Presentasi Kasus Ruangan

OSTEOMYELITIS KRONIS GENU SINISTRA

Pembimbing:

Dr. Herry Setya Yudha Utama,Sp.B,MHKes,FinaCS

Disusun oleh: DIYA PITALOKA 1102005072 RIZA RAHMALIA 1102005228

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD ARJAWINANGUN MARET 2012

Laporan Status Pasien

A. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk : Tn. A : Laki-laki : 25 tahun : Jl. Kerandon kabupaten cirebon : Islam : Wirausaha : 9 Maret 2012

B. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kiri Keluhan Tambahan : Lutut kiri membengkak

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri pada lulut kiri. Sehari sebelumnya pasien mengalami kecelakaan tertimpa motor pada bagian lutut kiri, saat ia berusaha menahan motor tersebut jatuh.. Pasien mengatakan ia merasakan nyeri pada lutut kiri saat kejadian terjadi, nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah apabila disentuh. Pada malam harinya lutut kiri membengkak dan terasa panas. Setelah kecelakaan terjadi pasien belum mengobati keluhannya. Pasien masih dapat berjalan sendiri namun terasa nyeri. Pasien juga mengatakan pada kiri lutut kiri terdapat luka lecet yang sering mengeluarkan darah. Pasien tidak mengalami trauma kepala, tidak mengalami kehilangan kesadaran, mual maupun muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan ia pernah mengalami kecelakaan ditabak motor pada saat berusia 5 tahun, dan ia melakukan operasi patah tulang pada lutut kiri. Dan ia melakukan fisioterapi setelahnya selama 1 tahun yang kemudian berhenti karena merasakan tidak ada perbaikan keadaan. Sejak saat itu pasien tidak dapat meluruskan

ataupun menekuk kaki kirinya secara sempurna. Dan terdapat luka yang sering mengeluarkan darah dan nanah.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

C. Pemeriksaan Fisik I. Status Present 1) Kondisi Umum 2) Kesadaran 3) Vital Sign : Tampak sakit sedang. : E4V5M6 = GCS 15 Compos Mentis. : TD: 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,7 C. 4) Kepala 5) Mata 6) Leher : Normocephal. : Conjungiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/- . : Deviasi (-), tidak teraba massa dan pembesaran limfonodi. 7) Thorax Cor Inspeksi Palpasi : Pulsasi ictus cordis tak terlihat. :Ictus cordis teraba di ICS IV linea axillaries

anterior sinistra. Perkusi Atas Kanan Kiri : Batas jantung normal : ICS 2 linea parasternalis sinistra : ICS 4 linea parasternalis sinistra : ICS 4 linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-).

Pulmo Inspeksi : Gerakan nafas teratur, simetris kanan-kiri,

retraksi dada (-). Palpasi : Vokal fremitus kanan-kiri sama, gerakan

nafas simetris.

Perkusi

Batas pulmo-hepar : ICS 5 linea midclavicula dextra. Batas pengembangan paru : 2 jari dibawah hilangnya suara sonor pertama. 10) Abdomen Inspeksi : tampak datar, tak tampak massa/benjolan, tak ada Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

bekas luka/ bekas operasi. Palpasi Perkusi : Nyeri tekan (-), hepar/ lien tak teraba pembesaran : 4 kuadran timpani, nyeri ketok costovertebra -/-.

Auskultasi : Bising usus (+), normal

11) Extremitas Superior dextra dan sinistra : Inspeksi Palpasi : Simetris, kelemahan anggota gerak (-), : Edem (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-)

Inferior dextra dan sinistra : Inspeksi Palpasi : Simetris, kelemahan anggota gerak (-), : Edem (-)/(-), nyeri tekan (-)/(+)

II.Status Lokalis Status lokalis a/r genu sinistra Look : o Deformitas (+), Oedem (+), Tanda peradangan (+) Feel : o Nyeri tekan (+), Suhu lebih hangat dari sekitarnya, krepitasi (-) Move : o Pergerakan pada artikulasio genu sinistra terbatas

D. Pemeriksaan Penunjang DARAH RUTIN (09/03/2012) Hb Lekosit Trombosit Hematokrit GDS : 13,6 g/dl : 8.900/ mm3 : 314.000/mm3 : 43.3 % : 116 mg/dL N : 14-18g/dl N : 4000-11000 N : 150-400.000 N : 40-50% N : <140

RONTGEN (12/13/2012) Thorax : Cor tidak membesar, sinuses an diafragma normal Pulmo hili normal, corakan paru bertambah, tidak tampak perbercakan lunak Kesan : tidak tampak TB paru aktif Tidak tampak pembesaran jantung

Foto Genu Sinistra Kesan Osteomielitis kronis genu sisnistra dengan kemungkinan pembentukan bone anchylosis Tidak tampak tanda-tanda new fractures Tampak destrusi dengan gambaran mixed dominan sclerotic pada distal femur dan proksimal tibia kiri Tampak bone ankilosis pada sendi genu kiri

E. Diagnosis Kerja Osteomielitis kronis genu sisnistra

F. Penatalaksanaan Medikamentosa :

IVFD RL 20 ppm Ketorolac 2x1 amp Cefotaxime 2x1 g Paracetamol 3x500 mg Dexamethason 2x1 amp

J. Prognosis Quo Ad Vitam : ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad malam

OSTEOMIELITIS
Defenisi Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :

Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995).

Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990). Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus (Henderson, 1997)

Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphyilococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus influenzae, infeksi yang hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tetapi juga Haemophylus influenzae, streplococcus dan organisme lain dapat juga menyebabkannya osteomyelitis adalah infeksi lain.

Etiologi Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas). Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis. Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang

(mis, fraktur ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang. Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita artritis reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi.

Klasifikasi Menurut kejadiannya osteomyelitis ada 2 yaitu : 1. luka. 2. Osteomyelitis Sekunder -kuman mencapai tulang melalui aliran -kuman mencapai tulang secara langsung melalui

darah dari suatu focus primer ditempat lain (misalnya infeksi saluran nafas, genitourinaria furunkel). Sedangkan osteomyelitis menurut perlangsungannya dibedakan atas : a. Steomyelitis akut

Nyeri daerah lesi Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka Pembengkakan lokal Kemerahan Suhu raba hangat Gangguan fungsi Lab = anemia, leukositosis b. Osteomyelitis kronis

Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri Gejala-gejala umum tidak ada Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur

Lab = LED meningkat

Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering :

Staphylococcus (orang dewasa) Streplococcus (anak-anak) Pneumococcus dan Gonococcus

Insiden Osteomyelitis ini cenderung terjadi pada anak dan remaja namun demikian seluruh usia bisa saja beresiko untuk terjadinya osteomyelitis pada umumnya kasus ini banyak terjadi laki-laki dengan perbandingan 2 : 1.

Patofisiologi Staphylococcus aurens merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme patogenik lainnya sering dujumpai pada osteomielitis meliputi Proteus,

Pseudomonas dan Ecerichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial, gram negatif dan anaerobik. Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut fulminan stadium I) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan. Respons inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan Vaskularisas dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang. Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan

lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.

Manifestasi Klinis Jika infeksi dibawah oleh darah, biasanya awitannya mendadak, sering terjadi dengan manifestasi klinis septikemia (mis. Menggigil, demam tinggi, denyut nadi cepat dan malaise umum). Gejala sismetik pada awalnya dapat menutupi gejala lokal secara lengkap. Setelah infeksi menyebar dari rongga sumsum ke korteks tulang, akan mengenai periosteum dan jaringan lunak, dengan bagian yang terinfeksi menjadi nyeri, bengkak dan sangat nyeri tekan. Pasien menggambarkan nyeri konstan berdenyut yang semakin memberat dengan gerakan dan berhubungan dengan tekanan pus yang terkumpul. Bila osteomielitis terjadi akibat penyebaran dari infeksi di sekitarnya atau kontaminasi langsung, tidak akan ada gejala septikemia. Daerah infeksi membengkak, hangat, nyeri dan nyeri tekan. Pasien dengan osteomielitis kronik ditandai dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan pengeluaran pus. Infeksi derajat rendah dapat menjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan darah.

Evaluasi Diagnostik Pada osteomielitis akut, pemeriksaan sinar x awal hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu terdapat daerah dekalsifikasi ireguler, nekrosis tulang baru. Pemindaian tulang dan MRI dapat membantu diagnosis definitif awal. Pemeriksaan darah memperlihatkan peningkatan leukosit dan peningkatan laju endap darah. Kultur darah dan kultur abses diperlukan untuk menentukan jenis antibiotika yang sesuai. Pada osteomielitis kronik, besar, kavitas iregular, peningkatan periosteum, sequestra atau pembentukan tulang padat terlihat pada sinar x. pemindaian tulang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi area infeksi. Laju sedimentasi dan jumlah sel darah

putih biasanya normal. Anemia, dikaitkan dengan infeksi kronik. Abses ini dibiakkan untuk menentukan organisme infektif dan terapi antibiotik yang tepat.

Pencegahan Sasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis.

Pascaoperasi. Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial terjadinya osteomielitis.

Penatalaksanaan Daerah yang terkana harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah. Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen. Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengentrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan

sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan. Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen. Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad, Chairuddin (2007) infeksi dan inflamasi. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. 2. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064. 3. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta. 4. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A; Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000. 5. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU; Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.1995. 6. http://www.scribd.com/doc/26812884/Referat-Osteomielitis 7. http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/14/osteomielitis/ 8. http://www.docstoc.com/docs/80082280/Muskuloskeletal-Osteomielitis