UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA

CURSO DE MEDICINA

PROCESSOS GERAIS DE AGRESSO E DEFESA :

CONTEDOS DE BACTERIOLOGIA

Prof. Adj. Sydney Hartz Alves

Santa Maria (RS) 2011

COCOS GRAM POSITIVOS CATALASE POSITIVOS

1-INTRODUO:
Os textos atuais de carter prtico, utilizam a prova da Catalase como um elemento diferencial entre os diversos gneros de cocos gram positivos aerbios. Assim temos: CGP Catalase Positiva e CGP Catalase Negativa Toda a Famlia Micrococcaceae catalase positiva e compreende os seguintes gneros: Staphylococcus Micrococcus Koccuria Stomatococcus Kytococcus

2-O GNERO Staphylococcus:

O termo vem do grego staphil que significa cacho de uva . Os estafilococos so cocos gram positivos (0,5-1,5 um de dimetro) e que ocorrem isolados ou aos pares, em ttrades, cadeias curtas ou em rcimos. So imveis, no formam esporos, so catalase positivos e no encapsulados. O gnero Staphylococcus compreende cerca de 32 espcies sendo de maior interesse humano: S.aureus, S.epidermidis , S.saprophyticus. Outras espcies de importncia emergente incluem: S.hominis, S.haemolyticus, S.warneri, S.capitis,

S.saccharolyticus, S.auricularis, S.simulans, S.xylosus, S.lugdunensis, S.capitis, etc. De interesse veterinrio temos:S.intermedius, S.hycus; S.sciuri, S.caprae, S.gallinarum.

3-HABITAT
As espcies de interesse humano so normalmente encontradas na pele, mucosa nasal, vaginal, etc. 20% da populao normal portadora permanente de S.aureus e tambm 20% da populao humana no nem colonizada. Alguns grupos so mais propensos a colonizao como o pessoal hospitalar onde a colonizao atinge 90% dos indivduos. O conhecimento destes aspectos epidemiolgicos importante para o

estabelecimento de medidas de controle das infeces hospitalares como: lavar as mos repetida e vigorosamente, uso de aventais e o cuidado no tratamento de feridas.

4-FATORES DE VIRULNCIA DO S.aureus

4.1-Constituintes da parede celular:

4.1.1- Componente bsico: o peptdeoglicano (polmero polissacardico formado de cadeias beta-1-4 alternadas com cido N-acetilmurmico e N-acetil-glicosamina). O peptdeo glicano induz: reao local de Schwartzmann; atrao dos polimorfonucleados, ativao do sistema complemento, e reao pirognica a partir dos moncitos. 4.1.2-Protena A: presente em distintas quantidades; sua principal funo na interao com os mecanismos de defesa do hospedeiro, unindo-se ao Fc terminal das IgG. 4.1.3-Fator de agrupamento (Clunping factor) ou Coagulase ligada: presente na superfcie externa, une-se ao fibrinognio por reao no enzimtica fazendo com que as bactrias se aglutinem.

4.2-Enzimas e Toxinas

4.2.1.-Catalase: todo o gnero Staphylococcus produz para manuteno de

seu

metabolismo. Como a destruio dos estafilococos pelos polimorfonucleares envolve a produo de H2O2, a catalase um mecanismo de patogenicidade. 4.2.2.-Coagulase: importante como prova de identificao mas de pouco valor como mecanismo de patogenicidade.

4.2.3.-Hialuronidase: hidrolisa o cido hialurnico presente nos mucopolissacardeos do tecido conetivo. 4.2.4.-Beta-lactamases: a produo mediada por plasmdeos e tm importncia na resistncia aos antibiticos.

4.2.5.-Toxinas: a) alfa-toxina : dermonecrtica

b) beta-toxina : degrada a esfingomielina c) gama-toxina : hemoltica d) exfoliatina : causa a sndrome da pele escaldada em recm-nascidos

e) leucocidina : formam poros na membrana dos fagcitos f) enterotoxinas : a metade das cepas de S.aureus produz enterotoxinas que so importantes nas intoxicaes alimentares. g) Toxinas associadas a Sndrome do Choque Txico:

5-FATORES PREDISPONENTES S INFECES POR S.aureus:

a)Defeito na quimiotaxia: Sndrome de Job; Sndrome Chdiak-Higashi b)Defeito nos leuccitos polimorfonucleados: Os leuccitos dos pacientes com Doena Granulomatosa Crnica no conseguem ativar uma oxidase e consequentemente no geram H2O2. Nas leucemias linfoblstica e mielide isto tambm ocorre determinando infeces por S.aureus. c)Diabete mellitus:A colonizao nasofarngea maior em diabticos; a descompensao diabtica determina quimiotaxia defeituosa e a hiperosmolaridade resultante da hiperglicemia prejudica a fagocitose. d)Corpos estranhos:A grande maioria das infeces por S.aureus ocorre aps traumatismo ou cirurgia, como resultado da contaminao local.

6-NATUREZA DAS LESES

A leso caracterstica da infeco estafiloccica a supurao. Em tecidos profundos, a infeco leva a formao de abscessos. Em infeces graves as barreiras de defesa so ultrapassadas levando a bacteremia e a formao de focos infecciosos metastticos.

7-MANIFESTAES CLNICAS DAS INFECES POR S.aures:

7.1 Infeces Invasivas (localizadas ou no) Foliculites: folculo piloso Furnculos: infeco folicular mais extesa atingindo glndula sebcea e

comprometendo o tecido subutneo. Furunculose: concomitncia de vrios furnculos em mltiplas localizaes, ou

recidiva de furnculos. Impetigo: a infeco supeficial da pele, previamente colonizada por S.aureus onde pequenas solues de continuidade permitem o incio da infeco, com formao de bolhas causadas pela toxina epidermoltica. Os flictenas se rompem facilmente

havendo a a formao de crostas finas, semelhantes a pelcula de verniz, que ao desaparecerem no deixam cicatriz. Hordolo ou terol: infeco no clio. Paronquia: O S.aureus penetra pelas microleses periungueais e determina leses inflamatrias muito dolorosas, purulentas, nas dobras ungueais. Panarcio: a infeco na extremidade de um dedo, com formao de abscesso e sinais de inflamao muito intensos e dor. Septicemia estafiloccia: ocorre em pacientes hospitalizados, quando h condies facilitadoras como: traumas, drenagens cirrgicas de infeces focais, presena de cateter de infuso, manipulao intravascular sptica, lcera, abscessos, infeces superficiais, copros estranhos, pneumonias. Bacteremia a presena transitria ou intermitente de bactrias no sangue. Septicemia quando ocorre multiplicao destas bactrias na corrente sangunea e h o envolvimento de mltiplos fatores biolgicos que agravam a condio , com srio risco de bito. Ectima: inicia como impetigo mas penetra profundamente na pele; ocorrem lceras com crostas nas pernas e consequncia comum de mordidas de insetos .

Observao:

Acne: um distrbio do aparelho polissebceo que envolve: tamponamento do canal polissebceo (comedo) aumento da produo de sebo formando pstulas estreis; entretanto o produto de degradao do sebo so cidos graxos irritantes; Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis e Malassezia spp podem ser encontrados no folculo sebceo. 7.2 Infeces Toxignicas causadas por S.aureus a) Toxinfeco Alimentar: a intoxicao alimentar mais comum. Alimentos adocicados so os que mais favorecem o desenvolvimento de S.aureus produtores de enterotoxinas. Essas toxinas se difundem nos alimentos e o cozimento no a destri. O quadro clnico manifesta-se 1-6 horas aps a ingesto destes alimentos. A toxina atua no SNC amentando o peristaltismo. doena autolimitada durando de 24-48h. A teraputica a hidratao, reposio de lquidos, eletrlitos e medicamentos de suporte. b) Sndrome do Choque Txico: uma entidade mais recentemente reconhecida (1980-1981) que rara em homens e crianas, acometendo mulheres em fase menstrual. A sndrome est associada ao uso de tampes hiperabsorventes os quais favorecem a produo da toxina (TSS-1) na vagina pela baixa tenso de Oxignio, aumento de CO2 e baixo Mg. Ocorre erupo eritematosa como queimadura de sol, conjuntivite, hiperemia vaginal, diarria, cefalia, vmitos , hipotenso acentuada e temperatura superior a 40 . C A doena associada a cepas de S.aureus que secretam a toxina TSST-1 que um membro de uma famlia de superantgenos que tm a habilidade de estimular as clulas T. Ao mesmo tempo a TSST-1 um potente indutor do Fator de Necrose Tumoral (com importante funo na patognese da doena) e da Interleucina-1. Os mtodos para a pesquisa desta toxina incluem: RIA, ELISA e Aglutinao em ltex reversa passiva. c)Sndrome da Pele Escaldada: Sndrome da Pele escaldada ou Necrlise Epidrmica Txica: uma condio rara mas severa e acomete crianas muito pequenas. causada por uma toxina

epidermoltica produzida pelo S.aureus grupo 2 tipo fgico 71. Ocorre descamao generalizada. 8-Staphylococcus epidermidis e outros estafilococos coagulase negativos:

8.1-Importncia: S.epidermidis a espcie mais prevalente na pele humana normal. Inicialmente considerados comensais, atualmente assumiram importncia como patgenos

verdadeiros em alguns casos: infeces ligadas a catteres e prteses e normalmente requerem a retirada do dispositivo. Tm bastante importncia como patgenos hospitalares.

8.2-Fatores de Virulncia do S.epidermidis: A aderncia destas bactrias s superfcies de polmeros, o primeiro passo para a formao de biofilmes. Biofilmes so comunidades bacterianas que se aderem a superfcies, e produzem substncias que favorecem a proteo bacteriana.

Consequentemente, os biofilmes determinam resistncia a fagocitose, infeces repetidas (foco infeccioso), tudo concorrendo ao insucesso da antibioticoterapia, com agravamento da morbidade e risco de bito. 8.3-Epidemiologia: A maioria das infeces por S.epidermidis so intrahospitalares, altamente resistentes e colonizadoras do pessoal e material hospitalar. 8.4- Condies de importncia para Staphylococcus coagulase negativos: Bacteremias hospitalares, endocardites naturais ou em prteses, infeces associadas a catteres intravenosos, peritonites de dilise peritonial(CAPD). Bacteremias em pacientes imunocomprometidos; Infeces peditricas: 73% das bacteremias em UTI/RN so causadas por S.epidermidis e acometem especialmente RN de baixo peso; Nas infeces do trato urinrio, devem-se considerar duas situaes:

a)S.saprophyticus em mulheres jovens, ambulatoriais;

b)S.epidermidis em pacientes hospitalizados com complicaes do trato urinrio (sonda urinria permanente)

9-SUSCETIBILIDADE AOS ANTIBACTERIANOS:

9.1-S.aureus frente aos beta-lactmicos: um problema clnico importante.

9.2-S.aureus frente a outros antibacterianos; Das cepas isoladas, 5-20% so resistentes a antibacterianos frequentemente utilizados em infeces estafiliccicas: eritromicina, lincomicina, clindamicina. Aos aminoglicosdeos as cepas so cada vez mais resistentes; a rifampicina ativa mas no pode ser utilizada sozinha porque produz elevado nmero de mutao; a resistncia a Vancomicina recente e de significado clnico e acadmico importantes . 9.2.1- Importncia dos MRSA :

9.3-Resistncia do S.epidermidis: * 80% das cepas hospitalares apresentam problemas de resistncia.

10 Identificao dos Cocos Gram Positivos Staphylococcus e Micrococcus 1-Prova da Catalase: O objetivo pesquisar a enzima catalase; Toda a famlia Micrococcaceae catalase (+). Tcnica: emulso de uma colnia pura com H2O2 10v (3%). A produo de bolhas indica catalase (+). 2-Prova da Coagulase A coagulase existe de 2 formas: livre e ligada. 2.1-Coagulase livre:

A prova realizada em tubo. Mistura-se o cultivo puro de Staphylococcus com plasma diludo. Incuba-se a 35 C durante 24h. coagulase e identifica o S.aureus. 2.2-Coagulase ligada ou Clumping factor: Fundamenta-se na presena do fator de aglutinao presente na superfcie de S.aureus 7 Provas de Identificao de Staphylococcus e Micrococcus A c oagulao indicar produo de

Microrganismos S. aureus S. epidermidis S. haemolyticus S. lugdunensis S. chleiferi S. saprophyticus Micrococcus

COA. + -

C. F. + + + -

POL R R S S V S S

NOV S S S S S R S

BAC R R R R R R S

PYR Neg Neg Pos Pos Pos Neg ?

TRE Pos Neg Pos Pos V Pos ?

COA: coagulase CF: clumping factor POL = polimixina B 300 NOV = novobiocina BAC = bacitracina PYR: TRE = cido a partir de trealose

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COCOS GRAM POSITIVOS CATALASE NEGATIVOS

I - GNERO STREPTOCOCCUS

1 - Definio

So cocos gram positivos, catalase negativa e que se dipem em cadeias, porque a diviso celular ocorre em planos paralelos nas clulas adjacentes, resultando em pares e cadeias. So imveis, e embora considerados anaerobios facultativos (crescem em

aerobiose) so incapazes de sintetizar compostos de heme e, por isto, incapazes de metabolismo respiratrio. Por isto, o crescimento destas bactrias sempre estimulado em atmosfera de 5% de C02. Tambm so fastidiosas requerendo meios complexos para seu crescimento, o que obtido, pela adio de sangue ou soro.

2 - Caractersticas do gnero
2.1 - Reaes Hemolticas: Hemlise Alfa: significa hemlise parcial ao redor das colnias, ainda existindo hemceas ntegras. Normalmente a hemlise alfa tem dimetro maior do que a beta. Hemlise Beta: significa hemlise total ao redor das colnias. Embora com menor dimetro do que a alfa, mais intensa! Hemlise Gama: significa ausncia total de hemlise A observao destas reaes pode ser realizada em microscpio comum colocando-se a placa no microscpio e utilizando-se objetiva de 10X, ou atravs do microscpio estereoscpio. As hemolisinas so as substncias responsveis pelas reaes de

hemlise. Nos beta-hemolticos, encontramos 2 tipos de hemolisinas: Oxignio lbil O e a oxignio estvel S. A O s se desenvolver no interior do meio, protegido do oxignio; a S se desenvolve tambm na superfcie. A estreptolisina S no imunognica e, pode ser extrada do soro, da advindo a designao S. A estreptolisina O antignica e produzida regularmente pelo S.pyogenes. Assim os convalescentes de infeces por esta espcie costumam apresentar anticorpos a esta estreptolisina sendo

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que a pesquisa dos mesmos tem valor diagnstico na febre reumtica. Hoje se reconhece que a estreptolisina O alm de lisar as hemceas tem outras atividades de virulncia como provocar parada cardaca quando injetada em animais de laboratrio. 2.2 - Reaes Hemolticas das principais espcies: S.pyogenes : beta-hemoltico S.agalactiae : beta-hemoltico S.pneumoniae: alfa-hemoltico S. grupo viridans : alfa hemoltico 3 - Classificao Sorolgica de Lancifield Em 1930, Rebecca Lancifield estudando os antgenos dos estreptococos, os classificou com base na presena de um polissacardio de composio varivel, chamado Carbohidrato C que est localizado na parede celular destas bactrias. Com base

nestes critrios, os estreptococos foram classificados de A at V, embora os mais importantes pertenam aos grupos A e B.

Classificao dos estreptococos mais comuns: Patgeno S. pyogenes S. agalactiae S. dysgalactiae S. bovis S. pneumoniae S. grupo viridans Classificao Sorolgica A B C, G D No grupvel No grupvel Padro hemoltico Beta Beta Beta Alfa ou gama Alfa Alfa ou gama

4 - Habitat Algumas espcies colonizam a pele e membranas mucosas, podendo ser isolados como parte da flora normal do trato respiratrio, digestivo e genital. Outras so sempre patognicas.

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5 - Streptococcus de Importncia Clnica

5.1 - Streptococcus pyogenes (beta-hemoltico do grupo A) Considerado um dos mais importantes patgenos humanos, contm numerosos fatores de virulncia como: protena M, cido lipoteicico, enzimas e toxinas (Exotoxina pirognica). Entre as hemolisinas, a O mais importante por ser antignica e de grande auxlio no diagnstico da Febre reumtica quando se pesquisa anticorpos antiestreptolisina O (ASLO). Patogenicidade

A virulncia dos estreptococos do grupo A determinda pela capacidade da bactria de aderir superfcie das clulas do hospedeiro, invadir clulas epiteliais, impedir a opsonizao e a fagocitose, bem como produzir grande variedade de toxinas e enzimas.

Fatore de Virulncia do Streptoccus pyogenes

Fator de Virulncia Cpsula cido lipoteicico Protena M Protemas tipo M Protena F Exotoxina pirognica Estreptolisina S Estreptolisia O

Efeito biolgico Antifagoctica Liga-se as clulas epiteliais Antfagotica; degreda o C3b do complemento Ligam-se as imunoglobulinas M e G e alfa-2-macroglobulina (inibidor de protease) Medeia a aderncia s clulas epiteliais Erupo escarlatina Lise de leuccitos, plaquetas e eritrcitos Lise de leuccitos, plaquetas e eritrcitos; provoca liberao de enzimas lisossmicas Imunognicas Lise de cogulos sanguneos; facilita a disseminao de bactrias nos tecidos Degrada o fragmento C5a do complemento

Estrptoquinase C5a peptidase

Produzem diversas infeces como faringite, amigdalite, escarlatina, impetigo, ectima, infeco necrotizante das fscias, erisipela, endocardite, meningite, etc. S.pyogenes o principal agente das faringites bacterianas em crianas de 5-10 anos. A faringite caracterizada por febre, eritema da faringe, edema, exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical. Estes achados, todavia, so comuns a outros agentes como vrus, micoplasmas e clamdeas.

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a)Faringo-amigdalites: S.pyogenes

o responsvel por mais de 90% das faringo-

amigdalites bacterianas em crianas de 5-10 anos. Caracterizam-se por edema, eritema localizado acompanhado de dor e adenopatia cervical. Estas infeces podem evoluir dando origem a infeces supurativas em outros rgos e tecidos como sinusites, otites, mastoidites. Como sequelas no-supurativas podem ocorrer Febre Reumtica ou Glomerulonefrite. b)Piodermites: Impetigo. Inicia-se como leso eritematosa que progride rapidamente para uma leso recoberta por crosta espessa e de aspecto melicrico. Aparentemente o S.pyogenes penetra na pele atravs de leses causadas por traumas, picadas de insetos, ou por dermatoses. A cultura da leso revela o S.pyogenes em grande quantidade, associado ou no ao S.aureus (geralmente contaminante e eventualmente agente de infeco secundria). Como sequelas no supurativas, o Impetigo pode ser seguido de Glomerulonefrite, mas no de Febre reumtica. bolhoso enquanto do S.pyogenes no. Ectima: uma variedade de impetigo mas as leses so vesculas que evoluem para vescula-pstula e esta se transforma em lcera rasa recoberta por crostas rgidas espessas, aderentes e de cor castanha. Isquemia e traumatismos so os fatores predisponentes. Impetigo do S.aureus

c)Erisipela uma estreptococcia cutnea com instalao aguda das leses peculiares junto com sndrome infecciosa (febre, mal-estar, cefalia, anorexia, astenia) e eventualmente associada a quadros de toxemia. O Streptococcus pyogenes penetra por uma soluo de continuidade da pele e forma uma placa eritematosa edemaciada, quente, dolorosa e brilhante. Atinge mais os membros inferiores. Fatores predisponentes : estase venosa promovida por ectasias varicosas,; a

isquemia dos membros inferiores devido a angiopatia diabtica; obstruo linftica em safenectomizados; severo comprometimento ungueal por fungos dermatfitos etc.

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d)Escarlatina quando a angina estreptoccica se associa com eritema cutneo. O exantema (eritema gneralizado sbito e efmero) resulta das alteraes capilares promovidas pela Exotoxina Pirognica (toxina eritrognica). Esta toxina produzida por cepas lisognicas (parasitadas por bacterifagos) que podero ser de 3 tipos: A,B,C, neutralizveis por anticorpos inespecficos. O exantema ocorre nas primeiras 24h e , a seguir, declina. Clinicamente a escarlatina pode ser leve (s exantema) ou grave com insuficincia cardaca, renal, respiratria, ictercia, CIVD (Coagulao intravascular disseminada) e choque.

e) Fascite Necrosante Infeco que ocorre profundamente no tecido subcutneo e que se dissemina ao longo dos planos fasciais; caracterizada por extensa destruio do msculo e gordura. O microrganismso (bactria carnvora) inroduzido por leso at o tecido subcutneo. A prncio h evidncia de celulite e, em seguida, formam-se bolhas e ocorrem gangrena e sintomas sistmicos. A doena se caracteriza por oxicidade sistmica, falncia de mltiplos rgos e bito (mortalidade > 50%). obrigatria a interveno mdica imediata para preveno de prognstico fatal. Diferentemente da celulite que pode ser tratada com antibioticoterapia, a fascite requer debridamento cirrgico de tecidos no viveis. f) Sndrome do Choque Txico Descrito na dcada de 80, ocorre em adultos e crianas . Decorrente de infeco como impetigo, faringite, peritonite, infeco puerperal, fascete. Os sorotipos causadores so: 1-2-3-12-28, sendo o 1 o principal. Toda a patognese consequncia da produo da Exotoxina Pirognica, fator de necrose tumoral e o poder invasivo destas cepas. Entre os fatores predisponentes esto: histria de trauma muscular. Os sintomas incluem: febre alta , prostrao, toxemia, hipotenso, falncia de mltiplos rgos com insuficincia renal, respiratria, disfuno heptica, miocardiopatia, torpor, coma e choque. 30% dos pacientes vo a bito.

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____________________________________________________________ Diagnstico Diferencial com a SCT do S.aureus ____________________________________________________________ S.aureus (Toxina do Choque Txicco) Mulheres menstruadas Eritema como queimadura solar com descamao Hiperemia das mucosas Diarria e vmitos S.pyogenes (Toxina Pirognica) Qualquer sexo, crianas Exantema generalizado

Sem hiperemia Sem diarria e vmitos

d)Outras infeces S.pyogenes pode causar quaisquer outros tipos de infeces secundrias como: pneumonias, empiema, febre puerperal, pericardite, peritonites, etc. Pneumonia: anteriormente rara, atualmente mais frequente . Costuma produzir derrame pleural com frequncia. Meningites: so raras; consequentes de otites mdias ou sinusite.

e)Sequelas no-supurativas: So a Glomerulonefrite e Febre Reumtica. GLOMERULONEFRITE AGUDA: a patognese no completamente conhecida, mas acredita-se que estirpes nefritognicas do S.pyogenes (tipo 12) possuam antgenos que reajam cruzadamente com as membranas basais dos glomrulos, lesando-os. Outra possibilidade que os complexos antgeno-anticorpo se depositem nas membranas basais dos glomrulos. Pode ocorrer aps as amigdalites ou piodermites. Cepas nefritognicas: 1-2-4-12-25-49-55-59-60-61 FEBRE REUMTICA: pode ocorrer 2 a 3 semanas aps a faringite estreptoccica aguda e manifestando-se com grande morbidade. A patognese no bem conhecida mas envolve leses cardacas, articulaes, tecido celular sub-cutneo, etc. Acredita-se que os antgenos de S.pyogenes estimulem o surgimento de anticorpos ; estes reagiro cruzadamente com o tecido muscular cardaco, especialmente o tecido da vlvula mitral. Por isto, a FR a principal causa de

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cardiopatia adquirida na infncia. Nas articulaes, a enzima hialuronidase do S.pyogenes, hidroliza o complexo globulina-hialuronato do lquido sinovial, explicando a patogenia da artrite. Cepas de Febre reumtica: 1-3-5-6-14-18-19-24. Manifestaes Clnicas da Febre Reumtica: Poliartrite migratria aguda (joelho/ tornozelo/ cotovelos/ punhos) Insuficincia mitral em 60% dos casos (destes, 10% so fatais) Sopros Arritmias com extra-sstoles Febre Surto corico Consequncias da Febre Reumtica: A artrite se resolve sem sequelas mas as leses cardacas podem curar espontaneamente, permanecerem estacionrias ou sofrerem esclerose e calcificao progressiva.

5.2 - Streptococcus agalactiae (beta-hemoltico do grupo B) a nica espcie que apresenta o antgeno do grupo B. Esse microrganismo foi

inicilamente reconhecido como causa de sepse puerperal. Embora ainda associado com esta doena, tornou-se mais conhecido Omo causa importante de septicemia, pneumonias, e meningites em recm nascidos, bem como causa de graves doenas em adultos. O principal reservatrio o trato genital feminino, e trato gastrointestinal inferio. As mulheres grvidas constituem-se emportadoras transitrias (10-30%). Em torno de 60% dos lactentes nascidos de mes colonizadas, tambm tornam-se colonizados. Outros fators para a colonizao dos RN so parto prematuro, ruptura prolongada das

membranas .Os anticorpos desenvolvidos aos antgenos capsulares tipo-especficos do gruo B so protetores, fato que explica a predileo deste microrganismo por recm nascidos. Nos prematuros este risco aumenta, pois tm sistema imunolgico mais imaturo.

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Nas crianas as principais infeces so: pneumonias, meningites , sepsis neonatal , otite e adenites. Tambm podem ocorrer infeces hospitalares. Doena Neonatal de Incio Precoce A infeco foi adquirida no tero ou por ocasio do nescimento. Os sintomas clnicos se desenvolvem na primeira semana de vida. Ocorre bacteremia, pneumonia ou meningite, indistinguvel da sepesis causada por outros microrganismos. O envolvimento pulmonar observado na maioria dos RN e, o envolvimento das meninges pode ser inicilamente inaparente; logo o exame do LCR obrigatrio em toas as crinaas om tais sintomas. A taxa de mortalidade diminui para menos de 5%, como resultado do rpido diagnstico e tratamento adeuado; entretanto 15-30% dos RN que sobrevivem a meningite apresentam seqelas neurolgicas , incluindo cegueira, surdez e grave retardo mental. Doena Neonatal de Incio Tardio (> 10 dia de vida ) adquirida a partir de uma fonte exgena (me ou outro lactente). Tambm ocorre bacteremia com meningite, tambm semelhante s outros microanismos. Complicaes e sequlas neurolgicas so comuns em crianas com meningites. Infeco em mulheres grvidas Infeco urinria em gestantes ocorrem durante a gestao. Como em geral esto em bom estado clnico, so facilmente tratadas, sem deixar seqelas. Raras so as seqelas como bacteremias. Homens e Mulheres no grvidas Geralmente idosos debilitados, onde manifestaes como bacteremias, pneumonias, infeco dos tecidos moles, ossos e articulaes, ocorem com mais freqncia. Considerando que esta populao tem imunidade comprometida, a mortalidade mais alta (15-32%).

5.3 - Streptococcus pneumoniae ou Pneumococo So cocos gram positivos, catalase negativos e que no se dispem em cadeias, mas aos pares. Tm caractersticas muito peculiares de cocos lanceolados em forma de chama de vela e com cpsula no isolamento primrio. Produzem hemlise do tipo alfa.

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As cepas virulentas so revestidas por cpsula

polisacardica, cujos polisacardeos

foram utilizados para classificao sorolpogica; atualmente so conhecidos mais de 90 sorotipos. Os polissacardeos mais comuns nos patgenos isolados, foram purificados e so utilizados como vacina polivalente.

Patognese: o pneumococo est presente na nasofaringe e orofaringe das pessoas normais, entre 5 e 75%. Nestes, no causam doena devido as barreiras fsicas e imunolgicas do trato respiratrio normal.

A colonizao inicial da orofainge

mediada pela ligao das bactrias s clulas

epiteliais, por intermdio de uma protena adesina de superfcie . A subseqente migrao para outros stios das vias areas pode ser evitada se as bactrias forem envolvidas em muco e removidas das vias areas pela ao das clulas epiteliais ciliadas. As bactrias podem reagir contra este processo produindo protease contra a Iga secretria e pneumolisina.

Uma caracterstica das infeces estreptoccicas a mobilizao das clulas inflamatrias para o foco da infeco, processo mediado pelo cido teicico produzido pela bactria. O cido teicico ativa e os fragmentos de peptideoglicano (da parede) ativam a via alternativa do complemento poduzindo C5a, que medeia o processo inflamatrio.

Os pneumococos podem sobreviver a fagoitose em virtude de sua cpsula; a virlncia do pneumococo resultad direto de sua cpsula.

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Fatores de Virulncia do Streptococcus pneumoniae (Pneumococo)

Fator de virulncia Protena Adesina Protease Pneumolisina cido teicico Fragmentos do peptidioglicano Pneumolisina Forfodiesterase

Efeito biolgico Ligao as clulas epiteliais Destruio da IgA secretria Dstruio de clulas epiteiliais ciliadas Ativa via alternativa do complemento Ativam o Complemento Ativa a via clssica do Complemento Permite a entrada das bactrias nas clulas hospedeiro

Cpsula Pneumolisina

Antifagoctica Sprime o surto oxidativo fagoctico

Fatores predisponentes as infeces pelo pneumococo: infeces virais no trato respiratrio, a diminuio do reflexo epigltico pelos resfriados ou anestesia, a diminuio da IgA secretria, a diminuio dos movimentos ciliares, traumatismos, cardiopatias e estase de decbito so fatores predisponentes s infeces pelo pneumococo. Uma vez rompidas as barreiras, a bactria atinge os alvolos progredindo para uma pneumonia multilobar. Os pneumococos so resistentes a fagocitose pelos macrfagos e induzem uma resposta inflamatria que deteriora as funes pulmonares. Podem surgir pleurisias, enfisema ou ainda infeces em outros rgos causando pericardite, endocardite e meningite. 5.4 - Streptococcus bovis um estreptococo que no apresenta hemlise ( hemlise gama). Tem sido relacionado com infeces como septicemia neonatal, meningites, etc. Entretanto, o que mais chama a ateno a associao entre a bacteremia pelo S.bovis e leses cancerosas no clon. Muitas vezes este achado a 1 evidncia de proces so maligno. Por outro lado, cabe ressaltar que somente o S.bovis biotipo I se correlaciona com o cncer do clon. Bioquimicamente se diferencia o S.bovis de E.faecalis pelo crescimento em NaCl 6,5% : S.bovis (-) e o E.Faecalis (+).

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5.5- Streptococcus do grupo viridans So habitantes normais da boca, trato respiratrio e trato genital feminino. Compreende diversas outras espcies, mas que no se enquadram, nas caractersticas das espcies acima relatadas. O termo viridans vem do latim viridis que significa verde. A maioria das espcies deste grupo so alfa-hemolticas e produzem colorao esverdescente ao redor das colnias no gar sangue, devido a ao das enzimas extracelulares. S.mutans, S.salivarius, S.sanguis, S.mitis, S.anginosus pertencem ao grupo viridans. No grupo dos cocos gram positivos, os Streptococcus do grupo viridans so os mais difceis de identificar a nvel de espcie, por isto , so na rotina referidos como Streptococcus sp ou viridans. So habitantes normais da boca, mucosas respiratrias e gastrointestinal do homem e animais, sendo, por isto considerados como patgenos de baixa virulncia. Nos E.U.A. so os principais agentes etiolgicos da endocardite bacteriana. II - GNERO ENTEROCOCCUS

Foi estabelecido aps 1984, hoje englobando cerca de 12 espcies bem definidas. As principais espcies so: E.avium, E.maldoratus, E.raffinosus, E.pseudoavium, E.faecalis, E.solitarius, E.faecium, E.casseliflavus, E.mundii, E.gallinarum, E.durans, E.hirae, E.faecalis (variante). Entretanto, a maioria dos isolados so E.faecalis (90%) e E.faecium (5-10%). Todos os membros do gnero Enterococcus so PYR (pirrolidonil-aril-amidase) positivas e LAP( leucino-amino-peptidase) positivas. Crescem em caldo com NaCl 6,5% , so bile-esculina (+) e crescem na faixa de 10-45 A maioria possui o antgeno D de C. Lancefield. Patogenicidade: encontram-se comumente como agentes etiolgicos de infeces do trato urinrio, de feridas e junto com E.coli e Bacteroides fragilis, so as bactrias mais isoladas dos abscessos intra-abdominais. Tambm causam endocardites. III - GNERO AEROCOCCUS Contm somente a espcie Aerococcus viridans. causa rara de infeco humana como endocardite, meningite. Caracterizam-se por no formarem cadeias, mas ttrades no

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caldo tioglicolato. Cresce no NaCl 6,5% e PYR (+); entretanto se diferencia do Enterococcus por permanecer inibido nas temperaturas de 10 e 4 5 C C.

IV Diagnstico Laboratorial das Infeces causadas por Cocos Gram Positivos Catalase Negativos.

4.1 - Isolamento O meio mais utilizado e recomendado o gar sangue de carneiro. Prepara-se a base conforme as instrues do fabricante e adiciona-se o sangue desfibrinado quando o meio estiver a 45-50 C. O sangue ideal o de carneiro, inclusive, comercialmente disponvel . A relao

meio/sangue que o sangue represente 5% do volume final. Imediatamente aps a adoo do sangue, verte-se o gar sobre placas de Petri esterilizadas. O material biolgico dever ser semeado por estrias e por picada. A incubao ser por 24 h a 35 C em ambiente de microaerofilia (lata com vela) para aumentar a possibilidade de isolamentos. Agar-sangue com antibacterianos: este recurso favorece o isolamento de colnias em materiais bilgico muito contaminados tais como o de garganta e escarro. Os antimicrobianos mais usados so: sulfametoxazol+trimetoprin, neomicina, cido nalidxico ou gentamicina. 4.2 Identificao rotineira do gnero Streptococcus

4.2.1 - Provas de Identificao para S.pyogenes A identificao precisa desta espcie importante para o imediato tratamento, objetivado a combater a infeco e, sobretudo, prevenir as sequelas no supurativas. a)Sensibilidade a Bacitracina Consiste na verificao da sensibilidade do isolado frente a um disco de Bacitracina 0,04 unidades . A prova realizada em meio de gar-sangue, incuba-se a 35 C/24 h em microaerofilia. A bacitracina altera a permeabilidade de membranas e inibe a sntese da parede celular. A formao de um halo sem crescimento ao redor do disco identificar o

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S.pyogenes , senso considerado qualquer tamanho de halo. A prova no 100% segura porque 5% de outros estreptococos no do grupo A tambm so sensveis a bacitracina (prova falso-positiva). O mais grave, pelo no reconhecimento da infeco, so os falsosnegativos que ocorrem em 2-7% dos S.pyogenes. b)Imunofluorescncia direta O material biolgico distendido sobre uma lmina, e a seguir adiciona-se o anticorpo anti-estreptococo grupo A conjugado a fluorescena. Observa-se em microccopia de imunofluorescncia. Esta identificao 100% segura.

4.2.2. - Provas de Identificao do Streptococcus pneumonaie (Pneumococo)

a)Sensibilidade a Optoquina Um disco de optoquina (5g) colocado sobre placa de gar-sangue inoculada com a bactria em estudo. Incuba-se 18-24h a 35 em micr oaerofilia. Halo de sensibilidade C 14mm identifica o pneumococo. b) Pesquisa de antgeno capsular: Kits comerciais (ELISA ou AL) permitem a fcil deteco dos antgenos de Lancefield nos fluidos corporais estreis como lquor ou sangue.

4.3 Identificao rotineira do gnero Enterococcus Para a identificao presuntiva dos enterococos sugere-se a realizao conjunta de bileesculina e tolerncia ao NaCl 6,5%. a)Crescimento em Caldo com NaCl 6,5% Somente os enterococos so capazes de crescer nesta concentrao de NaCl. uma importante prova para diferenciarmos S.bovis (NaCl 6,5% neg) dos demais enterococos.

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Tabela 1 - Identificao das principais espcies de estreptococos e enterococos Espcies S.pyogenes S. agalactiae S.pneumoniae S. bovis S.viridans Enterococcus Bac S R R R R R SFT R R S S S S Optoq R R S R R R B.Esc. N N N P N P PYR Pos N N N N P CAMP N P N N N N NaCl 6,5 N N N N N P

5 - OUTROS GNEROS DE COCOS GRAM POSITIVOS CATALASE NEGATIVOS Gnero Streptococcus Enterococcus Lactococcus Aerococcus Gemella Pediococcus Leuconostoc Cadeia + + + + + Ttrades + + + Vanco S S S S S R R NaCl 6,5 N P V P N V V Bile-esc. V P P V N+ V 45 C V P N P N + V

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BACILOS GRAM NEGATIVOS AERBIOS

FAMLIA ENTEROBACTEIACEAE

1- Introduo
Os bacios gram negativos, de modo geral , so microrganismos que se desenvolvem facilmente nos meios de cultura. Objetivando-se a sua diferenciao, as tcnicas microbiolgicas fenotpicas mais empregadas consideram a maneira com tais bacilos, utilizam a glicose e se necessitam ou no de fatores de crescimento. Desta forma, pode-se diferenciar alguns gneros ou grupos bacterianos com base no seguinte esquema: Produo de cido a partir da fermentao da glicose ________________________________ ___________________________ + Oxidase cido por oxidao da glicose _________________________ ____________________________ + + Enterobacteriaceae Aeromonas Moraxella Pseudomonas Vibrio Acinetobacter Pasteurella Alcaligenes

Assim, com base nestas caractersticas, os BGN rotineiramente isolados a partir de amostras biolgicas podem ser diferenciados em dois grandes grupos: I - Famlia Enterobacteriaceae (fermentadores da glicose e oxidase negativos)

II- No pertencentes a Famlia Enterobacteriaceae (demais)

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Este rpido reconhecimento importante porque o nmero de BGN no fermentadores sensivelmente menor do que os da Famlia Enterobacteriaceae. Deste modo, como procedimento rotineiro, deve-se considerar que qualquer bacilo isolado seja a princpio uma enterobactria. 2 Caracterizao da Famlia Enterobacteriaceae

So BGN , com motilidade varivel, no formam esporos, produzem cido por fermentao da glicose, reduzem nitratos a nitritos, so catalase (+) e Oxidase(-) e crescem bem no gar Mac Conkey. Podem ser identificados com base no seu perfil metablico, observado pelas alteraes em diversos meios de cultura, chamados de Provas Bioqumicas ou Meios Diferenciais. Muitas vezes so requeridas um grande nmero de provas matablicas para a correta identificao; noutras, se utilizam tambm provas sorolgicas para a identificao. Como as identificaes podem ser complexas e demoradas, sugere-se a utilizao de um conjunto de meios; este deve ser de baixo custo e fornecer mo maior n possvel de indicadores fenotpicos. Assim, vrios estudos sugerem o emprego dos seguintes meios, por satisfazerem estas caractersticas, identificando satisfatoriamente as principais espcies.

2.1- Habitat As enterobactrias esto distribudas pelo solo, gua, plantas, mas, sobretudo so habitantes do INTESTINO humano e de animais. 2.2- Patogenicidade Estes BGN esto associados a infeces como abscesos, pneumonia, meningite, normais na microbiota

infeces em ferimentos, no trato urinrio e intestino. So

intestinal e pouco comuns em outros stios do corpo. Dos isolamentos clnicos significativos, as enterobactrias podem responder por 50% dos isolamentos. Ocorrem em 50% dos casos de septicemia e aproximadamente 95% das ITU. Alguns gneros so sempre considerados patognicos, devido a sua elevada virulncia (Salmonella, Shigella ); noutros, algumas espcies (Escherichia coli) e, outros sero patognicos dependendo do stio anatmico. Ex.: Proteus sp saprfita nas fezes; mas se em n elevado causa infeca urinria e, no sangue causa septicemia, e no lquor causaro meningites.

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3.3 - Nomenclatura e Classificao das Enterobactrias

At h poucos anos toda base taxonmica era fenotpica. Recentemente, com o adventos das tecnologias baseadas no DNA, alguns gneros e espcie sofreram alteraes, gerando confuses sobre terminologia. A ltima edio do Manual of Clinical Microbiology considera 31 gneros e aproximadamente 120 espcies. Entretanto, de maior importncia clnica so 12 gneros e em torno de 25 espcies. Os principais gneros so: Citrobacter Enterobacter Edwardsiella Escherichia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia 4 Meios seletivos para o isolamento de Enterobactrias

Consistem numa srie de substratos associados a condies nutricionais favorveis, de tal modo que permitem a bactria expressar enzimas codificadas por genes, bem como caractersticas somticas prprias (flagelos, morfologia). So a base para a identificao fenotpica.

1- gar Mac Conkey

meio seletivo e diferencial dos mais empregados. Basicamente, como todo meio de cultura contm gar, peptona e lactose; acrescido de

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sais biliares e cristal violeta cuja finalidade de impedir o desenvolvimento de bactrias mais exigentes como os cocos gram positivos. A lactose o nico acar do meio. A seletividade ocorre pela presena de sais biliares + cristal violeta. Diferencia as colnias em lactose (+) e lactose (-). Colnias Lactose Positivas: so aquelas com diferentes tonalidade de vermelho por fermentarem a lactose; ao produzirem cido, reduzem o pH a 6,8 e isto provoca a

viragem do indicador vermelho neutro.

Colnias Lactose Negativas: como no fermentam a lactose aparecem como incolores ou transparentes. 2 gar Salmonella Shigella (gar SS) um meio altamente seletivo e indicador, utilizado para o isolamento destes gneros. A inibio da flora gram positiva obtida pela presena dos sais biliares, verde brilhante e pela elevada concentrao de tiossulfato de sdio e citrato de sdio. As enterobactrias so resistentes inibio de certos corantes bacteriostticos (verde brilhante) e por componentes ativos a superfcie (sais biliares), em relao s bactrias gram positivas. Diferencia-se do Mac Conkey por mais seletivo e inibidor, pois, inibe o crescimento de coliformes. por isto, indicado para o cultivo de fezes, quando se deseja a busca desses gneros patognicos. O acar a lactose e o indicador o vermelho neutro. As colnias podem ser classificadas como lactose (+) ou (-). O meio tambm indica se a bactria produtora de H2S. A presena do H2S evidenciada pelo enegrecimento da colnia e formado a partir do tiossulfato , citrato e on ferro. Salmonella : lac(-) e H2S (+) Shigella : lac(-) e H2s (-) Outras bactrias como o gnero Proteus tambm podem se desenvolver na superfcie do SS como colnias lac(-) H2S (+).

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5 Identificao de Enterobactrias

realizada atravs do perfil metablico de bactrias, determinado pelas chamadas provas bioqumicas. Para a racionalizao destas provas, foram idealizados meios de cultura que fornecem vrios indicadores, de tal modo a termos o maior n de provas com reduo de custos e trabalho.

6 Infeces clssicas causadas por Enterobactrias: 6.1 Febre Tifide

6.2 - Peste

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DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DAS INFECES URINRIAS

1-Espectro As infeces do trato urinrio (ITU) variam desde assintomticas, at a penetrao de bactrias nas camadas profundas da bexiga. Deste rgo, as bactrias podem ganhar acesso e invadir a pelve renal atingindo o tecido intersticial, um ou ambos os rins, causando pielonefrite aguda.

2-Patognese As infeces do trato urinrio (ITU) ocorrem comumente como infeco ascendente. Inicialmente ocorre a colonizao da uretra e, posteriormente, as bactrias avanam de forma ascendente, seguintes fatores: a)em relao ao sexo: as ITU so mais frequentes nas mulheres do que nos homens, devido as diferenas anatmicas: a uretra mais curta nas mulheres do que em homens. Alm disso, em algumas mulheres, o meato uretral pode ter grandes lbios, expondo a rea periuretral a colonizao por bactrias provenientes da vagina e reto; pequenos traumas resultantes do intercurso sexual tambm favorecem as ITU. b)Reservatrio de bactrias: as ITU so causadas por bactrias da flora endgena, cujo reservatrio so as fezes. c)Mecanismo de infeco ascendente: acredita-se que as bactrias entricas colonizam o perneo, meato periuretral e uretra anterior e vagina como decorrncia de hbitos de higiene deficientes, ou a incontinncia fecal. d)Patogenia invadindo bexiga e rins. A patognese varivel em funo dos

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Os mecanismos de migrao das bactrias da uretra a bexiga so pouco conhecidos e estudados. Na bexiga, os microrganismos se multiplicam at que o pH urinrio seja 5,5. A bexiga infectada sofre com o nmero e as endotoxinas produzidas pela multiplicao das bactrias e por isto, as vlvulas vesico-uretrais entram em mal funcionamento, permitindo o refluxo urinrio que dar acesso das bactrias aos ureteres. Nos ureteres, o nmero e as endotoxinas comprometem o peristaltismo normal, facilitando o movimento de microrganismos contra o fluxo, ganhando, assim, a pelve renal. e)Sensibilidade renal: os tecidos renal peritubular e tecido intersticial so os mais suscetveis. Alguns fatores tentam explicar o sucesso das infeces por E.coli nos rins: a elevada concentrao de sdio solvel bem como a hipertonicidade do meio medular conduz a inativao parcial do complemento. Por outro lado, a produo de amnia crucial na inativao do C4. Estes fatos podem explicar porque potentes sistemas anticorpo-complemento podem ser ineficientes no meio renal. f)Consequncias renais das infeces urinrias: -Microrganismos produtores de urease, podem determinar acmulo da enzima que se deposita nos tecidos. Este depsito ir lentamente sendo eliminado criando altas concentraes de amnia e aumento do pH(8,0-8,5) no fluido extracelular. A alcalinidade do fluido extracelular um conhecido mecanismo que favorece o dano renal. A ao das ureases depositadas se prolonga at depois que as bactrias j tenham sido eliminadas. -Outra consequncia a formao de imuno-complexos que se depositam: as clulas imunolgicas do tecido renal produzem anticorpos que iro se ligar aos antgenos bacterianos, depositando-se na forma de imuno-complexos, criando um quadro de doena auto-imune. 3-Fatores predisponentes das ITU a)Anormalidades anatmicas: Ocorre principalmente em crianas e, as mais frequentes so: * * * estenose externa do meato uretral (homens), divertculos periuretrais anormalidades do sistema coletor.

Em adultos os defeitos congnitos so menos frequentes, mas as obstrues adquiridas ocorrem.

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b)Gravidez: 7% das gestantes apresentam bacteriuria assintomtica que devida a dilatao uretral que ocorre durante a gravidez. Esta dilatao pode ser de causa hormonal ou devido a presso mecnica do tero. Se no tratadas, iro evoluir para bacteriuria sintomtica. c)Tumores: Causam obstruo que conduzem a ITU.

d)Clculos: Causam obstruo que predispe as ITU. Infeces crnicas por Proteus podem conduzir a formao de clculos em indivduos normais. A urease transforma a uria em amnia que alcalinizando a urina diminui a solubilidade do clcio, que pode precipitar possibilitando a formao de clculos. e)Desordens neurolgicas: Causam incontinncia urinria que levam ao uso de catteres, que contribui para as ITU.

f)Fatores mecniscos: O mais importante o cateterismo vesical hospitalar. 80% das ITU hospitalares so adquiridas pelo uso de catteres. 4-Sintomas das ITU So resultantes da inflamao da bexiga e uretra posterior. Caracteristicamente, o paciente apresenta disria, sensao de queimadura ao urinar. A inflamao das paredes da bexiga causam edema e perda da elasticidade; isto resulta em diminuio da capacidade de reteno e aumento da frequncia urinria. Febre e dor costovertebral tambm completam o quadro. 5-Diagnstico

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Infeco urinria definida como a multplicao de bactrias em qualquer stio do trato urinrio. Considerando-se que em alguns pacientes tais infeces podem ser assintomticas, o diagnstico baseado na contagem de bactrias na urina.

6 Diagnstico Microbiolgico das ITU 6.1- Colheita da Amostra Como regra geral, o paciente deve realizar a lavagem dos genitais externos utilizando gua e sabo neutro e, a seguir, e enxugando-se com toalha limpa. O paciente deve ser informado para desprezar o primeiro jato de urina colher o jato mdio no recipiente fornecido pelo laboratrio e desrezar no vaso o restante da mico. A coleta do jato mdio foi padroniada por Kass et al (1956) e, alm de eliminar a flora habitual da uretra, mantm correlao entre bacteriria e sintomas. Deve-se preferir a primeira urina da manh e, nesta impossibilidade, o paciente poder coletar outra amostra desde que

permanea 3h , no mnimo, sem urinar. O paciente deve tambm ser questionado sobre o uso de antibacterianos, antisspticos urinrios ou outros medicamentos e relatar. As mulheres apresentam maiores dificuldades na coleta; para evitar-se a contaminao vulvovaginal, devero receber orientao para afastarem os grandes lbios durante a mico ou fazer uso de tampes vaginais. Salvo nos casos de controle de tratamento, os pacientes no devero estar sob uso de antibacterianos h 48 horas.

6.2- Coletas Especiais

6.2.1. Crianas que no controlam os esfncteres:

Aps a retirada das fraldas, lava-se a genitlia , regio perianal e nus com sabo neutro e enxgua-se com bastante gua (ou salina estril). Aps secar a genitlia, adaptar o coletor estril, conforme o sexo. Deve-se marcar a hora e observar que se a criana no urinar em 30 minutos, deve-se realizar nova higiene e adaptar um novo saco coletor.

6.2.2. Puno Supra-pbica

Apresenta vantagens sobre a coleta por mico, porque elimina a contaminao com a microbiota uretral. Como desvantagem observa-se a hematria transitria. Esta colheita

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dever ser realizada pelo mdico e o paciente dever estar com a bexiga cheia (2h sem urinar). Atualmente mais empregada em pediatria, pois, esclarece melhor as ITU do que a coleta por mico. Qualquer nmero de bactrias contadas na urina coletada por puno supra-pbica, significativo. Esta coleta consiste na puno com agulha e seringa, a 2cm acima do pbis, na linha mediana vertical. Os mdicos que a executam com frequncia, julgam-na sem problemas de acidentes. Os resultados da cultura s devero ser suspeitos quando forem isolados S.epidermidis ou difterides, quando ento o exame dever ser repetido. 6.2.3.Cateterismo Vesical excepcionalmente empregado para coleta de urina, como nos casos de obstruo. um procedimento com riscos aos pacientes pois, 10-15% dos casos a sonda introduzir na bexiga, germes que anteriormente no existiam. 6.3- Transporte e Conservao das Amostras Aps a coleta, a urina dever ser transportada imediatamente ao laboratrio. Para pequenas distncias no h necessidade de transporte com frio, mas em distncias maiores, sim. Uma vez no laboratrio, a urina dever ser refrigerada at o momento da semeadura. Alguns autores informam que a urina pode permanecer em geladeira por 24h, sem que ocorram alteraes no nmero de microrganismos. H autores que preconizam o cido brico como conservante (tem ao bacteriosttica mas no bactericida) mas, no um procedimento frequente. A refrigerao da urina tem como objetivo impedir a reproduo bacteriana, permanecendo assim com o nmero de bactrias eliminadas. O tempo de gerao de enterobactrias , que so agentes mais comuns de ITU, de 20-30 min a 37 o que significa duplicar a populao bacteria na a cada 20-30 min, fornecendo, C, assim ,resultados falsamente positivos.

6.4- Avaliao da Bacteriria

6.4.1. - Mtodos de Triagem

a) Colorao de Gram da urina homogeneizada. um mtodo rpido para detectar bacteriria e consiste em examinar 2 gotas de urina sem centrifugar, corada pelo Gram. Duas ou mais bactrias p.c. 1000 X, em 80% dos casos corresponder a contagens superiores a 100.000 ufc/ml. Quando as contagens

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forem entre 10.000-100.000 ufc/ml, somente 20% das amostras evidenciaro bactrias no Gram. As relaes nem sempre se cumprem. Para alguns autores este critrio tem sensibilidade de 85%; para outros chega a 94%. Outros, entretanto, discordam e relatam baixa sensibilidade (72%). b)Mtodos Qumicos So mtodos indiretos e se baseiam em propriedades enzimticas bacterianas: Prova da Catalase Prova dos nitritos Prova do Trifeniltetrazlio Glicose oxidase Leuccito esterase c)Filtrao Colorimtrica uma tcnica automatizada, ideal para servios com grandes volumes de uroculturas. No aparelho, a urina filtrada em papel de filtro sob vcuo; clulas e bactrias ficaro retidas no papel. A seguir, o mesmo corado com safranina O e, atravs de um espectrofotmetro acoplado ao aparelho, lida a intensidade de cor, a qual correlaciona com o n de microrganismos. Vantagens: triagem rpida e segura das uroculturas negativas. Tem valor preditivo negativo de 99,6%. Desvantagens: no permite a avaliao de cateterizao e puno supra-pbica porque apresenta elevada taxa de resultados falso-positivos. Sua utilizao no adequada para servios hospitalares. d) Outros mtodos: Contagem de leuccitos em cmara de Neubauer: a excreo de 400.000 pmn/hora se correlaciona com mais de 10 pmn/mm3. No prtico. 6.4.2 - Mtodo Clssico: CONTAGEM DE COLNIAS Pode ser realizada atravs do cultivo ou contagens em aparelhos eletrnicos. se

a) Contagem por Cultivo: o mais empregado, sendo a rotina da maioria dos

laboratrios. Existem vrias tcnicas como: mtodo da urina diluda (dilui-se a urina a 1:100, 1:1000, e 1:10000 e ento semeia-se). O mtodo da ala calibrada semeia 0,01ml de urina no diluda e sem centrifugao.

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Meios de cultura para a contagem de colnias: o meio recomendado o CLED (cistina -lactose- eletrlitos-deficiente) que permite bom desenvolvimento e diferenciao preliminar das colnias dos patgenos urinrios. O dficit em

eletrlitos tem por objetivo impedir o desenvolvimento do vu (swarming) do gnero Proteus, que invalida a contagem de colnias. A fermentao da lactose contida neste meio pode ser detectada pela diferena de cor: colnias amarelas so fermentadoras da lactose enquanto que colnias incolores so nofermentadoras; estas alteraes so acompanhadas de mudana na colorao do meio , que segue o mesmo padro : cor verde significa bactria no fermentadora e cor amarela significa bactria fermentadora da lactose. Alm deste meio, conveniente incluir uma placa com meio seletivo para bacilos gram negativos, visto serem estas bactrias as mais frequentemente implicadas nas ITU. O gar Mac Conkey contm cristal violeta e sais de bile que so inibidores da flora gram positiva ; a lactose e os indicadores vermelho neutro mais cristal violeta, permitem diferenciar bactrias fermentadoras da lactose (E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, , etc) das no fermentadoras da lactose (Proteus, Salmonella, Pseudomonas). As fermentadoras apresentam colnias

vermelhas (rosa) e as no fermentadoras so incolores. No Mac Conkey no se faz contagem de colnias, mas de importncia para o seguimento do exame.

Contagem de Colnias = nmero contado x diluio = UFC/ml

6.5 - Interpretao da Contagem de Colnias S devero ser valorizados os casos em que se evidenciar contagens iguais ou maiores do que 10.000 ufc/ml e que no gram tenham sido observadas bactrias ou leuccitos e apenas um tipo de colnia. Quando com diferentes tipos de colnias, o exame dever ser desprezado por provvel contaminao da amostra. Resultados Falsos Positivos So os casos com mais de 100.000 ufc/ml, mas sem ITU . Ocorrem nas uretrites, m higiene da genitlia feminina com contaminao vaginal, ( confirmada pela presena de lactobacilos, Trichomonas ou Candida,), vulvovaginites das crianas com flora mixta, prepcio mal higienizado. Resultados Falsos Negativos

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So os casos com menos de 100.000 ufc/ml mas com ITU. As amostras de urina com pH extremos (abaixo de 5,0 e acima de 8,5) podero dar resultados falsamente negativos por inibio da populao bacteriana. Urina com densidade muito baixa. Todavia, a presena de antimicrobianos na urina negativos. a principal causa de resultados falsamente

6.6 - Principais microrganismos isolados em urocultivos

Com base em numerosos estudos desenvolvidos desde os anos 50, o perfil bacteriano das ITU, apresenta-se bastante homogneo. As maiores variaes ocorrem em relao a percentagem de uma espcie sobre a outra e isto pode ser interpretado como

peculiaridade regional ou s limitaes de identificao bacteriana. De um modo geral a etiologia das ITU abrange:

a) em relao ao n de bactrias: 97% das ITU so mo nomicrobianas

3% so polimicrobianas

b)em relao a natureza bacteriana: 95% so BGN 5% so CGP Espcies mais isoladas de BGN: E.coli (47%); Klebsiella + Enterobacter (19%); Proteus (8%); Citrobacter (4%); outras enterobactrias 2%. Bacilos gram negativos no pertencentes a famlia Enterobacteriaceae (13%) com predomnio do gnero Pseudomonas (11%).

Espcies mais isoladas de CGP: Enterococos (4%); Estafilococos (2%) e Estreptococos (1%). No gnero Staphylococcus, a espcies S.aureus tem seu papel patognico bem definido; entretanto, S.saprophyticus tem aparecido como agente em mulheres jovens e sexualmente ativas.

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AVALIAO DA RESISTNCIA BACTERIANA

I-Fundamentos da Resistncia Bacteriana A resistncia bacteriana teraputica antimicrobiana tem se tornado um srio problema de sade tanto hospitalar como em nvel comunitrio. Concomitantemente com a emergncia de novas doenas ou formas de doena, tem havido a evoluo de microrganismos resistentes chamados de superbugs, menacing microbes ou killer bugs, ou seja, bacterias assassinas.

A resistncia aos antimicrobianos resulta em aumento da severidade da doena, aumento do tempo de enfermidade, maior tempo de internao, sequelas indesejveis, maiores custos hospitalares e aumento das taxas de mortalidade.

A resistncia tem aumentado como resposta a vrias condies como: disponibilidade de novos procedimentos cirrgicos , novos tipos de instrumentao e equipamentos suplementares (cateteres), aumento no n de pacient es com imunossupresso , doenas agudas ou crnicas srias e a SIDA. Tambm pode se incluir a menor disponibilidade de recursos para educao e controle da infeco, inabilidade dos laboratrios em detectar a resistncia, no cumprimento das regras asspticas, fatores da comunidade como aglomeraes, desinfeco inadequada de reas hospitalares crticas, migraes de

populaes, largo uso de antibiticos de amplo espectro como profilaxia, auto-medicao, prescrio inapropriada, desrespeito s prticas de controle da infeco hospitalar. O QUE RESISTNCIA? um fenmeno complexo envolvendo os microorganismos, os medicamentos, o meio , o paciente, separadamente ou interrelacionados. EVOLUO DA RESISTNCIA

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A resistncia pode estar presente num microrganismo, muito antes de determinada droga aparecer, ou se desenvolver. H 3 formas para explicar a evoluo da resistncia

1 Resistncia Intrnsica: o gene sempre existiu e est desligado. 2 Mutao Gentica: mutaes genticas espontneas ou induzidas podem ocorrer tornando um microrganismo sensvel para uma droga em resistente, mesmo sem entrar em contatao com ela. 3 Transferncia de Material Gentico: a bactria ir adquirir novo material gentico atravs de fenmenos como transformao, tranduo ou conjugao.

Transformao: a bactria adquire DNA livre que contm genes para determinada resistncia; Transduo: um bacterifago infecta a bactria transmitindo-lhe os genes de resistncia; Conjugao: um tipo de transmisso horizontal de elementos que conferem a resistncia: Plasmdios so elementos genticos extracromosmicos; ou pelos Transposons que so segmentos mveis de DNA. A flora normal do corpo (bactrias colonizantes) pode ser reservatrios para genes de resistncia. Estas bactrias podero transferir genes de resistncia para bactrias patognicas que inicialmente no continham tais genes. Ocorre Conjugao no interior do intestino humano, vagina, urina de pacientes cateterizados, etc.

Mecanismos Bacterianos Gerais de Resistncia 1)Barreiras impermeveis a droga : fundamentalmente a reduo da permeabilidade da membrana interna, externa ou parede celular. 2)Bloqueio do stio de ao do antibitico: o antimicrobiano penetra na clula mas fica incapacitado de atingir seu alvo devido a sntese de uma protena que o liga (sequestro do atb) , sntese de protena de extruso , ou seja joga para fora toda a droga absorvida (fenmeno do efluxo). 3)Inativao ou Modificao da droga pela ao enzimtica: estas enzimas podm estar codificadas no cromossoma, plasmdios; podem se mostrar apenas quando estimuladas ou estar sempre presentes. Ex. beta-lacatamases;

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4)Alterao do stio de ao da droga: a bactria poder transformar o stio de ao, inativando-o reversivelmente ou na. Ex.: alterao na DNA girase resulta em falha das fluoroquinolonas que no tero seu stio de ligao.

II Teste de Suscetibilidade aos Antibacterianos

1-Objetivo: avaliar in vitro a sensibilidade da bactria isolada para orientar a antibioticoterapia.

2-Tcnicas para a determinao da sensibilidade in vitro:

2.1-Tcnica da diluio em caldo: hoje apenas utilizado como mtodo de referncia. Consiste em diluir a droga num meio de cultura lquido de modo a se obter diferentes concentraes (em microgramas) que se correlacionam com os nveis sricos do antibacteriano nos pacientes. Aps inoculao com inculo padronizado, incuba-se Inibitria Mnima (CIM). J a

durante 24h a 35graus C e ento l-se a turvao. A menor diluio da droga que no evidenciar crescimento ser chamada Concentrao menor concentrao da droga capaz de matar a bactria chamada de Concentrao Bactericida Mnima (CBM). A CBM determinada pelo subcultivo a partir da CIM, em placas isentas do antibitico testado.

Vantagem: O conhecimento da CIM e da CBM permite ao mdico corrigir as doses teraputicas, tanto para diminuir a toxicidade para o paciente como tendo que aument-la em outros casos. A CBM utilizada naqueles pacientes imunocomprometidos com prejuzo de sua imunidade celular (neutropenia).

Desvantagem: tcnica muito trabalhosa, exigindo uma bateria de 12 tubos para cada antimicrobiano, o que limita sua utilizao rotineira. Tambm exige pessoal treinado e rigoroso controle de qualidade.

.2.2-Tcnica de diluio em gar: consiste em diluir a droga em diferentes concentraes num meio slido fundido e resfriado a 45 graus C e, imediatamente distribudo em placas. ideal para determinar a CIM e CBM de vrias cepas ao mesmo tempo.

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2.3.-Tcnica de difuso em gar: Fundamento: Discos de papel de filtro so impregnados com soluo antibacteriana em concentraes determinadas. A disposio destes discos sobre a superfcie do gar mido, permite sua difuso radial, que poder inibir o crescimento bacteriano ao redor. Esta tcnica foi padronizada por Kirby-Bauer em 1960. O tamanho da zona de inibio depende de fatores como peso molecular do antibitico, sua carga negativa, profundidade do gar, composio e pH do meio de cultura que influem " in vitro" na velocidade de difuso em gar e no necessariamente com a sensibilidade da bactria ao antibitico.

Variveis da Tcnica de Difuso em gar Meio de Cultura

gar Muller-Hinton; a composio qumica deste meio tanto com 1,5 ou 2% de gar no interfere significativamente no resultado. Temperatura de Incubao

Os dimetros dos halos de inibio aumentam com o aumento da temperatura porque diminui a viscosidade do gar, facilitando a difuso. necessrio controle rigoroso da temperatura das estufas. pH

Influi em alguns antibiticos , alterando a zona de inibio. por isto os carbohidratos fermentveis no devem ser acrescentados ao gar Muller-Hinton. Como medida de controle de qualidade o pH de cada lote de gar Muller-Hinton deve ser determinado por um potencimetro; o pH final deve estar entre 7,2-7,4. Profundidade

Aps distribuio do meio nas placas, a camada de meio deve de aproximadamente 4mm; quanto maior a altura da camada, h diminuio do tamanho dos halos e viceversa. Inculo
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A concentrao bacteriana recomendada como inculo, de 1 x 10 equivalente a turvao do padro nmero 0,5 da escala Mac Farland.

ufc/ml, ou seja,

Inicialmente, deve-se tocar em 4 a 5 colnias isoladas e similares; inocular em tubo contendo caldo simples e incubar a 35-37 graus C at turvao(+ ou - 2 h). Para padronizao, compara-se visualmente o inculo com o padro (os tubos devem ter o mesmo dimetro). Caso necessrio, dilui-se o inculo com caldo ou salina estril para

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ajuste da turvao. No mximo aps 15 min depois da turvao, introduzir um swab, retirar o excesso e inocular a superfcie do gar Muller-Hinton a temperatura ambiente. Recolocar a tampa na placa e deixar em repouso de 5-15 min, para a secagem da superfcie inoculada; somente , ento, colocar os discos. Discos

Com distribuidor automtico ou manualmente com pina flambada, colocar os discos na superfcie, aproximadamente 2cm um do outro para evitar que os halos se sobreponham. Os discos no podem ser removidos aps sua colocao porque a difuso d-se imediatamente a sua colocao.

Incubao

O ideal 35grausC/ 18h sem tenso de CO2. As placas devero ser incubadas invertidas para no perderem a umidade. Excepcionalmente, alguns microrganismos de crescimento rpido podem ser lidos aps 5h de incubao.

Leitura

a)Medio dos halos de inibio: com rgua ou halmetro dado em mm. A placa deve estar sobre superfcie escura para facilitar esta leitura. Meios contendo sangue (MullerHinton + sangue para estreptococos) os halos so lidos aps remoo da tampa. b)Colnias dentro do halo: podem ocorrer por mutao de cepas que se tornaram resistentes ou quando o inculo no era puro. Para solucionar este problema, faz-se gram da colnia ou subcultivo; se for confirmada a mesma bactria, considera-se R; caso seja outra, o halo lido como sensvel. No final dos anos 50, ficou demonstrado que as cepas bacterianas avaliadas frente a um determinado antibitico tendem a se enquadrar na categoria de sansveia ou resistentes; apenas pequena porcentagem (menos de 5%) cai na faixa intermediria. d)Correlao entre os halos de inibio e as CIM: Pode ser estabelecida mediante a confeco de curva de regresso; entretanto o National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS) construiu uma tabela que permite ao usurio fazer para cada antibiograma uma correlao aproximada entre o dimetro da zona de inibio (S ou R) e valores da CIM.

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AGENTES ANTIBACTERIANOS
Principais Classes I Inibidores da Sntese da Parede Celular II Inibidores da Sntese Proteica III Inibidores da Sntese dos cidos Nucleicos IV Inibidores de Beta-lactamases V - Inibidores da Funo da Membrana Plasmtica I Inibidores da Sntese da Parede Celular Compreendem: 1.1 Beta-lactmicos 1.2 Glicopepetdeos 1.1 Beta-lactmicos So drogas que agem ligando-se as enzimas conhecidas como protenas de ligao a Penicilina (PBP) que na verdade so carboxipeptidases e transpeptidases. A inibio destas enzimas resulta em acmulo das unidades precursoras, inicinado um processo de autlise. Famlia dos Beta-lactmicos 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.14 Penicilinas Cefalosporinas Carbapenens Monobactmicos 1.1.1. PENICILINAS Inibem a sntese da parede celular. Tm em comum o cido penicillmico. Naturais: Penicilina G (Cocos, neisseria, peneumococo, meningococo) Penicilina V (fenoximetilpenicilina): como so cido-resistentes, podem ser absorvidas por via oral (Pen-ve-oral). Semi-sintticas: a)Penicilinase resistentes: meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina. b) Penicilinas de Amplo Espectro:

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Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina, becampicilina. Em geral so menos ativas para cocos, mas abrangem tambm bacilos gram negativos como Haemophilus, E.coli, Proteus mirabilis. A Amoxicilina quase idntica a ampicilina mas melhor absorvida pelo tratao gastrointestinal.

c) Penicilinas anti-Pseudomonas -Carboxipenicilinas: Carbenicilina e Ticarcilina -Ureidopenicilinas: Azlocilina (10x mais potente do que

Carbenicilina); Mezlocilina e Piperacilina

d)Penicilinas Associadas a Inibidores de Beta-lactamases: Amoxicilina + cido clavulnico (Clavulin) Ampicilina + sulbactana (Unasyn) Ticarcilina + cido clavulnico (Timentin) Piperacilina + tazobactana (Tazocin)

1.1.2. - CEFALOSPORINAS So antibacterianos que contm o cido cefalospornico, primeiramente isolado do fungo Cephalosporium acremonium. O crescimento explosivo das cefalosporinas na ltima dcada obriga que sejam classificadas de modo genrico em geraes:

Primeira gerao Atividade mais acentuada contra cocos gram positivos; so tambm ativas contra anaerbios exceto o Bacteroides fragilis. So: Cefalotina, Cefazolina, Cefalexina, Cefradina e Cefadroxil.

Segunda gerao Tem um pouco mais de atividade sobre as gram negativas , conservando ainda a atividade sobre gram positivos. Cefamandol, Cefoxitina, Cefaclor, Cefuroxime, Loracarbef, Cefonicida,

Cefotetano, Ceforanida, , Cefprozil.

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Terceira Gerao So menos ativas contra cocos gram positivos mas mais ativas contra gram negativos da famlia Enterobacteriaceae, inclusive contra as produtoras de beta-lactamases. Um subgrupo ativo contra Pseudomonas. Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefpodoxima, Ceftizoxima, Cefixima, Moxalactama; Anti-Pseudomonas so: Cefoperazona, Ceftazidima.

Quarta Gerao Tem atividade ampliada em relao aos da 3 gerao e maior atividade as beta-lactamases, mas no resistem as beta-lactamases de espectro expandido (ESBL). Tambm so inativas sobre MRSA, pneumococo R a Penicilina e B.fragilis. Excelente penetrao no lquor. Cefepime.

1.1.3. CARBAPENMICOS So agentes beta-lactmicos que se ligam as PBP1 e PBP2 das bactrias gram (+) e gram (-), causando alongamento e lise celular. Tem amplo espectro de ao, agindo sobre CGP e BGN. So efetivos contra Staphylococcus, Streptococcus, mas no agem nos MRSA e, embora efetivos sobre Enterococcus, no agem sobre E. faecium. Em torno de 90% das enterobactrias so sensveis ao Imipenem. Principais agentes: Imipenen (Tienan), Meropenen, Panipenen, Biapenen. Ordem de atividade: Meropenen > Biapenen> Panipenen> Imipenen. Imipenen: mais ativo contra CGP Meropene: mais ativo sobre BGN Tm atividade anti Pseudomonas, semelhante a da Ceftazidima, mas so inativos contra Stenotrophomonas maltophilia. Tambm so ativos contra anaerbios. Limitaes dos carbapenens: E.faecium e Stenotrophomonas maltophilia. 1.1.4 - MONOBACTMICOS Ligam-se as PBP3 dos BGN, impedindo a sntese da parede celular. Representante: Aztreonan

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Tem atividade limitada a BGN aerbios como enterobactrias, Neisseria, Haemophilus. Fazem sinergismo com Aminoglicosdeos. Limitaes: Acinetobacter, Xamtomonas maltophilia, Burkolderia cepacea 1.2 ANTIBACTERIANOS GLICOPEPTDEOS Este grupo agem no impedimento da sntes da parede celular, numa fase anterior a ao dos beta-lactmicos, por isto sua associao no recomendada. Utilizados para Cocos e bacilos gram positivos resistentes aos betalactmicos. Representantes: Vancomicina, Teicoplanina, Bacitracina . II INIBIDORES DA SNTESE PROTEICA Compreende as seguintes famlias de antibacterianos: 1 - Aminiglicosdeos 2 - Macroldeos 3 - Lincosaminas 4 - Cloranfenicol 5 Tetraciclinas 6 - Estreptograninas 7 - Oxazolidinonas 1 - FAMLIA DOS AMINOGLICOSDEOS Exercem sua ao antibacteriana impedindo a ligao final do RNA t aos ribossomos, impedindo a sntese proteica. Tambm determina a leitura errnea dos cdons do RNAm. Atividades: BGN e estafilococos Representantes: Amicacina (deve ser a escolhida quando houver resist~encia a gentamicina e tobramicina). Gentamicina, Tobramicina, Estreptomicina, Netilmicina, Neomicina (tpico), espectinomicina (para o gonococo uretral) Mecanismos de resistncia: a)alterao no stio ribossmico; b)alterao na permeabilidade da parede celular; c)produo de enzimas modificadoras dos aminoglicosdeos. Frequentemente plasmdeos so transferidos de uma espcie para outra conferindo resistncia aos aminogicosdeos.

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2 - FAMLIA DOS MACROLDEOS Mecanismo de ao: inibem a sntese proteica ligando-se ao RNAr na sub-unidade 50S dos ribossomos. Atividade: CGP, Legionella, micoplasmas e clamdias. Resistncia: plasmdios sintetizam uma metilase que metilando o rRNA impediro a ao da eritromicina. Representantes: Eritromicina e Roxitromicina 3 - FAMLIA DAS LINCOSAMINAS Representantes: Lincomicina e Clindamicina Mecanismo de ao: inibem a sntese proteica ligando-se ao RNAr na sub-unidade 50S do ribossoma. Usos: semelhante a Eritromicina, a Clindamicina age tambm sobre anaerbios exceto sobre o Clostridium difficile, fazendo ento sua seleo. Tem boa

penetrao nos ossos sendo utilizada nas osteomielites. Resistncia: cruzada: in vitro pode-se observar Eritromicina R e S a Clindamicina, mas in vivo esta resistncia cruzada entre lincosamina (Clindamicina ) e Macroldeo (Eritromicina) se manifestar.

4 - FAMLIA DO CLORANFENICOL Mecanismo de ao: bloqueia a ao da peptidil-transferase impedindo a sntese de ligaes peptdicas e a sntese proteica. Tambm possui atividade inibitria nos ribossomas humanos e isto contribui para a toxicidade do cloranfenicol na medula ssea. Ativo sobre gram (+) e gram (-) e intracelulares como Salmonella typhi, Chlamydia. Atua tambm no lquor. Resistncia: consiste na acetilao da droga. As bactrias resistentes apresentam plasmdios que produzem enzimas acetil-trnaferases, atualmente em crescimento. 5 - FAMLIA DAS TETRACICLINAS Inibem a sntese proteica num outro ponto diferente dos aminoglicosdeos. Tm a desvantagem de tambm agirem nos ribossomas humanos. A toxicidade seletiva se d pela maior absoro pelos procariotas do que pelo homem.

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Representantes: Minociclina.

Tetraciclina,

Clortetraciclina,

Oxitetraclicina,

Doxiciclina,

Usos: como penetram nas clulas humanas, so empregadas para infeces onde o microrganismo est intracelular como Chlamydia e Mycoplasma. Agem sobre diferentes espcies bacterianas mas sua utilizao est mais restrita devido a resistncia muito disseminada. 6 - FAMLIA DAS ESTREPTOGRAMINAS Os representantes so o cido Fusdico, a Quinopristina e Dalfopristina. ativo contra CGP tendo seu emprego mais importante nas infeces estafiloccicas resistentes a beta-lactmicos ou em pacientes alrgicos. Todavia, dever ser administrado junto com outro agente anti-estafiloccico para se eviotar o surgimento de mutantes resistentes. 7 FAMLIA DAS OXAZOLIDINONAS Linezolida: ativa sobre CGP (MRSA) e VRSA. III INIBIDORES DA SNTESE DE CIDOS NUCLEICOS A sntese dos cidos nucleicos pode ser inibida por 3 mecanismos:

a)Inibio na sntese dos precursosres: sulfonamidas e trimetoprin

b)Inibio na replicao do DNA: quinolonas

c)Inibio da RNA polimerase: Rifampicina

Sulfonamidas As sulfonamidas competem com o PABA pelo stio ativo da enzima que faz o cido flico necessrio para a sntese de purinas e pirimidinas. Usos: Bactrias gram negativas exceto Pseudomonas Resistncia: plasmdios sintetizam uma enzima alterada com menor afinidade pela sulfonamida mas sem alterar a afinidade pelo PABA. Assim, as bactrias resistentes possuem 2 enzimas distintas: a sensvel codificada pelo cromossoma e a resistente codificada pelo plasmdio.

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Trimetoprin Como as sulfonamidas, impede a sntese do cido flico, mas num estgio tardio. H sinergismo com o sulfametoxazol (Bactrin) , sulfadiazina (Triglobe). A associao sulfametoxazol+trimetoprin tambm chamada de Cotrimoxazol. b)Inibidores da replicao do DNA

QUINOLONAS

As quinolonas inibem a atividade da DNA girase impedindo o superenrolamento do cromossoma bacteriano tendo como consequ~encia a impossibilidade das bactrias compactarem seu DNA no interior celular. Representantes: Quinolonas: cido nalidxico e Cinoxacina Fluoroquinolonas: Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina, Esparfloxacina,

Lomefloxacina, Floroxacina, Pefloxacina, Aminofloxacina. Usos: cido nalidxico: como no atinge concentraes sricas para uso sistmico, fica restrito as ITU; Nas infeces gastrointestinais por Salmonella, Shigella e ETEC: Norfloxacina ou Ciprofloxacina ou Ofloxacina. Tam,bm so utilizadas nas infeces steo-articulares e de tecidos moles. As fluoroquinolonas Norfloxacina, Ciprofloxacina so ativas contra BGN e Pseudomonas. Tambm tm atividade em bactrias intracelulares e estafilococos, mas estreptococos e enterococos so resistentes. As Quinolonas no podem ser utilizadas em crianas devido aos possveis efeitos colaterais no desenvolvimento das cartilagens, e nem na gravidez. c) Inibidores da RNA polimerase

RIFAMPICINAS Ligam-se a RNA poimerase bloqueando a sntese do RNAm. Usos: micobactrias, comunicantes nas meningites meningoccicas e por Haemophilus. Representante: Rifampicina.

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IV INIBIDORES DAS BETA-LACTAMASES

CIDO CLAVULNICO uma substncia natural isolada do Streptomyces clavuligerus. Por inibir betalactamases age sinergisticamente com penicilinas e cefalosporinas. Representantes: Amoxicilina + acido clavulnico ( estfilo, Haemophilus, Branhamella, gonococo, E.coli, Proteus, Klebsiella);

SULBACTAN semi-sinttico a age sinergisticamente com penicilinas e cefalosporinas. Representante: Ampicilina + sulbactana (Unasyn) Indicaes: idem ao Clavulin , mais meningococo, Legionella, Acinetobacter.

TAZOBACTAN Estruturalmente relacionado ao sulbactana. ativo contra algumas betalactamases de Citrobacter, Proteus , Providencia e Morganella, que permanecem ativas frente ao cido clavulnico e sulbactana. Representante: Tazocin Piperacilina + Tazobactana que age em BGN aerbios e anaerbios. Indicaes: estafilococos, Haemophilus e gonococo.

V INIBIDORES DA FUNO DA MEMBRANA PLASMTICA

POLIMIXINAS So polipeptdeos que agem como detergentes e rompem a estrutura fosfolipdica da membrana celular. A colistina (polimixina E) o membro mais comum desta famlia em uso clnico mas no absorvida por via oral. ativa contra BGN (exceto Proteus) e muito nefrotxica.

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DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DAS INFECES GASTROINTESTINAIS

1-Bactrias Enteropatognicas:
So aquelas capazes de proliferar na superfcie ou intimidade da mucosa intestinal, determinando diarrias de caractersticas variveis. De acordo com o mecanismo bsico de patogenicidade (invasor ou toxignico) as bactrias enteropatognicas so assim classificadas: A)Invasoras: Escherichia coli invasora (EIEC) Shigella Salmonella Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni

B)Toxignicas: E.coli enterotoxignica (ETEC) E.coli produtora de verotoxinas (O157:H7) Vibrio cholerae Vibrio parahemoliticus Clostridium difficile Clostridium perfringen

C)Mecanismo de patogenicidade no estabelecido: E.coli enteropatognica clssica (EPEC). D) Outras bactrias : Aeromonas e Plesiomonas.

A-Bactrias Enteroinvasoras A.1- Escherichia coli invasora (EIEC) Caracterizam-se por invadirem a mucosa intestinal humana causando diarria semelhante a de Shigella. Experimentalmente causam cerato-conjuntivite nos cobaios (Teste de Serny positivo). Os colibacilos invasores so os que apresentam os seguintes antgenos: O28a; O28c; O29; 042; 0112a; 0112c; 0124; 0136; 0143; 0144; 0152;0164.

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Apresentam as mesmas caractersticas bioqumicas do gnero Escherichia, mas so menos ativos; no descarboxilam a lisina (o que positivo em 90% das cepas no invasoras). PATOGENIA: a bactria penetra na clula epitelial do intestino grosso ou leo, prolifera no seu interior ea destri; o processo determina reao inflamatria com diarria leve at grave. A.2-Shigella O gnero apresenta 4 espcies: S.dysenteriae; S.flexneri; S.boydii; S.sonnei; como no possuem flagelos so imveis.

Patogenia: so germes invasores e produzem uma citotoxina. A natureza molecular da capacidade invasora das Shigella no conhecida, sugerindo-se que o antgeno O ou o lipopolissacardeo. A doena envolve o leo e o clon. A citotoxina produzida pelas 4 espcies: as clulas intestinais tm receptores a toxina, que englobam-na; a seguir a toxina inibe a sntese proteica da clula, causando sua morte.

Todos os sorotipos de Shigella so patognicos; a bactria se localiza no leo terminal e intestino grosso; invade a mucosa e determina processo inflamatrio de intensidade varivel. Em crianas, so responsveis por 10-20% dos casos de diarria e so mais comuns S.flexneri e S.sonnei.

A.3-Salmonella: o gnero mais complexo da famlia Enterobacteriaceae, englobando mais de 2200 sorotipos conforme o esquema de Kauffman-White. As espcies deste gnero tm taxonomia controversa. A ltima edio do Manual Bergey, considera que o gnero tem apenas uma espcie, Salmonella choleraesuis, que subdividida em seis sub-espcies: choleraesuis, arizonae, diarizonae, indica, houtane e salamae. Cada sub-espcie apresenta seus sorotipos com typhi, tiphymurium, etc. A nomenclatura correta e: Salmonella choleraesuis subspcie choleraesuis sorotipo typhi ; entretanto a utilizao do gnero seguido do sorotipo, (Salmonella typhi) permitida.

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Patogenia: A infeco localiza-se no leo terminal e intestino grosso. Inicialmente a bactria adere as microvilosidades e englobada pelo entercito. No entercito progride para a lmina prpria onde estimula o processo inflamatrio. A resposta inflamatria provoca a liberao de prostaglandinas que estimulam a formao de AMPcclico que ativa a secreo de fluidos. Salmoneloses: oportuno ressaltar que as salmonelas tficas e paratficas normalmente invadem a circulao enquanto que outras salmonelas ficam confinadas a mucosa intestinal. Formas clnicas das salmoneloses: gastroenterites; Febre Tifide;

Bacteremia sem infeco localizada; Infeco localizada extraintestinal; Assintomtica (portadores crnicos).

Febre tifide: causada pela Salmonella typhi. Os alimentos contaminados veiculam a bactria via digestiva. Superando a barreira da acidez gstrica, chega ao intestino delgado onde atravessa a parede, atinge os linfides , causa linfadenite, da atinge o corao , de onde distribuda pela circulao , na fase septicmica. Nesta fase (primeira semana de doena) as hemoculturas so preconizadas, porque a bactria se encontra no sangue. Do sangue comeam a ser liberadas pela via biliar e renal. Da via biliar voltam ao intestino onde encontrando formaes linfides j sensibilizadas formam ulceraes e aparecem nas fezes. Podem permanecer bastante tempo na bile causando o estado de portador. Materiais Clnicos para Diagnstico Hemocultura: primeira semana Coprocultura: a positividade aumenta at a terceira semana e depois cai. Urocultura: tem baixa positividade, sendo mxima na terceira semana. Soro; Reao de Widal: o ttulo mximo ocorre na 5 semana, permanecendo elevado( diagnstico imunolgico).

A.4-Yersinia enterocolitica: Comeou a ter reconhecimento nos anos 60; em 1972 foi includa na famlia Enterobacteriaceae, que junto com Y.pestis e Y.pseudotuberculosis formam o gnero Yersinia. OBS: Yersinia pestis o agente da peste bubnica e pneumnica, parasitando a pulga Xenopsilla do rato. Antigamente estava classificada como gnero Pasteurella.

Patogenia: Y.enterocolitica invasora e enterotoxignica. A capacidade invasore demonstrada em clulas HeLa ou pela cerato-conjuntivite no olho do cobaio (Teste de Serny). Alguns estudos sugerem que a capacidade invasora determinada por

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plasmdeos. A enterotoxina demonstrada pela inoculao de filtrados de cultura em camundongos recm nascidos, sendo uma toxina ST. A infeco intestinal humana localiza-se principalmente no leo mas pouco se sabe sobre a histopatologia do processo. Epidemiologia: uma das principais causas de infeco entrica nos pases escandinavos e Canad. No Brasil, os primeiros casos humanos so recentes; a enterite pode ocorrer em qualquer idade, mas a frequncia maior at o quinto ano de vida. A-5- Campylobacter: O nome significa bactria curva; foi estabelecido em 1963. So bacilos gram negativos finos e curvos em espiral com aspecto de asa de gaivota. So aerbios e requerem 3-15% de CO2. So oxidase positivos. As espcies de interesse mdico so: C.fetus ss fetus; C.jejuni e C.coli. Como agentes de gastroenterite so de interesse apenas: C.jejuni e C.coli. PATOGENIA: A presena de leuccitos e sangue nas fezes uma expresso clnica de mecanismo invasor. Entretanto, o Teste de Serny negativo, havendo portanto uma lacuna na caracterizao patognica do agente. Alguns autores tambm observaram um efeito enterotxico semelhante ao da E.coli enterotoxignica; tambm contribuindo para a patogenicidade h um componente lipopolissacardico que causa reao inflamatria localizada.

B-BACTRIAS ENTEROTOXIGNICAS: B.1Escherichia coli enterotoxignica (ETEC): Caracterizam-se pela produo de 2 enterotoxinas: LT e ST ou por somente uma delas. Fatores de virulncia: a virulncia das ETEC mediada pelos fatores CF(fatores de colonizao) e pelas enterotoxinas LT e ST. Fatores CF- so fmbrias semelhantes a plos que se distribuem em torno da clula bacteriana e que tm capacidade de fixar a bactria a mucosa intestinal. Bactrias desprovidas de fator de colonizao so facilmente eliminadas pelos fluidos do peristaltismo intestinal.

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Enterotoxina LT: uma protena termolbil formada por 2 unidades (A e B) e que estimula a formao do AMP cclico, no que praticamente idntica ao Vibrio cholerae. A sub-unidade B se fixa nos receptores das clulas intestinais, enquanto a subunidade A penetra no entercito e estimula a adenil-ciclase, que aumenta a formao do AMPcclico. O AMP-cclico, estimula a secreo de NaCl e bicarbonato a nvel de cripta ; nas vilosidades bloqueia a absoro do NaCl. Enterotoxina ST: esta toxina termo-estvel: altera o metabolismo hidrossalino por estmulo a formao de GMP cclico. Tanto os fatores de colonizao como as enterotoxinas LT e ST so codificadas por plasmdeos.

PATOGENIA: no h invaso; a infeco inteiramente superficial e a sintomatologia decorrente dos efeitos das enterotoxinas. Crianas e adultos so sensveis aos colibacilos enterotoxignicos. As amostras produtoras somente de LT ocorrem com a mesma frequncia em fezes normais e diarreicas; enquanto que LT + ST ou somente ST so mais frequentes em diarrias. B-2-Escherichia coli produtora de verotoxina (E.coli O157:H7) Escherichia coli enterohemorrgica (EHEC)

Teve seu reconhecimento mais frequente. Sua patogeni se deve a produo de 2 toxinas que so txicas para as clulas HeLa e Vero, da chamar-se produtora de verotoxinas , tamb conhecidas como toxinas Shiga like. Estas cepas produzem diarria sanguinolenta e, nas formas mais severas produz a Colite Hemorrgica. Estas toxinas esto tambm associadas a Sndrome Hemoltico Urmica , (quadro sistmico com uremia, anemia, trombocitopenia e complicaes neurolgicas.) Diagnstico laboratorial da Diarria enterohemorrgica: Pode-se pesquisar as toxinas ou a cepas mais implicada na produo destas toxinas, E.coli O157:H7. Pesquisa de EHEC: a)Mac Conkey - Sorbitol: b)Fermentao do Sorbitol

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c)MUG (metil-umbeliferil-glicurondio): o MUG um produto comercial utilizado para detectar fluorescncia no UV. Todas as E.coli so MUG(+), entretanto as EHEC so MUG(-).

d)Pesquisa das Verotoxinas ou Toxinas Shiga like: importante porque nem toda E.coli O157:H7 produtora de verotoxina assim como outras E.coli tambm a produzem. Desta forma, a pesquisa de verotoxinas (VT1 e VT2) desfaz quaisquer dvidas. Podem ser pesquisadas nos filtrados de fezes de

culturas e um adas tcnicas mais adequadas ao laboratrio clnico a RPLA (Reverse passive latex aglutination = aglutinao passiva em partculas de ltex , da Oxoid).

B-3- Clostridium difficile: Causa uma colite pseudomembranosa induzida pelo uso de antibacterianos como a Clindamicina e Ampicilina que seleciona essas bactrias, uma vez que 3% dos indivduos narmais albergam este bacilo. O Clostridum difficile um bacilo gram positivo esporulado , que pode produzir algumas toxinas capazes de causar a patogenia.

Mecanismo de ao das toxinas: a Toxina A ataca os filamentos de actina, destruindo o citospqueleto celular determinando hemorragia, necrose, exsudao de protenas na luz intestinal. Manifestaes Clnicas:

Aps 4 a 9 dias do incio da antibioticoterapia, inicia-se a diarria aquosa profusa, verde mucosa com dores abdominais. H sangue e pus e os pacientes apresentam febre. Pode ocorrer sndrome abdominal aguda com megaclon txico, perfurao do clon e peritonite.

A colite pseudomembranosa resulta de 2 fatores: a)-alterao da flora normal fecal por um agente antimicrobiano, associada a presena do C.difficile toxignico. b)maior ou menor sensibilidade do C.difficile aos agentes antimicrobianos.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

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realizado com base: na deteco da toxina nas fezes, pela cultura de tecidos. na neutralizao da toxina pela antitoxina. Alguns autores so de opinio que a colite pseudomembranosa associada a antibiticos pode ser definida como a presena de toxina neutralizvel nas fezes e assim o teste da citotoxicidade suficiente para estabelecer o diagnstico. Para outros, imprescindvel a visualizao da pseudomembrana por sigmoidoscopia e bipsia retal. Atualmente, o diagnstico laboratorial realizado atravs de:
a) deteco da toxina por ELISA; b) ensaio da citotoxicidade c) pesquisa do antgeno por aglutinao em ltex.

B-4-

Vibrio cholerae

Etiologia: Vibrio cholerae biotipos: Clssico El Tor (no Brasil; mais resistente aos quimioterpicos e meio ambiente; os sintomas so mais brandos, podendo ocorrer portadores crnicos). A espcie sobrevive em guas lmpidas a baixas temperaturas (5-10 graus C) durante at 60 dias e na temperatura de 30-32 graus C sobrevive de 2 a 5 dias. Diagnstico laboratorial; Objetivo: confirmar a etiologia e para fins epidemiolgicos. Meio de Cultura: deve-se utilizar um meio seletivo para o vibrio: Agar TCBS (tiossulfato-citrato-bile-sal-sacarose) 18-24h/ 37graus C Vibrio cholerae: colnias amarelas, lisas com centro opaco e periferia transparente. Vibrio parahemolyticus e V.vulnificus: no utilizam a sacarose; as colnias so azul-esverdeada.

C-1- E.coli enteropatognica clssica: Correspondem aos seguintes sorogrupos: 026; 055; 086; 0111; 0114; 0119; 0125; 0126; 0127; 0142; 0158. A patogenia no est bem estabelecida mas acredita-se que estas bactrias aderem a mucosa do intestino delgado, proliferam e produzem substncias que alteram as funes da mucosa por um ou mais mecanismos. A infeco parece ser localizada, j que o bacilo no atravessa a barreira intestinal.

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Os colibacilos enteropatognicos clssicos so patognicos apenas para a criana at os 2 primeiros anos de vida. A frequncia de cada um dos sorotipos parece variar geograficamente: em S.Paulo mais comum 0111 e 0119 (75-80%).

II-ETIOLOGIA VIRAL DAS GASTROENTERITES HUMANAS: Diarria por vrus ocorrem em todas as faixas etrias de forma endmica ou epidmica. Os mais importantes so o ROTAVRUS E O CALICIVRUS (Norwalk vrus). 30-40% dos episdios de Doena Infecciosa Diarreica nos Estados Unidos so causados por vrus.

Rotavrus: so RNA-vrus sem envoltrio. Causam gastroenterite espordica e epidmica em crianas e latentes em todo mundo. Em adultos assintomtica; mais frequente no inverno quando a incidncia chega a 55% em So Paulo.

Diagnstico laboratorial: pela demonstrao do vrus nas fezes por microscopia eletrnica ou por reaes imunolgicas (Radioimunoensaio; ELISA; Eletroforese do RNA viral; Aglutinao em ltex; hemaglutinao; imunofluorescncia, etc.)

Calicivirus (Norwalk vrus): mais associado a gastroenterite epidmica em creches, escolas, etc. Assim como o rotavrus impede a absoro de acares, causando problemas de desequilbrio hidrossalino . PATOGENIA DOS VRUS; As leses limitam-se as clulas do intestino delgado, no topo das vilosidades, no atingindo as criptas de Lieberkun. A durao do quadro clnico o mesmo tempo necessrio para reconstituir o topo do entercito. A patogenia se deve a destruio do entercito que regula as trocas de Na e K e dos monossacardeos; logo no so elaboradas as dissacaridases e os dissacardeos permanecem ocasionando um gradiente de osmose e consequentemente diarria. no lume intestinal

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III-DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS INFECES GASTROINTESTINAIS BACTERIANAS:

3.1-Colheita do material: fezes emitidas ou swab anal so utilizados como material biolgico. O importante que a amostra seja colhida antes do incio da antibioticoterapia. 3.2-Transporte: os swabs so imediatamente introduzidos no meio de transporte (Stuart, Cary-Blair, Amies, etc) onde pode permanecer por 24h sem necessidade de refrigerao. Fezes emitidas devem ser colocadas em SOLUO SALINA TAMPONADA GLICERINADA de cor rsea e pH 7,2. Nesta soluo podem permanecer por at 24h sob refrigerao.

3.3-Gram do material fecal: importante para avaliar o equilbrio da flora, observar a presena de PMN e ainda avaliar os desvios da flora fecal, com aumento acentuado de algumas bactrias.

3.4-Pesquisa de leuccitos nas fezes: ser positivo nas diarrias bacterianas e colites ulcerativas; nas gastroenterites virais e amebianas frequentemente negativo. Pesquisa positiva significa >50 pmn/10 campos.

3.5-Fluxograma para isolamento de enteropatgenos: 3.5.1-Plantio primrio: Para o isolamento primrio, o material biolgico deve ser semeado em 3 meios: Mac Conkey, SS e Caldo selenito.. 3.5.7-COPROCULTIVO PARA O ISOLAMENTO DE Campylobacter sp. Diferente da famlia Enterobacteriaceae, o gnero Campylobacter oxidase positivo e cresce a temperatura de 42 graus C. A atmosfera requerida de 85% de N2; 10%Co2 e 5% 02. O Oxignio acima de 5% txico determinando acmulo de H2O2 que inibem o crescimento. Entretanto, variaes de O2 e CO2 podem ser suportadas dependendo do meio de cultura utilizado.

Meio de cultura: O gar Brucella-sangue acrescido do suplemento FBP (FeSo4.7H20 + metabissulfito de Sdio e piruvato de sdio) permite o crescimento de Campylobacter em concentrao de at 21% do ar atmosfrico, podendo ento se utilizar jarra com vela. O suplemento FBP reduz 10 vezes a toxicidade da H2O2. As placas semeadas so incubadas a 24-48h a 42graus C. Outros meios tambm seletivos: Meio de Skirrow, Meio de Butzler, Campi-Bap. Identificao presuntiva:

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Gram, catalase+ oxidase+ ; movimento em campo escuro. As colnias so pequenas puntiformes ou arredondadas e cinzentas. Identificao definitiva: A 42 C s cresce C.jejuni, C.coli e C.laris. A identificao definitiva baseada na sensibilidade ao cido nalidxico, hidrlise do hipurato e produo de H2S.

OBS.: A Clera

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COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS AERBIOS

Compreende vrios gneros como: Haemophilus Bordetella Francisella Actinobacillus Pasteurella Kingella

1-Gnero Haemophilus
As principais espcies so: Haemophilus influenzae: o principal patgeno do gnero e est associado com meningites e infeces do trato respiratrio, assim como otite mdia aguda e crnica.( Entretanto o isolamento a partir do material biolgico no estabelece-o como agente causal). Haemophilus aegyptius: causa conjuntivite contagiosa aguda. Haemophilus ducreyi: agente causal do cancro mole. Outras espcies: H.parainfluenzae; H.haemolyticus; H.aphrophilus; h.paraphrophilus e H.segnis formam parte da flora normal do homem.

CARACTERSTICAS DO GNERO Haemophilus:

Pertence a famlia Pasteurellaceae e o nome significa que aprecia sangue. So cocobacilos gram negativos pleomrficos, eventualmente encapsulados, imveis e geralmente necessitam meios enriquecidos contendo 5% de sangue e seus derivados, especialmente os fatores X( hemina ou protoporfirina IX) e ou o fator V(NAD= nicotinamida adenina dinucleotdeo). No gar-sangue o fator V facilmente destrudo pelas enzimas presentes nas hemceas intactas do gar-sangue, mas que no agem nas placas de gar-chocolate. Da a recomendao do gar-chocolate para as espcies que necessitam de ambos os fatores para crescimento.

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Como o fator V pode ser tambm obtido de outros microrganismos como estafilocacos, pode-se obter o crescimento de Haemophilus na estreita vizinhana da colnias de estafilococos, em meio de gar-sangue, no que se chama de fenmeno do satelitismo. -Haemophilus influenzae= necessita dos fatores X e V -Haemophilus ducreyi= necessita do fator X somente. -Cpsula: H.influenzae (este nome porque foi erroneamente considerado agente etiolgico da gripe), apresenta cpsula polissacardica que um de seus fatores de virulncia.

Coleta, Transporte, Incubao e Isolamento de Haemophilus

Materiais biolgicos: sangue, lquor, exsudato do ouvido mdio, secrees do trato respiratrio, swab de conjuntivas inflamadas, material de abscessos. Meios de cultura: gar-chocolate; gar sangue de cavalo; gar sangue de coelho, todos tm quantidades adequadas dos fatores X e V. Sangue de carneiro sem tratamento pelo calor contm muita NADase de eritrcitos que destroem o NAD. As espcies que exigem os dois fatores podem se desenvolver no gar sangue de carneiro acrescentando-se um disco do fator V ou semeando-se um estafilocaco hemoltico produtor de fator V. Isolamento: as colnias em gar chocolate so transparentes, midas, lisas convexas e com odor caracterstico. Identificao rpida do Haemophilus influenzae tipo b A importncia clnica do H.influenzae tipo b, estimulou o desenvolvimento de mtodos imunolgicos rpidos para a deteco do polissacardeo capsular diretamente nos materiais biolgicos como lquor, soro ou urina. Uma vez isolado, pode ser rapidamente identificado com o mesmo reativo. Tambm se pode empregar a reao de quellung (intumescimento capsular) ou mais facilmente pela aglutinao em ltex.

Tratamento:

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2-Gnero Bordetella
Epidemiologia: este gnero isolado do homem e animais; estes microrganismos
colonizam as clulas ciliadas do trato respiratrio aderindo-se a elas por fmbrias. As espcies mais conhecidas so Bordetella pertussis, Bordetella bronchiseptica e B.parapertussis e as 3 causam infeco semelhante a coqueluche. Com a vacinao, esta infeco tem declinado muito da os laboratrios no executarem normalmente seu isolamento. Material biolgico: swabs nasofarngeos, e lavados nasofarngeos. A semeadura no meio clssico de BORDET-GENGOU (gar sangue de carneiro a 20% + 2,5ug/ml de penicilina). Incubao: 35-37 graus C em atmosfera mida sem necessidade de CO2. Aps 7 dias de incubao as colnias crescem como gotas de mercrio (pequenas, lisas, convexas, mucosas e aderentes). Devido a este demorado tempo de incubao, dispe-se de anticorpos fluorescentes para a deteco de B.pertusssis em esfregaos da nasofaringe. Este mtodo tambm pode servir como identificao das colnias que se desenvolvem no meio de Bordet-Gengou. As reaes de aglutinao com antisoros especficos tambm podem ser usadas para a identificao destas espcies.

A Coqueluche:

3- Gnero Brucella
Os agentes da brucelose fazem parte da flora normal do trato respiratrio e urinrio de muitos animais. O homem adquire a infeco mediante a ingesto de leite contaminado, ou por exposio ocupacional. O principal fator de virulncia do gnero a capacidade de sobreviver intracelularmente. So mais isolados de cultivos de sangue em meios como o gar Brucella ou meios bifsicos, incubados durante at 4 semanas. A identificao pode ser realizada por antissoros anti-Brucella. Espcies: B.melitensis; B suis; B.abortus.

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A aglutinao do soro do paciente com uma suspenso de brucellas mortas til para o diagnstico, especialmente quando as tentativas de isolar bactrias so mal sucedidas A Brucelose: uma zoonose de distribuio universal que compromete, em geral, trabalhadores que mantm contato com animais ou produtos de oriegem animal, contaminados. Agentes etiolgicos: B. melitensis (cabras) B. abortus (bovinos) B. suis (suis) B. canis Vias e fontes de Infeco A infeco/doena pode ser pela ingesto ,contato ou aspirao de aerossis. Na ingesto esto envolvidos alimentos como leite e derivados, carne crua ou mal passada com restos de tecido linftico, verduras contaminadas com fezes de animais, guas. A infeco por contato ocorre mais em aougueiros, veterinrios, tratadores, ordenhadores etc. Esterco e pasto onde esteve animal doente ou onde a vaca abortou, pemanece como fonte de infeco. A cernelha de eqinos doentes rica em brucelas e, com freqncia fonte de contaminao humana. A inalao de aerossis outra via, embora de menor importncia. Epidemiologia A prevalncia da brucelose depende: hbitos alimentares, hbitos no manejo com animais, processos de obteno de leite e confeco de derivados (queijos, bebidas fermentadas com leite de cabras)condies climticas , ms condies de higiene. Em relao ao sexo, depende da exposio aos animais: nos EUA a doena ocorre em 21 homens para 1 mulher; nos pases rabes, a proporo 1,5 homens para 1 mulher. Patogenia e patologia da Brucelose No Homem: a)por contato: a bactria penetra na pele ntegra (escoriaes facilitam sua penetrao) caem nos linfticos e, da atingek os linfonodos regionais. Nos linfonodos, as bactrias podem ser totalmente destrudias, ou se multiplicarem intracelularmente, formando granulomas. Dependendo da resposta imune, rompem estas barreiras e cauem na circulao causando bacteremia. O Sistema Retculo Endotelial (fgado, bao e medula ssea) retiram estas bactrias da circulao, mas os granulomas seguem constituindo-se como fontes de episdios de bacteremia. A freqncia das bacteremia determina que ouytros rgos como ossos e articulaes sejam atingidos. b) por ingesto: escapando do estmago, chegam no intestino, onde penetram pelo epitlio que recobre as placas de Peyer do leo e dirigem-s aos linfonodos. Podem ser englobadas por clulas fagocitrias mas sobreviver no interior dos macrfagos, pois so

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capazes de inibir a fuso dos fagolisossomas. Dos linfonodos ou so destrudas ou darao incio a fase de bacteremia. Nos Animais: No exibem a doena sistmica como o homem, mas doena limitada, causando, principalmente aborto em bovinos e cabras e orquite em machos. Manifestaes Clnicas: a) Infeco: subclnica e detectada pela presena de anticopros anti-brucella no soro. b) Doena: pode ser: Aguda: durao de 2 meses Subaguda: durao de 2 meses a 1 ano Crnica: superior a 1 ano Sintomas da doena no homem: Febre com sudorese muito intensa (suor com odor de urina de rato), anorexia, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, rigidez da nuca. A febre persiste por dias , intercalando-se com dias sem febre. As formas crnicas so afebris. Dores muito freqentes, com cefalia, mialgia e artralgia. Complicaes da doena: endocardites, meningites, prostatite, epididimite Obs: mulheres gestantes no tm propenso ao aborto Diagnstico: sorolgico evidenciando ttulos 4X aumentados de anticorpos, pesquisados por tcnicas como ELISA ou IFI. Nas fases bactermicas, utilizam-se hemoculturas com meios bifsicos (Castaneda) ou cultura do material de puno da medula ssea. Tratamento Repouso; sintomtico com analgsicos a antipirticos. Antibacteriano com tetraciclina, estreptomicina, cloranfenicol. Imunoestimulantes como o Levamisol tem sido recomendados. Profilaxia: Sade animal, higiene, educao, pasteurizao do leite, inspeo de carnes. Em animais a vacinao s em vacas (Vacina RB 51 com brucelas vivas atenuadas) pois em touros causa orquite. H risco de contaminao humana em contato com a vacina.

4-Gnero Pasteurella
De importncia humana a Pasteurella multocida, relacionada com mordidas de ces, gatos, pois flora normal do trato respiratrio superior de ces e gatos. Nas leses causa infeces supurativas. Cresce em gar sangue com cheiro de bolor; no crescem no Mac Conkey; no gram aparecem como cocobacilos gram negativos com colorao bipolar; oxidase + e K/A no TSI.

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II-COCOS GRAM NEGATIVOS

Famlia Neisseriaceae
Compreende os gneros Neisseria, Moraxella, Kingella e Branhamella. Todos so cocos gram negativos aos pares (diplococos); logo a observao de

diplococos gram negativos em forma de feijo no pode ser usada como nico critrio para a identificao de Neisseria.

Gnero Neisseria So cocos gram negativos, imveis, no esporulados, ocorrendo isolados ou aos pares; so catalase + e oxidase +. O gnero apresenta mais ou menos 11 espcies das quais as mais patognicas so N.meningitidis e N.gonorrhoeae .Outras espcies incluem: N.lactamica; N.sicca; N.flavescens; N.subflava; N.mucosa; N.cinerea; N.elongata; todas consideradas saprfitas das mucosas da nasofaringe e no apresentando significado clnico. Neisseria meningitidis Geralmente habita a nasofaringe humana sem causar sintomas, num estado de portador subclnico que pode durar vrios meses como reservatrio de meningococos na comunidade. Na populao em geral a incidncia de portadores 10-20% e em ambientes fechados em pocas pr-epidmicas a incidncia chega a 90%. Em indivduos sem imunidade a infeco produz bacteremia que em geral evolui para meningite purulenta. Ocasionalmente pode ser isolada do escarro como agente causal de pneumonia. A cpsula polissacardica por ser antifagocitria, considerada um fator de

virulncia. Com base nos antgenos capsulares os meningococos so divididos em 8 grupos sorolgicos: A,B,C,D,X,Y,Z,W135. Com relao aos anticorpos, a maioria da populao adulta tem anticorpos

protetores em seu soro (anticorpos contra o polissacardeo da cpsula). As vacinas so preparadas com polissacardeos dos tipos A,B,ou C purificados e tm sido usadas para alterar a progresso de grandes epidemias.

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Meningite Meningoccica:

Neisseria gonorrhoeae
o agente da gonorria ou blenorragia.

Isolamento Primrio: N.meningitidis e N.gonorrhoeae requerem meios enriquecidos como o gar chocolate e incubao a 35-37graus C em microaerofilia com umidade. Para N.gonorrhoeae que mais frequentemente isolada da uretra, deve-se utilizar meio mais seletivo como o gar Thayer-Martin (gar chocolate acrescido de vancomicina, nistatina, colistina), ou Transgrow.

GNERO Branhamella
A principal espcie a Branhamella catarrhalis; so cocos gram negativos aos pares que causam bronquites agudas e crnicas. Crescem em gar-sangue ou chocolate como colnias branco grisceas, facilmente destacveis do meio e secas. No fermentam nenhum acar e diferenciam-se das neisserias saprfitas pela produo de DNAse(+), reduo de nitratos a nitritos e crescimento a 22 graus C. Tambm est implicada como agente de sinusite, meningite , endocardite e pneumonias.

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ESTUDO MICROBIOLGICO DO SANGUE E LQUOR

I - SANGUE
O exame microbiolgico do sangue uma das mais importantes funes do laboratrio de microbiologia e deve consistir num isolamento rpido e correto do agente etiolgico das septicemias bem como avaliar a susceptibilidade do agente frente aos antibacterianos.

1 - SEPTICEMIAS E BACTEREMIAS:
As sndromes septicmicas so estados graves em que ocorre a multiplicao de bactrias na corrente sangunea e ocorre nas seguintes situaes: -pacientes imunocomprometidos terminais com prolongada teraputica com

corticides, drogas imunossupressoras, alimentao parenteral e uso de catteres. -pacientes com infeces das vias urinrias, queimaduras infectadas, feridas psoperatrias spticas; -pacientes com endocardites bacterianas; -pacientes que apresentam febre persistente de origem obscura devem ser considerados suspeitos de septicemia; -febre tifide, tularemia e peste so situaes em que o hemocultivo fundamental ao diagnstico e deve ser realizado nos primeiros dias da doena; -bacteremias transitrias ocorrem em situaes como: pneumonia pneumoccica, meningites bacterianas, infeces gerais por Salmonella, feridas causadas por S.aureus, infeces da vescula biliar, osteomielites, peritonites e puerprio.

2-COLETA DAS AMOSTRAS DE SANGUE a)em relao ao pico febril: algumas septicemias tm bacteremia contnua como
febre tifide, endocardites, brucelose e infeces no controladas. Em outros casos a bacteremia intermitente; nestas situaes a coleta deve ser no incio da febre, porque a bacteremia precede a febre em pelo menos 1h. Textos antigos recomendavam coleta no pico febril.

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b)Nmero de amostras de sangue a serem coletadas: geralmente so 3 amostras

dentro de um perodo de 24h; em Pediatria aceita-se uma s amostra. Quando forem 3 amostras, estas devero ser coletadas de pontos anatmicos diferentes e os intervalos entre as coletas so determinados pelas circunstncias clnicas ou pela urgncia de iniciar-se a antibioticoterapia.

c)Pacientes que j receberam antibiticos:

Necessitam de 4 a 6 amostras e o laboratrio deve ser informado desta circunstncia. A coleta, nestes casos deve ser imediatamente antes da dose de antibacteriano, quando os nveis plasmticos da droga esto mais baixos. Alguns autores recomendam incluir penicilinase nos meios ou resinas de absoro para inativar a presena dos antibacterianos.

d)Cuidados na coleta:
fundamental que seja assptica: LIMPAR A PELE COM ALCOOL 70% E, A SEGUIR, SOLUO DE IODO A 2%. AGUARDAR NO MNIMO 1 MINUTO. Em pacientes cateterizados, o sangue deve ser obtido de uma veia intacta e no do catter.

e)Volume de Sangue:
Para adultos 10ml para cada amostra; crianas 5ml. O importante que a relao sangue/meio de cultura seja 1:10 para diluir a atividade bactericida do soro bem como os mediadores da imunidade humoral e celular. O anticoagulante incorporado ao meio o POLIANETOL SULFATO DE SDIO (SPS) e tambm colabora na destruio desta imunidade porque antifagoctico e anticomplementar.

f)Transporte:
As coletas, so via de regra, realizadas no leito do pacientes e o sangue imediatamente inoculados nos tubos contendo o meio de cultura.

3.1-MEIOS DE CULTURA:

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Os recomendados para rotina so o BRAIN HEART INFUSION (BHI) e o TSB (Tripticase soy broth) ou seja caldo de tripticasena-soja. importante considerar que um dos frascos contenha condies de anaerobiose para permitir o crescimento destas bactrias, se presentes. Condies de anaerobiose podem ser obtidas incluindo-se ao meio a Hemina , Menadiona e Cistena que auxiliam na manuteno do Potencial redox (Eh) reduzido, permitindo o crescimento de anaerbios exigentes. Alguns autores propem um frasco contendo caldo Tioglicolato que oferece estas condies para anaerobiose. Os demais frascos devero manter condies de aerobiose para permitir o crescimento de aerbios estritos como Pseudomonas, Acinetobacter e Candida.

3.2-INCUBAO:
a)TEMPERATURA; alguns autores recomendam 37, outros 35 graus C. b)TEMPO DE INCUBAO: de modo rotineiro as culturas devem ser inspecionadas diariamente at 7 dias, quando sero desprezadas. Na suspeita de brucelose, o tempo de incubao 21 dias.

3.3-INSPEO DAS CULTURAS:

Os indcios de crescimento bacteriano so: TURVAO, HEMLISE, DEPSITO E BOLHAS DE GS; diante destas evidncias o hemocultivo considerado suspeito devendo-se realizar Gram e subcultivo nos meios de agar sangue e Mac Conkey. Alguns autores recomendam que aps 24h de incubao seja obrigatrio estes procedimentos visando a deteco do pneumococo e H.influenzae, que no oferecem aqueles indicadores visuais de crescimento. Os pneumococos aps 24h entram em autlise e pram de se multiplicar. O subcultivo em gar chocolate ou gar sangue suplementado com os fatores XV fundamental para o isolamento do H.influenzae. Quando os subcultivos e gram forem negativos, mantm-se o hemocultivo at 7 dias, quando ento repete-se o subcultivo para os meios slidos e gram. No havendo crescimento relata-se:" NO HOUVE DESENVOLVIMENTO DE MICRORGANISMOS EM 7 DIAS DE INCUBAO".

3.4-ANAERBIOS:

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3.5-PRINCIPAIS AGENTES:
Bacilos gram negativos: a cada vez isolados com maior frequncia destaca-se E.coli e outras enterobactrias. Neisseria, Haemophilus, Pneumococo e Enterococo: o subcultivo " cego" do meio sem turvao importantes nas primeiras 24h para o seu isolamento. S.aureus e Staphylococcus sp .coagulase negativos: podem ter interpretao duvidosa, porque ambos podem ser contaminantes. Entretanto, o crescimento em todos os frascos em 1 ou 2 dias, indica bacteremia. Anaerbios: representam 20% dos agentes de bacteremis; os mais frequentes so Bacteroides fragilis, Fusobacteriun sp, Peptococcus. Ocorrem em endocardites, em RN e aps intervenes genitourinrias. Bacteremias Polimicrobianas: deve-se suspeitar de contaminao das amostras, a menos que em todos os frascos haja crescimento das mesmas bactrias. Ocorre em 610% das bacteremias e est associada com elevada mortalidade.

3.8-MTODOS ESPECIAIS DE HEMOCULTIVO: Para alguns microrganismos, os mtodos rotineiros so imprprios, devendo-se utilizar
mtodos especiais como: Mtodo da Lise-centrifugao: Consiste de um tubo contendo saponina para lisar as hemceas, propilenoglicol para diminuir a espuma,, SPS como anticoagulante, EDTA para complexar o Clcio e inibir a cascata do complementoe um componente fluorado inerte para proteger os microrganismos durante a centrifugao que deve ser de 3000 g durante 30 min. A seguir, despreza-se o sobrenadante e homogeneizar o sedimento que se inocula em placa de gar. O grande benefcio deste sistema a maior rapidez no diagnstico sobretudo nas infeces fngicas sistmicas. A lise-centrifugao comercialmente disponvel , conhecida como ISOLATOR da Du Pont. O sistema ,entretanto no satisfatrio para pneumococo , Listeria e bactrias anaerbicas.

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II - ESTUDO MICROBIOLGICO DO LQUOR

O estudo microbiolgico do lquor representa uma das principais urgncias para o laboratrio de microbiologia, porque as meningites bacterianas so rapidamente fatais. Assim, a rpida identificao do agente etiolgico fundamental para a instituio da antibioticoterapia. 1-COLHEITA: O LCR coletado por puno lombar e colocado em frasco estril, sendo imediatamente enviado ao LAC. Nunca o LCR dever ser resfriado porque N.meningitidis e H.influenzae no sobrevivem s variaes de temperatura. 2-PROCESSAMENTO: Considerando que usualmente o nmero de bactrias no lquor pequeno, realizase inicialmente centrifugao em tubo estril, a 3000rpm durante 15 min. Para a pesquisa de Baar, centrifuga-se 3000rpm durante 40 min. Sempre o sedimento que se utiliza em bacteriologia.

3-GRAM: Mesmo a partir do sedimento, o nmero de bactrias pode ser muito baixo o que impem uma pesquisa exaustiva de 30 minutos. 4-ZIEHL-NEELSEN OU KINYOUN: Para a pesquisa de baar ou Nocardia. 5-COLORAO COM TINTA DA CHINA: Nas suspeitas de meningites fngicas, mistura-se uma gota lquor centrifugado com uma gota de nanquim; coloca-se lamnula e procede-se a busca de elementos leveduriformes encapsulados caractersticos do Cryptococcus neoformans. 6-INOCULAO NOS MEIOS: A bacterioscopia auxilia no direcionamento da cultura; rotineiramente costuma-se semear o LCR em: agar-sangue , gar-chocolate, Mac Conkey, caldo BHI ou Tioglicolato, todos a 35 graus C. Na suspeita de Haemophilus influenzae deve-se acrescentar o disco

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XV no gar-sangue ou no agar chocoate. A incubao deve ser em microaerofilia e aerobiose durante 5 dias . 7-ETIOLOGIA DAS MENINGITES; Crianas de at 3 meses: predominam E.coli e outras enterobactrias. Crianas dos 3 meses aos 6 anos: H.influenzae e pneumococo. 6 anos-21 anos: meningococo e pneumococo.

Entre 60-80% das meningites, os agentes so: H.influenzae (predomina em crianas e raro em adultos) Neisseria meningitidis (predomina nas fases epidmicas) Streptococcus pneumoniae (predomina nos adultos e raro em crianas)

Outros

agentes

eventuais:

Listeria

monocitogenes, Anaerbios,

M.tuberculosis, Acinetobacter,

C.neoformans,

Pseudomonas,

Leptospira,

Moraxella, Flavobacterium, etc. 8-IDENTIFICAO DAS COLNIAS ISOLADAS: Seguem os fluxogramas para cocos gram positivos e bacilos gram negativo; a identificao dos cocos gram negativos importante para reconhecimento de N.meningitidis; nesta situao deve-se realizar oxidase (+), e fermentao de acares (gli+ malt+ lac- sac-). A confirmao sorolgica possibilita identificao mais rpida, podendo-se utilizar aglutinao em ltex, reao de quellung ou IF-direta. Para a identificao de Listeria temos que conhecer o fluxograma de identificao de bacilos gram positivos.

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BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES

1- GNERO PSEUDOMONAS

1.1 Habitat: tem distribuio ubqua com predileo por ambientes midos. Est
presente em solos, vegetais e gua. No ambiente hospitalar cresce em desinfetantes, sabes, fluidos de irrigao, colrios, fluidos de dilise e equipamentos. Outros ambientes so: piscinas, soluo de lentes de contato, cosmticos. Devido a sua frequente presena em frutas e vegetais, imunocomprometidos os pacientes severamente

no devem consumir estes alimentos devido a subsequente

colonizao intestinal o que pode resultar em bacteremia. raramente encontrado como flora normal em indivduos sadios. Quando ocorre mais frequentemente em reas midas como garganta, mucosa nasal, superfcie da pela, axila e perneo. As taxas de colonizao aumentam em pacientes hospitalizados sobretudos naqueles sob antibioticoterapia. A colonizao nos hospitalizados igual aos sadios mas inclui o trato respiratprio inferior, especialmente nos entubados.

1.2 Aspectos Clnicos 1.2.1 Infeces Comunitrias

Quando em imunocompetentes, tendem a ser localizadas e associadas com gua ou solues. Ex.: foliculite em piscinas, otites em nadadores, etc. Otites: em diabticos da comunidade pode ocorrer uma otite grave chamada de otite maligna externa onde P.aeruginosa pode invadir os tecidos mais profundos causando danos aos nervos cranianos e causando uma osteomielite no osso temporal. Pode evoluir para meningite. Nos olhos: geralmente consequncia de um pequeno trauma na crnea e esto associadas ao uso de lentes de contato. Estas infeces podem causar lcera na crnea o que pode progredir com perda da funo ocular, se no tratada. Endocardites em drogados: a forma mais grave e resulta do uso intravenoso de drogas com gua contaminada.

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1.2.2 Infeces Hospitalares

So comuns as infeces do trato respiratrio, especialmente pacientes entubados nas UTIs, onde a mortalidade atinge 40-50%. Nas Infeces urinrias, infeces de feridas,. Peritonites de CAPD e bacteremia tambm so comuns. A contaminao nas feridas dos queimados muito grave porque causa sepsis com elevada taxa de mortalidade.

1.3 Caractersticas biolgicas de Pseudomonas aeruginosa

As colnias mucides so inibidores de fagocitose neutroflica a base de elastase. A elastase causa danos pulmonares importantes, que conduzem ao bito. P.aerugonosa mucidess tambm so vistas em outros pacientes com doenas pulmonarese em alguns casos de infeces urinrias. mas induzem uma resposta

1.4 Outras espcies de Pseudomonas

Causam um nmero bem menor de infeces. Como tm baixa virulncia so mais importantes em pacientes imunocomprometidos. Incluem as espcies: P.fluorescens, P.putida , P.stutzeri e P.luteola.

1.5 - Suscetibilidade
As Pseudomonas comunitrias costumam ser sensveis as penicilinas anti-pseudomonas: ticarcilina e piperacilina; tambm aos aminoglicosdeos amicacina, gentamicina e tobramicina, a ciprofloxacina, cefoperazona, ceftazidima, meropenen e imipenem. So sempre resistentes a: Pen, Amp, Clav, Amp-sulb.; TT, macroldeos, rifampicina, Clo, SMT-TMP. As cepas hospitalares tendem a ser mais resistentes mostrando resistncia a mltiplas classes de drogas. O TSA de P.aeruginosa isolada de pacientes com fibrose cstica representa um desafio especial porque: H muitos morfotipos diferentes que podero ter suscetibilidade diferentes; testar cada morfotipo (lisa, rugosa, mucide) pode ser muito oneroso. Testar a mistura de morfotipos no prediz a exata resistncia. O MIC pelo E-test muito caro para ser realizado de rotina; Nos estgios finais da FC a resistncia total a todos os antimicrobianos. Fazse nebulizao com tobramicina 200mcg/ml.

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1.6 Interpretao dos Isolamentos de Pseudomonas

Stio estril: sempre valorizar Secreo traqueal revelando BGN + PMN deve ser valorizada porque sinaliza futura pneumonia hospitalar, geralmente fatal. Secreo traqueal com ausncia de BGN e PMN no se deve valorizar os isolamentos.

2 GNERO BURKHOLDERIA

1-Caractersticas:
So BGNNF cujas principais espcies so B.pseudomallei e B.cepacia

2 Burkholderia pseudomallei
o agente da melioidose, doena de espectro variado que atinge o sudeste asitico e Austrlia. Adquirida por traumatismo ou inalao pode ser assintomtica ou evoluir para infeco pulmonar crnica e da para sepsis fulminante em 24h. Produz abscessos em mltiplos rgos dos sistema SER (pulmo, fgado, linfonodos e bao). As infeces crnicas simulam TB, podendo ficar quiescente nas leses granulomatosas e posteriomente se reativar. Ocorre tambm em regies tropicais e sub-tropicais e sobretudo em viajantes ao Vietbame. A doena deve ser pensada em quadros de origem obscura simulando TB e com histria de viagem a sia.

3 Burkholderia cepacia
Esta bem reconhecida como um patgeno nosocomial. As infeces incluem bacteremias, ITU, artrite spyica, peritonites e infeces do trato respiratrio. Surtos

hospitalares em pacientes ventilados tem sido atribudos a nebulizadores contaminados. Todavia, como B.cepacia tem baixa virulncia, a morbidade e mortalidade associada baixa. B.cepacia emergente entre pacientes com Fibrose cstica e Doena Granulomatosa Crnica. 7% dos pacientes com FC so infectados e passam a ter sobrevida menor. Estes desenvolvem a Sndroma cepacia: rpida reduo das funes pulmonares, frequentes bacteremias e morte por insuficincia pulmonar. A Sndrome cepacia est

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ligada a imunidade de cada pacientes porque um mesmo clone de B.cepacia evidencia prognsticos diferentes.

A transmisso entre os pacientes se d pelo ar, beijo, etc. As salas onde os pacientes fazem fisioterapia pulmonar devem ser separadas porque o microrganismo foca no ar por muito tempo e vai infectar aqueles pacientes que ainda no a albergam. Este fato torna a segregao dos pacientes portadores de B.cepacia muito traumtica.

Pacientes que recebem transplante de pulmo tambm so muito suscetveis a infeco pela B.cepacia. B.gladioli tambm causa infeco em pacientes com FC.

3 - Gnero Stenotrophomonas

3.1 Caractersticas
A grande maioria das infeces so de origem hospitalar. S.maltophilia pode estar colonizando pacientes imunocomprometidos com FC. Fatores de risco para colonizao so: ventilao mecnica, profilaxia com

antimicrobianos de amplo espectro, cateterismo e neutropenia. Manifestao das Infeces por S.maltophilia: bacteremia, meningite, ITU, mastoidite, epididimite, endocardite, conjuntivite, peritonite em CAPD, ceratites, endopftalmites e grande n de infeces mucocutneas que podem simu lar infeces fngicas. As

pneumonia so de ocorrncia rara e o isolamento deste stio geralmente significa colonizao. Alm de S.maltophilia se conhece a S.africana, isolada meningites em Ruanda. de pacientes com SIDA e

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4 - Outros Bacilos Gram Negativos 4.1 Acidovorax: isolado de vrios stios, mas ainda indefinido seu papel patognico.
4.2 Brevundimonas: pacientes imunocomprometidos, hemodilise e bacteremias. 4.3 Comamonas: patgeno indefinido isolado em infeces polimicrobianas. 4.4 Ralstonia pickettii: isolada de imunocompprometidos em diversas infeces
graves como bacteremias, meningites, pulmo de pacientes com FC. diferenciada da B.cepacia porque no causa insuficincia da Sndrome cepacia. Deve ser

5 Acinetobacter
So cocobacilos gram negativos, oxidase negativos, imveis e no fermentadores, s vezes arranjados aos pares. Nos meios no seletivos em fase estacionria predominam as formas cocobacilares; nos caldos e gares contendo antibiticos predominam a formas bacilares.

5.1 - Caractersticas biolgicas

Pertencem a Fam Moraxellaceae, so largamente distribudos na natureza, crescem no Mac Conkey. Tem sido considerado o 2 patgeno NF m ais isolado. So capazes de sobreviver em meios midos e secos e podem ser isolados da pele humama sadia. Espcie mais frequente : Acinetobacter baumanni A capacidade de sobreviver em vrios ambientes e a habilidade de desenvolver resistncia a causa de serem to frequentes no meio hospitalar. Reservatrio: trato digestivo de pacientes de UTI, sobretudo as cepas mais resistentes. Por isto a vigilncia da presena destas cepas nas fezes destes pacientes deve ser considerada, sobretudo para se impedir o desenvolvimento de surtos.

5.2 - Infeces Hospitalares pelo Acinetobacter

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Mais frequentemente envolvem o trato respiratrio (tubos endotraqueais e traqueostomia), trato urinrio, feridas , Catteres e podem evoluir para bacteremias. H um agrande nmero de casos emergentes de pneumonias hospitalar, particularmente aquelas associadas com respiradores em UTI. Tratamentos: SMT-TMP, IMP, AMP+SUL; TIC + CLAV; PIPER +TAZO, CLAV, DOXI, quinolonas. TSA obrigatrio.

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INFECES RESPIRATRIAS DE ETIOLOGIA BACTERIANA

I-INFECES DO TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR:
Engloba as infeces da nasofaringe e cavidades prximas chamadas cavidades paranasais.

1-FARINGITES;
Etiologia: viral (40%); causa desconhecida(35% - 40%); S.pyogenes (20%); C.diphteriae (1%); outras (3%). Diagnstico clnico considera: Pseudomembrana: difteria Vesculas e lceras: Herpes simplex Exsudato + erupo cutnea: S.pyogenes Exsudato sem erupo cutnea + conjuntivite: adenovrus Diagnstico laboratorial: Bacterioscpico Pesquisa de antgenos Cultivo convencional Cultivos especficos (difteria, gonococo)

2-LARINGITES:
Est associada a resfriados comuns com diminuio do tom da voz (afonia). Etiologia: 90% dos casos viral. 10% bacteriana (S.pyogenes)

3-SINUSITES:
a infeco de um ou mais seios paranasais. Causas: infeco viral do trato respiratrio, infeces dentrias; ocorre tambm em pacientes com rinite alrgica (inflamao da mucosa nasal) ou anormalidades anatmicas do nariz, que interferm na funo mucociliar dos seios. Etiologia: 75% bacterianas;(pneumococo, H.influenzae, anaerbios) 25% virais Os seios paranasais so estreis; a infeco viral diminui o processo de limpeza mucociliar, permitindo o ingresso de bactrias.

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Tipos anatmicos de sinusites: maxilar(dentrio) etmoidal (edema palpebral +movimento orbicular limitado). frontal (seios frontais) Sequelas: evoluo para abscesso cerebral ou meningite. Diagnstico: Transiluminao dos seios maxilares e frontais, em sala escura; a opacidade dos seios indica sinusite; Exame radiolgico dos seios paranasais. Diagnstico microbiolgico: cultura do exsudato obtido por puno diretamente dos seios. Como os patgenos so bem conhecidos no h indicao para cultura. Entretanto em casos muito graves ou de patgenos que no respondem ao tratamento, deve-se fazer cultivo quantitativo para diferenciarmos da flora contaminante.

4-OTITES: Otite externa:

O conduto auditivo externo vai do pavilho auditivo at o tmpano e mede mais ou menos 2,5cm. As infeces aparecem como pstula ou furnculo associado a folculos pilosos (descamao + ambiente mido; S.aureus, e Pseudomonas so os principais agentes).

Otite mdia:
Ocorre a presena de lquido no ouvido mdio; esta situao mais frequente nos 3 primeiros anos de vida e sequelas como a perda auditiva pode ocorrer. Etilogia: Pneumococo:35% H.influenzae: 25% Rotineiramente o tratamente indicado para pneumococo ou H.influenzae com base no seu isolamento de outros stios como a orofaringe. O diagnstico realizado com o otoscpio pneumtico ou timpanometria. Mais raramente se realiza a timpanocentesis com agulha para coletar o derrame e estabelecer o diagnstico definitivo.

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II-INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR:

1-BRONQUITES: A)AGUDAS
So decorrentes principalmente das viroses do aparelho respiratrio; h tosse e rouquido; pode haver invaso bacteriana secundria. O papel do pneumococo e S.pyogenes ainda no esto bem definidos.

B)BRONQUITE CRNICA:
um termo clnico para designar tosse incessante e expectorao durante mais de trs meses, sendo descartada a TB e asma. Se ocorrer sibilao e broncoespasmo, chama-se bronquite asmtica crnica. Causas: tabagismo, ps e fumos do ambiente de trabalho.

Epidemiologia: afeta 10-25% da populao adulta. Patogenia:

A inflamao da mucosa causa tumefao e edema, infiltrao de PMN, hiperplasia de clulas caliciformes e aumento das glndulas mucosas bronquiais.

Etiologia:
Em condies normais, os brnquios so estreis; em 80% das bronquites crnicas h causa bacteriana com destaque para H.influenzae e ou pneumococo.

Diagnstico laboratorial:
limitado porque h contaminao da orofaringe; h necessidade de puno transtraqueal.

C)BRONQUIOLITES:
doena viral do trato respiratrio inferior que aparece nos 2 primeiros anos de vida (sibilao, tosse, dificuldade respiratria) causada principalmente pelo vrus sincicial respiratria (VSR). Tem padro sazonal (clima temperado e inverno); o diagnstico clnico e epidemiolgico.

2- PNEUMONIAS
So as causas mais comuns de mortes relacionadas com infeces bacterianas. Patogenia: causada por condies que alteram os mecanismos normais de defesa pulmonar, que so: a)A congesto nasal prejudica a umidificao e filtrao do ar inspirado. b)Desordens neurolgicas alteram o funcionamento dos reflexos epiglticos e tussgenos.

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c)Nos fumantes h aumento das secrees traqueobronquiais o que prejudica o transporte mucociliar atravs do epitlio ciliado. d)Nas infeces virais e no uso dos imunossupressores, h comprometimento da imunidade celular sobretudo em relao aos macrfagos e linfcitos T, como tambm na imunidade humoral..

Desafio mdico nas pneumonias: no apenas diagnosticar a doena mas identificar sua etiologia devido ao grande nmero de agentes etiolgicos e orientar a teraputica. O diagnstico especfico um pr-requisito importante ao tratamento.

Agentes Etiolgicos Bactrias: Pneumococo, S.aureus, H.influenzae; Bactrias anaerbias; E.coli; Klebsiella; Enterobacter; Serratia; Pseudomonas; Legionella pneumophila;

Micobactrias; Ricketsias; Mycoplasma pneumoniae. Vrus: Sinsicial respiratrio, Influenza A, Parainfluenza Fungos: Aspergillus, Candida, Cryptococcus neoformans, Rhizopus, Absidia, Mucor Parasitas: , Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii, etc.

1-PNEUMONIA COMUNITRIA OU EXTRAHOSPITALAR AGUDA:

mais frequente em pacientes idosos (>60 anos) ; o gram do escarro apresentase com grande nmero de leuccitos e predomnio de um s tipo de bactria; o diagnstico microbiolgico atinge 50-70% dos casos de pneumonia. A etiologia, nos ancios inclui: 1 Pneumococos (25-60%) ) 2 Legionella pneumophila (17-22%)(predomina nas DPOC) ) 3 Bacilos Gram Negativos (7-18%) ) 4 Haemophilus influenzae (4-15%) ) 5 S.aureus (2-10%) )

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Em crianas a pneumonia aguda extrahospitalar causada principalmente por vrus; Em pacientes com SIDA, o destaque para P.carinii.

2-PNEUMONIA ASPIRATIVA:
Ocorre em estados patolgicos onde apresentar de 3 tipos: -Quadro de Pneumonite qumica -Quadro de Obstruo bronquial secundria a aspirao particulada -Quadro de Pneumonia aspirativa bacteriana onde os achados bacteriolgicos refletem a flora da orofaringe em associao com anaerbios em 60% dos casos. a conscincia est alterada. Podem se

3-PNEUMONIA ATPICA:
Ocorre na faixa etria dos 5 anos a 30 anos (adultos jovens), e predomina em ambientes fechados. O escarro apresenta-se em volumes pequenos e

purulento. O gram no resolutivo e a leucometria (hemograma) inferior a 10.000 cels/mm3. O principal agente o Mycoplasma pneumoniae; outros agentes como Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci; Coxiella burnetti, vrus da influenza, adenovrus e Legionella, podem ser s vezes incriminados.

4-INFILTRADOS PULMONARES COM EOSINOFILIA:

uma entidade clnica que ocorre em pacientes hiperimunes. Ocorre infiltrados intersticiais, fibrose intersticial, bronquiolite obliterante. Est associada com a presena de parasitas como Ascaris e Strongyloides, larva migrans visceral. Tambm pode ocorrer em etiologia no infecciosas como alergia medicamentosa, leucemia eosiniflica e pneumonites por hipersensibilidade.

5-PNEUMONIA

HOSPITALAR

PNEUMONIAS

NOS

HOSPEDEIROS

IMUNOCOMPROMETIDOS:
Representam 10-20% de todas as infeces hospitalares e a principal causa de mortalidade relacionada com pacientes hospitalizados.

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Fatores predisponentes: idade avanada, enfermidade de base, entubao endotraqueal, utilizao de equipo respiratrio, cirurgia e uso abusivo de antibacterianos. Etiologia : 60% dos casos so causadas por bacilos gram negativos aerbios (Klebsilla pneumoniae; E.coli; Serratia; Enterobacter;

Pseudomonas). 13% dos casos atribudo a S.aureus 8% " " " " " S.pneumoniae

III - DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS PNEUMONIAS

Para o correto diagnstico laboratorial deve-se conhecer a origem do material biolgico. Os principais problemas com a obteno dos materiais biolgicos so: 1-Escarro: Apesar da contnua controvrsia sobre sua sensibilidade e especificidade, um dos materiais mais utilizados. O laboratrio deve esforar-se para mesmo com este material obter diagnstico microbiolgico das pneumonias, visto tratar-se de um material obtido por mtodo no invasivo. 2-Aspirado Transtraqueal: utilizado nos seguintes casos: -paciente no produz escarro - quando no houver predomnio claro de um patgeno ao gram - quando no houver resposta adequada a teraputica antibacteriana - presena frequente de leveduras no escarro - possibilidade de superinfeco( 2 ou mais agentes etiolgicos). Nestas situaes, h necessidade de um mtodo mais invasivo para a obteno de secrees do trato respiratrio inferior. A aspirao transtraqueal, mesmo sendo um procedimento que envolve certo risco e desconforto, pode se fazer nacessria.

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3- Escovado brnquico obtido por Fibrobroncoscopia: Utiliza um cateter com uma escova no seu interior e a extremidade do cateter fechada com tampo de polietileno-glicol. Aps a dissoluo do tampo h colheita de material , raspando-se a escova que , a seguir, novamente introduzida no cateter e retirado do paciente. Cultivos quantitativos destes aspirados usando 1x10 3 ufc/ml como limiar, permitem sensibilidade de 70-97% e especificidade de 95-100% para o diagnstico das pneumonias bacterianas. 4-Lavado broncoalveolar: Consiste em lavar um segmento pulmonar com lquido estril; um meio excelente para o diagnstico das pneumonias por P.carinii e Citomegalovrus. Associando-se o sedimento do lavado com IF-direta, pode-se diagnosticar pneumonias pelo Citomegalovrus em horas. Outra associao proveitosa realizar exame citolgico, Gram e Cultura do Lavado broncoalveolar. Quando h menos que 1% de clulas epiteliais e mais do que 1x10 5 ufc/ml, a sensibilidade do mtodo chega a 86% de sensibilidade e 100% de especificidade.

5-Bipsia Pulmonar: Pode ser realizada por tcnicas como: -Aspirao pulmonar percutnea; h risco de sangramento e hemotrax -Bipsia pulmonar transbronquial Bipsia pulmonar a cu aberto: o mtodo mais utilizado para o diagnstico da pneumonia em pacientes imunocomprometidos, com rendimentos diagnsticos de 60100%. Apesar disto, alguns autores questionam se este procedimento vale o risco que o paciente corre de sangramanto e hemotrax(10% dos casos).

6-Exame dos derrames pleurais: O lquido puncionado pelo mdico e submetido a estudo microbiolgico: centrifugar e com o sedimento realizar esfregao para Gram e cultivo.

7-Hemocultivo, Estudo sorolgico e Pesquisa de antgenos:

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Hemocultivos: podem ser importantes porque 20-30% dos pacientes com pneumonia bacteriana apresentam bacteremia. Deve ser realizada em TODAS AS PNEUMONIAS. Pesquisa de antgenos: utilizam-se a aglutinao em ltex para a deteco de antgenos de H.influenzae e Pseudomonas, mas os resultados no so satisfatrios. Provas sorolgicas: utilizadas para a deteco de bactrias de cultivo exigente como Legionella pneumophila e Legionella micdadei; Mycoplasma pneumoniae, espcies de Chlamdeas etc. A sensibilidade e especificidade destes ensaios so variveis e muitos no esto completamente padronizados.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO A PARTIR DO ESCARRO

a)Caractersticas e escolha do escarro: - escarro mucopurulento sugere pneumonia bacteriana
- escarro sanguinolento sugere comprometimento alveolar (pneumococo) -escarro mucide escuro tipo gelia, sugere Klebsiella sp. -escarro com odor ftido sugere infeco anaerbia mista
PARA A CONFECO DO ESFREGAO PARA O GRAM, DEVEM SER

ESCOLHIDAS AS PORES MAIS PURULENTAS E COM RAIAS DE SANGUE.

b)Avaliao da amostra de escarro, pelo Gram:

Para a garantia dos resultados, s devem ser aceitas aquelas amostras com o mnimo de contaminao da orofaringe. O critrio de Murray & Washington deve ser aplicado:

S DEVERO SER ACEITAS AS AMOSTRAS COM >25 LEUCCITOS E COM < DE 10 CLULAS EPITELIAIS p.c. 10x. AMOSTRAS QUE NO SATISFAZEM ESTA EXIGNCIA DEVERO SER REJEITADAS PARA EXAME BACTERIOLGICO OU GRAM; DEVENDO-SE SOLICITAR NOVA AMOSTRA.

c)Comparao do Gram com o cultivo do escarro:

O Gram tem maior especificidade para o diagnstico. Assim, o aparecimento de pneumococo no Gram se correlaciona mais com pneumonia do que o seu desenvolvimento na cultura mas ausente no gram,

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visto que um contaminante da orofaringe. 50% das pneumonias pneumoccicas revelam cultivos negativos para pneumococo mas

esfregaos positivos para esta bactria.

d)Limitaes do Gram;
um mtodo til, para identificao de pneumococos, H.influenzae, Staphylococcus, associao fusoespiralar(angina de Vincent) e para bacilos gram negativos. No permite o diagnstico das pneumonias causadas por Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp, Pneumocystis carinii, clamdeas, etc. Para estes casos dispe-se de mtodos modernos como a hibridizao do DNA (sondas de DNA), IF-direta utilizando anticorpos monoclonais, ELISA.

e)Esforos para se obter melhor rendimento do escarro como material biolgico para o diagnstico das pneumonias:
-Seleo da amostra (critrio de Murray & Washington) -Processamento rpido para se evitar o desenvolvimento da fLora de associao. Estes 2 critrios podem assegurar diagnstico de 100% das pneumonias.

Outros: Lavado do escarro com salina estril Cultivos quantitativos Uso de agentes mucolticos Estes 3 mtodos so preconizados por alguns autores, mas segundo outros, os resultados no justificam o seu emprego de rotina.

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BACTRIAS ANAERBICAS

1. Definio
Em termos prticos, germe anaerbico aquele que exige reduzida tenso de Oxignio para seu crescimento e no se desenvolve na superfcie de meios slidos com 10% de CO2 em ar atmosfrico.

2. Caractersticas Bioqumicas
Vrias teorias parcialmente comprovadas tentam explicar a sensibilidade dos anaerbios ao Oxignio; a mais aceita que a ausncia das enzimas Catalase e Superxido dismutase. Nos processos metablicos normais de todas as bactrias aerbicas h formao de radicais livres que devero ser eliminados. Estes, combinam-se com o O2 formando H2O2 e o nium superxido, que so txicos s clulas . A catalase desdobra os perxidos em H2O e O2 e a superxido dismutase desdobra os superxidos em H2O2 e O2. Nos anaerbios, ao serem colocados em contato com o O2 haver a formao de perxidos e superxidos, mas como no existem as enzimas, acabam intoxicados pelas espcies ativas de Oxignio.

3.Classificao dos Anaerbios

A maioria dos textos de Microbiologia Clnica classifica os anaerbios em 5 grupos: a)Cocos gram positivos: Peptococcus e Peptoestreptococcus b)Cocos gram negativos: Veilonella

c)Bacilos gram positivos esporulados: Clostridium

d)Bacilos gram positivos no esporulados: Lactobacillus, Bifidobacterium, Propionibacterium , Actinomyces. Eubacterium, Mobilluncus (curvos) e)Bacilos gram negativos: Bacteroides; Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella

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4.Anaerbios como flora normal

As bactrias anaerbias so prevalentes em todo o corpo, como microbiota anfibintica; so numerosas em todas as superfcies mucosas como boca, todo aparelho digestivo, vagina, pele, uretra masculina e feminina. Esta flora sofre variaes com a idade, estado nutricional do hospedeiro, variaes hormonais como na vagina.

5.Patogenia das Infeces por Anaerbios

Com poucas excees, os anaerbios so patognicos oportunistas pois somente quando tm acesso a tecidos que, sob certas condies de cirurgia ou trauma, houver diminuio de sangue ou necrose e o potencial de oxi-reduo (Eh) for negativo, a infeco se instala. Isto explica porque as infeces por anaerbios so principalmente localizadas. Ocasionalmente bactrias anaerbicas de uma rea so levadas a outra, provocando infeco, como ocorre nas pneumonias aspirativas. Tecidos normais tm potencial de oxi-reduo positivo (Eh 120-150 mvolts) Tecidos suscetveis tm Eh reduzido (Eh de 100 a 250 mvolts)

6.Fatores predisponentes as Infeces por Anaerbios

Pobre suplementao de sangue a tecidos torna o tecido com Eh reduzido Tecidos necrosados por causas diversas Doenas vasculares por frio, choque, edema, trauma, cirurgia, corpos estranhos,etc Malignidade e tumoraes Infeco primria por aerbio facultativo Defesas orgnicas deficientes Teraputica antimicrobiana primria com gentamicina, a qual todos os anaerbios so resistentes; Diabetes, neoplasias Extrao dentria Mordeduras por humanos

7.Natureza polimicrobiana das Infeces por Anaerbios

As infeces bacterianas por anaerbios so frequentemente associadas a abscesos, podendo ter de 2 a 13 microrganismos diferentes presentes na mesma infeco. A etiologia mais comum a associao de bacilos gram negativos anaerbios com cocos anaerbios gram positivos, os quais, juntos, constituem-se em 2/3 de todos os isolamentos anaerbicos.

8.Caractersticas Clnicas das Infeces por Anaerbios

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Odor ptrido das secrees Necrose tecidual Presena de gs nos tecidos necrosados Endocardites sub-agudas aps extrao dentria Infeces que no respondem a antibioticoterapia com aminoglicosdios; Exsudatos com colorao negra

9.Infeces onde os anaerbios representam os patgenos mais comuns

Abscesso cerebral Meningite otognica Otite mdia crnica Infeces dentrias Pneumonia secundria a processo obstrutivo Pneumonia por aspirao Empiema torxico Abscesso da mama Abscesso do fgado Peritonite e apendicite Infeces por feridas ps-cirrgicas ou trauma no intestino Septicemia puerperal ou ps-aborto Endometrite, abscesso tubo-ovariano e infeces ginecolgicas Abscesso peri-retal Gangrena gasosa

B. DIAGNSTICO ANAERBIOS
10.Coleta da Amostra

LABORATORIAL

DAS

INFECES

POR

De modo geral as coletas so aspirativas, no se recomendando coletas com swabs. Materiais de origem pulmonar devem ser coletadas por puno transtraqueal adultos em

ou puno percutnea pulmonar em crianas. Da pleura, faz-se

toracocentesis, puno supra-pbica do trato urinrio. Do trato genital feminino faz-se a culdocentese; ainda se utiliza aspirao. Antes da coleta, as regies adjacentes devero ser limpas e o ar dentro da seringa deve ser imediatamente eliminado. drenagens, material de curetagem , sempre por

11.Transporte da Amostra
Quando a semeadura for at 30 minutos aps a coleta, a amostra deve permanecer na seringa; se for demorar mais, dever ser inoculada em um frasco com atmosfera de

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anaerobiose contendo um meio rico e pr-reduzido como o Cary-Blair, onde poder ficar at 24h. A refrigerao sempre desaconselhada devido a sensibilidade do Bacteroides fragilis ao frio.

12.Exame Direto dos Materiais Biolgicos

O Gram valioso porque fornece informaes teis sobre as caractersticas morfo-tintoriais.

13.Sistema de Anaerobiose
Os principais sistemas disponveis so: a)Tcnica em jarra : com evacuao-reposio de gases Com gerador de gases Na tcnica em jarra ou em cmara a atmosfera constituda de 85%de N2, 10% de H2 e 5% de Co2.

b)Tcnica em Cmara de Anaerobiose: o sistema ideal porque permite a utilizao de meios convencionais e o custo de gases para operao do sistema mnimo.

c)Tcnica do tubo pr-reduzido roll-tube: este de cultura previamente reduzido que colocado em tubo sob CO2. Sua manipulao sempre requer presena de Co2.

14.Meios de Cultura e Procesamento

Os meios slidos so: gar sangue de carneiro suplementado: o gar Brucella acrescido de sangue de carneiro e enriquecido com hemina e vitamina K. Este meio permite o crescimento de todos os anaerbios, entretanto, o seu uso isolado tem a desvantagem de permitir o crescimento em vu do Proteus. O gar Phenyl Ethyl Alchol (PEA) tambm enriquecido com sangue de carneiro, hemina e vitamina K; todavia, impede o crescimento do Proteus. Os meios lquidos tm o objetivo de manter os anaerbios viveis e so: Caldo Tioglicolato suplementado com hemina e menadiona e o Caldo Tiogliocolato suplementado com gentamicina.

Incubao: em anaerobiose por 48 h

Prova do Tipo Respiratrio ou da Aerotolerncia

Os diferentes tipos de colnias so avaliados e pelo Gram e repicados para Caldo tioglicolato suplementado e incubados por 24 h.

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Deste caldo far-se-o as semeaduras em 3 placas de Agar sangue suplementado. Estas placas sero incubadas em 3 atmosferas: aerobiose, microaerofilia e anaerobiose durante 48h. Os anaerbios estritos s crescero na placa incubada em anaerobiose. As colnias crescidas somente em anaerobiose devero ser identificadas novamente pelo gram (checar a pureza da colnia) e semeadas em meios de identificao.

15.Caractersticas Microscpicas e/ou Morfologia das Colnias

Peptococcus: cocos gram (+) com morfologia de estafilococos. Peptostreptococccus: semelhantes aos estreptococos. Veilonella: cocos gram negativos Bacteroides fragilis : bacilo gram negativo pequeno com as extremidades arredondadas e que pdem parecer cocobacilos. Colnia branco-acinzentada. Bacteroides meleninogenicus: idem ao B.fragilis mas a colnia a amarela. marrom ou negra. Fusobacterium nucleatum: bacilo gram negativo com as pontas afiladas. As colnias parecem com vidro quebrado. Clostridium perfringens: Bacilos gram positivos largos com as extremidades retas; colnias brilhantes com duplo halo de hemise. Bacilos Gram positivos sem esporos: -Bifidobacterium: bacilos com as extremidades bifurcadas -Actinommyces: filamentos longos, finos e ramificados -Mobilluncus: bacilos curvos -Lactobacillus , Eubacterium e Propionibacterium: sem caractersticas especias, necessitam de provas bioqumicas. Provas Bioqumicas: todos os anaerbios podero ser identificados bioquimicamente. As provas mais usadas so: catalase, esculina, indol, motilidade, lecitinase, lipase, hidrlise da gelatina, reduo de nitratos, tioglicolato com verde brilhante, tioglicolato com bile, etc.

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INFECES ANAERBICAS CLSSICAS: 1.TTANO

A doena conhecida desde 1500 a C , no Egito; Hipcrates em 640 aC descreveu as formas localizada e generalizada. Etiologia: Clostridium tetani (bacilo gram positivo anaerbio, esporulado) Patogenia: Decorrente de um ferimento profundo contaminado, a doena pode ser localizada (rara) ou sistmica. Os esporos em anaerobiose, germinam e na forma vegetativa, a bactria produz a tetanospasmina. S haver germinao se os tecidos injuriados evidenciarem reduo do Eh (tecidos sadio tem Eh= +120 mv e o C. tetani s se multiplica em Eh < 10 mv. A patogenia se deve a ao da tetanospasmina; esta toxina produzida pelo C. tetani s difunde pelos nervos e atinge o Sistema nervoso central. Na medula espinhal, a molcula sofre degradao gerando um fragmento que um potente estimulante da atividade do Sistema nervosos autnomo. A toxina tambm se deposita no crebro onde se fixa nos gangliosdeos. Sinais e Sintomas: Os sintomas prodrmicos so inquietude e cefalia. Paciente permanece lcido e com intensas dores. Rigidez muscular crescente, espasmo nos msculos mastigadores dificultando a alimentao. A contrao dosmsculos faciais produz o sorriso sardnico. Tamb ocorre espamo dos mpusculos farngeos com dificuldade de deglutio. Ocore rigidez generalizada seguida de convulses. Taquicardia e aumento da presso arterial tambm ocorrem. A febre pode ocorrer devido a intensa atividade muscular. Estmulos com luz, som, toques, podem provocar convulses. O espasmo dos msculos larngeo e respiratrios podem levar a asfixia fatal. No ttatno lcalizado os espasmos e a rigidez circundam apenas o ferimento. Taxa de mortalidade: mais de 50% dos casos evolui ao bito; todavia, nos centros de tratamento especializado fica em torno de 10%. De modo geral, quanto menor o perodo de incubao, mais grave a doena. Complicaes e Seqelas: Atelectasia pulmonar gera pneumonia que agrava o quadro; glossite traumtica; fratura por compresso das vrtebras; asfixia por espasmo muscular respiratrio e/ou aspirao de secrees ou vmito podem ser a acusa imediata do bito. As seqelas so irritabilidade, transtornos do sono, diminuio da libido, hipotenso, anomalias eletrocardiogrficas. Profilaxia: Vacinao com Toxide tetnico

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Diagnstico: somente clnico. O isolamento do C. tetani a partir de uma leso no permite o diagnstico. Tratamento: Imunoglobulina tetnica humana (IM 500 a 10.000 U). Penicilina G procana ou tetraciclina para eliminao dos bacilos residuais no ferimento. Tratamento sintomtico: morfina para dor; sedativos associados a relaxantes musculares; bloqueadores e adrenrgicos; alimentao parenteral (so requeridas 7000 cal/dia); hidratao ;lngua protegida.

2. BOTULISMO

Conceito: Toxinfeco alimentar causada pelas toxinas do Clostridium botulinum, um bacilo gram positivo anaerbio, esporulado. Patogenia: O botulismo pode ocorrer como toxinfeco alimentar pela ingesto das toxinas ou como infeco toxignica, a partir da contaminao de um ferimento ( raro) Os esporos tm larga distribuio na natureza, sobretudo no solo. Entretanto, a produo de toxinas requer a germinao do esporo em ambiente de anaerobiose estrito, como em conservasou em ferimentos profundos. Alimentos mais envolvidos: pescados crus, defumados, conservas caseiras de carnes, peixes ou verduras (responsveis por 75% dos casos). O mel tambm j foi incriminado. H variaes geogrficas na epidemiologia desta infeco, de acordo com hbitos alimentares e processamento dos alimentos: Conservas de pescados = Rssia e Japo Conseras de frutas, vegetais, carnes = Estados Unidos Presuntos caseiros = Frana Aps a ingesto do alimento contendo toxinas (nanogramas) ocorre sua absoro no Instestino delgado, anhado as terminaes netvosas colingicas. Neste ponto, as toxinas se fixam e inibemm a liberao de mediadores qumicos como a acetilcolina. Os sintomas so decorrentes da paralisia do parassimptico. Sintomas: manifestam-se de 2h a 8 dias aps a ingesto do alimento. Diploplia, diasrtria, disfagia, paralisia respiratria, mucosas secas, nuseas, vmitos. O botulismo a aprir de ferimentos tem perodo de incubao de 4-14 dias, mas os sintoma so similares. Taxa de mortalidade: 1 em 2 ou at 1 para 25 casos, dependendo do atendimento mdico. No h seqelas a longo prazo para os pacientes que sobrevivem. Diagnstico: a) clnico: vmitos, malestar e paralisia descente e simtrica dos nervos cranianos e do tronco.

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b) laboratorial:pesquisa da toxina nos alimentos ou fezes dos pacientes. Tratamento: Antotoxina trivalente (A,B,C) endovenosa Tratamento de apoio aos sintomas respiratrios Desbridamento das leses Penicilina G para botulismo em ferimentos. Profilaxia: Educao; emprego de tcnicas adequadas na preparao e conservao de alimentos; Evitar consumo de conservas caseiras e de enlatados danificados estufados.

3. Clostridium perfringens: Toxinfeco alimentar Gangrena gasosa 3.1 - Toxinfeco Alimentar

Conceito: infeco toxignica causada pela ingesto de toxinas do C. pefringens. Etiologia: C. perfringens A e C so responsveis por 1/3 das toxinfeces alimentares em todo mundo. Os tipos B, D, E no produzem as toxinas geradoras da toxinfeco. Patogenia: Os esporos so facilmente isolados so solo e trato intestinal do homem e animais. Produtos crneos contaminados (carne de vaca) e grandes pedaos, ao serem assados permitem a sobrevivncia dos esporos em seu inerior (resistem a 80 no interior de C carcaas). O lento esfriamento permite longo perodo a temperaturas de germinao, pois o calor expulsou o ar de dentro da carne, permitindo-se a sobrevivncia de clulas vegetativas de anaerbios. Em condies normais, o imediato consumo de carnes assadas no permitem a manifestao da toxinfeco pois no houve tempo para a produo das toxinas. Quando presentes, as toxinas chegam ao intestino e inibem a absoro de glicose e revertem o transporte hidrossalino com secreo de Na e Cl, gerando diarria e desidratao. Observao: Os quadros de enterite necrosante ocorrem mais em populaes indgenas que, ao consumirem excesso de carnes, permitem a multiplicao do C. pefringens C que produz a beta-toxina. Como esssas etnias so deficientes em proteases intestinais, a beta-toxina (muito sensvel s proteases) se acumla gerando enterite com necrose. Perodo de incubao: 2-12 horas aps a ingesto do alimento. Sintomas: diarria aquosa, cimbras intestinais dolorosas ; fezes sem muco ou sangue; no h febre e o s vmitos so raros. A doena limitada epersiste por 24 hs.

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Diagnstico: clnico e laboratorial pela evid~encia da toxina no alimento. Tratamento: hidratao

3.2 - Gangrena Gasosa ou Miosite Necrosante:

Conceito: uma infeco toxmica, rapidamente progressiva, causada por Clostridium spp., notadamente, C. pefringens (80-95%). Em geral, a doena decorrente de uma leso muscular com contaminao, como ferimento sujo e, as vezes, cirurgias. Etiologia: C.perfringens; C. septicum; C. histolyticum; C. novyi; C. sordelli Patogenia: C. pefringens produzem 12 toxinas; alfa-toxina separa lecitina e fosforilcolina + diglicerdeos; necrosante e hemoltica. Beta-toxina hemoltica. Para que os bacilos gram positivos anaerbios lesem os tecidos e causem necrose, necessria hipxia tecidual com reduo do Eh, o que se d pela presena de corpos estranhos, insuficincia vascular e infeces concorrenes. Fatores predisponentes: a)leses traumticas com fratura exposta; b)ferimentos penetrantes c)ferida cirrgica (trato gastrointestinal ou biliar) d)Isquemia arterial em uma extremidade e)doenas neoplsicas com perfurao do intestino pode resultar em bacteremia. Epidemiologia: ocorre em 1-2% das leses profundas com sujidades. Sinais e sintomas: As toxinas produzidas pelo C. perfringens determinam doena sistmica. Sinais e sintomas sistmicos: febre, dor aguda, palidez, sudorese, taquicardia, hipotenso seguida de choque e insuficincia renal. A hipotermia acompanhada de choque fatal. A doena, se no tratada , letal. Sinais e sintomas localizados: leso edemaciada, msculo tmefato, presena de secreo serosanguinolenta suja com bolhas de gaz. Ao Gram observam-se numerosos BGP e raros leuccitos (as toxinas lisam os leuccits): raramente observam-se esporos. As feridas apresntam odor ftido muiti peculiar. Intensa zona de necrose cutnea de colorao negra tambm evidenciada. O RX evidencia distenso gasosa extensa e progressina do msculo e fscia. Diagnstico: a) Clnico b) Laboratoral: gram com BGP e ausncia de leuccitos. Crescimento rpido e cofluente no gar sangue sob anaerobiose. Tratamento: Debridamento

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Inciso dos msculos afetados Fasciotomias para drenagem do contedo sptico Antibioticoterapia com Penicilina G ou Cloranfenicol Oxigenioterapia hiperbrica (polmico) Tratamento sintomtico Seqelas: O debridamento dos tecidos afetados podem causar considervel perda de massa muscular reqereno-se amputaes. Leses e debridamentos do tronco podem resultar em seqelas sem reparo.

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DST)

1 - IMPORTNCIA
At o incio dos anos 60, eram 5 as doenas sexualmente transmissveis: sfilis, gonorria, cancride, linfogranuloma venreo e granuloma inguinal. Com a introduo dos contraceptivos orais nos anos 60, o comportamento sexual liberou-se e com isto sobreveio um aumento considervel destas doenas associado a emergncia de outras at ento no consideradas DST. O comportamento sexual descompromissado como a prostituio e o homossexualismo tem importante papel na transmisso das DSTs clssicas e por outras produzidas por microrganismos no obrigatoriamente viventes no trato genital. At o incio dos anos 80 considerava-se as DST como doenas decorrentes de baixas condies scio-econmicas e culturais e que se constituiam em problema mdicosanitrio. O impacto da Sndrome da Imunodeficincia adquirida (SIDA), determinou que houvessem enormes mudanas no comportamento sexual no sentido de sua conteno e passou a ser o principal problema de sade pblica devido a elevada morbidade e mortalidade que acompanham a SIDA. Neste panorama temos hoje a diminuio das DST clssicas em alguns grupos mas ,por outro lado, o avano da SIDA na populao em geral, o que torna as DST um ponto importante na prtica mdico-laboratorial.

2-ETIOLOGIA DAS DST

Atualmente a lista de agentes de DST tende a aumentar; a maioria dos autores j adota a seguinte classificao:

2.1-BACTRIAS:

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Neisseria

gonorrhoeae

Treponema

pallidum,

Haemophilus

ducreyi,

Calymatobacterium granulomatis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Campylobacter sp, Streptococcus agalactiae, Shigella sp, Enterobactrias.

2.2-VRUS:
Herpes simplex (Herpes genital primrio ou recurrente) Citomegalovrus (Infeces congnitas, mortalidade infantil, cervicites) Papilomavrus (Condiloma acuminado , ferida genital) Molluscum contagiosum (Molusco contagioso genital) Hepatite A vrus (Hepatite em homossexuais) Hepatite B vrus (Hepatite B em homossexuais) HIV-1 e HIV-2 (SIDA)

2.3-PROTOZORIOS:
Trichomonas vaginalis (vaginites) Giardia lamblia (enterites em homossexuais) Cryptosporidium (enterites em homossexuais) Entamoeba histolytica (amedase em homossexuais)

2.4-FUNGOS:
Candida albicans (balanite, balanopostite; vulvovaginites)

2.5-ARTRPODOS:
Phthirus pubis (infestao dos plos pubianos) Sarcoptes scabiei (escabiose)

3-CARACTERSTICAS E DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS

DST DE ETIOLOGIA BACTERIANA:

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3.1-GONORRIA:
Causada pela Neisseria gonorrhoea, esta doena atingiu propores epidmicas na sociedade moderna, onde s nos Estados Unidos ocorrem 3 milhes de novos casos por ano; a maior incidncia entre adolescentes e adultos jovens sexualmente ativos. De modo geral, no homem causa uretrite, epididimite e abscesso uretral enquanto nas mulheres envolve a crvix e uretra podendo evoluir para salpingite e bartolinite. Outras menmbranas mucosas como canal anal, orofaringe e conjuntiva (oftalmia neonatorum dos RN) podem ser infectadas. As infeces gonoccicas sistmicas que se manifestam como artrites, leses cutneas e septicemias so menos comuns. Diagnstico laboratorial a)Secreo uretral masculina: o diagnstico mais frequente; se o paciente apresentar secreo abundante, aps higiene externa, coleta-se o pus com ala de platina objetivando-se realizar: Gram, Exame a fresco para pesquisa de Trichomonas , e cultura. Ao Gram observam-se diplococos gram negativos intra e extra celulares. Quando o paciente apresentar escasssa secreo, recomenda-se coletar 5ml do primeiro jato da urina, que deve ser imediatamente centrifugada a 1500rpm/5min. O sedimento tratado como se fosse a secreo. importante lembrar aos pacientes no urinarem antes da coleta da secreo uretral masculina. b)Secreo genital feminina: Para diagnstico da gonorria, o fluxo genital coletado e reservado para outras pesquisas; para a pesquisa do gonococo prefere-se a coleta das secrees das glndulas parauretrais de Skene e Bartholin e ou coleta do material endocervical. Realiza-se exame a fresco, gram e cultura.

c)Cultivo para o gonococo: exigente; recomenda-se o meio de Thayer-Martin (gar chocolate acrescido de Vancomicina, Nistatina e Colistina) ou o Transgrow. O Transgrow a evoluo mais recente do Thayer-Martin em que a concentrao de gar foi aumentada para 2%, a glicose foi aumentada, a vancomicina diminuda porque alguns trabalhos evidenciaram que este antibitico impedia o crescimento de algumas cepas e foi acrescentado o

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trimetoprin para inibir a invaso do Proteus. O frasco j contm CO2 a 90% para fornecer um ambiente rico em microaerofilia. O cuidado maior deve-se ter na inoculao pois o frasco no pode ser inclinado para que o CO2 no saia; deve-se mant-lo sempre em posio vertical. Alguns autores atribuem dificuldades no trabalho com o Transgrow porque h dificuldade no sub-cultivo e a concentrao varia nos lotes fabricados. A incubao em qualquer dos meios mencionados, deve ser entre 35-36 graus C e durante 24-48h. d)Resistncia a Penicilina: Devido a emergncia de cepas NGPP (Neisseria gonorrhoeae penicilinase produtora) o ATB deve ser realizado em gar chocolate e testando-se o disco de penicilina 10U; halos menores de 19mm so considerados resistentes e a cepa considerada produtora de penicilinase. Mtodos diretos para a pesquisa de Betalactamases tambm podem ser empregados, dispensando-se o ATB; emprega-se o acidimtrico, iodomtrico e o cromognico.

3.2-CANCRIDE OU CANCRO MOLE:

Causado pelo Haemophilus ducreyi, que um bacilo gram negativo pequeno. Aps 1-14 dias depois do contato sexual aparecem leses que so ppulas dolorosas que se transformam em pstulas, sofrem eroso formando lceras dolorosas, bem delimitadas e sem halo de endurecimento. Geralmente h infeco secundria e linfadenite inguinal unilateral, dolorosa e supurativa. Geralmente h vrios cancros no mesmo paciente. a)Epidemiologia Tem distribuio universal mas mais frequente em homens negros; apenas 510% dos casos ocorrem em mulheres e nestas, as leses podem ser assintomticas o que as torna portadoras "ss". b)Diagnstico laboratorial Gram: do material coletado da leso ou do exsudato aspirado do bubo. Ocorre como bacilos gram negativos pequenos formando cadeias. Deve-se excluir o diagnstico da sfilis. Entretanto o gram pouco sensvel (+ou- 50%); a IF-direta tem melhor sensibilidade.

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Cultivo: a sensibilidade do cultivo depende do nmero de meios usados (com 1 s meio 70% e com 2 80%). No h um meio universalmente recomendado, mas h vrios propostos: gar chocolate acrescido de vancomocina, Muller-Hinton com hemceas de cavalo chocolatadas, BHI com sangue de coelho.

3.4-GRANULOMA INGUINAL OU DONOVANOSE

Causado pelo Calymatobacterium granulomatis. As leses ocorrem 8-10 dias aps o contato sexual e so ndulos endurecidos que sofrem eroso formando leses bem delimitadas, limpas e com fundo vermelho vivo, indolores, mas que sangram facilmente; a genitlia o local mais comum e pode ocorrer a autoinoculao perianal. a)Epidemiologia pouco frequente (menos de 100 casos/ano nos EUA); ocorre mais em regies tropicais subdesenvolvidas.

b)Diagnstico laboratorial O quadro clnico altamente sugestivo; a colorao de Giemsa ou Wright revela a presena de corpsculos de Donovan. O microrganismo aparece no citoplasma dos moncitos como um cocobacilo encapsulado (Corpo de Donovan) melhor observado no Giemsa e Wright. O diagnstico se limita ao exame microscpio do esfregao ou de bipsia. Culturas no so realizadas.

3.5-LINFOGRANULOMA VENREO
Causado pela Chlamydia trachomatis tipos L1,L2'L3. No perodo de 3 dias a 3 semanas aps o contato sexual ocorrem pequenas vesculas de carter transitrio que ulceram. Em mais 2-3 semanas aparece linfadenopatia regional supurativa com fistulizao e sada de material purulento. Febre calafrios, cefalia ou complicaes como meningite assptica, artrite e eritema nodoso podem aparecer. a)Epidemiologia

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mais frequente nas regies subdesenvolvidas de todos os pases; o comprometimento retal vem aumentando de incidncia em homossexuais masculinos. b)Caractersticas do gnero Chlamydia So pequenos bacilos imveis, gram negativos, intracelulares obrigatrios. Replicam-se no citoplasma das clulas do hospedeiro, formando incluses intracelulares caractersticas, que podem ser vistas microscopicamente. Como o seu metabolismo no resulta em produo de energia, vivem como parasitas usando o ATP intracelular. Taxonomia: ordem Chamydiales, Famlia Chlamydiaceae, gnero Chlamydia com espcies: C.trachomatis, C.psittaci, C.pecorum e C.pneumoniae. Chlamydia trachomatis: causam tracoma, conjuntivite, linfogranuloma venreo e outras infeces sexualmente transmitidas. exclusivamente um patgeno humano. As infeces que causam diferenciam-se pelos sorotipos e manifestaes clnicas: Sorotipos A,B,Ba,C= Tracoma endmico e conjuntivite de incluso. Sorotipos L1,L2,L3 = Linfogranuloma venreo. Sorotipos D,E,F,G,H,I,J,K= causam as uretrites no gonoccicas em homens e tambm epididimites. Proctites podem ocorrer em ambos os sexos. Em mulheres as manifestaes mais comuns so: cervicites, salpingites; pode ser transmitida pelo canal do parto aos RN que manifestam conjuntivites e ou pneumonia clamidial. 4

c)Diagnstico laboratorial do Linfogranuloma Venreo:

-Microscopia : coloraes de Giemsa, Gimenez e Machiavello tem mais valor histrico e raramente diagnosticam o LGV. -Cultura em tecidos: utilizam-se as clulas Mac Coy e o diagnstico de certeza.

c) Diagnstico imunolgico: o mais sensvel e prtico: Fixao de complemento com ttulos > 1:64 Micro-IF > 1:512 so sugestivos de diagnstico. A intradermorreao de FREI no tem utilidade.

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Chlamydia psittaci: infecta aves e mamferos causando psitacose, ornitose, pneumonia felina, oborto bovino. Em humanos resultante da exposio a aves infectadas.

Chlamydia pecorum: patogenia indefinida

Chlamydia pneumoniae: Causa Doena respiratria em humanos

3.6- SFILIS:
causada pelo Treponema pallidum e atualmente classificada em congnita e adquirida. A sfilis adquirida por sua vez classificada em primria, secundria e terciria ou tardia. Sfilis Primria: Caracteriza-se pelo aparecimento da leso chamada Cancro duro que indolor , tem os bordos duros e aparece 3-4 semanas aps o contato sexual; mais comum na rea genital, perianal e tambm na boca.Na maioria das vezes h 1 s cancro. Sfilis Secundria: Inicia 2-3 semanas aps a cicatrizao do cancro, que tem cura espontnea; as manifestaes cutneas so as mais comuns e so consequentes a espiroquetemia que causou a distribuio da bactria por todo o organismo. Nesta fase as manifestaes clnicas so multivariadas mas as erupes cutneas esto sempre presentes( leses pleomrficas, simtricas e generalizadas com os tipos roseolar, macular e maculopapular; a forma pustular mais rara; tambm pode ocorrer a alopcia sifiltica (couro cabeludo com aspecto de rodo de traa). Mesmo sem tratamento tambm ocorre aparente cura espontnea. As leses nas palmas das mos e planta dos ps so tpicas. Sfilis Terciria ou Tardia: Ocorre acometimento cardiovascular, neurossfilis gomas e tabes. a)Epidemiologia : 30-40% dos casos ocorrem em homossexuais masculinos sendo que a maior incidncia na faixa dos 15-30 anos. Pode ser transmitida pela placenta, transfuso de sangue ou contato direto. b) Diagnstico laboratorial: dependendo da fase da doena microbiolgico ou imunolgico.

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c)Diagnstico microbiolgico: consiste na visualizao do treponema pallidum a partir das leses primrias (cancro duro) ou secundrias (especialmente das leses midas das mucosas onde abundante a presena dos mesmos). MTODOS DE PESQUISA Impregnao argntica: Tribondeau. Microscopia de campo escuro: observam-se os treponemas mveis com a morfologia tpica do espiroqueta (forma de saca-rolhas). Tambm tem a desvantagem de confundir-se com treponemas saprfitas especialmente quando as leses so na boca ou nus. 4.1-Provas sorolgicas para a Sfilis: As provas sorolgicas clssicas para a sfilis medem a presena de 2 tipos de anticorpos: treponmicos e no treponmicos. Anticorpos no Treponmicos: So denominados de anticorpos reagnicos ou reaginas; so produzidos pelos pacientes infectados contra componentes de seu prprio organismo ou de outros mamferos. Estes anticorpos embora quase sempre produzidos pelos pacientes com sfilis, tambm se encontram em outras patologias como hansenase, TB, Cancro mole, leptospirose, malria, tripanosomase, linfogranuloma venreo, sarampo, varicela, hepatites, mononucleose infecciosa, em condies no infecciosas como uso de drogas, doenas autoimunes e condies no patolgicas como a gravidez e imunizao recente. As provas no treponmicas mais utilizadas so o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) e o RPR (reagina plasmtica rpida). Ambas so rees de floculao onde as partculas de antgeno solvel, ao reagir com anticorpos reagnicos, aglutinam-se formando partculas maiores. Testes Treponmicos: So; a)FTA-ABS (fluorescent treponemic antibodies absorved): tem como desvantagem de que os treponemas saprfitas

sejam confundidos com o T.pallidum. A colorao mais utilizada a de Fontana-

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Na lmina da reao tem-se o T.pallidum fixados; o soro do paciente absorvido com antgemos treponmicos que no do T.pallidum, para se evitar reaes cruzadas. A seguir, o soro colocado sobre o antgeno e na sequncia a antiglobulina humana conjugada com fluorescena. b)MICROHEMAGLUTINAO: utiliza eritrcitos cobertos com antgenos treponmicos. A presena de anticorpos especficos provoca a aglutinao de eritrcitos e formao de uma rede que sedimenta no fundo da cubeta.

3.7-URETRITES NO GONOCCICAS
Os agentes so: Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Herpes vrus, Ureaplasma urealyticum. Os sintomas manifestam-se 1-3 semanas aps o contato sexual e ocorre disria discreta ou secreo uretral fluida, branca ou clara, mucide. Urgncia micional, polaciria e irritao do meato urinrio. Podem estar associadas a Proctite e Epididimite aguda.

OBS: Uretrites Ps-gonoccicas Os sintomas de uretite persistem aps o tratamento da uretrite gonoccica com beta -lactmicos. Est bem estabelecido que so infeces duplas (UG + UNG) e que a UNG s se manifesta aps a cura da UG. Aparece 4-7 dias aps o trmino do tratamento para a UG. Chega a isolar-se Chlamydia em at 50% dos casos; infeces por micoplasmas tambm devem ser consideradas. Nas UPG tambm deve ser considerado o caso de gonococo recidivante ou fracasso do tratamento institudo.

OBS; Infeco Uretral Assintomtica: pode ocorrer infeco gonoccica uretral assintomtica em 3% dos homens; infeco clamidial tambm pode ocorrer de forma assintomtica em 3% dos homens e Ureaplasma pode ocorrer em 59%. A maioria dos homens com Trichomonas so assintomticos e representam importante reservatrio deste protozorio.

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a)Epidemiologia: a DST mais comum (50-70% de todas as uretrites agudas); a incidncia superior a da gonorria e ocorre principalmente nos grupos scio-econmicos mais elevados. Chlamydia representa 50% das UNG, sendo os outros agentes menos frequentes.

H forte indcio de uretrite quando o sedimento dos primeiros 10 ml de urina apresentarem mais de 15 leuccitos p.c. 400x. Uretrite no infecciosa= irritao crnica em pacientes ansiosos pode produzir secreo clara e mucide, sem qualquer microrganismo, devido ao autoexame brusco e repetido na uretra. Ocasionalmente paciente masculino pode apresentar queixa de uretrite por densa precipitao de cristais na urina, areia calculosa; tambm substncias qumicas utilizadas pela parceira podem causar irritao uretral e em crianas at xampus podem causar irritao uretral. b)Diagnstico Laboratorial

Material biolgico: secreo uretral;

Gram: para diagnstico diferencial com gonorria.

Exame a fresco: visando a pesquisa de Trichomonas vaginalis. Deve ser na primeira urina matinal ou na secreo uretral. Para garantir o protozorio movimentando-se, que facilita o diagnstico, pode-se utilizar salina com glicose a 5%; desta forma se a pesquisa no for imediata, garantimos a sobrevivncia do parasita. Pesquisa de Chlamydia trachomatis: aps a remoo da secreo, realiza-se a coleta para a pesquisa de Chlamydia: introduz-se o swab na uretra (3-4cm) e gira-se o swab, de modo a se obter um raspado de clulas. O swab retirado e processado conforme a tcnica de pesquisa que pode ser:

1)Esfregao corado pelo Giemsa ou Macchiavello : pouco recomendado porque somente 10% das culturas positivas evidenciam positividade por esta tcnica.

2)Cultura em clulas Mac Coy : o mtodo de referncia, mas caro e pouco prtico para rotina de laboratrios pequenos.

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3)Imunofluorescncia direta: bastante usado como mtodo de triagem; usa-se anticorpos monoclonais marcados com fluorescena facilitando a deteco de Chlamydia em amostras cervicais ou uretrais obtidas diretamente do paciente. um mtodo rpido e confivel porque detecta 15 sorotipos conhecidos de Chlamydia

(A,B,Ba,C,D,E,F,G,H,I,J,K,L1,L2,L3). comparvel a cultura em clulas Mac Coy.

4)Pesquisa do antgeno por ELISA: os swabs coletados so mantidos em meio de transporte fornecido pelo fabricante do kit e podem ser mantidos no refrigerador at o dia da realizao da tcnica.

5)Cultura para Ureaplasma urealyticum: o papel deste micoplasma nas UNG ainda no est bem definido, embora parea estar associado a infeco em homens que tiveram exposio inicial ao microrganismo.

3.8-VAGINITES E CERVICITES:
So causadas por Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis e Chlamydia trachomatis.

Tricomonase
Ocasiona prurido vulvovaginal com secreo de odor desagradvel, podendo haver adenopatia inguinal.O melhor diagnstico consiste no exame a fresco da secreo. Deve-se ressaltar que este exame revela-se negativo em 30% dos casos da infeco; ou seja, quando negativo no descarta a infeco.

Vaginite inespecfica
causada pela Gardnerella vaginalis que provoca irritao vulvovaginal e secreo. 50% dos casos so inespecficos. comum nos EUA, acometendo mais de 2,5 milhes por ano, principalmente mulheres entre 16-35 anos. considerada DST porque os parceiros podemm ser colonizados e reinfectando a mulher,devendo por isto serem tratados. A fisiopatologia das infeces por G.vaginalis ainda no est completamente elucidada, da ser tambm chamada de vaginite inespecfica; entretanto, a maioria dos autores concorda que se trata de uma infeco sinrgica implicando G.vaginalis, bactrias

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anaerbicas e a ausncia de Lactobacillus. Na vagina normal, os lactobacilos controlam o crescimento de anaerbios e de outras bactrias, atravs da produo de Perxido de Hidrognio. Qualquer fator que interfira na produo desta substncia, permitit o supercrescimento de anaerbios e de G.vaginalis. Nestas circunstncias, os anaerbios produzem enzimas que liberam aminocidos e aminas, as quais elevando o pH vaginal determinam a eliminao exagerada de clulas epiteliais e aumento do fluxo. As

pacientes com vaginite inespecfica apresentam G.vaginalis em nmeros extremamente elevados, ao lado de flora anaerbica tambm elevada. A infeco por Trichomonas tambm predispe a vaginite inespecfica devido ao aumento do pH. O diagnstico laboratorial da vaginite inespecfica deve abranger as seguintes caractersticas: pH acima de 4,5, presena de " clue cells", raros leuccitos e teste

amnico positivo.Este teste consiste em misturar uma gota da secreo vaginal com uma gota de KOH 10% ; o forte odor de pescado que se desprende devido as aminas aromticas putrescina e cadaverina que so produzidas pelos anaerbios; estas aminas se volatilizam em pH alcalino fornecido pelo KOH. Entretanto o teste amnico, apesar de prtico at mesmo no consultrio do ginecologista, no apresenta especificidade adequada porque pode dar positivo quando houver flora anaerbica intensa mesmo sem supercrescimento de G,vaginalis. As culturas no tm valor porque em 40-60% das mulheres assintomticas, obtm-se culturas positivas para G.vaginalis. A presena de grande nmero de clulas epiteliais com baixo nmero de leuccitos faz com que alguns autores considerem-na uma vaginose e contestam o termo vaginite inespecfica.

Candidase vulvovaginal
Esta infeco tem carter oportunista, j que as leveduras so habitantes normais da vagina. As variaes hormonais, distrbios imunolgicos localizados ou sistmicos, medicamentos e gravidez so condies predisponentes ao aparecimento destas infeces. O diagnstico laboratorial baseia-se no exame a fresco ou no Gram. o

encontro de blstocondios emitindo hifas ou pseudohifas faz o diagnstico. As culturas no tem valor diagnstico porque o fungo comensal da vagina; comum o achado de Candida e Lactobacillus no mesmo material. Sugerimos que a pesquisa de Candida pelo Gram seja cuidadosa e disciplinada porque o achado de apenas uma hifa comum.

Infeces causadas por Chlamydia trachomatis

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Nos ltimos 15 anos, o diagnstico das infeces causadas por Chlamydia trachomatis ganhou importncia, sendo responsvel por infeces ginecolgicas com quadros variveis entre assintomticos at cervicites, endometrites e salpingites; ocluso tubria e esterilidade tambm podem ser sequelas importantes das infeces clamidiais. O diagnstico destas infeces pode ser realizado por cultura em clulas Mac Coy, pela pesquisa do antgeno utilizando-se o enzimo-imunoensaio(ELISA), imunofluorescncia direta, indireta, todos com custos elevados. Outras causas de Vaginites e cervicites Frequentemente os resultados da cultura clssica de fluxo vaginal so de escasso valor diagnstico porque os germes isolados fazem parte da populao anfibintica da vagina; entretanto a presena de enterobactrias, especialmente E.coli em crianas tem significado. Tambm a presena de Streptococcus agalactiae e S.aureus so importantes como agentes de infeces vaginais.