PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Achmad Yani No. 239 Telp. 7208007 BANDUNG
VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) A. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT, TGL. LAHIR 7 PANGKAT, GOL. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. Sekolah / No. HP yang aktif

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

B. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK 2 CABANG / UNIT *) 3 NOMOR REKENING 4 ATAS NAMA (sesuaikan di buku rekening)

Bandung, Januari 2012 Yang bersangkutan,

Eulis Carwati NIP. 195911281979122006

GOL. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BRI (BANK RAKYAT INDONESIA) 2 CABANG / UNIT : UNIT SETIABUDI BANDUNG 3 NOMOR REKENING : 0871-01-008706-53-2 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : TITIM PATIMAH Bandung. 3.SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / (0220 7332702 / 081221064691 B. Laki-laki b. Achmad Yani No. Portofolio b. TGL. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT. Perempuan 1. IV/A GURU GURU KELAS SD a.bln Rp.255.200. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan. LAHIR 7 PANGKAT. PLPG c.thn . TITIM PATIMAH NIP. Tercantum di SK Pangkat : . 12 AGUSTUS 1960 PEMBINA. Tercantum di SK Pangkat : 27 thn 01 bln 2.198. Sekolah / No. 239 Telp.000 19600812 197912 2 006 TITIM PATIMAH BANDUNG. 19600812 197912 2 006 .d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) A.0-424. Sertifikasi Langsung a. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 10026002710817 2144-7386-3930-0073 35.900.

Tercantum di SK Pangkat : .818. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. Sertifikasi Langsung b. 239 Telp. JUMASIH APRASA NIP.2000 b.8423. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT. Perempuan 3.400.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) C. PLPG c. LAHIR 7 PANGKAT.SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / 081572239666 D. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. Bandung.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend.380. Sekolah / No. TGL.thn . 195210071975022003 . Tercantum di SK Pangkat : 20 thn 0 bln 4. 3. Laki-laki b. IV/A GURU GURU KELAS SD TMT : 01 – 10 .Ag. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 07026002700082 5339730634300003 19684. Portofolio b.1952 PEMBINA. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan.001 195210071975022003 JUMASIH APRASA BANDUNG. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BRI (BANK RAKYAT INDONESIA) BRITAMA 2 CABANG / UNIT : 0871 UNIT SETIABUDI BANDUNG 3 NOMOR REKENING : 0871-01-001444-50-3 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : JUMASIH APRASA S. Achmad Yani No. GOL.bln Rp. 07 – 10 . 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s.

239 Telp. Laki-laki b. RUANG 8 JABATAN 9 TUGAS TAMBAHAN 10 GURU PROFESIONAL BIDANG (lihat di sertifikat pendidik dari UPI) 11 KELULUSAN SERTIFIKASI MELALUI (mohon dilingkari) 12 JENIS KELAMIN (mohon dilingkari) 13 MASA KERJA GOLONGAN (lihat pada SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir) 14 GAJI POKOK (gaji pokok Januari 2012) 15 UNIT KERJA 16 GUGUS (khusus untuk SD) 17 KECAMATAN (Kecamatan baru) 18 Telp. 28 NOPEMBER 1959 PEMBINA. PEMBAYARAN (sesuaikan dengan data di buku rekening yang masih aktif) 1 NAMA BANK : BANK JABAR BANTEN 2 CABANG / UNIT : SUKAJADI 3 NOMOR REKENING : 0273100123239 4 ATAS NAMA (sesuai di buku rekening) : EULIS CARWATI S. 195911281979122006 .SDN CIDADAP I BANDUNG 11 (SEBELAS) CIDADAP (022) 2000801 / 081322387161 F.159. PESERTA (sesuai sertifikat dari UPI) 2 NUPTK 3 NPWP 4 NIP BARU 5 NAMA (tanpa gelar/sesuai sertifikat UPI) 6 TEMPAT.d 2010 RENCANA PEMBAYARAN TAHUN 2012 DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG (di isi dengan jelas dan benar) E. GOL. Tercantum di SK Pangkat : 24 thn 00 bln Rp. Sekolah / No. IV/A KEPALA SEKOLAH MENGAJAR BIDANG STUDI PKn GURU KELAS SD c. Perempuan 5.428.000 195911281979122006 EULIS CARWATI BANDUNG.6. 3.200. 20 Januari 2012 Yang bersangkutan. TGL. EULIS CARWATI NIP. Achmad Yani No.900. Tercantum di SK Pangkat : 18 thn 04 bln 6. Sertifikasi Langsung c. PLPG c. Bandung.468. HP yang aktif : : : : : : : : : : : : : : : : : : 0702602700079 9460-7376-4030-0023 25. Portofolio b. IDENTITAS PRIBADI 1 NO. LAHIR 7 PANGKAT.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend.Pd. 7208007 BANDUNG VALIDASI PESERTA SERTIFIKASI GURU KUOTA TAHUN 2006 s.

Achmad Yani No.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN Jalan Jend. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp. 7208007 BANDUNG SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : UUN JUNAEDI S. Lulus Portofolio b. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. 19521003 197502 1 001 .Pd. GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 6 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan Mengajar PKn 1 Kelas 4 s/d 6 2 Jumlah Jam Keseluruhan B. NIP. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : A. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara. 239 Telp. 19550602 198403 1 005 Uun Junaedi S. 20 Januari 2012 Pengawas Sekolah Drs. Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan Kota Bandung Bandung. Jabatan : PENGAWAS SEKOLAH Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : EULIS CARWATI NIP : 195911281979122006 Nomor Peserta : 0702602700079 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas Kelulusan Sertifikasi melalui : a. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.Pd. H. Diklat PLPG c. Oji Mahroji NIP.

Dr. NIP. Mengetahui Pengawas Sekolah Bandung. 195210031975021001 Eulis Carwati S. Lulus Portofolio b. 20 Januari 2012 Kepala Sekolah Uun Junaedi S.I/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : EULIS CARWATI S. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : A. 195911281979122006 . GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 24 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan 1 Kelas V 2 Jumlah Jam Keseluruhan C. Jabatan : Kepala Sekolah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : Titim Patimah S.Pd.Pd. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tlpn ( 022 ) 2000801 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 010/SD-CDP. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp.Pd.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI CIDADAP I KECAMATAN CIDADAP KOTA BANDUNG Jl. Setiabudhi No.Pd. Diklat PLPG c. 234 Bandung. NIP. NIP : 19600812 197912 2 006 Nomor Peserta : 10026002710817 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas SD Kelulusan Sertifikasi melalui : a. 3.200.900 (lihat gaji pokok bulan Januari 2012) Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jabatan : Kepala Sekolah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini : Nama : Jumasih Aprasa S.I/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : EULIS CARWATI S. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara. NIP. 3.Ag NIP : 195210071975022003 Nomor Peserta : 07026002700082 Guru Profesional dalam Bidang : Guru Kelas SD Kelulusan Sertifikasi melalui : a.Pd. 195210031975021001 Eulis Carwati S. 234 Bandung.. Mengetahui Pengawas Sekolah Bandung. 20 Januari 2012 Kepala Sekolah Uun Junaedi S.(lihat gaji pokok bulan Januari 2012) Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI CIDADAP I KECAMATAN CIDADAP KOTA BANDUNG Jl.380. GURU KELAS No Mengajar Kelas Jumlah Jam 24 jam Unit Kerja SDN Cidadap I Tugas Tambahan 1 Kelas II 2 Jumlah Jam Keseluruhan D. GURU MATA PELAJARAN No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah Jam Keseluruhan Pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Bandung dan diberi Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp. sertifikasi Langsung Unit Kerja : SD Negeri Cidadap I Terhitung mulai Januari 2012 sampai dengan sekarang telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai : B.Pd. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Lulus Portofolio b.400.Pd. Setiabudhi No. NIP. Tlpn ( 022 ) 2000801 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 011/SD-CDP. Diklat PLPG c. 195911281979122006 . Dr.

E. GURU BP / BK No Mata Pelajaran Yang di ampu Jumlah Siswa Unit Kerja Tugas Tambahan 1 2 Jumlah siswa / Jam Keseluruhan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful