. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 29. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 30. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 31. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.Kolom 1 kode rekening diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja langsung . 32. Baris kolom program diisi dengan nama program dari kegiatan yang berkenaan. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. 33. Baris kolom kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. 34. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan, kecamatan. 35. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan dalam perubahan APBD diisi dengan berdasarkan hal-hal yang menyebabkan terjadinya perubahan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan antara lain apabila terjadi perkembangan yang tidak sesuai dengan kebijakan umum APBD, pergeseran anggaran antar unit organisasi, antar kegiatan, antar jenis belanja, terjadi keadaan yag menyebabkan saldo anggaran lebih tahun sebelumnya harus digunaka untuk pembiayaan anggaran tahun aggaran berjalan serta keadaan darurat. 36. Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja,

1405

jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. 37. Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas masukan, keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. 38. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kelompok/jenis/objek/ rincian objek belanja langsung . kode rekening

39. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek belanja langsung. 40. Kolom 3 (volume) diisi orang/pegawai dan barang dengan jumlah dapat berupa jumlah

41. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. 42. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai kurs. 43. Kolom 6 (Jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA-SKPD 2.2.1. 44. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA-SKPD 2.2 dan DPPA-SKPD 45. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 46. Apabila Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 halaman diberi nomor urut halaman. lebih dari satu halaman setiap

47. Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 2.2.1. 48. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama dan NIP yang bersangkutan. 49. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-SKPD 2.2.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja perangkat daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. 50. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani

1406

formulir DPPA-SKPD 2.2.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, NIP dan jabatan .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

1407

FORMAT DPPA-PPKD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. Kode DPPA.B. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….PPKD Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 2.2 Rincian Dokumen Pelaksanaan Pembiayaan Daerah Perubahan Anggaran Pengeluaran 1408 .1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 3.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Pembiayaan Daerah Perubahan Anggaran Penerimaan DPPA-PPKD 3.

.PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota ……. 1409 .2 Uraian 2 Pendapatan Belanja tidak langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan I 3 II 4 III 5 IV 6 Jumlah 7 …….1 3. FORMULIR DPPA-PPKD Formulir DPPA.A.. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tahun Anggaran …… Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Bertambah/ Jumlah (Rp) (berkurang) Kode Rekening sebelum setelah (Rp) % perubahan perubahan 1 2 3 4 5 6 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Uraian Surplus/ (Defisit) Pembiayaan neto Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan Triwulan No 1 1 2.1 3. Menyetujui Sekretaris Daerah. tanggal………..

39. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung PPKD. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . a.PPKD 2. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir DPPA .PPKD 3.Cara Pengisian Formulir DPPA . 40.PPKD Formulir DPPA . 41. c. 45.1. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir DPPA-PPKD 1. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/ pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/ belanja/pembiayaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. b.1. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan.1. jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir DPPA . Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok. Selanjutnya pada baris kolom 2 (pembiayaan neto) diisi dengan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan yang tercantum dalam kolom 3 dan setelah perubahan pada kolom 4. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/pembiayaan. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA .1.PPKD 1 dan formulir DPPA . dan ditulis dalam tanda kurung. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.PPKD 3. 44.2.PPKD merupakan formulir ringkasan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir DPPA . jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPPA PPKD 2. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 37.PPKD 2. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan.PPKD 1 dan formulir DPPA . menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. 43. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. 1410 .PPKD 1. 38.1. 42. Rencana pelaksanaan perubahan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a.PPKD 2.

49. 46. 48. d.b. Formulir DPPA-PPKD ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran. Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran. dengan mencantumkan nama jabatan kepala Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. Nama ibukota. lebih dari satu halaman setiap halaman diberi 1411 . c. 47. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Apabila formulir DPPA-PPKD nomor urut halaman. bulan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-PPKD 1. Formulir DPPA-PPKD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

FORMULIR DPPA-PPKD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx xx 00 00 4 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. PENDAPATAN NO DPA PPKD : x.. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1412 .B.

Latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH DPPAProvinsi/Kabupaten/Kota ……..tanggal………. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP... PPKD 1 Tahun Anggaran … :………………………………………………………………………………………………. dst Nama 32 . Mengesahkan.……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Sebelum perubahan Setelah perubahan Jumlah 6=3x5 Rincian Penghitungan Tarif/ Volume Satuan Harga 7 8 9 Jumlah 10=7x9 Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Bertambah/ (berkurang) (Rp) % Uraian 2 Rincian Penghitungan Tarif/ Volume Satuan Harga 3 4 5 11=10-6 12 Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP ……. Jabatan Tanda tangan No 1..

rincian objek pendapatan Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. rincian objek pendapatan.33 Cara Pengisian Formulir DPPA . persentase bagian laba. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan.PPKD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. jumlah kios/los/kakilima. jumlah tingkat hunian hotel. jenis. jenis. Pengisian formulir DPPA-PPKD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. jumlah kepala keluarga. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. waktu/jam/hari/bulan/tahun. objek. jumlah pengunjung restoran. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah pasien. jumlah pengunjung. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. 72. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. 70. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/dianggarkan pendapatan. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor.PPKD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. 73. seperti paket. obyek dan rincian obyek Pendapatan. 33 . jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. Sebelum perubahan : a. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. jumlah kepala keluarga. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. ukuran luas. jumlah limbah yang diuji. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. objek. jumlah pengunjung. ukuran berat. jumlah tingkat hunian hotel. seperti jumlah kendaraan bermotor. 69. ukuran isi dan sebagainya. jumlah pasien. kelompok. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. d. jenis. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. jenis. Setelah perubahan : a. 68. pm. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. jumlah pengunjung restoran. 67. 71. lumpsum. Kolom 1 diisi dengan kode rekening Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah kios/los/kakilima. b. jumlah limbah yang diuji. c. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA . Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. up. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro.PPKD 1 Formulir DPPA .

rincian objek pendapatan. ukuran berat. persentase bagian laba. ukuran isi dan sebagainya. 78. 80. 77.34 b. 34 . objek. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 76. 79. bulan. Apabila formulir DPPA-PPKD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. ukuran luas. 74. Formulir DPPA-PPKD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 75. Formulir DPPA-PPKD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 81.PPKD. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. jenis. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. nomor induk pegawai dan jabatan . Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) Formulir DPPA . Nama ibukota. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA-PPKD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. d. c. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA – PPKD 1.PPKD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA .

FORMULIR DPPA-PPKD 2.xx xx 00 00 5 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 35 . BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA PPKD : x. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….35 C.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….

Mengesahkan.tanggal………... Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.1 :………………………………………………………………………………………………. dst Nama .36 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Sebelum perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Harga Volume Satuan satuan 3 4 5 Jumlah 6=3x5 Setelah perubahan Rincian Penghitungan Volume 7 Satuan 8 Harga satuan 9 Jumlah 10 = 7 x 9 (Rp) 11 % 12 Bertambah/ (berkurang) 1 2 Jumlah Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp Rencana Penarikan Dana per Triwulan ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP ……. Tahun Anggaran … Latar belakang perubahan/ dianggarkan dalam perubahan APBD NOMOR DPA PPKD x...xx xx 00 00 5 1 Formulir DPPA PPKD 2. Jabatan Tanda tangan No 1.

Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . d. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.1 Formulir DPPA-PPKD 2. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung PPKD. c. d. 63. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. 56. jenis.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi PPKD. up. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok.PPKD. Sebelum perubahan: a. 61. 62.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 2. Setelah perubahan: a. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. seperti paket. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. b. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Setiap jumlah rincian obyek pada 59. lumpsum. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 58. b. 57. 60. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. c. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. pm. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan ini. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. 1405 .

70. Formulir DPPA .1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.PPKD 2. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 1406 . bulan.1.PPKD. 71.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 67.PPKD 2.PPKD 2. 64. Apabila Formulir DPPA .masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan.PPKD 2.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan.PPKD 2.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA . 66. 65.PPKD Formulir DPPA . 69. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA. 68. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD Formulir DPPA . Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10). NIP dan jabatan . diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. 72. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA . Tanggal.PPKD 2.

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….F. PENERIMAAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. FORMULIR DPPA-PPKD 3.xx xx 00 00 6 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1407 .

..1 Latar belakang perubahan ……………………………………………………………………………………………… penerimaan pembiayaan/ ……………………………………………………………………………………………… dianggarkan dalam perubahan ………….NOMOR DPA PPKD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH x. tanggal ….xx xx 00 00 6 1 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Mengesahkan... Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan No 1 2 3 4 dst Nama Tanda tangan 1408 . APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Penerimaan Pembiayaan Jumlah Sebelum perubahan 3 Setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) Rp 5 % 6 Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah Penerimaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.. Tahun Anggaran …. Formulir DPPAPPKD 3.

6. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. Jenis. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan sebelum perubahan. 4. Kolom 4 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan setelah perubahan.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 3. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir PRKA PPKD dengan jumlah Kelompok. Formulir DPPA-PPKD 3. Formulir DPPA-PPKD 3. 1409 . Jenis.1 Formulir ini digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan pada satuan kerja pengelola keuangan daerah. 7. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-PPKD 3. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan pembiayaan. Apabila Formulir DPPA-PPKD 3.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 2. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan. 9. bulan.1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan Nama dan NIP yang bersangkutan. NIP dan Jabatan . Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan. 1. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA-PPKD 3. 13. Jenis. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan pembiayaan. Kolom 2 uraian diisi dengan uraian nama Kelompok. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan. Tanggal.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. 12. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPAPPKD dengan jumlah Kelompok. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan 5. Formulir DPPA-PPKD 3. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.1 11. 3. Kolom 3 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan sebelum perubahan. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-PPKD 3. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan setelah perubahan. Kolom 1 Kode Rekening diisi dengan Kode Rekening Kelompok. Jenis. 10.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPAPPKD 8.

xx xx 00 00 6 2 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1410 .2 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….G. FORMULIR DPPA-PPKD 3. PENGELUARAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR DPA PPKD Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH x. Mengesahkan.. APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pengeluaran Pembiayaan Jumlah Sebelum perubahan 3 Setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) Rp 5 % 6 Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah Pengeluaran Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……. No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tanda tangan 1411 . Latar belakang perubahan ……………………………………………………………………………………………… pengeluaran pembiayaan/ ……………………………………………………………………………………………… dianggarkan dalam perubahan ………….xx xx 00 00 6 2 DPPA...tanggal ….. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah tanda tangan (nama lengkap) NIP.PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota …….. 3..2 Tahun Anggaran ….

Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. 3. Jenis. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan sebelum perubahan. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-PPKD 3. Formulir DPPA-PPKD 3. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-PPKD 3. 12. 1. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan 5. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. Formulir DPPA-PPKD 3. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA-PPKD dengan jumlah Kelompok. Jenis. Formulir DPPA-PPKD 3. Apabila Formulir DPPA-PPKD 3. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan. Jenis. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPAPPKD 3. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. Kolom 4 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan setelah perubahan. 4. *) coret yang tidak perlu 1412 . NIP dan Jabatan . 13.2 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPAPPKD 8.2 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan. 10. 7. 6.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 3. Kolom 3 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan. Jenis. Tanggal.2 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan Nama dan NIP yang bersangkutan. Kolom 1 Kode Rekening diisi dengan Kode Rekening Kelompok.2 11. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan setelah perubahan.2 Formulir ini digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan pada satuan kerja pengelola keuangan daerah. bulan. 9.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Kolom 2 uraian diisi dengan uraian nama Kelompok.2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 2.2 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA-PPKD dengan jumlah Kelompok.

ttd PERWIRA H. MARDIYANTO 1413 .Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

. 0..VI.... Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .............. tanggal … Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi/Kota/Kabupaten ....... : Rp... Tahun …...... tentang Pedoman Pelaksanaan APBD Provinsi/ Kabupaten /Kota ....... Ditujukan kepada SKPD Nama Bendahara Pengeluaran Jumlah penyediaan dana Untuk Kebutuhan Ikhtisar penyediaan dana : a............ (terbilang: ………………………………………) : Bulan………… s. c. : Rp.... berdasarkan anggaran kas yang telah ditetapkan...........a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN /KOTA ……………… PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH SELAKU BENDAHARA UMUM DAERAH NOMOR ……………..... d. …………………………… : Rp............. : Rp..... 2..LAMPIRAN D............. PPKD SELAKU BUD Menimbang : bahwa untuk melaksanakan anggaran belanja langsung dan belanja tidak langsung tahun anggaran ... …………………………. 3. Jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Akumulasi SPD sebelumnya Sisa dana yang belum di-SPD-kan Jumlah dana yang diSPD-kan saat ini : : : Rp .. Tahun Anggaran . Peraturan Kepala Daerah Nomor …… Tahun …… tentang Penjabaran APBD Provinsi/Kabupaten/Kota .. (terbilang: ……………………………) 6. Tahun Anggaran .. .................. Sisa jumlah dana DPA-SKPD/DPPASKPD/ DPAL-SKPD*) yang belum di-SPDkan Ketentuan-ketentuan lain : : - 1414 ... 1........00 : Rp.. tentang Penetapan APBD Provinsi/Kabupaten/Kota....... 5........ Nomor ........... e............ 3...................... TAHUN ........ ………………………….. menetapkan/menyediakan kredit anggaran sebagai berikut: 1. (Daftar nomor terlampir) Mengingat : MEMUTUSKAN : Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ........d Bulan ……………….... 4...... b.... TENTANG SURAT PENYEDIAAN DANA ANGGARAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ..... perlu disediakan pendanaan dengan menerbitkan Surat Penyediaan Dana (SPD)........ 2... DPA-SKPD Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/ Kota ... Peraturan Kepala Daerah Nomor …… Tahun ...... Nomor … Tahun .. 4... Tahun Anggaran ..

(tanda tangan) (nama lengkap) NIP.....Ditetapkan di ...... pada tanggal ………………..... 1415 ... 2007 PPKD SELAKU BUD.....

Pengisian jumlah dana disertai dengan jumlah terbilang dari dana tersebut. Jumlah dana yang di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana yang disediakan lewat penetapan SPD saat ini. Untuk kebutuhan diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. 3. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. Penerbitan SPD didasari dengan berbagai pertimbangan sebagai dasar hukum. 8. Pada teks keputusan tentang penerbitan SPD juga diisikan nomor. 13. 6. Seluruh payung hukum yang mendasari penerbitan SPD dicantumkan secara urut lengkap dengan nama. Nomor diisi dengan nomor SPD. tanggal dan tahun Peraturan Daerah tentang APBD. Jumlah penyediaan dana diisi dengan jumlah dana yang disediakan dan menjadi hak SKPD lewat penetapan SPD yang bersangkutan. 12. 4. Akumulasi SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana yang telah disediakan lewat penetapan seluruh SPD sebelumnya dalam tahun anggaran yang bersangkutan. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. 9. SPD ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. 11. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah total anggaran satu tahun untuk SKPD yang bersangkutan berdasarkan pada DPS-SKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD. 7. Sisa jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD yang belum di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana yang belum di-SPD-kan (dari point 10) dikurangi dengan jumlah dana yang di-SPD-kan saat ini (dari point 11). Ketentuan-ketentuan lain dapat diisi jika memang ada beberapa ketentuan yang menyertai penetapan SPD. 5. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Sisa dana yang belum di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana hasil pengurangan jumlah dana total (dari point 8) dikurangi dengan akumulasi dana SPD sebelumnya (dari point 9). nomor dan tahun dasar hukum (pada teks menimbang dan mengingat).Cara Pengisian Formulir SPD 1. 10. 2. 1416 . 14. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD.

.LAMPIRAN SPD NOMOR: ……………. 1417 . (Terbilang: ……………………………………………………………………………………………………………... PPKD SELAKU BUD...) Ditetapkan di ..... (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. BELANJA TIDAK LANGSUNG PERIODE BULAN: …………… s/d …… TAHUN ANGGARAN: …………………... pada tanggal ………………………........ Nomor DPA/DPPA-SKPD Anggaran Akumulasi Pada SPD Sebelumnya Jumlah Pada SPD Periode Ini Sisa Anggaran Jumlah Dana Belanja Tidak Langung: Rp ……………………....

Nomor SPD diisi dengan nomor SPD sesuai dengan nomor yang tercantum dalam surat penetapan SPD. d. j. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran sesuai peruntukan SPD. g.Cara Pengisian Formulir Lampiran SPD Untuk Belanja Tidak Langsung a. b. Jumlah dana belanja tidak langsung diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang di-SPD-kan saat ini. c. Kolom nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD diisi dengan nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD untuk belanja tidak langsung untuk tahun anggaran yang bersangkutan. Kolom anggaran diisi dengan anggaran belanja tidak langsung untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Kolom sisa anggaran diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung untuk satu tahun anggaran (dari point 5) dikurangi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang telah diSPD-kan sebelumnya (dari point 6) dan juga dikurangi dengan jumlah dana belanja tidak langsung dalam SPD saat ini (dari point 7). f. 1418 . e. Lampiran SPD untuk belanja tidak langsung ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. i. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. Kolom jumlah pada SPD periode ini diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang disediakan lewat SPD ini. h. Periode diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. Pengisian jumlah dana tersebut dilengkapi juga dengan jumlah dana terbilangnya. Kolom akumulasi pada SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang telah disediakan lewat SPD-SPD yang telah ditetapkan sebelumnya. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya.

LAMPIRAN SPD NOMOR: ……………. Nomor DPA/DPPA/DPALSKPD Jumlah Pada SPD Periode Ini No. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP....... Program Kegiatan Anggaran Akumulasi Pada SPD Sebelumnya Sisa Anggaran Jumlah Dana Belanja Langung: Rp ……………………...... pada tanggal ……………………… PPKD SELAKU BUD.. Urut 1... (Terbilang: …………………………………………………...... 1419 . 2.... BELANJA LANGSUNG PERIODE BULAN: ……… s/d …………… TAHUN ANGGARAN: …………………….) Ditetapkan di .

Kolom kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan sesuai dengan yang dianggarkan dengan nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD pada kolom sebelumnya (dari point 4). Kolom nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan nomor DPASKPD/DPPA-SKPD untuk belanja langsung untuk tahun anggaran yang bersangkutan. 3. Jumlah dana belanja langsung diisi dengan jumlah dana belanja langsung dari seluruh kegiatan yang di-SPD-kan saat ini. 12. Kolom program diisi dengan kode dan nama program sesuai dengan yang dianggarkan dengan nomor DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD pada kolom sebelumnya (dari point 4). 9. Kolom jumlah pada SPD periode ini diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang disediakan lewat SPD ini. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. 10. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. 11.Cara Pengisian Formulir Lampiran SPD Untuk Belanja Langsung 1. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Kolom sisa anggaran diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) untuk satu tahun anggaran (dari point 7) dikurangi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang telah di-SPD-kan sebelumnya (dari point 8) dan juga dikurangi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) dalam SPD saat ini (dari point 9). Nomor SPD diisi dengan nomor SPD sesuai dengan nomor yang tercantum dalam surat penetapan SPD. 7. 5. ttd PERWIRA H. 8. Periode diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. 4. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran sesuai peruntukan SPD. 2. Kolom anggaran diisi dengan anggaran kegiatan (dari point 6) untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Kolom akumulasi pada SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang telah disediakan lewat SPD-SPD yang telah ditetapkan sebelumnya. MARDIYANTO 1405 . Lampiran SPD untuk belanja langsung ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. 6. Pengisian jumlah dana tersebut dilengkapi juga dengan jumlah dana terbilangnya.

. …………………………………………………) : ……………………………. g. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : : ………………………….. Urusan Pemerintahan b.. …………………………………………………) ……………………………. Jumlah Pembayaran Yang Diminta (terbilang: h.. …………………………... Nama dan Nomor Rekening Bank : Rp …………………………. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Uang Persediaan sebagai berikut: a.. 1406 . tentang Penjabaran APBD... SURAT PENGANTAR Kepada Yth. e.. c. Tahun ... Jumlah SPD (terbilang: f.. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ……………….... ……….X. Tahun .. …………………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. SKPD : : ………………………....a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL SPP UP : 59 TAHUN 2007 : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/ KOTA ……………. Nama Bendahara Pengeluaran : : Rp ………………………........LAMPIRAN D......... Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD …………………………… Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……….......... Tahun Anggaran d.... ………………………..

Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 8. 12. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. SKPD diisi dengan nama SKPD. 13. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 6. Nomor diisi dengan nomor SPP. Jumlah SPD diisi dengan jumlah dana SPD yang telah diterbitkan. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 2. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 5. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 11. 9.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-UP 1. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 1407 . 4. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD tersebut. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 10. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 7. 3.

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………… SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………. sejumlah Rp …………………………….. ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. 1408 . RINGKASAN Berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……… Tanggal ………… tentang Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk SKPD ………………………... ………………..... Terbilang: …………………………………………………. Tahun ..

Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari jumlah dana UP yang ditetapkan. Nomor Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota yang mendasari penetapan jumlah dana UP. 7. Nomor diisi dengan nomor SPP. 4. 3. SKPD diisi dengan nama SKPD yang menerbitkan SPP-UP dan besaran UP-nya ditetapkan lewat Keputusan Gubernur/Bupati/ Walikota. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Diikuti dengan pengisian tanggal Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota tersebut. 5. Jumlah uang diisi dengan jumlah/besaran dana UP yang ditetapkan untuk SKPD tersebut. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-UP 1. 2. 1409 . 6.

. 1410 . Tahun . 1.. Kode Rekening (Jenis) Uraian Jumlah TOTAL Terbilang: ……………………………………………………………………………… …………….. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN No. ……………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………. 2. 3.... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………..

MARDIYANTO 1405 . 2. 8. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah diisikan pada kolom kode rekening. ttd PERWIRA H.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-UP 1. Baris TOTAL diisi persis sama sesuai dengan jumlah dana SPP-UP yang diminta. Kolom jumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL. Nomor diisi dengan nomor SPP. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 7. 6. 5. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari nilai TOTAL. 3. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening jenis belanja. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 4.

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ……………….. Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………………..X. c....... Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp ……………………………. d.. Tahun ... SURAT PENGANTAR Kepada Yth.... …………………………... Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ………………………………. : ………………………………. 1406 ..LAMPIRAN D. Nama dan Nomor Rekening Bank : ………………………………. Jumlah Sisa Dana SPD : Rp ……………………………. tentang Penjabaran APBD... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. Urusan Pemerintahan b.... e... (terbilang : …………………………………………) h.. ………. Tahun .. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan sebagai berikut: a.. g.. SKPD : ………………………………… Tahun Anggaran : ………………………………........ Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran …………………………… Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……….b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP GU PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .... (terbilang: …………………………………………) f......

13. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 9. 8. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 1407 . Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 7. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 6. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 11. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 12. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. Nomor diisi dengan nomor SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-GU 1. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 3. 5. 10. 4. SKPD diisi dengan nama SKPD. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 2.

. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : …………………….. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 1... (I) Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD RINGKASAN SPD No. .... Tahun . 1408 ... ……………………………... belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… ……….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . JUMLAH Rp ………………... 2.. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Rp ………………... (II) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan.

8. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. Rp……………………). Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 7. Masing-masing ringkasan SPD. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). 10. 1409 . 2. yaitu nomor. 5. Rp ………………) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-GU 1. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. 4. Nomor diisi dengan nomor SPP. Rp …………………….. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 11. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 3. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. 6. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 9. 12.

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ……………… Tahun .... ....PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . 2... …………………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP...... 3. RINCIAN PENGGUNAAN DANA No. 1410 . 1. Kode Rekening Uraian Jumlah TOTAL Terbilang: ……………………………………………………………………………………… ………..

Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 8. 7. 3. Kolom uraian diisi dengan nama rekening sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 4. 2. 5. MARDIYANTO 1405 . Nomor diisi dengan nomor SPP. 6. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-GU 1. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek yang telah dibebani belanja. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang total dana yang telah dibebankan pada seluruh kode rekening. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang telah dibebankan pada masingmasing kode rekening. ttd PERWIRA H.

b.) f..…….....LAMPIRAN D... 1406 . g. e. Jumlah Sisa Dana SPD : ……………………………………….. Nama dan Nomor Rekening Bank : ………………………………………... Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ………………………………………. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan sebagai berikut: a.. Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………………………. Tahun . Tahun ……… tentang Penjabaran APBD. Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………. (terbilang: ……………………………………………….………………………. c... Tanggal …………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.………………………………. d. SURAT PENGANTAR Kepada Yth.) h. Tahun Anggaran : …. SKPD : ………………………………………. ………. (terbilang: ……………. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ……………….. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ………………………………………. Urusan Pemerintahan : ………………………………………...c : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP TU PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: ………………….X...

8. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-TU 1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 11. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 9. 13. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. 7. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 10. 2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. SKPD diisi dengan nama SKPD. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 1407 . Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan 4. 12. 3. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan 5. 6. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.

2. Tahun …………………………. Tanggal ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. JUMLAH Rp ………………. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 1. 1408 .. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp……………………… (I) RINGKASAN SPD No... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: ……………………... (II) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… …………..

8. yaitu nomor. 1409 . Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 7. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. 3. 6.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. Nomor diisi dengan nomor SPP. 2. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Rp …………………. 4.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-TU 1. Rp ……………………. 10. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolomkolom yang tersedia. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 12. 11. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan.. 9. Masing-masing ringkasan SPD. Rp……………………). Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.. 5.

. Kode Urut Rekening SUB TOTAL Kegiatan: Uraian Rp …………………………. Waktu Pelaksanaan: Jumlah SUB TOTAL Rp …………………………. TOTAL Rp ………………………………. Terbilang: ………………………………………………………………………… ………. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: ………………………… Tahun ………………. Tanggal …………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 1410 . Kode Urut Rekening Kegiatan: Uraian Waktu Pelaksanaan: Jumlah Program: No.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………………. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN Program: No..

Waktu pelaksanaan diisi dengan periode waktu pelaksanaan kegiatan. 3. 6. ttd PERWIRA H. 9. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Kolom nomor urut diisi dengan nomor urut pengisian kode rekening. 5. 10. Sub total diisi dengan jumlah dari seluruh dana yang akan dibebankan pada rekeningrekening suatu kegiatan. Jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Uraian diisi dengan uraiakan rincian objek dari kode rekening pada kolom sebelumnya (dari point 6). Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 4. Program diisi dengan kode dan nama program yang akan dilaksanakan. 2. 11. Total diisi dengan jumlah dari seluruh jumlah sub total. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari seluruh jumlah sub total.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-TU 1. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. MARDIYANTO 1405 . 7. Nomor diisi dengan nomor SPP. 13. 12. Kolom kode rekening diisi dengan kode rincian objek dari kegiatan yang akan dilaksanakan. 8.

. h... SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor : …………….. Untuk Keperluan Bulan : ………………………….. Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………….............. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : …………………………... SURAT PENGANTAR Kepada Yth.. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ……………………….X..LAMPIRAN D... (terbilang: ……………………………………………) i. 1406 ... tentang Penjabaran APBD...... Bendahara Pengeluaran a... Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………... SKPD : ………………………….... Tahun ...d : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Gaji dan Tunjangan PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. (terbilang: ……………………………………………) f... e..... d.. …………… .. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………... …………………………. Jumlah Sisa Dana SPD : .. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Gaji dan Tunjangan sebagai berikut: Urusan Pemerintahan : …………………………... c.. Tahun Anggaran : ………………………….... g. (Nama Lengkap) NIP. b.. Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………………. Tahun ......

12. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 10. 5. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 2. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 3. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. 13. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 7. Nomor diisi dengan nomor SPP. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 1407 . 9. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. 6. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 14. 11. Untuk keperluan bulan diisi dengan nama bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS. 4. 8.

1408 . belum Rp……………………… dibelanjakan (II-III) …………….Rp …………………….. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL. (II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Rp ……………………… (III) Sisa SPD yang telah diterbitkan. 2... ………………………. (I) SKPD RINGKASAN SPD No.. JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp ……………….... SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor : ……………… Tahun ……. Nomor SPD Jumlah Dana Urut Tanggal SPD 1.... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..

tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. 3.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. 2. 9. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. Rp …………………. Rp……………………). Masing-masing ringkasan SPD. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 11. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Nomor diisi dengan nomor SPP. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 6. Rp ……………………. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.. 7. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 4. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. yaitu nomor. 12. 8.. 10. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 1409 . 5.

... Tahun ... 6. Urut 1... ………………………. No. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA BULAN: ………………………... 3. 9. 7.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . 8. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 5... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor: …………………. 2. 1405 . 4.. JUMLAH Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) …………… ...

Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. ttd PERWIRA H. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP 8. 3. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 4.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. 2. Nomor diisi dengan nomor SPP. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 7. Bulan diisi dengan bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS. MARDIYANTO 1406 . Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 3). 6. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. 5.

. Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………...) f. Mengetahui.LAMPIRAN D. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. Nama Bendahara Pengeluaran :………………………………… g..………………. SURAT PENGANTAR Kepada Yth. 1407 ... d... Tahun ... Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………………. tentang Penjabaran APBD. (Nama Lengkap) NIP. b..e : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Barang dan Jasa PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .X.. Jumlah Pembayaran Yang Diminta :………………………………… (terbilang: ……………………………………………) ………. e... ………………………. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut: a.. .. Urusan Pemerintahan :………………………………… SKPD :………………………………… Tahun Anggaran :………………………………… Dasar Pengeluaran SPD Nomor :………………………………… Jumlah Sisa Dana SPD :………………………………… (terbilang: …………………………. c.. Tahun . SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………...

SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Barang dan Jasa 1. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 5. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 1408 . 9. 6. 8. 12. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 11. SKPD diisi dengan nama SKPD. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 13. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 10. 4. 7. Nomor diisi dengan nomor SPP. 2. 14. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. 3.

4. Alamat Perusahaan : …………………………………………. Nama Pimpinan Perusahaan : …………………………………………. 7. 8. Bentuk Perusahaan : a.. Nomor Kontrak : …………………………………………. Tahun …… RINGKASAN RINGKASAN KEGIATAN 1. RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp ……………………. CV d. 12.. Firma e.. 2. PT/NV b.. 2.. 10.. Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………………………………. …………………………. (Nama Lengkap) NIP. Deskripsi Pekerjaan : …………………………………………. Waktu Pelaksanaan Kegiatan : ………………………………….…. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp ………………. Kegiatan : …………………………………………. Program : …………………………………………. belum dibelanjakan (II-III) Rp……………………… …………... 5. Kegiatan Lanjutan : Ya/Bukan 11.. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) Nomor: …………………….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . 9. Lain-Lain 6. Urut 1. (II) Rp………………… Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Rp ……………………… (III) Sisa SPD yang telah diterbitkan. 1409 . (I) RINGKASAN SPD No. Nama Perusahaan : …………………………………………. .. Nomor dan Tanggal DPA-/ DPPA-/DPAL-SKPD : …………………………………………. Mengetahui. 3.

8. 7. Bentuk perusahaan diisi dengan cara memilih salah satu bentuk perusahaan yang tersedia atau menuliskan bentuk perusahaannya jika memang bentuk perusahaan tidak ada pada pilihan yang tersedia. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait.. 15. Program diisi dengan kode dan nama program kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. 1410 . 9. 10. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. Rp ……………………. 11. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 5.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Barang dan Jasa 1. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 17 sampai point 20) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. Nomor kontrak diisi dengan nomor kontrak pekerjaan antara pemerintah daerah dengan perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. Nomor diisi dengan nomor SPP. Nama pimpinan perusahaan diisi dengan nama pimpinan (direktur) perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. Rp……………………). Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 21. Alamat perusahaan diisi dengan alamat perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa..) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di SPD kan. 16. Kegiatan lanjutan diisi dengan cara memilih ya jika memang pekerjaan bersifat lanjutan dan pilih tidak jika memang bukan pekerjaan lanjutan. 18. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. yaitu nomor. 19. Nama perusahaan diisi dengan nama perusahaan pihak ketiga yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. Deskripsi kegiatan diisi dengan gambaran menggunakan kaliman yang padat dan singkat. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank dari perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. 2. tentang kegiatan/pekerjaan dengan 14. Masing-masing ringkasan SPD. 6. 20. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 15) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 21). Rp …………………. 22. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. 4. 17. Waktu pelaksanaan kegiatan diisi dengan periode pelaksanaan kegiatan. Nomor dan tanggal DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD diisi dengan nomor dan tanggal penetapan DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD untuk kegiatan (pada point 3). 12. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 3. 13. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. 23.

24. 26. 1411 . 25. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.

. (Nama Lengkap) NIP. 1412 ... Mengetahui. Urut 1.. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) JUMLAH ………….... RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No. ……………….. 2. .. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………. Tahun ..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ... Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.

Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. 3. ttd PERWIRA H. Nomor diisi dengan nomor SPP. MARDIYANTO . 2. 7. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 8. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 9. 5. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. 6. 4. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS Barang dan Jasa 1. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening.

........... SURAT PENGANTAR Kepada Yth. Tahun . Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………….......... tentang Penjabaran APBD. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: ……………... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP...………..LAMPIRAN D... (terbilang: …………………………………... ………………………….......... Jumlah Sisa Dana SPD : . Jenis Belanja : ……………………...... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung sebagai berikut: a...... Nama Bendahara Pengeluaran : …………………..... Dasar Pengeluaran SPD Nomor : …………………..... Jumlah Pembayaran Yang Diminta : …………………. …………… ..... Tahun .......…………............ f......…….... Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………. (terbilang: ……………………………………………) e.. Tahun Anggaran : ……………………..……........f : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL : 59 TAHUN 2007 : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Belanja Tidak Langsung PPKD PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..................…….............X... d...) h....... b..... c.......………...........………...... Untuk Keperluan Bulan : …………………….... ...... g.............

13.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 2. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 10. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. SKPD diisi dengan nama SKPD. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank pihak ketiga yang menerima dana dari belanja LS PPKD. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 6. 9. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 7. 8. 3. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 4. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 12. Nomor diisi dengan nomor SPP. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. . 5. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 11.

. (II) JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan. Urut Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana 1.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: ……………… Tahun .. ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP... .. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp …………………… (I) RINGKASAN SPD No. 2.. Rp ……………….. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… Rp………………… ……….

Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. 8. yaitu nomor. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 2. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 6. 5. Masing-masing ringkasan SPD.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 7. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Nomor diisi dengan nomor SPP. Rp …………………. 10. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 4.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Rp ……………………. Rp……………………). 11. . diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. 9. 12.. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III.. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. 3.

.. Tahun . .... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: …………………. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No.. 2.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . 8.. 4. 7. Urut 1. 6.. 5.. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 9. 3... ………………………. JUMLAH Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) …………… .

6. ttd PERWIRA H. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 2. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 3. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. MARDIYANTO . 7. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). 5. 4. Nomor diisi dengan nomor SPP.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.

LAMPIRAN E YANG DIUBAH

PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

AKUNTANSI DAN PELAPORAN

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH

LAMPIRAN E.XI.a

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…….. SKPD ................. LAPORAN REALISASI ANGGARAN
(dalam rupiah)

No. Urut 1 1 1.1 1.1.1 1 .1.2 1.1.3 1.1.4 PENDAPATAN

Uraian 2

Anggaran Setelah Perubahan 3

Realisasi 4

Lebih/ (Kurang) 5

PENDAPATAN ASLI DAERAH Pendapatan Pajak Daerah Pendapatan Retribusi Daerah Pendapatan hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Barang BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Befanja Aset Lainnya Jumlah Surplus/ (Defisit)

UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .........

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN E.XI.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …….. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .........
(dalam rupiah) No. Urut 1 1 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 PENDAPATAN PENDAPATAN TRANSFER Transfer Pemerintah Pusat - Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam) Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Transfer Pemerintah Pusat – Lainnya Dana Otonomi Khusus Dana Penyesuaian LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH Pendapatan Hibah Pendapatan Dana Darurat Pendapatan Lainnya Jumlah 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.3 2.3.1 2.4 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bantuan Keuangan BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Jumlah TRANSFER Surplus/ (Defisit) Uraian 2 Anggaran Setelah Perubahan 3 Realisasi 4 Lebih/ (Kurang) 5

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6

PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Daerah Penerimaan Piutang Daerah Jumlah PENGELUARAN DAERAH Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

3.3

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN E.XII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NERACA SKPD
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. NERACA SKPD …………. Uraian
ASET ASET LANCAR Kas Kas di Bendahara Penerimaan Kas di Bendahara Pengeluaran Piutang Piutang Retribusi Piutarg Lain-lain Persediaan Jumlah ASET TETAP Tanah Tanah Peralatan dan Mesin Alat-alat Berat Alat-alat Angkutan Alat Bengkel Alat Pertanian dan Petemakan Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Studio dan Alat Komunikasi Alat Ukur Alat-alat Kedokteran Alat Laboratorium Alat Keamanan Gedung dan Bangunan Bangunan Gedung Bangunan Monumen Jalan, Irigasi dan Jaringan Jalan dan Jembatan Bangunan Air (Irigasi) Instalasi Jaringan Aset Tetap Lainnya Buku dan Perpustakaan Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan Hewan/Ternak dan Tumbuhan Konstruksi Dalam Pengerjaan Konstruksi Dalam Pengerjaan

Per 31 Desember Tahun n dan Tahun n-1 Jumlah Tahun n Tahun n-1

Kenaikan (Penurunan) Jumlah %

Akumulasi Penyusutan Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap ... Jumlah

ASET LAINNYA Tagihan Penjualan Angsuran Tagihan Tuntutan Ganti Kerugian Daerah Kemitraan dengan Pihak Ketiga Aset Tak Berwujud Aset Lain-Lain Jumlah JUMLAH ASET KEWAJIBAN KEWAJIBAN JANGKA PENDEK Utang Perhitungan Pihak Ketiga Uang Muka dari Kas Daerah Pendapatan Diterima Dimuka/ Utang Jangka Pendek Lainnya Jumlah

ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .EKUITAS DANA EKUITAS DANA LANCAR SILPA Cadangan Piutang Cadangan Persediaan Jumlah EKUITAS DANA INVESTASI Diinvestasikan dalam Aset Tetap Diinvestasikan daiam Aset Lainnya Jumlah EKUITAS DANA UNTUK DIKONSOLIDASI RK PPKD Jumlah JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

Tahun n Tahun n-i Kenaikan (Penurunan) Jumlah % ttd H.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …. RK SKPD ………….XII. Jumlah INVESTASI JANGKA PANJANG Investasi Permanen Investasi Non Permanen Jumlah ASET LAINNYA Tagihan Penjualan Angsuran Tagihan Tuntutan Ganti Kerugian Daerah Kemitraan dengan Pihak Ketiga Aset Tak Berwujud Aset Lain-Lain Jumlah JUMLAH ASET KEWAJIBAN KEWAJIBAN JANGKA PENDEK Utang Perhitungan Pihak Ketiga Uang Muka dari Kas Daerah Pendapatan Diterima Dimuka/ Utang Jangka Pendek Lainnya Jumlah EKUITAS DANA EKUITAS DANA LANCAR SILPA Cadangan Piutang Cadangan Persediaan Jumlah EKUITAS DANA INVESTASI Diinvestasikan dalam Aset Tetap Diinvestasikan daiam Aset Lainnya Jumlah JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO PERWIRA .. NERACA PPKD Per 31 Desember Tahun n dan Tahun n-1 Jumlah Uraian ASET ASET LANCAR Kas Kas di Kas Daerah Jumlah ASET UNTUK DIKONSOLIDASI RK SKPD ………….LAMPIRAN E.

.1.2 Kebijakan keuangan 2..4 Penerapan kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam SAP pada SKPD Penjelesan pos-pos laporan keuangan SKPD 5. untuk entitas akuntansi/entitas pelaporan yang rnenggunakan basis akrual pada SKPD. Penjelasan atas informasi-informasi nonkeuangan SKPD Penutup Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.2 Belanja 5.1 Maksud dan tujuan penyusunan laporan keuangan SKPD 1. .3 Aset 5. kebijakan keuangan dan pencapaian target kinerja APBD SKPD 2.4 Kewajiban 5.3 Sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan SKPD Ekonomi makro.2 basis akrual atas pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis kas..a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .5 Ekuitas Dana Pengungkapan atas pos-pos aset dan kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan 5. .1 Entitas akuntansi / entitas pelaporan keuangan daerah SKPD 4.2 Basis akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan SKPD 4.1. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN SKPD ..1 Pendapatan 5.2 Hambatan dan kendala yang ada dalam pencapaian target yang telah ditetapkan Kebijakan akuntansi 4. MARDIYANTO ..1 Rincian dari penjelasan masing-masing pos-pos pelaporan keuangan SKPD 5. .2 Landasan hukum penyusunan laporan keuangan SKPD 1.3 Indikator pencapaian target kinerja APBD Ikhtisar pencapaian kinerja keuangan SKPD 3. Bab I PENDAHULUAN Pendahuluan 1.1 Ekonomi makro 2... ..1. ttd PERWIRA H.1.1.XIII.LAMPIRAN E.3 Basis pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan SKPD 4.1 Ikhtisar realisasi pencapaian target kinerja keuangan SKPD 3.

untuk entitas akuntansi/entitas pelaporan yang rnenggunakan basis akrual pada PPKD.4 5.1.LAMPIRAN E.XIII.1 3..1 1.1.. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN PPKD .1.3 4. ttd PERWIRA H.1. PENDAHULUAN Bab I Pendahuluan 1.1 Rincian dari penjelasan masing-masing pos-pos pelaporan keuangan PPKD 5.1 2.3 5.. .2 1.1 5.2 4.3 Bab II Maksud dan tujuan penyusunan laporan keuangan PPKD Landasan hukum penyusunan laporan keuangan PPKD Sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan PPKD Ekonomi makro....1 4. MARDIYANTO .4 Entitas akuntansi / entitas pelaporan keuangan daerah PPKD Basis akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan PPKD Basis pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan PPKD Penerapan kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam SAP pada PPKD Bab V Penjelesan pos-pos laporan keuangan PPKD 5.1. .. .2 5.2 2. Bab VI Bab VII Penjelasan atas informasi-informasi nonkeuangan PPKD Penutup Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.5 5.6 5. kebijakan keuangan dan pencapaian target kinerja APBD PPKD 2.2 Pendapatan Belanja Pembiayaan Aset Kewajiban Ekuitas Dana Pengungkapan atas pos-pos aset cjan kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan basis akrual atas pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis kas.3 Ekonomi makro Kebijakan keuangan Indikator pencapaian target kinerja APBD Bab III Ikhtisar pencapaian kinerja keuangan PPKD 3. . .b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .1.2 Ikhtisar realisasi pencapaian target kinerja keuangan PPKD Hambatan dan kendala yang ada dalam pencapaian target yang telah ditetapkan Bab IV Kebijakan akuntansi 4.

.. Irigasi..1.1 2.2.1 2. SKPD .2 2. MARDIYANTO ..2 1.6 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Barang BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan.4 2. dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Belanja Aset Lainnya Jumlah Surplus/ (Defisit) Jumlah Anggaran 3 Realisasi Semester Pertama 4 Sisa Anggaran 5 Uraian 2 Prognosis 6 Keterangan 7 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. No.1 2.2. Urut 1 1 1.LAMPIRAN E.1.2. LAPORAN REALISASI SEMESTER PERTAMA APBD DAN PROGNOSIS 6 (ENAM) BULAN BERIKUTNYA TAHUN ANGGARAN ……..2..2 2..1.5 2.2 2.3 2.2.1.1.XX.1 1.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)…….4 Pendapatan PENDAPATAN ASLI DAERAH Pendapatan Pajak Daerah Pendapatan Retribusi Daerah Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah 2 2.2.1.1 1..3 1. ttd PERWIRA H.

2.2.1.3.2.1 3.1.2.LAMPIRAN E.1.1.5 2..1 1.3.1 2.2 3.2.1 3.2 2. Urut 1 1 1.1 1.3 2.4 TRANSFER Surplus/Defisit 3 3.4 2.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SiLPA) 3 Realisasi Semester Pertama 4 Sisa Anggaran 5 No.2.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)…….XX.2 1.3.1 1.1 1.2.1.2.2 1.6 PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Daerah Penerimaan Piutang Daerah Jumlah PENGELUARAN DAERAH Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pembiayaan Neto 3.1 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bantuan Keuangan BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Jumlah 2.1.4 1.2 1.3.2 1.2. PPKD LAPORAN REALISASI SEMESTER PERTAMA APBD DAN PROGNOSIS 6 (ENAM) BULAN BERIKUTNYA TAHUN ANGGARAN …….2 1.4 .2.1.1..1.5 3.2.3 3.2 3.1.2 3.2.2.3 1.1.3.3 2.3 Uraian Prognosis 6 Keterangan 7 3.1.3 3.Lainnya Dana Otonomi Khusus Dana Penyesuaian Transfer Pemerintah Provinsi Pendapatan Bagi Hasil Pajak Pendapatan Bagi Hasil Lainnya LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH Pendapatan Hibah Pendapatan Dana Darurat Pendapatan Lainnya Jumlah 2 2.1 2.3.1.2.2 1.2.3 1.2 1.3 1.2.1. Jumlah Anggaran 2 PENDAPATAN PENDAPATAN TRANSFER Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam) Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Transfer Pemerintah Pusat .2.1 3.4 3.1.

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .

. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 Jumla h 10=7+8 +9 (Rp) % Bertambah/ (Berkurang) 1 2 11=1 0-6 12 1 URUSAN WAJIB 1 1 1 1 01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. PROGRAM DAN KEGIATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA**) …. 1 1 1 02 02 02 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..... Organisasi. ORGANISASI. 1 1 1 01 01 01 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 01 03 Dst……………… 1 1 1 1 02 02 02 02 01 01 01 xx xx xx Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. ORGANISASI. . 1 1 1 02 02 02 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….XXVII.. PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.E. 1 1 1 02 02 02 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….LAMPIRAN E. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH.. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 E.

1 02 06 Dst……………… 1 1 1 1 03 0 3 0 3 0 3 01 01 01 xx xx xx Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 1 1 02 02 02 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 1 0 3 06 Dst……………… 1 1 1 1 0 4 04 04 04 01 01 01 xx xx xx Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 04 04 04 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi.. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. .. 1 1 1 04 04 04 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

... 1 1 1 08 08 08 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 04 04 Dst……………… 1 1 1 1 0 5 05 05 05 01 01 01 xx xx xx Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 1 1 1 08 08 08 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 05 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 6 06 06 06 01 01 01 xx xx xx Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 08 08 08 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. 1 06 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 7 07 07 07 01 01 01 xx xx xx Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 08 05 Dst……………… 1 1 0 9 09 01 Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx ... 1 07 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 8 08 08 08 01 01 01 xx xx xx Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

dan 1 10 02 Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak 1 1 1 1 1 1 1 11 11 11 11 01 01 01 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 13 02 Dst……………… 1 1 1 1 14 14 14 14 01 01 01 xx xx xx Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 11=1 0-6 12 1 09 02 Dst……………… 1 1 1 1 1 0 10 10 10 01 01 01 xx xx xx Kependudukan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi. 1 12 02 Dst……………… 1 1 1 1 13 13 13 13 01 01 01 xx xx xx Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Keluarga dan Sejahtera Berencana Keluarga 1 1 1 1 12 12 12 12 01 01 01 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 14 02 Dst……………… 1 1 1 1 15 15 15 15 01 01 01 xx xx xx Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. 1 15 02 Dst……………… ... Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 1 1 09 09 01 01 xx xx xx 2 Program …… Kegiatan …...

.. 1 1 1 19 19 19 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 19 19 19 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 1 1 1 16 16 16 16 01 01 01 xx xx xx Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 19 04 Dst……………… 1 20 Otonomi Daerah.... Perangkat Daerah. Organisasi. 1 16 02 Dst……………… 1 1 1 1 17 17 17 17 01 01 01 xx xx xx Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. .. Dst……………… 1 1 1 1 18 18 18 18 01 01 01 xx xx xx Kepemudaan Olah Raga dan Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan …. Pemerintahan Umum. 1 1 1 1 17 17 17 17 02 02 02 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 18 02 Dst……………… 1 1 1 1 19 19 19 19 01 01 01 xx xx xx Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Administrasi Keuangan Daerah.

1 21 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx . 1 1 1 20 20 20 08 08 08 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 1 1 1 20 20 20 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 1 1 1 20 20 20 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 07 07 07 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 1 1 1 20 20 20 09 09 09 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 1 1 1 20 20 20 06 06 06 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 20 11 Dst……………… 1 1 1 1 21 21 21 21 01 01 01 xx xx xx Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Persandian 11=1 0-6 12 1 1 1 20 20 20 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 dan 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 Kepegawaian. Organisasi.

Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 1 1 21 21 02 02 xx xx xx 2 Program …… Kegiatan …. 1 1 1 1 26 26 26 26 02 02 02 xx xx xx Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 1 23 03 Dst……………… 1 1 1 1 24 24 24 24 01 01 01 xx xx xx Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. 11=1 0-6 12 1 21 03 Dst……………… 1 1 1 1 22 22 22 22 01 01 01 xx xx xx Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 24 02 Dst……………… 1 1 1 1 25 25 25 25 01 01 01 xx xx xx Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. 1 1 1 25 25 25 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 26 03 Dst……………… .. 1 22 02 Dst……………… 1 1 1 1 23 23 23 23 01 01 01 xx xx xx Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

2 01 05 Dst……………… 2 2 2 2 02 02 02 02 01 01 01 xx xx xx Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 04 02 Dst……… 2 05 Kelautan dan Perikanan . 2 2 2 01 01 01 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 2 2 01 01 01 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 2 2 01 01 01 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 2 URUSAN PILIHAN 11=1 0-6 12 2 2 2 2 01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 02 02 Dst……………… 2 2 2 2 03 03 03 03 01 01 01 xx xx xx Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... 2 03 02 Dst……………… 2 2 2 2 04 04 04 04 01 01 01 xx xx xx Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. Organisasi..

…… tanggal ……….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 2 07 02 Dst……………… 2 2 2 2 0 8 08 08 08 01 01 01 xx xx xx Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. . 2 08 2 08 02 Dst……………… *) **) Untuk Kabupaten/Kota. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx xx xx xx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 2 2 05 05 05 01 01 01 xx xx xx 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Coret yang tidak perlu. 2 08 08 02 01 01 xx xx xx Dst……………… Program …… Kegiatan ….. 11=1 0-6 12 2 05 02 Dst……………… ………. 2 2 2 06 06 06 02 02 02 2 06 03 Dst……………… 2 2 2 2 0 7 07 07 07 01 01 01 xx xx xx Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA (tanda tangan) **) …… (nama lengkap) 2 2 2 2 06 06 06 06 01 01 01 xx xx xx Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

Administrasi Keuangan Daerah.LAMPIRAN E. Kepegawaian. Perangkat Daerah.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 F.XXVII. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan 02 Pertahanan **) 03 03 1 19 Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi Menengah dan Usaha Kecil Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Masyarakat dan . Pemerintahan Umum.F. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA**) …… REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA Bertambah/ (Berkurang) Realisasi Jumlah (Rp) 4 5=4-3 % 6 Kode Uraian Anggaran Setelah Perubahan 3 1 01 01 01 01 01 01 01 1 1 1 1 1 1 06 20 21 23 24 25 2 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah.

Kode Uraian Anggaran Setelah Perubahan 3 Bertambah/ (Berkurang) Realisasi Jumlah (Rp) 4 5=4-3 % 6 1 04 04 04 04 2 2 2 2 05 06 07 08 2 Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian 05 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 11 1 1 1 10 11 13 1 1 1 01 18 26 1 2 17 04 1 1 02 12 1 1 03 04 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata Agama **) Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial .

.. Gubernur/Bupati/Walikota **). tanggal ........*) **) Kewenangan Pemerintah Coret yang tidak perlu ..... MARDIYANTO ....... ttd PERWIRA H......... (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful