PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Achmad Yani No. 239 Telp. 7208007 BANDUNG
VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) A. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT, TGL. LAHIR 7 PANGKAT, GOL. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. Sekolah / No. HP yang aktif

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

B. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK 2 CABANG / UNIT *) 3 NOMOR REKENING 4 ATAS NAMA (sesuaikan di buku rekening)

Bandung, Januari 2012 Yang bersangkutan,

Eulis Carwati NIP. 195911281979122006

Tercantum di SK Pangkat : . LAHIR 7 PANGKAT. Perempuan 1. 12 AGUSTUS 1960 PEMBINA.bln Rp. GOL. Tercantum di SK Pangkat : 27 thn 01 bln 2. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan. IV/A GURU GURU KELAS SD a. Portofolio b. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT. Achmad Yani No.000 19600812 197912 2 006 TITIM PATIMAH BANDUNG.0-424.200. 19600812 197912 2 006 . 239 Telp. PLPG c.SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / (0220 7332702 / 081221064691 B. TGL.900. IDENTITAS PRIBADI 1 NO.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BRI (BANK RAKYAT INDONESIA) 2 CABANG / UNIT : UNIT SETIABUDI BANDUNG 3 NOMOR REKENING : 0871-01-008706-53-2 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : TITIM PATIMAH Bandung.thn . RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) A. Sekolah / No. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 10026002710817 2144-7386-3930-0073 35. 3. TITIM PATIMAH NIP. 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s. Sertifikasi Langsung a.198.255. Laki-laki b.

Portofolio b. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan.1952 PEMBINA.thn .818. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 07026002700082 5339730634300003 19684. GOL. Achmad Yani No. Tercantum di SK Pangkat : 20 thn 0 bln 4. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT.Ag. Perempuan 3. Laki-laki b. Bandung.8423. Sertifikasi Langsung b.400.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. PLPG c.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) C. 3. 195210071975022003 . 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s.2000 b. IDENTITAS PRIBADI 1 NO.bln Rp. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BRI (BANK RAKYAT INDONESIA) BRITAMA 2 CABANG / UNIT : 0871 UNIT SETIABUDI BANDUNG 3 NOMOR REKENING : 0871-01-001444-50-3 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : JUMASIH APRASA S. LAHIR 7 PANGKAT. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. JUMASIH APRASA NIP. IV/A GURU GURU KELAS SD TMT : 01 – 10 . Sekolah / No. Tercantum di SK Pangkat : .SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / 081572239666 D.001 195210071975022003 JUMASIH APRASA BANDUNG. TGL.380. 07 – 10 . 239 Telp.

d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) E.200. Sertifikasi Langsung c. Bandung. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 0702602700079 9460-7376-4030-0023 25.000 195911281979122006 EULIS CARWATI BANDUNG. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan.6. Tercantum di SK Pangkat : 18 thn 04 bln 6. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BANK JABAR BANTEN 2 CABANG / UNIT : SUKAJADI 3 NOMOR REKENING : 0273100123239 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : EULIS CARWATI S. IV/A KEPALA SEKOLAH MENGAJAR BIDANG STUDI PKn GURU KELAS SD c. 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s. 239 Telp. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. Sekolah / No.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. EULIS CARWATI NIP. Tercantum di SK Pangkat : 24 thn 00 bln Rp. Achmad Yani No. Portofolio b.Pd. 28 NOPEMBER 1959 PEMBINA. 195911281979122006 . PLPG c. 3.900.159.SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / 081322387161 F. Perempuan 5. LAHIR 7 PANGKAT.428. TGL.468. GOL. Laki-laki b.

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. Oji Mahroji NIP. NIP. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara. Diklat PLPG c. 19521003 197502 1 001 . 7208007 BANDUNG SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : UUN JUNAEDI S. Jabatan : PENGAWAS SEKOLAH Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : EULIS CARWATI NIP : 195911281979122006 Nomor Peserta : 0702602700079 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas Kelulusan Sertifikasi melalui : a. Lulus Portofolio b. Achmad Yani No. 20 Januari 2012 Pengawas Sekolah Drs.Pd. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 6 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan Mengajar PKn 1 Kelas 4 s/d 6 2 Jumlah Jam Keseluruhan B. Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan Kota Bandung Bandung. H. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.Pd. 239 Telp. 19550602 198403 1 005 Uun Junaedi S. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : A.

Mengetahui Pengawas Sekolah Bandung.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI CIDADAP I KECAMATAN CIDADAP KOTA BANDUNG Jl.Pd. Setiabudhi No. 234 Bandung. Diklat PLPG c. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara.200.900 (lihat gaji pokok bulan Januari 2012) Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 3.I/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : EULIS CARWATI S. Dr. 20 Januari 2012 Kepala Sekolah Uun Junaedi S.Pd.Pd. Jabatan : Kepala Sekolah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : Titim Patimah S. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : A. NIP. Tlpn ( 022 ) 2000801 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 010/SD-CDP. 195210031975021001 Eulis Carwati S. Lulus Portofolio b. NIP : 19600812 197912 2 006 Nomor Peserta : 10026002710817 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas SD Kelulusan Sertifikasi melalui : a. NIP. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp.Pd. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. 195911281979122006 . GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 24 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan 1 Kelas V 2 Jumlah Jam Keseluruhan C.

Pd. Lulus Portofolio b. NIP. GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 24 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan 1 Kelas II 2 Jumlah Jam Keseluruhan D. 20 Januari 2012 Kepala Sekolah Uun Junaedi S.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI CIDADAP I KECAMATAN CIDADAP KOTA BANDUNG Jl. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara. Mengetahui Pengawas Sekolah Bandung. Jabatan : Kepala Sekolah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : Jumasih Aprasa S.Pd. 3. 195210031975021001 Eulis Carwati S. NIP.Pd.. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : B. Dr. Tlpn ( 022 ) 2000801 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 011/SD-CDP. 195911281979122006 . Diklat PLPG c. 234 Bandung.Ag NIP : 195210071975022003 Nomor Peserta : 07026002700082 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas SD Kelulusan Sertifikasi melalui : a. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp.380.400.(lihat gaji pokok bulan Januari 2012) Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.I/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : EULIS CARWATI S. Setiabudhi No. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

GURU BP / BK No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Siswa Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah siswa / Jam Keseluruhan .E.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful