ARTRITIS REUMATOIDE

GUIA DE MANEJO
RIESGO DE FRACTURA S.A.
CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE)

La artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune

sistémica, con compromiso predominantemente poliarticular, que se puede presentar
en cualquier etapa de la vida, siendo más frecuente entre la 4 y 6 década de la vida y
en el sexo femenino.

Cada día se enfatiza más en su diagnóstico precoz, ya que se ha encontrado que en

los primeros años la terapia es más eficaz en cuanto al control de los síntomas y la
progresión de la enfermedad. Su etiología es multifactorial, pero cada vez toma mayor
importancia los factores genéticos, relacionados con las moléculas del HLA, cuya
presencia le confiere mayor susceptibilidad de presentar la enfermedad, si se
presentan además factores desencadenantes externos como las infecciones,
determinando la alteración de la respuesta inmune.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se pueden presentar síntomas inespecíficos como anemia crónica, fiebre, pérdida de

peso, astenia, adinamia, hiporexia, asociada al cuadro típico de poliartritis simétrica
con compromiso de articulaciones de manos y pies, pero también se puede presentar
con compromiso de grandes articulaciones, caderas, rodillas, codos, hombros, e
incluso articulaciones de columna cervical y temporomandibular.

Además se puede presentar compromiso extraarticular a nivel de cualquier órgano,

siendo uno de los más frecuentes el compromiso cutáneo dado por la presencia de
nódulos reumatoides y lesiones vasculíticas hasta en el 25% de los casos, con diversos
grados de severidad, que pueden comprender desde lesiones ulcerativas hasta
isquemia severa con necrosis digital, en la mayoría de los casos con compromiso de
arterias de pequeño y mediano calibre.

El compromiso ocular se caracteriza por presentar xerostomía en aproximadamente

el 50% de los casos, también se ha descrito epiescleritis, escleritis, y uveítis en menor
proporción.

En el pulmón el compromiso puede manifestarse por cuadros de pleuritis, nódulos

reumatoides, enfermedad intersticial difusa, bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada, hasta en el 20% de los pacientes, más frecuente en los casos de larga
evolución y refractariedad al tratamiento.

El compromiso cardiaco más frecuente es la pericarditis, que puede cursar

asintomática, así como las alteraciones a nivel valvular y miocárdico.

Las manifestaciones renales varían con las series, y también se encuentran más
frecuentemente en pacientes con enfermedad mayor a 5 años de evolución, cursan
con alteración de la filtración glomerular, o con grados variables de proteinuria, y
hematuria. Dentro de las nefropatías se han identificado glomerulonefritis
membranosa, amiloidosis y proliferativa?, pero el diagnóstico de certeza se hace con
biopsia renal.
Otras manifestaciones incluyen compromiso de nervio periférico (síndromes de
atrapamiento) o cuadros de polineuropatía en los casos de vasculitis sistémica.

También se encuentran cuadros neuropsiquiátricos manifestados por depresión,

ansiedad, y alteraciones de memoria entre otros.

En algunos casos se puede presentar asociada a otras enfermedades autoinmunes,

como síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, en cuyo caso
los síntomas corresponden a la otra enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Las características clínicas del compromiso poliarticular de pequeñas articulaciones

son fundamentales. Asociado a las otras características clínicas mencionadas.

Para la clasificación de los pacientes con AR se utilizan los criterios revisados de 1987
del Colegio Americano de Reumatología, considerando que el paciente presenta AR si
reúne cuatro o más criterios, con una sensibilidad del 93.5% y especificidad del 89.3%.
Los cuatro primeros deben estar presentes por lo menos durante seis semanas.

Criterios del Colegio Americano de Reumatología (Revisión de 1987)

Criterio Especificación
Rigidez matinal Una hora de duración como mínimo
Artritis de tres o más áreas Observada por médico con áreas inflamadas
articulares en IFP, MCF, muñecas, codos rodillas tobillos, y
MTF bilateral.
Artritis de articulaciones de manos Al menos un área en MCF o IFP.
Artritis simétrica Artritis simultánea de dos articulaciones
simétricas. La afección de MCF, IFP, o MTF
puede ser bilateral no simétrica.
Nódulos reumatoides Observados por médico en prominencias
óseas, superficies extensoras y para-
articulares.
Factor reumatoide positivo Determinado por un método que sea positivo
en menos del 5% de los sujetos controles.
Cambios radiológicos característicos Cambios típicos de AR en radiografía
posteroanterior de mano y muñeca (erosiones,
osteopenia yuxtaarticular).
Arnett F, Edwarthy S, Bloch D. The American Rheumatism Association 1987. Revised criteria for the
classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1998; 31: 315.

LABORATORIO

Se debe realizar inicialmente en la consulta de medicina general cuadro hemático,

VSG, Factor Reumatoide, PCR, Rx Manos (y pies según el caso), Rx de tórax.

De acuerdo al compromiso y a los medicamentos que el paciente vaya a recibir se

realizarán otros controles como AST, ALT, Fosfatasa alcalina, Parcial de orina,
Creatinina, depuración de creatinina en 24 horas, proteínas, albúmina, globulinas y Rx
Tórax.
En los casos de sospecha de artritis reumatoide temprana se complementará el
estudio con anticuerpos contra péptidos citrulinados (anti CCP), ya que poseen alta
sensibilidad y especificidad para éste grupo de pacientes.

Exámenes complementarios como Antígeno de superficie y anticuerpos contra

hepatitis B y C se decidirán según el paciente.
Otras radiografías se realizarán según el compromiso del paciente.

Si el paciente presenta factores de riesgo para osteoporosis se realizará densitometría

ósea central.

Los controles de seguimiento clínico y paraclínico por Reumatología se realizarán

inicialmente en forma mensual y una vez controlado el cuadro agudo del paciente, de
acuerdo a los síntomas y a los medicamentos que reciba, el control será bimensual o
según criterio del reumatólogo tratante.

Los controles radiológicos si no hay síntomas nuevos que lo indiquen, se realizarán en

forma anual?.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo no solamente el aspecto

farmacológico sino que debe incluir terapia física y ocupacional, manejo quirúrgico,
soporte nutricional y apoyo psicológico, estos aspectos están determinados por el
estado del paciente y su compromiso en las diversas esferas. En algunos casos se
requiere terapia física intensiva, así como en otros el aspecto nutricional o psicológico
es prioritario, de acuerdo a la evolución de la enfermedad.

La terapia farmacológica está encaminada a manejo de dolor (AINES y esteroides) y

control de la actividad de la enfermedad (medicamentos de acción lenta o
modificadores de la enfermedad ), preservando la función de las articulaciones,
evitando discapacidad, mejorando la calidad de vida y enlenteciendo la progresión
radiológica.

Los medicamentos modificadores serán iniciados por el reumatólogo de acuerdo a las

características del paciente: edad, sexo, comorbilidad, deseos de fertilidad, la
severidad de la enfermedad, compromiso sistémico, refractariedad y/o efectos
adversos a medicamentos ya prescritos.

En el caso de los medicamentos que producen inmunosupresión tales como

citostaticos (metotrexate, ciclosporina, azatioprina, etc.) y biológicos ( etanercept,
infliximab, adalimumab) se debe previamente realizar estudio complementario para
infecciones tal como la prueba de tuberculina, Rx tórax, Rx senos paranasales,
evaluación de odontólogo por focos sépticos dentarios, y anticuerpos anti nucleares y
anti-DNA (ds).

En nuestra institución los pacientes de difícil manejo y quienes recibirán terapias de

alto costo son sometidos a Junta Médica, donde se dan las recomendaciones
necesarias para el tratamiento.

Medicamento Monitorización Específica Grado de

Recomendación
AINES Tensión arterial, CH, VSG, PdeO, Creatinina, IA
AST, ALT* Depuración de creatinina (anual si
es normal)
Corticoides Tensión arterial, Densitometría ósea, perfil IA
lipidico, Glicemia. Vigilancia de infecciones.
Antimalaricos CH, VSG ,AST, ALT Valoración Oftalmología IA
cada 6meses*
Azatioprina CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina* II B
Metotrexate CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina * IA
Sales de Oro CH, VSG, PdeO, Depuración de creatinina y II B
proteinuria en orina de 24 hrs. (cada 6
meses)
D - CH, VSG y P de O, Depuración de creatinina y II B
Penicilamina proteinuria en orina de 24 hrs. (cada 6
meses)
Sulfasalazina CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina* IA
Ciclosporina Tensión arterial, CH, VSG, PdeO, Creatinina, II B
Depuración de creatinina en orina de 24 hrs.
Ciclofosfamid CH, P de O II B
a
Leflunomide CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina* IA
Etanercept** CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. IA
Vigilar infecciones.*
Infliximab** CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. IA
Vigilar infecciones*
Adalimumab CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. IA
Vigilar infecciones*
Rituximab CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Antes TNF II B
Vigilar infecciones* Luego de TNF I B
Abatacept CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. IB
Vigilar infecciones*
*GGT, proteínas: albúmina y globulinas si hay alteración de aminotranferasas y antigenemia viral.
**Según el cuadro clínico se solicitarán controles de AAN y anti ADN ds por inducción de
inmunogenicidad.

SEGUIMIENTO

En el seguimiento del paciente con AR se evalúan en la consulta parámetros clínicos

como dolor con escala análoga visual o numérica de 0 a 100, rigidez matinal en
minutos, número de articulaciones dolorosas e inflamadas, y para evaluar el impacto
de la enfermedad en la calidad de vida se puede realizar aplicación de instrumentos
como el HAQ (Health Assessment Questionnaire) en su versión colombiana. (CHAQ).
(Anexo)

En cuanto a las pruebas paraclínicas es necesario evaluar la actividad de la

enfermedad con cuadro hemático, VSG, PCR, y las pruebas complementarias de
acuerdo a los medicamentos que reciba el paciente. En casos de sospecha de
infección se realizarán las pruebas complementarias o en los casos severos
hospitalización de acuerdo a criterio del reumatólogo tratante.

Si el paciente tiene factores de riesgo para osteoporosis se debe solicitar

densitometría ósea tipo DEXA central anualmente.

Los periodicidad de los controles varían de acuerdo a la severidad de los síntomas y

los medicamentos que reciba el paciente y según criterio del reumatólogo tratante.
 HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE VERSIÓN COLOMBIANA.
(CHAQ)

Asigne el puntaje de 0 a 3 según las capacidades en la ULTIMA SEMANA :

Vestirse y Sin Con alguna Con Imposible de Puntaje
arreglarse dificultad dificultad mucha realizar
dificultad
Es Ud capaz de:
Vestirse sin
ayuda, amarrarse
los zapatos y
abotonarse?
Lavarse el
cabello?

Levantarse.
Es Ud capaz de :
Levantarse de
una silla sin
brazos?
Acostarse y
pararse de la
cama ?

Comer
Es Ud capaz de:
cortar la carne?
Llevarse una taza
o vaso a la boca?
Abrir un cartón de
leche?

Caminar.
Es Ud capaz de:
Caminar fuera de
la casa en una
superficie plana?
Subir cinco
escalones?

Higiene.
Es Ud capaz de:
Bañarse y secarse
todo el cuerpo?
Tomar una ducha
sin ayuda?
Sentarse y
pararse de la taza
del baño?

Agarrar
Es Ud capaz de:
Abrir una puerta
sin ayuda?
Abrir un frasco
que ya había sido
abierto?
Abrir las llaves
del agua?
 Sin Con alguna Con mucha Imposible de Puntaje
dificultad dificultad dificultad realizar
Alcanzar.
Es Ud capaz de:
Alcanzar y bajar
una cosa de 5
libras (como una
bolsa de azúcar) de
una repisa a la
altura de la
cabeza?
Agacharse y
recoger ropa del
suelo?

Actividades.
Es Ud capaz de:
Hacer diligencias y
comprar cosas
Subir y bajar de un
bus ?
Puntaje total

Marque con una cruz las AYUDAS O EQUIPOS que utiliza para realizar cualquiera de las
actividades indicadas arriba:
- Bastón
- Muletas
- Silla de ruedas
- Utensilios de cocina especiales o adaptados.
- Caminador
- Sillas altas especiales
- Aparatos para ayudarlo a vestirse (como ganchos para botones, para
cremalleras, calzadores para zapatos, etc).
- Otros equipos.

Por favor indique en cual de las categorías indicadas Ud necesita AYUDA DE OTRAS
PERSONA:

- Vestirse y arreglarse
- Higiene
- Levantarse
- Alcanzar
- Comer
- Agarrar y abrir cosas
- Caminar
- Diligencias y oficios

Marque con una cruz las AYUDAS O EQUIPOS que utiliza Ud para realizar cualquiera de
las actividades indicadas arriba:

- Taza del baño elevada

- Asiento en la tina o ducha
- Aparato para abrir los frascos (frascos ya abiertos)
- Barra en la pared del baño
- Bastones para alcanzar cosas
 - Instrumentos largos para ayudarse a bañar
- Otros Explique cual.
Que tanto dolor ha tenido Ud. a causa de su enfermedad en la última semana?

MARQUE CON UNA X SOBRE LA LÍNEA PARA INDICAR LA SEVERIDAD DEL DOLOR.

Ningún dolor Mucho

dolor
0__________________________________________________________100

FLUJOGRAMA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON AR

Historia completa y examen físico

Médico con hallazgos que sugieran la
General posibilidad de AR:
Poliartritis simétrica, nódulos
reumatoides.

CH, VSG, PCR, Factor

Reumatoide, Rx
Manos

Remisión a Reumatología

Si se confirma el Si no se confirma diagnóstico→

diagnóstico. Estudio complementario.
Complementar estudio de Se inicia manejo sintomático
acuerdo al compromiso. Control por Medicina General
Inicio de tratamiento

De acuerdo a la evolución
Control mensual o nueva remisión por Medicina
bimensual de acuerdo a la General cada 6 meses o de
severidad del cuadro y a la acuerdo a la evolución
terapia farmacológica.
Evaluación de la actividad de
la enfermedad y calidad de
vida.