DOKUMENTASI KEBIDANAN

KONTRAK PERKULIAHAN
2

2 SKS → 1 T + 1 P = 50’ + (2 X 60’) Dosen : - Hj. Nani Rohayani, S.ST (UAS) - Whike Nur Andayani, S.ST (UTS) Evaluasi : - UTS 20 % - UAS 50 % - Praktikum 15 % - Tugas 10 % - Kehadiran 5% Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

3

KONSEP DASAR DOKUMENTASI
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

Oleh : Whike Nur Andayani, S.ST
26/03/2012

PENGERTIAN DOKUMENTASI
4

Berasal dari kata dokumen yang berartibahan pustaka, baik yang berbentuk lisan maupun rekaman lainnya seperti pita suara/casette, video, fil, gambar, foto. (Suyono) Surat yang tertulis/ tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan. (KBBI) Dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya.
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

. penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. 5  Suatu proses pencatatan.Lanjutan... Prodi Kebidanan ........STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .. (Peter Sali) DOKUMENTASI (Kesimpulan)  Suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

tim kesehatan.  Informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan Prodi Kebidanan oleh bidan.DOKUMENTASI KEBIDANAN 6 Bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012  . serta kalangan bidan sendiri. yang dilakukan.

1991) Prodi Kebidanan .7  Dokumentasi berperan sebagai pengumpul. dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah faktayang penting secara terusmenerus pada suatu waktu terhadap sejumlahkejadian. (Fischbach. penyimpan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu Menyiapkan dan memelihara kejadian – kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran. catatan. 2. Prodi Kebidanan . isi & kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan adl sbb : 1.8 Menurut Fischbach.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan. 5. kegiatan perawatan.9 3. 4. mengurangi penderitaan dan . menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan. merencanakan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 perawatan. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan. peningkatan kesehatan dan Prodi Kebidanan . misalnya gradasi penyakit. mengidentifikasi masalah pasien. Melaksanakan kegiatan perawatan.

 Prodi Kebidanan .  Terbuka.10 Dokumentasi mempunyai 2 sifat : Tertutup. apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi. apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . diungkapkan dan disebarluaskan kepada masyarakat.

1999) Prodi Kebidanan .11  Sebagai suatu keterangan. mengenai identitas. (Wiyono.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . serta pengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat daruratan. baik tertulis maupun terekam. anamnesis. penentuan fisik laboratorium. segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien.

Prodi Kebidanan .KESIMPULAN 12 DOKUMENTASI  Kegiatan pencatatan. pemeliharaan. dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu. pelaporan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .13 Prodi Kebidanan .

 Dokumen rahasia  Mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah dan yang akan diberikan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .  Prodi Kebidanan .14 TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas/rumah sakit/praktik mandiri/swasta.

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .15    Sebagai data atau fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan. Prodi Kebidanan . perencanaan. pengontrolan terhadap suatu masalah Sebagai sarana pengumpulan berkas agar tepa aman dan terpelihara. Merupakan alat untuk mengambil keputusan.

FUNGSI DOKUMENTASI 16 1. Sebagai Sarana Komunikasi Komunikasi terjadi dalam 3 arah : → Ke bawah untuk melakukan instruksi → Ke atas untuk memberi laporan → Ke samping (lateral) untuk memberi saran  Prodi Kebidanan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

.  Prodi Kebidanan .... bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan kepada pasien. 17 Dokumentasi yg disampaikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk : → Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan → Mencegah inforasi yang berulang terhadap pasien atau menjaga tumpang tindih...Lanjutan..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ...

.. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat     Upaya melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan dan perawatan yang diterima Perlindungan terhadap keamanan tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya Langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadapa pelayanan yang diberikan Settle concern..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ... dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.Lanjutan.. Prodi Kebidanan ... 18 2..

.. prasaran..... saran. sedang dan yg akan dilakukan serta perubahan2 yang terjadi.Lanjutan. Prodi Kebidanan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .. teknis) Info tentang apa yg telah.. 19 3. Sebagai Informasi Statistik   Membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang (SDM..

5... dan etis. efektif.. 20 4.. Prodi Kebidanan ..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .Lanjutan. Sebagai Sarana Pendidikan  Digunakan oleh siswa untuk perbandingan di teori dan lahan/praktik.... Sebagai Sumber Data Penelitian  Melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman..

... 21 6..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 standar yang telah ditetapkan... Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan     Dokumentasi yang baik dan benar → asuhan kebidanan berkualitas tercapai Jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kebidanan.. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu.. . Audit jaminan kualitas membantu u/ menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapaia Prodi Kebidanan .. akurat dan rutin.Lanjutan.

. Untuk Menetapkan Prosedur Dan Standar  Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang Prodi Kebidanan ..Lanjutan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 akan dilaksanakan...... 8.. 22 7. Standara menentukan . Sebagai Sumber Data Asuhan Kebidanan Berkelanjutan  Dengan dokumentasi didapatkan data yang aktualdan konsisten mencakup asuhan keseluruhan..

apakah outputnya sesuai denganspesifikasi dan standar yang telah Prodi Kebidanan ... Manajemen dapat memutuskan/menilai apakah departemen tsb memenuhi/mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasana sumber dayanya. sistem.... . Manajemen dapat menukur kualitas pekerjaan. Untuk Mencatat    Diperlukan untuk memonitor kinerja perangkat.. 23 9. dan SDM.Lanjutan...STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ditetapkan..

..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . Untuk Memberi Instruksi  Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf.Lanjutan.. apakah pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.... 24 10... Prodi Kebidanan ..

dimengerti. dan perlu dihnidari istilah yang dibuat – buat sehingga mudah dibaca. 2. Akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan Prodi Kebidanan . mudah dibaca.25 PRINSIP – SYARAT DOKUMENTASI 1.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . CONSERVATISM (AKURAT)    Didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Jelas data berasal dari pasien shg dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. SIMPLICITY (KESEDERHANAAN)  Menggunakan kata – kata yang sederhana.

4. (Laboratorium/Pemeriksaan Prodi penunjang)Kebidanan ..Lanjutan..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . KESABARAN  Meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien.. 26 3. PRECISION (KETEPATAN)   SYARAT! Utnuk memperoleh ketepatan data perlu melakukan pemeriksaan dengan teknologi yang lebih tinggi.......

.. 27 5...... CONFIDENTIALITY (RAHASIA)  Nakes wajib menjaga dan melindungi kerahasiaan data pasien yang bersangkutan Prodi Kebidanan . 6. IRREFUTABILITY (JELAS DAN OBJEKTIF)  Memerlukan kejelasandan objektivitas dari data – data yang ada bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.Lanjutan...STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

. Dalam keadaaan emergenci dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat 10. Dapat dibuat catatan secara singkat kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama dan idenifikasi yang jelas) 8.. 11..... perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan...STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 28 tindakan dilaksanakan. . 7.Lanjutan. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan 9.. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal Prodi Kebidanan .

DOKUMENTASIKAN SECARA LENGKAP 2. 4. 5.PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM APLIKASI DOKUMENTASI KEBIDANAN 1. 29 TENTANG SUATU MASALAH PENTING YANG BERSIFAT KLINIS LAKUKAN PENANDATANGAN DALAM SETIAP PENCATATAN DATA TULISLAH DENGAN JELAS DAN RAPI GUNAKAN EJAAN DAN KATA BAKU SERTA TATA BAHASA MEDIS YANG TEPAT DAN UMUM GUNAKAN ALAT TULIS YANG TERLIHAT JELAS (SEPERTI TINTA) UNTUK MENGHINDARI TERHAPUSNYA CATATAN Prodi Kebidanan . 3.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

6. GUNAKAN SINGKATAN RESMI DALAM PENDOKUMENTASIAN 7..Lanjutan.. CATAT NAMA PASIEN DI SETIAP HALAMAN 9.. GUNAKAN PENCATATAN DENGAN GRAFIK UNTUK MENCATAT TANDA VITAL 8..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . BERHATI – HATI KETIKA MENCATAT STATUS PASIEN DENGAN HIV/AIDS 10. HINDARI MENERIMA INSTRUKSI VERBAL DARI DOKTER MELALUI TELEPON. KECUALI DALAM KONDISI DARURAT 30 Prodi Kebidanan .

CATAT DAERAH ATAU TEMPAT PEMBERIAN INJEKSI ATAU SUNTIKAN 16..Lanjutan. DOKUMENTASI TERHADAP TINDAKAN ATAU OBAT YANG TIDAK DIBERIKAN 13. 11. CATAT HASIL LABORATORIUM YANG 26/03/2012 Prodi Kebidanan . TANYAKAN APABILA DITEMUKAN INSTRUKSI YANG TIDAK TEPAT 12.STIKes Mahardika Cirebon 31 ABNORMAL ... CATAT INFORMASI SECARA LENGKAP TENTANG OBAT YANG DIBERIKAN 14.. CATAT KEADAAN ALERGI OBAT ATAU MAKANAN 15.

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN PERTEMUAN KE-2 .

. DOKUMENTASI KEBIDANAN ≠ KEGIATAN BUANG2 WAKTU  DOKUMENTASI KEBIDANAN MEMILIKI IMPLIKASI DALAM HUKUM → apabila dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien diakui secara hukum maka dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum dalam persidangan.

 Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim kesehatan lain dan tindakan yang dilakukan. .  Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.  Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan asuhan kebidanan.Aturan pencatatan terkait dengan masalah hukum  Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik yang kemungkinan melibatkan bidan.

 Contoh : hasil catatan pemeriksaan fisik pada kasus pemerkosaan dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan.  Gugatan hukum pada umumnya menyangkut gugatan fisik. Diperlukan pengetahuan tentang pengertian hukum terhadap status pasien atau kondisi pasien. .

. atau kegagalan mematuhi standarasuhan kebidanan yang harus dijalankan profesional.  Malpraktik. kelalaian profesi.Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum :  Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum  Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah uang  Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah melampaui batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum.

 Kewajiban. tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan guna melindungi oranglain dari risiko gangguan nyata pada seseorang  Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karenanorang lain  Lialibilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggungjawab atas gugatan pada orang lain dan diwajibkan untukmembayar ganti rugi. .

perlu dicatat  Yang dicatat hanya fakta  Jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan  Ditulis dengan jelas  Apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi . catatan kebidanan harus memenuhi syarat :  Tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus  Bila terdapat catatan dan komentar dari tim kesehatan.Sebagaiwujud kelegalan.

 Catat hal-hal apa yang dikerjakan  Hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah-ubah atau bertambah baik  Mulailah catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan .

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .4 elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi :  Melalaikan tugas  Tidak memebuhi standar praktik kebidanan  Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera  Kerugian yang aktual (hasil lalai) 40 Prodi Kebidanan .

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .41 Prodi Kebidanan .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.