Anda di halaman 1dari 41

DOKUMENTASI KEBIDANAN

KONTRAK PERKULIAHAN
2

2 SKS 1 T + 1 P = 50 + (2 X 60) Dosen : - Hj. Nani Rohayani, S.ST (UAS) - Whike Nur Andayani, S.ST (UTS) Evaluasi : - UTS 20 % - UAS 50 % - Praktikum 15 % - Tugas 10 % - Kehadiran 5% Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

KONSEP DASAR DOKUMENTASI


Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

Oleh : Whike Nur Andayani, S.ST


26/03/2012

PENGERTIAN DOKUMENTASI
4

Berasal dari kata dokumen yang berartibahan pustaka, baik yang berbentuk lisan maupun rekaman lainnya seperti pita suara/casette, video, fil, gambar, foto. (Suyono) Surat yang tertulis/ tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan. (KBBI) Dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya.
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan............
5

Suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. (Peter Sali)

DOKUMENTASI (Kesimpulan) Suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

DOKUMENTASI KEBIDANAN
6

Bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri. Informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan Prodi Kebidanan oleh bidan. yang dilakukan- STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah faktayang penting secara terusmenerus pada suatu waktu terhadap sejumlahkejadian. (Fischbach, 1991)

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

Menurut Fischbach, isi & kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan adl sbb :
1.

2.

Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu Menyiapkan dan memelihara kejadian kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

3.

4.

5.

Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan. Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 perawatan, mengurangi penderitaan dan

10

Dokumentasi mempunyai 2 sifat :


Tertutup, apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapkan dan disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka, apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

11

Sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam, mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat daruratan. (Wiyono, 1999)
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

KESIMPULAN
12

DOKUMENTASI Kegiatan pencatatan, pelaporan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

13

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

14

TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN


Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas/rumah sakit/praktik mandiri/swasta. Dokumen rahasia Mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah dan yang akan diberikan.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

15

Sebagai data atau fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan. Merupakan alat untuk mengambil keputusan, perencanaan, pengontrolan terhadap suatu masalah Sebagai sarana pengumpulan berkas agar tepa aman dan terpelihara.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

FUNGSI DOKUMENTASI
16

1. Sebagai Sarana Komunikasi


Komunikasi terjadi dalam 3 arah : Ke bawah untuk melakukan instruksi Ke atas untuk memberi laporan Ke samping (lateral) untuk memberi saran

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

Lanjutan..........
17

Dokumentasi yg disampaikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk : Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan Mencegah inforasi yang berulang terhadap pasien atau menjaga tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan kepada pasien.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan..........
18

2. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat

Upaya melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan dan perawatan yang diterima Perlindungan terhadap keamanan tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya Langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadapa pelayanan yang diberikan Settle concern, dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan..........
19

3. Sebagai Informasi Statistik

Membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang (SDM, saran, prasaran, teknis) Info tentang apa yg telah, sedang dan yg akan dilakukan serta perubahan2 yang terjadi.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

Lanjutan..........
20

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Digunakan oleh siswa untuk perbandingan di teori dan lahan/praktik.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif, dan etis.
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan..........
21

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Dokumentasi yang baik dan benar asuhan kebidanan berkualitas tercapai Jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kebidanan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin. Audit jaminan kualitas membantu u/ menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapaia Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 standar yang telah ditetapkan.

Lanjutan..........
22

7. Sebagai Sumber Data Asuhan Kebidanan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi didapatkan data yang aktualdan konsisten mencakup asuhan keseluruhan.

8. Untuk Menetapkan Prosedur Dan Standar

Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 akan dilaksanakan. Standara menentukan

Lanjutan..........
23

9. Untuk Mencatat

Diperlukan untuk memonitor kinerja perangkat, sistem, dan SDM. Manajemen dapat memutuskan/menilai apakah departemen tsb memenuhi/mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasana sumber dayanya. Manajemen dapat menukur kualitas pekerjaan, apakah outputnya sesuai denganspesifikasi dan standar yang telah Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 ditetapkan.

Lanjutan..........
24

10. Untuk Memberi Instruksi

Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf, apakah pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

25

PRINSIP SYARAT DOKUMENTASI


1. SIMPLICITY (KESEDERHANAAN)

Menggunakan kata kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan perlu dihnidari istilah yang dibuat buat sehingga mudah dibaca.

2. CONSERVATISM (AKURAT)

Didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Jelas data berasal dari pasien shg dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan..........
26

3. KESABARAN

Meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien.

4. PRECISION (KETEPATAN)

SYARAT! Utnuk memperoleh ketepatan data perlu melakukan pemeriksaan dengan teknologi yang lebih tinggi. (Laboratorium/Pemeriksaan Prodi penunjang)Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan..........
27

5. IRREFUTABILITY (JELAS DAN OBJEKTIF)

Memerlukan kejelasandan objektivitas dari data data yang ada bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.

6. CONFIDENTIALITY (RAHASIA)

Nakes wajib menjaga dan melindungi kerahasiaan data pasien yang bersangkutan
Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan..........
7. Dapat dibuat catatan secara singkat kemudian

dipindahkan secara lengkap (dengan nama dan idenifikasi yang jelas) 8. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan 9. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat 10. Dalam keadaaan emergenci dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan. 11. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012 28 tindakan dilaksanakan.

PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM APLIKASI DOKUMENTASI KEBIDANAN


1. DOKUMENTASIKAN SECARA LENGKAP

2. 3. 4. 5.

29

TENTANG SUATU MASALAH PENTING YANG BERSIFAT KLINIS LAKUKAN PENANDATANGAN DALAM SETIAP PENCATATAN DATA TULISLAH DENGAN JELAS DAN RAPI GUNAKAN EJAAN DAN KATA BAKU SERTA TATA BAHASA MEDIS YANG TEPAT DAN UMUM GUNAKAN ALAT TULIS YANG TERLIHAT JELAS (SEPERTI TINTA) UNTUK MENGHINDARI TERHAPUSNYA CATATAN Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan.....
6. GUNAKAN SINGKATAN RESMI DALAM

PENDOKUMENTASIAN 7. GUNAKAN PENCATATAN DENGAN GRAFIK UNTUK MENCATAT TANDA VITAL 8. CATAT NAMA PASIEN DI SETIAP HALAMAN 9. BERHATI HATI KETIKA MENCATAT STATUS PASIEN DENGAN HIV/AIDS 10. HINDARI MENERIMA INSTRUKSI VERBAL DARI DOKTER MELALUI TELEPON, KECUALI DALAM KONDISI DARURAT
30 Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 26/03/2012

Lanjutan.....
11. TANYAKAN APABILA DITEMUKAN

INSTRUKSI YANG TIDAK TEPAT 12. DOKUMENTASI TERHADAP TINDAKAN ATAU OBAT YANG TIDAK DIBERIKAN 13. CATAT INFORMASI SECARA LENGKAP TENTANG OBAT YANG DIBERIKAN 14. CATAT KEADAAN ALERGI OBAT ATAU MAKANAN 15. CATAT DAERAH ATAU TEMPAT PEMBERIAN INJEKSI ATAU SUNTIKAN 16. CATAT HASIL LABORATORIUM YANG 26/03/2012 Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon 31 ABNORMAL

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN


PERTEMUAN KE-2

DOKUMENTASI KEBIDANAN

KEGIATAN

BUANG2 WAKTU
DOKUMENTASI KEBIDANAN MEMILIKI

IMPLIKASI DALAM HUKUM apabila dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien diakui secara hukum maka dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum dalam persidangan.

Aturan pencatatan terkait dengan masalah hukum


Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari

tuntutan malpraktik yang kemungkinan melibatkan bidan. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim kesehatan lain dan tindakan yang dilakukan. Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan asuhan kebidanan.

Diperlukan pengetahuan tentang

pengertian hukum terhadap status pasien atau kondisi pasien. Gugatan hukum pada umumnya menyangkut gugatan fisik. Contoh : hasil catatan pemeriksaan fisik pada kasus pemerkosaan dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan.

Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum :
Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum

Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan

ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah uang Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah melampaui batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum. Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standarasuhan kebidanan yang harus dijalankan profesional.

Kewajiban, tuntutan hukum bagi seseorang untuk

mematuhi standar perawatan guna melindungi oranglain dari risiko gangguan nyata pada seseorang Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karenanorang lain Lialibilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggungjawab atas gugatan pada orang lain dan diwajibkan untukmembayar ganti rugi.

Sebagaiwujud kelegalan, catatan kebidanan harus memenuhi syarat :


Tidak boleh dihapus menggunakan cairan

penghapus Bila terdapat catatan dan komentar dari tim kesehatan, perlu dicatat Yang dicatat hanya fakta Jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan Ditulis dengan jelas Apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi

Catat hal-hal apa yang dikerjakan

Hindari catatan umum seperti keadaan tidak

berubah-ubah atau bertambah baik Mulailah catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan

4 elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi :
Melalaikan tugas
Tidak memebuhi standar praktik kebidanan Adanya hubungan sebab akibat terjadinya

cedera Kerugian yang aktual (hasil lalai)

40

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012

41

Prodi Kebidanan - STIKes Mahardika Cirebon

26/03/2012