SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama/Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : Hairani/56 Tahun : Indonesia : Tani : Dsn Nenak RT. 8 RW 3 Desa Sui Ukoi Kec. Sei Tebelian Kab. Sintang Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ada menguasai/memiliki sebidang tanah

pertanian/perumahan dengan keterangan sebagai berikut: 1. Letak Tanah a. Jalan : : Dsn. Tunas Jaya

b. Kelurahan / Desa : Sungai Ukoi c. Kecamatan d. Kabupaten 2. 3. Luas Batas-batas Utara Timur Selatan Barat 4. : Sintang : Sintang : : : H. Ekhsan, S. Ag. M. Si : Sulianto : Hairani : Atmo Wijono M2

Riwayat Penguasaan/Pemilikan Tanah Pada tahun 1960 merupakan tanah Negara. Selanjutnya pada tahun 1960 sampai tahun 1970 tanah tersebut dikuasai oleh Aci. Kemudian pada tahun 1970 sampai tahun 1978 dari Aci diserahkamn kepada Tarjanah. Kemudian pada tahun 1978 sampai tahun 2011 dari Tarjanah diserahkan kepada Hairani.

5.

Bahwa tanah tersebut secara fisik saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan/usahakan untuk pertanian/perumahan.

6.

Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi. Bahwa

7.

Bahwa pernyataan ini dikuatkan oleh 2 (dua) orang saksi yang benar-benar mengetahui riwayat perolehan/pemilikan tanah tersebut:

a.

Nama Umur Pekerjaan Alamat Nomor KTP

: : : : :

b.

Nama Umur Pekerjaan Alamat Nomor KTP

: : : : :

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar/palsu, untuk itu saya bersedia dituntut dimuka hakim secara pidana.

Sintang, Februari 2012 Yang Membuat Pernyataan

HAIRANI

Tanda tangan saksi: 1. . (.)

2. .

()

Mengetahui : Kepala Desa / Kelurahan SUNGAI UKOI

ANDI