Anda di halaman 1dari 25

BAB 1 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Prolaps organ panggul (POP) merupakan masalah kesehatan wanita yang umum terjadi dan sangat mengganggu, serta penanganannya sering kali memerlukan biaya yang sangat tinggi.1,2 Meskipun prolaps organ panggul umumnya tidak

menimbulkan kematian, tetapi biasanya dapat memperburuk kualitas hidup pasien termasuk menimbulkan kelainan pada kandung kemih, sistem saluran cerna serta gangguan fungsi seksual. Seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup dan meningkatnya populasi usia lanjut maka prevalensi prolaps organ panggul pun semakin meningkat. Insidens dan prevalensi prolaps organ panggul yang tepat masih sulit diperkirakan.3 Sejumlah laporan menyatakan sekitar 20% pembedahan ginekologik elektif kasus mayor merupakan pembedahan untuk prolaps organ panggul, dan meningkat hingga 59% pada wanita usia lanjut.2 Data tahun 1997 menunjukkan bahwa setidaknya terdapat 350.000 operasi prolaps organ panggul yang dilakukan di Amerika Serikat.4 Pada tahun 2001, suatu penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 51% pasien wanita yang datang untuk pemeriksaan ginekologik tahunan ternyata menderita POP.5 Selain itu, sebanyak 11% wanita yang berusia lebih dari 80 tahun akan mengalami operasi prolaps organ panggul, dan sekitar 30% kasus membutuhkan pembedahan ulang. Insidens prolaps organ panggul meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Sekitar separuh populasi wanita berusia 50 tahun mengeluhkan gejala prolaps. Sepertiga kasus histerektomi terjadi pada wanita usia menopause dan 81% histeresktomi dengan pendekatan melalui vagina (atau sekitar 16% dari seluruh histerektomi) dilakukan atas indikasi terjadinya prolaps organ panggul. Insidens histerektomi untuk prolaps organ panggul adalah sekitar 30 tiap 10.000 tindakan histerektomi setiap tahunnya, dengan puncak insidens pada usia 65-69 tahun. Diperkirakan, biaya kesehatan negara untuk masalah ini mencapai lebih dari satu miliar dollar Amerika Serikat. Biaya tersebut belum meliputi biaya atas hilangnya produktivitas dan tidak hanya terbatas pada satu kali prosedur pembedahan saja.3,5 Suatu penelitian menunjukkan bahwa risiko rekurensi atau berulangnya prolaps

organ panggul terjadi paling banyak pada wanita yang berusia lebih muda dan yang sudah mengalami prolaps organ panggul derajat berat sebelumnya. Prolaps organ panggul lebih sering terjadi setelah persalinan, tetapi umumnya tanpa disertai gejala atau bersifat asimptomatik. Sejumlah penelitian memperkirakan bahwa 50% dari wanita yang pernah melahirkan mengalami berbagai derajat prolaps organ panggul, dan 10-20% di antaranya mempunyai gejala. Hanya 2% wanita nulipara yang mengalami prolaps dan biasanya lebih sering berupa prolaps uterus daripada prolaps vagina.

Pencegahan terjadinya prolaps turut berperan dalam pertimbangan risiko dan manfaat atas perlu tidaknya dilakukannya pembedahan Caesar elektif yang masih terus menjadi kontroversi.1,3 Oleh karena itu, pengetahuan tentang epidemiologi, etiologi, dan khususnya patofisiologi prolaps organ panggul diharapkan dapat membantu para penyedia layanan kesehatan termasuk dokter umum, dokter spesialis kebidanan dan kandungan serta bidan agar dapat memberikan layanan yang optimal bagi persalinan ibu. Artikel ini membahas dengan ringkas data epidemiologi, etiologi dan patofisiologi prolaps organ panggul terkini. Patofisiologi prolaps organ panggul bersifat multifaktorial, dan melibatkan berbagai faktor risiko dan etiologi termasuk prinsipprinsip biomekanik yang dipakai sebagai suatu metode untuk memahami patofisiologi prolaps organ panggul.

Prolaps organ panggul (POP) cukup banyak terjadi dan merupakan indikasi operasi pada lebih dari 200.000 kasus di Amerika. Prediksi perempuan yang mencari pertolongan karena prolaps organ panggul meningkat 45% pada beberapa tahun kedepan.

Kesulitan saat menelaah referensi untuk prevalensi POP adalah karena POP yang mempunyai derajat ringan dibelakang introitus vagina hanya ada kurang dari 5%, dan karena seluruh kelainan penyokong organ panggul dimasukkan ke dalam subyek yang diteliti (kelainan apeks vagina, dinding anterior, dan dinding posterior vagina). Prevalensi rate rawat jalan perempuan yang mengalami POP adalah 30-93%. Insidensi dan prevalensi POP dan rektokel meningkat sesuai dengan usia dan

paritas, walaupun ada nulipara yang mengalami rektokel yang bermakna tetapi keadaan ini jarang ditemukan, selain itu juga tergantung pada populasi perempuan yang diteliti. Insidensi rektokel pada populasi umum berkisar antara 20-80%, dan jelas terdapat insidensi tinggi perempuan dengan rektokel asimptomatik. Penelitian Raz dkk menemukan persentase pasien rektokel yang meningkat bermakna sesuai dengan derajat prolaps organ panggul. Prolaps dinding vagina anterior berat sering berhubungan secara bermakna dengan prolaps dinding posterior vagina. Pada pasien dengan disfungsi defekasi, insidensi rektokel bervariasi antara 27 61%. Rektokel yang berukuran lebih dari 2 cm lebih berhubungan dengan gejala yang timbul sehingga lebih jelas secara klinis. bentuk kelainan lain POP merupakan akibat dari posisi normal perempuan adalah posisi berdiri. Etiologi rektokel multifaktorial, diduga penyebabnya adalah

peregangan dan robekan septum rektovagina dan jaringan sekitarnya yang umumnya diakibatkan oleh : persalinan pervaginam, trauma obstetrik pada vagina dan panggul dapat

menyebabkan kelemahan septum rektovaginal, kerusakan nervus perineal dan kelemahan seluruh fasia endopelvik serta otot dasar panggul. peningkatan kronis tekanan intraabdominal, rektokel juga dapat disebabkan oleh konsekuensi tingginya tekanan intra kanalis rektalis melawan tekanan daerah tumpul vagina yang bertekanan rendah. BMI tinggi, kekurangan estrogen, konstipasi kronis, merokok, kelemahan kongenital pada sistem penyokong organ panggul. Faktor iatrogenik : kegagalan perbaikan defek penyokong pada operasi rekonstruksi panggul. Kegagalan penyambungan kembali fasia endopelvik pada badan perineum saat

persalinan pervaginam akan menyebabkan defek pada tempat tertentu di fasia tersebut Tindakan yang mengakibatkan gaya tarik di panggul berubah / perubahan

vaginal axis misalnya prosedur ventral suspension dari uretra, uterus atau vagina yang akan meningkatkan paparan cavum Douglas terhadap peningkatan tekanan intraabdominal, fiksasi posterior apeks vagina, dan kegagalan deteksi serta koreksi enterokel occult, serta pemendekan vagina yang cukup besar.

Hal yang penting untuk diingat adalah rektokel merupakan suatu defek pada jaringan penyokong vagina bukan merupakan suatu defek dari rektum. Fasia yang paling penting dalam septum rektovagina diduga adalah fasia Denonvilliers, yang berfusi kedalam lapisan dalam dinding vagina posterior. Pada saat melahirkan fasia Denonvilliers itu dapat terlepas di bagian perlekatan kaudal dan lateralnya terhadap badan perineal.

Anatomi : Secara anatomis organ panggul dipertahankan berada pada posisinya pada tulang panggul oleh otot levator ani yang berfusi di bagian posterior (dasar panggul). Otot levator ani melekat pada tulang panggul di anterior dan posterior, di bagian lateral otot ini melekat pada arcus tendineus musculi levatoris ani yang terdapat pada otot obturator interna dibagian sisi panggul. Levator ani akan bersatu di tengah pada bagian posterior dan bergabung dengan ligamen anokoksigeus membentuk levator plate. Pemisahan otot levator ani di anterior disebut dengan levator hiatus. Pada bagian inferior levator hiatus diliputi/dikelilingi diafragma urogenital. Uretra, vagina dan rektum berjalan melalui levator hiatus dan diafragma urogenital saat keluar dari panggul. DeLancey mengemukakan bagian ini sebagai penyokong panggul level

Paracolpium menahan vagina dari arah lateral dinding panggul pada level I. Serabutserabut ini berjalan secara vertikal dan berada di posterior sakrum. Pada level II vagina dilekatkan pada arcus tendineus fascia pelvis dan fasia levator ani superior.

Secara histologi, apeks dinding vagina posterior terdiri atas mukosa, lapisan otot superficial dan dalam serta lapisan adventitia. Lapisan fibromuskular itu disebut dengan septum rektovagina. Kleeman dkk mengemukakan gambaran histologi septum rektovagina yang terdiri dari : bagian apeks umumnya merupakan jaringan lemak dengan bagian tengah lapisan adventitia mengandung jaringan lemak, jaringan fibrosa, pembuluh darah, saraf, dan jaringan elastik. Bagian distal yang berfusi dengan badan perineal mengandung jaringan ikat padat.

B. RUMUSAN MASALAH

PENGERTIAN PROLAPSUS ORGA PANGGUL

KLASIFIKASI PROLAPS ORGAN PANGGUL

ETIOLOGI PROLAPS ORGAN PANGGUL

PATOFISIOLOGI PROLAPS ORGAN PANGGUL

PENCEGAHAN &PENANGANAN

BAB II PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN

Prolaps organ panggul merupakan turunnya atau herniasi isi organ panggul melalui saluran vagina akibat kelemahan pada struktur penyokong dasar panggul.3 Berikut ini akan dibahas tentang klasifikasi POP dan anatomi dasar panggul agar dapat membantu kita memahami patofisiologi terjadinya prolaps organ panggul.

B. KLASIFIKASI PROLAPS ORGAN PANGGUL Prolaps organ panggul mulanya diklasifikasikan berdasarkan derajat kerusakan anatomi yang dialami pasien, yakni tergantung pada lokasi defek dan perkiraan organ panggul yang mengalami gangguan. Dalam perkembangannya, sejumlah sistem penentuan derajat prolaps telah diajukan. Hal ini menunjukkan bahwa penentuan derajat prolaps yang memiliki keterulangan atau reprodusibilitas yang baik sulit dilakukan. Sehingga, kita sulit membandingkan berbagai pemeriksaan pada suatu waktu dengan pemeriksaan yang diakukan di kemudian hari pada wanita yang sama maupun pada wanita yang berbeda.

1. Berdasarkan kerusakan anatomi Prolaps organ panggul dapat diklasifikasikan berdasarkan kerusakan struktur anatomi dan organ yang terlibat (Gb. 1). Uretrokel Prolaps dinding vagina anterior bagian bawah, dan hanya meliputi uretra Sistokel Prolaps dinding vagina anterior bagian atas meliputi kandung kemih. Umumnya, juga terkait dengan prolaps uretra, sehingga disebut juga sebagai sistouretrokel . Prolaps uterus Istilah ini dipakai untuk menggambarkan prolaps uterus, serviks dan vagina bagian atas Enterokel Prolaps dinding vagina posterior bagian atas, yang biasanya juga meliputi sebagian kecil usus halus Rektokel dinding vagina posterior bagian bawah berupa penonjolan rektum ke dalam vagina

Gb. 1. Klasifikasi prolaps organ panggul berdasarkan kerusakan anatomi. Sumber: Allsion Howard dan American Urogynecologic Society.

Namun, istilah-istilah di atas tidak dapat menggambarkan struktur apa yang terlibat pada sisi lain tonjolan vagina yang terjadi. Sehingga, seringkali menimbulkan asumsi yang salah, khususnya pada wanita yang telah menjalani pembedahan prolaps sebelumnya. Oleh karena itu, lebih sering dipakai istilah prolaps dinding vagina anterior, prolaps dinding vagina posterior dan prolaps apikal.

2. Berdasarkan sistem skoring POPQ Gejala prolaps seringkali sulit dihubungkan dengan lokasi anatomisnya dan derajat keparahannya umumnya tidak spesifik.2 Gejala umumnya meliputi terasa adanya tonjolan atau vagina terasa berat, gejala iritasi kandung kemih berulang, sulit berkemih, inkontinensia urin atau alvi, kesulitan saat buang air besar serta nyeri punggung dan nyeri panggul. Semua gejala prolaps tersebut dinilai berdasarkan derajat keparahannya berdasarkan suatu metode evaluasi standar yang disebut sistem kuantifikasi prolaps organ panggul atau pelvic organ prolapse quantification (POP-Q).

The International Continence Society (ICS) mengajukan sistem POP-Q sebagai sistem skoring prolaps terstandarisasi untuk menilai derajat prolaps dengan lebih obyektif. Sistem ini mempunyai derajat keterulangan yang baik.

Sistem skoring POP-Q melibatkan pengukuran sejumlah titik di dinding vagina anterior, posterior, serviks dan badan perineum terhadap suatu titik rujukan yang tetap, yakni himen atau selaput dara.

Gb. 2. Sistem skoring prolaps POP-Q yang diajukan oleh ICS Penentuan derajat beratnya prolaps organ panggul berdasarkan sistem POPQ adalah sebagai berikut: - Derajat O: Tidak tampak prolaps. - Derajat 1: Ujung prolaps paling distal berada > 1 cm dari atas himen - Derajat 2: Ujung prolaps paling distal berada < 1 cm dari himen - Derajat 3: Ujung prolaps paling distal berada 1 cm di bawah himen, tetapi panjang tonjolan <2cm dari panjang total vagina - Derajat 4: Tampak prolaps lengkap

ANATOMI DASAR PANGGUL Setiap struktur anatomi panggul berperan penting dalam mempertahankan fungsi normal panggul (Gb 3). Misalnya, tulang panggul merupakan kerangka tempat melekatnya otot dan jaringan penyambung. Diameter tulang pintu panggul dapat mempermudah persalinan, tetapi juga dapat meningkatkan risiko terjadinya POP.

Otot dasar panggul dan jaringan penyambung membentuk struktur dasar panggul yang menyerupai mangkuk (bowl-shape) yang dapat menyangga organ-organ panggul. Otot dasar panggul terdiri atas kumpulan otot levator ani dan koksigeus. Otot levator ani terdiri atas otot pubokoksigeus, ileokoksigeus dan otot puborektalis.

Otot rangka dasar panggul terdiri atas serat otot sentak lambat (slow twitch) dan serat otot sentak cepat (fast twitch). Serat otot lambat menyelenggarakan tonus otot untuk waktu yang lama, sehingga otot dasar panggul dapat menyokong organ panggul dengan baik. Sedangkan otot cepat berfungsi saat terjadi peningkatan tekanan intra-abdomen yang mendadak, misalnya pada batuk atau bersin.

Massa dan kekuatan regangan otot rangka dan otot polos panggul bervariasi antar setiap wanita, baik dengan POP maupun tanpa POP. Kelemahan otot panggul akan menyebabkan penyambung. Membran perineum atau diafragma urogenitalis merupakan lembaran fibrosa berbentuk segitiga yang membentang di separuh anterior pintu bawah panggul dan menyokong dasar panggul. Saat terjadi perubahan tekanan intra-abdomen yang mendadak, maka bagian posterior diafragma akan berfungsi seperti trampolin. meningkatnya beban pada ligamen panggul dan jaringan

Jaringan penyambung di dasar panggul yang disebut fasia endopelvis merupakan sekumpulan serat-serat kolagen dan elastin yang tersusun rapi. Fasia panggul yang padat disebut ligamen dan sangat berperan penting dalam menyokong struktur

dasar panggul. Serat-serat kolagen menentukan kekuatan fasia endopelvis sedangkan serat elastin menentukan sifat elastisitasnya. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa serat kolagen dan elastin jumlahnya berkurang atau mengalami kelainan pada sebagian besar wanita dengan POP.

Otot dasar panggul dan diafragma panggul dipersarafi oleh cabang saraf sakrum kedua, ketiga dan keempat (S2, S3, S4) dan saraf pudendus. Kerusakan saraf pudendus baik oleh trauma regangan akut, kronik ataupun gangguan neurologik akan meningkatkan risiko terjadinya POP.

Struktur tulang belakang juga memainkan peranan penting dalam menyokong organ panggul. Pada posisi berdiri, vagina biasanya bersandar pada badan perineum yang utuh, dan hampir terletak paralel dengan dasar panggul. Perubahan postur tubuh pada osteoporosis dan proses penuaan dapat menyebabkan letak organ panggul menjadi miring dan turut mencetuskan terjadinya POP.

Secara ringkas, dasar panggul terdiri atas beberapa struktur anatomi yang dapat membantu stabilisasi organ panggul agar tetap berada pada tempatnya, yang semuanya bekerja sama mencegah terjadinya prolaps atau turun dan keluarnya organ panggul melalui vagina.

Pada wanita sehat, otot-otot dasar panggul berperan sebagai tempat atau bantalan yang memungkinkan organ-organ panggul terletak menggantung di rongga panggul dengan sedikit tegangan pada jaringan penyambung. Maka, gangguan pada otot dasar panggul tersebut akan menyebabkan regangan pada ligamen dan fasia organ panggul. Meskipun demikian, terjadinya prolaps organ panggul tidak hanya disebabkan oleh otot dasar panggul saja tetapi lebih bersifat multifaktorial. C. ETIOLOGI PROLAPS ORGAN PANGGUL The US National Institutes of Health mengkaji data-data dan bukti penelitian yang berkaitan dengan pengaruh kehamilan dan cara persalinan terhadap fungsi dasar panggul ibu. Kajian tersebut menunjukkan bahwa meskipun berbagai masalah dasar panggul ibu seperti inkontinensia urin, inkontinensia alvi dan POP terbukti berhubungan dengan kehamilan dan persalinan, namun tidak cukup bukti bahwa pembedahan Caesar elektif dapat mencegah kondisi-kondisi di atas. Bagaimanapun

juga, karena tingginya morbiditas dan tingkat rekurensi pasca pembedahan POP, sejumlah peneliti berusaha untuk mencari tahu tentang etiologi POP serta faktorfaktor risiko POP yang masih dapat dimodifikasi agar dapat melakukan langkahlangkah pencegahan.

Patel PD, dkk. menggolongkan etiologi POP menjadi faktor intrinsik (kolagen, genetik, ras, proses penuaan, kondisi pascamenopause) dan faktor ekstrinsik (yaitu kehamilan dan persalinan, riwayat histerektomi sebelumnya, paritas, terapi sulih hormon, dan pekerjaan), seperti yang terlihat pada Tabel 1.1.2

Sedangkan Bump dan Norton menggolongkan etiologi POP dan hubungannya dengan berbagai faktor risiko menjadi faktor predisposisi, faktor inisiasi, promotor dan dekompensator POP (Gb. 4).

Gb. 4. Etiologi dan faktor risiko prolaps organ panggul oleh Bump dan Norton

Faktor predisposisi meliputi jenis kelamin, ras, tulang panggul, ketebalan jaringan, kekuatan jaringan, suplai pembuluh darah, persarafan, dan serat kolagen. Promotor meliputi kondisi-kondisi yang diperkirakan dapat meningkatkan risiko POP melalui mekanisme peningkatan tekanan intraabdomen kronik, yakni kehamilan, obesitas, konstipasi, pekerjaan, rekreasi, penyakit paru dan batuk. Faktor inisiasi meliputi trauma akut akibat kecelakaan, trauma persalinan, terapi radiasi, dan pembedahan, khususnya histerektomi. Sedangkan dekompensator meliputi atrofi jaringan dan

kelemahan jaringan yang berhubungan dengan proses penuaan, penyakit, dan obatobatan.

Kemudian, faktor predisposisi dan dekompensator digolongkan lagi menjadi faktor intrinsik yang sulit dimodifikasi; sedangkan faktor inisiasi dan promotor dapat digolongkan menjadi faktor ekstrinsik yang dapat dimodifikasi yang diharapkan dapat mencegah terjadinya POP. Ikhtisar etiologi dan faktor risiko POP dapat dilihat pada gambar 5.

D. PATOFISIOLOGI PROLAPS ORGAN PANGGUL Mekanisme terjadinya prolaps organ panggul merupakan mekanisme yang kompleks, mulai dari genetika, mekanisme mekanika, hingga perubahan biokimiawi dalam tubuh. Secara sederhana, patofisologi prolaps organ panggul dapat dipelajari dari berbagai data penelitian tentang mekanisme yang terjadi pada dasar panggul, yaitu genetika, peningkatan tekanan intraabdomen (obesitas, penyakit paru kronik, konstipasi, kehamilan dan persalinan), mekanisme regangan atau prinsip

biomekanika, perubahan struktur kolagen, proses penuaan, perubahan hormonal dan riwayat pembedahan sebelumnya. Perlu diingat bahwa mekanisme satu sama lain dapat saling berkaitan erat dan saling mempengaruhi. 1. Genetika Keterlibatan genetik dalam terjadinya POP telah diteliti dalam penelitian in vivo pada populasi kembar dan populasi keluarga. Peneltian pada populasi keluarga menunjukkan bahwa wanita berusia 44 tahun dengan POP derajat 3-4 ternyata mempunyai insidens POP hingga 5 kali lipat dalam keluarga. Pewarisan genetik ini bersifat dominan.3 Sedangkan penelitian pada wanita Asia in vivo memperlihatkan perbedaan kekuatan otot dasar panggul wanita nulipara dibandingkan dengan ras

Kaukasia. Maka, wanita Asia mempunyai ligamen dan fasia panggul yang lebih tebal, sehingga lebih dapat mencegah terjadinya prolaps.10 2. Peningkatan tekanan intraabdomen Peningkatan tekanan intraabdomen kronik yang disebabkan oleh regangan berulang akan semakin memperlemah struktur dasar panggul dan berkaitan dengan meningkatnya risiko prolaps.Tekanan intraabdomen yang meningkat ini dapat disebabkan oleh penyakit paru kronik dan/atau batuk, obesitas, konstipasi kronik, latihan fisik, pekerjaan mengangkat beban berat dan kehamilan. Bila faktor-faktor ini dapat dimodifikasi, maka hal ini akan bermanfaat dalam tatalaksana prolaps.

a. Penyakit paru kronik Struktur anatomi dasar panggul dapat rusak akibat tekanan intraabdomen yang terus meningkat dalam waktu lama. Salah satu mekanismenya disebabkan oleh batuk akibat penyakit paru kronik. Rinne dkk membuktikan bahwa asma sebagai faktor risiko sekitar 12%. Empat belas persen wanita dengan POP derajat berat mempunyi riwayat asma dibandingkan 2,4% kejadian POP pada kelompok kontrol.

b. Obesitas Obesitas juga dapat mempengaruhi fungsi dasar panggul. The Women Health Institutes (WHI, N = 27.342) melaporkan bahwa wanita dengan lingkar pinggang lebih dari 88 cm mempunyai peningkatan risiko terjadinya sistokel dan rektokel (odds ratio, 1,17; interval kepercayaan 95%: 1,06-1,29).

c. Konstipasi kronik Suatu penelitian kasus kontrol menunjukkan bahwa konstipasi dan kebiasaan mengedan saat buang air besar secara signifikan lebih sering terjadi pada wanita dengan POP (61%) dibandingkan wanita tanpa POP (4%).2 Hubungan antara konstipasi dan POP tidak hanya terkait dengan peningkatan intraabdomen maupun rusaknya sokongan jaringan penyambung tetapi juga akibat kerusakan saraf akibat regangan kronik, dan / atau dapat juga disebabkan oleh kelainan jaringan penyambung yang mendasari sehingga menyebabkan konstipasi dan berkurangnya sokongan dasar panggul.

d. Latihan fisik

Tekanan berlebihan pada otot dasar panggul akan menyebabkan defek dan kelemahan dasar panggul, sehingga akan meningkatkan insidens terjadinya prolaps. Latihan fisik seperti olah raga angkat berat, senam aerobik high impact dan lari jarak jauh akan meningkatkan risiko terjadinya prolaps dasar panggul.

e. Pekerjaan Meskipun hanya ada sedikit data mengenai risiko pekerjaan terhadap POP, tetapi sejumlah penelitian menunjukkan bahwa pekerjaan memang dapat mempengaruhi fungsi dasar panggul. Sebuah penelitian di Denmark menyimpulkan bahwa pekerjaan mengangkat beban berat merupakan penyebab potensial terjadinya prolaps, yang ditunjukkan dengan banyaknya pembedahan prolaps pada populasi tersebut.12 Chiaffarino dkk. menunjukkan bahwa ibu rumah tangga secara signifikan mempunyai risiko prolaps yang lebih tinggi daripada wanita karir dengan jabatan manajer karena mereka lebih banyak melakukan kerja fisik (n = 208; OR: 3,1, IK 95%: 1,6-8,8).13 Woodman dkk. meneliti lebih lanjut tentang berbagai jenis pekerjaan dan pengaruhnya terhadap risiko terjadinya prolaps. Penelitian tersebut enunjukkan bahwa odds ratio tertinggi sebesar 7,75 didapatkan pada pekerja buruh dan pabrik, diikuti dengan ibu rumah tangga, pelayan, pekerja teknis dan para profesional.14 Sayangnya, penelitian-penelitian tersebut tidak menunjukkan aktivitas apa yang diteliti atau berapa besar tekanan pada dasar panggul.

f. Kehamilan dan persalinan Kerusakan otot dan fasia dasar panggul akibat kehamilan dan persalinan turut berperan dalam terjadinya prolaps dasar panggul. Pada penelitian epidemiologi yang dilakukan oleh the Oxford Family Planning Association, ditunjukkan bahwa paritas merupakan faktor risiko terkuat yang mempengaruhi terjadinya prolaps dengan risiko relatif yang disesuaikan (adjusted relative risk) sebesar 10,9. Samuelsson dkk. juga menemukan hubungan yang secara statistik signifikan antara jumlah paritas yang banyak dan terjadinya prolaps. Banyak ahli memperkirakan bahwa persalinan Caesar dapat melindungi ibu dari kejadian POP karena dapat membatasi kerusakan terhadap saraf pudendus dan otot

levator ani. Perkiraan ini diuji oleh Sze dkk yang membandingkan dua cara persalinan pada populasi 94 wanita nulipara dengan usia rata-rata 22,1 tahun. Yang menarik, ternyata pada minggu keenam pascasalin, kelompok Caesar mengalami kasus POP baru sebanyak 3%, sedangkan pada kelompok wanita dengan persalinan vagina spontan mengalami POP engan derajat lebih berat dengan perbedaan hingga 9%. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa defek prolaps anterior tampak lebih dominan dibandingkan jenis prolaps lainnya. Bertentangan dengan penelitian sebelumnya, Lukacz dkk menunjukkan efek proteksi persalinan Caesar terhadap terjadinya POP dan inkontinensia urin tipe stress. Tingkat kejadian POP pada persalinan Caesar in partu adalah sebesar 7% (P = 0,043). Analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa diperlukan tujuh wanita dengan persalinan Caesar untuk mencegah satu kejadian disfungsi dasar panggul. Patofisiologi terjadinya prolaps akibat persalinan diteliti oleh Sultan dkk, yang menunjukkan bahwa berdasarkan pengukuran masa laten ujung akhir saraf motorik, ternyata POP paling banyak dipengaruhi oleh persalinan pertama, yang disebabkan oleh turunnya perineum pada saat persalinan. Selain itu, tidak ada perbedaan cara persalinan terhadap terjadinya POP. 3. Mekanisme regangan Peranan mekanisme regangan dalam terjadinya POP akan dibahas lebih lanjut pada subjudul bahasan: Prinsip-prinsip biomekanika dalam patofisiologi prolaps organ panggul.

4. Perubahan struktur kolagen Gangguan pada struktur biokimiawi jaringan penyambung, khususnya matriks kolagen yang abnormal diperkirakan dapat menyebabkan gangguan pada anatomi panggul normal, dan pada akhirnya menyebabkan POP. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa subyek dengan kelainan jaringan penyambung seperti pasien dengan sindroma Ehlers-Danlos ternyata banyak mengalami POP.3,18 Liapis dkk. menunjukkan bahwa terdapat pengurangan jumlah serat kolagen tipe III serta frekuensi hernia abdomen yang lebih banyak pada wanita dengan POP dibandingkan wanita normal. Hal ini menunjukkan pentingnya fungsi kolagen dalam mencegah terjadinya POP. Sedangkan Chen dkk menyimpulkan bahwa POP terjadi bukan karena penurunan produksi kolagen tetapi lebih disebabkan oleh peningkatan degradasi kolagen.

5. Proses penuaan Diperkirakan, proses penuaan yang lebih cepat berkaitan dengan disfungsi dasar panggul yang lebih banyak. Hal ini mngkin merupakan akibat sekunder dari berbagai faktor, termasuk menurunnya kadar estrogen pada masa pascamenopause, serta proses penuaan fisiologis berbagai struktur anatomi dasar panggul. Swift dkk menunjukkan peningkatan odds ratio POP dari 1,04 menjadi 1,46 dalam kurun waktu 10 tahun.19 Sebaliknya, Nygaard dkk menunjukkan bahwa tidak ada risiko yang terkait dengan proses penuaan dalam kasus POP. Semakin tua usia mengalami kejadian prolaps yang lebih rendah. Pada penelitian tersebut terdapat empat kelompok usia, yakni 63 tahun, 64-68, 69-72, dan >72 tahun dengan jumlah prolaps sebesar 25, 41,2, 20,6, 13,2 untuk masing-masing kelompok usia.20 Meskipun demikian, metode penelitian tersebut masih terbatas karena metode pemeriksaan POPQ yang merupakan cara terbaik menentukan prolaps organ panggul, tidak banyak diterapkan. Pada dasarnya, hasil penelitian ini dapat diabaikan.

6. Faktor hormonal Telah diketahui bahwa terdapat dkk. penurunan menunjukkan jumlah bahwa jaringan kolagen

pascamenopause.

Copas P,

reseptor estrogen,

progesteron dan androgen terdapat pada fasia levator ani, tetapi reseptor estogen tidak didapatkan pada serat otot levator ani. Reseptor estrogen ditemukan pada dinding vagina dan ligamen sakrouterina pada wanita premenopause dan jumlah reseptor tersebut menurun pada wanita pascamenopause dan reseptor tersebut berkorelasi positif dengan lamanya menopause. Estrogen dapat mempengaruhi metabolisme kolagen, yakni dapat merangsang degradasi kolagen dengan meningkatkan aktivitas matriks metaloproteinase-2.2 Liu dkk. menganalisis proliferasi fibroblas yang berasal dari ligamen kardinale pasien dengan dan tanpa prolaps setelah pemberian 17-estradiol. Fibroblas dari kelompok prolaps secara signifikan menunjukkan tingkat proliferasi yang lebih rendah daripada kelompok kontrol pada setiap kadar estradiol yang dipakai. Meskipun demikian, secara klinis, terapi sulih hormon mungkin tidak bermanfaat dalam tatalaksana POP.21 Sebaliknya, Lang dkk menunjukkan bahwa terdapat hubungan langsung

antara reseptor estrogen serta lamanya masa menopause dengan POP dan inkontinensia urin tipe stress, sehingga mungkin terapi estrogen dapat bermanfaat.

7. Pembedahan panggul sebelumnya Riwayat pembedahan yang lalu juga dapat mempengaruhi insidens terjadinya prolaps. Teknik kolposuspensi, yang memfiksasi forniks lateral vagina ke ligamen iliopektinea ipsilateral, akan berpotensi menimbulkan defek pada dinding vagina posterior, yang merupakan faktor predisposisi timbulnya rektokel dan enterokel.23 Sekitar 25% wanita yang telah menjalani kolposuspensi Burch akan membutuhkan pembedahan lebih lanjut untuk prolaps yang dialami. Prosedur suspensi jarum dan fiksasi ligamen sakrospinosum juga berhbungan dengan meningkatnya insidens prolaps berulang. Pengaruh histerektomi terhadap POP telah lama diteliti. Histerektomi yang dilakukan atas indikasi apapun meningkatkan risiko prolaps, tetapi risiko rekurensi POP tertinggi didapatkan pada wanita dengan histerektomi yang dilakukan untuk mengatasi POP yang telah terjadi sebelumnya.3 Gangguan fasia endopelvis, ligamen sakrouterina dan kardinale yang menyokong persarafan oleh histerektomi dapat mengganggu fungsi dasar panggul. Prosedur mempertahankan serviks pada histerektomi dapat mencegah robekan ligamen sakrouterina dan ligamen kardinale, sehingga dapat mencegah kemungkinan prolaps di kemudian hari.1 Meskipun demikian, faktor lainnya seperti proses penuaan dan menurunnya estrogen pasca menopause juga penting.

PRINSIP-PRINSIP BIOMEKANIKA DALAM PATOFISIOLOGI PROLAPS ORGAN PANGGUL Selain berbagai mekanisme kompleks lainnya seperti peningkatan tekanan intraabdomen kronik dan perubahan metabolisme kolagen, prinsip biomekanika perlu dipahami guna dapat mengerti mekanisme regangan, yang merupakan mekanisme utama dalam patofisiologi prolaps organ panggul. Biomekanika merupakan ilmu tentang gaya, gerak dan sifat mekanik lainnya seperti elastisitas dan regangan. Prinsip biomekanika diperlukan untuk memahami fungsi normal, perubahan fungsi ketika lingkungan di dalam dan di luar tubuh berubah, serta mekanisme tubuh untuk mengembalikan fungsinya semula.

Konsep mekanika tekanan (stress) dan regangan (strain) dipakai untuk mempelajari sifat elastisitas jaringan. Tekanan merupakan ukuran gaya tekan (force) pada satuan luas jaringan tertentu. Regangan (strain) merupakan perubahan panjang jaringan pada semua resultan arah gerak, termasuk pemendekan atau sentakan jaringan yang terjadi ketika jaringan mendapatkan gaya tekan. Hubungan antara tekanan dan regangan digambarkan dalam bentuk rasio untuk mengukur kekuatan atau elastisitas jaringan (Gb. 6)

regangan atau tekanan yang berlebihan akan menyebabkan robekan jaringan pangul atau deformitas .yang permanen dan meningkatkan risiko prolaps organ panggul. Berdasarkan arah gerakan, regangan pada jaringan dapat berupa gaya kompresi, gaya regang atau puntiran. Respons jaringan terhadap regangan dapat bervariasi tergantung pada waktu terjadinya regangan atau tekanan, misalnya apakah regangan tersebut terjadi mendadak, atau perlahan tetapi berulang. Selain itu, berbagai faktor lainnya seperti isi cairan jaringan, permeabilitas, serta sifat jaringan itu sendiri juga mempengaruhi hal tersebut; misalnya jaringan kolagen memberikan respons yang teratur pada tekanan yang konstan, sedangkan jaringan lain akan memberikan respons yang meningkat tajam atau bahkan menyebabkan deformitas, bahkan pada tekanan yang konstan. Suhu jaringan juga mempengaruhi elastisitas jaringan karena suhu mempengaruhi viskositas dan pergerakan cairan dalam jaringan tubuh. Regangan atau tekanan berlebihan akan dapat melampui elastisitas jaringan tubuh sehingga menyebabkan robekan jaringan bahkan

deformitas jaringan permanen sehingga jaringan tidak dapat lagi kembali ke bentuknya yang semula.

Sayangnya, data mengenai penelitian biomekanika terhadap fungsi panggul pada wanita masih sangat terbatas. Sejumlah penelitian meneliti tekanan panggul yang merupakan terusan tekanan intraabdomen pada wanita selama latihan fisik dan aktivitas harian. Penelitian lainnya meneliti tentang regangan mempengaruhi saraf pudendus selama persalinan. Ditunjukkan bahwa saraf pudendus mempunyai elastisitas yang sangat besar, karena saraf pudendus mampu meregang lebih banyak dalam mengatasi gaya regang yang besar, yang biasanya dapat merusak saraf perifer lainnya (perubahan panjang sebesar 35% dibandingkan 15%).

Patofisiologi mekanisme regangan pada prolaps organ panggul yang rinci masih belum diketahui. ODell dan Morse menerapkan suatu kerangka konsep teori tentang mekanisme prinsip-prinsip biomekanik dalam mempengaruhi patofisiologi POP. (Gb. 7). Kerangka konsep tersebut menggambarkan prinsip-prinsip biomekanika yang berperan (regangan, tekanan, suhu dan lamanya stressor) serta hubungannya dengan faktor ekstrinsik POP yang dapat dimodifikasi.

IMPLIKASI KLINIS Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa terdapat faktor intrinsik dan ekstrinsik dalampatofisiologi POP, tetapi bukti-bukti yang jelas masih terus diteliti dan hingga saat ini kemampuan para ahli dalam mengenali wanita berisiko tinggi masih sangat terbatas.

Meskipun demikian, dapat disimpulkan bahwa ada beberapa hal yang dapat menjadi faktor risiko POP, yakni usia ibu, jaringan penyambung yang abnormal, trauma panggul sebelumnya, riwayat pembedahan dan terapi radiasi. Berdasarkan pemeriksaan fisik, kita juga dapat mengidentifikasi faktor risiko POP misalnya adanya atrofi jaringan, berkurangnya tonus otot pada perineum (dikenal juga dengan defisiensi badan perineum), pemeriksaan neurologik menunjukkan hasil yang abnormal dan berkurangnya kekuatan kontraksi otot levator ani volunter.

Secara ringkas, pengetahuan mengenai faktor risiko dan patofisiologi POP saat ini dapat membantu kita untuk mengembangkan penanganan pencegahan POP di tingkat layanan primer seperti yang terlihat pada tabel 2.

E. PECEGAHAN cukup melakukan senam kegel sebanyak 10 kali dan dilakukan setiap hari. Selain mudah, senam ini juga terhitung murah dan bisa dilakukan di mana saja. senam kegel itu sendiri adalah suatu gerakan senam yang berguna untuk memperkuat otototot dasar panggul terutama otot pubococcugeal, sehingga bisa memperkuat otototot saluran kandung kemih yang bisa mencegah ngompol serta menguatkan otototot vagina. melakukan gaya hidup sehat dan menghindari terjadinya obesitas dan melatih otot kandung kemih juga bisa dilakukan oleh para wanita untuk melakukan pencegahan terhadap sebab-sebab lainnya.

F. PENANGANAN Untuk menangani keluhan disfungsi dasar panggul prolaps (peranakan turun) bisa menggunakan cincin vagina yang dapat bertahan selama 4 tahun, cincin ini biasanya memiliki diameter 60 cm sampai 80 cm atau bisa juga dengan melakukan operasi. Sedangkan apabila gangguan sudah sampai pada taraf gangguan yang berat, penyakit ini bisa diatasi dengan merangsang kerja otot-otot terkait menggunakan alat atau dengan tindakan operatif.

Tindakan operatif dilakukan kalau gangguan itu sudah sama sekali tidak bisa ditahan. Selain untuk memperbaiki organ, tindakan operatif dilakukan untuk mengangkat rahim bagi mereka yang sudah tidak ingin punya anak.

Oleh karena itu, disarankan Junizaf, jika seorang wanita merasa seringkali atau tidak bisa menahan buang air kecil dan memiliki lubang vagina yang longgar sehingga tidak memberikan kepuasan pada pasangan, maka sebaiknya jangan abaikan gejala tersebut dan segera tangani.

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN

Prolaps organ panggul adalah turunnya organ panggul ke dalam vagina (liang sanggama) yang merupakan suatu masalah kompleks yang tidak hanya disebabkan lemahnya jaringan penyangga pada vagina, tapi juga pada fungsi saluran kemih , kandung kemih dan fungsi buang air besar serta fungsi seksual.

B. SARAN

Mudah-mudahan dengan adanya makalah ini kita semua dapat mengetahui tentang prolaps organ panggul, mengenali cirri-cirinya, penyebabnya serta cara menanganinya.

DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo,Sarwono (2008). Ilmu Kebidanan, penerbit PT Bina Pustaka, jakarta Prawirohardjo,Sarwono (2008). Ilmu Kandungan, penerbit PT Bina Pustaka, jakarta Nasruddin, (2009). Diktat Kuliah Ginekologi. Manuaba, Ida Ayu Chandranita (2009). Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita,Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta EGC. Manuaba,Fajar (2008). Gawat Darurat Obstetri Ginekologi & Obstetri Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta EGC. Thompson,Fiona (2008). Panduan Lengkap Kebidanan, Penerbit PALMALL, Yogyakarta. Williams (2009). Obstetri Williams, Penerbit Buku Kedokteran, jakarta EGC. Yulianingsih,Anik Maryunani (2009). Asuhan Kegawatdaruratan Dalam Kebidanan, Penerbit Trans Info Media, Jakarta. Maulana,Mirza (2009). Seluk Beluk Reproduksi Dan Kehamilan, Penerbit Garailmu, Jogjakarta. Benson,Ralph c (2008).Buku Saku Obstetri & Ginekologi, Penerbit Buku Kedokteran, ed.9, Jakarta EGC.