PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Achmad Yani No. 239 Telp. 7208007 BANDUNG
VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) A. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT, TGL. LAHIR 7 PANGKAT, GOL. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. Sekolah / No. HP yang aktif

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

B. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK 2 CABANG / UNIT *) 3 NOMOR REKENING 4 ATAS NAMA (sesuaikan di buku rekening)

Bandung, Januari 2012 Yang bersangkutan,

Eulis Carwati NIP. 195911281979122006

Laki-laki b. Portofolio b. TITIM PATIMAH NIP. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT. Perempuan 1. Sertifikasi Langsung a. 3.198.000 19600812 197912 2 006 TITIM PATIMAH BANDUNG.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) A. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan. Achmad Yani No.SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / (0220 7332702 / 081221064691 B.bln Rp. GOL.0-424. Tercantum di SK Pangkat : 27 thn 01 bln 2.thn . TGL. Sekolah / No.200. 239 Telp. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BRI (BANK RAKYAT INDONESIA) 2 CABANG / UNIT : UNIT SETIABUDI BANDUNG 3 NOMOR REKENING : 0871-01-008706-53-2 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : TITIM PATIMAH Bandung. LAHIR 7 PANGKAT. 19600812 197912 2 006 .255. IV/A GURU GURU KELAS SD a. 12 AGUSTUS 1960 PEMBINA. PLPG c. 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 10026002710817 2144-7386-3930-0073 35.900. Tercantum di SK Pangkat : .PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend.

Bandung. TGL. GOL. 07 – 10 . IV/A GURU GURU KELAS SD TMT : 01 – 10 . LAHIR 7 PANGKAT.380. Portofolio b. 195210071975022003 . 3. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. Perempuan 3.thn . PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BRI (BANK RAKYAT INDONESIA) BRITAMA 2 CABANG / UNIT : 0871 UNIT SETIABUDI BANDUNG 3 NOMOR REKENING : 0871-01-001444-50-3 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : JUMASIH APRASA S. Sekolah / No.bln Rp. Sertifikasi Langsung b. Laki-laki b.1952 PEMBINA. 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s.400.SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / 081572239666 D.Ag.2000 b. Achmad Yani No.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp.818. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 07026002700082 5339730634300003 19684.8423. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT. Tercantum di SK Pangkat : 20 thn 0 bln 4. 239 Telp. PLPG c. JUMASIH APRASA NIP.001 195210071975022003 JUMASIH APRASA BANDUNG.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) C. Tercantum di SK Pangkat : .

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. Tercantum di SK Pangkat : 24 thn 00 bln Rp. Perempuan 5. Laki-laki b.Pd. TGL.159.000 195911281979122006 EULIS CARWATI BANDUNG. Tercantum di SK Pangkat : 18 thn 04 bln 6. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan.468. 28 NOPEMBER 1959 PEMBINA. 195911281979122006 . PLPG c. EULIS CARWATI NIP. 239 Telp.428. Sekolah / No.SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / 081322387161 F. Portofolio b. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 0702602700079 9460-7376-4030-0023 25. Achmad Yani No. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s. Bandung. 3. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BANK JABAR BANTEN 2 CABANG / UNIT : SUKAJADI 3 NOMOR REKENING : 0273100123239 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : EULIS CARWATI S.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) E.900. LAHIR 7 PANGKAT. Sertifikasi Langsung c.6.200. GOL. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. IV/A KEPALA SEKOLAH MENGAJAR BIDANG STUDI PKn GURU KELAS SD c.

H. Lulus Portofolio b. 19550602 198403 1 005 Uun Junaedi S.Pd. GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 6 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan Mengajar PKn 1 Kelas 4 s/d 6 2 Jumlah Jam Keseluruhan B. Achmad Yani No. 239 Telp. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp. Oji Mahroji NIP. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan Kota Bandung Bandung.Pd. 19521003 197502 1 001 . 7208007 BANDUNG SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : UUN JUNAEDI S.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. 20 Januari 2012 Pengawas Sekolah Drs. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Jabatan : PENGAWAS SEKOLAH Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : EULIS CARWATI NIP : 195911281979122006 Nomor Peserta : 0702602700079 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas Kelulusan Sertifikasi melalui : a. Diklat PLPG c. NIP. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : A.

195911281979122006 .Pd. Setiabudhi No. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.900 (lihat gaji pokok bulan Januari 2012) Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. NIP. 20 Januari 2012 Kepala Sekolah Uun Junaedi S.200.Pd. Lulus Portofolio b. Diklat PLPG c. 3. Dr.Pd. NIP. NIP : 19600812 197912 2 006 Nomor Peserta : 10026002710817 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas SD Kelulusan Sertifikasi melalui : a.I/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : EULIS CARWATI S. Jabatan : Kepala Sekolah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : Titim Patimah S. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp. Tlpn ( 022 ) 2000801 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 010/SD-CDP. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara. Mengetahui Pengawas Sekolah Bandung. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : A. GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 24 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan 1 Kelas V 2 Jumlah Jam Keseluruhan C. 234 Bandung.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI CIDADAP I KECAMATAN CIDADAP KOTA BANDUNG Jl. 195210031975021001 Eulis Carwati S.Pd.

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI CIDADAP I KECAMATAN CIDADAP KOTA BANDUNG Jl. Dr.Pd. GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 24 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan 1 Kelas II 2 Jumlah Jam Keseluruhan D. 20 Januari 2012 Kepala Sekolah Uun Junaedi S.Ag NIP : 195210071975022003 Nomor Peserta : 07026002700082 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas SD Kelulusan Sertifikasi melalui : a. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp. 195210031975021001 Eulis Carwati S.(lihat gaji pokok bulan Januari 2012) Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Diklat PLPG c. Lulus Portofolio b. Tlpn ( 022 ) 2000801 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 011/SD-CDP. 3. Mengetahui Pengawas Sekolah Bandung. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : B. Jabatan : Kepala Sekolah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : Jumasih Aprasa S.Pd. Setiabudhi No..400. 195911281979122006 . NIP. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. NIP. 234 Bandung.380. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara.I/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : EULIS CARWATI S.Pd.

E. GURU BP / BK No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Siswa Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah siswa / Jam Keseluruhan .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.