BAB I TINJAUAN PUSTAKA I.

FLUOR ALBUS ( LEUKOREA) Leukorea (white discharge, fluor albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolin. Selain itu sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Pada perempuan, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini non-iritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki pH 3,5-4,5. Flora normal vagina meliputi Corinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncuc, Mycoplasma dan Candida spp. Lingkungan dengan pH asam memberikan fungsi perlindungan yang dihasilkan oleh lactobacilli. Leukorea merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik, adanya gejala ini diketahui penderita karena mengotori celananya. Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologis dan yang patologis. Leukorea fisiologis terdiri atas cairan yang kadangkadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang sedang pada leukorea patologis terdapat banyak leukosit. Penyebab paling penting leukorea patologi ialah infeksi. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologis; pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul. Selanjutnya leukorea ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor itu dengan permukaannya untuk sebagian atau seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital.

EPIDEMIOLOGI Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang mengalami flour albus bervariasi antara 1 -15% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur. Seringkali fluor albus merupakan indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari servisitis tetapi kadang kedua-duanya muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial, dan Kandidiasis. Sering penyebab noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan kimia. Servisitis sendiri disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih belum pasti karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan dapat disebabkan lebih dari satu penyebab. ETIOLOGI Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina. Fluor albus fisiologik ditemukan pada : a. Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. b. Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Leukore disini hilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya. c. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. d. Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. e. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri. Sedangkan fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh 1. Infeksi : Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae, dan Gonococcus

Jamur : Candida albicans Protozoa : Trichomonas vaginalis Virus : Virus Herpes dan human papilloma virus

2. Tumor atau jaringan abnormal lain 3. Fistula 4. Radiasi 5. Penyebab lain : - Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik - Tidak dikatehui : Desquamative inflammatory vaginitis PATOGENESIS Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB. Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain. Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel

vagina dan merupakan media bagi pertumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis. Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis. Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik, kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Flour albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, pada perempuan dengan keadaan umum yang jelek , higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat, juga pada perempuan yang menderita keganasan serviks. GEJALA KLINIS Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina merupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan beberapa gejala fluor albus: - Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri. - Sekret vagina yang bertambah banyak - Rasa panas saat kencing - Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal - Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk

Tabel 1. Gambaran sekret vagina Normal Tampak sekret pada lubang vagina Warna Kekentalan Konsistensi Ditemukan di vagina Fluor albus pada Ca. Serviks : - Keputihan yang menetap - Cairan yang encer, pink, coklat, mengandung darah atau hitam - Berbau busuk Tabel 2. Tanda dan gejala dengan fluor albus pada beberapa keluhan Infeksi Vaginosis bacterial Gejala Komplikasi Sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu - PID hingga kekuning-kuningan dengan bau busuk Infeksi uterus atau amis. Bau semakin bertambah setelah setelah Trikomoniasis melahirkan Putih Tinggi Floccular pada Porsio Abu-abu Rendah Homogeneus Menempel di dinding vagina Kuning-Abu abu Rendah Homogeneus Menempel di dinding vagina Putih Tinggi Floccular Menempel di dinding vagina Tidak Bacterial vaginosis + Trichomoniasis + Candida +

hubungan seksual atau setelah operasi Sekret vagina biasanya sangat banyak kuning Tidak ada kehijauan, berbusa dan berbau amis. Gatal dan komplikasi serius ada yang iritasi yang diketahui Sekret vagina menggumpal putih kental. Gatal Tidak dari sedang hingga berat dan rasa terbakar komplikasi kemerahan dan bengkak didaerah genital serius Biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang - PID berwarna kuning seperti pus. Sering kencing - Infeksi tuba fallopi dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal Sekret vagina seperti pus sering kencing dan - PID

Kandidiasis

Infeksi klamidia Gonore

nyeri. Demam dan nyeri pada pelvis

-Infeksi tuba fallopi - Arthritis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan : - Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan biokimia dan urinalisis. - Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi bakteri pada traktus urinarius - Sitologi vagina - Kultur sekret vagina - Radiologi untuk memeriksa uterus dan pelvis - Ultrasonografi (USG) abdomen - Vaginoskopi - Sitologi dan biopsy jaringan abnormal - Tes serologis untuk Brucellosis dan herpes - Pemeriksaan PH vagina. - Penilaian swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10 % . - Pulasan dengan pewarnaan gram . - Pap smear. - Biopsi. PAP SMEAR Pap Smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus keganasan serviks secara adekuat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka kematian akibat keganasan serviks dapat menurun lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual atau usianya telah mencapai usia 18 tahun, sebaiknya menjalani Pap Smear secara teratur yaitu 1 kali pertahun. Jika selama 3 x berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, Pap Smear dapat dilakukan 1 kali/ 2- 3 tahun. Tekhnik Paps Smear : Dua hari menjelang pemeriksaan, ibu dilarang melakukan senggama maupun memakai obat-obatan yang dimasukkan ke dalam liang senggama. Waktu yang baik untuk pemeriksaan adalah beberapa hari setelah selesai menstruasi. Ibu dalam posisi litotomi, dipasang spekulum

vagina tanpa menggunakan pelicin, dan tanpa melakukan periksa dalam sebelumnya. Setelah portio ditampakkan, maka spatula Ayre di- tempelkan pada portio uteri dengan bagian yang lebih panjang dimasukkan ke dalam canalis cervicalis, lalu spatula diputar 180 searah jarum jam. Lendir yang didapat dioleskan pada objek gelas, lalu difiksasi atau direndam dalam larutan alkohol 96%. Sediaan dapat dikirim secara basah (tetap direndam dalam alkohol) atau dikirim secara kering dengan mengeringkan sediaan setelah direndam dalam alkohol setengah jam.

Gambar 2. Tekhnik pemeriksaan Pap smear Interpretasi hasil pap smear Normal Tidak ada sel abnormal terdeteksi, tidak perlu pengobatan atau tes lebih lanjut sampai Pap smear dan pemeriksaan panggul selanjutnya.

Sel bersisik atipikal tidak terdeterminasi signifikan (Atypical squamous cells of

undetermined significance) sel bersisik tipis dan datar, tumbuh di permukaan serviks yang sehat. Pada kasus ini, Pap smear mengungkap adanya sedikit sel bersisik abnormal, namun perubahan ini belum jelas memperlihatkan apakah ada sel prakanker. Perlu dilakukan analisa ulang sampel untuk mengetahui adanya virus yang dapat menimbulkan kanker, seperti HPV. Jika tidak ada virus, sel abnormal yang ditemukan tidak menjadi perhatian utama. Jika dikhawatirkan ada virus, perlu dilakukan tes lebih lanjut.

Lesi intra epithelial sel bersisik(Squamous intraepithelial llesion)

Istilah ini digunakan untuk mengindikasi bahwa sel yang diperoleh dari Pap smear mungkin sel prakanker. Jika perubahan masih tingkat rendah, ukuran, bentuk dan karakteristik lain dari sel

memperlihatkan adanya lesi prakanker yang dalam beberapa tahun akan menjadi kanker. Jika perubahan termasuk tingkat tinggi, ada kemungkinan lebih besar lesi akan menjadi kanker lebih cepat. Perlu dilakukan tes diagnostik.

Sel glandular atipikal(Atypical glandular cells)

Sel glandular memproduksi lendir dan tumbuh pada permulaan serviks dan dalam uterus. Sel glandular atipikal mungkin menjadi abnormal, namun tidak jelas apakah mereka bersifat kanker. Tes lebih lanjut diperlukan untuk menentukan sumber sel abnormal.

Kanker sel bersisik atau sel adenokarsinoma (Squamous cancer or adenocarcinoma cells)

Sel yang diperoleh dari Pap smear memperlihatkan abnormal, sehingga patologis hampir yakin ada kanker dalam vagina, serviks atau uterus. Sel bersisik menunjukkan kanker timbul di permukaan datar sel pada serviks. Adenokarsinoma menunjukkan kanker timbul di sel glandular Tabel 3. Klasifikasi hasil pemeriksaan sitologi

Class I II

Description Normal Reactive Changes Atypia Koilocytosis Mild dysplasia Moderate dysplasia Severe dysplasia Ca in situ, suspicious Invasive

Bethesda 2001 Normal and variants Reactive Changes ASC, ASG Low Grade SIL Low Grade SIL High Grade SIL High Grade SIL High Grade SIL Microinvasion (<3mm) Frankly invasive (>3mm)

III CIN I III CIN II III CIN III IV V

CIN = cervical intraepithelial neoplasia, SIL = squamous intraepithelial lesion

DIAGNOSIS Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. a) Anamnesis

Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB kontak seksual, perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita, penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhan-keluhan lain b) Pemeriksaan Fisis dan Genital Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral. c) Laboratorium Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. Sel ragi atau pseudohyphae dari candida lebih mudah didapatkan pada preparat KOH. Namun kultur T. vaginalis lebih sensitive disbanding pemeriksaan mikroskopik. Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper. PENATALAKSANAAN Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin sekaligus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab lain seperti kanker leher rahim yang juga memberikan gejala keputihan berupa sekret encer, berwarna merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk. Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit. Sediaan obat dapat berupa sediaan oral

(tablet, kapsul), topikal seperti krem yang dioleskan dan uvula yang dimasukkan langsung ke dalam liang vagina. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual selama masih dalam pengobatan. Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan : 1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan. 2. Setia kepada pasangan. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual. 3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak. 4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang. 5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina. 6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi. 7. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya. Tujuan pengobatan a) Menghilangkan gejala b) Memberantas penyebabrnya c) Mencegah terjadinya infeksi ulang d) Pasangan diikutkan dalam pengobatan

Fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya. Patologi : Tergantung penyebabnya PROGNOSIS Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif.