Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN NGLEGOK

DESA MODANGAN
SURAT PERNYATAAN IJIN SUAMI/AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Nama

: ..

Umur

: ..

Alamat

Pekerjaan

Memberikan ijin kepada istri saya,


Nama

Untuk

: ..

Umur

: ..

Alamat

Pekerjaan

pinjam

dana

SPP

dari

UPK

Kecamatan

Nglegok

sebesar

..
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenrnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Modangan, 11 April 2010
Pemberi ijin

Anda mungkin juga menyukai