BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST OPERASI MIOMA UTERI DI RUANG MERAK RSUD

DR. SOETOMO SURABAYA

Hari, Tanggal /jam Pengkajian Tempat Pengkajian Pengkaji No. Register Pasien

: : : :

Senin, 27 November 2011/10.00 Ruang Merak RSUD dr. Soetomo Quisty Prima Z. /010810085 12.09.03,03

Data Subjektif Identitas : Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Keluhan Sekarang: Ibu mengatakan setelah menjalani operasi mengeluh masih merasa sakit pada luka operasi bila bergerak. Ibu merasa mual tapi tidak ada keinginan untuk muntah. Ibu merasa tidak nafsu makan. Riwayat Penyakit sekarang : Ibu pertama kali periksa tahun 2005 dengan keluhan nyeri pada panggul beberapa bulan sebelum masa kadaluarsa IUD yang digunakan ibu habis. Ibu menemukn benjolan pada perut bagian bawah tetapi tidak memeriksakan lebih lanjut karena nyeri masih bisa ditoleransi dan ibu takut jika akan dioperasi. Ibu kembali periksa pada 22 November 2011 dengan keluhan nyeri tak tertahankan tiap capek, timbul benjolan di daerah tersebut,dan sering kencing. Pemeriksaan USG didapatkan massa kistik Ø 7x10 cm di corpus post intramural, mobile berbatas tegas, uterus membesar Ø 21,01x11,91cm. Diagnosa ibu terdapat mioma uteri, pro operasi tanggal 24 November 2011 Operasi dilakukan pada tanggal 24 November 2011. Riwayat Kesehatan/Penyakit Klien : : : : : : : Pasien Ny. H 37 tahun Mleto Surabaya Pegawai Negeri SLTA Islam Suami Pasien Tn. P 40 tahun Pegawai swasta SMA Islam

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit TBC. hepatitis. Pola Nutrisi : - SMRS : frekuensi makan 2-3 kali/hari porsi sedang. jantung. hepatitis. nasi satu piring dengan sayur. tapi ibu masih merasa mual dan nafsu makannya menurun. tempe/tahu. ikan. asma. ginjal. DM. DM. nafsu makan baik. Pola Fungsi Kesehatan : 1. minum ± 7-8 gelas/hari . Riwayat Menstruasi : Menarche : 11 tahun Siklus : 28-30 hari. teratur Lama : 4-6 hari Jumlah : Sedang Sifat : Cair berwarna merah Dismenore : Tidak ada Keputihan : Tidak ada keputihan Riwayat Perkawinan : Ibu menikah 1 kali selama 14 tahun Riwayat Obstetri : N o Sua mi 1 1 Ana k 1 UK Penyu lit Jenis Pnlg Tm pt RS Penyu lit Kehamilan Persalinan Anak S BB e Lahi x r H M Nifas Lakt si 14 th Pe ny ulit KB IUD 19972005 KET 9 bl Spont an bida n P 3100 √ - Riwayat KB : Ibu mengatakan mengikuti KB IUD selama kurang lebih 8 tahun Keadaan Psikologis : Ibu mengatakan tenang dan bersyukur operasi berjalan lancar. asma Tidak ada riwayat mioma atau tumor apapun di keluarganya. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit TBC. ginjal.

2. Pola Istirahat - SMRS : dapat tidur dengan baik. . Setelah pulang kerja. kesadaran compos mentis . sesudah operasi tidur nyenyak. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. ibu melakukan kegiatan rumah tangga seperti biasa MRS : Sebelum operasi ibu banyak istirahat.- MRS : Sebelum Operasi : diit bubur kasar. ke kamar mandi dengan berjalan sendiri. - MRS : Sebelum Operasi buang air besar 3 kali setelah minum obat dulcolax dengan konsistensi lunak.Keadaan umum baik. buang air kecil 4-x/hari warna air kencing kuning jernih.6ºC  Pemeriksaan Fisik . - 4. warna kuning kehitaman. warna kuning . Sesudah Operasi : belum buang air besar. sesudah operasi ibu belum sudah bisa melakukan beberapa aktivitas seperti duduk. - Data Objektif  Pemeriksaan Umum .Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : 140/80 mmHg : 90x/menit : 20x/menit : 36.Wajah dan leher : Konjunctiva merah muda. Pola Eliminasi - SMRS : buang air besar 1x/hari dengan konsistensi keras karena minum penambah darah (Fe). hanya menghabiskan setengah porsi makanan dari RS. malam sekitar 7 jam. buang air kecil 4-x/hari warna air kencing kuning jernih. kateter sudah dilepas. siang 1 jam. sklera tak ikterik. 3. Sesudah Operasi : ibu sudah makan dan minum tapi ibu merasa mual dan tidak nafsu makan. tidak tidur siang karena pasien bekerja MRS : Sebelum operasi tidur malam sekitar 8 jam. kemudian diganti bubur halus habis 1 porsi. kira-kira 7 jam. tidak ada bengkak pada wajah. Pola Aktivitas - SMRS : ibu bekerja di GDC RSDS.

53 x 1. putting tidak ada cairan yang keluar .9 x 8.Ekstremitas : Pergerakan normal. kesimpulan : multiple mioma uteri Pemeriksaan PA tanggal 18-05-2011 : Makroskopik : diterima potongan jaringan kerok dengan volume kurang lebih 2 cc. Kesimpulan : endometrium.  Pemeriksaan Penunjang Sebelum Operasi : USG tanggal 18-05-2011 : Uterus membesar dengan diameter 12. Mikroskopik : menunjukkan potongan jaringan endometrium terdiri dari endometrium fase proliferasi tampak hiperplasi jaringan tampak gambaran seperti swiss cheese pattern dengan stroma padat. mononuclear. tidak ada oedem dan varises pada ekstremitas atas dan bawah. tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan skene . tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka.71 antara (1-2 cm). tidak ada benjolan. padat lunak diproses dalam 1 kaset.Mammae : Mammae simetris. tidak tampak atipia maupun tanda-tanda keganasan. bising usus (+).Anus : tidak ada hemoroid .62 x 8.tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir. bayangan gas dalam usus normal bercampur fecal .95 x 7.11.05. warna coklat kehitaman. terdapat luka operasi tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . Massa dengan gambaran hipo dan hiperechoic di corpus posterior dengan ukuran 6. Tidak tampak sisa kehamilan.Abdomen : tidak kembung. tampak pula perdarahan dan sel radang PMN. Gambaran massa hipo dan hiperechoic di corpus anterior dan posterior dengan ukuran 1.. . kerokan : simple hiperplasi without atipia Foto BOF tanggal 26-05-2011 : Tampak groundglass appearance di cavum pelvis dan sebagian di cavum abdomen yang mendesak gas usus ke superior.Genitalia : tidak ada oedem.

6 mmol/L(3. Foto Thorax PA tanggal 26-05-2011 : Cor : membesar dengan CTR 57%.2 C: 11. axis normal Faal Koagulasi tanggal 10-06-2011 : PPT hasil : 11. Sinus penicocostalis kanan kiri tajam EGC tanggal 1-06-2011 : TD 138/84 mmhg HR 75x/menit RR 20x/menit suhu 36. hepar dan lien tak tampak membesar.material. Cor : CRT 50%.0 (normal : 11-14 detik/control < 2 detik) APPT hasil : 31. countour ginjal kanan dan kiri normal.3 (normal : 25-40 detik/control < 7 detik) Faal koagulasi : normal Pemeriksaan Kimia Klinik 10-06-2011 : - Gula darah puasa : 92 mg/dl (70-110) SGOT : 25 u/L (15-37) SGPT : 23 u/L (0-45) Albumin : 4. tak tampak bayangan radiopaque di sepanjang tractus urinarius.015 (1. EKG irama linear 75 76/ menit.8-5.015) .0) Natrium : 138 mmol/L (136-144) Clorida : 108 mmol/L (97-103) Pemeriksaan UL 10-06-2011 : Berat jenis : 1.0 mg/dl (< 125) Kalium : 4.2 gr/dl (3. Pulmo : tidak tampak infiltrat.5 C: 29.4-5.8 C CRR : kurang inspirasi.010-1.0) BUN : 9 mg/dl (10-20) Kreatin serum : 1.

100 u/L (4500-12. 5 (38-42%) .4 gr/dl (12-16 gr/dl) WBC : 12.- pH : 6 (5-8) leukosit : negative (neg) nitrit : negative (neg) protein : negative (neg) glukosa : negative (neg) keton : negative (neg) Urobilinogen : normal (normal) Bilirubin : 1 (neg) Eritrosit : negative (neg) Colour : yellow ()yellow Clarity : clear Pemeriksaan DL 10-06-2011 : - HGB : 9.700 u/L) Eosinofil : 0 (0-4%) Basofil : 0 (0-1%) Stab 4 : 5 (3-5%) Segmen 58 : 58 (54-62) Limfosit : 26 (25-33%) Monosit : 5 (3-7%) HCT :21.

58 (4.4 (27-31) MCHC : 33 (33-37) PLT :1990. nafsu makan menurun Planning : 1.00) Jenis operasi : Besar-Bersih terkontaminasi : Multiple Mioma Uteri : Multiple Mioma Uteri post TAH-BSO Dx Pra Pembedahan Dx Post Pembedahan Jenis Anastesi : General anastesi Jenis pembedahan: TAH-BSO Jumlah perdarahan : 300 cc Pemeriksaan Hb Post Operasi tanggal 16-06-2011 Hb Sahli : 10 gr% Assessment : Diagnosa Masalah : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-2 dalam keadaan normal : Ibu masih merasakan nyeri pada luka operasi dan mengeluh mual.45-11.33-5.- MCV :83.000 u/L) RBC : 2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan .000-350.3 (80-99) MCH :26.95x 1000000 uL) LED : 8 (sd P=20 mm/jam) - Riwayat Operasi Tanggal masuk kamar operasi 15-06-2011 (08.000 ()150.

Nyeri pada luka operasi sudah berkurang. . fluxus : tidak ada. Menjelaskan kepada ibu penyebab rasa mual adalah pengaruh obat bius/anastesi sewaktu operasi E : ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 4.2. Menganjurkan ibu untuk diet TKTP untuk mempercepat penyembuhan luka operasi E : ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 7. Catatan Perkembangan Pengkajian tanggal 18 Juni 2011 Jam 20. Objektif : - Tekanan Darah : 130/90 mmHg. roboransia 1 tablet. Menganjurkan kepada ibu untuk makan sedikit-sedikit dengan porsi kecil tapi sering untuk memenuhi intake makanan E : ibu bersedia untuk makan sedikit-sedikit 5.00 Subjektif : Ibu mengatakan tadi malam istirahat cukup. jam 12. tinggal venflon. E: infus dan kateter sudah terlepas. Nadi : 84x/menit.00 pasien meminum obat paracetamol 500 mg.15 melepas infus dan kateter. dan habis 1 porsi. Menganjurkan kepada ibu untuk minum air yang banyak untuk mempercepat penyembuhan luka E : ibu bisa menetima penjelasan dari petugas kesehatan 6. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka. Suhu : 36.6ºC. nafsu makan sudah membaik. luka operasi : baik. Memberikan obat pascaoperasi sesuai dengan advise dokter E : pada jam 09.00 diberikan alinamin F 1 ampul IV. Atas advise dokter. Ibu sudah tidak mual. Ketorolac 1 amp IV dan Cendatron 1 ampul IV. 3. reaksi Pada jam 12. Menjelaskan rasa sakit yang dialami ibu dan mengajarkan teknik relaksasi (olah nafas) untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan E : Ibu mencoba untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang ketika sakit. Ibu sudah makan nasi lunak (diet TKTP). Vitamin C 1 ampul IV. reaaksi  8. Tadi pagi sudah dilakukan rawat luka operasi. Respirasi : 20x/menit. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm .

dan habis 1 porsi. 2. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . Suhu : 36. fluxus : tidak ada.00 terapi diberikan sesuai dengan jadwal 3. tertutup balutan sepanjang ± 10 cm . Respirasi : 20x/menit. 2. luka operasi baik. Memantau diet TKTP E : ibu bersedia makan makanan yang disediakan oleh rumah sakit. Melakukan perawatan luka operasi E : jam 10. Ibu makan nasi lunak (diet TKTP). E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan.6ºC. Objektif : Tekanan Darah : 130/90 mmHg.Assessment : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-3 Planning : 1.00 Subjektif : Ibu mengatakan tadi malam istirahat cukup. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka. habis 1 porsi Pengkajian tanggal 19 Juni 2011 Jam 20. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Nadi : 80x/menit. Nafsu makan ibu sudah jauh lebih baik. E: ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan. Melanjutkan terapi sesuai dengan advise dokter: - Injeksi Cendantron 1 ampul IV Injeksi alinamin F 1 ampul IV E : pada pukul 09. Assessment : Post Operasi TAH-BSO atas indikasi Multiple Mioma uteri hari ke-4 Planning : 1. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga bila luka operasi baik maka pro KRS pada hari senin tgl 20-05-2011 sesuai dengan advise dokter . 4.00 perawatan luka telah dilakukan. luka operasi : baik. tidak ada rembesan darah ataupun pus pada penutup luka.

E : ibu dan keluarga bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan 3. Memberikan KIE tentang - Nutrisi Personal hygiene Kebutuhan istirahat - E: ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan . 4. Menjadwalkan ibu untuk kontrol rutin ke poli Kandungan sesuai jadwal sesuai dengan advise dokter E: ibu bisa menerima penjelasan dari petugas kesehatan dan bersedia untuk kontrol rutin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful