MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH MENTERI DALAM NEGERI, Menimbang : a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, perlu dilakukan penyempurnaan pengelolaan keuangan daerah sesuai dengan urusan dan organisasi perangkat daerah; b. bahwa dalam rangka memenuhi aspirasi daerah dan permasalahan teknis dalam pengelolaan keuangan daerah perlu dilakukan penyempurnaan terhadap Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti UndangUndang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4548); 2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4416) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran. Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4712); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 7. Keputusan Presiden Nomor 109 Tahun 2001 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 88 Tahun 2003; 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2003 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Dalam Negeri; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 1 angka 33 dihapus. 2. Diantara ketentuan Pasal 1 angka 34 dan angka 35 disisipkan angka 34a yang
berbunyi sebagai berikut: 34a. Rencana Kerja dan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.

3. Diantara ketentuan Pasal 1 angka 61 dan angka 62 disisipkan angka 61a yang
berbunyi sebagai berikut: 61a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD adalah dokumen pelaksanaan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.

4. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, dan diantara ayat (3) dan ayat (4) disisipkan 1
(satu) ayat baru, yakni ayat (3a) sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut: Pasal 11 (1) Pejabat pengguna anggaran/pengguna barang dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dapat melimpahkan sebagian kewenangannya kepada kepala unit kerja pada SKPD selaku kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang. (2) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana tersebut pada ayat (1) berdasarkan pertimbangan tingkatan daerah, besaran SKPD, besaran jumlah uang yang dikelola, beban kerja, lokasi, kompetensi, rentang kendali, dan/atau pertimbangan objektif lainnya. (3) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh kepala daerah atas usul kepala SKPD. (3a) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja; b. melaksanakan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; c. melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran; d. mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam batas anggaran yang telah ditetapkan; e. menandatangani SPM-LS dan SPM-TU; f. mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; dan g. melaksanakan tugas-tugas kuasa pengguna anggaran lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh pejabat pengguna anggaran.

(4) Kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna anggaran/pengguna barang.

5. Ketentuan Pasal 14 ayat (4) diubah sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 14 (1) Kepala daerah atas usul PPKD menetapkan bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran untuk melaksanakan tugas kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan anggaran pada SKPD. (2) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat fungsional. (3) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran baik secara langsung maupun tidak langsung dilarang melakukan kegiatan perdagangan, pekerjaan pemborongan dan penjualan jasa atau bertindak sebagai penjamin atas kegiatan/pekerjaan/penjualan, serta membuka rekening/giro pos atau

menyimpan uang pada suatu bank atau lembaga keuangan Iainnya atas nama pribadi. (4) Dalam hal PA melimpahkan sebagian kewenangannya kepada KPA, kepala daerah menetapkan bendahara penerimaan pembantu dan bendahara pengeluaran pembantu pada unit kerja terkait. (5) Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran secara fungsional bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada PPKD selaku BUD. 6. Ketentuan Pasal 26 ayat (4) huruf a diubah, huruf n dihapus dan menambah 1 huruf yakni huruf o, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagai berikut: Pasal 26 (1) Kelompok pendapatan asli daerah dibagi menurut jenis pendapatan yang terdiri atas: a. pajak daerah; b. retribusi daerah; c. hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan; dan d. lain-lain pendapatan asli daerah yang sah. (2) Jenis pajak daerah dan retribusi daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b dirinci menurut obyek pendapatan sesuai dengan undangundang tentang pajak daerah dan retribusi daerah. (3) Jenis hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dirinci menurut obyek pendapatan yang mencakup: a. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik daerah/BUMD; b. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik pemerintah/BUMN; dan c. bagian laba atas penyertaan modal pada perusahaan milik swasta atau kelompok usaha masyarakat. (4) Jenis lain-lain pendapatan asli daerah yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, disediakan untuk menganggarkan penerimaan daerah yang tidak termasuk dalam jenis pajak daerah, retribusi daerah, dan hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan dirinci menurut obyek pendapatan yang antara lain: a. hasil penjualan kekayaan daerah yang tidak dipisahkan secara tunai atau angsuran/cicilan; b. jasa giro; c. pendapatan bunga; d. penerimaan atas tuntutan ganti kerugian daerah; e. penerimaan komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh daerah; f. penerimaan keuntungan dari selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uang asing; g. pendapatan denda atas keterlambatan pelaksanaan pekerjaan; h. pendapatan denda pajak; i. pendapatan denda retribusi; j. pendapatan hasil eksekusi atas jaminan; k. pendapatan dari pengembalian; l. fasilitas sosial dan fasilitas umum;

m. pendapatan dari penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan; n. dihapus; dan o. pendapatan dari Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). 7. Ketentuan Pasal 32 ayat (2) dan ayat (3) diubah sehingga Pasal 32 berbunyi sebagai berikut: Pasal 32 (1) Klasifikasi belanja menurut urusan pemerintahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) terdiri atas belanja urusan wajib dan belanja urusan pilihan. (2) Klasifikasi belanja menurut urusan wajib sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. pendidikan; b. kesehatan; c. pekerjaan umum; d. perumahan rakyat; e. penataan ruang; f. perencanaan pembangunan; g. perhubungan; h. lingkungan hidup; i. pertanahan; j. kependudukan dan catatan sipil; k. pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak; l. keluarga berencana dan keluarga sejahtera; m. sosial; n. ketenagakerjaan; o. koperasi dan usaha kecil dan menengah; p. penanaman modal; q. kebudayaan; r. kepemudaan dan olah raga; s. kesatuan bangsa dan politik dalam negeri; t. otonomi daerah, pemerintahan umum, administrasi keuangan daerah, perangkat daerah, kepegawaian dan persandian; u. ketahanan pangan; v. pemberdayaan masyarakat dan desa; w. statistik; x. kearsipan; y. komunikasi dan informatika;dan z. perpustakaan. (3) Klasifikasi belanja menurut urusan pilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. pertanian; b. kehutanan; c. energi dan sumber daya mineral; d. pariwisata; e. kelautan dan perikanan; f. perdagangan; g. industri; dan h. ketransmigrasian.

(4) Belanja menurut urusan pemerintahan yang penanganannya dalam bagian atau
bidang tertentu yang dapat dilaksanakan bersama antara pemerintah dan

tempat bertugas. kondisi kerja. 9. (5) Tambahan penghasilan berdasarkan kondisi kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam melaksanakan tugasnya berada pada lingkungan kerja yang memiliki resiko tinggi. seperti pemberian uang makan. sehingga Pasal 39 berbunyi sebagai berikut: Pasal 39 (1) Pemerintah daerah dapat memberikan tambahan penghasilan kepada pegawai negeri sipil berdasarkan pertimbangan yang obyektif dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan memperoleh persetujuan DPRD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Tambahan penghasilan berdasarkan tempat bertugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam melaksanakan tugasnya berada di daerah memiliki tingkat kesulitan tinggi dan daerah terpencil. dan/atau pertimbangan objektif lainnya. (1a) Persetujuan DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada pembahasan KUA. (3) Tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dibebani pekerjaan untuk menyelesaikan tugas-tugas yang dinilai melampaui beban kerja normal. (6) Tambahan penghasilan berdasarkan kelangkaan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang dalam mengemban tugas memiliki ketrampilan khusus dan langka. 8. (7) Tambahan penghasilan berdasarkan prestasi kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada pegawai negeri sipil yang memiliki prestasi kerja yang tinggi dan/atau inovasi. dan ayat (2). dan diantara ayat (7) dan ayat (8) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (7a). (8) Kriteria pemberian tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan peraturan kepala daerah. ayat (3) dan ayat (4) dihapus serta diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a) sehingga Pasal 42 berbunyi sebagai berikut: Pasal 42 (1) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf d digunakan untuk menganggarkan pemberian hibah dalam bentuk uang.pemerintah daerah yang ditetapkan dengan ketentuan perundang-undangan dijabarkan dalam bentuk program dan kegiatan yang diklasifikasikan menurut urusan wajib dan urusan pilihan. barang dan/atau jasa . prestasi kerja. (7a) Tambahan penghasilan berdasarkan pertimbangan objektif lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam rangka peningkatan kesejahteraan umum pegawai. Ketentuan Pasal 39 diantara ayat (1) dan ayat (2) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (1a). ayat (7) dan ayat (8) diubah. Ketentuan Pasal 42 ayat (1) diubah. serta ayat (2). (2) Tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam rangka peningkatan kesejahteraan pegawai berdasarkan beban kerja. kelangkaan profesi.

dan ayat (2) dihapus serta ditambah 2 (dua) ayat baru yakni ayat (3) dan ayat (4). (4) Hibah kepada masyarakat dan organisasi kemasyarakatan bertujuan untuk meningkatkan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah atau secara fungsional terkait dengan dukungan penyelenggaraan pemerintahan daerah. (2) Dihapus. (5) Pemberian hibah dalam bentuk uang atau dalam bentuk barang atau jasa dapat diberikan kepada pemerintah daerah tertentu sepanjang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. 10. masyarakat. Ketentuan Pasal 44 ayat (1) diubah. (4a) Belanja hibah diberikan secara selektif dengan mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah. sehingga Pasal 44 berbunyi sebagai berikut: Pasal 44 (1) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 bersifat bantuan yang tidak mengikat/tidak secara terus menerus dan tidak wajib serta harus digunakan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam naskah perjanjian hibah daerah. menunjang peningkatan (2) Hibah kepada perusahaan daerah bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada masyarakat. (3) Dihapus. (4) Naskah perjanjian hibah daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurangkurangnya memuat identitas penerima hibah. 11. jumlah uang yang dihibahkan. sehingga Pasal 43 berbunyi sebagai berikut: Pasal 43 (1) Hibah kepada pemerintah bertujuan untuk penyelenggaraan fungsi pemerintahan di daerah. (5) Belanja hibah kepada Pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan pemerintah daerah kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan setiap akhir tahun anggaran. . Ketentuan Pasal 43 ayat (4) diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (5). (3) Hibah kepada pemerintah daerah Iainnya bertujuan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan pemerintahan daerah dan layanan dasar umum. (2) Dihapus.kepada pemerintah atau pemerintah daerah lainnya. dan organisasi kemasyarakatan yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya. (3) Hibah yang diberikan secara tidak mengikat/tidak secara terus menerus diartikan bahwa pemberian hibah tersebut ada batas akhirnya tergantung pada kemampuan keuangan daerah dan kebutuhan atas kegiatan tersebut dalam menunjang penyelenggaraan pemerintahan daerah. (4) Dihapus. tujuan pemberian hibah. rasionalitas dan ditetapkan dengan keputusan kepala daerah. perusahaan daerah.

(2) Nilai aset tetap berwujud sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dianggarkan dalam belanja modal sebesar harga beli/bangun aset ditambah . sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai berikut: Pasal 45 (1) Belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf e digunakan untuk menganggarkan pemberian bantuan yang bersifat sosial kemasyarakatan dalam bentuk uang dan/atau barang kepada kelompok/anggota masyarakat. perawatan kendaraan bermotor. jasa konsultansi. dan disisipkan 1 (satu) ayat baru diantara ayat (2) dan ayat (3) yakni ayat (2a) serta ayat (3) dihapus.12. Ketentuan Pasal 52 diubah sehingga Pasal 52 berbunyi sebagai berikut: Pasal 52 (1) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 huruf b digunakan untuk menganggarkan pengadaan barang dan jasa yang nilai manfaatnya kurang dari 12 (duabelas) bulan dalam melaksanakan program dan kegiatan pemerintahan daerah. pemeliharaan. Ketentuan Pasal 45 ayat (1). (2a) Bantuan sosial yang diberikan secara tidak terus menerus/tidak mengikat diartikan bahwa pemberian bantuan tersebut tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran. pakaian dinas dan atributnya. bahan/material. (2) Bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan secara selektif. dan partai politik. perjalanan dinas pindah tugas dan pemulangan pegawai. (2) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa belanja barang pakai habis. sewa sarana mobilitas. serta ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (4). cetak/penggandaan. sewa rumah/gedung/ gudang/parkir. ayat (2) dan ayat (4) diubah. makanan dan minuman. 13. sewa alat berat. bantuan diberikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dianggarkan dalam bantuan sosial. pakaian kerja. (3) Dihapus. perjalanan dinas. dan belanja lainnya yang sejenis. (4) Khusus kepada partai politik. 14 Ketentuan Pasal 53 ayat (1) dan ayat (2) diubah dan ayat (3) dihapus. pakaian khusus dan hari-hari tertentu. tidak terus menerus/tidak mengikat serta memiliki kejelasan peruntukan penggunaannya dengan mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah dan ditetapkan dengan keputusan kepala daerah. sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut: Pasal 53 (1) Belanja modal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 huruf c digunakan untuk pengeluaran yang dilakukan dalam rangka pengadaan aset tetap berwujud yang mempunyai nilai manfaat lebih dari 12 (duabelas) bulan untuk digunakan dalam kegiatan pemerintahan. premi asuransi. sewa perlengkapan dan peralatan kantor. jasa kantor. dan lain-lain pengadaan barang/jasa.

(6) Investasi non permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk dimiliki secara tidak berkelanjutan atau ada niat untuk diperjualbelikan atau ditarik kembali. (2) Investasi jangka pendek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup (3) Investasi jangka panjang digunakan untuk menampung penganggaran investasi yang dimaksudkan untuk dimiliki lebih dari 12 (duabelas) bulan yang terdiri dari investasi permanen dan non-permanen. pembelian Surat Utang Negara (SUN). Ketentuan Pasal 71 ayat (7) diubah. (4) Investasi jangka panjang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) antara lain surat berharga yang dibeli pemerintah daerah dalam rangka mengendalikan suatu badan usaha.seluruh belanja yang terkait dengan pengadaan/pembangunan aset sampai aset tersebut siap digunakan. (5) Investasi permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk dimiliki secara berkelanjutan tanpa ada niat untuk diperjualbelikan atau tidak ditarik kembali. sehingga Pasal 71 berbunyi sebagai berikut: Pasal 71 (1) Investasi jangka pendek merupakan investasi yang dapat segera diperjualbelikan/dicairkan. seperti kerjasama daerah dengan pihak ketiga dalam bentuk penggunausahaan/pemanfaatan aset daerah. surat berharga yang dibeli pemerintah daerah untuk tujuan menjaga hubungan baik dalam dan luar negeri. (4) Kepala daerah menetapkan batas minimal kapitalisasi (capitalization threshold) sebagai dasar pembebanan belanja modal. (3) Dihapus. 16. dana yang disisihkan pemerintah daerah dalam rangka pelayanan/pemberdayaan masyarakat seperti bantuan modal kerja. penyertaan modal daerah pada BUMD dan/atau badan usaha lainnya dan investasi permanen lainnya yang dimiliki pemerintah daerah untuk menghasilkan pendapatan atau meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. misalnya pembelian surat berharga untuk menambah kepemilikan modal saham pada suatu badan usaha. Sertifikat Bank Indonesia (SBI) dan Surat Perbendaharaan Negara (SPN). deposito berjangka waktu 3 (tiga) bulan sampai dengan 12 (duabelas) bulan yang dapat diperpanjang secara otomatis. seperti pembelian obligasi atau surat utang jangka panjang yang dimaksudkan untuk dimiliki sampai dengan tanggal jatuh tempo. pembentukan dana secara bergulir . Ketentuan Pasal 70 diubah sehingga Pasal 70 berbunyi sebagai berikut: Pasal 70 Investasi pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (2) huruf b digunakan untuk mengelola kekayaan pemerintah daerah yang diinvestasikan baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. surat berharga yang tidak dimaksudkan untuk dicairkan dalam memenuhi kebutuhan kas jangka pendek. 15. ditujukan dalam rangka manajemen kas dan beresiko rendah serta dimiliki selama kurang dari 12 (duabelas) bulan.

(7) Kode dan daftar program dan kegiatan menurut urusan pemerintahan daerah tercantum dalam Lampiran A. (12) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1). Ketentuan Bab IV Bagian Ketiga diubah sehingga Bab IV Bagian Ketiga seluruhnya berbunyi sebagai berikut: Bagian Ketiga . pemberian fasilitas pendanaan kepada usaha mikro dan menengah.I. (6) Kode dan klasifikasi belanja daerah menurut fungsi untuk keselarasan dan keterpaduan pengelolaan keuangan negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 tercantum dalam Lampiran A.a peraturan menteri ini.a peraturan menteri ini. (11) Dihapus.VIII.IX. kode akun belanja. (9) Dihapus. Ketentuan Pasal 73 dihapus. Ketentuan Pasal 77 ayat (1).VII. ayat (4). 19.VI. ayat (3). ayat (6). ayat (7). (8) Kode rekening belanja daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) tercantum dalam Lampiran A.a peraturan menteri ini.a peraturan menteri ini. (4) Kode rekening pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) untuk kabupaten/kota tercantum dalam Lampiran A. ayat (8) dan ayat (10) diubah dan ayat (9) dan ayat (11) dihapus serta menambah 1 (satu) ayat baru yakni ayat (12).IV peraturan menteri ini. (3) Kode rekening pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) untuk provinsi tercantum dalam Lampiran A.V peraturan menteri ini.III peraturan menteri ini.a peraturan menteri ini. dan kode akun pembiayaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (3) merupakan bagian susunan kode akun keuangan daerah yang tercantum dalam Lampiran A. sehingga Pasal 77 berbunyi sebagai berikut: Pasal 77 (1) Kode dan klasifikasi urusan pemerintahan daerah dan organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. ayat (7). (5) Kode dan klasifikasi fungsi tercantum dalam Lampiran A. 18. ayat (8) dan ayat (10) merupakan daftar nama rekening dan kode rekening yang tidak merupakan acuan baku dalam penyusunan kode rekening yang pemilihannya disesuaikan dengan kebutuhan objektif dan nyata sesuai karakteristik daerah. 17.II peraturan menteri ini. (2) Kode akun pendapatan. (10) Kode rekening pembiayaan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (3) tercantum dalam Lampiran A. (7) Investasi jangka panjang pemerintah daerah dapat dianggarkan apabila jumlah yang akan disertakan dalam tahun anggaran berkenaan telah ditetapkan dalam peraturan daerah tentang penyertaan modal dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.kepada kelompok masyarakat.

kebijakan pendapatan daerah. dan strategi pencapaiannya. menyusun plafon anggaran sementara untuk masing-masing program/kegiatan. (3) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah dibahas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) selanjutnya disepakati menjadi KUA dan PPAS paling lambat akhir bulan Juli tahun anggaran berjalan. b. teknis penyusunan APBD. asumsi penyusunan APBD. dan c. Pasal 87 (1) Rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (2) disampaikan kepala daerah kepada DPRD paling lambat pertengahan bulan Juni tahun anggaran berjalan untuk dibahas dalam pembicaraan pendahuluan RAPBD tahun anggaran berikutnya. Pasal 84 (1) Dalam menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud Pasal 83 ayat (1). Pasal 86 Rancangan PPAS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 83 ayat (1) disusun dengan tahapan sebagai berikut: a. disampaikan oleh sekretaris daerah selaku ketua TAPD kepada kepala daerah. Pasal 85 (1) Rancangan KUA memuat kondisi ekonomi makro daerah. hal-hal khusus lainnya. kebijakan belanja daerah. menentukan prioritas program untuk masing-masing urusan. kebijakan pembiayaan daerah. menentukan skala prioritas pembangunan daerah. b. kepala daerah dibantu oleh TAPD yang dipimpin oleh sekretaris daerah. pokok-pokok kebijakan yang memuat sinkronisasi kebijakan pemerintah dengan pemerintah daerah. (2) Pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh TAPD bersama panitia anggaran DPRD. prinsip dan kebijakan penyusunan APBD tahun anggaran berkenaan.Kebijakan Umum APBD serta Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Pasal 83 (1) Kepala daerah menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS berdasarkan RKPD dan pedoman penyusunan APBD yang ditetapkan Menteri Dalam Negeri setiap tahun. (2) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada ayat (1). . dan d. c. paling lambat pada minggu pertama bulan Juni. (2) Pedoman penyusunan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat antara lain: a. (2) Strategi pencapaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat langkahlangkah kongkrit dalam mencapai target.

prioritas pembangunan daerah dan program/kegiatan yang terkait. penandatanganan nota kesepakatan KUA dan PPAS dilakukan oleh penjabat yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang. sehingga Pasal 97 berbunyi sebagai berikut: Pasal 97 (1) Belanja langsung yang terdiri atas belanja pegawai.(4) Format KUA dan PPAS tercantum dalam Lampiran A. analisis standar belanja dan standar satuan harga.a peraturan menteri ini. huruf b diubah dan huruf d dihapus. (3) Dalam hal kepala daerah berhalangan tetap. Ketentuan Pasal 89 ayat (2) huruf a. PPAS. b. alokasi plafon anggaran sementara untuk setiap program/kegiatan SKPD. sehingga Pasal 89 berbunyi sebagai berikut: Pasal 89 (1) Berdasarkan nota kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 88 ayat (1). yang bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani nota kesepakatan KUA dan PPAS. (2) Dalam hal kepala daerah berhalangan. serta belanja modal dianggarkan dalam RKA-SKPD pada masing-masing SKPD. (2) Dihapus. e. TAPD menyiapkan rancangan surat edaran kepala daerah tentang pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagai acuan kepala SKPD dalam menyusun RKASKPD. Ketentuan Pasal 97 ayat (1) diubah dan ayat (2) dihapus. sehingga Pasal 98 berbunyi sebagai berikut: Pasal 98 . 20. dokumen sebagai lampiran surat edaran meliputi KUA. 22. (2) Rancangan surat edaran kepala daerah tentang pedoman penyusunan RKASKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. dihapus. c.a peraturan menteri ini.X. d.XII. belanja barang dan jasa. Pasal 88 (1) KUA dan PPAS yang telah disepakati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 87 ayat (3) masing-masing dituangkan ke dalam nota kesepakatan yang ditandatangani bersama antara kepala daerah dengan pimpinan DPRD dalam waktu bersamaan.XI. batas waktu penyampaian RKA-SKPD kepada PPKD. Ketentuan Pasal 98 diubah. (4) Format nota kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A. 21.a dan A. (3) Surat edaran kepala daerah perihal pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan paling lambat awal bulan Agustus tahun anggaran berjalan.

(2) Format RKA-SKPD dan RKA-PPKD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A. Ketentuan Pasal 99 diubah. sehingga Pasal 102 berbunyi sebagai berikut: Pasal 102 (1) Rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 101 ayat (1) dilengkapi dengan lampiran yang terdiri atas: a. kesesuaian RKA-SKPD dengan KUA. obyek. dan e. 24. penerimaan pembiayaan dan pengeluaran pembiayaan daerah. program. organisasi. kelompok sasaran kegiatan. 23. prakiraan maju pada RKASKPD tahun berjalan yang disetujui tahun lalu.a peraturan menteri ini. (2) RKA-SKPD memuat program/kegiatan yang dilaksanakan oleh PPKD selaku SKPD. sehingga Pasal 100 berbunyi sebagai berikut: Pasal 100 (1) RKA-SKPD yang telah disusun oleh SKPD disampaikan kepada PPKD untuk dibahas lebih lanjut oleh TAPD. sinkronisasi program dan kegiatan antar RKA-SKPD. belanja bagi hasil. indikator kinerja. belanja subsidi. (3) Dalam hal hasil pembahasan RKA-SKPD terdapat ketidaksesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepala SKPD melakukan penyempurnaan. dan belanja tidak terduga. (2) Pembahasan oleh TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk menelaah: a. kelompok. . sehingga Pasal 99 berbunyi sebagai berikut: Pasal 99 (1) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 90 ayat (1) dan RKA-PPKD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98 ayat (1) dikerjakan sesuai dengan bagan alir yang tercantum dalam Lampiran A. rincian obyek pendapatan. belanja bantuan keuangan. belanja bantuan sosial. penjabaran APBD menurut urusan pemerintahan daerah. d. belanja dan pembiayaan. kelengkapan instrumen pengukuran kinerja yang meliputi capaian kinerja. PPAS. dan dokumen perencanaan lainnya. dan c. kesesuaian rencana anggaran dengan standar analisis belanja. 25. dan standar pelayanan minimal. belanja hibah.XIV. Ketentuan Pasal 102 ayat (2) diubah. c.a peraturan menteri ini. proyeksi prakiraan maju untuk tahun anggaran berikutnya. belanja bunga.XIII. dan b. (3) RKA-PPKD digunakan untuk menampung: a. jenis.(1) Pada SKPKD disusun RKA-SKPD dan RKA-PPKD. standar satuan harga. pendapatan yang berasal dari dana perimbangan dan pendapatan hibah. Ketentuan Pasal 100 ayat (2) diubah. ringkasan penjabaran APBD. kegiatan. b. b.

(3) Format rancangan peraturan kepala daerah beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran A. b. (2) Dihapus.(2) Rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD memuat penjelasan sebagai berikut: a. dan c. (3) Dihapus. (4) Penyampaian rancangan peraturan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan nota keuangan. (3c) Persetujuan bersama antara kepala daerah dan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD ditandatangani oleh kepala daerah dan pimpinan DPRD paling lama 1 (satu) bulan sebelum tahun anggaran berakhir. Ketentuan Pasal 105 ayat (2) diubah. sehingga Pasal 105 berbunyi sebagai berikut: Pasal 105 (1) Penetapan agenda pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD untuk mendapatkan persetujuan bersama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 104 ayat (1) disesuaikan dengan tata tertib DPRD masing-masing daerah. untuk pendapatan mencakup dasar hukum. (2) Pembahasan rancangan peraturan daerah ditekankan pada kesesuaian rancangan APBD dengan KUA dan PPAS. ayat (3d) dan ayat (3e).XVII peraturan menteri ini. untuk belanja mencakup lokasi kegiatan. (3a) Dalam pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD. 26. 27. Ketentuan Pasal 104 ayat (2) dan ayat (3) dihapus. ayat (3c). maka pejabat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah dan/atau selaku pimpinan sementara DPRD yang menandatangani persetujuan bersama. (6) Format susunan nota keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran A. (5) Dalam hal kepala daerah dan/atau pimpinan DPRD berhalangan tetap.XVI peraturan menteri ini. . (3) Dihapus. ayat (3) dihapus dan menambah 5 (lima) ayat baru yakni ayat (3a). sehingga Pasal 104 berbunyi sebagai berikut: Pasal 104 (1) Kepala daerah menyampaikan rancangan peraturan daerah tentang APBD beserta lampirannya kepada DPRD paling lambat pada minggu pertama bulan Oktober tahun anggaran sebelumnya dari tahun yang direncanakan untuk mendapatkan persetujuan bersama. untuk pembiayaan mencakup dasar hukum dan sumber penerimaan pembiayaan untuk kelompok penerimaan pembiayaan dan tujuan pengeluaran pembiayaan untuk kelompok pengeluaran pembiayaan. ayat (3b). DPRD dapat meminta RKA-SKPD berkenaan dengan program/kegiatan tertentu. (3b) Hasil pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam dokumen persetujuan bersama antara kepala daerah dan DPRD.

maka pejabat yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah dan/atau selaku pimpinan sementara DPRD yang menandatangani persetujuan bersama.XVIII peraturan menteri ini.(3d) Dalam hal kepala daerah dan/atau pimpinan DPRD berhalangan tetap. sehingga Pasal 110 berbunyi sebagai berikut: Pasal 110 (1) Rancangan peraturan daerah provinsi tentang APBD yang telah disetujui bersama DPRD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD sebelum ditetapkan oleh gubernur paling lama 3 (tiga) hari kerja disampaikan terlebih dahulu kepada Menteri Dalam Negeri untuk dievaluasi. 30. yakni Pasal 107A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 107A Kepala daerah dapat melaksanakan pengeluaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106 ayat (1) setelah peraturan kepala daerah tentang APBD tahun berkenaan ditetapkan. (2) Penyampaian rancangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan: . Diantara Pasal 107 dan Pasal 108 disisipkan 1 (satu) pasal baru. kepala daerah menyiapkan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. layanan jasa dan keperluan kantor sehari-hari. bagi hasil pajak daerah dan retribusi daerah yang ditetapkan dalam undang-undang. 28. sehingga Pasal 109 berbunyi sebagai berikut: Pasal 109 Pelampauan dari pengeluaran setinggi-tingginya sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 106 ayat (1) dapat dilakukan apabila ada kebijakan pemerintah untuk kenaikan gaji dan tunjangan pegawai negeri sipil. (2) Pengeluaran setinggi-tingginya untuk keperluan setiap bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibatasi hanya untuk belanja yang bersifat tetap seperti belanja pegawai. 29. Diantara Pasal 105 dan Pasal 106 disisipkan 1 (satu) Pasal baru yakni Pasal 105A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 105A (1) Dalam hal penetapan APBD mengalami keterlambatan kepala daerah melaksanakan pengeluaran setiap bulan setinggi-tingginya sebesar seperduabelas APBD tahun anggaran sebelumnya. Ketentuan Pasal 110 ayat (2) huruf b diubah. 31. (3e) Atas dasar persetujuan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (3b). Ketentuan Pasal 109 diubah. kewajiban pembayaran pokok pinjaman dan bunga pinjaman yang telah jatuh tempo serta pengeluaran yang mendesak diluar kendali pemerintah daerah. (4) Format persetujuan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A.

peraturan yang lebih tinggi dan/atau peraturan daerah lainnya yang ditetapkan oleh provinsi bersangkutan. (4) Untuk efektivitas pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1). gubernur bersama DPRD melakukan penyempurnaan paling lama 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak diterimanya hasil evaluasi. gubernur menetapkan rancangan dimaksud menjadi peraturan daerah dan peraturan gubemur. . c. dan d. dan gubernur tetap menetapkan rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD menjadi peraturan daerah dan peraturan gubernur. persetujuan bersama antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD. Diantara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 116 disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a) sehingga Pasal 116 berbunyi sebagai berikut: Pasal 116 (1) Rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD yang telah dievaluasi ditetapkan oleh kepala daerah menjadi peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD. keserasian antara kepentingan publik dan kepentingan aparatur serta untuk meneliti sejauhmana APBD provinsi tidak bertentangan dengan kepentingan umum. (9) Pembatalan peraturan daerah dan peraturan gubernur serta pernyataan berlakunya pagu APBD tahun sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan dengan peraturan Menteri Dalam Negeri. nota keuangan dan pidato kepala daerah perihal penyampaian pengantar nota keuangan pada sidang DPRD. 32. b. risalah sidang jalannya pembahasan terhadap rancangan peraturan daerah tentang APBD. KUA dan PPAS yang disepakati antara kepala daerah dan pimpinan DPRD. (3) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk tercapainya keserasian antara kebijakan daerah dan kebijakan nasional. (7) Dalam hal Menteri Dalam Negeri menyatakan bahwa hasil evaluasi rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD bertentangan dengan kepentingan umum dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. Menteri Dalam Negeri dapat mengundang pejabat pemerintah daerah provinsi yang terkait.a. Menteri Dalam Negeri membatalkan peraturan daerah dan peraturan gubernur dimaksud sekaligus menyatakan berlakunya pagu APBD tahun sebelumnya. (5) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam keputusan Menteri Dalam Negeri dan disampaikan kepada gubernur paling lama 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya rancangan dimaksud. (6) Apabila Menteri Dalam Negeri menyatakan hasil evaluasi atas rancangan peraturan daerah tentang APBD dan rancangan peraturan gubemur tentang penjabaran APBD sudah sesuai dengan kepentingan umum dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. (8) Apabila hasil evaluasi tidak ditindaklanjuti oleh gubernur dan DPRD.

(2) Penetapan rancangan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat tanggal 31 Desember tahun anggaran sebelumnya. (7) Jadwal penyusunan APBD tercantum dalam Lampiran A. kepala daerah menyusun rancangan KUA dan rancangan PPAS. (4) Kepala daerah menyampaikan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD kepada Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan gubernur bagi kabupaten/kota paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah ditetapkan. (2) Rancangan KUA dan rancangan PPAS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan kepada gubernur bagi kabupaten/kota. Kepala Daerah wajib menginformasikan substansi Perda APBD kepada masyarakat yang telah diundangkan dalam lembaran daerah. pembangunan daerah. (2) Pengesahan atas peraturan kepala daerah tentang RAPBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku ketentuan dalam Pasal 107 ayat (3).XX peraturan menteri ini. 34. 33. (6) Format penetapan rancangan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. .XXI peraturan menteri ini.XXII peraturan menteri ini. (5) Format penetapan rancangan peraturan daerah tentang APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran A. (3) Dalam hal kepala daerah berhalangan tetap. Ketentuan Pasal 117 ayat (3) diubah. serta pelayanan masyarakat. Ketentuan Pasal 120 diubah sehingga Pasal 120 berbunyi sebagai berikut: Pasal 120 (1) Penyampaian peraturan kepala daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 119 ayat (2) paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak rancangan KUA dan rancangan PPAS dikonsultasikan dengan Menteri Dalam Negeri bagi provinsi dan gubernur bagi kabupaten/kota. sehingga Pasal 117 berbunyi sebagai berikut: Pasal 117 (1) Untuk sinkronisasi dan keterpaduan sasaran program dan kegiatan dengan kebijakan pemerintah dibidang keuangan negara dan menjaga kelangsungan penyelenggaraan pemerintahan. (4a)Untuk memenuhi asas transparansi. (3) Rancangan KUA dan rancangan PPAS yang telah dikonsultasikan dijadikan pedoman penyusunan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 peraturan menteri ini. maka pejabat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang selaku penjabat/pelaksana tugas kepala daerah yang menetapkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD.

belanja bantuan sosial. (3) DPA-PPKD digunakan untuk menampung: a.35. (4) Format DPA-PPKD tercantum dalam Lampiran B. b. dan diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a). Diantara ketentuan Pasal 123 dan Pasal 124 disisipkan 1 (satu) pasal baru yakni Pasal 123A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 123A (1) Pada SKPKD disusun DPA-SKPD dan DPA-PPKD (2) DPA-SKPD memuat program/kegiatan yang dilaksanakan oleh PPKD selaku SKPD. Ketentuan Pasal 138 ayat (1) dan ayat (3) diubah. Kepala SKPD menyampaikan laporan akhir realisasi pelaksanaan kegiatan fisik dan non-fisik maupun keuangan kepada PPKD paling lambat pertengahan bulan Desember tahun anggaran berjalan. sisa SPD yang belum diterbitkan SPP. dan b. c. keterlambatan penyelesaian pekerjaan diakibatkan bukan karena kelalaian pengguna anggaran/barang atau rekanan. sisa DPA-SKPD yang belum diterbitkan SPD dan/atau belum diterbitkan SP2D atas kegiatan yang bersangkutan. namun karena akibat dari force major. ayat (7) dan ayat (8) diubah sehingga Pasal 155 berbunyi sebagai berikut: . b. belanja bantuan keuangan. SPM atau SP2D. (2) Untuk mengesahkan kembali DPA-SKPD menjadi DPAL-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1). Ketentuan Pasal 155 ayat (5). dan belanja tidak terduga. 36.III peraturan menteri ini. SP2D yang belum diuangkan. (4a) Pekerjaan yang dapat dilanjutkan dalam bentuk DPAL memenuhi kriteria: a. belanja bagi hasil. (3) Jumlah anggaran dalam DPAL-SKPD dapat disahkan setelah terlebih dahulu dilakukan pengujian terhadap: a. belanja hibah.I.b peraturan menteri ini. Belanja bunga. (4) DPAL-SKPD yang telah disahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dijadikan dasar pelaksanaan penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian pembayaran. 37. (5) Format DPAL-SKPD sebagaimana tercantum dalam Lampiran B. sehingga Pasal 138 berbunyi sebagai berikut: Pasal 138 (1) Pelaksanaan kegiatan lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 137 huruf b didasarkan pada DPA-SKPD yang telah disahkan kembali oleh PPKD menjadi DPA Lanjutan SKPD (DPAL-SKPD) tahun anggaran berikutnya. Penerimaan pembiayaan dan pengeluaran pembiayaan daerah. belanja subsidi. pekerjaan yang telah ada ikatan perjanjian kontrak pada tahun anggaran berkenaan. Pendapatan yang berasal dari dana perimbangan dan pendapatan hibah. atau c.

sehingga Pasal 156 berbunyi sebagai berikut: Pasal 156 (1) Kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD yang telah disepakati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 155 ayat (5). masing-masing dituangkan kedalam nota kesepakatan yang ditandatangani bersama antara kepala daerah dengan pimpinan DPRD dalam waktu bersamaan. b. dan c. (2) Kepala daerah memformulasikan hal-hal yang mengakibatkan terjadinya perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 154 ayat (1) huruf a ke dalam rancangan kebijakan umum perubahan APBD serta PPAS perubahan APBD. (5) Rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (4). capaian target kinerja program dan kegiatan yang harus ditingkatkan dalam perubahan APBD apabila melampaui asumsi KUA. (7) Format rancangan kebijakan umum perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran C. daprogram dan kegiatan yang dapat diusulkan untuk ditampung dalam perubahan APBD dengan mempertimbangkan sisa waktu pelaksanaan APBD tahun anggaran berjalan. Ketentuan Pasal 156 diubah. program dan kegiatan yang dapat diusulkan untuk ditampung dalam perubahan APBD dengan mempertimbangkan sisa waktu pelaksanaan APBD tahun anggaran berjalan. dan d.a peraturan menteri ini. setelah dibahas selanjutnya disepakati menjadi kebijakan umum perubahan APBD serta PPAS perubahan APBD paling lambat minggu kedua bulan Agustus tahun anggaran berjalan. . (6) Dalam hal persetujuan DPRD terhadap rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD diperkirakan pada akhir bulan September tahun anggaran berjalan. sumber dan penggunaan pembiayaan yang semula ditetapkan dalam KUA.a peraturan menteri ini. agar dihindari adanya penganggaran kegiatan pembangunan fisik di dalam rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD. alokasi belanja daerah.I. capaian target kinerja program dan kegiatan yang harus dikurangi dalam perubahan APBD apabila asumsi KUA tidak tercapai. (3) Dalam rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disajikan secara lengkap penjelasan mengenai: a. perbedaan asumsi dengan KUA yang ditetapkan sebelumnya.Pasal 155 (1) Perubahan APBD disebabkan perkembangan yang tidak sesuai dengan asumsi KUA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 154 ayat (1) huruf a dapat berupa terjadinya pelampauan atau tidak tercapainya proyeksi pendapatan daerah. (8) Format rancangan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran C. (4) Rancangan kebijakan umum perubahan APBD dan PPAS perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada DPRD paling lambat minggu pertama bulan Agustus dalam tahun anggaran berjalan.II. 38.

Dihapus. daftar perubahan jumlah pegawai per golongan dan per jabatan. ringkasan perubahan APBD menurut urusan pemerintahan daerah dan organisasi. 40. Ketentuan Pasal 169 ayat (2) huruf g dihapus.III. (3) Pedoman penyusunan RKA-SKPD dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah sebagaimana dimaksud pada ayat (1). standar analisa belanja dan standar harga. ringkasan perubahan APBD. (2) Rancangan surat edaran kepala daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: a. b. daftar kegiatan-kegiatan tahun anggaran sebelumnya yang belum diselesaikan dan dianggarkan kembali dalam tahun anggaran ini. belanja dan pembiayaan. c. program dan kegiatan. organisasi. h. d. batas waktu penyampaian RKA-SKPD dan/atau DPA-SKPD yang telah diubah kepada PPKD. f.a peraturan menteri ini.(2) Format nota kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran C. d. b. dokumen sebagai lampiran meliputi kebijakan umum perubahan APBD. PPAS perubahan APBD. 39. g. sehingga Pasal 169 berbunyi sebagai berikut: Pasal 169 (1) Rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 168 terdiri dari rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD beserta lampirannya. dihapus. dihapus. TAPD menyiapkan rancangan surat edaran kepala daerah perihal pedoman penyusunan RKA-SKPD yang memuat program dan kegiatan baru dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah untuk dianggarkan dalam perubahan APBD sebagai acuan bagi kepala SKPD. dan . rekapitulasi perubahan belanja menurut urusan pemerintahan daerah. diterbitkan oleh kepala daerah paling lambat minggu ketiga bulan Agustus tahun anggaran berjalan. dan e. c. (2) Lampiran rancangan peraturan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. e. organisasi. Ketentuan Pasal 157 ayat (2) huruf a dan huruf e diubah dan huruf b dan huruf d dihapus. rincian perubahan APBD menurut urusan pemerintahan daerah. pendapatan. sehingga Pasal 157 berbunyi sebagai berikut: Pasal 157 (1) Berdasarkan nota kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 156 ayat (1). PPAS perubahan APBD yang dialokasikan untuk program baru dan/atau kriteria DPA-SKPD yang dapat diubah pada setiap SKPD. rekapitulasi perubahan belanja daerah untuk keselarasan dan keterpaduan urusan pemerintahan daerah dan fungsi dalam kerangka pengelolaan keuangan negara.

evaluasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (8) diatur dalam peraturan kepala daerah.V peraturan menteri ini. Ketentuan Pasal 189 ayat (6) huruf b dihapus dan huruf c diubah. bukti penerimaan lainnya yang sah. daftar pinjaman daerah. bukti penerimaan lainnya yang sah. evaluasi dan analisis atas laporan pertanggungjawaban bendahara penerimaan pada SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (5). (5) Bendahara penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara fungsional atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada PPKD selaku BUD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. dan e. d. (2) Penatausahaan atas penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan: a. b. (9) Mekanisme dan tata cara verifikasi. buku rekapitulasi penerimaan harian. (3) Bendahara penerimaan dalam melakukan penatausahaan dimaksud pada ayat (2) menggunakan: a. dihapus. b. surat tanda bukti pembayaran.i. . c. b. (7) PPKD selaku BUD melakukan verifikasi. buku rekapitulasi penerimaan bulanan. dan d. sebagaimana (4) Bendahara penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara administratif atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. (6) Laporan pertanggungjawaban penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) dilampiri dengan: a. (3) Format rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran C. (8) Verifikasi. Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKP-Daerah). 41. c. Surat Tanda Setoran (STS). Surat Ketetapan Retribusi (SKR). evaluasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan dalam rangka rekonsiliasi penerimaan. buku kas umum. sehingga Pasal 189 berbunyi sebagai berikut: Pasal 189 (1) Bendahara penerimaan wajib menyelenggarakan penatausahaan terhadap seluruh penerimaan dan penyetoran atas penerimaan yang menjadi tanggung jawabnya. dan c. buku kas umum. buku pembantu per rincian objek penerimaan.

Ketentuan Pasal 200 ayat (2) huruf c dan d diubah dan ayat (3) dihapus.II peraturan menteri ini. dan g. buku pembantu per rincian objek penerimaan dan buku rekapitulasi penerimaan harian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran D. draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD. 43. b. (1a) Penerbitan SPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan perbulan.III peraturan menteri ini. ringkasan SPP-GU.I peraturan menteri. c. Ketentuan Pasal 197 diantara ayat (1) dan ayat (2) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (1a). 44. 42. d.VI. dan surat tanda bukti pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran D. Ketentuan Pasal 202 ayat (2) huruf c dan ayat (3) diubah dan diantara ayat (4) dan ayat (5) disisipkan 1 (satu) ayat baru yakni ayat (4a). atau persemester sesuai dengan ketersediaan dana. lampiran lain yang diperlukan. rincian penggunaan SP2D-UP/GU yang lalu. (2) Dokumen SPP-GU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. sehingga Pasal 200 berbunyi sebagai berikut: Pasal 200 (1) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD dalam rangka ganti uang persediaan.(10) Format buku kas umum. pertriwulan. (12) Format laporan pertanggungjawaban bendahara penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) tercantum dalam Lampiran D. (2) Format SPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran D. (11) Format surat ketetapan pajak daerah.a peraturan menteri ini. f. surat ketetapan retribusi. sehingga Pasal 202 berbunyi sebagai berikut: . sehingga Pasal 197 berbunyi sebagai berikut: Pasal 197 (1) Pengeluaran kas atas beban APBD dilakukan berdasarkan SPD atau dokumen lain yang dipersamakan dengan SPD. bukti transaksi yang sah dan lengkap. salinan SPD. surat tanda setoran. (3) Dihapus. e. surat pengantar SPP-GU.

VIII peraturan menteri ini. f.d. kegiatan yang mengalami penundaan dari jadwal yang telah ditetapkan yang diakibatkan oleh peristiwa di luar kendali PA/KPA. Pasal 200 ayat (1). b. maka sisa tambahan uang disetor ke rekening kas umum daerah.e dan D. rincian rencana penggunaan TU. D. dan g. salinan SPD. dan SPP-LS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 199 ayat (1). d. surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan.X. (5) Format surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f tercantum dalam Lampiran D.X. draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD.b. SPP-GU.X. (2) Kelengkapan dokumen SPM-UP untuk penerbitan SP2D adalah surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. (3) Batas jumlah pengajuan SPP-TU harus mendapat persetujuan dari PPKD dengan memperhatikan rincian kebutuhan dan waktu penggunaan. D. surat pengantar SPP-TU. Pasal 205 ayat (1) tercantum dalam Lampiran D. . b. D. (2) Dokumen SPP-TU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. Pasal 202 ayat (1).X. 45.Pasal 202 (1) Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU dilakukan oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD dalam rangka tambahan uang persediaan.X.c.a. (4a) Ketentuan batas waktu penyetoran sisa tambahan uang sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikecualikan untuk: a. (4) Dalam hal dana tambahan uang tidak habis digunakan dalam 1 (satu) bulan.f peraturan menteri ini. e. Ketentuan Pasal 207 diubah sehingga Pasal 207 berbunyi sebagai berikut: Pasal 207 Format dokumen SPP-UP. ringkasan SPP-TU. kegiatan yang pelaksanaannya melebihi 1 (satu) bulan. c. lampiran lainnya. 46 Ketentuan Pasal 216 ayat (3) huruf b dan huruf d dihapus dan huruf c diubah sehingga Pasal 216 berbunyi sebagai berikut: Pasal 216 (1) Kuasa BUD meneliti kelengkapan dokumen SPM yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran agar pengeluaran yang diajukan tidak melampaui pagu dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. SPP-TU.X. Pasal 204 ayat (1). D.

Ketentuan Pasal 324 diubah. pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau layanan umum. yang bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani SP2D. pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat. c. 49. pelayanan kebersihan. bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap sesuai dengan kelengkapan persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (7) Dalam hal dokumen SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan tidak lengkap dan/atau tidak sah dan/atau pengeluaran tersebut melampaui pagu anggaran. (5) Kelengkapan dokumen SPM-LS untuk penerbitan SP2D mencakup: a. kuasa BUD menerbitkan SP2D. bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap. Pasal 256.(3) Kelengkapan dokumen SPM-GU untuk penerbitan SP2D mencakup: a. b. surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. berhubungan dengan: a. (6) Dalam hal dokumen SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan lengkap. dan/atau c. yakni Pasal 325A yang berbunyi sebagai berikut: . pengelolaan terminal. (9) Format SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tercantum dalam D. dan Pasal 285 dihapus. dan d.XVI peraturan menteri ini. (8) Dalam hal kuasa BUD berhalangan. 47. pengelolaan limbah. dana perumahan. diprioritaskan antara lain pelayanan kesehatan. penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan masyarakat. (4) Kelengkapan dokumen SPM-TU untuk penerbitan SP2D adalah surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. (2) Pelayanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1). Diantara Pasal 325 dan Pasal 326 disisipkan 1 (satu) pasal baru. b. Pasal 274. dan b. pengelolaan obyek wisata daerah. (3) Penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a. Pasal 249. rumah susun sewa. sehingga Pasal 324 berbunyi sebagai berikut: Pasal 324 (1) Kepala daerah dapat menetapkan SKPD atau unit kerja pada SKPD yang tugas pokok dan fungsinya bersifat operasional dalam menyelenggarakan pelayanan umum. dihapus. Pasal 268. 48. dihapus. Pasal 280. Ketentuan Pasal 325 dihapus 50. kuasa BUD menolak menerbitkan SP2D. pengelolaan pasar. Ketentuan Pasal 243. surat pernyataan tanggung jawab pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran. Pasal 261.

52. 51. Diantara Pasal 329 dan Pasal 330 disisipkan 1 (satu) pasal baru. yakni Pasal 329A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 329A Pedoman teknis mengenai pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Diantara Pasal 333 dan 334 disisipkan 1 (satu) pasal yakni Pasal 333A yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 333A Peraturan menteri ini diberlakukan paling lambat mulai tahun anggaran 2009. Pasal 328 dan Pasal 329 dihapus. MARDIYANTO . Pasal II Peraturan menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. SKPD atau Unit Kerja pada SKPD yang menerapkan PPK-BLUD diberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan. ttd H. diatur tersendiri oleh Menteri Dalam Negeri. Ketentuan Pasal 326. Pasal 327. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 26 Oktober 2007 MENTERI DALAM NEGERI. 53.Pasal 325A Dalam menyelenggarakan dan meningkatkan layanan kepada masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 324 ayat (1).

13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH .LAMPIRAN A YANG DIUBAH PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.

I.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE DAN KLASIFIKASI URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI KODE URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… .LAMPIRAN A.

Kepegawaian. Administrasi Keuangan Daerah. Pemerintahan Umum. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Kelurahan xxxxxxxxxx Dst……………… Ketahanan Pangan 1 1 1 1 20 20 20 21 01 02 . Perangkat Daerah.KODE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah.

....... URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan ....KODE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 01 02 01 02 01 02 01 02 01 03 21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 01 02 01 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 Dst……………… URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst....

ttd H.KODE 2 2 2 2 2 2 2 2 *) URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… 06 06 07 07 07 08 08 08 Keterangan : Untuk Kabupaten/Kota Salinan sesuai aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO PERWIRA .

Perangkat Daerah. Administrasi Keuangan Daerah. Pemerintahan Umum.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE DAN KLASIFIKASI BELANJA DAERAH MENURUT FUNGSI UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA KODE 01 01 01 01 01 01 1 1 1 1 1 06 20 23 24 25 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah.LAMPIRAN A. Kepegawaian. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika URAIAN 02 Pertahanan*) 03 03 1 19 Ketertiban dan ketentraman Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 08 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian 05 05 05 05 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan 06 06 1 03 Perumahan dan fasilitas umum Pekerjaan Umum .VI.

ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .KODE 06 1 04 Perumahan URAIAN 07 06 06 08 07 07 1 2 17 04 1 1 02 12 Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata 09 Agama*) 10 10 10 10 1 1 1 01 18 26 Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan 11 11 11 11 1 1 1 10 11 13 Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Sosial Keterangan : *) Urusan pemerintahan yang menjadi wewenang Pemerintah Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

01 15 Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun KEGIATAN : 1 01 1.01. direncanakan kegiatan Penambahan Ruang Kelas sebagai kegiatan pertama. Maka. nyata dan sesuai karakteristik daerah. Program yang diberi kode 1 – 14 untuk menampung program-program yang bersifat umum dan terdapat di setiap SKPD.01 01 01 Kegiatan Penyediaan jasa komunikasi.01. sumber daya air dan listrik Contoh 2 : Dinas Pendidikan merencanakan program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun sebagai program pertama di urusan pendidikan.LAMPIRAN A.01 15 01 Kegiatan Penambahan Ruang Kelas .VII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 Pemerintah daerah dapat mengembangkan program dan kegiatan beserta kode rekeningnya sesuai kebutuhan obyektif. penomoran kode rekening dilakukan sebagai berikut : PROGRAM : 1 01 1. Urutan kode rekening tersebut mengikuti ketentuan sebagai berikut: Kode Urusan Wajib/Pilihan Kolom 2 Kode Urusan Kolom 1 Kolom 3 Kode Organisasi Kolom 4 Kode Program Kolom 5 Kode Kegiatan Daftar program dan kegiatan dibagi menjadi 2 pengelompokan kode sebagai berikut : 1.01.01 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran KEGIATAN : 1 01 1. penomoran kode rekening dilakukan sebagai berikut : PROGRAM : 1 01 1.01. Program yang diberi kode 15 – dst untuk menampung program-program yang bersifat spesifik untuk setiap urusan. Maka. sumber daya air dan listrik sebagai kegiatan pertama di program tersebut. Dalam program tersebut. 2. Contoh 1 : Dinas Pendidikan merencanakan program Pelayanan Administrasi Perkantoran dan kegiatan Penyediaan jasa komunikasi.

nyata dan karakteristik daerah. disesuaikan dengan kebutuhan obyektif. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 13 Tahun 2006. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO .VII pada Peraturan Menteri Dalam Negeri No.Contoh program dan kegiatan lainnya masih dapat menggunakan Lampiran A.

LAMPIRAN A.. Belanja Penerimaan lainnya Pimpinan dan anggota DPRD serta KDH/WKDH Tunjangan Komunikasi Intensif Pimpinan dan Anggota DPRD Belanja Penunjang Operasional KDH/WKDH Dst .a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE REKENING BELANJA DAERAH Kode Rekening 1 5 5 1 5 1 1 5 1 1 01 5 1 1 01 01 5 1 1 01 02 5 1 1 01 03 5 1 1 01 04 5 1 1 01 05 5 1 1 01 06 5 1 1 01 07 5 1 1 01 08 5 1 1 01 09 5 1 1 01 10 5 1 1 01 11 5 1 1 01 12 5 1 1 01 13 5 1 1 01 14 5 1 1 01 15 5 1 1 01 16 5 1 1 01 17 5 1 1 01 18 5 1 1 01 19 5 1 1 01 20 5 1 1 02 5 1 1 02 01 5 1 1 02 02 5 1 1 02 03 5 1 1 02 04 5 1 1 02 05 5 1 1 03 5 1 1 03 01 5 1 1 03 02 5 1 1 03 03 5 1 1 04 5 1 1 04 01 5 1 1 04 02 5 1 1 04 03 5 1 1 05 5 1 2 5 1 2 01 5 1 2 01 01 5 1 2 01 02 5 1 2 01 03 5 1 2 01 04 BELANJA DAERAH BELANJA TIDAK LANGSUNG BELANJA PEGAWAI Gaji dan Tunjangan Gaji Pokok PNS/Uang Representasi1) Tunjangan Keluarga Tunjangan Jabatan 1) Tunjangan Fungsional Tunjangan Fungsional Umum Tunjangan Beras Pembulatan Gaji Iuran Asuransi Kesehatan Uang Paket 2) Tunjangan Panitia Musyawarah 2) Tunjangan Komisi 2) 1) Uraian 2 Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus Tunjangan Panitia Anggaran 2) Tunjangan Badan Kehormatan 2) Tunjangan Alat Kelengkapan Lainnya Tunjangan Perumahan Uang Jasa Pengabdian Dst ............... Dst…………… BELANJA BUNGA Bunga Utang Pinjaman Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Daerah lainnya Bunga Utang Pinjaman kepada Lembaga Keuangan Bank Bunga Utang Pinjaman kepada Lembaga Keuangan Bukan Bank 2) 1) 2) Uang Duka Wafat/Tewas 2) Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD .... Biaya Pemungutan Pajak Daerah Biaya pemungutan PBB Biaya pemungutan Pajak Daerah Dst ........... Tambahan Penghasilan PNS Tambahan Penghasilan berdasarkan beban kerja Tambahan Penghasilan berdasarkan tempat bertugas Tambahan Penghasilan berdasarkan kondisi kerja Tambahan Penghasilan berdasarkan kelangkaan profesi Dst .VIII................................

Dst………………………………… Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Masyarakat Belanja Bantuan Sosial kepada …………………… Dst………………………………… Belanja Bantuan kepada Partai Politik Belanja Bantuan kepada Partai Politik .. Belanja Subsidi kepada Lembaga …............. Dst………………………………… Dst………………………… BELANJA HIBAH Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat Pemerintah Pusat Uraian 2 Belanja Hibah kepada Pemerintah Daerah lainnya3) Pemerintah Provinsi ………. Dst………………………………… Belanja Hibah kepada Pemerintahan Desa Pemerintahan Desa ….... Dst………………………………… Dst …………………………… BELANJA BANTUAN SOSIAL Belanja Bantuan Sosial Kepada Organisasi Sosial Kemasyarakatan Belanja Bantuan Sosial kepada Organisasi Sosial Kemasyarakatan .... Dst…………………………………............... Dst………………………………… Belanja Hibah kepada Perusahaan Daerah/ BUMD/ BUMN 4) Perusahaan Daerah/ BUMD/ BUMN …........... Dst…………………………………...................... Dst...... BELANJA SUBSIDI Belanja Subsidi kepada Perusahaan/Lembaga Belanja Subsidi kepada Perusahaan …................. Belanja Hibah kepada Kelompok/Anggota Masyarakat Kelompok/anggota masyarakat …….................... Belanja Hibah kepada Badan/Lembaga/Organisasi Badan/Lembaga/Organisasi ….................... ......Kode Rekening 1 5 1 2 01 05 5 1 2 02 5 1 2 02 01 5 1 2 02 02 5 1 2 03 5 1 3 5 1 3 01 5 1 3 01 01 5 1 3 01 02 5 1 3 01 03 5 1 3 02 5 1 4 5 1 4 01 5 1 4 01 01 5 1 4 02 5 1 4 02 01 5 1 4 02 02 5 1 4 03 5 1 4 03 01 5 1 4 03 02 5 1 4 04 5 1 4 04 01 5 1 4 04 02 5 1 4 05 5 1 4 05 01 5 1 4 05 02 5 1 4 06 5 1 4 06 01 5 1 4 06 02 5 1 4 07 5 1 5 5 1 5 01 5 1 5 01 01 5 1 5 01 02 5 1 5 02 5 1 5 02 01 5 1 5 02 02 5 1 5 03 5 1 5 03 01 5 1 5 03 02 5 1 5 04 5 1 5 04 01 Dst………………………………… Bunga Utang Obligasi Bunga Utang Obligasi ……… Dst………………………………… Dst .. Belanja Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat Belanja Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat .

Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Kabupaten/Kota Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Kabupaten/Kota … Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintahan Desa Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintahan Desa … Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Kabupaten/Kota Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Kabupaten/Kota …. Uraian 2 BELANJA BAGI HASIL KEPADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN PEMERINTAHAN DESA Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Provinsi Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Provinsi . BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN PEMERINTAHAN DESA Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi …. BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Belanja Tidak Terduga Dst …………………………..Kode Rekening 1 5 1 5 04 02 5 1 5 05 5 1 6 5 1 6 01 5 1 6 01 01 5 1 6 01 02 5 1 6 02 5 1 6 02 01 5 1 6 02 02 5 1 6 03 5 1 6 03 01 5 1 6 03 02 5 1 6 04 5 1 6 04 01 5 1 6 04 02 5 1 6 05 5 1 6 05 01 5 1 6 05 02 5 1 6 06 5 1 7 5 1 7 01 5 1 7 01 01 5 1 7 01 02 5 1 7 02 5 1 7 02 01 5 1 7 02 02 5 1 7 03 5 1 7 03 01 5 1 7 03 02 5 1 7 04 5 1 7 04 01 5 1 7 04 02 5 1 7 04 03 5 1 7 04 04 5 1 7 05 5 1 8 5 1 8 01 5 1 8 01 01 5 1 8 02 5 2 5 2 1 Dst………………………………… Dst …………………………. BELANJA LANGSUNG BELANJA PEGAWAI . Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota … Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa .... Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada Desa Belanja Bantuan Keuangan kepada Desa …… Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Daerah/Pemerintahan Desa lainnya Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi . Dst………………………………… Belanja Bantuan Keuangan kepada kabupaten/Kota Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten/Kota …... Dst………………………………… Dst …………………………….. Dst………………………………… Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan Desa Belanja Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan Desa …... Dst………………………………… Dst …………………………..

Kode Rekening 1 5 2 1 01 5 2 1 01 01 5 2 1 01 02 5 2 1 01 03 5 2 1 02 5 2 1 02 01 5 2 1 02 02 5 2 1 02 03 5 2 1 03 5 2 1 03 01 5 2 1 03 02 5 2 1 03 03 5 2 1 06 Honorarium PNS Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa Dst………………………………… Honorarium Non PNS Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber Honorarium Pegawai Honorer/tidak tetap Dst………………………………… Uang Lembur Uang Lembur PNS Uang Lembur Non PNS Dst ………………………. Dst ………………………… Uraian 2 5 2 2 5 2 2 01 5 2 2 01 01 5 2 2 01 02 5 2 2 01 03 BELANJA BARANG DAN JASA Belanja Bahan Pakai Habis Belanja alat tulis kantor Belanja dokumen/administrasi tender Dst………………………………… 5 2 2 02 5 2 2 02 01 5 2 2 02 02 5 2 2 02 03 5 2 2 03 5 2 2 03 01 5 2 2 03 02 5 2 2 03 03 5 2 2 04 5 2 2 04 01 5 2 2 04 02 5 2 2 04 03 5 2 2 05 5 2 2 05 01 5 2 2 05 02 5 2 2 05 03 5 2 2 06 5 2 2 06 01 5 2 2 06 02 5 2 2 06 03 5 2 2 07 5 2 2 07 01 5 2 2 07 02 5 2 2 07 03 5 2 2 08 Belanja Bahan/Material Belanja bahan baku bangunan Belanja bahan/bibit tanaman Dst………………………………… Belanja Jasa Kantor Belanja telepon Belanja air Dst………………………………… Belanja Premi Asuransi Belanja Premi Asuransi Kesehatan Dst………………………………… Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Belanja Jasa Service Belanja Penggantian Suku Cadang Dst………………………………… Belanja Cetak dan Penggandaan Belanja cetak Belanja Penggandaan Dst………………………………… Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir Belanja sewa rumah jabatan/rumah dinas Belanja sewa gedung/ kantor/tempat Dst………………………………… Belanja Sewa Sarana Mobilitas 2) Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah .

Belanja sewa Sarana Mobilitas Darat Belanja sewa Sarana Mobilitas Air Dst………………………………… Belanja Sewa Alat Berat Belanja sewa Eskavator Belanja sewa Buldoser Dst………………………………… Uraian 2 Belanja Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor Belanja sewa meja kursi Belanja sewa komputer dan printer Dst………………………………… Belanja Makanan dan Minuman Belanja makanan dan minuman harian pegawai Belanja makanan dan minuman rapat Dst………………………………… Belanja Pakaian Dinas dan Atributnya Belanja pakaian Dinas KDH dan WKDH Belanja Pakaian Sipil Harian (PSH) Dst………………………………… Belanja Pakaian Kerja Belanja pakaian kerja lapangan Dst………………………………… Belanja kursus. sosialisasi dan bimbingan teknis PNS Belanja kursus-kursus singkat/ pelatihan Belanja sosialisasi Dst………………………………… 5 2 2 18 5 2 2 18 01 5 2 2 18 02 5 2 2 19 5 2 2 19 01 5 2 2 19 02 5 2 2 19 03 Belanja Perjalanan Pindah Tugas Belanja perjalanan pindah tugas dalam daerah Belanja perjalanan pindah tugas luar daerah Belanja Pemulangan Pegawai Belanja pemulangan pegawai yang pensiun dalam daerah Belanja pemulangan pegawai yang pensiun luar daerah Dst………………………………… . pelatihan.Kode Rekening 1 5 2 2 08 01 5 2 2 08 02 5 2 2 08 03 5 2 2 09 5 2 2 09 01 5 2 2 09 02 5 2 2 09 03 5 2 2 10 5 2 2 10 01 5 2 2 10 02 5 2 2 10 03 5 2 2 11 5 2 2 11 01 5 2 2 11 02 5 2 2 11 03 5 2 2 12 5 2 2 12 01 5 2 2 12 02 5 2 2 12 03 5 2 2 13 5 2 2 13 01 5 2 2 13 02 6 5 2 2 14 5 2 2 14 01 5 2 2 14 02 5 2 2 14 03 5 2 2 15 5 2 2 15 01 5 2 2 15 02 5 2 2 15 03 5 2 2 16 5 2 2 16 01 5 2 2 16 02 5 2 2 16 03 5 2 2 5 2 2 5 2 2 5 2 2 17 17 01 17 02 17 03 Belanja Pakaian khusus dan hari-hari tertentu Belanja pakaian KORPRI Belanja pakaian adat daerah Dst………………………………… Belanja Perjalanan Dinas Belanja perjalanan dinas dalam daerah Belanja perjalanan dinas luar daerah Dst………………………………… Belanja Beasiswa Pendidikan PNS Belanja beasiswa tugas belajar D3 Belanja beasiswa tugas belajar S1 Dst ……………………….

......Kode Rekening 1 5 2 2 20 5 2 2 20 01 5 2 2 20 02 5 2 2 20 03 5 2 2 21 5 2 2 21 01 5 2 2 21 02 5 2 2 21 03 Belanja Pemeliharaan Belanja Pemeliharan Jalan Belanja Pemeliharan Jembatan Dst………………………………… Belanja Jasa Konsultansi Belanja Jasa Konsultansi Penelitian Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Dst………………………………… Uraian 2 5 2 2 22 5 2 3 5 2 3 01 5 2 3 01 01 5 2 3 01 02 5 2 3 01 03 5 2 3 02 5 2 3 02 01 5 2 3 02 02 5 2 3 02 03 5 2 3 03 5 2 3 03 01 5 2 3 03 02 5 2 3 03 03 5 2 3 04 5 2 3 04 01 5 2 3 04 02 5 2 3 04 03 5 2 3 05 5 2 3 05 01 5 2 3 05 02 5 2 3 05 03 5 2 3 06 5 2 3 06 01 5 2 3 06 02 5 2 3 06 03 5 2 3 07 5 2 3 07 01 5 2 3 07 02 5 2 3 07 03 5 2 3 08 5 2 3 08 01 5 2 3 08 02 5 2 3 08 03 Dst …………………………...... Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Berat Belanja modal pengadaan traktor Belanja modal pengadaan buldozer Dst ............ Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor Belanja modal pengadaan alat-alat angkutan darat bermotor sedan Belanja modal pengadaan alat-alat angkutan darat bermotor jeep Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Tidak Bermotor Belanja modal pengadaan gerobak Belanja modal pengadaan pedati/delman/dokar/bendi/cidomo/andong Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan di Air Bermotor Belanja modal pengadaan kapal motor Belanja modal pengadaan kapal feri Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan di Air Tidak Bermotor Belanja modal pengadaan perahu layar Belanja modal pengadaan perahu sampan Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Udara Belanja modal pengadaan pesawat kargo Belanja modal pengadaan pesawat penumpang Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Bengkel Belanja modal pengadaan mesin las Belanja modal pengadaan mesin bubut Dst………………………………… .... BELANJA MODAL Belanja Modal Pengadaan Tanah Belanja modal pengadaan tanah kantor Belanja modal pengadaan tanah sarana kesehatan rumah sakit Dst ...............................................

Kode Rekening 1 5 2 3 09 5 2 3 09 01 5 2 3 09 02 5 2 3 09 03 5 2 3 10 5 2 3 10 01 5 2 3 10 02 5 2 3 10 03 5 2 3 11 5 2 3 11 01 5 2 3 11 02 5 2 3 11 03 5 2 3 12 5 2 3 12 01 5 2 3 12 02 5 2 3 12 03 5 2 3 13 5 2 3 13 01 5 2 3 13 02 5 2 3 13 03 5 2 3 14 5 2 3 14 01 5 2 3 14 02 5 2 3 14 03 5 2 3 15 5 2 3 15 01 5 2 3 15 02 5 2 3 15 03 5 2 3 16 5 2 3 16 01 5 2 3 16 02 5 2 3 16 03 5 2 3 17 5 2 3 17 01 5 2 3 17 02 5 2 3 17 03 5 2 3 18 5 2 3 18 01 5 2 3 18 02 5 2 3 18 03 5 2 3 19 5 2 3 19 01 Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Pengolahan Pertanian dan Peternakan Belanja modal pengadaan penggiling hasil pertanian Belanja modal pengadaan alat pengering gabah Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor Belanja modal pengadaan mesin tik Belanja modal pengadaan mesin hitung Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor Belanja modal pengadaan meja gambar Belanja modal pengadaan almari Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Komputer Belanja modal pengadaan komputer mainframe/server Belanja modal pengadaan komputer/PC Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Mebeulair Belanja modal pengadaan meja kerja Belanja modal pengadaan meja rapat Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur Belanja modal pengadaan tabung gas Belanja modal pengadaan kompor gas Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Penghias Ruangan Rumah Tangga Belanja modal pengadaan lampu hias Belanja modal pengadaan jam dinding/meja Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio Belanja modal pengadaan kamera Belanja modal pengadaan handycam Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Komunikasi Belanja modal pengadaan telepon Belanja modal pengadaan faximili Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Ukur Belanja modal pengadaan timbangan Belanja modal pengadaan teodolite Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran umum .

Kode Rekening 1 5 2 3 19 02 5 2 3 19 03 5 2 3 20 5 2 3 20 01 5 2 3 20 02 5 2 3 20 03 5 2 3 21 5 2 3 21 01 5 2 3 21 02 5 2 3 21 03 5 2 3 22 5 2 3 22 01 5 2 3 22 02 5 2 3 22 03 5 2 3 23 5 2 3 23 01 5 2 3 23 02 5 2 3 23 03 5 2 3 24 5 2 3 24 01 5 2 3 24 02 5 2 3 24 03 5 2 3 25 5 2 3 25 01 5 2 3 25 02 5 2 3 25 03 5 2 3 26 5 2 3 26 01 5 2 3 26 02 5 2 3 26 03 5 2 3 27 5 2 3 27 01 5 2 3 27 02 5 2 3 27 03 5 2 3 28 5 2 3 28 01 5 2 3 28 02 5 2 3 28 03 5 2 3 29 5 2 3 29 01 5 2 3 29 02 5 2 3 29 03 Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran gigi Dst………………………………… Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Laboratorium Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium biologi Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium fisika/geologi/geodesi Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jalan Belanja modal pengadaan konstruksi jalan Belanja modal pengadaan konstruksi jalan fly over Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jembatan Belanja modal pengadaan konstruksi jembatan gantung Belanja modal pengadaan konstruksi jembatan ponton Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Jaringan Air Belanja modal pengadaan konstruksi bendungan Belanja modal pengadaan konstruksi waduk Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Penerangan Jalan. Taman dan Hutan Kota Belanja modal pengadaan lampu hias jalan Belanja modal pengadaan lampu hias taman Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik dan Telepon Belanja modal pengadaan instalasi listrik Belanja modal pengadaan instalasi telepon Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian*) Bangunan Belanja modal pengadaan konstruksi/pembelian gedung kantor Belanja modal pengadaan konstruksi/pembelian rumah jabatan Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Buku/Kepustakaan Belanja modal pengadaan buku matematika Belanja modal pengadaan buku fisika Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Barang bercorak Kesenian. Kebudayaan Belanja modal pengadaan lukisan/foto Belanja modal pengadaan patung Dst………………………………… Belanja Modal Pengadaan Hewan/Ternak dan Tanaman Belanja modal pengadaan hewan kebun binatang Belanja modal pengadaan ternak Dst………………………………… .

kabupaten/kota. Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah serta PNS Hanya untuk Belanja Pimpinan dan Anggota DPRD Belanja hibah kepada provinsi. pemerintahan desa di luar wilayah provinsi atau kepada provinsi/kabupaten/kota di wilayah provinsi pemberi hibah Belanja hibah provinsi. kabupaten/kota yang bersangkutan atau milik provinsi. kabupaten/kota kepada perusahaan daerah/ BUMD milik provinsi. kabupaten/kota lainnya dan kepada BUMN Belanja bagi hasil pajak provinsi kepada provinsi/kabupaten/kota diluar wilayah provinsi atau bagi hasil pajak kabupaten/kota kepada provinsi/ kabupaten/kota dalam wilayah provinsi yang bersangkutan 5) *) Coret yang tidak perlu Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.Kode Rekening 1 5 2 3 30 5 2 3 30 01 5 2 3 30 02 5 2 3 30 03 5 2 3 31 Belanja modal pengadaan senjata api Belanja modal pengadaan radar Dst………………………………… Dst …………………………… Uraian 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Persenjataan/Keamanan Keterangan : 1) 2) 3) 4) Digunakan untuk Belanja Pimpinan dan Anggota DPRD.

Uraian 2 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 05 05 05 05 05 05 06 06 06 . Sisa Penghematan Belanja atau akibat lainnya Belanja Pegawai dari Belanja Tidak langsung Belanja Pegawai dari Belanja langsung Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Belanja Bagi Hasil Belanja Bantuan Keuangan Belanja Tidak Terduga Dst………….. Kewajiban kepada pihak ketiga sampai dengan akhir tahun belum terselesaikan 01 02 03 04 05 Uang jaminan …… Potongan Taspen Potongan Beras Askes Dst…………... Pelampauan penerimaan Dana Perimbangan Bagi Hasil Pajak Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam Dst………….a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 KODE REKENING PEMBIAYAAN DAERAH Kode Rekening 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 01 02 03 01 02 03 04 05 PEMBIAYAAN DAERAH Penerimaan Pembiayaan Daerah Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran Sebelumnya Pelampauan penerimaan PAD Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-Lain PAD yang sah Dst………….IX... Pelampauan penerimaan Lain-lain Pendapatan Daerah Yang Sah Dst………….LAMPIRAN A. Dst…………. Kegiatan lanjutan 01 02 Kegiatan lanjutan .

..... 6 1 3 03 Dst......... Dst………….. 6 6 6 1 1 1 4 4 4 03 03 03 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari lembaga keuangan bank Bank …......... 6 6 6 1 1 1 3 3 3 02 02 02 01 02 Hasil penjualan aset milik pemerintah daerah yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga …………………………..... 6 6 6 1 1 1 4 4 4 02 02 02 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …… Dst…………............ Dst…………..... . Dst…………........... 6 1 4 Penerimaan Pinjaman Daerah 6 6 6 1 1 1 4 4 4 01 01 01 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari Pemerintah Penerusan pinjaman…........ Dst .. 6 1 4 06 Dst ... 6 6 6 1 1 1 4 4 4 04 04 04 01 02 Penerimaan Pinjaman Daerah dari lembaga keuangan bukan bank Lembaga keuangan bukan bank …… Dst…………....... 6 1 5 Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman 6 6 6 1 1 1 5 5 5 01 01 01 01 02 Penerimaan Kembali Penerimaan Pinjaman Penerimaan Kembali Penerimaan Pinjaman ….... Obligasi nomor ….......Kode Rekening 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 02 07 Dst .... Uraian 2 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Hasil penjualan perusahaan milik daerah/BUMD BUMD ... Pencairan Dana Cadangan Pencairan Dana Cadangan Pencairan Dana Cadangan nomor …… Dst………….......... Dst………….. Dst…………........................ 6 6 6 6 1 1 1 1 4 4 4 4 05 05 05 05 01 02 03 Penerimaan hasil penerbitan Obligasi daerah Obligasi atas nama ….. Dst…………........

6 2 2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 6 6 6 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 02 Badan usaha milik pemerintah (BUMN) BUMN ……......... 6 2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 6 2 1 Pembentukan Dana Cadangan 6 6 6 2 2 2 1 1 1 01 01 01 01 02 Pembentukan Dana Cadangan Pembentukan Dana Cadangan nomor …… Dst…………. Dst…………....... 6 2 1 02 Dst ...... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 02 02 02 01 02 Penerimaan piutang daerah dari pemerintah Penerimaan piutang daerah dari pemerintah Dst .............. ... Uraian 2 6 1 6 Penerimaan Piutang Daerah 6 6 6 6 6 1 1 1 1 1 6 6 6 6 6 01 01 01 01 01 01 02 03 04 Penerimaan piutang daerah dari pendapatan daerah Penerimaan piutang daerah dari pendapatan pajak daerah Penerimaan piutang daerah dari pendapatan retribusi daerah Penerimaan piutang daerah dari lain-lain pendapatan yang sah Dst…………........................ 6 1 6 06 Dst ........... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 04 04 04 01 02 Penerimaan piutang daerah dari lembaga keuangan bank Bank ………………... Dst…………... Dst…………. 6 6 6 1 1 1 6 6 6 05 05 05 01 02 Penerimaan piutang daerah dari lembaga keuangan bukan bank Lembaga keuangan bukan bank ……………………....... 6 6 6 1 1 1 6 6 6 03 03 03 01 02 Penerimaan piutang daerah dari pemerintah daerah lain Pemerintah daerah ……………...............Kode Rekening 1 6 1 5 02 Dst ..... Dst………….... Dst………….............. 6 6 6 2 2 2 2 2 2 02 02 02 01 02 Badan usaha milik daerah (BUMD) BUMD ……….....

.. Uraian 2 6 2 2 04 Dst .. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada pemerintah daerah lain 01 02 Pemerintah daerah …… Dst…………... 6 6 2 2 3 3 10 10 01 Pembelian kembali obligasi daerah sebelum jatuh tempo Obligasi atas nama ………… .. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bukan bank 01 02 Lembaga keuangan bukan bank …… Dst………….... Dst…………. Dst………….. Dst…………. Dst………….......... 6 6 6 2 2 2 3 3 3 06 06 06 6 6 6 2 2 2 3 3 3 07 07 07 6 6 6 2 2 2 3 3 3 08 08 08 6 6 6 6 2 2 2 2 3 3 3 3 09 09 09 09 01 02 03 Pelunasan obligasi daerah pada saat jatuh tempo Obligasi atas nama ………… Obligasi nomor ………… Dst…………... Dst…………. Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bank 01 02 Bank …..Kode Rekening 1 6 6 6 2 2 2 2 2 2 03 03 03 01 02 Badan usaha milik swasta Badan …………........ 6 6 6 2 2 2 3 3 3 02 02 02 6 6 6 2 2 2 3 3 3 03 03 03 6 6 6 2 2 2 3 3 3 04 04 04 6 6 6 2 2 2 3 3 3 05 05 05 01 02 Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada Pemerintah Penerusan pinjaman….. Pembayaran Pokok Utang sebelum Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bank 01 02 Bank ….... Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada lembaga keuangan bukan bank 01 02 Lembaga keuangan bukan bank …… Dst…………. Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada pemerintah daerah lain 01 01 Pemerintah daerah …… Dst…………. 6 2 3 Pembayaran Pokok Utang 6 6 6 2 2 2 3 3 3 01 01 01 01 02 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo kepada Pemerintah Penerusan pinjaman…..

......... 6 2 4 03 Dst ........... 6 2 4 Pemberian Pinjaman Daerah 6 6 2 2 4 4 01 01 01 Pemberian Pinjaman Daerah kepada Pemerintah Pemerintah 6 6 6 2 2 2 4 4 4 02 02 02 01 02 Pemberian Pinjaman Daerah kepada pemerintah daerah lain Pemerintah daerah …… Dst………….... ttd PERWIRA H...................Kode Rekening 1 6 6 2 2 3 3 10 10 02 03 Obligasi nomor ………… Dst………….............. 6 3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO .... Uraian 2 6 2 3 11 Dst ...

2. Belanja Daerah 4. Pertumbuhan PDRB (Migas dan Non Migas). 4. Pendapatan Daerah 4. bunga. 4. belanja bagi hasil.2. 4.dan Dasar (hukum) penyusunan KUA.3 Upaya-upaya pemerintah daerah dalam mencapai target.2 Perkembangan indikator ekonomi makro daerah pada tahun sebelumnya. dan Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah. RANCANGAN ANGGARAN BAB III. bantuan keuangan. Pembiayaan Daerah 4.LAMPIRAN A.2.1.2 Kebijakan belanja pegawai. 4.1 1.3 Kebijakan pembangunan daerah.1 3.3. BELANJA DAN PEMBIAYAAN DAERAH 4. bantuan sosial.2 3.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT KEBIJAKAN UMUM APBD provinsi/kabupaten/kota …. 4. 4. Lain-lain asumsi (misal: kebijakan yang berkaitan dengan gaji PNS) BAB IV.4 Asumsi dasar yang digunakan dalam APBN.1 kebijakan penerimaan pembiayaan. Rencana target ekonomi makro pada tahun perencanaan.3 3. 4.1. dan belanja tidak terduga. kendala yang dihadapi.4 Kebijakan belanja berdasarkan : urusan pemerintahan daerah (urusan wajib dan urusan pilihan) satuan kerja perangkat daerah (SKPD).1 Kebijakan terkait dengan perencanaan belanja daerah meliputi total perkiraan belanja daerah. .1. kebijakan umum apbd (KUA) tahun anggaran …. strategi dan prioritas pembangunan daerah yang disusun secara terintegrasi dengan kebijakan dan prioritas pembangunan nasional yang akan dilaksanakan di daerah. Tujuan penyusunan KUA.2. Dana Perimbangan. Laju Inflasi.2 1. *) KERANGKA EKONOMI MAKRO DAERAH 2.3 BAB II. 4. PENDAHULUAN 1. ASUMSI-ASUMSI DASAR DALAM PENYUSUNAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH (RAPBD) 3. Latar belakang penyusunan Kebijakan Umum APBD (KUA).2 Target pendapatan daerah meliputi Pendapatan Asli Daerah (PAD).3.1 Kebijakan perencanaan pendapatan daerah yang akan dilakukan pada tahun anggaran berkenaan. hibah. subsidi.1.2 kebijakan pengeluaran pembiayaan.3. KEBIJAKAN PENDAPATAN.2. BAB I.1 2.X.

BAB V. ……………. PENUTUP Pada bab ini juga dapat berisi tentang hal-hal lain yang disepakati DPRD dan Kepala Daerah dan perlu dimasukkan dalam Kebijakan Umum APBD.... Demikianlah Kebijakan Umum APBD ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penyusunan PPAS dan RAPBD Tahun Anggaran berkenaan. (tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO .. tanggal …………. PIMPINAN DPRD (tanda tangan) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)…. ttd PERWIRA H.

BAB I. PENDAPATAN DAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH 2 Pendapatan Asli Daerah Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah TARGET TAHUN ANGGARAN BERKENAAN 3 DASAR HUKUM 4 NO..4 2 2.. RENCANA PENDAPATAN DAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN DAERAH Berisikan tentang target pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah yang meliputi pendapatan asli daerah (PAD).a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (PPAS) provinsi/kabupaten/kota *)….1 Target pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah Tahun Anggaran .2 1.5 Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak/ Bagi Hasil Bukan Pajak Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Provinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya .4 3.2 3.2 2.1 1.3 3...3 3 3.1 3. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (PPAS) tahun anggaran …. 1 1 1. Tabel 2. PENDAHULUAN Berisikan latar belakang.1 2. serta sumber-sumber penerimaan pembiayaan berdasarkan kebijakan pendapatan daerah dalam KUA.3 1.XI. penerimaan dana perimbangan dan lainlain pendapatan daerah yang sah. tujuan dan dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS) BAB II.LAMPIRAN A.

Dinas kesehatan. 3. baik urusan wajib maupun urusan pilihan yang dipilih oleh daerah tersebut . PRIORITAS BELANJA DAERAH Berisi urutan prioritas penggunaan pendapatan dan sumber pembiayaan daerah yang akan dituangkan dalam anggaran belanja daerah. 1. Matriks Prioritas Pembangunan NO. Dinas Sosial. 2.4% pada akhir tahun 2007 SKPD yang melaksanakan Contoh : 1. Dst. 4. Dinas PMD. 3. Prioritas Pembangunan Contoh : Penanggulangan Kemiskinan Sasaran Contoh : Meningkatnya kesejahteraan penduduk miskin sehingga prosentase penduduk miskin dapat mencapai 14. JUMLAH Catatan: Prioritas disusun berdasarkan urusan pemerintahan yang menjadi kewajiban daerah.JUMLAH PENDAPATAN DAERAH Penerimaan pembiayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA) Pencairan dana cadangan Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan Penerimaan pinjaman daerah Penerimaan kembali pemberian pinjaman Penerimaan piutang daerah JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN JUMLAH DANA TERSEDIA BAB III. Nama Program Contoh : Pemberdayaan Fakir Miskin 2.

1 Pendidikan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.2 8 8.BAB IV.2 7 7.2 9 9.1 6.1 10. Tabel IV.1 3.2 2 2.1 URUSAN/SKPD 2 URUSAN WAJIB 1 1.2 6 6.1 8.2 4 4.2 11 11.1 5.2 5 5. 4 .1 7. PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PEMERINTAHAN DAN PROGRAM/KEGIATAN 4.2 10 10.1 4.1 2.1 1.1 9.2 3 3.1 BERDASARKAN URUSAN Plafon Anggaran Sementara Berdasarkan Urusan Pemerintahan Berisikan plafon anggaran sementara masing-masing urusan dan satuan kerja yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.

2 14 14.1 14.2 21 21.2 18 18.1 22.1 23. Pemerintahan Umum.1 24.2 15 15.2 23 23.2 17 17.2 24 24.1 18. Kepegawaian dan Persandian Dinas/Badan/Kantor/Sekretariat/ Inspektorat Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.1 19.1 20.2 20 Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pemuda dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Otonomi Daerah.1 12.1 17.1 21.2 12 12.2 .2 16 16.2 22 22.1 13.2 13 13.1 15. Administrasi Keuangan Daerah.2 19 19.URUSAN/SKPD 2 11. Perangkat Daerah.1 16. 4 20.

1 25. 4 .2 Pertanian Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor Dst……………… PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (RP) 3 KET.URUSAN/SKPD 2 25 25.1 8.1 7.1 5.2 8 8.1 2.2 6 6.1 3.1 26.2 2 2.2 3 3.2 26 26.1 4.2 7 7.2 Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor Dst……………… URUSAN PILIHAN 1 1.1 6.1 1.2 4 4.2 5 5.

dan belanja tidak terduga Tahun Anggaran . NO. hibah.. bantuan keuangan. hibah. Bunga. bantuan sosial. belanja bagi hasil. SASARAN 3 TARGET 4 PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp.3 Plafon anggaran sementara untuk belanja pegawai. Hibah..2 Plafon anggaran sementara berdasarkan program dan kegiatan Tahun Anggaran . Belanja Bagi Hasil.. subsidi. belanja bagi hasil. Urusan : SKPD : NOMOR 1 01 02 03 04 05 PROGRAM/KEGIATAN 2 Program A Program B Program C Program D Program dst ..4.. RENCANA PEMBIAYAAN DAERAH Berisikan tentang target penerimaan pembiayaan daerah dan pengeluaran pembiayaan daerah. bunga. Tabel IV. subsidi. bunga..) BAB V. Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga Berisikan plafon anggaran sementara untuk belanja pegawai. ...2 Plafon Anggaran Sementara Berdasarkan Program Kegiatan Berisikan plafon anggaran sementara berdasarkan program kegiatan yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi. Bantuan Sosial. 1 2 3 4 5 6 7 8 URAIAN Belanja Pegawai Belanja Bunga Balanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Tidak Terduga PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp. bantuan keuangan dan belanja tidak terduga yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.3 Plafon Anggaran Sementara Untuk Belanja Pegawai. Subsidi.. Tabel IV. bantuan sosial.) 5 4..

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI..4 Pengeluaran pembiayaan Pembentukan dana cadangan Penyertaan modal (Investasi) daerah Pembayaran pokok utang Pemberian pinjaman daerah Jumlah pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto URAIAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA (Rp.5 1. Berkenaan. ttd PERWIRA H.2 1. Pada Bab ini juga berisikan kesepakatan-kesepakatan lain antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap PPAS.2 2.1 2..) BAB VI. MARDIYANTO .1 1.4 1. PENUTUP Demikianlah Kesepakatan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) APBD Tahun Anggaran Berkenaan dibuat untuk menjadi pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun RAPBD TA.3 1. NO.6 Penerimaan pembiayaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Anggaran sebelumnya (SiLPA) Pencairan dana cadangan Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan Penerimaan pinjaman daerah Penerimaan kembali pemberian pinjaman Penerimaan piutang daerah Jumlah penerimaan pembiayaan 2 2. PEMBIAYAAN DAERAH 1 1.Tabel V Rincian Plafon Anggaran Pembiayaan Tahun Anggaran .3 2..

..... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota *).... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)......................... Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ...... .......................................................... Secara lengkap Kebijakan Umum APBD Tahun Anggaran ........ .... b.. Nama Jabatan Alamat Kantor : : : ...... Gubernur/Bupati/Walikota *)....... ............................ Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).......... sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/ Kota*) .................................................................... yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara dan APBD TA.................................................................................... ... ................ ........... 2.................. c................................................... para pihak sepakat terhadap kebijakan umum APBD yang meliputi asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) Tahun Anggaran ........................ a.................................... TANGGAL : ……………...................................................... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)......................... disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini............................... . belanja dan pembiayaan daerah............................................. Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) diperlukan Kebijakan Umum APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara APBD Tahun Anggaran ............ NOMOR : ……………........ Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Tahun Anggaran ..................... Berdasarkan hal tersebut di atas.... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1................. Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).. KUA NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *).......................XII........................ Kebijakan pendapatan............ ............. tanggal ............ ................LAMPIRAN A............................a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NOTA KESEPAKATAN A...... TENTANG KEBIJAKAN UMUM ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ...........................

... selaku..... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ............. ttd PERWIRA H.. PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO .................GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku......

..................................... Gubernur/Bupati/Walikota *).......... para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara yang meliputi rencana pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah TA......... dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum APBD TA............... ............................................................................ Nama Jabatan Alamat Kantor : : : .. disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini.... Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).......... ................................ TANGGAL : …………….. PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) ..... Plafon Anggaran Sementara program dan kegiatan... Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ............. PIHAK KEDUA (tanda tangan) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku.................. ............. TENTANG PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA TAHUN ANGGARAN .. Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).......... b..... Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Tahun Anggaran .................. .......................... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran .............................................................................................. tanggal ......................... PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) .................................................... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)... sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*)................................. ................................. Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD........................... ..................... . Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah.............................. ........ ..... 4...................... dan rencana pengeluaran pembiayaan daerah TA...... Prioritas belanja daerah.. Plafon Anggaran Sementara belanja tidak langsung. ............ bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) .... Yang bertanda tangan di bawah ini : 3.................................. DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *).....B..................... NOMOR : ……………............................. selaku............ Berdasarkan hal tersebut di atas..................... untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) TA........... PPAS NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)............... .. a...................................... c.

MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI.KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H. .

1 RKA SKPD 55 RKA SKPD 5 RKA SKPD RKA SKPD 2. BAGAN ALIR PENGERJAAN RKA-SKPD RKA SKPD 1 RKA SKPD 2.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A. MARDIYANTO .1 RKA SKPD 2.LAMPIRAN A.2.XIII.2 RKA SKPD Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI ttd PERWIRA H.

1 RKA PPKD RKA PPKD 3.1 RKA PPKD 3.2 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO . BAGAN ALIR PENGERJAAN RKA-PPKD RKA PPKD 1 RKA PPKD 2.B.

.1 Nama Formulir Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah *) coret yang tidak perlu .SKPD 2.xx ………………….XIV. URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI Pengguna Anggaran a.1 RKA .2 RKA . Nama b.SKPD 1 RKA .SKPD RKA .2. Jabatan : : : : : x..xx ………………………… : x. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Kode RKA . NIP c.…….SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.xx.LAMPIRAN A.SKPD 2. FORMAT RKA-SKPD LOGO DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota *)……… RENCANA KERJA ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKA .SKPD 2.

. Tahun Anggaran …… Urusan Pemerintahan Organisasi : x. .SKPD Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah (Rp) 3 ……. xx. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. FORMULIR RKA-SKPD Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….tanggal……….. : x. xx.. ………………… ………………… Formulir RKA . xx.A.

tahun.SKPD 2. nama jabatan. Nama ibukota. 1. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKA .2. 8. Formulir RKA .1. Apabila formulir RKA . 7.SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. a. menurut jenis pendapatan. Dalam kelompok belanja Tidak Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . 3. Kolom 1. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.SKPD ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai.SKPD 2. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. formulir RKA . tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKA .1. 10. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD.Cara Pengisian Formulir RKA . diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. bulan. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening akun pendapatan/belanja.2. bulan.1. maka pada halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari ringkasan anggaran pendapatan. b. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKA . Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. seluruh formulir RKA . Dalam kelompok belanja Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . Formulir RKA . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. . tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA .SKPD 1. 5.SKPD lebih dari satu halaman. 2.SKPD. belanja dan pembiayaan satuan kerja perangkat daerah serta pengisian nama ibukota.SKPD 2.SKPD Formulir RKA .1.1.SKPD 2.SKPD 1. menurut jenis belanja. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Tidak Langsung dan belanja Langsung. 6.2. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir RKA – SKPD 2.SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKA . 9. 4. Kolom 2.SKPD 2.1. 11.SKPD 1. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja.

SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 25 peraturan ini. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKA . pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur.. Pengisian formulir RKA .B. 2. Tahun Anggaran … : x. xx.tanggal………. up. pm.SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan satuan kerja perangkat daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. FORMULIR RKA-SKPD 1 Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. jenis. seperti paket. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. volume 3 satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah (Rp) 6 = (3 x 5) Formulir RKA-SKPD 1 Urusan Pemerintahan Organisasi x x x x x x x x x x x x x x Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. lumpsum.. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 2. Dst : : : Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No 1 2 Dst Nama NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. ………………… Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 x x x x x x x Rincian Penghitungan Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. xx.SKPD 1 Formulir RKA . . Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. xx. ………………… : x. 1..

maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian anggaran pendapatan satuan kerja perangkat daerah serta pengisian nama ibukota. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jenis. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/ perkebunan.3. Formulir RKA . jumlah kepala keluarga. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. NIP dan jabatan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.SKPD 1 lebih dari satu halaman. jenis. 6. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. Nama ibukota. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. ukuran luas. 5. Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jumlah kios/los/ kakilima. tahun.SKPD 1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. nama jabatan. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. bulan. 11. 13. ukuran isi dan sebagainya. bulan. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. 17. 9. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan.SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKASKPD. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. 12. ukuran berat. jumlah pengunjung restoran. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA-SKPD 1.SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 15. 8. persentase bagian laba. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/ gudang/ lahan milik pemda. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah tingkat hunian hotel. jumlah pengunjung. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. jenis. obyek dan rincian obyek Pendapatan. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 16. Formulir RKA . Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. 14. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. objek. 4. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. rincian objek pendapatan. kelompok. objek. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA–SKPD 1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. jumlah pasien. kelompok. Apabila formulir RKA . 7. 10. jumlah limbah yang diuji. Formulir RKA . .

………………….1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Organisasi : x. Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx x xx xx Jumlah Uraian 2 Tahun n Harga satuan satuan 4 5 Jumlah (Rp) 6=(3x5) volume 3 Tahun n+1 7 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x …….. xx.tanggal………. FORMULIR RKA-SKPD 2. Dst Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No 1 2 dst Nama NIP Jabatan Tandatangan : : : . Xx. 2.C. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x... Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. xx. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.1 Formulir RKA SKPD 2. ………………….

1. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. 18. . tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . 15. 8.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan.SKPD 2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ukuran isi dan sebagainya. bulan. 6. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. 13.SKPD 2. ukuran luas. 11. seperti paket. Formulir RKA .Cara Pengisian Formulir RKA . 3. jenis. nilai kurs. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Tidak Langsung satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.1. 16.SKPD 2.SKPD 2. Formulir RKA . jenis. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. pm. 4. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 9. Apabila Formulir RKA . Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai.SKPD 2. up. rincian objek belanja Tidak Langsung . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Kolom 2 (uraian) uraian diisi dengan nama akun. 17. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. 10. Pengisian jenis belanja Tidak Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 37 peraturan ini. Kolom 6 (jumlah tahun n) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah harga satuan.SKPD 2. NIP dan jabatan . 2. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. kelompok. harga. 5. obyek dan rincian obyek belanja Tidak Langsung. tingkat suku bunga.SKPD 2. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Tidak Langsung yang tercantum dalam kolom 7. 14. objek. Tanggal. 12. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.1 lebih dari satu halaman. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. kelompok.1 Formulir RKA .SKPD 2. ukuran berat. waktu/jam/hari/bulan/tahun. Kolom 7 (jumlah tahun n+1) diiisi dengan perkiraan jumlah menurut jenis belanja untuk 1 tahun berikutnya.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. lumpsum. 7. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun.

1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. nama.SKPD 2. tanggal pembahasan.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. Selanjutnya setiap lembar RKA .1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA – SKPD. serta keterangan. bulan dan tahun pembuatan.SKPD 2. NIP. 20. Formulir RKA . kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPD. Apabila formulir RKA . Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir . catatan hasil pembahasan. .19.SKPD 2.

......1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….... xx...... …………………... …………………......... xx..... ………………….............. : x. xx................ : Rp ......D.. : x........... FORMULIR RKA-SKPD 2................. xx. xx............. xx... (..2.) Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Indikator Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 X x X xx xx X x X xx xx X x X xx xx X x X xx xx Jumlah …….......) : Rp ......SKPD 2.......2........ : …………………........ …………………............ (.................. (...................... Dst : : : Rincian Penghitungan Uraian volume 2 3 satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=(3 x 5) .. xx....................... Tahun Anggaran …..... xx............. 2....... xx..... xx. Formulir RKA ...) : Rp .... : x..tanggal……….... Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1............1 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Lokasi kegiatan Jumlah Tahun n-1 Jumlah Tahun n Jumlah Tahun n+1 : x.. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..............

1.No 1 2 Dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA .1 digunakan untuk merencanakan belanja Langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. 5. Baris kolom kegiatan diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. Program : Peningkatan peran serta dan kesetaraan jender dalam pembangunan Kegiatan : Pelatihan ketrampilan dalam rangka peningkatan kualitas dan produktivitas hasil jahitan ibu-ibu rumah tangga • Tolok ukur untuk capaian program: ibu-ibu rumah tangga yang bergerak di bidang usaha jahit menjahit • Target kinerja untuk capaian program: 5000 orang . 8. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. up. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. 7. lumpsum.2. 4. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir RKA . seperti paket. Baris kolom Jumlah Tahun n diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan pada tahun yang direncanakan. 3. Indikator dan tolok ukur kinerja belanja langsung: Contoh 1. kecamatan.SKPD 2.SKPD 2. Baris kolom Jumlah Tahun n+1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk tahun berikutnya.SKPD 2.2. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. pm. 2. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. 6. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Baris kolom program diisi dengan nomor kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan.1 masing-masing. 9. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan. 11. 10. Baris kolom Jumlah Tahun n-1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk 1 (satu) tahun sebelumnya. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.1 Formulir RKA .2. Pengisian jenis belanja Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50 peraturan menteri ini.

jenis. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja Langsung yang dituangkan dalam formulir RKA – SKPD 2. Contoh 2 : peserta didik usia SMP yang belum tertampung di sekolah SMP Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. 15. kelompok.• • • • • • Tolok ukur untuk masukan: jumlah dana yang dibutuhkan Target kinerja untuk masukan: Rp100 juta Tolok ukur untuk keluaran: terlatihnya ibu-ibu rumah tangga mendayagunakan peralatan menjahit secara optimal Target kinerja untuk keluaran: 500 orang Tolok ukur untuk hasil: meningkatnya kemampuan menjahit ibu-ibu rumah tangga yang dilatih. 16. objek. tingkat suku bunga. rincian objek belanja Langsung . Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. 14. ukuran luas. 17. Program : Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun Kegiatan : Pembangunan gedung sekolah SMP • Tolok ukur untuk capaian program: kualitas pendidikan bagi seluruh anak usia pendidikan SMP • Target kinerja untuk capaian program: 1000 anak didik usia SMP • Tolok ukur untuk masukan: jumlah dana yang dibutuhkan • Target kinerja dari tolok ukur masukan: Rp. ukuran isi dan sebagainya. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. Target kinerja untuk hasil: 450 orang dari 5000 orang (9% dari target capaian program) Contoh 2. Contoh 1 : ibu-ibu rumah tangga yang mempunyai potensi menjahit yang perlu dikembangkan namun disisi lain kemampuan ekonomi terbatas. nilai kurs. . Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. kelompok. obyek dan rincian obyek belanja Langsung. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Kelompok sasaran kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti status ekonomi dan gender. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. harga. 18.2.5 miliar • Tolok ukur untuk keluaran: tersedianya ruang belajar bagi peserta didik SMP • Target kinerja dari tolok ukur keluaran: 5 gedung SMP • Tolok ukur untuk hasil: tersedianya ruang belajar yang dapat menampung peserta didik SMP • Target kinerja dari tolok ukur hasil: 5 gedung untuk 600 peserta didik atau 60% dari target capaian program 12. 13. jenis. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang. ukuran berat. waktu/jam/hari/bulan/tahun.

SKPD 2. Apabila formulir RKA .2. tanggal pembahasan.1 lebih dari satu halaman. 27.SKPD 2. Formulir RKA . nama. 26.2.2. 22. NIP dan jabatan. . Apabila Formulir RKA .1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA .1. Tanggal.2. 24.19. NIP.1 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. serta keterangan.SKPD 2. Selanjutnya setiap lembar RKA . 25.SKPD 2. 23.SKPD 2.SKPD 2. kolom tanda tangan dan nama lengkap Kepala SKPD. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.2.SKPD dan RKA . Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan.2. Formulir RKA .1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. bulan.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.SKPD 2. 20.SKPD 2. catatan hasil pembahasan.2.2.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. Formulir RKA .1 lebih dari satu halaman maka tanggal. bulan dan tahun pembuatan.SKPD 2.2.SKPD 2. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Langsung yang tercantum dalam kolom 7.2. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKA .1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 21. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Langsung program perkegiatan satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA .

Kegiatan …. : x. . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.………………….. 2. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Kegiatan …. 4. 7. Kolom 2 (kode kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan. dst ….. xx. Kolom 1 (kode program) diisi dengan nomor kode program. dst …. Jumlah …….2 Halaman ….…………………. 3.SKPD 2..SKPD 2. Kegiatan …. xx xx xx xx xx xx xx Program …. Kepala SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.E. 6. Rekapitulasi Anggaran Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan Kode Jumlah Uraian Lokasi Target Kinerja Kegiatan (Kuantitatif) 4 5 Tahun n Belanja Barang & Pegawai Jasa 6 7 Modal 8 Jumlah 9=6+7+8 Tahun n+1 10 Formulir RKA .tanggal……….2 Formulir RKA .2.SKPD 2. xx.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir RKA . RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Kegiatan …. Kegiatan …. Cara Pengisian Formulir RKA . xx.2 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan 1 xx xx xx xx 2 3 Program …. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Untuk nomor kode program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 tersebut .. . xx xx dst …. Tahun Anggaran … : x. FORMULIR RKA-SKPD 2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.SKPD 2. Program …. dst …. Kegiatan …. 5.1 (Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah).. 1.

sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masingmasing kegiatan. Nama ibukota.8. Kolom ini diisi apabila program dan kegiatan tersebut diselesaikan lebih dari satu tahun. 10. Kolom 6 (Jumlah Tahun n belanja pegawai) diisi dengan jumlah belanja pegawai per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.SKPD 2. Kolom 7 (Jumlah Tahun n barang & jasa ) diisi dengan jumlah belanja barang dan jasa per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.7. Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. 14. 6. Kolom 5 (Target kinerja Kuantitatif) diisi dengan target capaian program dari masing-masing program dan target kinerja dari masing-masing kegiatan. 15. Baris jumlah pada kolom 6. nama jabatan.9 dan kolom 10. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. 13.2 lebih dari satu halaman.9 dan kolom 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6. sedangkan untuk jumlah belanja pegawai setiap kegiatan merupakan jumlah belanja pegawai untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. Jumlah belanja modal per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja modal per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. 12.8. sedangkan untuk jumlah belanja modal setiap kegiatan merupakan jumlah belanja modal untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. . Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan.7. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA . maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rekapitulasi anggaran belanja Langsung berdasarkan program dan kegiatan serta pengisian nama ibukota. bulan. Kolom 8 (Jumlah Tahun n modal) diisi dengan jumlah belanja modal per program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. Dalam hal program dan kegiatan tersebut dalam tahun yang direncanakan merupakan tahun terakhir maka kolom 10 tidak perlu diisi. Formulir RKA . Jumlah belanja barang dan jasa per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja barang dan jasa per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. sedangkan untuk jumlah belanja barang dan jasa setiap kegiatan merupakan jumlah belanja barang dan jasa untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. Jumlah belanja pegawai per program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah belanja pegawai per kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. tandatangan Kepala SKPD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. Apabila formulir RKA . Kolom 10 (jumlah Tahun n+1) diisi dengan jumlah menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan 1 tahun berikutnya dari tahun yang direncanakan.SKPD 2. bulan. 11. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPD. di atas disesuaikan dengan kebutuhan daerah.SKPD 2. 17. 16.8.2 ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Formulir RKA . tahun.SKPD 2. 8.2. Kolom 9 (Jumlah Tahun n) diisi dengan jumlah menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. 7. 9.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.

1 RKA . Jabatan : : : : …………………………………………. Kode Nama Formulir Ringkasan Anggaran Pendapatan.PPKD 1 RKA . Nama b.PPKD RKA .B.PPKD 3..2 *) coret yang tidak perlu ..PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. NIP c.1 RKA ..… ………………………………………….PPKD 3. *) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah a. Belanja dan Pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah RKA . ……………………………………….. …………………………………………. FORMAT RKA-PPKD LOGO DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……… RENCANA KERJA ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (RKA .PPKD 2.

tanggal………... PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. FORMULIR RKA-PPKD Halaman …….F. .PPKD Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah (Rp) 3 ……. Belanja dan Pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Formulir RKA . RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran …… Ringkasan Anggaran Pendapatan...

Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Dalam kelompok belanja Tidak Langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA . Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan.PPKD 2. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKA . 19. Khusus formulir RKA . menurut jenis belanja. menurut jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan.PPKD ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan 16. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. menurut jenis pendapatan.PPKD 3.PPKD 3. Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKA .PPKD 1.1 dan formulir RKA .PPKD. a.1. Formulir RKA .1.PPKD 3. 15. Selanjutnya pada kolom 2 diisi dengan uraian pembiayaan neto untuk menerangkan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam kolom 3. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKA PPKD 2. Pencantuman mengenai ringkasan pembiayaan pada formulir RKA .Cara Pengisian Formulir RKA . 18. Kolom 2. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Tidak Langsung.PPKD 3. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA .1.2 Nama ibukota. 12.1. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. Khusus formulir RKA . diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.PPKD 2. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. Kolom 1. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekenig akun pendapatan/belanja/pembiayaan. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan.PPKD pada prinsipnya sama dengan yang diuraikan dalam formulir RKA . bulan. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. formulir RKA .PPKD Formulir RKA .PPKD Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah setelah baris surplus dan defisit anggaran diuraikan kembali penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum dalam formulir RKA .PPKD 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA . diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/ pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/ belanja/pembiayaan.PPKD 1. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKA .PPKD merupakan formulir ringkasan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKA . . b. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala PPKD. c. 17. 14. pada kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.2. 13.PPKD 3.2.PPKD 1.1 dan formulir RKA .PPKD sekretariat daerah atau satuan kerja pengelola keuangan daerah sebagaimana diterangkan di atas.

tandatangan PPKD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. belanja dan pembiayaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta pengisian nama ibukota. bulan. nama jabatan. Apabila formulir RKA . . 21.PPKD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.nama lengkap dan nomor induk pegawai.PPKD lebih dari satu halaman. Formulir RKA . 20. maka pada halaman– halaman berikutnya cukup diisi mulai dari ringkasan anggaran pendapatan. tahun.

pm. FORMULIR RKA-PPKD 1 Halaman ……… RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.tanggal………. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Pengisian formulir RKA .G. 20. lumpsum. Tahun Anggaran … Rincian Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kode Rekening Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. kelompok.PPKD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. jenis. Rincian Penghitungan Tarif/ volume satuan Harga 3 4 5 Jumlah (Rp) 6 = (3 x 5) Formulir RKA-PPKD 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x 1 x x x x x x x x x Keterangan : Tanggal Pembahasan : Catatan Hasil Pembahasan : 1. up. 2. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKA . Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok.. jenis.PPKD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 25 peraturan ini. .PPKD 1 Formulir RKA . 18. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.PPKD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan.. 19. seperti paket.. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Dst No 1 2 Dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA .

. 29. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKA-PPKD 1. obyek dan rincian obyek Pendapatan. NIP dan jabatan. jumlah kepala keluarga. tahun. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. Formulir RKA . Nama ibukota. 26. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. ukuran luas. jumlah pengunjung. Seluruh anggota tim anggaran pemeintah daerah menandatangani formulir RKAPPKD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Apabila formulir RKA . Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. jumlah kios/los/ kakilima. 25. dengan mencantumkan nama jabatan Kepala PPKD. 24. jumlah limbah yang diuji. nama jabatan. jenis. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun. 30.PPKD 1 ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. bulan. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA–PPKD 1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. 22. persentase bagian laba. bulan.PPKD 1 lebih dari satu halaman. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/ perkebunan. Formulir RKA . maka pada halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian anggaran pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta pengisian nama ibukota. jenis. rincian objek pendapatan.PPKD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKAPPKD. objek. jumlah pengunjung restoran. waktu/jam/hari/bulan/tahun. kelompok. Formulir RKA . jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/ lahan milik pemda. 27. objek. rincian objek pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. ukuran isi dan sebagainya. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok.PPKD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. jumlah pasien. tandatangan Kepala PPKD ditempatkan pada halaman terakhir dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jumlah tingkat hunian hotel. ukuran berat. 31. 32. 23. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir.21. 28.

. PPKD 2...1 Tahun Anggaran … Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Tahun n Tahun Uraian Harga Jumlah n+1 volume satuan satuan (Rp) 2 3 4 5 6=(3x5) 7 Kode Rekening 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah ……. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. : : : Dst No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan . 2.1 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH RKA Provinsi/Kabupaten/Kota …….H. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. FORMULIR RKA-PPKD 2.tanggal……….

Formulir RKA-PPKD 2.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam tahun anggaran yang direncanakan. catatan hasil pembahasan.PPKD 2. ukuran luas. Apabila Formulir RKA . 29. 27. nama. ukuran isi dan sebagainya.PPKD 2. jenis.1 lebih dari satu halaman maka tanggal.PPKD 2. Kolom 7 (jumlah tahun n+1) diiisi dengan perkiraan jumlah menurut jenis belanja untuk 1 tahun berikutnya. Kolom 6 (jumlah tahun n) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah harga satuan. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. tingkat suku bunga.1 ditandatangani oleh Kepala PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. 28. 37. Apabila formulir RKA . 33. jenis.1.1 lebih dari satu halaman. Kolom 2 (uraian) uraian diisi dengan nama akun. kolom tanda tangan dan nama Kepala PPKD. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja.1 Formulir RKA . Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja Tidak Langsung yang tercantum dalam kolom 7. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun. 26. 34. tanggal pembahasan. 24. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . 22. Pengisian jenis belanja Tidak Langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 37 peraturan ini. Tanggal. 35. 21.PPKD 2. ukuran berat. objek. rincian objek belanja Tidak Langsung . obyek dan rincian obyek belanja Tidak Langsung. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. NIP. harga. seperti paket. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir . 25. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . kelompok. bulan dan tahun pembuatan. 36.PPKD 2. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . .1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.1 oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. NIP dan jabatan .Cara Pengisian Formulir RKA . bulan. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 30. Formulir RKA . up. pm.PPKD 2. waktu/jam/hari/bulan/tahun. 32. 23. nilai kurs. lumpsum.PPKD 2. kelompok. serta keterangan.PPKD 2. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan. 31.

. Formulir RKA-PPKD 2.PPKD 2. Selanjutnya setiap lembar RKA .1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah.38.

. Dst : : : No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA .tanggal………. kelompok. Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode Rekening 1 x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx x x xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Formulir RKA .1 Formulir ini tidak diisi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah lainnya.I. FORMULIR RKA-PPKD 3. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan.1 Halaman…. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun/ kelompok/jenis/objek/rincian objek penerimaan pembiayaan. 1. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun..PPKD 3. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah. jenis. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.. 2... Jumlah .. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1. 3. obyek dan rincian obyek penerimaan pembiayaan. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. 2. 4. Tahun Anggaran ….PPKD 3. 5.1 Jumlah (Rp) 3 x x x x x x x x x x x x x x x Jumlah Penerimaan …….

Formulir RKA . kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD. 7.PPKD 3.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD.PPKD 3. bulan. 12.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila Formulir RKA . Formulir RKA .PPKD 3.1 lebih dari satu halaman.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah.1 ditandatangani oleh kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. NIP dan jabatan. Apabila formulir RKA . Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA . Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. Tanggal.PPKD 3. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . obyek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam obyek penerimaan pembiayaan bersangkutan. 14. 10. .1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah.PPKD 3.PPKD 3. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir. nama.6. bulan dan tahun pembuatan.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. catatan hasil pembahasan.1 Formulir RKA .PPKD 3. NIP. 11. Selanjutnya setiap lembar RKA . maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian penerimaan pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman. 8. serta keterangan.1 lebih dari satu halaman maka tanggal. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . Jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis penerimaan pembiayaan. 13.PPKD 3. tanggal pembahasan. 9.PPKD 3.

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …….. kelompok/jenis/objek/rincian objek pengeluaran pembiayaan . Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun.J. Jumlah obyek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek . 4... jenis. Dst No 1 2 dst Nama : : : Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tandatangan Cara Pengisian Formulir RKA . 2. Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening Uraian xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Pengeluaran Formulir RKA .2 Halaman ………. pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun.. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan.tanggal……….2 Formulir ini tidak diisi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah lainnya. 5. obyek dan rincian obyek pengeluaran pembiayaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 2. PPKD (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.PPKD 3. Tahun Anggaran …. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. FORMULIR RKA-PPKD 3. 1.2 Jumlah (Rp) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx ……. 3.. kelompok.PPKD 3. Keterangan Tanggal Pembahasan Catatan Hasil Pembahasan 1.

ttd PERWIRA H.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Formulir RKA . Apabila formulir RKA . tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA . Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA .2 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah Daerah. 12. 9. Tanggal.PPKD 3.PPKD 3. serta keterangan. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKA . kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD.6.2 ditandatangani oleh kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. Formulir RKA-PPKD 3. Selanjutnya setiap lembar RKA . 14. bulan dan tahun pembuatan. 13.PPKD 3. tanggal pembahasan. 10. catatan hasil pembahasan.2 Formulir RKA . 8. 7.PPKD 3. Jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan. bulan.2 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila Formulir RKA . NIP dan jabatan . 11.2 lebih dari satu halaman maka tanggal. NIP.PPKD 3. MARDIYANTO . Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala PPKD dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan.2 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA PPKD. pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam obyek pengeluaran pembiayaan bersangkutan.PPKD 3. Jabatan dan tanda tangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir .2 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. nama.2 lebih dari satu halaman.PPKD 3.PPKD 3. maka pada halaman–halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 C.XV. RINGKASAN APBD ORGANISASI MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA … RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI TAHUN ANGGARAN ………… Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 .C.LAMPIRAN A.

Kepegawaian. Perangkat Daerah. Pemerintahan Umum. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/ Kecamatan/Kelurahan Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 21 21 21 22 22 22 01 02 01 02 01 02 .Kode 1 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Administrasi Keuangan Daerah.

..... URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 01 02 01 02 01 02 01 01 02 01 03 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 Jumlah SURPLUS/(DEFISIT) ...Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst.......

Pemerintahan Umum. Gubernur/Bupati/Walikota*).. dan Persandian Sekretariat Daerah/ B P K D PENERIMAAN 3 PENGELUARAN 4 PEMBIAYAAN NETTO 5=3-4 SILPA TAB 6 20 XX . Administrasi Keuangan Daerah. Perangkat Daerah. MARDIYANTO ....tanggal……………. Kepegawaian...... PERWIRA H. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd MENTERI DALAM NEGERI.PEMBIAYAAN Kode 1 Urusan Pemerintahan Daerah 2 Otonomi Daerah.....

REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN ORGANISASI..XV. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….E.. Program dan Kegiatan 2 URUSAN WAJIB 01 01 01 01 01 01 01 01 02 01 02 01 02 01 03 02 02 01 02 01 02 01 02 02 02 02 02 02 02 03 02 03 02 03 02 04 02 04 02 04 02 05 02 05 02 05 02 06 03 03 03 03 03 03 03 Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. PROGRAM DAN KEGIATAN PEMERINTAHAN DAERAH. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pegawai 3 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx .. Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….LAMPIRAN A.. Organisasi. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. ORGANISASI PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Uraian Urusan..a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 E.. LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….

.... Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx .. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 Uraian Urusan.

Organisasi.Kode 1 04 05 Uraian Urusan. Dst……………… Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… dan Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 xx xx xx .... Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan 2 xx xx Kegiatan …. Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …...

Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Otonomi Daerah. Organisasi. dan Persandian Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Administrasi Keuangan Daerah. Perangkat Daerah. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Kepegawaian. Pemerintahan Umum. xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx 02 02 02 03 Uraian Urusan..

Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 20 21 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 11 Uraian Urusan. Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 03 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx 02 02 02 03 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 xx xx xx xx xx xx xx xx xx .. Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Dst……………… URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kehutanan Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi... Dst……………… Pariwisata Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 01 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 04 04 04 05 Uraian Urusan.. Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Industri Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dst……………… Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Jumlah *) Untuk Kabupaten/Kota ... Dst……………… Perdagangan Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan 2 Dinas/ Badan/ Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

. ttd PERWIRA H.. MARDIYANTO .**) coret yang tidak perlu . tanggal…………….......... (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI... **) GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .

.F. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN ………… BELANJA TIDAK LANGSUNG URAIAN 2 Pelayanan umum 1 06 Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan PEGAWAI 3 NON PEGAWAI 4 BELANJA LANGSUNG PEGAWAI 5 BARANG DAN JASA 6 JUMLAH MODAL 7 8=3+4+5+6+7 KODE 1 01 01 01 1 20 01 01 01 01 1 1 1 1 21 23 24 25 02 Pertahanan 03 03 1 19 Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Masyarakat . REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …. Kepegawaian. Pemerintahan Umum.LAMPIRAN A. Administrasi Keuangan Daerah. Perangkat Daerah.XV.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL: 26 OKTOBER 2007 F.

. tanggal……………..KODE BELANJA TIDAK LANGSUNG URAIAN 2 08 Ketransmigrasian PEGAWAI 3 NON PEGAWAI 4 BELANJA LANGSUNG PEGAWAI 5 BARANG DAN JASA 6 JUMLAH MODAL 7 8=3+4+5+6+7 1 04 2 05 05 05 05 06 06 06 07 07 07 1 1 02 12 1 1 03 04 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya 1 2 17 04 Kebudayaan Pariwisata Agama Pendidikan 1 1 1 01 18 26 Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial 1 1 1 10 11 13 Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial dan 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 11 *) coret yang tidak perlu . MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI..... (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H........ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)..

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 C.… RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI TAHUN ANGGARAN ………… Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 01 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 URUSAN WAJIB Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit xxxxxxxxxx Dst ……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst ……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 *) ..C. RINGKASAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA LAMPI RAN II NOMOR TANGGAL : : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .XIX.LAMPIRAN A.

Perangkat Daerah.Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 02 Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Otonomi Daerah. Pemerintahan Umum. Administrasi Keuangan Daerah. Kepegawaian. dan Persandian Sekretariat/Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan/Kelurahan Dst……………… Ketahanan Pangan 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Statistik 01 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kearsipan 01 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 21 21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 01 02 .

. Administrasi Keuangan Daerah. Perangkat Daerah.Kode 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 02 01 03 24 25 25 25 26 26 26 01 02 01 01 02 02 Dst……………… Urusan Pemerintahan Daerah 2 Pendapatan 3 Belanja Tidak Langsung 4 Langsung 5 Jumlah Belanja 6 Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst....... Pemerintahan Umum.. URUSAN PILIHAN Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Dst……………… Jumlah SURPLUS/(DEFISIT) PEMBIAYAAN Kode Urusan Pemerintahan Daerah PENERIMAAN 1 1 1 20 20 03 2 Otonomi Daerah. Kepegawaian.. dan Persandian Sekretariat Daerah/ B P K D 3 PENGELUARAN 4 PEMBIAYAAN NETTO 5=3-4 SILPA TAB 6 *) coret yang tidak perlu .....

……. MARDIYANTO . GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*).. PERWIRA H..... tanggal…………….. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd MENTERI DALAM NEGERI.

. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. ORGANISASI.a PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) ….. REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. ORGANISASI. PROGRAM. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Uraian Urusan.. Program dan Kegiatan 2 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Kode 1 Pegawai 3 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 URUSAN WAJIB 01 01 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 01 01 01 02 02 02 03 xx xx Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. PROGRAM. : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 REKAPITULASI BELANJA MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. Organisasi.E. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..... Dst……………… Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. NOMOR TANGGAL : : LAMPIRAN A...XIX. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….E... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Dst……………… Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. DAN KEGIATAN LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .

Dst……………… Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 05 05 05 06 Uraian Urusan.. Dst……………… Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Kependudukan dan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 03 04 04 04 05 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 xx xx xx .. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Organisasi...

. Dst……………… Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… dan Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... Organisasi... Dst……………… Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Kode 1 02 Uraian Urusan. Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kepemudaan dan Olah Raga Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 xx xx xx xx xx xx 01 01 01 02 xx xx xx 01 01 01 02 02 02 03 03 xx xx xx xx xx xx xx . Dst……………… Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Kepegawaian.. Program dan Kegiatan 2 xx xx Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 1 1 1 1 1 1 1 20 21 21 21 21 21 21 21 11 01 01 01 02 02 02 xx xx xx xx xx xx 1 1 1 1 1 21 22 22 22 22 03 01 01 01 xx xx xx 1 1 1 1 1 22 23 23 23 23 02 01 01 01 xx xx xx . Dst……………… Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... Organisasi.. Administrasi Keuangan Daerah...Kode 1 03 04 Uraian Urusan.. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. dan Persandian Pegawai 3 Jenis Belanja Barang dan Jasa 4 Modal 5 Jumlah 6 = 3+4+5 1 1 19 19 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 03 03 03 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… Otonomi Daerah. Perangkat Daerah.. Pemerintahan Umum.

Kode 1

Uraian Urusan, Organisasi, Program dan Kegiatan 2 Dst……………… Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… URUSAN PILIHAN

Pegawai 3

Jenis Belanja Barang dan Jasa 4

Modal 5

Jumlah 6 = 3+4+5

1 1 1 1 1

23 24 24 24 24

03

01 01 01

xx xx

xx

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26

02

01 01 01 02 02 02

xx xx

xx

xx xx

xx

02 02 02

xx xx

xx

1 2 2 2 2 2

26

03

01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx

Pertanian Dinas Pertanian Program …… Kegiatan ….. Dinas Perkebunan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Peternakan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Ketahanan Pangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kehutanan Dinas Kehutanan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas Pertambangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst………………

2 2 2

01 01 01

02 02 02

2 2 2

01 01 01

03 03 03

2 2 2

01 01 01

04 04 04

2 2 2 2 2

01 02 02 02 02

05

01 01 01

2 2 2 2 2

02 03 03 03 03

02

01 01 01

2

03

02

Kode 1 2 2 2 2 04 04 04 04 01 01 01 xx xx xx

Uraian Urusan, Organisasi, Program dan Kegiatan 2 Pariwisata Dinas Pariwisata Program …… Kegiatan ….. Kebun Binatang xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Kelautan dan Perikanan Dinas Kelautan dan Perikanan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Perdagangan Dinas Perdagangan xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dinas Pasar xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Industri Dinas Perindustrian xx xx xx Program …… Kegiatan ….. Dst……………… Ketransmigrasian

Pegawai 3

Jenis Belanja Barang dan Jasa 4

Modal 5

Jumlah 6 = 3+4+5

2 2 2

04 04 04

02 02 02

2 2 2 2 2

04 05 05 05 05

03

01 01 01

2 2 2 2 2

05 06 06 06 06

02

01 01 01

2 2 2

06 06 06

02 02 02

2 2 2 2 2

06 07 07 07 07

03

01 01 01

2 2

07 08

02

Jumlah
*)

coret yang tidak perlu …….., tanggal……………. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)….. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd
]

MENTERI DALAM NEGERI,

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN A.XIX.F.a

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

F.

REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA
LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... NOMOR TANGGAL : :
*)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. REKAPITULASI BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN …………
JENIS BELANJA KODE 1 01 01 01 01 01 01 01 02 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 05 05 05 06 06 06 07 07 1 1 03 04 1 1 05 08 1 19 1 1 1 1 1 1 06 20 21 23 24 25 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah, Pemerintahan Umum, Administrasi Keuangan Daerah, Perangkat Daerah, Kepegawaian, dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan Pertahanan Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan URAIAN PEGAWAI 2 3 BARANG DAN JASA 4 JUMLAH MODAL 5 6=3+4+5

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

07 14 15 16 21 22 01 02 03 05 06 07 08

1

02

JENIS BELANJA KODE 1 07 1 12 Keluarga Sejahtera URAIAN PEGAWAI 2 Berencana dan Keluarga 3 BARANG DAN JASA 4 JUMLAH MODAL 5 6=3+4+5

08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 10 1 1 1 10 11 13 1 1 1 01 18 26 1 2 17 04

Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata Agama Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial

…….., tanggal……………. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)….. (tanda tangan) (nama lengkap)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN B YANG DIUBAH

PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

PELAKSANAAN APBD

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH

I.SKPD 2. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*) .SKPD DPA .1 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPA .2 DPA 2.2.SKPD 1 DPA ..LAMPIRAN B.………………. Kode DPA . TAHUN ANGGARAN ……….SKPD 2.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT DPA-SKPD LOGO DAERA H PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….1 - SKPD Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah .

. Provinsi/Kabupaten/Kota ……..A... Tahun Anggaran …. : x... FORMULIR DPA-SKPD Halaman …. Menyetujui Sekretaris Daerah.xx …………………………… Uraian 2 Jumlah 3 Formulir DPA .xx …………………………… : x.2 Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung …….xx. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran …. .1 2.tanggal………. Uraian 2 Triwulan I 3 II 4 III 5 IV 6 Jumlah 7=3+4+5+6 (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.SKPD Urusan Pemerintahan Organisasi Kode Rekening 1 Surplus/ (Defisit) Pembiayaan netto Rencana Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan No 1 1 2.

10. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. 2. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/pembiayaan. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. 1. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang b. 7. Kolom 2 (uraian). . selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah. 8. menurut jenis pendapatan dan belanja. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPA SKPD 2. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPA SKPD 2. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah 5.Cara Pengisian Formulir DPA SKPD Ringkasan Dokumen Pelaksanaan AnggaranSatuan Kerja Perangkat Daerah : Sumber data formulir DPA SKPD diperoleh dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis pendapatan yang diisi dalam formulir DPA SKPD 1.1. a. Khusus Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah pada formulir DPA SKPD setelah surplus dan defisit anggaran diuraikan kembali ringkasan penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum dalam formulir DPA SKPD 6. 4.2. diisi dengan uraian pendapatan/ belanja/ pembiayaan. 9.1. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/ Kabupaten/Kota. Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.1. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok. b. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja/pembiayaan. 3. dan ditulis dalam tanda kurung. Kolom 1 (kode rekening). Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja.2.1. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. 6. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.

SKPD ditandatangani oleh sekretaris daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. c. kolom 4. .direncanakan. 12. Formulir DPA . Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Apabila formulir DPA . 11. kolom 5 dan kolom 6.SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. Formulir DPA . Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan.SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ………. ………………………………………………….xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN : : : x.xx ………………………………………………….xx x. NAMA NIP JABATAN : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .B. PENDAPATAN NO DPA SKPD : x. FORMULIR DPA-SKPD 1 LOGO DAERA H PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx.

xx xx 00 00 4 Formulir DPA . Urusan Pemerintahan Organisasi : x.Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota …… Tahun Anggaran …. rincian . jenis. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 1 2.. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.xx ………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Penghitungan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ………… Rp ………… Rp ………… Rp ………… Rp ………… ……. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah 6.tanggal………. Kolom 1 kode rekening diisi dengan kode rekening kelompok..xx ………………… : x.xx.SKPD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah : 1. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Mengesahkan. objek. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. 4. 5... Uraian Volume 2 3 Satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah NOMOR DPA SKPD x. Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. 3. nomor kode organisasi SKPD.SKPD 1 6=3x5 Cara Pengisian Formulir DPA .

Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. 14. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. persentase bagian laba. 18. 13. . obyek dan rincian obyek Pendapatan. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. waktu/jam/hari/ bulan/ tahun. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA SKPD 1. jenis. objek. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat dipungut atau diterima. jumlah pasien. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. 17. 10. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Nama ibukota. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. 16. ukuran isi dan sebagainya. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. rincian objek pendapatan. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/ nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. Formulir DPA SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA SKPD. ukuran luas. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah limbah yang diuji. Apabila formulir DPA SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. ukuran berat. 15. jumlah pengunjung. Rencana Pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. jumlah pengunjung restoran. jumlah tingkat hunian hotel. jenis. 8. 11. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. 9. 12. jumlah kepala keluarga. jumlah kios/los/kakilima. Formulir DPA SKPD 1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai.objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. 7. bulan. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. Formulir DPA SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan.

xx.xx xx 00 00 5 1 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : x.C. BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA SKPD : x.xx ………………………………………………… ………………………………………………… : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ………. FORMULIR DPA-SKPD 2.xx x.

xx xx 00 00 5 1 Formulir DPA . 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx ……. NOMOR DPA SKPD x.Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Mengesahkan.SKPD 2..xx..1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Rincian Penghitungan Uraian Volume 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) Rp ……………… (nama lengkap) NIP..xx : x. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah . ………………….xx ………………….tanggal………. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi : x.

2. tingkat suku bunga. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. nilai kurs.SKPD 2. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. Formulir DPA . Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. 15. nomor kode organisasi SKPD. Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. 16. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. 7. 5.SKPD 2.1 14. buah per hari (bh/hr). 17.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. harga. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1. Formulir DPA . Formulir DPA . 10.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.SKPD 2. . ukuran isi dan sebagainya. 12. jenis. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.Cara Pengisian Formulir DPA .SKPD 2. ukuran berat. 13. ukuran luas.SKPD 2. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/ objek/rincian objek belanja tidak langsung .SKPD 2. 8. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang 9. 11.SKPD 2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah 1. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. Tanggal. bulan. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. 19. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. jumlah/volume) diisi dengan keterangan jumlah/ volume seperti orang per hari (org/hr). 4. Kolom 6 (ket.1. unit per tahun (unit/th) dan sebagainya. orang per tahun (org/th). orang per bulan (org/bln). Baris Jumlah diisi dengan penjumlahan dari seluruh jenis belanja kolom 7 yang merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir RKA . waktu/jam/hari/ bulan/tahun. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara volume dengan harga satuan. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA . Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Apabila Formulir DPA . 18. 3.1 merupakan input data untuk menyusun Formulir DPA SKPD. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit.

.xx ………………….2 DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Kegiatan …. Kegiatan ….xx. dst …. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) Lokasi Kegiatan 4 Target Kinerja (Kuantitatif) 5 Sumber dana 6 Triwulan I 7 II III IV 8 9 10 11=7+8+9+10 Jumlah (nama lengkap) NIP. dst …. Jumlah …….tanggal……….D. Formulir DPA ..2 Urusan Pemerintahan Organisasi Rekapitulasi Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan Kode Program/ Kegiatan 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 Uraian 3 Program …. Kegiatan …. Program …. dst …. FORMULIR DPA-SKPD 2. Kegiatan …. Kegiatan …. : x.xx ………………….. Program …. . Mengesahkan.SKPD 2. dst …. Tahun Anggaran … : x. Kegiatan ….

d. Kolom 7 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan I dalam tahun anggaran yang direncanakan.2 Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah 1. Kolom 8 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan II dalam tahun anggaran yang direncanakan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/ kota. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Hal tersebut mengingat keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas sebagai dasar pengendalian likuiditas Kas Umum Daerah dan penerbitan SPD. b. 7.Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 2. Kolom 2 (kode program/kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan. Organisasi SKPD diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 5. Kolom 3 (uraian) diisi dengan nama program yang diikuti selanjutnya dengan nama masing-masing kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. Kolom 9 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan III dalam tahun anggaran yang direncanakan. DAK. . 4. Kolom 1 (kode program/kegiatan) diisi dengan nomor kode program. Kolom 10 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan triwulan IV dalam tahun anggaran yang direncanakan. 9. 6. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. pinjaman daerah. 8. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. DAU. Jumlah per triwulan diisi sebagai berikut : a. bagi hasil. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama tempat atau lokasi dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Tempat atau lokasi dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan yang senyatanya berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. 2. Kolom 5 (target kinerja) diisi dengan target kinerja program dan kegiatan yang akan dilaksanakan 10. 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 12. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian kolom triwulan dengan cara membagi 4 dari setiap jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. c. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan 11. dana darurat. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. seperti DAK.

15.SKPD 2. kolom 8.SKPD 2.SKPD 2. Apabila Formulir DPA .13. dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 16.2. Formulir DPA .2.2. . 14. Kolom 11 (jumlah) diisi dengan hasil penjumlahan kolom 7. Formulir DPA . ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. kolom 9 dan kolom 10.

Rp ……………………………………………………….xx x. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….………………… ) : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ..……………………………………………………….……………………………………………………….1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. FORMULIR DPA-SKPD 2. BELANJA LANGSUNG NO DPA SKPD : x.E. (…………………………………………………… ……………………………….2.xx.xx x.xx. ………………………………………….xx.xx.. …….xx xx xx xx 5 2 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PROGRAM KEGIATAN LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMLAH ANGGARAN TERBILANG PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : : : : : : x... ………………………………………….xx. …….xx …………………………………………..xx x.xx.. …………………………………………..

......xx ..........xx …………………..1 Target Kinerja Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx Rincian Penghitungan Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …….....………… : x..xx........... nomor kode program diisi dengan kode program dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode kegiatan.. nomor kode Organisasi............ Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan......…………………...xx …………………...xx xx xx xx 5 2 Provinsi/Kabupaten/Kota …….xx ........ 3..xx ...... .....xx .......... ..... Mengesahkan.....................SKPD 2...SKPD diisi dengan nomor kode Urusan Pemerintahan. Tahun Anggaran …..... : x.... : .........…………………. Nomor DPA .. 4.Halaman …... . Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.............. ....1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah 1....xx …………………........2......... ..2......... Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP...... : ...... Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota......………………….………… : x......... ....…………………................………………….............xx …………………... nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja langsung diisi dengan kode 2.…………………......xx ..... .......…………………..………… : x.......………… : . Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja FORMULIR DPA -SKPD 2....…………………... Volume 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx Cara Pengisian Formulir DPA ..... .. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Waktu pelaksanaan Lokasi kegiatan Sumber dana Indikator Capaian Program Masukan Keluaran Hasil NOMOR DPA SKPD x........... . ..... 2..tanggal………....

waktu/jam/hari/ bulan/tahun. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. pinjaman daerah. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. jenis. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. objek. DAK. masukan. rincian objek belanja langsung . Catatan untuk baris kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. unit per tahun (unit/th) dan sebagainya. buah per hari (bh/hr). Baris kolom waktu pelaksanaan diisi dengan tanggal bulan dan tahun kegiatan yang akan dilaksanakan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. 9. jumlah/volume) diisi dengan keterangan jumlah/volume seperti orang per hari (org/hr). 8. ukuran isi dan sebagainya. Baris kolom sumber dana diisi dengan jenis sumber dana (PAD. bagi hasil. 14. jumlah SDM. ukuran luas. jumlah jam kerja. ukuran berat. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian . Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dapat diisi langsung oleh satuan kerja perangkat daerah. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan 11. orang per tahun (org/th). Baris kolom program diisi dengan kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan. nilai kurs. Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas capaian program. DAU. tingkat suku bunga. 7. dana darurat. 8.5. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. harga. jenis. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. barang 7. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama satuan kerja perangkat daerah 6. seperti DAK. keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan. 10. 12. 6. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana. Kolom 6 (ket. obyek dan rincian obyek belanja langsung. 13. 10. 9. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. orang per bulan (org/bln). Baris kolom kegiatan diisi dengan kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan.

Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir DPA . Apabila Formulir DPA . 15. Formulir DPA .SKPD 2.2. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Tanggal. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.2. 17.SKPD 2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.2.SKPD 2.2. 20. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.2. bulan.1.SKPD 2.2.2. Formulir DPA .1. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Formulir DPA . diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan mendanai pelaksanaan kegiatan.SKPD 2.SKPD 2. 18.SKPD 2.obyek belanja. 19. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA .1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 16. MARDIYANTO . Rencana penarikan dana belanja langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA SKPD dan formulir DPA . ttd PERWIRA H.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai yang bersangkutan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD.

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….PPKD DPA .1 DPA .1 DPA .I.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT DPA-PPKD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….PPKD 1 DPA .PPKD 3.PPKD 2.2 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah .LAMPIRAN B.PPKD 3. Kode DPA .

Tahun Anggaran ….tanggal………..F... . Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Tahun Anggaran …. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.PPKD Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah 3 Surplus/ (Defisit) No 1 1 2. Formulir DPA . Provinsi/Kabupaten/Kota …….1 3.. FORMULIR DPA-PPKD Halaman …. Menyetujui Sekretaris Daerah.2 Pembiayaan netto Rencana Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan Triwulan Uraian I II III IV 2 3 4 5 6 Pendapatan Belanja tidak langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan Jumlah 7=3+4+5+6 …….1 3...

c. b. 1. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. c. 4. diisi dengan uraian pendapatan/belanja/ pembiayaan. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 2.1. Selanjutnya pada baris uraian pembiayaan netto menerangkan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam kolom 3. jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 3.1.2. . Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 8. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok menurut jenis pendapatan dan belanja. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan.1. dan ditulis dalam tanda kurung. 3. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja.Cara pengisian Ringkasan DPA-PPKD Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/ Kabupaten/Kota. Kode rekening. Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut: a. a. diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/ nomor kode rekening pembiayaan. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/ pembiayaan. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja/pembiayaan. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. 9. b. 5. 7. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. 2. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 2.2. uraian dan jumlah penerimaan atau pengeluaran pembiayaan sebagaimana dimaksud pada angka 10 diisi menurut kelompok. Kolom 1 (kode rekening). Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari anggaran belanja. Kolom 2 (uraian). selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA-PPKD 3. 6.

Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran. Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3. kolom 5 dan kolom 6. . Formulir ini ditandatangani oleh Sekda dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. 10. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan.d. e. 11. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi empat dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. kolom 4. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas umum daerah serta penerbitan SPD . Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran.

FORMULIR DPA-PPKD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. PENDAPATAN NO DPA PPKD : x.G..xx xx 00 00 4 PPKD : ……………………………………………………………. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. NAMA NIP JABATAN : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .

dan rincian objek pendapatan. jenis.. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota. nomor kode organisasi.PPKD 1 Provinsi/Kabupaten/Kota …… Tahun Anggaran …. rincian objek pendapatan PPKD. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan yang direncanakan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut : 1. jenis. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 4. Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) ……. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penghitungan Volume 3 Satuan 4 Tarif/ Harga 5 Jumlah 6=3x5 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx (nama lengkap) NIP. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok. Mengesahkan. 4. 6. objek. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah tingkat hunian hotel. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan.Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x.tanggal………. jumlah pengunjung restoran. 5.. 3. seperti jumlah kendaraan bermotor. . objek.. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. 2.. Cara pengisian formulir DPA-PPKD 1 Selanjutnya.xx xx 00 00 4 Formulir DPA .

dengan mencantumkan nama jabatan Kepala SKPKD. objek. jumlah unit barang bekas milik pemda yang dijual. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit. jumlah limbah yang diuji. rincian objek pendapatan. Nama ibukota.jumlah kepala keluarga. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. 9. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. ukuran isi dan sebagainya. persentase bagian laba. jumlah kios/los/kaki lima. jenis. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. jumlah pengunjung. . tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA-PPKD 1. Rencana pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 7. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. 12. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Formulir DPA-PPKD1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA-PPKD. ukuran berat. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/ gedung/lahan milik pemda. 13. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. waktu/jam/hari/bulan/tahun. bulan. jumlah pasien. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. 11. ukuran luas. 10. 8. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat dipungut atau diterima. jumlah bibit perikanan / pertanian / peternakan / kehutanan/ perkebunan.

H..xx xx 00 00 5 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : …………………………………………………………….1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. FORMULIR DPA-PPKD 2. BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA PPKD : x.

xx xx 00 00 5 1 Formulir DPA ..Halaman …… DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x. Mengesahkan. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah .1 Kode Rekening xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran … Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Rincian Penghitungan Uraian Harga Volume Satuan satuan 2 3 4 5 Jumlah (Rp) 6=3x5 Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (tanda tangan) Rp ……………… (nama lengkap) NIP.tanggal………. …….PPKD 2...

1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 5.1. 13. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. ukuran berat. 11. 4. jenis. ukuran isi dan sebagainya. rincian objek belanja tidak langsung. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. nomor kode organisasi PPKD. Tanggal. Apabila Formulir DPA-PPKD 2. 6. 2. objek. Setiap jumlah uraian rincian objek dijumlahkan menjadi jumlah rincian objek belanja. jenis.1 . Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. 10. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1. Setiap jumlah rincian objek pada masingmasing objek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi objek belanja berkenaan. 14. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. tingkat suku bunga.1 1. nilai kurs. 12. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama selama tahun anggaran yang direncanakan. bulan. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota. waktu/jam/hari/bulan/tahun. I. 9.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai atau barang. FORMULIR DPA-PPKD 3. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan jumlah satuan dan harga satuan. dan rincian objek belanja tidak langsung. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit.Cara pengisian formulir DPA-PPKD 2. harga. 8. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. Formulir DPA-PPKD 2. objek. Setiap objek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.1 merupakan input data untuk menyusun Formulir DPAPPKD. 7. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD2. ukuran luas. 3. Formulir DPA-PPKD 2.

xx xx 00 00 6 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. PENERIMAAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….

1 1...xx xx 00 00 6 Formulir DPA . objek. Pemerintah Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.. Tahun Anggaran …. Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (nama lengkap) NIP. jenis.1 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) Jumlah (Rp) 3 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Cara pengisian formulir DPA-PPKD 3. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok penerimaan pembiayaan diisi dengan kode 1. 5. nomor kode organisasi PPKD. 2. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok.PPKD 1 3.DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD x. Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Penerimaan Rencana penerimaan per triwulan ……. dan rincian objek penerimaan pembiayaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun atau kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek penerimaan pembiayaan..tanggal………. Mengesahkan. . 4.. 3.

Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana penerimaan pembiayaan.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPAPPKD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.1 lebih dari satu halaman. Baris jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahaan seluruh jenis penerimaan pembiayaan. 8. Formulir DPA-PPKD 3.1. Tanggal. setiap halaman diberi nomor urut halaman. Jumlah objek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam objek penerimaan pembiayaan bersangkutan. 7. 10. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD 3. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan.6. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. . Apabila formulir DPAPPKD 3. Formulir DPA-PPKD 3.1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan. bulan. 9. Rencana penerimaan per triwulan diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan yang diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan.

2 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….J.PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPA . ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .. PENGELUARAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x. FORMULIR DPA-PPKD 3.xx xx 00 00 6 2 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : …………………………………………………………….

.2. Tahun Anggaran …...DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH NOMOR DPA PPKD xx 00 00 6 x.. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Jumlah (Rp) 3 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx . Formulir DPA . Mengesahkan. Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Uraian 2 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Pengeluaran Rencana pengeluaran pertriwulan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… (nama lengkap) NIP.PPKD 2 3. (tanda tangan) …….xx Provinsi/Kabupaten/Kota ……..tanggal……….

dan rincian objek pengeluaran pembiayaan. ttd PERWIRA H. Pemerintah Provinsi/kabupaten/kota kabupaten/kota. jenis. DPA-PPKD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. maka pada halaman-halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.Cara pengisian formulir DPA-PPKD 3. 4. 9. Formulir DPA-PPKD 3. Formulir ini ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. kelompok. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. objek. MARDIYANTO . Jumlah objek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam objek pengeluaran pembiayaan bersangkutan. Apabila formulir ini lebih dari satu halaman. 7. 5.2. 6.2 1. Nomor DPA-PPKD diisi dengan nomor kode urusan Pemerintahan.2 merupakan input data untuk menyusun formulir Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 8. Baris jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahaan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek pengeluaran pembiayaan. 2. bulan. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana pengeluaran pembiayaan. diisi dengan nama provinsi/ 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kegiatan diisi dengan nomor kode 00. nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok pengeluaran pembiayaan diisi dengan kode 2. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPA-PPKD 3. nomor kode organisasi PPKD. Rencana pengeluaran pembiayaan setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Tanggal.

LAMPIRAN C YANG DIUBAH PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PERUBAHAN APBD DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH .

I.2 Perubahan kebijakan pendapatan daerah 2.6 Dasar (hukum) penyusunan KUA PAPBD. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)…. …………….5 Tujuan penyusunan KUA PAPBD. kebijakan umum PERUBAHAN apbd tahun anggaran ….. tanggal …………. PERUBAHAN KEBIJAKAN UMUM APBD 2. PENUTUP Demikianlah Kebijakan Umum Perubahan APBD ini di buat untuk menjadi pedoman dalam penyusunan PPAS Perubahan dan RAPBD Perubahan Tahun Anggaran berkenaan. BAB I. Pada bab ini juga dapat berisikan tentang hal-hal lain yang disepakati DPRD dan Kepala Daerah dan perlu dimasukkan dalam Kebijakan Umum Perubahan APBD .LAMPIRAN C. BAB III.4 Latar belakang penyusunan Kebijakan Umum Perubahan APBD (KUA PAPBD).1 Perubahan asumsi dasar Kebijakan Umum APBD 2.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN APBD provinsi/kabupaten/kota *)…... 1. . PENDAHULUAN 1. (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd PERWIRA H. MARDIYANTO MENTERI DALAM NEGERI.4 Perubahan kebijakan pembiayaan daerah BAB II.3 Perubahan kebijakan belanja daerah 2..dan 1.

..1 1..II.3 3 3. PENDAHULUAN Berisikan latar belakang. Berisikan tentang rencana pendapatan daerah sebelum perubahan dan rencana pendapatan daerah setelah perubahan yang meliputi pendapatan asli daerah (PAD).4 3.3 1.2 2. BAB II.LAMPIRAN C.2 3.5 JUMLAH PENDAPATAN DAERAH . BAB I. . PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN (PPAS-P) tahun anggaran ….1 3.. penerimaan dana perimbangan dan lain-lain pendapatan daerah yang sah.3 3.4 KET 6 2 2. Tabel II.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN APBD provinsi/kabupaten/kota *)…..2 1. JENIS PENDAPATAN DAERAH 2 Pendapatan Asli Daerah Pajak Daerah Retribusi Daerah Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak/Bagi Hasil Bukan Pajak Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dari Provinsi dan Pemerintah Daerah lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya SEBELUM PERUBAHAN 3 SETELAH PERUBAHAN 4 BERTAMBAH/ BERKURANG 5 NO.. 1 1 1.1 Target Perubahan pendapatan daerah Tahun Anggaran . berdasarkan kebijakan pendapatan daerah dalam Kebijakan Umum Perubahan APBD.1 2. tujuan dan dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran Sementara Perubahan APBD. RENCANA PERUBAHAN PENDAPATAN DAERAH TAHUN ANGGARAN .

.. PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN MASINGMASING URUSAN... .... SKPD. 2.. Berisikan prioritas dan plafon anggaran sementara masing-masing urusan.... SKPD.) SEBELUM PERUBAH AN 5 SETELAH PERUBAHAN 6 BERTAMBAH/ BERKURANG 7 KODERING 1 01 02 03 04 05 PROGRAM / KEGIATAN 2 Program A Program B Program C Program D Program Dst ...BAB III. dan belanja tidak langsung yang mengalami perubahan yang dituangkan secara deskriptif dan dalam bentuk tabulasi.. URUSAN/SKPD 2 Dinas/Badan/Kantor/ Urusan yang mengalami perubahan dst.... Urusan : (kode urusan) (uraian urusan) SKPD : (kode SKPD) (uraian SKPD) PLAFON ANGGARAN (Rp... Penentuan plafon anggaran perubahan dilakukan berdasarkan skala prioritas dan perubahan kemampuan keuangan daerah (kapasitas fiskal daerah) sebagaimana tertuang dalam Bab II. PROGRAM/KEGIATAN.2 Rincian Plafon Anggaran SKPD per Program dan Kegiatan Tahun Anggaran ...1 Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan per SKPD PLAFON ANGGARAN (Rp) No..... Daftar program prioritas dan plafon anggaran perubahan per SKPD yang ditampilkan hanya yang mengalami perubahan baik akibat pergeseran anggaran. SEBELUM PERUBAHAN 3 SETELAH PERUBAHAN 4 BERTAMBAH/ BERKURANG 5 KET 6 1 2 Tabel III... DAN BELANJA TIDAK LANGSUNG TAHUN ANGGARAN . program/kegiatan... Tabel III.. SASARAN 3 TARGET *) 4 Catatan : 1. penambahan anggaran dan pengurangan anggaran.

hibah.. belanja bagi hasil. ttd PERWIRA H. PENUTUP Demikianlah Kesepakatan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan (PPAS-P) untuk menjadi pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun RAPBD Perubahan TA. bantuan sosial.3 Plafon anggaran sementara perubahan untuk belanja pegawai... Pada Bab ini juga berisikan kesepakatan-kesepakatan lain antara pemerintah daerah dan DPRD terhadap PPAS-P. dan belanja tidak terduga Tahun Anggaran . MARDIYANTO . NO. Berkenaan. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. bunga.) BERTAMBAH/ SEBELUM SETELAH BERKURANG PERUBAHAN PERUBAHAN 3 4 5 7 8 BAB IV. subsidi. bantuan keuangan. 1 1 2 3 4 5 6 URAIAN 2 Belanja Pegawai Belanja Bunga Balanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Bantuan Keuangan Kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa Belanja Tidak Terduga PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN (Rp.Tabel III.

.................. Jabatan : Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *). Alamat Kantor : ...................................................................................... Nama Jabatan Alamat Kantor : ............ sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*) .. NOMOR : …………….... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1..................... ...... Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (PAPBD)..... b.................................................... : ................ Nama : ... Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)........................... Berdasarkan hal tersebut di atas.................... Nama : ............................LAMPIRAN C............... Nama : ............ TENTANG KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN .......................................... c. TANGGAL : ……………....... Perubahan terhadap kebijakan pendapatan..... Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)....... para pihak sepakat terhadap kebijakan umum Perubahan APBD yang meliputi perubahan asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RPAPBD) Tahun Anggaran ......................a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NOTA KESEPAKATAN A................... KEBIJAKAN UMUM PERUBAHAN APBD NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *).................................. Alamat Kantor : .... a.......................................................... diperlukan Kebijakan Umum Perubahan APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara Perubahan APBD Tahun Anggaran .... ..............................................................................III. : Gubernur/Bupati/Walikota *)......................................... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/ Kabupaten/Kota*)...................... belanja dan pembiayaan daerah.... Alamat Kantor : ................... 2......... yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan dan Perubahan APBD TA...................... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)...................

........ ttd PERWIRA H......... tanggal ...... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Perubahan APBD Tahun Anggaran ............... ......... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku.. selaku.......Secara lengkap Kebijakan Umum Perubahan APBD Tahun Anggaran ........ MARDIYANTO ... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ....... PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.............. disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini...

................................................................... ......................................................... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).......... bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ........................................... . sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*)..... PPAS PERUBAHAN NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)...... ....................................... Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan APBD......................................................................................... Nama Jabatan Alamat Kantor : : : ....................................................................... .. Nama Jabatan Alamat Kantor c. 2...... Nama Jabatan Alamat Kantor : : : : : : : : : ............................ Gubernur/Bupati/Walikota *)............. untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TA................................................................... NOMOR : ……………....B.................... Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)........ perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Perubahan APBD yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah.................. TANGGAL : ……………...... DENGAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)..................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1................ Nama Jabatan Alamat Kantor b...... TENTANG PERUBAHAN PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA PERUBAHAN APBD TAHUN ANGGARAN .............. a........ ... ........................................... Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *).......................................... ................................................ .....................

... .. disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini.Berdasarkan hal tersebut di atas...... ..... PIHAK KEDUA (tanda tangan) (nama lengkap) KETUA GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) ………………………………… selaku.. para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD TA...................... Perubahan Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD.......... tanggal .. selaku. yang meliputi rencana perubahan pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah.... Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran . PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) .... serta rencana pengeluaran daerah TA............... Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Perubahan APBD Tahun Anggaran .... program dan kegiatan.. .................... dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum Perubahan APBD TA.. dan belanja tidak langsung... ... PIHAK PERTAMA (tanda tangan) (nama lengkap) (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA (tanda tangan) (nama lengkap) WAKIL KETUA .

MARDIYANTO .Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H.

2 DPPA-SKPD 2.LAMPIRAN C..SKPD DPPA-SKPD 1 Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Anggaran DPPA-SKPD 2.2.1 . Kode DPPA.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPPA-SKPD 2. FORMAT DPPA-SKPD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 A.………………. TAHUN ANGGARAN ……….IV. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*) .

FORMULIR DPPA-SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA. Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Jumlah (Rp) Kode Rekening 1 Uraian 2 sebelum perubahan 3 setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) (Rp) 5 % 6 No 1 1 2. Menyetujui Sekretaris Daerah.2 Uraian 2 Surplus/ (Defisit) Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan Triwulan I II III 3 4 5 IV 6 Jumlah 7 Pendapatan Belanja tidak langsung Belanja langsung …….A.SKPD Urusan Pemerintahan Organisasi Provinsi/Kabupaten/Kota ……. tanggal………. xx …………………. .1 2. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..xx …………………. : x. Tahun Anggaran …… : x...xx.

Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja. 28.2. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja.Cara Pengisian Formulir DPPA . Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok.SKPD 2. formulir DPPA . 22. Rencana pelaksanaan perubahan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. 23.SKPD 1. 30. b. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan.2. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 31. a. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . formulir DPPA . Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja.SKPD 1. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja.SKPD 2. 27. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok.2.1.2 dan seluruh formulir DPPA . 29.SKPD 2.SKPD 2. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA .1.SKPD 2. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPPA SKPD 2. formulir DPPA .1.SKPD Formulir DPPA . selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir DPPASKPD 1.SKPD 2. 32. jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir DPPA .SKPD 2. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. . 26.2. dan ditulis dalam tanda kurung.SKPD 2. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPPA . Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir DPPA .1. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau 25. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. 24. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. formulir DPPA . Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.SKPD 2. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.1.2 dan seluruh formulir DPPA .1. Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja.SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir DPPA .SKPD 1.

Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. 35. Formulir DPPA-SKPD ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Formulir DPPA-SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-SKPD 1. b. c. . Apabila formulir DPPA-SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah. bulan. 36. 33. 34. Nama ibukota.diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan.

SKPD 1 Formulir DPPA . lumpsum. : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Cara Pengisian Formulir DPPA . Pengisian formulir DPPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. PENDAPATAN NO DPA SKPD : x. pm.xx x. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama . pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. 35. FORMULIR DPPA-SKPD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. 34. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.B. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan.xx. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ………. 33. seperti paket.xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN : : : x. ………………………………………………….xx …………………………………………………. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. jenis. up.SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.

jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. jumlah limbah yang diuji. ukuran luas. jumlah kios/los/kakilima. ukuran berat. waktu/jam/hari/bulan/ tahun. 39. b. waktu/jam/hari/bulan/ tahun. ukuran luas. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Sebelum perubahan : a. ukuran berat. seperti jumlah kendaraan bermotor. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. ukuran isi dan sebagainya. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. 41. jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan . Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/ dianggarkan pendapatan. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. jenis. objek. b. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. objek. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. obyek dan rincian obyek Pendapatan. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah pengunjung restoran. jumlah pengunjung. c. jumlah pengunjung. jumlah kepala keluarga.urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. jumlah pasien. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. 40. rincian objek pendapatan. jenis. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. jumlah tingkat hunian hotel. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. jumlah kepala keluarga. 37. jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. 38. Setelah perubahan : a. d. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jenis. jumlah limbah yang diuji. c. jumlah pengunjung restoran. persentase bagian laba. jumlah pasien. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah kios/los/kakilima. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. 36. jumlah tingkat hunian hotel. ukuran isi dan sebagainya.

45.lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. jenis. 42. 47. Formulir DPPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. . Nama ibukota. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. 49. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 44. bulan. persentase bagian laba. rincian objek pendapatan. 46. nomor induk pegawai dan jabatan . 43. objek. Formulir DPPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Apabila formulir DPPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 48. d. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. Formulir DPPA .SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 1.

- 13 15

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi : xx …………………. ………………….

Formulir

DPPASKPD 1

Latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD

:………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Sebelum perubahan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah

Kode Rekening

Bertambah/ (berkurang) Jumlah (Rp) %

Uraian

Rincian Penghitungan

Volume 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 3

Satuan 4

Tarif/ Harga 5

Volume 7

Satuan 8

Tarif/ Harga 9

6=3x5

10=7x9

11=1012 6

Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ………………

……..,tanggal……….. Mengesahkan,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Rp ………………

(tanda tangan) (nama lengkap) NIP.

- 14 15 Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP

No 1. dst

Nama

Jabatan

Tanda tangan

Cara Pengisian Formulir DPPA - SKPD 1 Formulir DPPA - SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pengisian formulir DPPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan, pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur, seperti paket, pm, up, lumpsum. 50. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 51. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 52. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 53. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. 54. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/ dianggarkan pendapatan. 55. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. 56. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek Pendapatan. 57. Sebelum perubahan : a. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kakilima, jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda, jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. b. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/ tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. c. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. d. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3

dengan kolom 5. 58. Setelah perubahan : a. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/ pertanian/peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kakilima, jumlah pemakaian/ penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda, jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. b. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/ tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. c. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. d. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. 59. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 60. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 61. Formulir DPPA - SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD. 62. Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 1. 63. Formulir DPPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 64. Formulir DPPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 65. Apabila formulir DPPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 66. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, nomor induk pegawai dan jabatan .

C.

FORMULIR DPPA-SKPD 2.1

LOGO DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

BELANJA TIDAK LANGSUNG
NO DPA SKPD : x.xx xx 00 00 5 1

URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN

: : :

x.xx x.xx.xx

………………………………………………… …………………………………………………

: : :

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

1 Formulir :……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah Bertambah/ (berkurang) Volume 1 2 3 Satuan 4 Harga satuan 5 Volume 7 Satuan 8 Harga satuan 9 Jumlah (Rp) % 6=3x5 10 = 7 x 9 11 12 Jumlah Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp Rencana Penarikan Dana per Triwulan ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……. Nama NIP .xx …………………. Latar belakang perubahan/ dianggarkan dalam perubahan APBD NOMOR DPA SKPD x. Mengesahkan.. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan : x..tanggal……….. Organisasi : xx ………………….xx xx 00 00 5 1 DPPA SKPD 2..DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Jabatan Tanda tangan No 1.

dst .

Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. 45. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan . Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA SKPD. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. d. 44. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. jenis. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. c. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. 43.1 Formulir DPPA-SKPD 2. 40. 41. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Sebelum perubahan: a. seperti paket. 39.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung . pm. Setelah perubahan: a. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. d. 42. c.Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. 46. lumpsum. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. up. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.

.menjadi jumlah jenis belanja.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . Formulir DPPA .SKPD 2.1. diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan. 54.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Formulir DPPA .SKPD 2. 48.SKPD 2. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 49. Tanggal. 52. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA . Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10).SKPD.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA SKPD 51. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD 50. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. 53. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPASKPD 2. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. NIP dan jabatan . 47. bulan.SKPD 2. Formulir DPPA .1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan. Apabila Formulir DPPA . 55.SKPD 2.

FORMULIR DPPA-SKPD 2. Tahun Anggaran … Urusan Pemerintahan Organisasi :xx …………………. . dst …. Kegiatan …. Program B Kegiatan …..2 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPPA-SKPD 2.. :xx …………………. Kegiatan ….2 Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Mengesahkan.. Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan Lokasi Kode Program Kegiatan 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx 2 Uraian Kegiatan 3 Program A Kegiatan …. Jumlah 4 Target Kinerja Sumber dana (Kuantitatif) 5 6 Jumlah (Rp) Sebelum perubahan 7 Setelah Perubahan 8 Bertambah/ (berkurang % (Rp) 9 = 8-7 10 …….D. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Kegiatan …. dst ….tanggal………. Program …. Kegiatan …. dst …. dst ….

Kolom 8 (jumlah setelah perubahan) diisi dengan jumlah setelah perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. DAU. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 18. 15. Kolom 9 (bertambah/berkurang) diiisi dengan jumlah selisih antara jumlah anggaran setelah perubahan dikurangi dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. lain-lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. Kolom 10 (%) diiisi dengan persentase kenaikan/penurunan anggaran setelah perubahan dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota. 10. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 11. 19. 22. pinjaman daerah. Kolom 7 (jumlah sebelum perubahan) diisi dengan jumlah sebelum perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. 17. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah. 13. 14.2. Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud.Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2. Kolom 2 diisi dengan kode angka kegiatan. bagi hasil. 9. dana darurat. Kolom 1 diisi dengan kode angka program. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.1. 20.2 Formulir DPPA-SKPD 2. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan yang mengalami perubahan. 16. Untuk kode angka program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 sesuai dengan format lampiran VII peraturan menteri ini dan disesuaikan dengan kebutuhan daerah. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir DPPA-SKPD 2. 21. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. . Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. seperti DAK. DAK. 12.

9 dan 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 25.9 dan 10.8.2 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. tanggal.7. Apabila formulir DPPA-SKPD 2. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-SKPD 2. .23. dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah. bulan. Formulir DPPA-SKPD 2. Formulir DPPA-SKPD 2. Baris jumlah pada kolom 6. 24.7.8.2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 26.

E.

FORMULIR DPPA-SKPD 2.2.1

LOGO DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN ……….

BELANJA LANGSUNG
NO DPA SKPD : x.xx xx xx xx 5 2

: URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI PROGRAM KEGIATAN LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMLAH ANGGARAN TERBILANG : : : : : : :

x.xx

…………………………………………

x.xx.xx ………………………………………… x.xx.xx. xx ………………………………………… x.xx.xx. xx. xx ………………………………………… ……..………………………………………………………. ……..………………………………………………………. Rp ………………………………………………………. (…………………………………………………… ………………………………..………………… )

PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN NAMA NIP JABATAN

: : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Tahun Anggaran …

NOMOR DPA SKPD x.xx xx xx xx 5 2

Formulir

DPPASKPD 2.2.1

Urusan Pemerintahan : x.xx …………………. Organisasi : x.xx. xx …………………. Program : x.xx. xx.xx …………………. Kegiatan : x.xx. xx.xx. xx …………………. Lokasi kegiatan : ........................... Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam :………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………… perubahan APBD ……………………………………………………………… Perubahan Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Indikator Sebelum perubahan Setelah perubahan Sebelum perubahan Setelah perubahan Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok

Sasaran Kegiatan : ……………
Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum perubahan Setelah perubahan Rincian Penghitungan Jumlah 6=3x5 Volume 8 Satuan 9 Harga satuan 10 Jumlah 11 = 8 x 10 (Rp) % Bertambah/ (berkurang)

Kode Rekening

Uraian

Rincian Penghitungan Volume Satuan 4 Harga satuan 5 Jumlah

1

2

3

12 = 11 - 6 13

xx xx xx xx xx
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ……………… Rp ………………

……..,tanggal……….. Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tanda tangan

No dst

Nama

Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir DPPA-SKPD 2.2.1 masing-masing. Pengisian jenis belanja langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50 peraturan menteri ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja, pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur, seperti paket, pm, up, lumpsum. 28. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 29. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 30. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. 31. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.Kolom 1 kode rekening diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja langsung . 32. Baris kolom program diisi dengan nama program dari kegiatan yang berkenaan. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. 33. Baris kolom kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. 34. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan, kecamatan. 35. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan dalam perubahan APBD diisi dengan berdasarkan hal-hal yang menyebabkan terjadinya perubahan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan antara lain apabila terjadi perkembangan yang tidak sesuai dengan kebijakan umum APBD, pergeseran anggaran antar unit organisasi, antar kegiatan, antar jenis belanja, terjadi keadaan yag menyebabkan saldo anggaran lebih tahun sebelumnya harus digunaka untuk pembiayaan anggaran tahun aggaran berjalan serta keadaan darurat. 36. Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja,

1405

jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. 37. Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas masukan, keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. 38. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kelompok/jenis/objek/ rincian objek belanja langsung . kode rekening

39. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek belanja langsung. 40. Kolom 3 (volume) diisi orang/pegawai dan barang dengan jumlah dapat berupa jumlah

41. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. 42. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai kurs. 43. Kolom 6 (Jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA-SKPD 2.2.1. 44. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA-SKPD 2.2 dan DPPA-SKPD 45. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 46. Apabila Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 halaman diberi nomor urut halaman. lebih dari satu halaman setiap

47. Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-SKPD 2.2.1. 48. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama dan NIP yang bersangkutan. 49. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-SKPD 2.2.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja perangkat daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. 50. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani

1406

formulir DPPA-SKPD 2.2.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, NIP dan jabatan .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

1407

B. Kode DPPA.2 Rincian Dokumen Pelaksanaan Pembiayaan Daerah Perubahan Anggaran Pengeluaran 1408 . DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. FORMAT DPPA-PPKD LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 3.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Pembiayaan Daerah Perubahan Anggaran Penerimaan DPPA-PPKD 3.PPKD Nama Formulir Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DPPA-PPKD 2.

1 3.A.. Tahun Anggaran …… Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Bertambah/ Jumlah (Rp) (berkurang) Kode Rekening sebelum setelah (Rp) % perubahan perubahan 1 2 3 4 5 6 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Uraian Surplus/ (Defisit) Pembiayaan neto Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan Triwulan No 1 1 2. tanggal………..PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota ……..1 3. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. FORMULIR DPPA-PPKD Formulir DPPA. Menyetujui Sekretaris Daerah.2 Uraian 2 Pendapatan Belanja tidak langsung Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan I 3 II 4 III 5 IV 6 Jumlah 7 ……. 1409 .

PPKD merupakan formulir ringkasan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir DPPA . 40.PPKD Formulir DPPA . jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir DPPA . 45.1. Rencana pelaksanaan perubahan anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a. Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja/pembiayaan.PPKD 1. Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja/nomor kode rekening pembiayaan. 42.1.PPKD 2.PPKD 1 dan formulir DPPA .Cara Pengisian Formulir DPPA . Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja. 43. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. 39.PPKD 3. 44. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir DPPA-PPKD 1. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. c. 1410 . dan ditulis dalam tanda kurung. b. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir DPPA PPKD 2.PPKD 3. Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir DPPA . Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan.2. 37. 38. Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA . menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung PPKD.PPKD 2. selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan. a.1.1.1. Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. Selanjutnya pada baris kolom 2 (pembiayaan neto) diisi dengan selisih antara jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan yang tercantum dalam kolom 3 dan setelah perubahan pada kolom 4.PPKD 1 dan formulir DPPA . diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja/ pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/ belanja/pembiayaan. 41.PPKD 2.

c. 48. lebih dari satu halaman setiap halaman diberi 1411 . dengan mencantumkan nama jabatan kepala Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-PPKD 1. bulan. 46. Formulir DPPA-PPKD ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. Formulir DPPA-PPKD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 49. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran. Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran. Nama ibukota. d. Apabila formulir DPPA-PPKD nomor urut halaman. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. 47.b.

. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1412 .xx xx 00 00 4 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………. FORMULIR DPPA-PPKD 1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. PENDAPATAN NO DPA PPKD : x.B.

.……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Sebelum perubahan Setelah perubahan Jumlah 6=3x5 Rincian Penghitungan Tarif/ Volume Satuan Harga 7 8 9 Jumlah 10=7x9 Kode Rekening 1 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Bertambah/ (berkurang) (Rp) % Uraian 2 Rincian Penghitungan Tarif/ Volume Satuan Harga 3 4 5 11=10-6 12 Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP ……. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Mengesahkan.. dst Nama 32 . Jabatan Tanda tangan No 1. PPKD 1 Tahun Anggaran … :……………………………………………………………………………………………….tanggal………..Latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH DPPAProvinsi/Kabupaten/Kota ……..

jumlah kepala keluarga. ukuran berat. jumlah pengunjung. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. jumlah kios/los/kakilima.PPKD 1 Formulir DPPA . objek. d. persentase bagian laba. seperti jumlah kendaraan bermotor. seperti jumlah kendaraan bermotor. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. lumpsum. jumlah pasien. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA . jenis. jumlah limbah yang diuji. jumlah pengunjung. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Sebelum perubahan : a. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. 69. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. Pengisian formulir DPPA-PPKD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 peraturan ini. Setelah perubahan : a. 67. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jumlah pengunjung restoran. ukuran luas. up. rincian objek pendapatan. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. 72. jumlah kepala keluarga. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. jumlah kios/los/kakilima. 71. jenis. jenis. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. jumlah tingkat hunian hotel. objek. jumlah tingkat hunian hotel. 70. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. jenis. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. c.PPKD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pejabat Pengelola Keuangan Daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. jumlah pasien. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. waktu/jam/hari/bulan/tahun. pm. ukuran isi dan sebagainya. jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. jumlah limbah yang diuji. 73.33 Cara Pengisian Formulir DPPA . Kolom 1 diisi dengan kode rekening Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. kelompok. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/dianggarkan pendapatan. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. rincian objek pendapatan Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. seperti paket.PPKD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. obyek dan rincian obyek Pendapatan. jumlah pengunjung restoran. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. 33 . jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan. 68. b.

bulan. 78. rincian objek pendapatan. persentase bagian laba. waktu/jam/hari/bulan/tahun. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. objek. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10). 75. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. d. Apabila formulir DPPA-PPKD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.34 b. ukuran isi dan sebagainya. nomor induk pegawai dan jabatan . Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) Formulir DPPA . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA-PPKD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jenis. c. 79. 34 . atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. Nama ibukota. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA – PPKD 1. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok.PPKD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA . ukuran berat. 80. 74.PPKD. 81. Formulir DPPA-PPKD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ukuran luas. 76. Formulir DPPA-PPKD 1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 77.

35 C. BELANJA TIDAK LANGSUNG NO DPA PPKD : x. FORMULIR DPPA-PPKD 2.1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….xx xx 00 00 5 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 35 .

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Sebelum perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Harga Volume Satuan satuan 3 4 5 Jumlah 6=3x5 Setelah perubahan Rincian Penghitungan Volume 7 Satuan 8 Harga satuan 9 Jumlah 10 = 7 x 9 (Rp) 11 % 12 Bertambah/ (berkurang) 1 2 Jumlah Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp Rencana Penarikan Dana per Triwulan ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP …….tanggal………. Jabatan Tanda tangan No 1.xx xx 00 00 5 1 Formulir DPPA PPKD 2. dst Nama . Tahun Anggaran … Latar belakang perubahan/ dianggarkan dalam perubahan APBD NOMOR DPA PPKD x... Mengesahkan.36 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Provinsi/Kabupaten/Kota ……..1 :………………………………………………………………………………………………..

Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. 56.PPKD. 63. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung PPKD. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan ini. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. lumpsum. 57. 62. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan.1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. d. jenis. pm. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. c. b. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi PPKD. seperti paket. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. Setiap jumlah rincian obyek pada masingmasing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap jumlah rincian obyek pada 59.1 Formulir DPPA-PPKD 2. b. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Sebelum perubahan: a. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. d. up. 60. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 1405 . 58. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . Setelah perubahan: a. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. 61. c.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 2.

Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10). 1406 . 68. 71. NIP dan jabatan .PPKD 2.1. bulan. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA . 65. Apabila Formulir DPPA . 72. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD Formulir DPPA . 66. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA . diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan.PPKD 2. 70.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.PPKD 2.PPKD.PPKD Formulir DPPA . Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama.PPKD 2.1 ditanda tangani oleh pejabat pengelola keuangan daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan.masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 67. 69. 64.PPKD 2. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA . Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Formulir DPPA .1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.PPKD 2. Tanggal.

F. PENERIMAAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x. FORMULIR DPPA-PPKD 3.xx xx 00 00 6 1 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1407 .1 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)……. DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ……….

. Mengesahkan....1 Latar belakang perubahan ……………………………………………………………………………………………… penerimaan pembiayaan/ ……………………………………………………………………………………………… dianggarkan dalam perubahan …………. tanggal ….NOMOR DPA PPKD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH x. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan No 1 2 3 4 dst Nama Tanda tangan 1408 . APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Penerimaan Pembiayaan Jumlah Sebelum perubahan 3 Setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) Rp 5 % 6 Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah Penerimaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……... Tahun Anggaran …. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Formulir DPPAPPKD 3.xx xx 00 00 6 1 Provinsi/Kabupaten/Kota …….

Formulir DPPA-PPKD 3.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan. 2. Apabila Formulir DPPA-PPKD 3. 10. 3.1 Formulir ini digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan pada satuan kerja pengelola keuangan daerah. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan pembiayaan. 12. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan. 9. Kolom 1 Kode Rekening diisi dengan Kode Rekening Kelompok. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan sebelum perubahan. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan pembiayaan. Kolom 3 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan sebelum perubahan. 1. Formulir DPPA-PPKD 3. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. 13.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir PRKA PPKD dengan jumlah Kelompok.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. NIP dan Jabatan . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPA-PPKD 3. Kolom 2 uraian diisi dengan uraian nama Kelompok. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPAPPKD dengan jumlah Kelompok. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPAPPKD 8. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Jenis. Tanggal. Jenis. Kolom 4 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan setelah perubahan.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 3. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-PPKD 3. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan setelah perubahan. obyek dan rincian obyek Penerimaan Pembiayaan 5. 4. Jenis. Formulir DPPA-PPKD 3. bulan. 7. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-PPKD 3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.1 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan Nama dan NIP yang bersangkutan.1 11.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 6. Jenis. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. 1409 .

PENGELUARAN PEMBIAYAAN NO DPA PPKD : x.G.2 LOGO DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)…….xx xx 00 00 6 2 PPKD NAMA NIP JABATAN : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 1410 . DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (DPPA-PPKD) TAHUN ANGGARAN ………. FORMULIR DPPA-PPKD 3.

Mengesahkan. Latar belakang perubahan ……………………………………………………………………………………………… pengeluaran pembiayaan/ ……………………………………………………………………………………………… dianggarkan dalam perubahan …………. No 1 2 dst Nama Tim Anggaran Pemerintah Daerah: NIP Jabatan Tanda tangan 1411 . 3.xx xx 00 00 6 2 DPPA.2 Tahun Anggaran …...DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR DPA PPKD Formulir PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH x. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah tanda tangan (nama lengkap) NIP. APBD Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pengeluaran Pembiayaan Jumlah Sebelum perubahan 3 Setelah perubahan 4 Bertambah/ (berkurang) Rp 5 % 6 Kode Rekening 1 Uraian 2 Jumlah Pengeluaran Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……...tanggal …...PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota …….

2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. 13. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA-PPKD dengan jumlah Kelompok. 1. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir DPPAPPKD 3. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan 5. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. 12.2 ditanda tangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan Nama dan NIP yang bersangkutan. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan sebelum perubahan. 7.Cara Pengisian Formulir DPPA-PPKD 3. bulan. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA-PPKD dengan jumlah Kelompok.2 Formulir ini digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan pada satuan kerja pengelola keuangan daerah. *) coret yang tidak perlu 1412 . Tanggal. Formulir DPPA-PPKD 3. Jenis. NIP dan Jabatan . Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir DPPA-PPKD 3. Formulir DPPA-PPKD 3. Formulir DPPA-PPKD 3. 10. Apabila Formulir DPPA-PPKD 3. Kolom 3 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.2 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 6. tahun diisi berdasarkan pembuatan DPPA-PPKD 3. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan. Jenis. Kolom 4 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan setelah perubahan. 2. Kolom 1 Kode Rekening diisi dengan Kode Rekening Kelompok. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. 3. Kolom 2 uraian diisi dengan uraian nama Kelompok.2 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPAPPKD 8.2 11. obyek dan rincian obyek Pengeluaran Pembiayaan setelah perubahan. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek. 9.2 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Jenis.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Jenis. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan. 4.

ttd PERWIRA H. MARDIYANTO 1413 .Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

.....LAMPIRAN D. tanggal … Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi/Kota/Kabupaten . (terbilang: ……………………………) 6.... : Rp....... : Rp... Tahun Anggaran .... ... 4..... TAHUN . Nomor ................ menetapkan/menyediakan kredit anggaran sebagai berikut: 1... 3.......... TENTANG SURAT PENYEDIAAN DANA ANGGARAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ...... (Daftar nomor terlampir) Mengingat : MEMUTUSKAN : Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ....... Tahun Anggaran .......... Jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Akumulasi SPD sebelumnya Sisa dana yang belum di-SPD-kan Jumlah dana yang diSPD-kan saat ini : : : Rp . …………………………… : Rp. Peraturan Kepala Daerah Nomor …… Tahun ... 3..... (terbilang: ………………………………………) : Bulan………… s. 0. Peraturan Kepala Daerah Nomor …… Tahun …… tentang Penjabaran APBD Provinsi/Kabupaten/Kota . 5. e..............d Bulan ………………......... Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .... Tahun Anggaran ........ 2....... perlu disediakan pendanaan dengan menerbitkan Surat Penyediaan Dana (SPD)............... Nomor … Tahun ......... …………………………........ tentang Pedoman Pelaksanaan APBD Provinsi/ Kabupaten /Kota ...... PPKD SELAKU BUD Menimbang : bahwa untuk melaksanakan anggaran belanja langsung dan belanja tidak langsung tahun anggaran ..... Tahun ….. 4.............VI....... b... d.... Sisa jumlah dana DPA-SKPD/DPPASKPD/ DPAL-SKPD*) yang belum di-SPDkan Ketentuan-ketentuan lain : : - 1414 . Ditujukan kepada SKPD Nama Bendahara Pengeluaran Jumlah penyediaan dana Untuk Kebutuhan Ikhtisar penyediaan dana : a............... 2.................. tentang Penetapan APBD Provinsi/Kabupaten/Kota. c......00 : Rp.. ………………………….......... 1... berdasarkan anggaran kas yang telah ditetapkan.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN /KOTA ……………… PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH SELAKU BENDAHARA UMUM DAERAH NOMOR ……………... : Rp.. DPA-SKPD Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/ Kota .....

.... 1415 ...... pada tanggal ………………. 2007 PPKD SELAKU BUD. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP...Ditetapkan di .........

SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Ketentuan-ketentuan lain dapat diisi jika memang ada beberapa ketentuan yang menyertai penetapan SPD. 6. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. 9. Pengisian jumlah dana disertai dengan jumlah terbilang dari dana tersebut. Penerbitan SPD didasari dengan berbagai pertimbangan sebagai dasar hukum. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD. 7. 14. 3. Pada teks keputusan tentang penerbitan SPD juga diisikan nomor. 8.Cara Pengisian Formulir SPD 1. Nomor diisi dengan nomor SPD. Sisa dana yang belum di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana hasil pengurangan jumlah dana total (dari point 8) dikurangi dengan akumulasi dana SPD sebelumnya (dari point 9). 5. 13. Sisa jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD yang belum di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana yang belum di-SPD-kan (dari point 10) dikurangi dengan jumlah dana yang di-SPD-kan saat ini (dari point 11). Jumlah penyediaan dana diisi dengan jumlah dana yang disediakan dan menjadi hak SKPD lewat penetapan SPD yang bersangkutan. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah total anggaran satu tahun untuk SKPD yang bersangkutan berdasarkan pada DPS-SKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD. SPD ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. Seluruh payung hukum yang mendasari penerbitan SPD dicantumkan secara urut lengkap dengan nama. Akumulasi SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana yang telah disediakan lewat penetapan seluruh SPD sebelumnya dalam tahun anggaran yang bersangkutan. Untuk kebutuhan diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. 1416 . 4. 12. nomor dan tahun dasar hukum (pada teks menimbang dan mengingat). 2. 10. tanggal dan tahun Peraturan Daerah tentang APBD. 11. Jumlah dana yang di-SPD-kan diisi dengan jumlah dana yang disediakan lewat penetapan SPD saat ini.

.. pada tanggal ……………………….... Nomor DPA/DPPA-SKPD Anggaran Akumulasi Pada SPD Sebelumnya Jumlah Pada SPD Periode Ini Sisa Anggaran Jumlah Dana Belanja Tidak Langung: Rp …………………….) Ditetapkan di . BELANJA TIDAK LANGSUNG PERIODE BULAN: …………… s/d …… TAHUN ANGGARAN: ………………….... (Terbilang: ……………………………………………………………………………………………………………. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..... PPKD SELAKU BUD....LAMPIRAN SPD NOMOR: ……………...... 1417 ..

Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. Periode diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. d. Pengisian jumlah dana tersebut dilengkapi juga dengan jumlah dana terbilangnya. c. f. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran sesuai peruntukan SPD. Kolom akumulasi pada SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang telah disediakan lewat SPD-SPD yang telah ditetapkan sebelumnya. Kolom anggaran diisi dengan anggaran belanja tidak langsung untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Jumlah dana belanja tidak langsung diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang di-SPD-kan saat ini. Kolom nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD diisi dengan nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD untuk belanja tidak langsung untuk tahun anggaran yang bersangkutan. Kolom jumlah pada SPD periode ini diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang disediakan lewat SPD ini. e. h. b. i. 1418 . j. g. Lampiran SPD untuk belanja tidak langsung ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD.Cara Pengisian Formulir Lampiran SPD Untuk Belanja Tidak Langsung a. Kolom sisa anggaran diisi dengan jumlah dana belanja tidak langsung untuk satu tahun anggaran (dari point 5) dikurangi dengan jumlah dana belanja tidak langsung yang telah diSPD-kan sebelumnya (dari point 6) dan juga dikurangi dengan jumlah dana belanja tidak langsung dalam SPD saat ini (dari point 7). Nomor SPD diisi dengan nomor SPD sesuai dengan nomor yang tercantum dalam surat penetapan SPD.

.LAMPIRAN SPD NOMOR: ……………... (Terbilang: …………………………………………………....... Nomor DPA/DPPA/DPALSKPD Jumlah Pada SPD Periode Ini No.. 1419 . pada tanggal ……………………… PPKD SELAKU BUD.....) Ditetapkan di ... 2.. Program Kegiatan Anggaran Akumulasi Pada SPD Sebelumnya Sisa Anggaran Jumlah Dana Belanja Langung: Rp ……………………... BELANJA LANGSUNG PERIODE BULAN: ……… s/d …………… TAHUN ANGGARAN: ……………………. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.. Urut 1...

Misalnya jika SPD disediakan untuk triwulan I maka periode waktu diisi dengan Januari s/d Maret beserta tahun anggarannya. 2. Kolom anggaran diisi dengan anggaran kegiatan (dari point 6) untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. ttd PERWIRA H. Kolom jumlah pada SPD periode ini diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang disediakan lewat SPD ini. Nomor SPD diisi dengan nomor SPD sesuai dengan nomor yang tercantum dalam surat penetapan SPD. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran sesuai peruntukan SPD. Kolom kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan sesuai dengan yang dianggarkan dengan nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD pada kolom sebelumnya (dari point 4).Cara Pengisian Formulir Lampiran SPD Untuk Belanja Langsung 1. 10. 9. Pengisian jumlah dana tersebut dilengkapi juga dengan jumlah dana terbilangnya. 6. 5. Periode diisi dengan periode waktu peruntukan penyediaan dana SPD. Kolom sisa anggaran diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) untuk satu tahun anggaran (dari point 7) dikurangi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang telah di-SPD-kan sebelumnya (dari point 8) dan juga dikurangi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) dalam SPD saat ini (dari point 9). MARDIYANTO 1405 . 12. 8. Kolom akumulasi pada SPD sebelumnya diisi dengan jumlah dana kegiatan (dari point 6) yang telah disediakan lewat SPD-SPD yang telah ditetapkan sebelumnya. Di bawah tandatangan dicantumkan nama dan NIP PPKD. 7. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 11. Kolom program diisi dengan kode dan nama program sesuai dengan yang dianggarkan dengan nomor DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD pada kolom sebelumnya (dari point 4). Lampiran SPD untuk belanja langsung ditetapkan dengan mencantumkan tempat dan tanggal penetapan dan ditandatangani oleh PPKD selaku BUD. Jumlah dana belanja langsung diisi dengan jumlah dana belanja langsung dari seluruh kegiatan yang di-SPD-kan saat ini. 3. 4. Kolom nomor DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan nomor DPASKPD/DPPA-SKPD untuk belanja langsung untuk tahun anggaran yang bersangkutan.

.. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Uang Persediaan sebagai berikut: a. Nama Bendahara Pengeluaran : : Rp ………………………... …………………………………………………) …………………………….LAMPIRAN D..... g... Tahun ... Jumlah SPD (terbilang: f.... …………………………………………………) : ……………………………. tentang Penjabaran APBD..... …………………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. Tahun .. Jumlah Pembayaran Yang Diminta (terbilang: h..a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL SPP UP : 59 TAHUN 2007 : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/ KOTA ……………... Tahun Anggaran d. Nama dan Nomor Rekening Bank : Rp ………………………….. SURAT PENGANTAR Kepada Yth.... Urusan Pemerintahan b. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD …………………………… Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……….. e.... Dasar Pengeluaran SPD Nomor : : …………………………. 1406 ..... ……….. ………………………….. c....X.. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………...... SKPD : : ………………………... ……………………….

6. Jumlah SPD diisi dengan jumlah dana SPD yang telah diterbitkan. 3. 12. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 11. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Nomor diisi dengan nomor SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 10. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD tersebut. 4. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-UP 1. 13. 1407 . 9. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 8. 7. 2. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 5. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP.

Tahun ... Terbilang: …………………………………………………. RINGKASAN Berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……… Tanggal ………… tentang Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk SKPD ……………………….. 1408 ...... ………………. ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. sejumlah Rp …………………………….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………… SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………..

1409 . Diikuti dengan pengisian tanggal Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota tersebut.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-UP 1. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari jumlah dana UP yang ditetapkan. SKPD diisi dengan nama SKPD yang menerbitkan SPP-UP dan besaran UP-nya ditetapkan lewat Keputusan Gubernur/Bupati/ Walikota. Jumlah uang diisi dengan jumlah/besaran dana UP yang ditetapkan untuk SKPD tersebut. 6. 3. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 4. Nomor diisi dengan nomor SPP. 7. 2. Nomor Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota yang mendasari penetapan jumlah dana UP. 5.

. 2. Kode Rekening (Jenis) Uraian Jumlah TOTAL Terbilang: ……………………………………………………………………………… ……………..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………. Tahun .. 1. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN No. 1410 . SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) Nomor : ………………..... ……………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 3.

6. 3. 2. Kolom jumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah diisikan pada kolom kode rekening. 7. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening jenis belanja. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 4. Baris TOTAL diisi persis sama sesuai dengan jumlah dana SPP-UP yang diminta. ttd PERWIRA H. MARDIYANTO 1405 . 8. Nomor diisi dengan nomor SPP. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 5. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari nilai TOTAL.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-UP 1.

.... Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………………..LAMPIRAN D.. SKPD : ………………………………… Tahun Anggaran : ……………………………….. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ……………….... : ……………………………….. tentang Penjabaran APBD. e.... ………………………….... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan sebagai berikut: a. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP... Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp ……………………………..b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP GU PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..... (terbilang: …………………………………………) f. c. ………... SURAT PENGANTAR Kepada Yth. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ………………………………... Tahun .. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran …………………………… Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………. Nama dan Nomor Rekening Bank : ………………………………... Jumlah Sisa Dana SPD : Rp ……………………………...X.... d...... (terbilang : …………………………………………) h.. Urusan Pemerintahan b. Tahun . g... 1406 .

Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 3. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-GU 1. 13. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 9. 10. 7. SKPD diisi dengan nama SKPD. 5. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 6. 2. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 11. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 4. 8. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 12. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Nomor diisi dengan nomor SPP. 1407 .

.... (II) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan. (I) Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD RINGKASAN SPD No. ……………………………. .. 1408 .PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Rp ……………….. JUMLAH Rp ………………. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… ………. Tahun . Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP........ 2. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 1.. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ……………………..

Rp……………………).. Masing-masing ringkasan SPD.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-GU 1. 11. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. Nomor diisi dengan nomor SPP. 2. 8. Rp ………………) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 6. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. 10. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). yaitu nomor. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 9. 1409 . Rp ……………………. 7. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 5. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 12. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. 4. 3. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan.

.... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU) Nomor : ……………… Tahun .. Kode Rekening Uraian Jumlah TOTAL Terbilang: ……………………………………………………………………………………… ……….... .PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. 1410 ... RINCIAN PENGGUNAAN DANA No. 2... 1. 3. …………………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP..

ttd PERWIRA H. 4. 8. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang telah dibebankan pada masingmasing kode rekening. Nomor diisi dengan nomor SPP.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-GU 1. MARDIYANTO 1405 . Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 3. 6. 2. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek yang telah dibebani belanja. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang total dana yang telah dibebankan pada seluruh kode rekening. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Kolom uraian diisi dengan nama rekening sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). 7. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 5.

.. Urusan Pemerintahan : ………………………………………... SURAT PENGANTAR Kepada Yth. (terbilang: ……………...………………………………. d.. (terbilang: ……………………………………………….c : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP TU PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: …………………. b. Nama dan Nomor Rekening Bank : ……………………………………….) h.. Jumlah Sisa Dana SPD : ………………………………………. ………. 1406 ..………………………..LAMPIRAN D.. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ………………………………………. g. Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………………………. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ……………………………………….. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan sebagai berikut: a. c... Tahun Anggaran : ….. SKPD : ……………………………………….. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………. e.) f.X. Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ……….. Tanggal …………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. Tahun .…….. Tahun ……… tentang Penjabaran APBD.

12. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan 4. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Nomor diisi dengan nomor SPP. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-TU 1. 8. 1407 . SKPD diisi dengan nama SKPD. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 2. 7. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 10. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan 5. 9. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 13. 11. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 3. 6.

..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ... 2. Tahun …………………………. Tanggal ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp……………………… (I) RINGKASAN SPD No. 1408 ... belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… …………. (II) Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan.. JUMLAH Rp ………………. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: ……………………. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 1.

Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 1409 . Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 3. 6. Rp …………………. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Rp ……………………. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-TU 1. 10. Masing-masing ringkasan SPD.. 11.. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). yaitu nomor. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. 8. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. 4. Rp……………………). Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. 7. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 9. 2. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolomkolom yang tersedia. 5. Nomor diisi dengan nomor SPP.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 12.

Tanggal …………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (SPP-TU) Nomor: ………………………… Tahun ……………….. Terbilang: ………………………………………………………………………… ………. 1410 . TOTAL Rp ………………………………. Kode Urut Rekening Kegiatan: Uraian Waktu Pelaksanaan: Jumlah Program: No.. Kode Urut Rekening SUB TOTAL Kegiatan: Uraian Rp …………………………. Waktu Pelaksanaan: Jumlah SUB TOTAL Rp ………………………….PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………………. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN Program: No.

7. Nomor diisi dengan nomor SPP. 6. Kolom nomor urut diisi dengan nomor urut pengisian kode rekening. 12. Program diisi dengan kode dan nama program yang akan dilaksanakan. 11. 3. Kolom kode rekening diisi dengan kode rincian objek dari kegiatan yang akan dilaksanakan. 10. MARDIYANTO 1405 . Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-TU 1. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari seluruh jumlah sub total. Uraian diisi dengan uraiakan rincian objek dari kode rekening pada kolom sebelumnya (dari point 6). ttd PERWIRA H. 9. 13. Sub total diisi dengan jumlah dari seluruh dana yang akan dibebankan pada rekeningrekening suatu kegiatan. 4. Total diisi dengan jumlah dari seluruh jumlah sub total. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 2. Jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. Waktu pelaksanaan diisi dengan periode waktu pelaksanaan kegiatan. 5. 8. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan.

... Jumlah Sisa Dana SPD : .... 1406 .... …………………………..... Tahun Anggaran : …………………………. tentang Penjabaran APBD..... h. (terbilang: ……………………………………………) f.. Tahun .. (Nama Lengkap) NIP.. SKPD : …………………………........ Jumlah Pembayaran Yang Diminta : ………………………. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ………………..... Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ………………………….... Untuk Keperluan Bulan : …………………………... Bendahara Pengeluaran a. b. (terbilang: ……………………………………………) i.... Nama dan Nomor Rekening Bank : ………………………….LAMPIRAN D. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Gaji dan Tunjangan sebagai berikut: Urusan Pemerintahan : …………………………...X......d : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Gaji dan Tunjangan PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. SURAT PENGANTAR Kepada Yth.... e. SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor : ……………. …………… ... Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………….. Tahun .. c.. g.. d.. Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………........

Nomor diisi dengan nomor SPP. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 5. 1407 . 11. 10. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. 14. Untuk keperluan bulan diisi dengan nama bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS. 9. 4. 8. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 6. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. 2. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 7. 3. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 12. 13.

... belum Rp……………………… dibelanjakan (II-III) ……………. SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor : ……………… Tahun …….. JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp ……………….. (I) SKPD RINGKASAN SPD No.. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . ………………………. (II) Rp………………… RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Rp ……………………… (III) Sisa SPD yang telah diterbitkan. 1408 .. 2.Rp ……………………. Nomor SPD Jumlah Dana Urut Tanggal SPD 1...

Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 6. 8. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Rp……………………). yaitu nomor. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 7. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Rp …………………. 4. 11. Rp ……………………. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 10. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. Nomor diisi dengan nomor SPP. Masing-masing ringkasan SPD.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. 3.. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 5. 2. 12. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 1409 .) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 9. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………..

. 1405 . SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN (SPP-LSGAJI-TUNJANGAN) Nomor: ………………….. 4.. 8.. 5.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . 9. Tahun .. No.... JUMLAH Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) …………… . Urut 1... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.. 2.. 6.. ………………………. 3. 7. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA BULAN: ………………………..

Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. MARDIYANTO 1406 . Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 3). Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 6. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. 7.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 1. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP 8. Bulan diisi dengan bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 5. Nomor diisi dengan nomor SPP. 3. ttd PERWIRA H. 2. 4.

. 1407 .. .. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD ……………………….LAMPIRAN D. Tahun ....) f. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………..X. e....……………….. c... Jumlah Pembayaran Yang Diminta :………………………………… (terbilang: ……………………………………………) ……….. tentang Penjabaran APBD. Nama Bendahara Pengeluaran :………………………………… g.. SURAT PENGANTAR Kepada Yth. bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut: a. Urusan Pemerintahan :………………………………… SKPD :………………………………… Tahun Anggaran :………………………………… Dasar Pengeluaran SPD Nomor :………………………………… Jumlah Sisa Dana SPD :………………………………… (terbilang: …………………………. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.e : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Barang dan Jasa PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . d... ………………………. Mengetahui. b. (Nama Lengkap) NIP... Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………. Tahun ..

7. 2. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 11. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. 9. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 14. 5. 12. 4. SKPD diisi dengan nama SKPD. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 3. 10. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 8. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Nomor diisi dengan nomor SPP. 13.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Barang dan Jasa 1. 1408 . Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 6. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK.

Deskripsi Pekerjaan : …………………………………………. Alamat Perusahaan : …………………………………………. 10. Firma e. …………………………. Nomor Kontrak : …………………………………………. 12. 2. Lain-Lain 6. Nama Perusahaan : …………………………………………. CV d.. 5..PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. (II) Rp………………… Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Rp ……………………… (III) Sisa SPD yang telah diterbitkan.. 1409 . 9. Nama Pimpinan Perusahaan : ………………………………………….. JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp ………………. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.…. Kegiatan Lanjutan : Ya/Bukan 11. 8. belum dibelanjakan (II-III) Rp……………………… …………. 2. Mengetahui. 7. Urut 1. Bentuk Perusahaan : a.. .. (I) RINGKASAN SPD No. 4. Program : …………………………………………. Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………………………………. RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp ……………………. Tahun …… RINGKASAN RINGKASAN KEGIATAN 1. PT/NV b. Kegiatan : …………………………………………... (Nama Lengkap) NIP. Nomor dan Tanggal DPA-/ DPPA-/DPAL-SKPD : …………………………………………. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………. Waktu Pelaksanaan Kegiatan : ………………………………….. 3.

10. tentang kegiatan/pekerjaan dengan 14. Rp ……………………. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. 1410 . Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank dari perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. Waktu pelaksanaan kegiatan diisi dengan periode pelaksanaan kegiatan. 6. 4. 19. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 3. 23. Masing-masing ringkasan SPD.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Barang dan Jasa 1. Nomor kontrak diisi dengan nomor kontrak pekerjaan antara pemerintah daerah dengan perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. 8. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 15. 21. 5. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II.. Nomor diisi dengan nomor SPP. Bentuk perusahaan diisi dengan cara memilih salah satu bentuk perusahaan yang tersedia atau menuliskan bentuk perusahaannya jika memang bentuk perusahaan tidak ada pada pilihan yang tersedia. 12.. 22. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Kegiatan lanjutan diisi dengan cara memilih ya jika memang pekerjaan bersifat lanjutan dan pilih tidak jika memang bukan pekerjaan lanjutan. 18. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait. 13. Program diisi dengan kode dan nama program kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. Nama perusahaan diisi dengan nama perusahaan pihak ketiga yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. 7. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. 2. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 17 sampai point 20) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. Nomor dan tanggal DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD diisi dengan nomor dan tanggal penetapan DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD untuk kegiatan (pada point 3). 11. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. 20. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 15) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 21). Nama pimpinan perusahaan diisi dengan nama pimpinan (direktur) perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. 17. Alamat perusahaan diisi dengan alamat perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. 9. 16. Deskripsi kegiatan diisi dengan gambaran menggunakan kaliman yang padat dan singkat.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di SPD kan. Rp …………………. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Rp……………………). yaitu nomor. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia.

25. 1411 . Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. 26.24. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran.

.. (Nama Lengkap) NIP. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) JUMLAH ………….... Tahun .. .... Urut 1. 2. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) Nomor: ……………………. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . ………………. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 1412 . Mengetahui....

ttd PERWIRA H. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS Barang dan Jasa 1. 8. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Nomor diisi dengan nomor SPP. MARDIYANTO . 3. 5. 7. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. 4. 6. 2. 9. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening.

X........... c...LAMPIRAN D...... ....... Nama dan Nomor Rekening Bank : …………………….......... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung sebagai berikut: a....... d... Jumlah Sisa Dana SPD : ..... Tahun .... g.. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : …………………............ …………………………...……....... (terbilang: …………………………………..... Jenis Belanja : ……………………...... b..... f..………....... Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Di Tempat Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………........ (terbilang: ……………………………………………) e...... Untuk Keperluan Bulan : ……………………........………....……….. SURAT PENGANTAR Kepada Yth.. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : …………………....…….…………... Tahun Anggaran : …………………….......... Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP.........f : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL : 59 TAHUN 2007 : 26 OKTOBER 2007 SPP LS Belanja Tidak Langsung PPKD PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .....) h.............. tentang Penjabaran APBD...... Nama Bendahara Pengeluaran : ………………….......……... Tahun ... SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: ……………... …………… ............

13. 5. 9. 11. Nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota diisi dengan nomor Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 2. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD yang menerbitkan SPP. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. Nomor diisi dengan nomor SPP. 8. 3. 10. 7. . Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP.Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. 6. 4. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 12. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank pihak ketiga yang menerima dana dari belanja LS PPKD. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. SKPD diisi dengan nama SKPD. SKPD diisi dengan kode dan nama SKPD.

... Rp ……………….. (II) JUMLAH Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) RINGKASAN BELANJA Belanja UP/GU Belanja TU Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa JUMLAH Sisa SPD yang telah diterbitkan. Urut Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana 1. RINGKASAN RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD Rp …………………… (I) RINGKASAN SPD No. belum dibelanjakan (II-III) Rp ……………………… (III) Rp……………………… Rp………………… ……….. 2. .PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: ……………… Tahun . ………………… Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP...

Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk SKPD yang bersangkutan. 6. Pada kolom di samping kanan Belanja TU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan dana TU berdasarkan SPJ terkait. diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah dibelanjakan (dari point 9). 7. 10.. 4. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk SKPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. 3. 8. 9. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. Rp ……………………. Pada kolom di samping kanan Belanja UP/GU diisi dengan jumlah belanja yang telah dilaksanakan menggunakan uang persediaan berdasarkan SPJ terkait. Pada kolom di samping Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan jumlah pembayaran Gaji dan Tunjangan yang telah dilaksanakan. tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Nomor diisi dengan nomor SPP. Rp …………………. 12.Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. Pada tempat dengan tanda II-III Rp …………………. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 8) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III. Masing-masing ringkasan SPD. Pada kolom di samping kanan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan jumlah belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan SPJ terkait.. Rp……………………). Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. yaitu nomor.) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. . 5. 2. Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD diisi dengan jumlah dana DPASKPD/DPPA-SKPD/ DPAL-SKPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 11.

JUMLAH Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) …………… . 8.. Bendahara Pengeluaran (Nama Lengkap) NIP. 4... 3. ………………………... 2. 6.. RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA No.. Urut 1. . 7. 5.. Tahun .. 9.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN PPKD Nomor: …………………..

Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 6.Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS Belanja Pengeluaran PPKD 1. 3. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 7. ttd PERWIRA H. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 4. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. Nomor diisi dengan nomor SPP. MARDIYANTO . Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 5. 2.

LAMPIRAN E YANG DIUBAH

PERMENDAGRI NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NO.13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

AKUNTANSI DAN PELAPORAN

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAH

LAMPIRAN E.XI.a

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…….. SKPD ................. LAPORAN REALISASI ANGGARAN
(dalam rupiah)

No. Urut 1 1 1.1 1.1.1 1 .1.2 1.1.3 1.1.4 PENDAPATAN

Uraian 2

Anggaran Setelah Perubahan 3

Realisasi 4

Lebih/ (Kurang) 5

PENDAPATAN ASLI DAERAH Pendapatan Pajak Daerah Pendapatan Retribusi Daerah Pendapatan hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Barang BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Befanja Aset Lainnya Jumlah Surplus/ (Defisit)

UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .........

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN E.XI.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …….. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .........
(dalam rupiah) No. Urut 1 1 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 PENDAPATAN PENDAPATAN TRANSFER Transfer Pemerintah Pusat - Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam) Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Transfer Pemerintah Pusat – Lainnya Dana Otonomi Khusus Dana Penyesuaian LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH Pendapatan Hibah Pendapatan Dana Darurat Pendapatan Lainnya Jumlah 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.3 2.3.1 2.4 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bantuan Keuangan BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Jumlah TRANSFER Surplus/ (Defisit) Uraian 2 Anggaran Setelah Perubahan 3 Realisasi 4 Lebih/ (Kurang) 5

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6

PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Daerah Penerimaan Piutang Daerah Jumlah PENGELUARAN DAERAH Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

3.3

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

PERWIRA

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN E.XII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 FORMAT NERACA SKPD
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. NERACA SKPD …………. Uraian
ASET ASET LANCAR Kas Kas di Bendahara Penerimaan Kas di Bendahara Pengeluaran Piutang Piutang Retribusi Piutarg Lain-lain Persediaan Jumlah ASET TETAP Tanah Tanah Peralatan dan Mesin Alat-alat Berat Alat-alat Angkutan Alat Bengkel Alat Pertanian dan Petemakan Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Studio dan Alat Komunikasi Alat Ukur Alat-alat Kedokteran Alat Laboratorium Alat Keamanan Gedung dan Bangunan Bangunan Gedung Bangunan Monumen Jalan, Irigasi dan Jaringan Jalan dan Jembatan Bangunan Air (Irigasi) Instalasi Jaringan Aset Tetap Lainnya Buku dan Perpustakaan Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan Hewan/Ternak dan Tumbuhan Konstruksi Dalam Pengerjaan Konstruksi Dalam Pengerjaan

Per 31 Desember Tahun n dan Tahun n-1 Jumlah Tahun n Tahun n-1

Kenaikan (Penurunan) Jumlah %

Akumulasi Penyusutan Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap ... Jumlah

ASET LAINNYA Tagihan Penjualan Angsuran Tagihan Tuntutan Ganti Kerugian Daerah Kemitraan dengan Pihak Ketiga Aset Tak Berwujud Aset Lain-Lain Jumlah JUMLAH ASET KEWAJIBAN KEWAJIBAN JANGKA PENDEK Utang Perhitungan Pihak Ketiga Uang Muka dari Kas Daerah Pendapatan Diterima Dimuka/ Utang Jangka Pendek Lainnya Jumlah

EKUITAS DANA EKUITAS DANA LANCAR SILPA Cadangan Piutang Cadangan Persediaan Jumlah EKUITAS DANA INVESTASI Diinvestasikan dalam Aset Tetap Diinvestasikan daiam Aset Lainnya Jumlah EKUITAS DANA UNTUK DIKONSOLIDASI RK PPKD Jumlah JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.

Jumlah INVESTASI JANGKA PANJANG Investasi Permanen Investasi Non Permanen Jumlah ASET LAINNYA Tagihan Penjualan Angsuran Tagihan Tuntutan Ganti Kerugian Daerah Kemitraan dengan Pihak Ketiga Aset Tak Berwujud Aset Lain-Lain Jumlah JUMLAH ASET KEWAJIBAN KEWAJIBAN JANGKA PENDEK Utang Perhitungan Pihak Ketiga Uang Muka dari Kas Daerah Pendapatan Diterima Dimuka/ Utang Jangka Pendek Lainnya Jumlah EKUITAS DANA EKUITAS DANA LANCAR SILPA Cadangan Piutang Cadangan Persediaan Jumlah EKUITAS DANA INVESTASI Diinvestasikan dalam Aset Tetap Diinvestasikan daiam Aset Lainnya Jumlah JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. MARDIYANTO PERWIRA ..XII. NERACA PPKD Per 31 Desember Tahun n dan Tahun n-1 Jumlah Uraian ASET ASET LANCAR Kas Kas di Kas Daerah Jumlah ASET UNTUK DIKONSOLIDASI RK SKPD …………. RK SKPD ………….LAMPIRAN E.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …. Tahun n Tahun n-i Kenaikan (Penurunan) Jumlah % ttd H.

1.1 Maksud dan tujuan penyusunan laporan keuangan SKPD 1.2 Landasan hukum penyusunan laporan keuangan SKPD 1. ttd PERWIRA H...3 Sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan SKPD Ekonomi makro.2 Belanja 5.1 Entitas akuntansi / entitas pelaporan keuangan daerah SKPD 4..2 basis akrual atas pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis kas.2 Hambatan dan kendala yang ada dalam pencapaian target yang telah ditetapkan Kebijakan akuntansi 4.5 Ekuitas Dana Pengungkapan atas pos-pos aset dan kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan 5. Penjelasan atas informasi-informasi nonkeuangan SKPD Penutup Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.3 Basis pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan SKPD 4.1 Pendapatan 5.3 Aset 5.4 Kewajiban 5. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN SKPD .1 Rincian dari penjelasan masing-masing pos-pos pelaporan keuangan SKPD 5. .1.. untuk entitas akuntansi/entitas pelaporan yang rnenggunakan basis akrual pada SKPD.1.3 Indikator pencapaian target kinerja APBD Ikhtisar pencapaian kinerja keuangan SKPD 3.1.LAMPIRAN E. . .2 Basis akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan SKPD 4.XIII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . . MARDIYANTO .1 Ikhtisar realisasi pencapaian target kinerja keuangan SKPD 3.4 Penerapan kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam SAP pada SKPD Penjelesan pos-pos laporan keuangan SKPD 5. kebijakan keuangan dan pencapaian target kinerja APBD SKPD 2.1 Ekonomi makro 2.. .2 Kebijakan keuangan 2.. Bab I PENDAHULUAN Pendahuluan 1.1..

5 5.2 Pendapatan Belanja Pembiayaan Aset Kewajiban Ekuitas Dana Pengungkapan atas pos-pos aset cjan kewajiban yang timbul sehubungan dengan penerapan basis akrual atas pendapatan dan belanja dan rekonsiliasinya dengan penerapan basis kas.1 2.2 4. ttd PERWIRA H..b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...1. kebijakan keuangan dan pencapaian target kinerja APBD PPKD 2.XIII.LAMPIRAN E. .1 3..2 5..1.3 5. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN PPKD .4 Entitas akuntansi / entitas pelaporan keuangan daerah PPKD Basis akuntansi yang mendasari penyusunan laporan keuangan PPKD Basis pengukuran yang mendasari penyusunan laporan keuangan PPKD Penerapan kebijakan akuntansi berkaitan dengan ketentuan yang ada dalam SAP pada PPKD Bab V Penjelesan pos-pos laporan keuangan PPKD 5.2 2.1 Rincian dari penjelasan masing-masing pos-pos pelaporan keuangan PPKD 5.1.3 4. .2 Ikhtisar realisasi pencapaian target kinerja keuangan PPKD Hambatan dan kendala yang ada dalam pencapaian target yang telah ditetapkan Bab IV Kebijakan akuntansi 4. Bab VI Bab VII Penjelasan atas informasi-informasi nonkeuangan PPKD Penutup Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.1.3 Ekonomi makro Kebijakan keuangan Indikator pencapaian target kinerja APBD Bab III Ikhtisar pencapaian kinerja keuangan PPKD 3.1 1..1 4. . . PENDAHULUAN Bab I Pendahuluan 1.4 5.3 Bab II Maksud dan tujuan penyusunan laporan keuangan PPKD Landasan hukum penyusunan laporan keuangan PPKD Sistematika penulisan catatan atas laporan keuangan PPKD Ekonomi makro.1 5. MARDIYANTO .2 1.6 5.1.. untuk entitas akuntansi/entitas pelaporan yang rnenggunakan basis akrual pada PPKD. .1.

1 1.1 1.1 2.2 1.. No.5 2.1.3 1. Irigasi..1 2.1.4 Pendapatan PENDAPATAN ASLI DAERAH Pendapatan Pajak Daerah Pendapatan Retribusi Daerah Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah 2 2.1.2.1 2..2.2.LAMPIRAN E. Urut 1 1 1. dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Belanja Aset Lainnya Jumlah Surplus/ (Defisit) Jumlah Anggaran 3 Realisasi Semester Pertama 4 Sisa Anggaran 5 Uraian 2 Prognosis 6 Keterangan 7 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)…….2.2 2.4 2...2 2. MARDIYANTO ..1.2.6 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Barang BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan.3 2. ttd PERWIRA H.XX.2..1.1. LAPORAN REALISASI SEMESTER PERTAMA APBD DAN PROGNOSIS 6 (ENAM) BULAN BERIKUTNYA TAHUN ANGGARAN ……..2 2. SKPD .

4 .2 2..1.3 1.2 1.2 1.2.1 BELANJA BELANJA OPERASI Belanja Bunga Belanja Subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bantuan Keuangan BELANJA TIDAK TERDUGA Belanja Tidak Terduga Jumlah 2.5 3..2 1.4 TRANSFER Surplus/Defisit 3 3.4 1.Lainnya Dana Otonomi Khusus Dana Penyesuaian Transfer Pemerintah Provinsi Pendapatan Bagi Hasil Pajak Pendapatan Bagi Hasil Lainnya LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH Pendapatan Hibah Pendapatan Dana Darurat Pendapatan Lainnya Jumlah 2 2.1 3.2.2 1.1.2 1.1 2.1 1.2.XX.2 1.2.1.3 2.2 3. Jumlah Anggaran 2 PENDAPATAN PENDAPATAN TRANSFER Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam) Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Transfer Pemerintah Pusat .1 2.1.1.2.3 1.3.1 3.1. Urut 1 1 1.1 1.1.1.5 2.1.2.3 Uraian Prognosis 6 Keterangan 7 3.1.3.2.3 3.3.3 2.4 2.3.LAMPIRAN E.1.2.2 3.2.2.1 1.1.2.2.3 1.2 1.1 1.3 3.1.4 3. PPKD LAPORAN REALISASI SEMESTER PERTAMA APBD DAN PROGNOSIS 6 (ENAM) BULAN BERIKUTNYA TAHUN ANGGARAN …….1 3.1.3.1.2.2.6 PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Daerah Penerimaan Piutang Daerah Jumlah PENGELUARAN DAERAH Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pembiayaan Neto 3.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)…….2.2.2 3.3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SiLPA) 3 Realisasi Semester Pertama 4 Sisa Anggaran 5 No.2.

MARDIYANTO . ttd PERWIRA H.Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI.

.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 E... ORGANISASI. 1 1 1 02 02 02 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. PROGRAM DAN KEGIATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA**) …. PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ………… Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.LAMPIRAN E.E... 1 01 03 Dst……………… 1 1 1 1 02 02 02 02 01 01 01 xx xx xx Kesehatan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 Jumla h 10=7+8 +9 (Rp) % Bertambah/ (Berkurang) 1 2 11=1 0-6 12 1 URUSAN WAJIB 1 1 1 1 01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx Pendidikan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. . ORGANISASI.. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH.XXVII.. 1 1 1 02 02 02 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH. Organisasi. 1 1 1 01 01 01 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 02 02 02 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

1 1 1 04 04 04 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 02 06 Dst……………… 1 1 1 1 03 0 3 0 3 0 3 01 01 01 xx xx xx Pekerjaan Umum Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….... .. Organisasi.Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 1 1 02 02 02 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 1 1 1 04 04 04 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 0 3 0 3 0 3 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 0 3 06 Dst……………… 1 1 1 1 0 4 04 04 04 01 01 01 xx xx xx Perumahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

... 1 1 1 08 08 08 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 05 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 6 06 06 06 01 01 01 xx xx xx Perencanaan Pembangunan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 04 04 Dst……………… 1 1 1 1 0 5 05 05 05 01 01 01 xx xx xx Penataan Ruang Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 08 08 08 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. 1 1 1 08 08 08 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. 1 07 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 8 08 08 08 01 01 01 xx xx xx Lingkungan Hidup Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 08 05 Dst……………… 1 1 0 9 09 01 Pertanahan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx . 1 06 02 Dst……………… 1 1 1 1 0 7 07 07 07 01 01 01 xx xx xx Perhubungan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …....

dan 1 10 02 Dst……………… Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak 1 1 1 1 1 1 1 11 11 11 11 01 01 01 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 12 02 Dst……………… 1 1 1 1 13 13 13 13 01 01 01 xx xx xx Sosial Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 1 1 09 09 01 01 xx xx xx 2 Program …… Kegiatan …. 1 14 02 Dst……………… 1 1 1 1 15 15 15 15 01 01 01 xx xx xx Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 11=1 0-6 12 1 09 02 Dst……………… 1 1 1 1 1 0 10 10 10 01 01 01 xx xx xx Kependudukan Catatan Sipil Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 15 02 Dst……………… . Organisasi.. Dst……………… Keluarga dan Sejahtera Berencana Keluarga 1 1 1 1 12 12 12 12 01 01 01 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 13 02 Dst……………… 1 1 1 1 14 14 14 14 01 01 01 xx xx xx Ketenagakerjaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …......

Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. Administrasi Keuangan Daerah. 1 1 1 1 17 17 17 17 02 02 02 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 1 18 02 Dst……………… 1 1 1 1 19 19 19 19 01 01 01 xx xx xx Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. Pemerintahan Umum. 1 1 1 19 19 19 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. . 1 1 1 19 19 19 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 11=1 0-6 12 1 1 1 1 16 16 16 16 01 01 01 xx xx xx Penanaman Modal Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 1 19 04 Dst……………… 1 20 Otonomi Daerah.. Perangkat Daerah. 1 16 02 Dst……………… 1 1 1 1 17 17 17 17 01 01 01 xx xx xx Kebudayaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Dst……………… 1 1 1 1 18 18 18 18 01 01 01 xx xx xx Kepemudaan Olah Raga dan Dinas Pemuda dan Olah Raga Program …… Kegiatan ….

. Organisasi. 1 1 1 20 20 20 08 08 08 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 20 20 20 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 dan 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 Kepegawaian.... 1 1 1 20 20 20 06 06 06 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Persandian 11=1 0-6 12 1 1 1 20 20 20 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 20 20 20 07 07 07 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 21 02 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx .. 1 1 1 20 20 20 09 09 09 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 20 11 Dst……………… 1 1 1 1 21 21 21 21 01 01 01 xx xx xx Ketahanan Pangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 10 10 10 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 20 20 20 05 05 05 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.

Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. 11=1 0-6 12 1 21 03 Dst……………… 1 1 1 1 22 22 22 22 01 01 01 xx xx xx Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 26 03 Dst……………… .. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 1 1 21 21 02 02 xx xx xx 2 Program …… Kegiatan …... 1 23 03 Dst……………… 1 1 1 1 24 24 24 24 01 01 01 xx xx xx Kearsipan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 22 02 Dst……………… 1 1 1 1 23 23 23 23 01 01 01 xx xx xx Statistik Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 1 1 1 1 26 26 26 26 02 02 02 xx xx xx Perpustakaan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. 1 1 1 25 25 25 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi.. 1 24 02 Dst……………… 1 1 1 1 25 25 25 25 01 01 01 xx xx xx Komunikasi dan Informatika Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …..

. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 2 URUSAN PILIHAN 11=1 0-6 12 2 2 2 2 01 01 01 01 01 01 01 xx xx xx Pertanian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 2 2 2 01 01 01 04 04 04 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. Organisasi. 2 04 02 Dst……… 2 05 Kelautan dan Perikanan ... 2 02 02 Dst……………… 2 2 2 2 03 03 03 03 01 01 01 xx xx xx Energi dan Sumberdaya Mineral Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan. 2 2 2 01 01 01 03 03 03 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 03 02 Dst……………… 2 2 2 2 04 04 04 04 01 01 01 xx xx xx Pariwisata Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 2 2 01 01 01 02 02 02 xx xx xx Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …... 2 01 05 Dst……………… 2 2 2 2 02 02 02 02 01 01 01 xx xx xx Kehutanan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….

. Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx xx xx xx Program …… Kegiatan ….Anggaran Setelah Perubahan Kode Uraian Urusan.. Program dan Kegiatan Jenis Belanja Barang Pegawai dan Jasa 3 4 Jumla h 6=3+4+5 Realisasi Jenis Belanja Jumla h 10=7+8 +9 Bertambah/ (Berkurang) (Rp) % Moda l 5 Pega wai 7 Barang dan Jasa 8 Mod al 9 1 2 2 2 05 05 05 01 01 01 xx xx xx 2 Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. Organisasi. 2 2 2 06 06 06 02 02 02 2 06 03 Dst……………… 2 2 2 2 0 7 07 07 07 01 01 01 xx xx xx Industri Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan ….. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA (tanda tangan) **) …… (nama lengkap) 2 2 2 2 06 06 06 06 01 01 01 xx xx xx Perdagangan Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 07 02 Dst……………… 2 2 2 2 0 8 08 08 08 01 01 01 xx xx xx Ketransmigrasian Dinas/Badan/Kantor xxxxxxxx Program …… Kegiatan …. 2 08 08 02 01 01 xx xx xx Dst……………… Program …… Kegiatan …. Coret yang tidak perlu.…… tanggal ……….. 2 08 2 08 02 Dst……………… *) **) Untuk Kabupaten/Kota. 11=1 0-6 12 2 05 02 Dst……………… ………. ...

MARDIYANTO .Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI. ttd PERWIRA H.

XXVII.F.LAMPIRAN E. REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA**) …… REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN BELANJA DAERAH UNTUK KESELARASAN DAN KETERPADUAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH DAN FUNGSI DALAM KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA Bertambah/ (Berkurang) Realisasi Jumlah (Rp) 4 5=4-3 % 6 Kode Uraian Anggaran Setelah Perubahan 3 1 01 01 01 01 01 01 01 1 1 1 1 1 1 06 20 21 23 24 25 2 Pelayanan umum Perencanaan Pembangunan Otonomi Daerah. Administrasi Keuangan Daerah.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 59 TAHUN 2007 TANGGAL : 26 OKTOBER 2007 F. dan Persandian Statistik Kearsipan Komunikasi dan Informatika Perencanaan Pembangunan 02 Pertahanan **) 03 03 1 19 Ketertiban dan keamanan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 1 1 1 1 1 1 2 2 2 07 14 15 16 21 22 01 02 03 Ekonomi Perhubungan Ketenagakerjaan Koperasi Menengah dan Usaha Kecil Penanaman Modal Ketahanan Pangan Pemberdayaan Desa Pertanian Kehutanan Energi dan Sumberdaya Mineral Masyarakat dan . Kepegawaian. Perangkat Daerah. Pemerintahan Umum.

Kode Uraian Anggaran Setelah Perubahan 3 Bertambah/ (Berkurang) Realisasi Jumlah (Rp) 4 5=4-3 % 6 1 04 04 04 04 2 2 2 2 05 06 07 08 2 Kelautan dan Perikanan Perdagangan Industri Ketransmigrasian 05 05 05 05 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 10 10 10 10 11 11 11 11 1 1 1 10 11 13 1 1 1 01 18 26 1 2 17 04 1 1 02 12 1 1 03 04 1 1 1 05 08 09 Lingkungan hidup Penataan Ruang Lingkungan Hidup Pertanahan Perumahan Pekerjaan Umum Perumahan Kesehatan Kesehatan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Pariwisata dan budaya Kebudayaan Pariwisata Agama **) Pendidikan Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Perpustakaan Perlindungan sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Pemberdayaan Perempuan Sosial .

ttd PERWIRA H............... Gubernur/Bupati/Walikota **)..*) **) Kewenangan Pemerintah Coret yang tidak perlu ...... (tanda tangan) (nama lengkap) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM MENTERI DALAM NEGERI....... tanggal .. MARDIYANTO .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful