DOKUMENTASI KEBIDANAN

KONTRAK PERKULIAHAN
2

2 SKS → 1 T + 1 P = 50’ + (2 X 60’) Dosen : - Hj. Nani Rohayani, S.ST (UAS) - Whike Nur Andayani, S.ST (UTS) Evaluasi : - UTS 20 % - UAS 50 % - Praktikum 15 % - Tugas 10 % - Kehadiran 5% Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

3

KONSEP DASAR DOKUMENTASI
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

Oleh : Whike Nur Andayani, S.ST
26/03/2012

PENGERTIAN DOKUMENTASI
4

Berasal dari kata dokumen yang berartibahan pustaka, baik yang berbentuk lisan maupun rekaman lainnya seperti pita suara/casette, video, fil, gambar, foto. (Suyono) Surat yang tertulis/ tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan. (KBBI) Dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya.
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

(Peter Sali) DOKUMENTASI (Kesimpulan)  Suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.. Prodi Kebidanan ..... 5  Suatu proses pencatatan....Lanjutan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ....

yang dilakukan.  Informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan Prodi Kebidanan oleh bidan.DOKUMENTASI KEBIDANAN 6 Bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien. tim kesehatan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012  . serta kalangan bidan sendiri.

1991) Prodi Kebidanan . dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah faktayang penting secara terusmenerus pada suatu waktu terhadap sejumlahkejadian. penyimpan.7  Dokumentasi berperan sebagai pengumpul.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . (Fischbach.

8 Menurut Fischbach. 2.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . catatan. isi & kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan adl sbb : 1. Prodi Kebidanan . Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu Menyiapkan dan memelihara kejadian – kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran.

Melaksanakan kegiatan perawatan. perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan. 4. misalnya gradasi penyakit. menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan. merencanakan. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan. mengurangi penderitaan dan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 perawatan. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien. mengidentifikasi masalah pasien. 5.9 3. peningkatan kesehatan dan Prodi Kebidanan . kegiatan perawatan.

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.  Prodi Kebidanan . apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan.  Terbuka.10 Dokumentasi mempunyai 2 sifat : Tertutup. diungkapkan dan disebarluaskan kepada masyarakat.

anamnesis.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . (Wiyono. baik tertulis maupun terekam. mengenai identitas. penentuan fisik laboratorium. 1999) Prodi Kebidanan . segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. serta pengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat daruratan.11  Sebagai suatu keterangan.

Prodi Kebidanan .KESIMPULAN 12 DOKUMENTASI  Kegiatan pencatatan. dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu. pelaporan. pemeliharaan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

13 Prodi Kebidanan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .14 TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas/rumah sakit/praktik mandiri/swasta.  Prodi Kebidanan .  Dokumen rahasia  Mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah dan yang akan diberikan.

Prodi Kebidanan . Merupakan alat untuk mengambil keputusan. perencanaan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .15    Sebagai data atau fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan. pengontrolan terhadap suatu masalah Sebagai sarana pengumpulan berkas agar tepa aman dan terpelihara.

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . Sebagai Sarana Komunikasi Komunikasi terjadi dalam 3 arah : → Ke bawah untuk melakukan instruksi → Ke atas untuk memberi laporan → Ke samping (lateral) untuk memberi saran  Prodi Kebidanan .FUNGSI DOKUMENTASI 16 1.

 Prodi Kebidanan ... bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan kepada pasien.Lanjutan...... 17 Dokumentasi yg disampaikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk : → Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan → Mencegah inforasi yang berulang terhadap pasien atau menjaga tumpang tindih.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ...

...Lanjutan. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat     Upaya melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan dan perawatan yang diterima Perlindungan terhadap keamanan tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya Langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadapa pelayanan yang diberikan Settle concern.. dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.... Prodi Kebidanan . 18 2.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ...

... 19 3. sedang dan yg akan dilakukan serta perubahan2 yang terjadi. Prodi Kebidanan . saran. teknis) Info tentang apa yg telah.Lanjutan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .. Sebagai Informasi Statistik   Membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang (SDM. prasaran......

. 5.Lanjutan...STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ... Sebagai Sumber Data Penelitian  Melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman... Sebagai Sarana Pendidikan  Digunakan oleh siswa untuk perbandingan di teori dan lahan/praktik.. Prodi Kebidanan . efektif. 20 4. dan etis..

. Audit jaminan kualitas membantu u/ menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapaia Prodi Kebidanan ... 21 6.. . akurat dan rutin.Lanjutan..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 standar yang telah ditetapkan. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan     Dokumentasi yang baik dan benar → asuhan kebidanan berkualitas tercapai Jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kebidanan... Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu...

Lanjutan. Standara menentukan ......STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 akan dilaksanakan.... 22 7. Sebagai Sumber Data Asuhan Kebidanan Berkelanjutan  Dengan dokumentasi didapatkan data yang aktualdan konsisten mencakup asuhan keseluruhan. 8. Untuk Menetapkan Prosedur Dan Standar  Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang Prodi Kebidanan ..

. dan SDM. Manajemen dapat memutuskan/menilai apakah departemen tsb memenuhi/mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasana sumber dayanya...STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ditetapkan. sistem.. Untuk Mencatat    Diperlukan untuk memonitor kinerja perangkat... Manajemen dapat menukur kualitas pekerjaan. 23 9.. ..Lanjutan.. apakah outputnya sesuai denganspesifikasi dan standar yang telah Prodi Kebidanan .

.. 24 10. Prodi Kebidanan . Untuk Memberi Instruksi  Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf... apakah pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi...STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ...Lanjutan..

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . 2. dan perlu dihnidari istilah yang dibuat – buat sehingga mudah dibaca. Akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan Prodi Kebidanan . SIMPLICITY (KESEDERHANAAN)  Menggunakan kata – kata yang sederhana.25 PRINSIP – SYARAT DOKUMENTASI 1. CONSERVATISM (AKURAT)    Didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. dimengerti. Jelas data berasal dari pasien shg dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. mudah dibaca.

..... 4. (Laboratorium/Pemeriksaan Prodi penunjang)Kebidanan ..Lanjutan. PRECISION (KETEPATAN)   SYARAT! Utnuk memperoleh ketepatan data perlu melakukan pemeriksaan dengan teknologi yang lebih tinggi.. 26 3..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .. KESABARAN  Meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien.

... 6.. IRREFUTABILITY (JELAS DAN OBJEKTIF)  Memerlukan kejelasandan objektivitas dari data – data yang ada bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan..... CONFIDENTIALITY (RAHASIA)  Nakes wajib menjaga dan melindungi kerahasiaan data pasien yang bersangkutan Prodi Kebidanan . 27 5.Lanjutan..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

11.. Dapat dibuat catatan secara singkat kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama dan idenifikasi yang jelas) 8. 7... Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan 9.... Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal Prodi Kebidanan . perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan. .. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat 10.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 28 tindakan dilaksanakan.Lanjutan. Dalam keadaaan emergenci dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan...

4. DOKUMENTASIKAN SECARA LENGKAP 2. 3.PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM APLIKASI DOKUMENTASI KEBIDANAN 1. 5.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . 29 TENTANG SUATU MASALAH PENTING YANG BERSIFAT KLINIS LAKUKAN PENANDATANGAN DALAM SETIAP PENCATATAN DATA TULISLAH DENGAN JELAS DAN RAPI GUNAKAN EJAAN DAN KATA BAKU SERTA TATA BAHASA MEDIS YANG TEPAT DAN UMUM GUNAKAN ALAT TULIS YANG TERLIHAT JELAS (SEPERTI TINTA) UNTUK MENGHINDARI TERHAPUSNYA CATATAN Prodi Kebidanan .

GUNAKAN PENCATATAN DENGAN GRAFIK UNTUK MENCATAT TANDA VITAL 8.. BERHATI – HATI KETIKA MENCATAT STATUS PASIEN DENGAN HIV/AIDS 10..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . KECUALI DALAM KONDISI DARURAT 30 Prodi Kebidanan . GUNAKAN SINGKATAN RESMI DALAM PENDOKUMENTASIAN 7. CATAT NAMA PASIEN DI SETIAP HALAMAN 9. 6. HINDARI MENERIMA INSTRUKSI VERBAL DARI DOKTER MELALUI TELEPON..Lanjutan..

CATAT HASIL LABORATORIUM YANG 26/03/2012 Prodi Kebidanan .Lanjutan. CATAT INFORMASI SECARA LENGKAP TENTANG OBAT YANG DIBERIKAN 14.. 11. DOKUMENTASI TERHADAP TINDAKAN ATAU OBAT YANG TIDAK DIBERIKAN 13.STIKes Mahardika Cirebon 31 ABNORMAL .. TANYAKAN APABILA DITEMUKAN INSTRUKSI YANG TIDAK TEPAT 12. CATAT DAERAH ATAU TEMPAT PEMBERIAN INJEKSI ATAU SUNTIKAN 16. CATAT KEADAAN ALERGI OBAT ATAU MAKANAN 15...

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN PERTEMUAN KE-2 .

. DOKUMENTASI KEBIDANAN ≠ KEGIATAN BUANG2 WAKTU  DOKUMENTASI KEBIDANAN MEMILIKI IMPLIKASI DALAM HUKUM → apabila dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien diakui secara hukum maka dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum dalam persidangan.

.  Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan asuhan kebidanan.  Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim kesehatan lain dan tindakan yang dilakukan.Aturan pencatatan terkait dengan masalah hukum  Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik yang kemungkinan melibatkan bidan.  Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

 Gugatan hukum pada umumnya menyangkut gugatan fisik. . Diperlukan pengetahuan tentang pengertian hukum terhadap status pasien atau kondisi pasien.  Contoh : hasil catatan pemeriksaan fisik pada kasus pemerkosaan dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan.

atau kegagalan mematuhi standarasuhan kebidanan yang harus dijalankan profesional.Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum :  Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum  Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah uang  Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah melampaui batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum. . kelalaian profesi.  Malpraktik.

 Kewajiban. . tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan guna melindungi oranglain dari risiko gangguan nyata pada seseorang  Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karenanorang lain  Lialibilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggungjawab atas gugatan pada orang lain dan diwajibkan untukmembayar ganti rugi.

perlu dicatat  Yang dicatat hanya fakta  Jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan  Ditulis dengan jelas  Apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi . catatan kebidanan harus memenuhi syarat :  Tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus  Bila terdapat catatan dan komentar dari tim kesehatan.Sebagaiwujud kelegalan.

 Catat hal-hal apa yang dikerjakan  Hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah-ubah atau bertambah baik  Mulailah catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan .

4 elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi :  Melalaikan tugas  Tidak memebuhi standar praktik kebidanan  Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera  Kerugian yang aktual (hasil lalai) 40 Prodi Kebidanan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

41 Prodi Kebidanan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful