BAB I Picture. Erythema multiforme differences, Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang

Picture. Patient of Sindrom Steven Johnson Sindrom Stevens-Johnson pertama diketahui pada 1922 oleh dua dokter, dr. Stevens dan dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. Namun dokter tersebut tidak dapat menentukan penyebabnya (Adithan,2006). Sindrom Stevens-Johnson Dijelaskan pertama kali pada tahun 1922, sindrom Stevens-Johnson merupakan hipersensitivitas yang dimediasi kompleks imun yang merupakan ekspresi berat dari eritema multiforme. Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) (ektodermosis erosiva pluriorifisialis, sindrom

mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Hebra, eritema multiforme mayor, eritema bulosa maligna) Sindrom Steven Johnson Page 1

adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk. (Hamzah,2002) Sindrom Stevens-Jhonson merupakan kumpulan gejala (sindrom) berupa kelainan dengan ciri eritema, vesikel, bula, purpura pada kulit pada muara rongga tubuh yang mempunyai selaput lendir serta mukosa kelopak mata. Penyebab pasti dari Sindrom Stevens-Jhonson saat ini belum diketahui namun ditemukan beberapa hal yang memicu timbulnya Sindrom Stevens-Jhonson seperti obat-obatan atau infeksi virus. mekanisme terjadinya sindroma pada Sindrom Stevens-Jhonson adalah reaksi hipersensitif terhadap zat yang memicunya. Sindrom Stevens-Jhonson muncul biasanya tidak lama setelah obat disuntik atau diminum, dan besarnya kerusakan yang ditimbulkan kadang tidak berhubungan lansung dengan dosis, namun sangat ditentukan oleh reaksi tubuh pasien. Reaksi hipersensitif sangat sukar diramal, paling diketahui jika ada riwayat penyakit sebelumnya dan itu kadang tidak disadari pasien, jika tipe alergi tipe cepat yang seperti syok anafilaktik jika cepat ditangani pasien akan selamat dan tak bergejala sisa, namun jika Sindrom Stevens-Jhonson akan membutuhkan waktu pemulihan yang lama dan tidak segera menyebabkan kematian seperti syok anafilaktik. Oleh beberapa kalangan disebut sebagai eritema multiforme mayor tetapi terjadi ketidak setujuan dalam literatur. Sebagian besar penulis dan ahli berpendapat bahwa sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik (NET) merupakan penyakit yang sama dengan manifestasi yang berbeda. Dengan alasan tersebut, banyak yang menyebutkan Sindrom Stevens-Jhonson/Nekrolisis Epidermal Toksik. Sindrom Stevens-Jhonsons secara khas mengenai kulit dan membran mukosa.

2. Tujuan Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk membahas konsep dasar dari Sindrom StevensJhonson dan mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien dengan Sindrom Stevens-Jhonson Sindrom Steven Johnson Page 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi Sindrom Stevens-Jhonson

Sindrom Steven Johnson

Page 3

Picture . patient of sindrom steven johnson

Syndrom Steven Johnson adalah Syndrom yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat. Kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel / bula dapat disertai purpura. ( Djuanda, 1993 : 107 ). Syndrom Steven Johnson adalah penyakit kulit akut dan berat yang terdiri dari eropsi kulit, kelainan mukosa dan konjungtivitis ( Junadi, 1982 : 480 ). Syndrom Steven Johnson adalah syndrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel / bula, dapat disertai purpura yang dapat mengenai kulit, selaput lendir yang oritisium dan dengan keadaan omom bervariasi dan baik sampai buruk. ( Mansjoer, A, 2000 : 136 ). Sindrom Stevens-Johnson, biasanya disingkatkan sebagai Sindrom Stevens-Jhonson, adalah reaksi buruk yang sangat gawat terhadap obat. Efek samping obat ini mempengaruhi kulit, terutama selaput mukosa. Juga ada versi efek samping ini yang lebih buruk, yang disebut sebagai nekrolisis epidermis toksik (toxik epidermal necrolysis/TEN). Ada juga versi yang lebih ringan, disebut sebagai eritema multiforme (EM) (Adithan,2006).

Sindrom Steven Johnson

Page 4

Sindrom Steven Johnson

Page 5

2.2.Etiologi Sindrom Stevens-Jhonson Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab, adalah : a. Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin, analgetik, anti- peuritik ). Penggunaan obat paling sering pada anak yang berkaitan dengan timbulnya sindrom ini adalah sebagai berikut:  Carbamazepine (Tegretol – pengobatan anti kejang)  Cotrimoxazole (Septra, Bactrim dan berbagai nama generik dari trimethoprim-sulfazoxazole). Ini adalah golongan sulfa antibiotik yang digunakan untuk mengatasi infeksi saluran kemih dan mencegah infeksi pada telinga  Sulfadoxine dan pyrimethamine, digunakan sebagai pengobatan malaria dan pada anak dipakai pada pasien dengan penyakit immunodefisiensi b. Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin, analgetik, anti- peuritik ). Penyakit infeksi yang telah dilaporkan dapat menyebabkan sindrom ini meliputi:  Viral: herpes simplex virus (HSV)1 dan 2, HIV, Morbili, Coxsackie, cat-scratch fever, influenza, hepatitis B, mumps, lymphogranuloma venereum(LGV), mononucleosis infeksiosa, Vaccinia rickettsia dan variola. Epstein-Barr virus and enteroviruses diidentifikasi sebagai penyebab timbulnya sindrom ini pada anak.  Bakteri: termasuk kelompok A beta haemolytic streptococcus, cholera, Fracisella tularensis, Yersinia, diphtheria, proteus, pneumokokus, Vincent agina, Legionaire, Vibrio parahemolitikus brucellosis, mycobacteriae, mycoplasma pneumonia tularemia and salmonella typhoid.  Jamur: termasuk coccidioidomycosis, dermatophytosis dan histoplasmosis.  rotozoa: malaria and trichomoniasis. c. Neoplasma dan faktor endokrin d. Faktor fisik (sinar matahari, radiasi, sinar-X) Sindrom Steven Johnson Page 6

e. Makanan : coklat

Picture. Salisilat

Sindrom Steven Johnson

Page 7

2.3.Patofisiologi Sindrom Stevens-Jhonson Sindrom Stevens-Jhonson merupakan kelainan hipersensitivitas yang dimediasi kompleks imun yang disebabkan oleh obat-obatan, infeksi virus dan keganasan. Patogenesisnya belum jelas, disangka disebabkan oleh reaksi hipersensitif tipe III dan IV.

a.

Reaksi hipersensitif tipe III Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibody yang mikro presitipasi

sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen.Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan enzim dan menyebab kerusakan jaringan pada organ sasaran ( target- organ ). Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibody yang bersikulasi dalam darah mengendap didalam pembuluh darah atau jaringan. Antibiotik tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam jaringan kapilernya. Pada beberapa kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan menyebabkan terbentuknya komplek antigen antibodi ditempat tersebut. Reaksi tipe ini mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel mast sehingga terjadi kerusakan jaringan atau kapiler ditempat terjadinya reaksi tersebut. Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai memtagositosis sel-sel yang rusak sehingga terjadi pelepasan enzim-enzim sel, serta penimbunan sisa sel. Hal ini menyebabkan siklus peradangan berlanjut.

Sindrom Steven Johnson

Page 8

b. b. Reaksi hipersensitif tipe IV Reaksi hipersensitifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama kemudian limtokin dilepaskan sebagai reaksi radang. Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T. Penghasil limfokin atau sitotoksik atau suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel yang bersangkutan. Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat ( delayed ) memerlukan waktu 14 jam sampai 27 jam untuk terbentuknya.

Gambar bagan patofisiologi Sindrom Stevens-Jhonson

(Hipersensifif tipe III)

(Hipersensifif tipe IV)

Alergi Obat Limfosit T tersintesisasi

Pengaktifan sel T

Antigen antibodi aktivitas s.komplemen

Akumulasi Netrofil

Sindrom Steven Johnson

Page 9

Penghancuran sel-sel Melepaskan Enzim

Kerusakan Enzim & menyebabkan kerusakan jaringan 2.4. Manifestasi Klinis Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun kebawah. Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan. Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa: a. Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, korizal, sakit

menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut. b. c. Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh. Mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah. Bula

terjadi mendadak dalam 1-14 hari gejala prodormal, muncul pada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama. d. Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata

edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun. 2.5. Komplikasi Komplikasi yang tersering ialah bronkopneumia yang didapati sejumlah 80 % diantara seluruh kasus yang ada. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan atau darah, gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan syok pada mata dapat terjadi kebutaan karena gangguan laksimasi. 2.6. Pemeriksaan Penunjang Sindrom Steven Johnson Page 10

Tidak didapatkan pemeriksaan laboratorium yang dapat membeku dalam menegakkan diagnosis. a. CBC ( complek blood count ) bisa didapatkan sel darah putih yang normal atau leukositosis non spesifik, peningkatan jumlah leukosit kemungkinan disebabkan karena infusi bakteri. b. Kultur darah, urin dan luka merupakan indikasi bila dicurigai, penyebab infeksi. c. Tes lainya :  Biopsi kulit memperlihatkan luka superiderma  Adanya mikrosis sel epidermis  Infiltrasi limposit pada daerah ferifaskulator 2.7. Penatalaksanaan a. Kortikosteroid Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan preanisone 30 – 40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya burukdan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kartikosteroid merupakan tindakan file-saving dan digunakan deksamate dan intravena dengan dosis permulaan 4 – 6 x 5 mg sehari. Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien stevens-johnson berat harus segera dirawat dan berikan deksametason 6x5 mg intravena setelah masa kritisteratasi, kedaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis diturunkan secara cepat, tiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason intravena diganti dengan table kortikosteroid, misalnya prenidesone yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari, sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari. Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakuakn pemeriksaan elektrolit ( K, Na dan CI ) bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia diberikan KCL 3 x 500 mg / hari dan diet rendah garam bila terjadi hipermatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi protein / anabolik seperti nandroklok dekanoat dan nanadrolon fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa ( dosis untuk anak tergantung berat badan ). Sindrom Steven Johnson Page 11

b. Antibiotik. Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumia yang dapat menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotik yang jarang menyebabkan alergi, berspektrom luas dan bersifat sakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg. c. Infus dan Transfusi darah Pengaturan keseimbangan cairan / elektron dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 % dan larutan darrow. Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2 – 3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah banyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik.

d. Tropikal Terapi tropikal untuk lesi dimulut dapat berupa kanalog in orabase. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sutratulle atau krim sulfa diarine perak.

Sindrom Steven Johnson

Page 12

BAB III TINJAUAN TEORITIS 3.1. Tinjauan teoritis keperawatan A. Pengkajian a. Data Subyektif • Klien mengeluh demam tinggi, lemah letih, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan / sulit menelan b. Data Obyektif • Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering didapatkan purpura. • • • Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring kongjungtivitis purulen, perdarahan, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. nefritis dan onikolisis.

c. Data Penunjang • • Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel epidermis. • Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.

Sindrom Steven Johnson

Page 13

Sindrom Steven Johnson

Page 14

3.2. Diagnosa Keperawatan

PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN SYNDROMA STEPEN JHONSON
No 1 Diagnosa Keperawatam Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal Tujuan menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh Intervensi Rasional

Catat turgor sirkulasi
dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi.

Menentukan garis dasar dimana perubahan pada
status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi

Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut

yang tepat

Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju,
membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan

Jaga kebersihan alat tenun

dan menurunkan resiko infeksi

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian kortikosteroid

Untuk mencegah infeksi

Untuk mencegah infeksi lebih lanjut

2

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan

badan stabil/peningkatan berat badan

Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai

Memberikan pasien/orang terdekat rasa
kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki

Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering •

pemasukan Membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyam anan • Meningkatkan nafsu makan

Hidangkan makanan dalam keadaan hangat

Kerjasama dengan ahli gizi •

Kalori protein dan vitamin untuk memenuhi
peningkatan kebutuhan

metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.

3

Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit

• •

Melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan ekspresi wajah/postur
tubuh rileks

Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya

Nyeri hampir selalu ada pada beberapa
derajat beratnya keterlibatan jaringan

Berikan tindakan kenyamanan dasar
ex: pijatan pada area yang sakit

Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan

kelelahan umum

Pantau TTV • Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat • Menghilangkan rasa nyeri

Berikan analgetik sesuai indikasi

4

Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik

Klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas

Kaji respon individu terhadap aktivitas

Mengetahui tingkat kemampuan individu dalam
pemenuhan aktivitas sehari-hari.

Bantu klien dalam memenuhi aktivitas
sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klien

Energi yang dikeluarkan lebih optimal

Jelaskan pentingnya pembatasan energi • Energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh • Klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga

Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien

5

Gangguan Persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis

• •

Tindakan Menyadari hilangnya pengelihatan

Kaji dan catat ketajaman pengelihatan

Menetukan kemampuan visual

secara permanen

Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak

Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan

Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:

Meningkatkan self care dan mengurangi

a. Orientasikan thd
lingkungan.

ketergantungan.

b. Letakan alat-alat
yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan klien.

c. Berikan pencahayaan yang cukup. d. Letakan alat-alat
ditempat yang tetap.

e. Berikan bahan-

bahan bacaan dengan tulisan yang besar

f. Hindari pencahayaan yang menyilaukan. g. Gunakan jam yang ada
bunyinya.

Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan
pengelihatan menurun.

Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang
dapat diterima klien.

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN KASUS Seorang anak usia 5 Tahun di bawa ke RS. Sari Mutiara dengan Keluhan Sakit Kepala, batuk,Pilek dan demam dengan Temperatur 390C, sulit menelan dikarenakan adanya lesi di bibir dan nyeri tenggorokan, muncul bintik-bintik merah, eritema di seluruh tubuh dan wajah, tidak selera makan, mual dan muntah. TTV : RR 28 x/i, HR 80 x/i. Turgor Kulit Jele. Ibu mengatakan BB anak menurun dari 25 kg menjadi 22 kg dalam waktu 2 bulan dan anak tidak selesara makan. 4.1 Pengkajian FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM INTEGUMEN PADA Valen Zega

I.

BIODATA A. Nama Umur Status Kesehatan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Identitas Pasien :Valen Zega : 5 Tahun : Sakit : Kristen Protestan ::: Jln. Bhakti Luhur : 1 Maret 2012

No. Register Ruang/Kamar Golongan Darah Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis

: 11112011 : II/Rajawali : AB : 1 Maret 2012 : 2 November 2011 : Sindrom Stevens Jhonson

B. Nama Pekerjaan

Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Terdekat : Jhon Irwan : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Ayah pasien Alamat : Jln. Bhakti Luhur

C.

Keluhan Utama

: Sakit kepala, batuk, pilek,demam, sulit menelan,

nyeri tenggorokan,muncul bintik-bintik merah pada kulit, tidak selera makan, mual, muntah, berat badan menurun (sebelum 25kg, sesudah 22kg)

II.

RESUME TTV :

• • •

Temp : 390C Nadi : 80x/menit RR : 28x/menit BB : 22 kg

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. 2. 3. 4. 5. 6. mengaruk Faktor Pencentus : alergi obat

Lamanya keluhan : 2 bulan Bagaimana yang dirasakan : nyeri Bagaimana yang dilihat : adanya bintik-bintik merah

Faktor yang memperberat : garukan Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :

7. sakit

Upaya yang dilakukan oleh orang lain

: membawa ke rumah

8. −

Pola nutrisi Diet : Bubur

− − − − − makan Minum − −

Nafsu makan Mual : ada Muntah Frekuensi makan

: menurun

: ada : 2 kali/ hari

Jumlah makanan dan minuman : : 1/2 piring / makan : 5 gelas (250 ml/gls) Berat badan : 22 kg Tinggi badan : 100 cm

D.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami a. b. c. d. 2. Riwayat Alergi a. Tipe alergi b. Reaksi c. Tindakan 3. Kebiasaan 4. Imunisasi 5. Pola nutrisi − Diet : Nasi biasa : alergi tipe III dan IV : nyeri yang hebat : menggaruk : main bola : imunisasi campak dan polio Masa kanan-kanak : flu

Riwayat kecelakaan : tidak ada Pernah dirawat Pernah operasi : tidak : tidak

− − − − − • • Makan Minum − −

Nafsu Makan Mual : ada Muntah Frekuensi makan

: berkurang

: ada : 2kali/ hari :

Jumlah makanan dan minuman : 1/2 piring : 5gelas (250 ml/gls) Berat Badan Tinggi Badan : 22 kg : 100 cm

E. 1. 2. 3. 4. Orang tua Saudara Kandung

Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

:

Penyakit keturunan yang ada

Anggota keluarga yang meninggal

5.

Gambar genogram

Keterangan :

: Laki-Laki : Perempua : Penderita Sindrom Stevens Jhonson

F.Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Biologis No POLA

:

SEBELUM MASUK RS

SESUDAH MASUH RS

1

Nutrisi : a. Makanan yang disukai b. Diet c. Nafsu makan d. Lain-lain Coklat Nasi Menurun Tidak ada Tidak ada Bubur Normal Tidak ada

2

Minum : a. Pola minum b. Jenis minuman c. Banyaknya d. Minuman yang disukai 5 gelas Air putih 1,25 L Teh 7 gelas Teh, air putih,susu 1,75 L Teh,susu

3

Pola istirahat/tidur : a. Waktu tidur •

Siang • Malam b. Lama tidur c. Kebiasaan tidur malam d. Kebiasaan tidur siang e. Kesulitan tidur f. 4 Cara mengatasinya

Tidak ada 20.00 - 05.00 wib 7 Jam/hari Terganggu Terganggu (+) Tidak ada

13.00-14.00 Wib 20.00 – 06.00 Wib 9 jam/hari Mulai bisa tidur Bisa tidur Menurun Tidak ada

Pola eliminasi fekal/BAB: a. Frekuensi b. Konsistensi c. Warna d. Waktu (pagi,siang,malam) 2 kali/ hari Cair Kuning Pagi dan siang 2 kali/ hari Padat Kuning Pagi dan siang

5

Pola eliminasi urin/BAK : a. Frekuensi b. Banyaknya/Jumlah c. Kejernihannya/Warna 3 kali/ hari 800 cc Kuning 5 kali/ hari 900 cc Kuning

d. Bau e. Kelainan 6 Pola Aktivitas : a. Bekerja di

Khas Tidak ada

Khas Tidak ada

--

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

b. Jarak tempat kerja dari rumah c. Kendaraan yang dipakai d. Jumlah jam kerja/hari -

7

Kebersihan diri / personal hygiene a. Kebiasaan mandi b. Menggosok gigi c. Mencuci rambut d. Memotong kuku 1-2 x / hari 2 kali/hari 1/hari 1x/2bulan 3 x / hari 3 Kali/ Hari 3 Kali/hari 1 kali/bulan

8

Pola Rekreasi / Aktivitas a. Tempat hiburan/liburan b. Jenis olahraga c. Frekuensi olahraga d. Jenis pekerjaan e. Jumlah jam kerja Tidak ada Tidak ada Tidak ada Pelajar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

G. a. b. c.

Riwayat Lingkungan Kebersihan lingkungan rumah Bahaya Polusi lingkungan rumah : Kurang Bersih

: Penumpukan Sampah : Polusi Kendaraan

H. 1. Bahasa yang digunakan 2. Persepsi terhadap penyakit

Riwayat / Keadaan Psikologis / Sosial / Spiritual : Bahasa Indonesia : Tidak Sembuh : Negatif, tidak bisa sembuh

3. Pola pikir dan persepsi kesulitan yang dialami

4. Pola koping a. Harga diri b. Ideal diri c. Identitas diri d. Gambaran diri 5. Suasana hati 6. Kegemaran 7. Daya adaptasi 8. Hubungan / Komunikaksi a. Bicara b. Tempat tinggal c. Kehidupan keluarga

: : Menurun : Menurun : Menurun : Jarang ke luar rumah karena penyakit : Nyeri : Main bola : Kurang : : Jarang : Kurang : Biasa

d. Keuangan 9. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan b. Yang disukai tentang diri sendiri : c. Yang ingin diubah dalam kehidupan : d. Yang dilakukan bila stress :-

: Mencukupi : :-

e. Yang dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman : Memberi Lingkungan Yang nyaman 10. System nilai kepercayaan :

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan b. Kepercayaan : pasti sembuh : tidak ada

c. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS

I. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital a. Keadaan umum b. Tingkat kesadaraan c. Suhu / Temp d. Denyut Nadi / Pols e. Pernafasan / RR (Tanggal : 1 Maret ) : lemah : sadar : 390C : 80X/menit : 28X/menit

2. Head to toe dan pengkajian system a. Kepala dan rambut dan wajah • Kepala • • : Pasien mengeluh sakit Bentuk kepala Ukuran : Bulat

: Simetris

• • • • • •

Posisi : Simetris Warna Rambut Bentuk Rambut : Hitam : keriting : ada ketombe

Kebersihan Kulit kepala Warna: putih Struktur wajah : Oval

b. Mata • • • • • • Bentuk: Sipit (Simetris) Sclera Konjungtiva Pupil Fungsi penglihatan Retina : normal : Ananemis : isokor : normal : normal

c. Hidung / Penciuman • • • • • • Bentuk Peradangan Perdarahan : simetris : tidak ada : tidak ada

Cairan: tidak ada Fungsi penciuman : baik Lubang hidung : simetris

• • •

Polip : tidak ada Sinusitis : tidak ada : pernah

Pernah mengalami flu

d. Telinga / Pendegaran • • • • • • Bentuk Peradangan Perdarahan : normal : tidak ada : tidak ada

Cairan: tidak ada Fungsi pendegaran : baik Alat bantu pendengaran : tidak

e. Rongga mulut dan Faring • • • • • • • • • • Keadaan bibir: lesi Mukosa gigi : kering Keadaan gusi dan gigi Kesulitan menelan : ada Alat bantu bicara Gigi : kotor Tonsil / faring: tidak ada (Normal) Peradangan Perdarahan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : kering

Laring: Normal

• • f. Leher • • • •

Peradangan

: tidak ada

Fungsi pengecapan : baik

Kelenjar getah bening Kelenjar tiroid Vena jugularis Kekakuan

: Normal

: Normal : normal

: Tidak ada

g. Thorax • • • • • Bentuk rongga : simetris

Bunyi nafas : tidak ada Irama pernafasan : Normal

Bunyi jantung: tidak ada Nyeri dada : tidak ada

h. Abdomen • • • • • • Bentuk : simetris

Turgor kulit : jelek Massa / cairan Hepar : baik Ginjal : normal Bising usus : normal : tidak ada

i. Perineum / Genetalia • • • • • Kebersihan perineum Perdarahan Peradangan Haemoroid : tidak ada : tidak ada : tidak ada : bersih

Alat genetalia : bersih

j. Sirkulasi • • • • • Nadi k. Neurologis • • • • • • Memori saat ini : Normal Suara jantung : Normal Suara jantung tambahan Palpitasi : normal : tidak ada

Perubahan warna kulit, kuku, bibir : ada Edema jaringan : tidak Normal : tidak ada

Memori yang lalu : Normal Keluhan pusing Lama tidur : ada

: 7 jam : (+) : melemah

Gangguan tidur

Genggaman tangan kiri/kanan

l. Muskuloskletal

• • • • •

Pergerakan ekstremitas Kekuatan otot: menurun Fraktur : tidak ada

: lemah

Kelainan tulang belakang : tidak ada Traksi / spalk/ gips : tidak ada

m. Pencernaan • • • • • Mulut : kotor dan kering Tenggorokan : nyeri Abdomen : normal

Nafsu makan : menurun Porsi makan :1/2piring

n. Eliminasi • • • • • • Pola BAB Konstipasi : 2 kali/Hari : tidak ada

Diare : tidak ada Riwayat perdarahan: tidak ada Pola BAK : 5 kali/hari

Jumlah urin : 900 cc

• • • • •

Inkontinensia : mampu Karakter urin : bau ke kuning-kuningan Hematuria Peradangan : tidak ada : tidak ada : ada

Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK

o. Integumen • • • • • • • • Turgor kulit : jelek Tekstur kulit : kering Kelembapan : kering Lesi : (+) Jaringan parut: tidak ada Suhu : 390C Edema Eritema : tidak ada : Kemerahan

PENGKAJIAN A. Analisa data No. 1. DS : • • • DO Tidak adekuat intake cairan, • • • • Suhu 390C RR 28 x/i Turgor kulit jelek Eritema tubuh Seluruh Hipertermi Kekurangan Volume Cairan Demam Mual & muntah Nyeri tenggorokan Data Etiologi problem

2.

DS : o Nyeri Tenggorokan o Sakit kepala DO :

Inflamasi pada kulit

Nyeri

• • • •

Wajah meringis Lesi di bibir Eritema RR 28x/i

DS : • • • mual dan muntah sulit menelan tidak selera makan Intake tidak adekuat karena 3 DO : • • lesi di bibir Nyeri Tenggorokan adanya lesi kebutuhan Nutrisi kurang dari

4

DO : • Bintik-bintik merah pada kulit

eritema

Gangguan integritas kulit

dan wajah • Kulit kering

4.2 Diagnosa 1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit ditandai dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i. 2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah meringis,nyeri tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i 3. Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat karena adanya lesi ditandai dengan nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual dan muntah,BB 25 kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan 4. gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan wajah, kulit kering

3. Prioritas Masalah 1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit ditandai dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i. 2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah meringis,nyeri tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i 3. Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat karena adanya lesi ditandai dengan nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual dan muntah,BB 25 kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan 4. gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan wajah, kulit kering

4.4. Perencanaan Asuhan keperawatan
No Tanggal Dx.Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi 1 3 Maret Kekurangan volume cairan tubuh b/d kerusakan jaringan kulit d/d suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir. RR : 28x/i Pols : 80x/i Tujuan : tidak terjadi kekurangan volume cairan

KH:

• • • •

keluaran urine individu adekuat (0,5-1,0 mg/kg BB/jam)

Urin jernih dan berwarna kuning

Membran mukosa lembab

Denyut nadi (60-100 x/menit)

Observasi tanda-tanda vital

Monitor dan catat cairan yang masuk dan keluar

• •

Kaji dan catat turgor kulit

Untuk memonitor keadaan umum klien

Agar keseimbangan cairan tubuh klien terpantau

• •

Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh

Jam 09.00 wib

Mengobservasi tanda-tanda vital Suhu : 38,50C RR : 20x/m Pols : 60x/m

Jam 10.00 wib

Memonitor dan mencatat cairan yang masuk dan keluar Cairan infus : RL 20 tetes/menit

Jam 11.00 wib

Mengkaji dan mencatat turgor kulit Turgor : baik Subjek :

Demam

Objek :

• • • • •

lesi (+) turgor jelek RR 26x/m Pols :80x/m Temp :38,50C

Assestment : Belum Teratasi

Planning : Intervensi dilanjutkan (1-3)

2 4 Maret

Nyeri b/d inflamasi pada kulit d/d wajah meringis,nyeri tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i

Tujuan : nyeri dapat dikontrol/hilang KH :

• • • • •

Klien melaporkan nyeri berkurang Skala nyeri 0-2

Klien dapat beristirahat

Ekspresi wajah rileks

RR : 16 -20 x/menit

Kaji tingkat skala nyeri 1 – 10, lokasi dan intensitas nyeri

Anjurkan dan ajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam

• • • • •

Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan

Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dan merupakan data dasar untuk memberikan intervensi

Untuk mengurangi persepsi nyeri, meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot

Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri

Jam 10.00 wib

Mengkaji tingkat skala Nyeri Skala : 7

Jam 10.30 wib

Menganjurkan dan mengajarkan teknik relaksasi Teknik : tarik Napas dalam

Jam 11.15 wib

Meningkatkan periode tidur tanpa gangguan. Caranya : Mengurangi batas kunjungan pasien

Subjek :

Nyeri Tenggorokan

Objek :

Lesi bibir

• •

Wajah Skala nyeri 4

Assestment : Belum Teratasi

Planning : Intervensi lanjutkan (1-3) 3 5 Maret Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat karena adanya lesi d/d nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual dan muntah,BB 25 kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan

Tujuan : nutrisi klien terpenuhi KH :

Tidak terjadi penurunan BB/BB ideal

• •

Nafsu makan meningkat

Makanan yang disediakan 80% dihabiskan

• •

Anjurkan keluarga untuk membersihkan mulut klien sebelum dan sesudah makan

Berikan makan dan makanan sedikit tapi sering

Hidangkan makanan dalam keadaan hangat

Untuk meningkatkan nafsu makan dan memberikan rasa

• • •

Membantu mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan

Meningkatkan nafsu makan

Jam 09.00 wib

Menganjurkan keluarga untuk membersihkan mulut klien.

 Mengajarkan cara membersihkan mulut •
Jam 10.00 wib Memberikan makanan sedikit tapi sering

Jam 11.30 wib Memberikan makanan hangat

Subjek :

• • • •
Objek :

Nyeri tenggorokan Sulit menelan Mual muntah

• •

Ansietas (+) BB turun 3 kg

Assestment : Belum Teratasi

Planning : Intervensi 1-3 diulangi 4 6 Maret

Gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan wajah, kulit kering,Turgor Jelek,

Kulit Kemabali Normal KH :

• • • •

Tidak ada bintik-bintik merah pada kulit dan wajah

Turgor membaik

Kulit lembab

Pertahankan seprei bersih, kering dan tidak berkerut

• •

Kaji Kulit Setiap hari. Catat warna, turgor sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati

Kolaborasi

Berikan matras atau tempat tidur busa /flotasi

• • • •

Friksi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut dan basah yang menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi

Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi tepat.

Menurunkan iskemia jaringan, mengurangi tekanan pada kulit, jaringan dan lesi

Jam 09.50 wib

Mengganti seprei lama dengan seprei baru

Jam 09.55 wib

Jam 09.50

Memberikan matras Subjek: -Objek

• • •

Turgor mulai membaik

Bintik-bintik merah pada kulit dan wajah

Kulit melai membaik

Assestment : Belum teratasi Planning :

Ulangi intervensi 1-3

BAB V PENUTUP 5.1 KESIMPULAN Syndrom steven johnson merupakan syndrom yang mengenai julit, selaput lendir, di orifisum dan mata dengan keadaan umum bervariasi dan ringan sampai berat. Kelainan pada kulit berupa eritema,vesikel atau bula dapat disertai purpura. Beberapa faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab, yaitu meliputi alergi obat (misalnya, penisilin, analgetik, anti peuritik ). Infeksi mikroorganisme ( bakteri, virus, jamur, parasit ). Neoplasma dan faktor endoktrin, faktor fisik, dan makanan. Pada syndrom ini terlihat adanya trias kelainan, berupa : kelainan kulit yang terdiri daribatuk eritema, vesikel dan bula, kelainan selaput lendir di orivisium, dan kelainan mata yang ditemukan konjungtivitis kornea. 5.2 SARAN 1) Untuk rumah sakit  Rumah sakit mampu memberikan pelajaran yang baik pada klien  Rumah sakit membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan 2) Untuk sesama profesi / perawat  Perawat selalu melakukan pengawasan 1 x 24 jam pada klien  Perawat harus mengetahui sejauh mana perkembangan kesehatan klien  Perawat harus memberikan asuhan keperawatan dengan benar dan bertanggung jawab 3) Untuk keluarga / klien  Keluarga harus mengawasi dan membatasi aktivitas klien  Keluarga harus memberikan nutrisi yang adekuat kepada klien agar kesehatan klien cepat membaik

DAFTAR PUSTAKA Michael I.Greenberg dkk.Teks-Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg jilid II jakarta:2005 ECG Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC http://informasikesehatan40.blogspot.com Mansjoer, Arif dkk.2000.kapita selekta kedokteran.jakarta:Media Aesculapus Keperawatan medikal bedal,Brunner & suddarth.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful