Kepada Yth.

:
Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .........................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................
Telp/HP : .........................................................................
Adalah alumni Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada tahun 2011 dengan ini memohon
untuk dapat mengikuti kegiatan internship yang akan dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan di tempat Wahana Rumah Sakit dan Puskesmas yang telah ditentukan. Bersama ini pula
kami sertakan berkas pendukungnya.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ....................................................
Hormat kami,
materai Rp. 6.000,............................................................