FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE) HFMD

Riwayat Kontak Serumah Riwayat Kontak Sekolah Tgl Muncul Vesikel Riwayat Kontak Lain Jumlah AnakAnak Serumah Nafsu Makan Menurun

1 1.

2 Hanafi

3 L 26

5 Ds. Pesu

6 Jumat, 9/3/12 Senin, 12/3/12

7 Sabtu, 10/3/12 Senin malam,1 12/3/12

orang 8 1

1=ya 2=tidak 9 2

1=ya 2=tidak 10 1

1=ya 2=tidak 11 2

1=ya 2=tidak 12 1

2.

Tiara

21

Ds. Pesu

1, Tetangga dpn rumah

1=ya 2=tidak 13 Mulut, tangan, kaki Mulut, tangan, kaki

1=ya 2=tidak 14 2

1=ya 2=tidak 15 1

16 17 Penyembuhan/ Polindes Rawat jalan Prodromal Tdk berobat

18 Sumur bor

3.

Dafa

28

Kadibolo Minggu, 4/3/12

Senin, 5/3/12

4. 5.

Irfan Kaila

P P

18 24

Kadibolo Minggu, 4/3/12 Kadibolo Minggu

Senin, 5/3/12 Senin

2 2

2 2

1, 1 tetangga dpn rumah/teman bermain 2 1 1 1

Mulut, tangan, kaki Kaki, tangan Mulut, tangan, kaki Mulut, tangan, kaki Tangan, kaki Tangan, kaki

Sumur gali dipakai 2 keluarga Penyembuhan/ Puskesmas Sumur Rawat jalan sanyo

2 2

2 1

Penyembuhan Penyembuhan

BP

Sumur gali

6.

Danis L (Sarjono) Davia U.R Davia Amel L P

Kadibolo Jumat, 9/3/12 Kadibolo Minggu, 4/3/12 Kadibolo Sabtu, 25/2/12

Jumat, 9/3/12 Minggu, 4/3/12 Sabtu, 25/2/12 1 1

2 tetangga 2 2

Penyembuhan

Dokter

Sumur gali Sumur gali Sumur gali

7. 8.

7,5 54

1 kakak 2

2 2 PAUD

1 1

2 2

1 1

Penyembuhan Sembuh

Polindes Polindes

Sumber Air Bersih (SAB

Kondisi Sekarang

Nyeri Telan

Tempat berobat

Tgl Mulai Sakit

Jenis Kelamin

Umur (bulan)

Demam

Alamat

Nama

No

Vesikel