Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Di Jepara Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Instansi : dr. D : Dokter Internship Indonesia : Puskesmas
Dengan ini mengajukan permohonan ijin / cuti dengan alasan akan menuaikan Ibadah Haji 1432 H/ Tahun 2011. Cuti tersebut akan saya laksanakan selama + 3 Hari Kerja sejak tanggal 13 Oktober 2011 s/d 1 Desember 2011. Yang kemudian akan saya ganti dari tanggal 14 Mei 2012 s/d 2 Juli 2012. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut : 1. SK Penugasan Dokter Internship 2. Nomor Porsi Peserta Ibadah Haji Alamat yang dapat dihubungi selama saya menuaikan Ibadah Haji adalah J.... Segala Hal yang berkaitan dengan cuti tersebut, akan saya selesaikan setelah menuaikan Ibadah Haji tersebut. Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya haturkan banyak terima kasih. Hormat Saya,
Dr. ... Tembusan : 1. Komite Internship Dokter Indonesia Provinsi Jawa Tengah 2. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 3. Komite Internship Dokter Indonesia Pusat Republik Indonesia 4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia