Desinfeccin total de la boca- enfoque no quirrgico Tratamiento periodontal - prevencin de una nueva infeccin bacteriana

Thelma Garcia Balderas Ivan Alanis Cisneros

Desinfeccin total de la boca- enfoque no quirrgico Tratamiento periodontal - prevencin de una nueva infeccin bacteriana

GEENA KOSHY, ESMONDE F. CORBET & ISAO ISHIKAWA Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 166178

La etiologa de la enfermedad periodontal ha experimentado avances importantes en las ltimas dcadas.

El progreso en la comprensin de la patognesis de la enfermedad periodontal ha allanado el camino a nuevos enfoques en la prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico. Sin embargo, desde los viejos tiempos, el control de la enfermedad periodontal se ha basado en la eliminacin de depsitos de bacterias supra y subgingival.

Las investigaciones realizadas en una serie de estudios experimentales de la gingivitis confirmaron la etiologa bacteriana de la periodontitis.
Las bacterias gram-negativas juegan un papel importante en la patognesis de la enfermedad periodontal. A pesar de que microorganismos especficos han sido considerados patgenos, no hay un solo agente etiolgico de la enfermedad. Se cree que el resultado de la enfermedad periodontal destructiva se debe a la interaccin del medio ambiente, y factores microbianos.

Tratamiento mecnico, consiste en raspado y alisado radicular, es el primer modo de la terapia recomendada para la mayora de las infecciones periodontales.
Una serie de estudios en los aos 1960 y 1970 han demostrado el potencial de la terapia periodontal inicial, que incluye la eliminacin supra y subgingival de depsitos microbianos. La instrumentacin subgingival da como resultado un cambio hacia patgenos microbianos o especies beneficiosas, lo que representa la mejora clnica. En una revisin reciente, se realizaron 27 estudios de los tejidos que se producen despus del alisado radicular en sitios molares. La media de reduccin del sondeo de la profundidad de la bolsa de 1.29 mm y 2.16 mm y las ganancias de .55 mm y 1.19 mm se observaron, respectivamente, en las bolsas, con profundidades de 4.6 mm y > 6. Sin embargo, las zonas de furcacin no responden favorablemente a la terapia no quirrgica mecnica.

Desinfeccin de toda la boca

La terapia periodontal consiste en raspado y alisado radicular llevada a cabo a manera de cuadrante y normalmente se completa en 4-6 semanas. Desinfeccin de toda la boca, sugerido para el tratamiento de las infecciones periodontales por Quirynen y col. en 1995, se completa el alisado radicular en una etapa dentro de las 24 h. La desinfeccin de boca completa se basa en la idea de que en el cuadrante, una bolsa recientemente desbridada puede ser recolonizada por las bacterias patgenas de las bolsas que no son tratadas, o de otros nichos ecolgicos. El medio ambiente en una bolsa recin instrumentada es favorable para el crecimiento de especies patgenas .Por lo tanto, es posible que dicha traslacin de bacterias pueda provocar una nueva infeccin temprana y la recurrencia de la enfermedad

El raspado y alisado radicular de toda la boca reduce considerablemente el nmero total de bacterias patgenas subgingivales, creando un entorno favorable para la curacin. El uso adicional subgingival de las bolsas con gel de clorhexidina erradica las bacterias restantes. El uso de 5 mg / ml de clorhexidina durante 10 minutos se requiere para matar las bacterias subgingivales y la irrigacin de la clorexidina subgingival es de 50% en 12 minutos. En un estudio realizado se aplico la clorhexidina en gel 3 veces en 10 minutos. El cepillado de la lengua con clorhexidina fue empleado para suprimir las bacterias que colonizan este hbitat. El enjuague bucal con clorhexidina se utiliza para reducir la carga bacteriana en la saliva y las amgdalas. Adems, con el fin de retrasar la recolonizacin subgingival, se realizo el enjuague dos veces al da con clorhexidina durante 2 semanas, en la fase inicial de curacin. As, en su totalidad, tiene por objeto reducir la carga bacteriana en las bolsas y nichos intraorales para eliminar el riesgo de reinfeccin de las bolsas tratadas dentro de un corto perodo de tiempo, lo que resulta en un ambiente nuevo y menos patgeno.

Un enfoque de toda la boca a un tratamiento periodontal - Por qu?

En la dcada de 1980, Axelsson y col. aplicaron un enfoque de toda la boca para tratar la caries proximal en pacientes escolares suecos. La limpieza dental profesional con aplicacin de gel de clorhexidina y fluoruro en todas las reas proximales se llev a cabo para detener el ndice de caries proximal en los nios con alta concentracin inicial de bacterias.
Mombelli y col. Aplicaron un protocolo completo del tratamiento periodontal de la boca, mediante la aplicacin de fibras de tetraciclina en todas las bolsas periodontales de profundidad de 3 mm o ms. En este grupo, todos los dientes se ampliaron supragingivalmente antes de la colocacin de fibras de tetraciclina y los sujetos fueron instruidos para usar enjuagues de clorhexidina al 0.2%. En el grupo tratado a nivel local, slo las bolsas ms profundas fueron tratadas con la aplicacin de fibras de tetraciclina, sin ningn tratamiento adicional y no se utilizo enjuague con clorhexidina . Los autores informaron que la reduccin de la profundidad del sondaje fue significativamente mayor en el grupo de toda la boca que en el grupo tratado localmente (1.74 mm frente a .88 mm). Por otra parte, una tendencia a la recada se observ en los sitios tratados en el grupo tratado localmente a partir de 2-6 meses. El enfoque de toda la boca tambin fue recomendado por Nowzari et al. , quien compar la cantidad de regeneracin tisular guiada y contaminacin de la membrana en pacientes desdentados parciales con y sin terapia periodontal previa. Los pacientes previamente tratados mostraron significativamente menos contaminacin de membrana y una ganancia clnica. Esto implicaba que la traslacin de las bacterias se produjo a partir de los sitios sin tratar a la membrana

Los estudios han demostrado que periodontos patgenos colonizan varios sitios en la cavidad oral que no son las bolsas periodontales.
La lengua, mucosa bucal, la saliva y las amgdalas, constituyen hbitats posibles para las bacterias periodontales. Asikainen et al y Van der Velden y col. Actinobacillus actinomycetemcomitans del dorso de la lengua y la saliva, as como de los sitios subgingivales, las amgdalas y las mucosas. Al parecer, el dorso de la lengua puede funcionar como un nido de bacterias periodontales.

En un estudio sobre pacientes sin tratamiento periodontal, van Winkelhoff et al. Se encontr que la enca y las amgdalas a menudo albergaban Porphyromonas gingivalis y que la saliva puede contener grandes cantidades de esta bacteria. El estudio demostr que la saliva puede ser un importante medio de transmisin, tanto para P. gingivalis y Prevotella intermedia.

Danser et al. examin la presencia de periodontos patgenos antes y despus de la extraccin de piezas dentarias de toda la boca en pacientes con periodontitis avanzada. El objetivo del estudio fue investigar si la mucosa oral eran un hbitat primario para periodontos patgenos, sobre todo despus de la terapia periodontal y en ausencia de la placa dental. A pesar de que ellos observaron A. actinomycetemcomitans y P. gingivalis en la saliva y las mucosas antes del tratamiento, la extraccin de los dientes restantes result en una reduccin de la proporcin de bacterias patgenas en otros nichos orales. Uno y tres meses despus de la extraccin, A. actinomycetemcomitans y P. Gingivalis no pudo ser detectada en la mucosa oral o en la saliva de ninguno de los pacientes, mientras que P. intermedia y Prevotella puedan ser aislados de todos los pacientes. Esto sugiere un papel predominante en las bolsas periodontales en la contaminacin de la cavidad oral. Sin embargo, Danser y col. encontraron que el tratamiento periodontal no puede eliminar los agentes patgenos de la mucosa oral. Sealaron que si el tratamiento periodontal no se traduce en la eliminacin de patgenos de las mucosas, estas superficies pueden funcionar como los siguientes: una fuente de reinfeccin para la sanidad y el periodonto sano despus del tratamiento una fuente de transmisin a los miembros de la familia o incluso un reservorio para la infeccin de los tejidos alrededor de los implantes.

La transmisin intrafamiliar e intraoral de periodontos patgenos Tambin se han establecido en diversos estudios. Los investigadores han abordado diversos aspectos de la transferencia de microorganismos de transmisin entre esposos, entre padres e hijos, y entre los nios.
En un estudio transversal entre 23 familias, Alaluusua et al. estudi la prevalencia y los serotipos de A. actinomycetemcomitans. Observaron que el nio fue A. actinomycetemcomitans positivo, la madre o el padre fueron positivos con el mismo serotipo. Los resultados sugieren una transmisin intrafamiliar de A. actinomycetemcomitans. La saliva probablemente actu como el principal vector de transmisin de bacterias en la mayora de los casos individuales.

 El desbridamiento mecnico de una bolsa periodontal reduce la placa inespecfica. La regeneracin y recolonizacin bacteriana de la bolsa se producen dentro de 3-7 das despus del tratamiento, la restauracin de la carga bacteriana a los niveles previos . Sin embargo, se desconoce si los sitios tratados son repoblados por las bacterias dentro de la bolsa o en otros hbitats ecolgicos en la cavidad oral. El perodo de curacin inmediatamente despus del raspado y alisado radicular, es crucial ya que determina el resultado del tratamiento, lo que resulta en la curacin ptima. Estos primeros colonizadores, que son en su mayora no patgenos, pueden inhibir el establecimiento de agentes patgenos. Sin embargo, tambin puede ser posible que las bolsas periodontales se recolonizado por especies patgenas de otros hbitats ecolgicos que son poco probables de ser afectados por el raspado y alisado radicular. Por lo tanto, sera de gran beneficio, si el riesgo de recolonizacin se reduce, para controlar los patgenos periodontales, tanto en sitios subgingivales y diversos hbitats intraoral otros colonizados por los organismos.

En una revisin reciente, Quirynen et al. Da detalles sobre la evidencia de que los patgenos periodontales estn presentes en diferentes nichos ecolgicos y que la transmisin de estos puede ocurrir de persona a persona, as como dentro de la cavidad bucal entre los sitios. Tambin discuten la importancia clnica de los vehculos implicados en la colocacin de periodontopatgenos intraorales. Esta evidencia podra reforzar la necesidad de un enfoque del tratamiento periodontal en toda la boca, en lugar de tratar los sitios individuales.
El desbridamiento mecnico se completa en 24 h, con una desinfeccin adicional, y el paciente contina utilizando clorhexidina en el hogar durante el perodo inicial de curacin, la probabilidad de reinfeccin de las bolsas periodontales por la colocasin bacteriana de otras bolsas no tratadas o de los sitios intraorales es considerablemente reducida la desinfeccin de boca completa.

Sin embargo, la desinfeccin total de la boca puede estar en desacuerdo con los resultados obtenidos por Badersten et al. En un estudio comparativo con una instrumentacin nica repetida en pacientes con hbitos de higiene oral muy buena, el grupo no mostr ninguna diferencia en los resultados del tratamiento, lo que implica que la recolonizacin despus de la primera instrumentacin no puede afectar a la curacin de las bolsas tratadas. Adems, los estudios clsicos prueban la eficacia de un tratamiento no quirrgico, en el curso de la mecnica convencional de cuatro a seis visitas han demostrado resultados exitosos, incluso sin la desinfeccin de los nichos intraorales.

Los anlisis mostraron que las muestras de la cultura del grupo de prueba albergaba un nmero significativamente menor de especies patgenas, en un mes y bacterias mucho ms beneficiosas a los 2 meses.

Post-tratamiento, P. gingivalis fue eliminado de la prueba de grupo, mientras que los sitios periodontales positivo para A. actinomycetemcomitans se mantuvo incluso despus de 2 meses. Los resultados a largo plazo de este estudio piloto se informaron ms tarde. Los hallazgos clnicos despus de 8 meses fueron favorables para la desinfeccin de la boca completa, con una reduccin significativamente mayor de la profundidad de sondaje (4 mm vs 3mm) y mayor apego (3.7 mm vs 1.9 mm) de las bolsas profundas en el grupo de prueba (la desinfeccin de toda la boca de un grupo) que en el grupo control.

Los resultados en el grupo del tratamiento por cuadrante eran mejores que los reportados en los estudios clsicos (3.4 mm vs 3.0 mm)

En 1995, Quirynen et al. introdujo el concepto de la desinfeccin de la boca completa en un estudio piloto, donde se compara la desinfeccin de toda la boca con la terapia periodontal por cuadrante, en 10 pacientes con enfermedad periodontal avanzada. Cinco pacientes recibieron instrucciones de higiene oral y el raspado y alisado radicular en cuatro visitas a intervalos de 2 semanas (en adelante, la desinfeccin parcial de la boca) y los otros cinco pacientes fueron sometidos a desinfeccin de toda la boca como el protocolo original.

Se realizo el examen clnico y se tomaron muestras microbiolgicas en el cuadrante superior derecho un mes y 2 meses despus del tratamiento.

La reduccin de la placa y la profundidad de sondaje, as como las especies patgenas, fue significativamente mayor en un mes para el grupo de desinfeccin de toda la boca. Las bolsas profundas (de 7 a 8 mm) mostraron una respuesta mejor que las bolsas moderadas (5 a 6 mm). Al final del estudio a pesar de la reduccin de la profundidad de la bolsa en la bolsa profunda, fue an mayor en el grupo de prueba de 2 meses, las diferencias en el nmero de espiroquetas y formas mviles no lleg a un nivel de significacin estadstica en el anlisis diferencial del microscopio.