DOKUMENTASI KEBIDANAN

KONTRAK PERKULIAHAN
2

2 SKS → 1 T + 1 P = 50’ + (2 X 60’) Dosen : - Hj. Nani Rohayani, S.ST (UAS) - Whike Nur Andayani, S.ST (UTS) Evaluasi : - UTS 20 % - UAS 50 % - Praktikum 15 % - Tugas 10 % - Kehadiran 5% Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

3

KONSEP DASAR DOKUMENTASI
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

Oleh : Whike Nur Andayani, S.ST
26/03/2012

PENGERTIAN DOKUMENTASI
4

Berasal dari kata dokumen yang berartibahan pustaka, baik yang berbentuk lisan maupun rekaman lainnya seperti pita suara/casette, video, fil, gambar, foto. (Suyono) Surat yang tertulis/ tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan. (KBBI) Dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya.
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . 5  Suatu proses pencatatan....Lanjutan... (Peter Sali) DOKUMENTASI (Kesimpulan)  Suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.. Prodi Kebidanan . penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.....

yang dilakukan.  Informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan Prodi Kebidanan oleh bidan.DOKUMENTASI KEBIDANAN 6 Bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012  . tim kesehatan. serta kalangan bidan sendiri.

7  Dokumentasi berperan sebagai pengumpul. penyimpan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah faktayang penting secara terusmenerus pada suatu waktu terhadap sejumlahkejadian. 1991) Prodi Kebidanan . (Fischbach.

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .8 Menurut Fischbach. 2. Prodi Kebidanan . isi & kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan adl sbb : 1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu Menyiapkan dan memelihara kejadian – kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran. catatan.

kegiatan perawatan.9 3. menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan. perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan. peningkatan kesehatan dan Prodi Kebidanan . misalnya gradasi penyakit. Melaksanakan kegiatan perawatan. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan. merencanakan. mengidentifikasi masalah pasien. 5.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 perawatan. mengurangi penderitaan dan . 4.

apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.  Terbuka.10 Dokumentasi mempunyai 2 sifat : Tertutup.  Prodi Kebidanan . apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan. diungkapkan dan disebarluaskan kepada masyarakat.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

anamnesis. mengenai identitas. baik tertulis maupun terekam. (Wiyono. penentuan fisik laboratorium.11  Sebagai suatu keterangan. serta pengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat daruratan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . 1999) Prodi Kebidanan . segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien.

Prodi Kebidanan . dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.KESIMPULAN 12 DOKUMENTASI  Kegiatan pencatatan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . pelaporan. pemeliharaan.

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .13 Prodi Kebidanan .

 Prodi Kebidanan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .14 TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas/rumah sakit/praktik mandiri/swasta.  Dokumen rahasia  Mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah dan yang akan diberikan.

Prodi Kebidanan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . perencanaan. pengontrolan terhadap suatu masalah Sebagai sarana pengumpulan berkas agar tepa aman dan terpelihara.15    Sebagai data atau fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan. Merupakan alat untuk mengambil keputusan.

Sebagai Sarana Komunikasi Komunikasi terjadi dalam 3 arah : → Ke bawah untuk melakukan instruksi → Ke atas untuk memberi laporan → Ke samping (lateral) untuk memberi saran  Prodi Kebidanan .FUNGSI DOKUMENTASI 16 1.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .

..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ..Lanjutan. bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan kepada pasien.  Prodi Kebidanan .... 17 Dokumentasi yg disampaikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk : → Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan → Mencegah inforasi yang berulang terhadap pasien atau menjaga tumpang tindih....

. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat     Upaya melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan dan perawatan yang diterima Perlindungan terhadap keamanan tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya Langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadapa pelayanan yang diberikan Settle concern..Lanjutan.... 18 2.. Prodi Kebidanan ...STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum..

teknis) Info tentang apa yg telah. saran.Lanjutan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ..... Sebagai Informasi Statistik   Membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang (SDM. Prodi Kebidanan . prasaran. 19 3. sedang dan yg akan dilakukan serta perubahan2 yang terjadi......

Prodi Kebidanan .. dan etis. efektif... 5... Sebagai Sumber Data Penelitian  Melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman...Lanjutan. 20 4.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ... Sebagai Sarana Pendidikan  Digunakan oleh siswa untuk perbandingan di teori dan lahan/praktik.

. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan     Dokumentasi yang baik dan benar → asuhan kebidanan berkualitas tercapai Jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kebidanan.. Audit jaminan kualitas membantu u/ menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapaia Prodi Kebidanan ....Lanjutan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 standar yang telah ditetapkan. akurat dan rutin... ... 21 6. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu.

.... Untuk Menetapkan Prosedur Dan Standar  Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang Prodi Kebidanan .. Sebagai Sumber Data Asuhan Kebidanan Berkelanjutan  Dengan dokumentasi didapatkan data yang aktualdan konsisten mencakup asuhan keseluruhan.Lanjutan. 8... 22 7.. Standara menentukan .STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 akan dilaksanakan..

Manajemen dapat memutuskan/menilai apakah departemen tsb memenuhi/mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasana sumber dayanya. dan SDM. sistem.. apakah outputnya sesuai denganspesifikasi dan standar yang telah Prodi Kebidanan . Untuk Mencatat    Diperlukan untuk memonitor kinerja perangkat.. Manajemen dapat menukur kualitas pekerjaan. .. 23 9.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ditetapkan.......Lanjutan.

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ....Lanjutan. Prodi Kebidanan .... 24 10.. apakah pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi. Untuk Memberi Instruksi  Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf...

dan perlu dihnidari istilah yang dibuat – buat sehingga mudah dibaca. dimengerti.25 PRINSIP – SYARAT DOKUMENTASI 1. 2. CONSERVATISM (AKURAT)    Didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . Jelas data berasal dari pasien shg dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan Prodi Kebidanan . SIMPLICITY (KESEDERHANAAN)  Menggunakan kata – kata yang sederhana. mudah dibaca.

. 26 3... KESABARAN  Meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien... PRECISION (KETEPATAN)   SYARAT! Utnuk memperoleh ketepatan data perlu melakukan pemeriksaan dengan teknologi yang lebih tinggi. 4.Lanjutan... (Laboratorium/Pemeriksaan Prodi penunjang)Kebidanan ..STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ..

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . 6. IRREFUTABILITY (JELAS DAN OBJEKTIF)  Memerlukan kejelasandan objektivitas dari data – data yang ada bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.Lanjutan... CONFIDENTIALITY (RAHASIA)  Nakes wajib menjaga dan melindungi kerahasiaan data pasien yang bersangkutan Prodi Kebidanan .. 27 5.......

7... 11... .Lanjutan. perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal Prodi Kebidanan . Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat 10.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 28 tindakan dilaksanakan.. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan 9. Dalam keadaaan emergenci dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan... Dapat dibuat catatan secara singkat kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama dan idenifikasi yang jelas) 8...

PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM APLIKASI DOKUMENTASI KEBIDANAN 1.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 . 4. DOKUMENTASIKAN SECARA LENGKAP 2. 5. 3. 29 TENTANG SUATU MASALAH PENTING YANG BERSIFAT KLINIS LAKUKAN PENANDATANGAN DALAM SETIAP PENCATATAN DATA TULISLAH DENGAN JELAS DAN RAPI GUNAKAN EJAAN DAN KATA BAKU SERTA TATA BAHASA MEDIS YANG TEPAT DAN UMUM GUNAKAN ALAT TULIS YANG TERLIHAT JELAS (SEPERTI TINTA) UNTUK MENGHINDARI TERHAPUSNYA CATATAN Prodi Kebidanan .

CATAT NAMA PASIEN DI SETIAP HALAMAN 9.. GUNAKAN SINGKATAN RESMI DALAM PENDOKUMENTASIAN 7.STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .Lanjutan.... GUNAKAN PENCATATAN DENGAN GRAFIK UNTUK MENCATAT TANDA VITAL 8. HINDARI MENERIMA INSTRUKSI VERBAL DARI DOKTER MELALUI TELEPON. BERHATI – HATI KETIKA MENCATAT STATUS PASIEN DENGAN HIV/AIDS 10. 6. KECUALI DALAM KONDISI DARURAT 30 Prodi Kebidanan .

CATAT KEADAAN ALERGI OBAT ATAU MAKANAN 15.. CATAT DAERAH ATAU TEMPAT PEMBERIAN INJEKSI ATAU SUNTIKAN 16.STIKes Mahardika Cirebon 31 ABNORMAL .. TANYAKAN APABILA DITEMUKAN INSTRUKSI YANG TIDAK TEPAT 12. CATAT INFORMASI SECARA LENGKAP TENTANG OBAT YANG DIBERIKAN 14.. CATAT HASIL LABORATORIUM YANG 26/03/2012 Prodi Kebidanan . DOKUMENTASI TERHADAP TINDAKAN ATAU OBAT YANG TIDAK DIBERIKAN 13.Lanjutan. 11..

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN PERTEMUAN KE-2 .

 DOKUMENTASI KEBIDANAN ≠ KEGIATAN BUANG2 WAKTU  DOKUMENTASI KEBIDANAN MEMILIKI IMPLIKASI DALAM HUKUM → apabila dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien diakui secara hukum maka dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum dalam persidangan. .

 Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.  Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim kesehatan lain dan tindakan yang dilakukan. .  Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan asuhan kebidanan.Aturan pencatatan terkait dengan masalah hukum  Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik yang kemungkinan melibatkan bidan.

 Diperlukan pengetahuan tentang pengertian hukum terhadap status pasien atau kondisi pasien.  Contoh : hasil catatan pemeriksaan fisik pada kasus pemerkosaan dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan. .  Gugatan hukum pada umumnya menyangkut gugatan fisik.

Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum :  Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum  Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah uang  Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah melampaui batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum. kelalaian profesi.  Malpraktik. . atau kegagalan mematuhi standarasuhan kebidanan yang harus dijalankan profesional.

 Kewajiban. . tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan guna melindungi oranglain dari risiko gangguan nyata pada seseorang  Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karenanorang lain  Lialibilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggungjawab atas gugatan pada orang lain dan diwajibkan untukmembayar ganti rugi.

Sebagaiwujud kelegalan. catatan kebidanan harus memenuhi syarat :  Tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus  Bila terdapat catatan dan komentar dari tim kesehatan. perlu dicatat  Yang dicatat hanya fakta  Jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan  Ditulis dengan jelas  Apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi .

 Catat hal-hal apa yang dikerjakan  Hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah-ubah atau bertambah baik  Mulailah catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan .

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .4 elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi :  Melalaikan tugas  Tidak memebuhi standar praktik kebidanan  Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera  Kerugian yang aktual (hasil lalai) 40 Prodi Kebidanan .

STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 .41 Prodi Kebidanan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful