Anda di halaman 1dari 4

BAB I PENDAHULUAN Neuropati diabetic ( ND) merupakan salah satu komplikasi kronik paling sering di temukan dalam Diabet

mellitus (DM), risiko yang dihadapi pasien DM dengan ND ant ara lain ialah : Infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh dan amputasi jari ata i kaki,. Kondisi inilah yang menyebabkan, bertambahnya angka kesakitan, dan kema tian, yang berakibat pada meninggkatnya biaya pengobatan pasien DM dengan ND. Hingga saat ini patogenesis ND belum seluruhnya diketahui, dengan jelas. namun demikian dianggap, bahwa hiperglikemia presisten merupakan factor primer . factor metabolic ini bukan satu satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadi nya ND , tetapi beberapa teori lain., yang diterima adalah teori vascular, autoi mun, dan nerve growth factor. Studi prospektif oleh Solomon dkk. Menyebutkan bah wa, selain peran kendali glikemi , kejadian neuropati juga berhubungan dengan ri siko, kardiovaskular yang potensial masih dapat di modifikasi. Manifestasi ND , sangat bervariasi mulai dari tanpa keluhan,dan hanya bi sa terdeteksi dengan pemeriksaan Electrofisiologis , hingga keluhan nyeeri yang hebat. Gejala nyeri merupakan keluahan yang umum dijumpai pade pasien dengan ND, .beberapa penelitian epidemiologi menunjukkann bahwa nyeri dijumpai pada 7% - 13 %, kasus ND Mengingat terjadinya ND.merupakan rangkaian proses yang dinamis dan bergantung p ada banyak factor, maka pengelolaan dan pencegahan ND, pada dasarnya merupakan b agian dari pengelolaan Diabetes secara keseluruhan. Untuk mencegah ND tidak berk embang mennjadi ulkus pada kaki, diperlukan berbagai upaya, khususnya, penting n ya perawatan kaki. Bila ND disertai dengan nyeri diberikan berbagai jenis obat s esuai dengan nyeri dengan harapan untuk menghilangkan keluhan, hingga kualitas h idup dapat diperbaiki BAB II NEUROPATI DIABETIC II.1. Definisi Neuropati Diabetic adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan , baik klinis maupun subklinis yang terjadi pada DM. tanpa penyebab neuropati pe rifer yang lain, gannguan neuropati ini , termasuk manifestasi somatic dan atau autonom dari saraf perifer. II.2 Prevalensi Berbagai studi melaporkan prevalensi ND yang bervariasi. Bergantung pada batasan definisi yang digunakan, kriteria diagnostik, metode seleksi pasien dan populasi yang diteliti, prevalensi ND berkisar dari 25-50%. Angka kejadian dan derajat keparahan ND juga bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita DM, kend ali glikemik, juka fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui DM. Pada suatu penelitian besar, neuropati simtomatis ditemukan pada 28,5% dari 6.500 pasien DM . Pada studi Rochester, walaupun neurtopati simtomatis ditemukan hanya pada 13% pasien DM, ternyata lebih besar dari segalanya ditemukan neuropati dengan pemeri ksaan klinis. Studi lain melapirkan kelainan kecepatan hantar saraf sudah didapa ti pada 15,2% pasien DM baru, sementara tanda klinis neuropati hanya dijumpai pa da 2,3%. II.3 PATOGENESIS Proses kejadian ND berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang beraki

bat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilatio n end products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C ( PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut berujung pada kurangnya vasodilatasi, seh ingga aliran darah ke saraf menurun dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel terjadilah ND. Berbagai penelitian membuktikan bahwa kejadian ND berhubungan san gat kuat dengan lama dan beratnya DM. Faktor Metabolik Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikem ia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivas i enzim aldose-redulctase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian d imetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol d an fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas . Salah sate kemungkinannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf meny ebabkan keadaan hipertonik intraselular sehingga mengakibatkan edem saraf. Penin gkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel s araf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan s tres osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi NaK-ATP-ase, sehingga kadar Na intr aselular menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke da lam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf. Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NADPH saraf yang me rupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH merupakan kof aktor penting untuk glutathion dan nitric oxide synthase (NOS), pengurangan kofa ktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penur unan produksi nitric oxide (NO). Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol, hiperglikemia berkepanjangan akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs). AGEs ini sa ngat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentu knya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mi oinositol dalam sel saraf, terjadilah ND. Kerusakan aksonal metabolik awal masih dapat kembali pulih dengan kendali glikemik yang optimal. Tetapi bila kerusakan metabolik ini berlanjut menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan struktural ak son tersebut tidak dapat diperbaiki lagi. Kelainan Vaskular Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusa kan mikrovaskular. Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oks idatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat ker usakan endotel vaskular dan menetralisasi NO, yang berefek menghalangi vasodilat asi mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskular tersebut dapat melalui peneb alan membrana basalis; trombosis pada arteriol intraneural; peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan demi elinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh kelainan vaskular masih bisa dicegah dengan modifikasi faktor risiko kardiovasku lar, yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks massa tubuh, merokok dan hiper tensi. Mekanisme Imun Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari 120 penyandang DM tipe 1 memiliki co mplement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% DM tipe 2 memperlihatkan ha sil yang positip. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut berperan pada pato genesis ND. Bukti lain yang menyokong peran antibodi dalam mekanisme patogenik N D adalah adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoanti bodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan s ensorik yang bisa dideteksi dengan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlih atkan kemungkinan peran proses imun pada patogenesis ND. Peran Nerve Growth Factor (NGF)

NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada peny andang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen substance P dan calcitonin-gen-r egulated peptide (CGRP). Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motil itas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada ND. II.4 KLASIFIKASI Neuropati diabetik merupakan kelainan yang heterogen, sehingga ditemukan berbaga i ragam klasifikasi. Secara umum ND yang dikemukakan bergantung pada 2 hal, pert ama, menurut perjalanan penyakitnya (lama menderita DM) dan kedua, menurut j eni s serabut saraf yang terkena lesi. Menurut perjalanan penyakitnya, ND dibagi menjadi: - neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat peruba han biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih revers ibel. - neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan stru ktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversible. - kematian neuron/tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut sara f akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan serabut sa raf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perba ikan mulai dan proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak di temukan, seperti polineuropati simetris distal. Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi: Neuropati Difus Polineuropati sensori-motor simetris distal, Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, Neuropati otonom kardiovaskular, Neuropa ti gastrointestinal, Neuropati genitourinaria Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi) Neuropati Fokal Neuropati kranial Radikulopati/pleksopati Entrapment neuropathy Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut saraf perifer yang secara umu m dibagi atas 3 sistem yaitu sistem motorik, sensorik dan sistem autonom. Manife stasi klinis ND bergantung dan jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Menginga t jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proks imal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka man ifestasi klinis ND menjadi bervariasi, mulai kesemutan; kebas; tebal; mati rasa; rasa terbakar; seperti ditusuk; disobek, ditikam. DIAGNOSIS Polineuropati sensori-motor simetris distal atau distal symmetrical sensorymotor polyneuropathy (DPN) merupakan jenis kelainan ND yang paling sering terjadi. DP N ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motor ik (lebih jarang) yang berlangsung pada bagian distal yang berkembang ke arah pr oksimal. Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan k emungkinan adanya neuropati. Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian terhadap: 1). refleks motorik; 2). fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti te s rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono Se mmes-Weinstein); 3). fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu; 4). unt uk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan el ektromiografi.

Bentuk lain ND yang juga sering ditemukan ialah neuropati otonom (parasimpatis d an simpatis) atau diabetic autonomic neuropathy (DAN). Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan : 1). Tes respons denyut jantung terhadap maneuver valsava; 2). Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas dalam (denyut jantung maksimum-minimum Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan : 1). Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik); 2). Respons tekanan darah terhadap genggaman (peni ngkatan diastolik).