PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA

BUKTI PERAWATAN RAWAT JALAN PESERTA JAMKESMAS
Nama Peserta
No. Kartu
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:
:

Keluhan

Pemeriksaan Dokter

Tanggal Rujukan
Tanggal Kunjungan
Poliklinik Spesialis
Check list

:
:
:

Paraf Dokter

Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium
: ., .., .., , .., .., .., .
., .., .., , .., .., .., .
- Radiologi
: ..
..
..
- Elektromedik
: ..
..
- Lain-lain
: ..
..
- Tindakan Medik : ..
..
Diagnosa
: ..
Pelayanan
di
diterima

atas

telah

(
.)

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA

BUKTI PERAWATAN RAWAT JALAN PESERTA JAMKESMAS
Nama Peserta
No. Kartu
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:
:

Keluhan

Pemeriksaan Dokter

Tanggal Rujukan
Tanggal Kunjungan
Poliklinik Spesialis
Check list

:
:
:

Paraf Dokter

Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium
: ., .., .., , .., .., .., .
., .., .., , .., .., .., .
- Radiologi
: ..
..
..
- Elektromedik
: ..
..
- Lain-lain
: ..
..
- Tindakan Medik : ..
..
Diagnosa
: ..
Pelayanan
di
diterima

atas

telah

(
.)