PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB

)

" SMK YASMU " MANYAR GRESIK
STATUS : TERAKREDITASI “A”
TAHUN DIKLAT 2012 / 2013

FORMULIR PENDAFTARAN
Petunjuk Pengisian Formulir :
a. Berilah tanda  pada kotak – kotak yang tersedia
b. Atau Isilah kotak – kotak dengan data pribadi anda sesuai dengan ijazah yang sebenarnya
c. Tulislah dengan HURUF BALOK / KAPITAL dengan menggunakan tinta HITAM

Jurusan / Kompetensi Keahlian

:

1. Nomor Pendaftaran
2. Nama Pendaftar / Calon Siswa
3. Nomor NISN
4. Alamat Rumah

:
:
:
:

5. Tempat dan tanggal Lahir
a. Kabupaten
b. Propinsi
c. Tanggal Lahir
6. Kewarganegaraan
7. Jenis Kelamin
8. Agama

:
:
:
:
:
:
:

9. Asal Sekolah (SMP/MTs)
10. Alamat Sekolah (SMP/MTs)
11. Tahun Ijazah
12. Jumlah Nilai SKHUN
13. Rata – rata Nilai SKHUN
14. Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
15. Pendidikan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
16. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Teknik Pemesinan
Teknik Kendaraan Ringan

Multimedia
Administrasi Perkantoran

…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
………………………………Telp. : …………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Indonesia
Keturunan
Asing
Laki – laki
Perempuan
Islam
Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…… , …… (…………………………………………….)
…… , …… (…………………………………………….)
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
………….., …………………………
Tanda Tangan Pendaftar

__________________________

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful