FORMAT LEMBAR INFORMASI DATA INDIVIDUAL SMA

Tahun Pelajaran 2011 / 2012

TANGGAL PENGISIAN DATA :
Tanggal

KONDISI DATA INDIVIDU SMA PER-TANGGAL 31 AGUSTUS TAHUN

3 1 Bulan 0 8 Tahun

2 2

0 0

1 1

1 1

I. KABUPATEN/KOTA II. PROVINSI

: :

B J

A A

T W

U A T I M U R

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. 2. Nama Sekolah/Instansi Nomor Statistik Sekolah (NSS)
: S NSS NPSN M : : U S A 3 2 T I 0 0 A S 2 5 R L 0 3 I A 5 6 M 1 8 0 8 4 7 RT RW 6 5 3 1 1 B 0 4 A 1 T 0 U 0 5

3.

Alamat

a.

Jalan

b. c. e. f. g. 4. a. b. c.

Desa / Kelurahan Wilayah Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

: : : : : : : :

K 2 = Kota

Kode Pos: d. Daerah :

2 1 = Desa 2 = Kota

1 1 = Kabupaten B B A A T T U U

Klasifikasi Letak Geografis Sekolah Kategori Wilayah Khusus Posisi Geografis

Bila sekolah mempunyai data/informasi

4 1 = Terpencil 2 = Daerah Sulit Diakses 4 1 = Daerah Terpencil

0 0

3 = Pedesaan

4 = Perkotaan 3 = Daerah Transmigrasi 4 = Bukan Semua

2 = Daerah Perbatasan Negara ' ' , , 1 ) ) " " No Telp. : No Fax. : 5

LU BT
9 2 2 3 7

5.

a. b. c.

Kode Area, Telepon Kode Area, Faximile Handphone Yang Bisa Dihubungi Akses Internet Alamat Email Website http:// Nama Pimpinan Status Sekolah Status Kepemilikan SK / Izin Pendirian Sekolah SK Status Sekolah Terakhir Keterangan SK Status g.1 g.2 g.3 Nama Sekolah (sebelumnya) Status Sekolah (sebelumnya) Alamat Sekolah

: : : : : : : : : : : :

Kode area Kode area

( (

6.

a. b. c. d.

3 1 = Tidak Ada S S D M M R A A S I I . B B

2 = Jardiknas A A H T T . 2 = Swasta U U @ . R

3 = Telkom G C O M O B A M B Y I

4 = Lainnya, sebutkan ............ L . C O M

N :

O 1 9 6 8

7.

a. c. d.
e.

2 1 = Negeri 3 1 = Pemerintah Pusat No. No. 1 = Pemutihan

b. Sekolah Dibuka Tahun 3 = Yayasan Tgl. Tgl. -

2 = Pemerintah Daerah

f. g.

2 = Penegerian

3 = Alih Fungsi

4 = Sekolah Baru

5 = Perubahan Nama

Bila sekolah mengalami perubahan (sebelum SK pada butir 8c atau 8d), maka isi butir pertanyaan berikut:
: : : RT RW 1 = Negeri 2 = Swasta

g.4 g.5

Kecamatan Kabupaten/Kota

: :

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 1 dari 9 halaman

8.

a. b.

Akreditasi SK Terakhir Akreditasi

: : : : : : : : : :

2 1=A No. M a .

2=B 0 0 6

3=C 3 8 0

4 = Belum Diakreditasi

5 = Tidak Terakreditasi Tgl. 3 4 = SSN 0 1 0 2 0 1 0

9.

Status Mutu

3 1 = Pra SPM 1 = 9001:2000 1 1 = Pagi

2 = SPM 2 = 9001:2008 2 = Siang

3 = Pra SSN 3 = Proses Sertifikasi

5 = RSBI

6 = SBI

10. Sertifikasi ISO 11. Waktu Penyelenggaraan 12. Sistem Penyelenggaraan 13. Nomor Rekening Bank 14. Nama Bank 15. Cabang/Unit 16. Rekening Sekolah Atas Nama

4 = Belum Bersertifikat

3 = Kombinasi (Pagi dan Siang) 2 = Sekolah Berasrama/Boarding School 6 I 0 M

1 1 = Sekolah Umum/Konvensional 0 B B S 4 A A M 0 N T A 2 K U I S L A M 1 6 J 3 A 1 T

17. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) : 18. Khusus untuk SMA Swasta/Yayasan a b. c Nama Yayasan Nama Pimpinan Yayasan Alamat Yayasan
: : B A M P S U P E S I P T A N R U I R

1 = Ya

2 = Tidak

J 0

A 7

RT

RW

c.1 c.2 c.3 c.4 g. h.

Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi

: : : : : :

N B B J No.

G A A A 2

A T T W 3

G U U A

Kode Pos:

R Tgl. 3 0 0 4 2 0 0 3

Akte Pendirian Yayasan Kelompok Yayasan

2 1 = Aisyiah 5 = MPPK

2 = MPK Muhammadiyah 6 = MNPK 7 = Perwari

3 = LP Ma'arif

4 = ML Taman Siswa

10 = Lainnya, sebutkan:

8 = Dharma Pertiwi 9 = YPLP PGRI

B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN NILAI UJIAN NASIONAL (NILAI UN)
1. 2. Rata-rata Nilai Ujian Nasional (UN) / Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional (UASBN) dari Siswa Baru Tingkat I yang diterima : Rencana pendaftar dan siswa yang diterima menurut jenis kelamin dan asal sekolah:
Rencana Penerimaan (orang) 6 0 Pendaftar (orang) Laki-Laki 3 5 Perempuan 2 5 Laki-Laki 1 8 Jumlah Siswa Menurut Asal SMP Perempuan 1 8 Laki-Laki 2 MTs Perempuan Paket B Laki-Laki Perempuan Total Siswa Baru Tingkat I (orang) Laki-Laki 2 0 Perempuan 1 8 ,

3.

Siswa menurut Program Pengajaran dan Kelas/Rombongan Belajar dan Agama:

Tingkat dan Program Pengajaran Kelas X Kelas XI IPA Kelas XI IPS Kelas XI Bahasa Kelas XII IPA Kelas XII IPS Kelas XII Bahasa Total 4 3 5 7 1 1 0 6 6 7 8 7 1 1 4 4 1 1 1 Jumlah Siswa (orang) Laki-Laki 2 0 6 4 Perempuan 1 1 1 8 1 3 L+P 3 1 2 8 7 7 Jumlah Rombongan Belajar 2 1 1
Rombel Rombel Rombel Rombel Rombel Rombel Rombel Rombel

Jumlah siswa menurut agama Islam 3 1 2 8 7 7 Protestan Katholik Hindu Budha Khonghuchu

1 1

4 4

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 2 dari 9 halaman

4.

Siswa Mengulang, Putus Sekolah, dan Mutasi menurut Program Pengajaran :

Putus Sekolah Tahun Ajaran Sebelumnya L P Mutasi Tahun Ajaran Sebelumnya Masuk dari Kab/Kota sama L P Masuk dari Kab/Kota lain L P Keluar ke Kab./Kota lain L P L Jumlah

Tingkat dan Program Pengajaran

Mengulang

L Kelas X Kelas XI IPA Kelas XI IPS Kelas XI Bahasa Kelas XII IPA Kelas XII IPS Kelas XII Bahasa Total

5.

Peserta Ujian Nasional dan Lulusan Tahun Ajaran Lalu menurut Jenis Kelamin Tiap Program Pengajaran :
Program Pengajaran IPA IPS Bahasa Jumlah 1 7 8 2 5 1 7 8 2 5 1 Peserta L 6 1 P 6 2 L+P 1 1 2 3 1 L 6 1 Lulusan P 6 2 L+P 1 1 2 3

6.

Nilai Ujian Nasional (UN) tiap Mata Pelajaran Tahun Lalu :

No. 1 2 3 4 5 6 Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Nilai Rata2 UN 7 7 6 8 7 5 , , , , , , 7 2 5 4 5 6 8 4 4 1 6 0

(lanjutan No. 8 ..) No. 7 8 9 10 11 12 Ekonomi Sosiologi Geografi Bahasa Asing pilihan Sejarah Budaya (Antropologi) Sastra Indonesia Mata Pelajaran Nilai Rata2 UN 7 6 7 , , , , , , 8 5 6 6 8 4

C. FASILITAS
1. Luas Tanah yang Dikuasai Sekolah menurut Status Kepemilikan :
No. 1 Milik Status Kepemilikan Sertifikat Belum Sertifikat 3 3 7 Luas Tanah Seluruhnya 3 3 7 5 Meter Persegi (M)
Meter Persegi (M)

2.

Jika Tanah Hak Milik Statusnya Belum Sertifikat, : maka status tanah tersebut adalah
1 = Akte Jual Beli 2 = Girik 3 = Surat Hibah 4 = Hak Guna Pakai 5 = Lainnya, .......... ..........................

Total Luas Tanah Hak Milik 2 Bukan Milik Total Luas Tanah Seluruh

5 Meter Persegi (M)

Meter Persegi (M)

3.

Jika Tanah Bukan Hak Milik, maka kondisi tanah tersebut adalah
1 = Sewa 2 = Pinjaman 3 = Lainnya, .......................................

5 Meter Persegi (M)

4.

Kondisi Lahan Hak Milik Sekolah :

Kondisi Lahan Hak Milik Terbangun Belum Terbangun 2 Luas Lahan 6 7 2 5 5 Meter Persegi (M) 0 Meter Persegi (M) Jenis Lahan
Jenis Lahan: 1 = Diatas lahan terdapat bangunan 2 = Berupa tanah padat/siap bangun 3 = Berupa taman/tanah lapang 4 = Berupa sawah/kebun 5 = Berupa semak/hutan/rawa/padas 6 = Lainnya, ........................................

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 3 dari 9 halaman

5.

Buku dan Alat Pendidikan :

Buku Pelajaran No. Mata Pelajaran
Pegangan Guru Jumlah Judul Jumlah Eksemplar Teks Siswa Jumlah Judul Jumlah Penunjang Jumlah Judul Jumlah Eksemplar Jumlah Alat Peraga (set)

Alat Pendidikan
Jumlah Alat Praktik (set) Media Pembelajaran Elektronik (judul/set)

1 2 3 4 5 6 7 8

PPKn Pendidikan Agama . Bahasa dan Sastra Indonesia Bahasa Inggris Sejarah Nasional dan Umum Pendidikan Jasmani Matematika IPA a. Fisika b. Biologi c. Kimia

3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 6

140 80 261 111

208

IPS a. Ekonomi b. Sosiologi c. Geografi d. Sejarah Budaya e. Tata Negara f. Antropologi

10 11 12 13 14 15

Pendidikan Seni Bahasa Asing Lain Bimbingan dan Penyuluhan Muatan Lokal Kerajinan dan Kesenian Buku Lainnya, .

1 2

1 2

50

50

6.

Perlengkapan : a. Perlengkapan Kegiatan Administrasi ;

No. 1 Jenis Perlengkapan Komputer Desktop a. Core Duo / lebih b. Pentium 4 c. Pentium 3 / kurang 2 Notebook / Laptop a. Core Duo / lebih b. Pentium 4 c. Pentium 3 / kurang 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Komputer Server Printer Scanner Telepon Faximile Fotokopi Mesin Stensil Mesin Ketik Kamera Digital Kamera Video / handycam Jumlah Total Kondisi Baik Rusak Sedang Rusak Berat

unit unit 1 unit unit unit unit unit unit unit 1 1 unit unit unit unit unit 1 1 unit unit unit unit 1 1 1 1

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit 1

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 4 dari 9 halaman

b.

Perlengkapan Kegiatan Pembelajaran (ruang teori dan praktek) ;

No. 1 Jenis Perlengkapan Komputer Desk Top a. Core Duo / lebih b. Pentium 4 c. Pentium 3 / kurang 2 Notebook / Laptop a. Core Duo / lebih b. Pentium 4 c. Pentium 3 / kurang 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Komputer Server Jaringan Internet LAN/Jaringan Intranet Sekolah LCD/Proyektor dan layar/screen Sound System Ruangan Printer Scanner Kamera Digital/Handycam Televisi / LCD / LED Pendingin Ruangan (AC) Jumlah Kondisi Baik Rusak Sedang Rusak Berat

unit unit 7 unit unit unit unit unit unit unit 1 1 2 2 unit unit unit unit unit unit unit unit unit 2 1 1

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit 2

unit unit unit 3 unit unit unit unit unit unit unit 1 unit 1 unit unit 1 unit unit unit unit unit

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

c.
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Ruang menurut Jenis, Kondisi, dan Status Kepemilikan ;

Nama Ruang Ruang Teori / Kelas Laboratorium IPA Laboratorium Kimia Laboratorium Fisika Laboratorium Biologi Laboratorium Bahasa Laboratorium IPS Laboratorium Komputer Ruang Perpustakaan Ruang Perpustakaan Multimedia Ruang Pusat Sumber Belajar Ruang Keterampilan Ruang Serba Guna/Aula Ruang UKS Koperasi/Toko Ruang BP/BK Ruang Kepala Sekolah Ruang Wakil Kepala Sekolah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Ruang OSIS Ruang Ekstra Kurikuler Ruang PMR Kamar Mandi Guru Laki-Laki Kamar Mandi Guru Perempuan Kamar Mandi Siswa Laki-Laki Kamar Mandi Siswa Perempuan Gudang Ruang Ibadah Rumah Dinas Kepala Sekolah Kode Prasarana Dikmen 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 20 21 22 22 23 24 25 42 43 26 27 28 29 30 31 32 1 1 1 1
1 1 8 6

Kondisi Rata-Rata (jika lebih dari 1 unit) Jumlah Ruang /Unit Panjang/ unit (m) 6 1
1 9 4

Lebar/ unit (m) Atap

8 9

Dinding 1 1

Kusen 1 1

Pondasi 1 1

Lantai 1 2

Status Ke pemilikan 1 1

1 1

1 1
1

9 4

8 9

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1 1

4 3 4 7

2 2 2 5

1 1 1 1

1 1 1 1

1 2 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

9 7 4

8 2 2

1 1 1

1 2 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

,5

1 1

1 1 3 3 3 1

1 1 3 3 3 1

1 1 3 3 3 1

1 1 3 3 3 1

,5 ,5

,5

3 3 3 1

1 1 1 1

3 8 5

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 5 dari 9 halaman

No. 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Nama Ruang Rumah Dinas Guru Rumah Penjaga Sekolah Sanggar/Ruang MGMP Sanggap PKG Asrama Siswa Unit Produksi Ruang Multimedia
Teacher Resource Research Centre (TRRC)

Kode Prasarana Dikmen 33 34 35 36 37 38 39 40 41 44 45 46 47 99

Kondisi Rata-Rata (jika lebih dari 1 unit) Jumlah Ruang /Unit Panjang/ unit (m) Lebar/ unit (m) Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai

Status Ke pemilikan

Ruang Olah Raga Dapur/Pantry Kantin/Warung Sekolah Lapangan Olah Raga/Upacara Tempat Parkir Lainnya

1 1 1
3 1

4 0 8

2 1 1 6

3 2 1

1 1 1

Catatan 1. Untuk Kondisi bangunan, jika lebih dari 1 unit adalah kondisi rata-rata; kode (1) = Kondisi Bagus; (2) = Rusak Sedang; (3) = Rusak Berat 2. Untuk Status Kepemilkan; kode (1) = Hak Milik; (2) = Bukan Milik

D. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN

No. 1 2 3 4 Kurikulum Kurikulum 1999 Kurikulum 2004 (KBK) KTSP
KTSP Adopsi/Adaptasi Kurikulum Luar Negeri

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Keterangan

Catatan: cantumkan tanda ( )

pada kelas yang melaksanakan kurikulum tersebut

E. ROMBONGAN BELAJAR DAN KETENAGAAN

1. Ketersediaan Tenaga Pendidik (termasuk kepala sekolah, bila mengajar) :
Jumlah Guru Yang Ada (orang) No. Tenaga Pendidik/Guru 1 2 PPKn / Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Agama a. Islam b. Protestan c. Katolik d. Hindu e. Budha f. Kong Hu Chu 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Bahasa dan Sastra Indonesia Bahasa Inggris Sejarah Nasional dan Umum Pendidikan Jasmani Matematika Fisika Biologi Kimia Ekonomi Sosiologi Geografi Sejarah Budaya 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Mata Pelajaran Guru Tetap Guru Tidak Tetap
honor daerah/pusat/komite

Jumlah Guru

Kebutuhan Tenaga Guru

Kekurangan Tenaga Guru

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 6 dari 9 halaman

Jumlah Guru Yang Ada (orang) No. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Tata Negara Antropologi Teknologi Informasi dan Komunikasi Pendidikan Seni Bahasa Asing Lain Bimbingan dan Konseling Muatan Lokal Kerajinan Tangan dan Kesenian Kewirausahaan Jumlah 1 9 4 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 Mata Pelajaran Guru Tetap 1 Guru Tidak Tetap Jumlah Guru 1

Kebutuhan Tenaga Guru 1

Kekurangan Tenaga Guru

1 1

1 1

2.

Ketersediaan Tenaga Kependidikan :

Jumlah Tenaga Kependidikan Yang Ada No. Tenaga Kependidikan 1 2 3 4 5 Tenaga TU/Administrasi Tenaga Pustakawan Tenaga Teknisi Tenaga Laboran Tenaga . Jumlah 1 1 2 2 1 1 2 2 Jenis Tenaga Kependidikan Tenaga Tetap (orang) Tenaga Tidak Tetap (orang) Jumlah Tenaga Kependidikan Kebutuhan Tenaga Kependidikan Kekurangan Tenaga Kependidikan

F. BLOCK GRANT / BANTUAN / SUBSIDI

1. Block Grant / Bantuan / Subsidi yang pernah diterima sekolah dalam 5 (lima) tahun terakhir :
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
Jenis Bantuan, diantaranya: 1 = RKB (Ruang Kelas Baru 2 = Lab. IPA 3 = Perpustakaan Sumber Bantuan: 1 = APBN (Pusat) 2 = APBD Provinsi 3 = APBD Kab/Kota

Tahun Diterima 2 0 0 7 4 8 7 8 7 9 6 0 8

Jenis Bantuan Lab. Komputer Rehabilitasi Gedung Rehabilitasi Gedung Ruang Multimedia Subsidi Pengembangan Sekolah

Sumber Bantuan 1 APBN 1 APBN 2 APBD Propinsi 2 APBD Propinsi 1 APBN

Jumlah Dana Diterima

(dalam jutaan)

Jumlah Dana Pendamping

(dalam jutaan)

Peruntukkan Dana Pemb. Laboratorium Komputer Rehab 2 Ruang Kelas Rehab 2 Ruang Kelas Pemb. Ruang Multimedia Pengembangan Sekolah

9 5 7 8 5

0 0 5 0 0

1 1 1 2

8 5 5 0

4 = Lab. Komputer 5 = Ruang PSB 6 = Ruang Multimedia

7 = Rehabilitasi Gedung 8 = Subsidi Pengembangan Sekolah 9 = Bantuan RSBI

10 = Lainnya, sebutkan

4 = Swasta 5 = Lainnya, sebutkan

2.

Beasiswa yang diperoleh siswa tahun lalu :

No. 1 BKMM 2 Wajar 3 4 5 dst..
Jenis Beasiswa: 1 = Beasiswa Berprestasi 2 = Beasiswa Khusus Murid Miskin (BKMM) 3 = Beasiswa Lainnya, sebutkan Sumber Beasiswa: 1 = APBN 2 = APBD Propinsi 3 = APBD Kab/Kota 5 = Sumber Lain, sebutkan: 4 = Swasta, sebutkan:

Jenis Beasiswa

Sumber Beasiswa 1 2

Jumlah Siswa Menerima 2 6 1 8

Jumlah Siswa Membutuhkan 2 7 5 5 L 1 4 3 8

Jumlah Penerima P 8 2 0 L+P 2 6 1 8

Jumlah Dana Diterima

(Rp - dalam jutaan)

1 1

6 6

, ,

3 3

8 2

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 7 dari 9 halaman

3.

Data ekonomi orangtua siswa :

No. 1 2 3 Kategori Ekonomi Orang Tua Siswa Golongan Ekonomi Pra Sejahtera (Miskin) Golongan Ekonomi Menengah Golongan Ekonomi Sejahtera Jumlah 3 Jumlah Siswa (orang) Kelas X 3 1 6 1 8 4 Kelas XI 3 1 9 4 4 2 1 Kelas XII 8 8 2 3 1 1 Total Siswa (orang) 7 3 0 3 7 0

G. PEMAKAIAN LISTRIK
1. 2. Sumber Listrik Utama : Daya Listrik :
1 1 = PLN 2 = Diesel / Genset 3 = PLN dan Diesel / Genset 4 = Tenaga Surya 5 = Lainnya, sebutkan:

watt

H. SANITASI
1. Sumber Air Bersih
1 1 = PDAM 2 = Air Tanah 3 = Sumber Air Lainnya, sebutkan: .....

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Batu , Tanggal 31 Bulan Agustus Tahun 2011 Kepala Sekolah SMA ISLAM BATU

Drs. H. Robby Harmono NIP. 19 19600603 199203 1 008

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 8 dari 9 halaman

I. LAMPIRAN GAMBAR/FOTO

Apabila sekolah memerlukan rehabilitasi gedung, mohon melampirkan foto bagian/ruang sekolah yang mengalami kerusakan (boleh menambahkan lembar ini jika diperlukan):

Kamar Mandi Siswa Laki-laki *Mohon diisi keterangan gambar/foto

Kamar Mandi Siswa Perempuan *Mohon diisi keterangan gambar/foto

Tembok Ruang Tata Usaha *Mohon diisi keterangan gambar/foto

Ruang Kantin sekolah *Mohon diisi keterangan gambar/foto

Atap Ruang Laboratorium Bahasa *Mohon diisi keterangan gambar/foto

Ruang Gudang *Mohon diisi keterangan gambar/foto

Format Penjaringan Data Informasi SMA

Halaman 9 dari 9 halaman