Lampiran 1.

Formulir Pendaftaran Peserta Program Mahasiswa Wirausaha

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW
1.
2.
3.
4.
5.

Judul Kegiatan Wirausaha

Jenis Kegiatan Wirausaha
Kegiatan Wirausaha
Jumlah Peserta dalam Kelompok
Jumlah Dana
Sumber Dana Pendamping

6.

Ketua Pelaksana
a. Nama
b. NIM/semester/sks
c. Fakultas/Program Studi
d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email
Anggota Pelaksana
1. Nama
NIM/semester/sks
Fakultas/Program Studi
Alamat rumah/Telp/Fax/Email
2. Nama
NIM/semester/sks
Fakultas/Program Studi
Alamat rumah/Telp/Fax/Email
3. Nama
NIM/semester/sks
Fakultas/Program Studi
Alamat rumah/Telp/Fax/Email
4. Nama
NIM/semester/sks
Fakultas/Program Studi
Alamat rumah/Telp/Fax/Email

7.

:
:
:
:
:

Barang / Jasa (pilih salah satu)

Baru / Pengembangan (pilih salah satu)
3 / 4 / 5 (pilih salah satu)
Rp. ..
1.
2.
3.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha Mahasiswa Universitas
Diponegoro Semarang Tahun 2012
Semarang, . 2012
Yang menyatakan,
1
Nama
:
1.
NIM
:
2.
Nama
:
2.
NIM
:
3.
Nama
:
3.
NIM
:
4.
Nama
:
4.
NIM
:
5.
Nama
:
5.
NIM
:

11

g
e

Petunjuk Pengisian :
Ketua atau Anggota kelompok yang telah memiliki kegiatan usaha termasuk kategori
pengembangan.
Lampiran photocopy KHS terakhir dan KTM

Lampiran 2. Format Usulan Rencana Usaha Program Mahasiswa Wirausaha

I. Contoh Kulit Muka Usulan Rencana Usaha Program Mahasiswa Wirausaha

(Kertas kulit muka berwarna biru tua dengan ukuran A4)

USULAN
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:
Nama .. NIM .
Nama .. NIM .
Nama .. NIM .
dst...

12

g
e

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

II. Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW
1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.

Judul/Nama Usaha
Jenis Kegiatan Wirausaha
Kegiatan Wirausaha
Ketua Kelompok
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. NIM
d. Fakultas/Program Studi
e. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail
Jumlah Anggota
a. Nama
NIM
Fakultas
b. Nama
NIM
Fakultas
c. Nama
NIM
Fakultas
d. Nama
NIM
Fakultas
Biaya Pelaksanaan
Waktu balik modal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Barang / Jasa (pilih salah satu)

Baru / Pengembangan (pilih salah satu)

:
:

Mengetahui,
Pembantu Dekan III
Fakultas ..

Ketua Kelompok

Nama .
NIP.

Nama.
NIM ..

13

g
e

Semarang, .. 2012

III. Sistematika Usulan Kegiatan PMW

Sampul Proposal Business Plan
Lembar Halaman Pengesahan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
A. Judul Kegiatan Usaha
Judul kegiatan usaha hendaklah singkat dan spesifik, tetapi cukup jelas memberi
gambaran mengenai kegiatan PMW yang diusulkan.
B.

Latar Belakang
Berisi latar belakang pendirian usaha, kondisi persaingan usaha, masih terbukanya
peluang usaha serta prospek usaha di masa yang akan datang. Kemukakan juga
hal-hal yang mendorong dilakukan kegiatan usaha tersebut dan uraikan proses
dalam mengidentifikasi peluang usaha.

C. Diskripsi Produk
Mendiskripsikan karakteristik keunikan produk, ciri-ciri dan orisinalitas produk
sebagai luaran usaha yang mendasarkan diri kepada IPTEKS. Bila sudah ada
produk sejenis, keunikan dan keunggulan produk perlu dikemukakan.
D. Analisis Kompetisi dan Peluang Pasar Produk
Mendiskripsikan segmen pasar yang akan dituju, serta resiko kompetisi dari
produk sejenis/mirip dan memiliki sifat komplementer-substitutif terhadap usaha
yang akan dilakukan. Dapat pula digambarkan mengenai perspektif masa depan
usaha/produk, analisis persaingan serta ramalan tentang usaha/produk yang
dihasilkan.
E. Aspek Mekanisme Produksi Produk
Mendiskripsikan metode, cara atau rangkaian proses yang menghasilkan produk
yang ditawarkan pada usaha. Karakteristik proses produksi tenaga kerja, peralatan
perlu dijelaskan. Faktor-faktor produksi yang telah ada dan siap dipakai di dalam
proses perlu pula diutarakan. Di sini dapat juga dicantumkan jumlah dan jenis
mesin yang digunakan, kapasitas produksi, rata-rata jumlah produksi, sumber
bahan baku. Jika untuk usaha layanan maka dijelaskan jenis produk yang dijual,
sumber barang serta cara pembelian.

14

g
e

F. Aspek Rencana Pemasaran Produk

Mendiskripsikan target-target pemasaran, skala pemasaran yang direncanakan
serta besaran margin usaha yang diharapkan. Disini juga dijelaskan sistem
distribusi, penetapan harga produk, promosi yang akan dilakukan, konsumen
sasaran, wilayah pemasaran, pengembangan produk serta rata-rata penjualan.

G. Aspek Rencana Anggaran dan Keuangan

Mendiskripsikan indikator kelayakan usaha rencana penggunaan anggaran serta
pelaporan perkembangan usaha dan arus kas. Sertakan juga gambaran dari
perencanaan permodalan, neraca permulaan usaha, proyeksi aliran kas, analisis
titik impas (BEP) serta sumber permodalan.
H. Jadwal Kegiatan
Buatlah jadwal kegiatan PKM secara rinci, meliputi kegiatan persiapan,
pelaksanaan dan penyusunan laporan dalam bentuk Bar-chart. Bar-chart
memberikan rincian kegiatan dan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut. Untuk
menghindari keterikatan waktu pelaksanaan dengan periode waktu tertentu,
usahakan tidak menggunakan nama bulan secara eksplisit dalam penjadwalan
rencana kegiatan. Sebagai contoh, untuk menggambarkan urutan waktu
pelaksanaan, gunakan kata bulan ke-1, bulan ke-2, dan seterusnya, bukan
bulan Maret, bulan April, dan seterusnya.
Lampiran
a. Biodata ketua serta anggota kelompok
b. Kesepakatan kelompok dengan bentuk persekutuan perdata (Lampiran 3)
c. Kesanggupan semua peserta untuk mengikuti seluruh kegiatan (Lampiran 4)

15

g
e

I.

Lampiran 3. Form Kesepakatan Kelompok dalam Bentuk Persekutuan Perdata

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
JUDUL/NAMA USAHA
Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama .. NIM ..
2. Nama . NIM ..
3. Nama . NIM ..
4. Nama . NIM .
5. Nama . NIM ..
Yang disebut sebagai pihak PEMILIK USAHA
Melakukan kesepakatan bersama untuk menjalankan kegiatan bisnis di bidang
dan menyatakan setuju untuk melakukan kerjasama dengan para
pihak PEMILIK USAHA I V yang diikat sesuai dengan apa yang telah diatur di
dalam anggaran dasar (AD) dan anggaran rumah tangga (ART) perusahaan.
Dan kami dengan ini menyatakan bahwa kami siap menjalankan bisnis ini bersamasama untuk mencapai sukses bersama. Untuk masa berlaku surat perjanjian ini adalah
sejak dari penandatanganan surat ini sampai dengan ...............................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah menyetujui apa yang dirumuskan di
dalam AD/ART perusahaan. Mengenai pelanggaran yang terjadi di kemudian hari
akan diselesaikan secara musyawarah mufakat. Dan bila tidak terjadi mufakat, maka
akan dipakai jalur hukum.
Semarang, .. 2012
Pihak
PEMILIK USAHA
I

Nama..
NIM

Pihak
PEMILIK
USAHA II

Nama.
NIM ..

Pihak
PEMILIK
USAHA III

Pihak
PEMILIK
USAHA IV

Pihak
PEMILIK
USAHA V

Nama
NIM .

Nama
NIM .

Nama
NIM .

16

g
e

Catatan:
AD dan ART Perusahaan dibuat sendiri sesuai dengan kebutuhan.

Lampiran 4. Form Kesanggupan Semua Peserta untuk Mengikuti Seluruh

Kegiatan
PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

No
1.
2.
3.
4.
5.

Nama

Fakultas/Jurusan

NIM

Alamat

Dengan ini kami menyampaikan pernyataan sebagai berikut :

1

2
3

Sanggup mengikuti kegiatan Program Mahasiswa Wirausaha mulai dari

Pelatihan/Workshop, Magang sampai dengan Pelaksanaan Kegiatan Bisnis secara
keseluruhan, karena pengunduran diri di tengah kegiatan akan menutup
kesempatan mahasiswa lain untuk mengikuti kegiatan ini.
Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan Program
Mahasiswa Wirausaha
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran.
Semarang, 2012
Yang Membuat Pernyataan
Nama

NIM

2.

Nama
NIM

:
:

3.

Nama
NIM

:
:

1. materai Rp 6.000/
tanda tangan

2. materai Rp 600/
tanda tangan

3. seperti di atas

Dst

17

g
e

Lampiran 5. Form Kesanggupan Pengembalian Dana PMW 2012

PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGEMBALIKAN DANA PMW 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

No
1.
2.
3.
4.
5.

Nama

Fakultas/Jurusan

NIM

Alamat

Dengan ini kami menyampaikan pernyataan sebagai berikut :

1. Sanggup mengembalikan Modal yang telah diterima sebanyak 50 % dari total
dana yang diterima, paling lambat bulan Juni 2012.
2. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan
Pengembalian Dana Program Mahasiswa Wirausaha
3. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran.
Semarang, 2012
Yang Membuat Pernyataan

Nama

NIM

2.

Nama
NIM

:
:

3.

Nama
NIM

:
:

1.

materai Rp 6.000/
tanda tangan

2. materai Rp 600/
tanda tangan

3. seperti di atas

Dst

18

g
e

Lampiran 6. Form Kontrak Penggunaan Dana untuk Kegiatan Bisnis

Mahasiswa
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SURAT PERJANJIAN KERJA (SPK)
Nomor: .
Tanggal: ..
Tentang: ..
Pengembangan Kewirausahaan Mahasiswa
JUDUL/NAMA USAHA
Antara

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Dengan

NAMA KETUA KELOMPOK

NILAI KONTRAK

Maksimal Rp. 6.000.000,- (enam juta rupiah) per orang

TAHUN ANGGARAN 2012

19

g
e

Paraf PIHAK PERTAMA:

Paraf PIHAK KEDUA :

SURAT PERJANJIAN KERJA (SPK)

Nomor: .
Tanggal: ..
Tentang: ..
Pengembangan Kewirausahaan Mahasiswa
JUDUL/NAMA USAHA
Pada hari ini ., tahun . yang bertanda tangan di bawah ini setuju dan
sepakat untuk membuat ikatan dalam Surat Perjanjian Kerja (SPK)
ANTARA
Nama
NIP
Jabatan
Alamat Kantor

:
:
:
:

Drs. Warsito, SU
19540202 198103 1014
Pembantu Rektor III Bidang Kemahasiswaan
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang

Berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Diponegoro Nomor ., tanggal

., ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, selanjutnya dalam Surat Perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
DENGAN
Nama
NIM
Fakultas/Jurusan
Alamat

:
:
:
:

(Ketua Kelompok)

Berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Diponegoro Nomor . Tentang

Penerima Bantuan Modal Program Pengembangan Kewirausahaan Mahasiswa di Lingkungan
Universitas Diponegoro, selanjutnya dalam Surat Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak berdasarkan :
a. Keputusan Presiden RI Nomor 42 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara
b. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Universitas Diponegoro No .., tanggal

c. Proposal usaha yang telah mendapat persetujuan kelayakan dari stakeholder pada tanggal
.
d. Surat Keputusan Rektor Universitas Diponegoro Nomor ., tanggal , tentang
Penerima Bantuan Modal Pengembangan Kewirausahaan Mahasiswa Universitas Diponegoro,
Tahun Anggaran ..
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah mengadakan perkatan untuk melaksanakan kegiatan
dimaksud dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal berikut ini :

20

g
e

Paraf PIHAK PERTAMA:

Paraf PIHAK KEDUA :

PASAL 1
LINGKUP KEGIATAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima
tugas pekerjaan tersebut, yaitu
2. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban kepada PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan,
menyelesaikan kegiatan sesuai dengan ketentuan dalam Surat Perjanjian ini.
PASAL 2
NILAI KONTRAK
Nilai kontrak/biaya untuk pelaksanaan kegiatan sesuai Pasal 1 perjanjian ini sebesar Rp. 8.000.000,(delapan juta rupiah) per orang, termasuk pajak-pajak yang berlaku, bea meterai dan pengadaan
kontrak. Biaya tersebut dibebankan kepada DIPA Universitas Diponegoro No. ., tanggal
, untuk Kegiatan Pengembangan Kewirausahaan Mahasiswa, sub kegiatan Pemberian
Bantuan Modal Usaha MAK 521119.
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan dimaksud pada pasal 1 di atas dilaksanakan selama tujuh bulan,
terhitung sejak tanggal 1 Juni sampai dengan 30 Desember 2012
PASAL 4
CARA PEMBAYARAN
Pembayaran kegiatan ini dilakukan sebesar 100 (seratus) persen setelah dipotong pajak yang berlaku
dan dibayarkan secara langsung (LS) melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)
Semarang. Pembayaran kegiatan ini dituangkan dalam Berita Acara Pembayaran (BAP) yang
ditandatangani kedua belah pihak, selanjutnya ditransfer melalui Bank Tabungan Negara Cabang Undip
Tembalang dengan nomor rekening (nama no rekening, nama no rekening .dst)
PASAL 5
PENDAMPINGAN KEWIRAUSAHAAN
1. Selama pelaksanaan kegiatan, PIHAK KEDUA akan didampingi oleh sekurang-kurangnya satu
orang mentor.
2. Mentor sebagaimana disebut pada ayat (1) di atas dikoordinasikan oleh koordinator mentor.
3. Mentor sebagaimana disebut pada ayat (1) melakukan monitoring dan pendampingan terhadap
kinerja usaha PIHAK KEDUA
PASAL 6
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1. PIHAK KEDUA dan para anggotanya yang tergabung dalam satu jenis kegiatan wirausaha seperti
yang tersebut dalam pasal 1 ayat 1, berkewajiban menyerahkan Laporan Kemajuan (secara
berkelompok) yang ditandatangani oleh semua anggota serta diketahui oleh salah satu mentor
kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya tanggal 30 Agustus 2012 sebanyak 3 eksemplar.
2. PIHAK KEDUA dan para anggotanya yang tergabung dalam satu jenis kegiatan wirausaha seperti
yang tersebut dalam pasal 1 ayat 1, berkewajiban menyerahkan Laporan Akhir (secara
berkelompok) yang ditandatangani oleh semua anggota serta diketahui oleh salah satu mentor
kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya pada tanggal berakhirnya kontrak
3. Format laporan akan diinformasikan kemudian.

21

g
e

Paraf PIHAK PERTAMA:

Paraf PIHAK KEDUA :

PASAL 7
EVALUASI KEGIATAN KEWIRAUSAHAAN
1. PIHAK KEDUA harus dapat menunjukkan pencapaian usaha dimaksud kepada PIHAK
PERTAMA atau kepada mentor.
2. Apabila PIHAK KEDUA lulus pada saat melaksanakan kegiatan dimaksud, maka PIHAK
KEDUA beserta anggota kelompok harus bertanggung jawab secara tanggung renteng.
3. Sesuai dengan ayat 2, PIHAK KEDUA harus memberikan laporan yang dimintakan persetujuan
kepada mentor, Panitia Program Wirausaha Mahasiswa yang diketahui oleh Pembantu Rektor III
Universitas Diponegoro.
PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (force majeure) adalah adanya kejadian yang
berhubungan langsung dengan jalannya pelaksanaan pekerjaan, yang disebabkan oleh adanya:
a. Bencana alam, antara lain (Gempa Bumi, Tanah Longsor, Banjir), dan sejenisnya,
b. Keadaan di luar kekuasaan PIHAK KEDUA yang tidak dapat diduga sebelumnya, serta tidak
dapat dihindari.
2. Dalam hal terjadinya keadaan memaksa seperti tersebut pada ayat (1) Pasal ini, PIHAK KEDUA
dapat dibebaskan dari penggantian kerugian yang diakibatkannya.
3. Keadaan memaksa seperti tersebut pada ayat (1) Pasal ini, harus dinyatakan secara resmi oleh
Instansi yang berwenang.
PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, akan diselesaikan secara musyawarah.
2. Apabila perselisihan itu tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka akan diselesaikan
dengan bantuan pihak ketiga yang disetujui oleh kedua belah pihak.
PASAL 10
KETENTUAN TAMBAHAN
Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam kontrak ini, kedua belah pihak sepakat membuat
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian tak terpisahkan dari kontrak ini.
PASAL 11
PENUTUP
Demikian Surat Perjanjian Kerja/Kontrak ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai Rp. 6.000,00
(enam ribu rupiah), mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6.000,Nama Ketua Kelompok

NIM ..

Drs. Warsito, SU
NIP. 19540202 198103 1014

22

g
e

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Rektor Universitas Diponegoro
2. Dekan Fakultas

Berita Acara Pembayaran

Bantuan modal Program Mahasiswa Wirausaha
Universitas Diponegoro
Tahun 2012
Pada hari ini , tanggal bulan .., tahun dua ribu sepuluh telah diterima
dari Universitas Diponegoro Semarang uang sebesar Rp. ..
(.) guna membayar bantuan modal Program Mahasiswa Wirausaha
Tahun 2012 dengan perincian per mahasiswa Rp. 6.000.000,- (enam juta rupiah)
dipotong pajak 5%.
Semarang, 2012
Yang menerima,
Nama
NIM

:
:

2.

Nama
NIM

:
:

3.

Nama
NIM

:
:

4.

Nama
NIM

:
:

5.

Nama
NIM

:
:

1.

Materi Rp. 6.000,-

2.

3.

4.

5.

23

g
e

Lampiran 7. Format Laporan Magang

I. Contoh Kulit Muka Laporan Magang Program Mahasiswa Wirausaha
(Kertas kulit muka berwarna biru tua dengan ukuran A4)

LAPORAN MAGANG
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:
Nama .. NIM .

24

g
e

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

II. Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN MAGANG

Laporan pelaksanaan magang Program Mahasiswa Wirausaha Universitas

Diponegoro tahun 2012 di telah diperiksa dan disahkan
pada hari .. tanggal , bulan ., tahun 2012.

Mengetahui,
Dosen Pendamping

Ketua Kelompok,

..
NIP.

NIM

Menyetujui
Ketua Program Mahasiswa Wirausaha

25

g
e

Agung Budiatmo, S.Sos, MM

NIP 19711203 20011 2 1 001

III. Sistematika Laporan Magang

BAB I.

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan dan Manfaat Magang
1.3. Pelaksanaan dan Materi Kegiatan Magang

BAB II.

GAMBARAN UMUM LOKASI MAGANG

2.1. Sejarah Singkat Perkembangan Usaha Lokasi Magang
2.2. Struktur Organisasi
2.3. Bidang Usaha
2.4. Pengembangan Usaha
2.5. Ketenagakerjaan

BAB III.

HASIL KEGIATAN MAGANG

3.1. Deskripsi
3.2. Permasalahan
3.3. Hambatan
3.4. Business Plan pada Tempat Magang

BAB IV.

PENUTUP
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran

26

g
e

Catatan:
Lampirkan penyempurnaan rencana Business Plan untuk usaha mandiri/kelompok
sesuai dengan bidang usaha yang akan dilaksanakan

Lampiran 8. Format Perincian Rencana Penggunaan Dana

PENGAJUAN PENCAIRAN DANA TAHAP (.%)
Kegiatan
Judul/Nama Usaha
Ketua Kelompok
Jumlah Dana

:
:
:
:

Program Mahasiswa Wirausaha

..
..
Rp. ........................... ( ........................................................)

Perincian Rencana Penggunaan Dana Tahap .. (. %)

No

Uraian

Banyaknya (Rp)

Jumlah
(..)
Dana tersebut akan diambil dari tabungan di bank BTN cabang Undip Tembalang atas
nama:
Nama

Nomor Rekening

Banyaknya (Rp)

Jumlah
( ..)
Semarang, 2012

..
NIP.

Ketua Kelompok,

NIM

27

g
e

Mengetahui,
Dosen Pendamping

Lampiran 9. Format Laporan Penggunaan Dana

I. Contoh Kulit Muka Laporan Penggunaan Dana Program Mahasiswa
Wirausaha (Kertas kulit muka berwarna biru tua dengan ukuran A4)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:
Nama .. NIM .

------------------------------------------------------------------------------------------------------Dibiayai oleh DIPA Universitas Diponegoro

dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor , tanggal

28

g
e

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

II. Sistematika Laporan Penggunaan Dana

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP ..
PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
TAHUN 2012
JUDUL/NAMA USAHA
Jumlah dana yang diterima tahap ( %) : Rp. ,Penggunaan dana sampai saat ini
: Rp. .,----------------------Sisa dana
: Rp. ,Perincian Penggunaan Dana Tahap . (.. %)
No

Tanggal

Keterangan

Jumlah (Rp)

Jumlah ,(jumlah uang dengan huruf)

Semarang, 2012
Mengetahui,
Dosen Pendamping

Ketua Kelompok,

..
NIP.

NIM

Menyetujui
Ketua Program Mahasiswa Wirausaha

Agung Budiatmo, S.Sos, MM

NIP 19711203 20011 2 1 001
Catatan:

29

g
e

Lampirkan Kwitansi/nota pembelian barang/jasa yang disusun rapi sesuai dengan Tabel di atas

Lampiran 10. Format Laporan Kemajuan

I. Contoh Kulit Muka Laporan Kemajuan Program Mahasiswa Wirausaha
(Kertas kulit muka berwarna biru tua dengan ukuran A4)
LAPORAN KEMAJUAN
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:
Nama .. NIM .

30

g
e

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

II. Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kemajuan perkembangan pelaksanaan Program Mahasiswa

Wirausaha Universitas Diponegoro tahun 2012 di ..............telah diperiksa dan
disahkan pada hari ...... tanggal .... bulan ..... tahun 2012.

Mengetahui,
Dosen Pendamping

...................................
NIP.

:
:
:
:

NIM................ (ketua)
NIM................. (anggota)
NIM................. (anggota)
NIM................ (anggota)

Ketua Kelompok
Program Mahasiswa Wirausaha,

...............................................
NIP

31

g
e

Pelaksana
1. Nama
2. Nama
3. Nama
4. Nama

III. Sistematika Laporan Kemajuan Perkembangan Kegiatan PMW

Halaman Cover
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang Usaha ( Produk atau Jasa yang dihasilkan).
F. BAB II GAMBARAN UMUM PERKEMBANGAN USAHA
a. Jenis Usaha dan Lokasi Usaha
b. Produksi dan Operasi Usaha (Bahan Baku, Teknologi, Proses Produksi,
Volume Produksi, Target Produksi dan Target Penjualan)
c. Pemasaran (Promosi, Saluran Distribusi, Gambaran Penentuan Harga serta
Target Konsumen/Pasar)
d. Sumber Daya Manusia (Tenaga Kerja dan Keahlian/Ketrampilannya)
e. Laporan Keuangan (Laporan dari Penggunaan Dana yang sudah Diambil
serta Administrasi Pembukuannya)
G. BAB III PENUTUP
Kesimpulan
Saran
H. Membuat Rencana Kegiatan untuk bulan September, Oktober dan Nopember

32

g
e

A.
B.
C.
D.
E.

Lampiran 11. Format Laporan Akhir

I. Contoh Kulit Muka Laporan Akhir Program Mahasiswa Wirausaha (Kertas
kulit muka berwarna biru tua dengan ukuran A4)
LAPORAN AKHIR
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:
Nama .. NIM .

33

g
e

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

II. Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan akhir pelaksanaan Program Mahasiswa Wirausaha Universitas

Diponegoro tahun 2012 di ..............telah diperiksa dan disahkan pada hari ......
tanggal .... bulan ..... tahun 2012.

Mengetahui,
Dosen Pendamping

Ketua Kelompok,

..
NIP.

NIM

Menyetujui
Ketua Program Mahasiswa Wirausaha

34

g
e

Agung Budiatmo, S.Sos, MM

NIP 19711203 20011 2 1 001

III. Sistematika Laporan Akhir Kegiatan PMW

35

g
e

A. Halaman Cover
B. Halaman Pengesahan
C. Kata Pengantar
D. Daftar Isi
E. BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang Usaha ( Produk atau Jasa yang dihasilkan).
F. BAB II GAMBARAN UMUM USAHA
a. Jenis Usaha dan Lokasi Usaha
b. Produksi dan Operasi Usaha (Bahan Baku, Teknologi, Proses Produksi,
Volume Produksi, Target Produksi dan Target Penjualan)
c. Pemasaran (Promosi, Saluran Distribusi, Gambaran Penentuan Harga serta
Target Konsumen/Pasar)
d. Sumber Daya Manusia (Tenaga Kerja dan Keahlian/Ketrampilannya)
e. Laporan Keuangan (Laporan dari Penggunaan Dana serta Administrasi
Pembukuannya)
G. BAB III PENUTUP
a. Kesimpulan
b. Saran
H. Lampiran (photo dll)

Lampiran 12. Form Monitoring dan Evaluasi

I. Contoh Kulit Muka Laporan Monitoring dan Evaluasi Program Mahasiswa
Wirausaha (Kertas kulit muka berwarna biru tua dengan ukuran A4)
MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

NAMA USAHA: ..
LOKASI USAHA: .

36

g
e

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

1. Ketua
a. Nama Lengkap
b. NIM
2. Anggota

:
:
:

1. Nama .
NIM ..
2. Nama .
NIM ..
3. Nama .
NIM ..
4. Nama .
NIM ..
Semarang , .......................... 2012
Tim Monitoring
Nama .
NIP

2.

Produk

3.
4.

Merk
Kekuatan
Utama
Usaha/Produk
Kelemahan
Utama
Usaha/Produk

5.

B. Aspek Pemasaran
No.
Indikator
1.
Daerah
Pemasaran
2.
Pasar Sasaran
3.

Harga Jual
Harga
Pabrik/Biaya
Produksi
(Harga Pokok)

Keterangan
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................

Keterangan
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................

37

g
e

A. Deskripsi Usaha
No.
Indikator
1.
Jenis Usaha

4.
5.

6.
7.
8.

Volume
Penjualan/bln
Sistem
Penjualan dan
Pembayaran
Saluran
Distribusi
Promosi
Jumlah Pesaing
sejenis di
lingkungan
Usaha

.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.

No
.
1.
2.

3.

4.

5.

Indikator

Keterangan

Gambaran Lokasi
Usaha
Proses
Operasi/Produksi
Bhn Baku
Proses Produksi
Kapasitas
Operasi/Produksi
/bln
Tata Letak
Operasi/Produksi
(lay out)
Teknologi

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Gambaran Asset
Usaha
6.

Perijinan

38

g
e

C. Aspek Operasi/Produksi

D. Aspek Sumber Daya Manusia

No.
1.
2.
3.
4.

Indikator
Struktur
Organisasi
Spesifikasi
Jabatan (Job)
Uraian Tugas
Sistem Balas
Jasa
(Imbalan/Upah)

Keterangan
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................

E. Aspek Keuangan
No.
1.

2.
3.

4.
5.

6.

Indikator
Besarnya
Kebutuhan
Modal
Investasi
Sumber Modal
Pembukuan
(Bentuk
Pembukuan)
Net Present
Value
Analisis Titik
Pulang Pokok
(BEP)
Ikhtisar Rugi
Laba

Keterangan
.........................................................................................
........................................................................................

.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................

F. Hambatan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
G. Strategi Penyelesaian
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

39

g
e

H. Penilaian Prospek Usaha

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................