Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS KECIL

LAKI-LAKI 45 TAHUN MELENA, HEPATOMA, HEPATITIS B, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK, DAN GAGAL GINJAL,

Oleh : Betaria Ratri Prima G0006187

Residen :

Pembimbing :

dr. Nafi

Dr. dr. Sugiarto, SpPD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH

No

Masalah aktif

Tanggal

Masalah inaktif

Tanggal

1 2 3 4

Melena Hepatoma Hepatitis B Anemia normokromik normositik

10 Desember 2011 10 Desember 2011 10 September 2011 10 Desember 2011

Gagal ginjal

10 Desember 2011

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : : : : Tn. W 45 tahun Laki-laki Kerjo 01/02 JATISRONO Wonogiri Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : : : : : : : Jawa Islam Menikah Buruh bangunan 970150 10 Desember 2011 14 Desember 2011

B. Keluhan Utama BAB hitam C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh BAB berwarna hitam seperti petis. Dalam sehari pasien BAB sebanyak 1-2 kali, konsistensi lembek, kira-kira setengah gelas belimbing tiap kali BAB. Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas. Nyeri dirasakan terus-menerus. Nyeri mengganggu pasien dalam

melaksanakan aktivitas. Nyeri dirasakan berkurang jika pasien tidur dengan posisi miring ke sebelah kiri. Nyeri bertambah bila pasien melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang bersamaan dengan semakin membesarnya perut. Pasien mengeluhkan

mual dan sebah yang dirasakan terus menerus. Mual tidak disertai muntah. BAK 4-5 x sehari @ -1 gelas belimbing, warna seperti teh, tidak disertai nyeri, tidak ada darah, tidak ada batu, kencing tidak berpasir, dan tidak ada anyang-anyangan. Sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluhkan lemas. Lemas dirasakan terus menerus, semakin lama semakin memberat. Lemas dirasakan bertambah bila pasien beraktivitas. Lemas dirasakan sedikit berkurang dengan istirahat. Lemas tidak hilang dengan makan. Pasien tidak mengeluh adanya pandangan kabur, pandangan berkunang-kunang, telinga berdenging, serta tidak ada riwayat muntah darah, mimisan dan bintikbintik perdarahan di kulit. Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut mulai terasa merongkol dan keras serta nyeri di bagian kanan atas. Nyeri dirasakan hilang timbul dan dirasakan memberat dengan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh dan mual. Mual terutama setelah makan makanan berlemak, tetapi tidak muntah. Pasien juga sering mengeluhkan lemas di seluruh tubuh, mudah lelah, dan demam sumer-sumer yang tidak disertai dengan menggigil, nafsu makan turun, dan berat badan badan pasien dirasakan turun terus. Pasien mengeluhkan berat badannya turun sebanyak 6 kg dalam 2 bulan ini. Karena keluhan semakin memberat, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien berobat dan mondok di RS Kasih Ibu, dari hasil USG di RS Kasih Ibu pasien dinyatakan menderita tumor liver.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat sakit kuning 4. Riwayat asma 5. Riwayat sakit ginjal :disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat mondok 7. Riwayat transfuse

: (+) 1 bulan yang lalu] : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit kuning 2. Riwayat tekanan darah tinggi 3. Riwayat sakit gula 4. Riwayat sakit jantung 5. Riwayat sakit ginjal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. 4. Riwayat minum obat-obatan bebas : (+) obat warung Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras Riwayat merokok : (+) sejak 15 tahun yang lalu : disangkal. : (+),sehari 5 batang, selama15 tahun.

G. Riwayat Gizi Penderita sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur kadang-kadang ikan. Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu.

H. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang laki-laki, dengan pekerjaan sebagai buruh bangunan. Saat ini penderita tinggal bersama istri dan dua anaknya. Pasien berobat dengan jamkesmas.

I. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala : BAB hitam

: sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-).

Mata

: pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (+), berkunang - kunang (-) mata pucat (-).

Hidung Telinga

: pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

: gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-),papil lidah atrofi (-).

Tenggorokan

: sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi

: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (+), mual (+), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (+), Nyeri perut kanan atas (+), BAB 1-2 hari sekali, konsistensi lembek, warna hitam, lendir (-), darah (+). Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-), mudah lelah (+) Sistem Genitourinaria : BAK 4-5 x sehari @ -1 gelas belimbing, warna seperti teh, nyeri (-), darah (-), batu (-), kencing berpasir (-),anyang-anyangan (-) Ekstremitas

Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-)

Sistem Neuropsikiatri

: kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Desember 2011 : Keadaan Umum : KU Lemah, kompos mentis, gizi kesan kurang. Tanda Vital : Tensi Respirasi Nadi Suhu Status Gizi : Berat Badan Tinggi Badan BMI Kesan Kulit : 110/70 mmHg : 22 x / menit : 90 x / menit, isi cukup, reguler : 36,9 C (axiller) : 40 kg : 150 cm : 17,78 kg/m2 : underweight

: keriput, warna sawo matang, ikterik (+), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-).

Kepala

: bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), bengkak pada wajah (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

Telinga Hidung

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik, foetor ex ore (-). Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-). Leher : JVP R + 2 cmH2O, trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-). Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler,

servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),

pembesaran KGB axilla (-/-). Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak. : iktus kordis tidak kuat angkat : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah : spatium medial intercostale linea V,

medio

clavicularis sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea sternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV,

linea sternalis dextra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 96 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Depan Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-). Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-). : sonor : sonor, redup sesuai pada batas jantung.

Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venectasi (+), cicatrix (-), striae (-). Auskultasi : peristaltik (+), Bruit di hepar (-) Perkusi Palpasi : tympani, pekak alih (+), pekak sisi (-), undulasi (-) : dinding perut supel, hepar teraba 12 cm BACD, 10 cm BPX, tepi tumpul, permukaan berbenjol, konsistensi keras, nyeri tekan (+), liver span 15 cm, bruit (+) dan lien tidak teraba. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

Ekstremitas

---

---

-+

-+

Akral dingin

Oedem

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Pemeriksaan 10/12/11 Hb 9,6 Hct 27 AE 3,02 AL 6,5 AT 429 CT BT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil LUC PT APTT Gol Darah GDS G 2 PP GDP Tot Protein AFP HbSAg 12/12/11 15/12/11 Satuan g/dl 9,0 9,3 % 27 27 6 3,10 3,04 10 / L 6,8 6,00 103 / L 286 295 103/ L Menit Menit 86,4 m3 29,1 mg 33,7 % % 18,2 2,7 g/dl fl 6,1 53 % % 88,50 5,40 5,80 0,20 0,20 1.20 17,5 28,8 88 48 90 % % % % % detik detik mg/dl mg/dl mg/dl g/dl U/ml Rujukan 13.5-17.5 35-45 4,2-5,4 4,5-11 150-440 9-15 1-3 80-99 27-35 30-35 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 55,0080,00 22,0044.00 0,00-0,90 0,00-0,70 0,00-0,20 10-15 20-40 <110 76-110 6,6-8,7 <5,81 Negatif

7,9 >400,00 Non reaktif

Anti HBs Anti Hbc Anti HCV Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid Alkali Phost Gamma GT Bil. Total Bil.Direk Bil.Indirek SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin LED 1 LED 2 As urat Na K Ca Cl CKMB Urinalisis: Protein Glukosa Eritrosit b. Urinalisa Pemeriksaan Makroskopis Warna Kejernihan Kimia urin Berat jenis

<5.0 Positif Non reaktif 3 4,90 129 151 418 402 13,95 10,24 3,71 104 37 66 4 30 0,9

Negatif g/dl g/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mm/jam mm/jam mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L Mg/dl mg/dl 3,5-5 0,6-5,2 50-200 50-150 53-128 5-39 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0,0-38 0,0-41 49-74 0-130 10-50 0,6-1,1 0 15 0 20 3,4-7 136-146 3,5-5,1 1-1,2 98-106

12,41

572 136

67 0,4

56 0,6

4,6 147 4,4 101 148 4,4 118

12/12/11

Brown Sl.cloudy 1,015 1,025

1.020

10

Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Epitel squamosa Epite transisiona Epitel bulat Silinder Hialin Granulated Leukosit Small round cell Yaest like cell Konduktivitas

5 25 Negatif 25 Normal Negatif 1 6 25 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul

4,5 8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

27,3 5 6,8 1

/uL /LPB /uL /LPB

0-6.4 0-5 0-5.8 0-12

2-3 0-1 -

/LPB /LPB /LPB

Negatif Negatif Negatif 03 Negatif Negatif Negatif 0.0-0.0 3.0-32.0

0 0,2 0,0 10,9

/lpk /lpk /lpk /uL /uL mS/cm

*bakteri (+++), Kristal amorf

11

c. Pemeriksaan Tinja (12 Desember 2011)

Makroskopis Warna Konsistensi

Hasil Coklat Lunak

Normal Kuning kehijauan Agak lunak dan berbentuk

Lendir Pus Darah Makanan yang tidak tercerna Cacing Mikroskopis Sel Epitel Eritrosit Protozoa Telur Cacing Bakteri Lain-lain

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

*Tinja lunak warna coklat di temukan pseudohifa

d. Pemeriksaan USG (14 Desember 2011) Dari hasil pembacaan USG didapatkan bentuk dan ukuran hepar membesar, permukaan berbenjol-benjol, sudut tumpul, echogenitass hiperechoic, parenkim inhomogen, vena hepatica dan vena porta sulit dievaluasi, ascites (+). Kesan : Hepatomegali menyokong hepatoma. Asites e. Pemeriksaan Endoskopi (19 Desember 2011) Dari hasil pemeriksaan endoskopi didapatkan kesimpulan varises esophagus grade II post ligase varises cardia tipe I

12

IV. RESUME Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh BAB berwarna hitam seperti petis. Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas. Nyeri dirasakan terus-menerus Pasien juga mengeluhkan mual dan sebah yang dirasakan terus menerus. Mual tidak disertai muntah, Sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluhkan lemas yang terus menerus. Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut mulai terasa merongkol dan keras serta nyeri di bagian kanan atas. Pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh dan mual. Mual terutama setelah makan makanan berlemak, tetapi tidak muntah. Pasien juga sering mengeluhkan lemas di seluruh tubuh, mudah lelah, dan demam sumer-sumer yang tidak disertai dengan menggigil, nafsu makan turun, dan berat badan badan pasien dirasakan turun terus. Pasien mengeluhkan berat badannya turun sebanyak 6 kg dalam 2 bulan ini. Karena keluhan semakin memberat, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien berobat dan mondok di RS Kasih Ibu, dari hasil USG di RS Kasih Ibu pasien dinyatakan menderita tumor liver. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, tekanan darah 110/00mmHg, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, hepar teraba 8 cm BACD, 8 cm BPX, tepi tumpul, permukaan berbenjol, konsistensi keras, nyeri tekan (+). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan AFP >400, anti Hbs<5.0, Anti HBc positif, Alkali fosfatase 418 U/L (12/12), Gamma GT 402 mg/dl (12/12), Bilirubin direk 10,24 mg/dl (12/12), Bilirubin indirek 3,71 mg/dl (12/12), Kolesterol total 129 mg/dl (12/12), HDL 66 mg/dl(12/12), LDL 4 mg/dl (12/12), SGOT 572 U/L (10/12), SGPT 136 U/L (10/12), Dari hasil pembacaan USG didapatkan gambaran hepatomegali mendukung hepatoma dan asites, dari hasil endoskopi didapatkan varises esophagus grade II.

13

V.

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Perut terasa mrongkol 2. Mual 3. Lemas 4. Nafsu makan turun 5. Berat badan turun 6. Nyeri kuadran kanan atas 7. Pusing 8. Kencing seperti teh 9. BAB hitam 10. Mudah lelah 11. KU lemah 12. Sklera ikterik 13. Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada 14. hepar teraba 8 cm BACD, 8 cm BPX, tepi tumpul, permukaan berbenjol, konsistensi keras, nyeri tekan (+),liver span 12 cm 15. Hb 9.6 (10/12) 9,0 (12/12) 9,3 (15/12) 16. Hct 27 (12/12) 17. Eritrosit 3,02 (10/12); 3,10 (12/12); 3,04 (15/12) 18. AFP >400 19. antiHbs <5.0 20. Anti HBc positif 21. Alkali fosfatase 418 U/L (12/12) 22. Gamma GT 402 mg/dl (12/12) 23. Bilirubin direk 10,24 mg/dl (12/12 24. Bilirubin indirek 3,71 mg/dl (12/12) 25. SGOT 572 U/L (10/12) SGPT 136 U/L (10/12) 26. Ureum 67 (10/12); 56 (15/12) 27. Creatinin 0,4 (10/12); 0,6 (15/12) 28. Dari hasil pembacaan USG didapatkan gambaran hepatomegali menyokong hepatoma 29. asites

14

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 9 : Melena 2. Abnormalitas 1,5,6,13,14,18,28 : Hepatomegali 3. Abnormalitas 1,8,12,19,20 : Hepatitis B 4. Abnormalitas 3,7,10,15,16 : Anemia Ringan 5. Abnormalitas 26,27 : Gagal ginjal 6. Abnormalitas 23,24 : Hiperbilirubinemia 7. Abnormalitas 25,26 : Peningkatan enzim transaminase

VII.

PROBLEM 1. Melena 2. Hepatoma 3. Hepatitis B 4. Anemia Ringan 5. Gagal ginjal 6. Hiperbilirubinemia 7. Peningkatan enzim transaminase

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem I. Melena Ass. : etiologi DD Ruptur Varises Gastritis erosif Ulkus gaster Ca Gaster Ulkus duodeni Ip. Dx. : Endoskopi Tx. : - Bed rest tidak total - Diet puasa - Infus NaCl 0,9 % 20 tpm - Vit K 1 amp/8j

15

- Propanolol 10 mg 1x1 - Lactulac 3xCI - Inj Transamin 1 amp/8jam - Kanamisin 3x500mg Mx. Ex. Px : Perdarahan (melena), Hb : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Problem II. Hepatoma Ass : diagnosa dd tumor hepar primer SH dengan maligna Tumor hepar metastase Ip Dx : Biopsi hepar, SPE Ip Tx : Bed rest tidak total Diet hepar, nasi tim 1700 kkal Infus NaCl 0,9 % 20 tpm Ip Mx Ip Ex : Keadaan umum dan tanda vital (Tensi, Nadi, RR, Suhu) : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai Penyakit dan komplikasinya Ip Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam ` : dubia ad malam : dubia ad malam

Problem III. Hepatitis B Ass : Infeksi virus hepatitis kronik aktif Infeksi virus hepatitis fulminan Ip Dx : HbeAg, HBV DNA Tx : - Diet hepar 1700 kkal, protein 60 gr/hr - Curcuma 3 X 1

16

Mx Ex

: KUVS : penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, serta

risiko penularan Ip Px : Ad vitam Ad Sanam : dubia ad malam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Problem IV. Anemia normositik normokromik Assessment: etiologi dd Perdarahan / melena Keganasan hepatologi IpDx : GDT, Feritin, SI, TIBC Tx Mx Ex Px :: Hb, DR2 : menjelaskan pada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya :et sanam ed vitam et fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem V. Gagal Ginjal Ass. : etiologi DD Hepatorenal syndrom AKI Akut on CKD Ip. Dx. : Ureum-kreatinin ulang, BNO, USG Urologi, Biopsi Ginjal Tx. Mx. Ex. Px : Diet rendah garam 5 gr/hr : Ureum, Kreatinin, balance cairan : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

17

18

Anda mungkin juga menyukai