SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Program S 1 (Sarjana) menyatakan

bahwa pada ijazah Program S1 (Sarjana) nama dan data saya supaya ditulis sebagai berikut: Nama NIM Lahir di Tanggal lahir Program Studi : SRI RAMADANI : 080100032 : TANJUNG PURA : 12 APRIL 1990 : Kedokteran

Jika di kemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ij azah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU maupun Fakultas Kedokteran USU.

Diketahui Orangtua/Wali,

Nama :

Medan,

Yang membuat pernyataan,

Nama : SRI RAMADANI NIM : 080100032

Dibuat dalam rangkap 2 (dua) 1. Asli bermaterai Rp.6000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU 2. Lembar kedua (fotocopy) untuk Fakultas SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama NIM Fakultas Program Studi : SRI RAMADANI : 080100032 : Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Pendidikan Dokter

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut apapun kepada pihak Fakultas mau pun Universitas Sumatera Utara, apabila di kemudian hari ada masalah pada foto d alam Ijazah Sarjana Kedokteran saya yang memakai jilbab. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergun akan seperlunya. Medan, 28 Februari 2012 Yang membuat pernyataan Nama : SRI RAMADANI NIM : 080100032