Form 1

LEMBAR CONTOH. MOHON DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN SISWA PEMOHON SENDIRI

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Bidik Misi Tahun 2012 Kepada Yth. Rektor Universitas Airlangga u.p. Direktur Kemahasiswaan Kantor Manajemen (Rektorat ) Kampus C Mulyorejo Surabaya

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Asal Sekolah : Alamat : Bermaksud mengajukan permohonan untuk dapatnya diterima sebagai mahasiswa Universitas Airlangga penerima Bantuan Biaya Pendidikan Bidik Misi tahun 2011. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya sampaikan : a. Berkas-berkas yang harus dilengkapi oleh siswa dan berkas yang dilengkapi oleh sekolah sesuai dengan panduan Program Bantuan Biaya Pendidikan BIDIK MISI Kementerian Pendidikan Nasional. b. Bahwa saya dengan ini menyatakan bersedia dituntut berdasarkan peraturan yang berlaku dan bersedia untuk mengembalikan seluruh biaya yang telah saya terima apabila di kemudian hari terbukti bahwa keterangan atau persyaratan yang saya pakai tersebut adalah tidak benar. Demikian, terimakasih. Kota / Kabupaten , . 2012 Mengetahui, Hormat saya, Kepala Sekolah . Meterei. Rp. 6000,. Nama, tanda tangan siswa pemohon

. Nama, tanda tangan dan cap sekolah