BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST OPERASI MIOMA UTERI DI RUANG MERAK RSUD

DR. SOETOMO SURABAYA

Hari, Tanggal /jam Pengkajian Tempat Pengkajian Pengkaji No. Register Pasien

: : : :

Senin, 27 November 2011/10.00 Ruang Merak RSUD dr. Soetomo Quisty Prima Z. /010810085 12.09.03,03

Data Subjektif Identitas : Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Keluhan Sekarang: Ibu mengatakan setelah menjalani operasi mengeluh masih merasa sakit pada luka operasi bila bergerak. Ibu merasa mual tapi tidak ada keinginan untuk muntah. Ibu merasa tidak nafsu makan. Riwayat Penyakit sekarang : Ibu pertama kali periksa tahun 2005 dengan keluhan nyeri pada panggul beberapa bulan sebelum masa kadaluarsa IUD yang digunakan ibu habis. Ibu menemukn benjolan pada perut bagian bawah tetapi tidak memeriksakan lebih lanjut karena nyeri masih bisa ditoleransi dan ibu takut jika akan dioperasi. Ibu kembali periksa pada 22 November 2011 dengan keluhan nyeri tak tertahankan tiap capek, timbul benjolan di daerah tersebut,dan sering kencing. Pemeriksaan USG didapatkan massa kistik Ø 7x10 cm di corpus post intramural, mobile berbatas tegas, uterus membesar Ø 21,01x11,91cm. Diagnosa ibu terdapat mioma uteri, pro operasi tanggal 24 November 2011 Operasi dilakukan pada tanggal 24 November 2011. Riwayat Kesehatan/Penyakit Klien : : : : : : : Pasien Ny. H 37 tahun Mleto Surabaya Pegawai Negeri SLTA Islam Suami Pasien Tn. P 40 tahun Pegawai swasta SMA Islam

tapi ibu masih merasa mual dan nafsu makannya menurun. Pola Fungsi Kesehatan : 1. nafsu makan baik. ginjal. hepatitis. DM. ikan.Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit TBC. teratur Lama : 4-6 hari Jumlah : Sedang Sifat : Cair berwarna merah Dismenore : Tidak ada Keputihan : Tidak ada keputihan Riwayat Perkawinan : Ibu menikah 1 kali selama 14 tahun Riwayat Obstetri : N o Sua mi 1 1 Ana k 1 UK Penyu lit Jenis Pnlg Tm pt RS Penyu lit Kehamilan Persalinan Anak S BB e Lahi x r H M Nifas Lakt si 14 th Pe ny ulit KB IUD 19972005 KET 9 bl Spont an bida n P 3100 √ - Riwayat KB : Ibu mengatakan mengikuti KB IUD selama kurang lebih 8 tahun Keadaan Psikologis : Ibu mengatakan tenang dan bersyukur operasi berjalan lancar. nasi satu piring dengan sayur. minum ± 7-8 gelas/hari . DM. asma Tidak ada riwayat mioma atau tumor apapun di keluarganya. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit TBC. Riwayat Menstruasi : Menarche : 11 tahun Siklus : 28-30 hari. asma. Pola Nutrisi : - SMRS : frekuensi makan 2-3 kali/hari porsi sedang. ginjal. jantung. tempe/tahu. hepatitis.

sklera tak ikterik. Setelah pulang kerja. Pola Aktivitas - SMRS : ibu bekerja di GDC RSDS. hanya menghabiskan setengah porsi makanan dari RS. malam sekitar 7 jam. buang air kecil 4-x/hari warna air kencing kuning jernih. tidak ada bengkak pada wajah. - Data Objektif  Pemeriksaan Umum . kesadaran compos mentis . warna kuning . Sesudah Operasi : ibu sudah makan dan minum tapi ibu merasa mual dan tidak nafsu makan.- MRS : Sebelum Operasi : diit bubur kasar. - 4.6ºC  Pemeriksaan Fisik . - MRS : Sebelum Operasi buang air besar 3 kali setelah minum obat dulcolax dengan konsistensi lunak. .Wajah dan leher : Konjunctiva merah muda. Pola Istirahat - SMRS : dapat tidur dengan baik. 3. Pola Eliminasi - SMRS : buang air besar 1x/hari dengan konsistensi keras karena minum penambah darah (Fe). kemudian diganti bubur halus habis 1 porsi. buang air kecil 4-x/hari warna air kencing kuning jernih. Sesudah Operasi : belum buang air besar. ke kamar mandi dengan berjalan sendiri. sesudah operasi ibu belum sudah bisa melakukan beberapa aktivitas seperti duduk.Keadaan umum baik. 2. kira-kira 7 jam.Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : 140/80 mmHg : 90x/menit : 20x/menit : 36. warna kuning kehitaman. kateter sudah dilepas. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. sesudah operasi tidur nyenyak. siang 1 jam. tidak tidur siang karena pasien bekerja MRS : Sebelum operasi tidur malam sekitar 8 jam. ibu melakukan kegiatan rumah tangga seperti biasa MRS : Sebelum operasi ibu banyak istirahat.

bayangan gas dalam usus normal bercampur fecal .Mammae : Mammae simetris. tidak tampak atipia maupun tanda-tanda keganasan.9 x 8. mononuclear.53 x 1.Abdomen : tidak kembung.71 antara (1-2 cm).05. kesimpulan : multiple mioma uteri Pemeriksaan PA tanggal 18-05-2011 : Makroskopik : diterima potongan jaringan kerok dengan volume kurang lebih 2 cc. Tidak tampak sisa kehamilan. kerokan : simple hiperplasi without atipia Foto BOF tanggal 26-05-2011 : Tampak groundglass appearance di cavum pelvis dan sebagian di cavum abdomen yang mendesak gas usus ke superior. tidak ada benjolan. tidak ada oedem dan varises pada ekstremitas atas dan bawah. Kesimpulan : endometrium. terdapat luka operasi tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . bising usus (+). Massa dengan gambaran hipo dan hiperechoic di corpus posterior dengan ukuran 6.Anus : tidak ada hemoroid . padat lunak diproses dalam 1 kaset. putting tidak ada cairan yang keluar .62 x 8. Mikroskopik : menunjukkan potongan jaringan endometrium terdiri dari endometrium fase proliferasi tampak hiperplasi jaringan tampak gambaran seperti swiss cheese pattern dengan stroma padat.tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir. warna coklat kehitaman. . tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan skene .Genitalia : tidak ada oedem.. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka.  Pemeriksaan Penunjang Sebelum Operasi : USG tanggal 18-05-2011 : Uterus membesar dengan diameter 12.11. tampak pula perdarahan dan sel radang PMN.95 x 7. Gambaran massa hipo dan hiperechoic di corpus anterior dan posterior dengan ukuran 1.Ekstremitas : Pergerakan normal.

5 C: 29.2 gr/dl (3.8 C CRR : kurang inspirasi.4-5.015) . Foto Thorax PA tanggal 26-05-2011 : Cor : membesar dengan CTR 57%.015 (1. axis normal Faal Koagulasi tanggal 10-06-2011 : PPT hasil : 11. tak tampak bayangan radiopaque di sepanjang tractus urinarius. Pulmo : tidak tampak infiltrat.0) BUN : 9 mg/dl (10-20) Kreatin serum : 1.8-5.2 C: 11. EKG irama linear 75 76/ menit. hepar dan lien tak tampak membesar. Sinus penicocostalis kanan kiri tajam EGC tanggal 1-06-2011 : TD 138/84 mmhg HR 75x/menit RR 20x/menit suhu 36. countour ginjal kanan dan kiri normal.010-1.0 mg/dl (< 125) Kalium : 4.0) Natrium : 138 mmol/L (136-144) Clorida : 108 mmol/L (97-103) Pemeriksaan UL 10-06-2011 : Berat jenis : 1.0 (normal : 11-14 detik/control < 2 detik) APPT hasil : 31.material. Cor : CRT 50%.3 (normal : 25-40 detik/control < 7 detik) Faal koagulasi : normal Pemeriksaan Kimia Klinik 10-06-2011 : - Gula darah puasa : 92 mg/dl (70-110) SGOT : 25 u/L (15-37) SGPT : 23 u/L (0-45) Albumin : 4.6 mmol/L(3.

- pH : 6 (5-8) leukosit : negative (neg) nitrit : negative (neg) protein : negative (neg) glukosa : negative (neg) keton : negative (neg) Urobilinogen : normal (normal) Bilirubin : 1 (neg) Eritrosit : negative (neg) Colour : yellow ()yellow Clarity : clear Pemeriksaan DL 10-06-2011 : - HGB : 9. 5 (38-42%) .100 u/L (4500-12.700 u/L) Eosinofil : 0 (0-4%) Basofil : 0 (0-1%) Stab 4 : 5 (3-5%) Segmen 58 : 58 (54-62) Limfosit : 26 (25-33%) Monosit : 5 (3-7%) HCT :21.4 gr/dl (12-16 gr/dl) WBC : 12.

000 ()150.3 (80-99) MCH :26.00) Jenis operasi : Besar-Bersih terkontaminasi : Multiple Mioma Uteri : Multiple Mioma Uteri post TAH-BSO Dx Pra Pembedahan Dx Post Pembedahan Jenis Anastesi : General anastesi Jenis pembedahan: TAH-BSO Jumlah perdarahan : 300 cc Pemeriksaan Hb Post Operasi tanggal 16-06-2011 Hb Sahli : 10 gr% Assessment : Diagnosa Masalah : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-2 dalam keadaan normal : Ibu masih merasakan nyeri pada luka operasi dan mengeluh mual.58 (4.45-11. nafsu makan menurun Planning : 1.- MCV :83.000-350.33-5. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan .000 u/L) RBC : 2.4 (27-31) MCHC : 33 (33-37) PLT :1990.95x 1000000 uL) LED : 8 (sd P=20 mm/jam) - Riwayat Operasi Tanggal masuk kamar operasi 15-06-2011 (08.

Menganjurkan kepada ibu untuk makan sedikit-sedikit dengan porsi kecil tapi sering untuk memenuhi intake makanan E : ibu bersedia untuk makan sedikit-sedikit 5. Menganjurkan ibu untuk diet TKTP untuk mempercepat penyembuhan luka operasi E : ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 7. jam 12. Respirasi : 20x/menit. Ketorolac 1 amp IV dan Cendatron 1 ampul IV. Vitamin C 1 ampul IV. Menjelaskan rasa sakit yang dialami ibu dan mengajarkan teknik relaksasi (olah nafas) untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan E : Ibu mencoba untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang ketika sakit.6ºC. Tadi pagi sudah dilakukan rawat luka operasi. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka. Ibu sudah makan nasi lunak (diet TKTP). Catatan Perkembangan Pengkajian tanggal 18 Juni 2011 Jam 20. reaksi Pada jam 12. Atas advise dokter. fluxus : tidak ada.00 pasien meminum obat paracetamol 500 mg. Menganjurkan kepada ibu untuk minum air yang banyak untuk mempercepat penyembuhan luka E : ibu bisa menetima penjelasan dari petugas kesehatan 6. luka operasi : baik. nafsu makan sudah membaik.2. . Suhu : 36.15 melepas infus dan kateter. reaaksi  8. tinggal venflon.00 Subjektif : Ibu mengatakan tadi malam istirahat cukup. Objektif : - Tekanan Darah : 130/90 mmHg. Nadi : 84x/menit. 3. Menjelaskan kepada ibu penyebab rasa mual adalah pengaruh obat bius/anastesi sewaktu operasi E : ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 4.00 diberikan alinamin F 1 ampul IV. Nyeri pada luka operasi sudah berkurang. roboransia 1 tablet. E: infus dan kateter sudah terlepas. Memberikan obat pascaoperasi sesuai dengan advise dokter E : pada jam 09. Ibu sudah tidak mual. dan habis 1 porsi.

dan habis 1 porsi.00 perawatan luka telah dilakukan. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. fluxus : tidak ada. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga bila luka operasi baik maka pro KRS pada hari senin tgl 20-05-2011 sesuai dengan advise dokter . tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . 2. E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan. Melanjutkan terapi sesuai dengan advise dokter: - Injeksi Cendantron 1 ampul IV Injeksi alinamin F 1 ampul IV E : pada pukul 09. luka operasi : baik. Ibu makan nasi lunak (diet TKTP). luka operasi baik. Nadi : 80x/menit.00 terapi diberikan sesuai dengan jadwal 3.6ºC. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka. 4. Objektif : Tekanan Darah : 130/90 mmHg. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . habis 1 porsi Pengkajian tanggal 19 Juni 2011 Jam 20. Suhu : 36.00 Subjektif : Ibu mengatakan tadi malam istirahat cukup. Memantau diet TKTP E : ibu bersedia makan makanan yang disediakan oleh rumah sakit. 2.Assessment : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-3 Planning : 1. Nafsu makan ibu sudah jauh lebih baik. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan. Respirasi : 20x/menit. Assessment : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-4 Planning : 1. Melakukan perawatan luka operasi E : jam 10.

4. Menjadwalkan ibu untuk kontrol rutin ke poli Kandungan sesuai jadwal sesuai dengan advise dokter E: ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan dan bersedia untuk kontrol rutin.E : ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 3. Memberikan KIE tentang - Nutrisi Personal hygiene Kebutuhan istirahat - E: ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful