BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST OPERASI MIOMA UTERI DI RUANG MERAK RSUD

DR. SOETOMO SURABAYA

Hari, Tanggal /jam Pengkajian Tempat Pengkajian Pengkaji No. Register Pasien

: : : :

Senin, 27 November 2011/10.00 Ruang Merak RSUD dr. Soetomo Quisty Prima Z. /010810085 12.09.03,03

Data Subjektif Identitas : Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Keluhan Sekarang: Ibu mengatakan setelah menjalani operasi mengeluh masih merasa sakit pada luka operasi bila bergerak. Ibu merasa mual tapi tidak ada keinginan untuk muntah. Ibu merasa tidak nafsu makan. Riwayat Penyakit sekarang : Ibu pertama kali periksa tahun 2005 dengan keluhan nyeri pada panggul beberapa bulan sebelum masa kadaluarsa IUD yang digunakan ibu habis. Ibu menemukn benjolan pada perut bagian bawah tetapi tidak memeriksakan lebih lanjut karena nyeri masih bisa ditoleransi dan ibu takut jika akan dioperasi. Ibu kembali periksa pada 22 November 2011 dengan keluhan nyeri tak tertahankan tiap capek, timbul benjolan di daerah tersebut,dan sering kencing. Pemeriksaan USG didapatkan massa kistik Ø 7x10 cm di corpus post intramural, mobile berbatas tegas, uterus membesar Ø 21,01x11,91cm. Diagnosa ibu terdapat mioma uteri, pro operasi tanggal 24 November 2011 Operasi dilakukan pada tanggal 24 November 2011. Riwayat Kesehatan/Penyakit Klien : : : : : : : Pasien Ny. H 37 tahun Mleto Surabaya Pegawai Negeri SLTA Islam Suami Pasien Tn. P 40 tahun Pegawai swasta SMA Islam

hepatitis. Riwayat Menstruasi : Menarche : 11 tahun Siklus : 28-30 hari. DM. asma Tidak ada riwayat mioma atau tumor apapun di keluarganya. nafsu makan baik. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit TBC. minum ± 7-8 gelas/hari . nasi satu piring dengan sayur. asma.Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit TBC. DM. ginjal. ikan. ginjal. hepatitis. tapi ibu masih merasa mual dan nafsu makannya menurun. tempe/tahu. teratur Lama : 4-6 hari Jumlah : Sedang Sifat : Cair berwarna merah Dismenore : Tidak ada Keputihan : Tidak ada keputihan Riwayat Perkawinan : Ibu menikah 1 kali selama 14 tahun Riwayat Obstetri : N o Sua mi 1 1 Ana k 1 UK Penyu lit Jenis Pnlg Tm pt RS Penyu lit Kehamilan Persalinan Anak S BB e Lahi x r H M Nifas Lakt si 14 th Pe ny ulit KB IUD 19972005 KET 9 bl Spont an bida n P 3100 √ - Riwayat KB : Ibu mengatakan mengikuti KB IUD selama kurang lebih 8 tahun Keadaan Psikologis : Ibu mengatakan tenang dan bersyukur operasi berjalan lancar. Pola Fungsi Kesehatan : 1. jantung. Pola Nutrisi : - SMRS : frekuensi makan 2-3 kali/hari porsi sedang.

buang air kecil 4-x/hari warna air kencing kuning jernih. kesadaran compos mentis . Sesudah Operasi : ibu sudah makan dan minum tapi ibu merasa mual dan tidak nafsu makan. - Data Objektif  Pemeriksaan Umum . Pola Istirahat - SMRS : dapat tidur dengan baik. Pola Eliminasi - SMRS : buang air besar 1x/hari dengan konsistensi keras karena minum penambah darah (Fe). .Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : 140/80 mmHg : 90x/menit : 20x/menit : 36. kira-kira 7 jam.6ºC  Pemeriksaan Fisik . kemudian diganti bubur halus habis 1 porsi. Pola Aktivitas - SMRS : ibu bekerja di GDC RSDS. tidak ada bengkak pada wajah. ibu melakukan kegiatan rumah tangga seperti biasa MRS : Sebelum operasi ibu banyak istirahat. hanya menghabiskan setengah porsi makanan dari RS. ke kamar mandi dengan berjalan sendiri.- MRS : Sebelum Operasi : diit bubur kasar. Sesudah Operasi : belum buang air besar. - 4.Keadaan umum baik. warna kuning . siang 1 jam. kateter sudah dilepas. 2. sesudah operasi tidur nyenyak. tidak tidur siang karena pasien bekerja MRS : Sebelum operasi tidur malam sekitar 8 jam. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. malam sekitar 7 jam. - MRS : Sebelum Operasi buang air besar 3 kali setelah minum obat dulcolax dengan konsistensi lunak. buang air kecil 4-x/hari warna air kencing kuning jernih. Setelah pulang kerja. sklera tak ikterik. 3. warna kuning kehitaman.Wajah dan leher : Konjunctiva merah muda. sesudah operasi ibu belum sudah bisa melakukan beberapa aktivitas seperti duduk.

Abdomen : tidak kembung. bising usus (+).62 x 8.Genitalia : tidak ada oedem. . tidak ada oedem dan varises pada ekstremitas atas dan bawah. bayangan gas dalam usus normal bercampur fecal . putting tidak ada cairan yang keluar .Anus : tidak ada hemoroid . kesimpulan : multiple mioma uteri Pemeriksaan PA tanggal 18-05-2011 : Makroskopik : diterima potongan jaringan kerok dengan volume kurang lebih 2 cc.53 x 1. Tidak tampak sisa kehamilan. Gambaran massa hipo dan hiperechoic di corpus anterior dan posterior dengan ukuran 1.Ekstremitas : Pergerakan normal. tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan skene . Mikroskopik : menunjukkan potongan jaringan endometrium terdiri dari endometrium fase proliferasi tampak hiperplasi jaringan tampak gambaran seperti swiss cheese pattern dengan stroma padat.05. kerokan : simple hiperplasi without atipia Foto BOF tanggal 26-05-2011 : Tampak groundglass appearance di cavum pelvis dan sebagian di cavum abdomen yang mendesak gas usus ke superior. mononuclear. Massa dengan gambaran hipo dan hiperechoic di corpus posterior dengan ukuran 6.tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir. padat lunak diproses dalam 1 kaset.9 x 8.Mammae : Mammae simetris.. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka.11.71 antara (1-2 cm). tidak tampak atipia maupun tanda-tanda keganasan. tidak ada benjolan.95 x 7.  Pemeriksaan Penunjang Sebelum Operasi : USG tanggal 18-05-2011 : Uterus membesar dengan diameter 12. tampak pula perdarahan dan sel radang PMN. terdapat luka operasi tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . warna coklat kehitaman. Kesimpulan : endometrium.

015) .3 (normal : 25-40 detik/control < 7 detik) Faal koagulasi : normal Pemeriksaan Kimia Klinik 10-06-2011 : - Gula darah puasa : 92 mg/dl (70-110) SGOT : 25 u/L (15-37) SGPT : 23 u/L (0-45) Albumin : 4.0) Natrium : 138 mmol/L (136-144) Clorida : 108 mmol/L (97-103) Pemeriksaan UL 10-06-2011 : Berat jenis : 1.8-5.0) BUN : 9 mg/dl (10-20) Kreatin serum : 1.2 C: 11.0 (normal : 11-14 detik/control < 2 detik) APPT hasil : 31.6 mmol/L(3.5 C: 29. EKG irama linear 75 76/ menit.2 gr/dl (3. hepar dan lien tak tampak membesar. tak tampak bayangan radiopaque di sepanjang tractus urinarius. countour ginjal kanan dan kiri normal. axis normal Faal Koagulasi tanggal 10-06-2011 : PPT hasil : 11. Pulmo : tidak tampak infiltrat. Cor : CRT 50%.material.015 (1.0 mg/dl (< 125) Kalium : 4.4-5.8 C CRR : kurang inspirasi. Sinus penicocostalis kanan kiri tajam EGC tanggal 1-06-2011 : TD 138/84 mmhg HR 75x/menit RR 20x/menit suhu 36.010-1. Foto Thorax PA tanggal 26-05-2011 : Cor : membesar dengan CTR 57%.

5 (38-42%) .- pH : 6 (5-8) leukosit : negative (neg) nitrit : negative (neg) protein : negative (neg) glukosa : negative (neg) keton : negative (neg) Urobilinogen : normal (normal) Bilirubin : 1 (neg) Eritrosit : negative (neg) Colour : yellow ()yellow Clarity : clear Pemeriksaan DL 10-06-2011 : - HGB : 9.100 u/L (4500-12.4 gr/dl (12-16 gr/dl) WBC : 12.700 u/L) Eosinofil : 0 (0-4%) Basofil : 0 (0-1%) Stab 4 : 5 (3-5%) Segmen 58 : 58 (54-62) Limfosit : 26 (25-33%) Monosit : 5 (3-7%) HCT :21.

000 u/L) RBC : 2.000-350.3 (80-99) MCH :26.58 (4.000 ()150.33-5. nafsu makan menurun Planning : 1.4 (27-31) MCHC : 33 (33-37) PLT :1990.- MCV :83.45-11.95x 1000000 uL) LED : 8 (sd P=20 mm/jam) - Riwayat Operasi Tanggal masuk kamar operasi 15-06-2011 (08.00) Jenis operasi : Besar-Bersih terkontaminasi : Multiple Mioma Uteri : Multiple Mioma Uteri post TAH-BSO Dx Pra Pembedahan Dx Post Pembedahan Jenis Anastesi : General anastesi Jenis pembedahan: TAH-BSO Jumlah perdarahan : 300 cc Pemeriksaan Hb Post Operasi tanggal 16-06-2011 Hb Sahli : 10 gr% Assessment : Diagnosa Masalah : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-2 dalam keadaan normal : Ibu masih merasakan nyeri pada luka operasi dan mengeluh mual. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan .

Menganjurkan kepada ibu untuk minum air yang banyak untuk mempercepat penyembuhan luka E : ibu bisa menetima penjelasan dari petugas kesehatan 6. Nyeri pada luka operasi sudah berkurang.00 diberikan alinamin F 1 ampul IV. . dan habis 1 porsi. Menganjurkan kepada ibu untuk makan sedikit-sedikit dengan porsi kecil tapi sering untuk memenuhi intake makanan E : ibu bersedia untuk makan sedikit-sedikit 5. Vitamin C 1 ampul IV. Ibu sudah makan nasi lunak (diet TKTP). Menganjurkan ibu untuk diet TKTP untuk mempercepat penyembuhan luka operasi E : ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 7. reaaksi  8.00 pasien meminum obat paracetamol 500 mg.6ºC. luka operasi : baik. Memberikan obat pascaoperasi sesuai dengan advise dokter E : pada jam 09. roboransia 1 tablet.00 Subjektif : Ibu mengatakan tadi malam istirahat cukup. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . Suhu : 36. fluxus : tidak ada. nafsu makan sudah membaik.15 melepas infus dan kateter. Catatan Perkembangan Pengkajian tanggal 18 Juni 2011 Jam 20. jam 12. E: infus dan kateter sudah terlepas. 3. Respirasi : 20x/menit. Ibu sudah tidak mual. Menjelaskan kepada ibu penyebab rasa mual adalah pengaruh obat bius/anastesi sewaktu operasi E : ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 4. Menjelaskan rasa sakit yang dialami ibu dan mengajarkan teknik relaksasi (olah nafas) untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan E : Ibu mencoba untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang ketika sakit.2. reaksi Pada jam 12. Ketorolac 1 amp IV dan Cendatron 1 ampul IV. Objektif : - Tekanan Darah : 130/90 mmHg. Atas advise dokter. Nadi : 84x/menit. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka. Tadi pagi sudah dilakukan rawat luka operasi. tinggal venflon.

6ºC. Nadi : 80x/menit. dan habis 1 porsi. luka operasi baik. E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . 4. Melanjutkan terapi sesuai dengan advise dokter: - Injeksi Cendantron 1 ampul IV Injeksi alinamin F 1 ampul IV E : pada pukul 09. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . habis 1 porsi Pengkajian tanggal 19 Juni 2011 Jam 20. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga bila luka operasi baik maka pro KRS pada hari senin tgl 20-05-2011 sesuai dengan advise dokter . Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu makan nasi lunak (diet TKTP). fluxus : tidak ada. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka. luka operasi : baik. Respirasi : 20x/menit. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Melakukan perawatan luka operasi E : jam 10. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka. Nafsu makan ibu sudah jauh lebih baik. 2. Objektif : Tekanan Darah : 130/90 mmHg. Assessment : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-4 Planning : 1. 2. E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan.00 perawatan luka telah dilakukan.Assessment : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-3 Planning : 1.00 Subjektif : Ibu mengatakan tadi malam istirahat cukup. Suhu : 36.00 terapi diberikan sesuai dengan jadwal 3. Memantau diet TKTP E : ibu bersedia makan makanan yang disediakan oleh rumah sakit.

E : ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 3. Menjadwalkan ibu untuk kontrol rutin ke poli Kandungan sesuai jadwal sesuai dengan advise dokter E: ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan dan bersedia untuk kontrol rutin. 4. Memberikan KIE tentang - Nutrisi Personal hygiene Kebutuhan istirahat - E: ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.