STATUS PASIEN 1.

IDENTITAS Nama RM Usia Jenis Kelamin BB/TB Nama Ayah Pendidikan ayah Nama Ibu Pendidikan Ibu Alamat Tanggal Masuk RS Pemeriksaan Diagnosis masuk : An. E : 235198 : 7 bulan : perempuan : 6,6 kg/64cm : Bp. (36 tahun) : SMA : Ny.E (18 tahun) : SMP : Sengon 3/8 Gayam Dompo : 16-3-2012 : 16-3-2012 : Diare Cair Akut dengan dehidrasi ringan sedang

2. ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan tambahan : BAB Cair : demam, muntah

a. Riwayat Penyakit Sekarang 3HSMRS : pasien demam naik turun, BAB keras warna hitam. 2HSMRS: pasien demam disertai BAB cair >10 kali masing-masing volume gelas dengan konsistensi cair, ampas (+), lendir (+), darah (-). 1HSMRS: pasien demam, muntah setiap kali pasien diberi minum, berupa seperti apa yang diminum, muntah >4 kali volume 1/4 gelas belimbing.

HMRS : Pasien datang ke IGD RSUD karang anyar dengan keluhan BAB cair >10kali, ampas (+), lendir (+), darah (-), muntah (-), demam (+), gelisah/rewel (+), BAK (+). Pasien tampak kehausan dan minum ASI (+). Kesan :pasien diare, yang disertai demam, pasien gelisah/rewel , tampak kehausan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi Riwayat asma Riwayat penyakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang serupa dan berhubungan dengan penyakit sekarang b. Riwayat Penyakit Pada Keluarga dan Lingkungan Yang Ditularkan Riwayat diare pada keluarga Riwayat diare pada lingkungan : disangkal : disangkal

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis) Riwayat Keluarga

: laki-laki
2

: perempuan : pasien umur (7 bulan) Kesan : tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

c. Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan (ANC) Ibu G1P1A0 Hamil saat usia 17 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 1 bulan, selanjutnya rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan desa. Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal, berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. 2. Riwayat Persalinan Persalinan spontan ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan dengan BB 2300 gram, PB tidak tahu, Langsung menangis kuat & warna kulit kemerahan. 3. Riwayat Pasca Persalinan (PNC) Bayi perempuan BB 2300 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak ada demam atau kejang, ASI keluar pada hari ke-1, bayi langsung menetek hari ke-1. Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC baik

c. Riwayat Makanan 0 - 6 bulan 6 7 bulan : ASI + susu formula semau bayi : ASI + susu formula+ bubur susu

Kesan : ASI tidak eksklusif kuantitas baik & kualitas makanan baik.

d. Riwayat perkembangan dan kepandaian Motorik kasar Tengkurap dan angkat kepala usia 5 bulan Motorik halus Menoleh suara usia 3 bulan Personal social Menoleh ke sumber suara usia 5 bulan Bahasa Tersenyum 3 bulan

Kesan : perkembangan dan kepandaian anak baik

e. Riwayat vaksinasi Jenis BCG DPT POLIO CAMPAK I 1 bulan 2 bulan II 4 bulan III 6 bulan 4 bulan 6 bulan IV 6 bulan V VI -

1minggu 2 bulan 1 bulan

HEPATITIS 0 hari B

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI

f. Riwayat sosial, ekonomi dan lingkungan 1. Sosial dan ekonomi Ayah (30 tahun, buruh) dan ibu (18 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga 1.000.000,-/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari). 2. Lingkungan Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi, kamar

mandi dikuras dua kali seminggu. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari semen, jendela ada 4, jarak septic tank dengan sumber air 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah dan sampah dibakar setiap hari. Tetangga pasien tidak ada yang mengalami sakit diare. Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingungan rumah baik

3. ANAMNESIS SISTEM Sistem Cerebrospinal Sistem Kardiovaskuler Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal Sistem Integumentum : kejang (-), penurunan kesadaran (-) : demam (+), sianosis (-), keringat dingin (-) : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) : muntah (+), BAB (+) cair, makan/minum (/ ) : BAK (+) N : kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-) : bintik merah (-), ikterik (-)

Kesan : terdapat masalah pada sistem kardiovaskuler dan gastrointestinal

4. PEMERIKSAAN FISIK (HMRS) a. Keadaan Umum b. Vital sign Nadi/RR/Suhu : 106x/menit, 30x/menit/ 38,5C c. Status Gizi : Umur : 7 bulan, BMI for age girls BMI = BB (kg) = 6,6/(0,64)2 = 16,11 (15,4-18,6) TB (m) BB/Umur = 6-9,7(baik) TB/Umur = 62-71(baik) BB: 6,6 kg : compos mentis, tampak rewel

BMI/Umur = 15,4-18,6 (baik) Kesimpulan : status gizi baik menurut WHO d. Kepala Ukuran : normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup Bentuk : mesocephal Ubun-ubun : normal Mata : mata cowong (+/+), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-) Pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-)

Kesan : terdapat tanda-tanda dehidrasi ringan sedang (mata cowong, mukosa bibir kering) e. Leher : pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-) f. Thoraks: Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi : : SIC II linea parasternalis dextra : SIC IV linea parasternalis dextra : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC IV-V linea midclavicula sinistra : ictus cordis tidak tampak : apeks teraba

batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas batas kiri bawah Auskultasi :

Suara dasar: S1 dan S2 tunggal, intensitas kuat, irama reguler (+), bising jantung (-) Pulmo :

Depan INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

Kanan dan Kiri Simetris (+) retraksi (-) Ketinggalan gerak (-) fremitus (+) Sonor SDV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Belakang INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

Kanan dan Kiri Simetris (+) retraksi (-) Ketinggalan gerak (-) fremitus (+) Sonor SDV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Kesan : pemeriksaan leher dan thorax dalam batas normal g. Abdomen dan anogenital Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Hepar Lien Anogenital : sikatrik (-), purpura (-) : peristaltik (+) : supel (+), turgor kulit kembali lambat : timpani (+), kembung (+) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak ada kelainan

Kesan : terdapat tanda dehidrasi ringan sedang (turgor kulit kembali lambat).

h. Ekstremitas dan status neurologi

Lengan Kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Meningeal sign Sensibilitas Normal Normal Hoffman (-), tromner(-) Bebas Normal Eutrofi Kiri Bebas Normal Eutrofi -

Tungkai Kanan Bebas Normal Eutrofi Negatif Kiri Bebas Normal Eutrofi Negatif

Biseps (+), triceps (+)

Patella (+), achilles (+)

Babinski (-), chaddock (-), openheim (-), gordon (-)

Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-)

Normal

Normal

Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal

5. Pemeriksaan Laboratorium (Tgl 5 maret 2012) Hb Eritrosit Hct Index eritrosit: MCV :77,3 fL MCH : 24,8 pg MCHC : 32,1 g/dL Leukosit Trombosit : 4.500 : 204.000 (22-34) : 8 gr/dl : 3,22 x 10 uL : 24,9%

Segmen Limfosit Monosit Granulosit

: 49 : 40,4 : 4,8 : 54,8

Kesimpulan :dalam batas normal

6. RINGKASAN ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK Seorang perempuan umur 7 bulan datang ke IGD RSUD karang anyar dengan keluhan BAB cair >10 kali volume 1/4 gelas, ampas (+), lendir (+), darah (), muntah (-), demam (+), gelisah/rewel (+). Pasien tampak kehausan dan mau minum ASI, minum susu formula (-). BAK(+) Riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC baik. kuantitas makanan baik & kualitas makanan baik, perkembangan dan kepandaian baik. Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan penyakit saat ini, keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah baik. Dari pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda dehidrasi. Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan sesuai usia. Status gizi baik menurut WHO (BMI). Dari pemeriksaan laboratorium dalam batas normal

7. DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif) 1. Aktif Diare Cair Akut Dehidrasi ringan sedang Muntah 8. DIAGNOSA Diagnosa kerja :

Diare Cair Akut dehidrasi ringan sedang e.c Virus

Diagnosa banding

Diare Cair Akut dehidrasi ringan sedang e.c Bakteri Diare akut e.c malabsorbsi karbohidrat Diare akut e.c malabsorbsi lemak

9. RENCANA PENGELOLAAN 1. Rencana terapi Dehidrasi ringan sedang, BB : 6,6 kg, umur 7 bulan Volume cairan diberikan sesuai derajat dehidrasi, yaitu: Dehidrasi ringan sedang: Rehidrasi oral dengan 75cc/kgBB dalam 5 jam 75cc x 6,6 = 495cc dalam 5 jam I Dalam 1 jam =495/5=99 cc/jam =99tpm mikro dibulatkan mjd 100 tpm mikro Maintanance: BB= 6,6 kg =6,6x100=660cc/24jam Mikro = 660x60 = 27,5 tpm dibulatkan mjd 30 tpm 24x60 Inf KN3A 25 tpm Sanpicillin 200 mg/8 jam Dexametason 2 mg/12 jam Acran 10 mg/12 jam Probiotik (L Bio) , 1 sachet = 1 gram (> 2 th= 2 x 1/hari) = 2x1 sachet Zinc 20 mg/tablet (> 6 bulan= 20 mg/hr) = 2 x tablet Elzazym 3x tablet

10

Paracetamol syr cth jika panas

2. Rencana tindakan Obsevasi KU dan VS Pantau tanda-tanda dehidrasi bed rest 3. Rencana Edukasi Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarganya Memperhatikan kebersihan makanan & minuman yang dikonsumsi Mengatur pola makan Menjaga kebersihan lingkungan Istirahat yang cukup / tirah baring

10. USUL PEMERIKSAAN Feses rutin 11. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

11

Lembar follow up Tgl 17/3 Anamnesa dan pemeriksaan fisik Terapi

S) BAB cair(-) 11 kali, ampas (+), lendir (-), Infus KAEN3 A 25 tpm

2011 darah (-) demam (+), makan (+), minum (+), Sanpicillin 200mg/8jam muntah 2 kali waktu minum obat , BAK (+) S : 38,20C, HR : 110x/m, RR : 30x/m O) KU : compos mentis Dexametasaon 2mg/12jam Acran 10 mg/12 jam Elzazym 3x

Kepala : CA-/-. SI-/-, mata cowong +/+, air mata L bio 2x1 +/+ Zinc 2x

Abdomen : peristaltik (+), timpani, turgor kulit Paracetamol cth jika kembali lambat Ass) GEA dengan dehidrasi ringan-sedang 18/3 S) BAB lembek (+) 2 kali wrn kekuningan, Infus KAEN3 A 25 tpm panas

2012 ampas (+), lendir (-), darah (-), muntah (-), panas Sanpicillin 200mg/8jam (-), BAK (+)N Minum S : 36,50 C, HR : 84x/m, RR : 24x/m O) KU : compos mentis Dexametasaon 2mg/12jam Acran 10 mg/12 jam Elzazym 3x L bio 2x1

Kepala : CA-/-. SI-/-, mata cowong +/+ sedikit, Zinc 2x air mata +/+ Paracetamol cth jika

Abdomen : peristaltik (+), timpani, turgor kulit panas kembali agak lambat Ass) GEA dengan dehidrasi ringan-sedang 19/3 S) BAB lembek (+) 1 kali, ampas (+) sedikit Infus KAEN3 B 25 tpm 1 flabot inf

2012 warna kuning , lender (-), darah (-), muntah (-), setelah habis panas (-), BAK, minum (+) lanjutkan

dengan

12

S : 360 C, HR : 100x/m, RR : 24x/m O) KU : compos mentis

KN3A 25tpm Sanpicillin 200mg/8jam

Kepala : CA-/-. SI-/-, mata cowong -/-, air mata Acran 10mg/12jam +/+ L bio 2x1

Abdomen : peristaltik (+), timpani, kembung (+) Z inc 2x turgor kulit kembali agak lambat Ass) GEA tanpa dehidrasi Elzazym 3x Paracetamo 3x cth jika panas 20/3 S) BAB lembek (+) 1 kali wrn kekuningan, Infus KAEN3 A 25

2012 ampas (+) sedikit wrn kekuningan, lendir (-), Sanpicillin 200mg/8jam darah (-), muntah (-), panas (-), BAK (+) S : 36,2 C , HR : 88x/m, RR : 24x/m O) KU : compos mentis
0

Acran 10mg/12jam L bio 2x1 Z inc 2x

Kepala : CA-/-. SI-/-, mata cowong -/-, air mata Elzazym 3x +/+ Abdomen : peristaltik (+), timpani Ass) GEA tanpa dehidrasi Paracetamo 3x cth jika panas Pasien pulang

13

PEMBAHASAN

Diare cair akut adalah buang air besar lembek atau cair bahkan dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.1,3-8Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1minggu.2-8Dari anamnesa penderita di dapatkan pasien Berak cair, lebih dari 3 kali dalam sehari, dan muntah hal ini sudah berlangsung selama 2 hari, Gejala klinis ini mengarah ke diare cair akut.Disertai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien gelisah/rewel (+), tampak kehausan, mata cowong, mukosa bibir kering, turgor kulit kembali lambat, timpani, kembung, gejala dan tanda klinis ini mengarah ke dehidrasi ringan sedang Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah / menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa dari diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk menncari kausatif dari diare di usulkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang feses rutin.1-8 Adapun tujuan dari pada pemberian cairan adalah :1-8 1. Memperbaiki dinamika sirkulasi ( bila ada syok ). 2. Mengganti defisit yang terjadi. 3. Rumatan ( maintenance ) untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sedang berlangsung ( on going losses ). Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang, bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang hebat ( > 100 ml/kg/hari )
14

atau mutah hebat ( severe vomiting ) dimana penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit, maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan sirkulasi.1-8 Jenis cairan: - Per oral : cairan rumah tangga, oralit - Parenteral: ringer laktat, ringer asetat, normal salin Volume cairan diberikan sesuai derajat dehidrasi, yaitu: Tanpa dehidrasi: cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali diare atau muntah, dengan dosis: - <1 tahun : 50 -100 cc - 1 5 tahun : 100 - 200 cc - >5 tahun : 200 - 300 cc Dehidrasi tidak berat (ringan- sedang). Rehidrasi dengan elektrolit 75 cc/kg BB dalam 3 jam pertama, dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali diare atau muntah. Dehidrasi berat. Rehidrasi parenteral jika < 1 tahun dengan infus kristaloid (RL, asering) 30cc/kgBB dalam 1 jam dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 5 jam kemudian evaluasi. Jika > 1tahun dengan 30cc/kgBB dalam jam dilanjutkan 70cc/kgBBdalam 2 jam berikutnya kemudian di evaluasi. Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun
15

hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan

mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea).1-8 Zink bekerja pada tight junction level untuk mencegah meningkatnya

permeabilitas usus, mencegah pelepasan histamin oleh sel mast dan respon kontraksi serta sekretori terhadap histamin dan serotonin pada usus dan mencegah peningkatan permeabilitas endotel yang diprakarsai TNF yang juga merangsang kerusakan permeabilitas epitel usus. Zink menstabilkan struktur membran dan memodifikasi fungsi membran dengan cara berinteraksi dengan oksigen, nitrogen dan ligan sulfur makromolekul hidrofilik serta aktivitas antioksidan. Zink melindungi membran dari efek agen infeksius dan dari peroksidasi lemak.1-8Antibiotika diberikan hanya pada kolera, disentri basiler, amubiasis (sepsis, pneumonia, dan lain-lain).
1-8

dan giardiasis atau adanya penyakit penyerta

Pembeerian zinc di maksudkan untuk: menunjang penyatuan mukosa usus yang berhubungan denga proses fisiologi saluran cerna serta komponen penting dalam struktur dan fungsi membran sel yang berfungsi memperbaiki proses epitelisasi. Dosis: Zinc diberikan selama 10 hari penuh anak usia <6 bulan 10 mg anak usia >6 bulan 20 mg.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Subijanto

M.S.,

Managemen

Diare

Pada

Bayi

Dan

Anak.

DivisiGastroenterologi Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSU Dr. Seotomo Surabaya. Disitasi dari : http:// wordpress.com/managemendiarepada-bayi-dan-anak/ pada tanggal 14 desember 2011. 2. Hardiono., Pusponegoro., Firmanda D., Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak .Badan penerbit IDAI. Edisi I; 195-213. 2004. 3. Juffrie M., Mulyani N.S., Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI; 1-45.2009.

4. Zein U., Ginting J., Sagala K.H., Diare Akut Disebabkan Bakteri. Fakultas Kedokteran Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi USU. Jurnal; 1-15. 2004. 5. Administrator Tim. Pedoman Pengendalian Penyakit Diare, Kementerian Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Jakarta. 2010. 6. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 1. Jakarta: Infomedika. 1995. 7. Soewondo E.S.,Penatalaksanaan diare akut akibat infeksi (Infectious Diarrhoea). Dalam : Suharto., Hadi U., Nasronudin., editor. Seri Penyakit Tropik Infeksi Perkembangan Terkini Dalam Pengelolaan Beberapa penyakit Tropik Infeksi. Surabaya : Airlangga University Press; 34 40.2002. 8. Harianto., Penyuluhan Penggunaan Oralit Untuk Menanggulangi Diare di Masyarakat. Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol 1, No 1; 27-33.April. 2004.

17