FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian : ………………………….. A. DATA BIOGRAFI Nama Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Agama Status Perkawinan TB/BB Penampilan Alamat Orang Yang Dekat Di hubungi Hubungan dengan Lansia Alamat : ………………………………….. L / P : ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2 : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati) : ……… Cm / ………….. Kg : …………………….. Ciri-ciri Tubuh : …………………. :………………………………………………………………. ………………………………Telp./ ……………………….. : ………………………………….. L/P : ……………………………………. :……………………………………………………………….. ……………………………… Telp./ ………………………..

B. RIWAYAT KELUARGA 11 Susunan anggota Keluarga
No. NAMA L/P HUBUNGAN KELUARGA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

11 11

Genogram : Tipe / Bentuk Keluarga : : : : : : :

C. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan saat ini Alamat pekerjaan Berapa jarak dari rumah Alat transportasi Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan

(Km)

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (Denah) Tipe tempat tinggal : Jumlah Kamar : Jumalah Tongkat di kamar : Kondisi tempat tinggal : Jumlah orang yang tinggal :Laki-laki…Orang/Perempuan…Orang Derajat Privasi : Tetangga terdekat : Alamat / Telepon :
1

setahun yang lalu Status kesehatan umum selama 5 : ………………………………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. Provokative / paliative : ……………………. Severity Scale : ……………………. Quality / Quantity : ……………………. Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2 . : ……………………. RIWAYAT REKREASI Hobby / Miat Keanggotaan Organisasi Liburan Perjalanan F. : …………………….Km : ……………………. tahun yang lalu KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………. Timming : ……………………. DISKRIPSI KEKHUSUSAN Kebiasaan Ritual Yang Lainnya : ……………………... Region : …………………….Km : ……………………. : ……………………. H.. : …………………….E. : ……………………. STATUS KESEHATAN Status kesehatan umum selama : …………………………………………………. SISTEM PENDUKUNG Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi Jarak dari rumah Rumah Sakit Klinik Pelayanan Kesehatan dirumah Makanan yang dihantarkan Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga Lain-lain G. : ……………………. : …………………….

Penyakit yang diderita : Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia I. Verbal …… Psikomotor …… : Pols=… Temp=… RR=…. : ……………………. Apatis. Influensa : …………………………………………………………. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G Oksigenasi : ……………………. Suporus. : ……………………... : ……………………. Difteri : …………………………………………………………. Nutrisi Eliminasi Aktivitas Istirahat & Tidur Personal Hygiene Seksual Rekreasi Psikologis • Persepsi Klien • Konsep Diri • Emosi • Adaptasi • Mekanisme Pertahanan Diri Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Skala Koma Glasgow Tanda-tanda Vital : ……………………. Makanan : ……………………. Tensi=…. : ……………………. : ……………………. Cairan & Elektrolit : ……………………. Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan : ……………………. Nama Obat Dosis Keterangan STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru) Tetanus. : …………………………………………………… : Composmentis. Coma : Eye …….. : ……………………. : ……………………. : …………………….. : ……………………. : ……………………. Somnolens. : …………………….OBAT-OBATAN : No. : ……………………. Pneumothoraks : …………………………………………………………. Faktor Lingkungan : ……………………. 3 .

. : ……………………. 4 . K.. APGAR Keluarga : ……………………………………………………………………….…………………………………………………………………. : ……………………. radiologi : …. Inventaris Depresi Beck : ……………………………………………………………. : …………………….• • • • • • • • • • • • • • Sistem Kardiovaskuler Sistem Pernafasan Sistem Integumen Sistem Perkemihan Sistem Muskulo Skeletal Sistem Endokrin Sistem Gastrointestinal Sistem Reproduksi Sistem Persarafan Sistem Penglihatan Sistem Pendengaran Sistem Pengecapan Sistem Penciuman Tactil Respon : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. DATA PENUNJANG 1. Labvoratorium : ……………………………………………………………………………………. : ……………………. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) ………………………………. Mini Mental State Exam (MMSE) : …………………………………………………. : ……………………. 2. : …………………….. : ……………………. : ……………………. L. : …………………….

berpakaian dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. : L / P Umur : …..………………………… Tanggal : ……………. E atau F 5 . kecuali mandi.…………………. berpakaian. kecuali mandi.Tahun : ……………………………. berpindah dan satu fungsi tambahan Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut Tergantung pada sedikitnya dua fungsi.INDEKS KATZ Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat SKORE A B C D E F G Lain-lain : Tn/Ny…. kecuali mandi. tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C. kontinen. : SD/SMP/SMA/PT : Jl…………. ke kamar kecil. Kg Gol Darah : ………… KRITERIA Kemandirian dalam hal makan. berpindah. kecuali mandi. D. berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. kecuali satu dari fungsi tersebut Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. berpakaian. TB/BB : … cm/…. kekamar kecil dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. kekamar kecil.

