BERKAS PASIEN

KEGIATAN MODUL EMPATI SEMESTER III FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
Tanggal kunjungan pertama kali Nama pembina keluarga pertama kali : _____________________ : _________________________ NPM______________

I.

KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS KELUARGA

Alamat Lengkap : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Tabel 2. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
No. Nama Kedudukan Dalam Keluarga L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik (Y/T) Keterangan

Diagram 1. POHON KELUARGA/GENOGRAM

(susunan minimal 3 generasi dari Kepala Keluarga (KK) dan pasangannya, cantumkan tgl pembuatan, keterangan kaki dari lambang gambar dan keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga berkaitan dengan penyakit dan masalah kesehatan keluarga, bila perlu sertakan pula keterangan keadaan sosial, peristiwa perkawinan, kematian dari anggota keluarga yang tercantum)

I.

IDENTIFIKASI & KARAKTERISTIK PASIEN Identitas & karakteristik pasien dan pelaku rawatnya

2
Pasien Nama Umur / tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Kedudukan dalam keluarga Status perkawinan Pelaku Rawat

B. Karakteristik kedatangan pasien ke klinik

Datang saat ini tanggal : / keberapa kali Catatan datang pertama Catatan kedatangan Mulai dibina Sendiri atau diantar oleh : Dalam rangka kunjungan rutin atau dengan keluhan ? Dalam keadaan tenang atau gawat? Keinginan sendiri atau rujukan oleh :

IV.

ANAMNESIS

(dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ______________ ) (subjective)

A. Keluhan utama :
(Keluhan pertama kali datang

B. Keluhan lain :

3
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :
(sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, termasuk obat-obatan yang telah diminum dan pelayanan kesehatan yang telah diperoleh serta sikap dan perilaku pasien dan / atau lingkungannya terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit dahulu :

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

4
III. PEMERIKSAAN FISIK (Tgl Pemeriksaan : _________________ ) (Objective) (Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah cara pemeriksaan yang telah diajarkan)

1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Beri ( ) sesuai kolom penilaian. Tulis "NE" bila tidak diperiksa. Kepala, leher, muka, Mata, Hidung dan sinus Mulut, gigi, tonsil, tenggorokan Telinga - Umum (liang telinga, membran timpani Paru, torak, dan Payudara Jantung (termasuk penilaian fungsi jantung) Abdomen Ekstremitas atas

Rinci setiap kelainan yang ada

9.

Ekstremitas bawah

10.

Tulang belakang muskuloskeletal lain

11. 12.

Kulit dan Kelenjar Getah Bening Sistem Syaraf

5 Status lokalis :
Sketsa anatomis & patologis dari lokalis

6
IV. MASALAH KESEHATAN PASIEN

(Inventarisasi masalah kesehatan pasien yang ditemukan)

V.

DIAGNOSIS/DIAGNOSIS KERJA (Assessment)

(Tetapkan diagonis pasien dengan mengacu pada masalah kesehatan yang ditemukan Item IV))

Persetujuan Pembimbing Tanda Tangan : Nama Jelas : Tanggal :