7. 3. Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Nama Pewawancara SKORE + No. TB/BB : … cm/ …. Kesalahan 0 3 5 8 – – – – 2 Fungsi intelektual utuh 4 Kerusakan intelektual Ringan 7 Kerusakan intelektual Sedang 10 Kerusakan intelektual Berat • Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD • Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD • Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam.. Kesalahan 2. : Tn/Ny…. : SD/SMP/SMA/PT : Jl…………. Dari Pfeiffer E (1975) 6 . semua secara menurun ? Jumlah Kesalahan Total JAWABAN Hari Tgl Th KETERANGAN : 1. 2. 1.………………. 10. Kesalahan 3. Kesalahan 4.…………………. PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Berapa nomor telpon Anda ? 4. 5.a. 8. Tanggal : …………….Tahun : …………………………….SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia. dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama. 4. : L / P Umur : …. : ……………………………. 9. Dimana alamat Anda ? (tanyakan bila tidak memiliki telpon) Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden sebelumnya ? Siapa nama kecil ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru. 6. Kg Gol Darah : ……………….

Somnolens.Kognitif dari Fungsi Mental NILAI Maksimum ORIENTASI 5 5 REGISTRASI Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing3 masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif  perlu penyelidikan lanjut) 7 . Musim. kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang) MENGINGAT 3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas. Apatis. BAHASA Nama pensil & melihat (2 point) 9 Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point 30 PASIEN PERTANYAAN (Tahun. beri 1 point untuk tiap kebenaran. Tgl. Bulan. apa sekarang ? dimana kita : (Negara Bagian. Wilayah. Kota) di RS. Hari.MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Menguji Aspek . Lantai ?) Nilai Total KETERANGAN : Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum : Composmentis. Coma. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar. Suporus. berhenti setelah 5 5 jawaban. Percobaan : …………………… PERHATIAN & KALKULASI Seri 7's ( 1 point tiap benar.

Kg Gol Darah : ………………. : SD/SMP/SMA/PT : Jl………….………………….………………. Tanggal : ……………. : L / P Umur : …. TB/BB : … cm/ ….Tahun : ……………………………. : ……………………………. dimana saya tidak dapat menghadapinya Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya Saya merasa sedih/galau Saya tidak merasa sedih PESIMISME Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan Merasa kecil hati tentang masa depan Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan RASA KEGAGALAN Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) Bila melihat kehidupan kebelakang. SKORE A 3 2 1 0 B 3 2 1 0 C 3 2 1 0 D 3 2 1 0 E 3 2 1 0 U R A I A N KESEDIHAN Saya sangat sedih/tidak bahagia.INVENTARIS DEPRESI BECK (Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle.. semua yang dapat saya lihat kegagalan Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya Tidak merasa gagal KETIDAK PUASAN Tidak puas dengan segalanya Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun Tidak menyukai cara yang saya gunakan Tidak merasa tidak puas RASA BERSALAH Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga Merasa sangat bersalah Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik Tidak merasa benar-benar bersalah 8 . 1972) Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Nama Pewawancara : Tn/Ny….

F 3 2 1 0 G 3 2 1 0 H 3 2 1 0 I 3 2 1 0 J 3 2 1 0 K 3 2 1 0 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI Saya benci diri saya sendiri Saya muak dengan diri saya sendiri Saya tidak suka dengan diri saya sendiri Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri Saya merasa lebih baik mati Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri MENARIK DIRI DARI SOSIAL Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya Saya tidak kehilangan minat pada orang lain KERAGU-RAGUAN Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan Saya berusaha mengambil keputusan Saya membuat keputusan yang baik PERUBAHAN GAMBARAN DIRI Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya KESULITAN KERJA Tidak melakukan pekerjaan sama sekali Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya 9 .

15 16 + Depresi Depresi Depresi Depresi PENILAIAN Tidak Ada / Minimal Ringan Sedang Berat APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA 10 .4 5 .7 8 .L 3 2 1 0 M 3 2 1 0 KELETIHAN Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah dari yang biasanya Saya tidak merasa lebih lelah biasanya ANOREKSIA Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali Nafsu makan saya sangat buruk sekarang Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya KETERANGAN : 0 .

Kg Gol Darah : ………… FUNGSI SKORE Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi Sosial lansia Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat NO . Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah.…………………. : Tn/Ny….Tahun : ……………………………. 2.………………………… U R A I A N Tanggal : ……………. 1. Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu bersama-sama. : L / P Umur : ….. TB/BB : … cm/…. DATA INTERPRESTASI 11 MASALAH . Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru 4. sedih / mencintai. : SD/SMP/SMA/PT : Jl…………. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkapkan masalah dengan saya 3. 5. PENILAIAN : Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : • Selalu : Skore 2 • Kadang-kadang : Skore 1 • Hampir Tidak Pernah : Skore 0 A DAPTATION P ARTNERSHIP G ROWTH A FFECTION R ESOLVE TOTAL ANALISA DATA No.

2. RENCANA TINDAKAN 12 . 3. 4. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….SUBYEKTIF/OBYEKTIF (Sign/Symptom) 1 2 (Etiologi) 3 (Problem) 4 PRIORITAS MASALAH 1.

1 Hari/Tgl/Jam 2 Diagnosa No 3 Catatan Perkembangan (SOA P) 4 EVALUASI Ttd/ Nama 5 13 .No 1 DX KEP 2 TUJUAN/ KRITERIA 3 INTERVENSI 4 RASIONAL 5 IMPLEMENTASI 6 EVALUASI (SOAP) 7 CATATAN PERKEMBANGAN No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful