KOP SURAT ( PERUSAHAAN)

Lembar ke Kode Nomor Nomor

: : :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah 2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan 3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP Nomor 6 tahun 1997 a. b. c.

b. Jabatan/Instansi c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan 6 a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7 a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru *) 8 Pengikut : Nama a. b. c. d. 9 Pembebanan anggaran : a. Instansi b. Fungsi/Sub Fungsi/Program/kegiatan/MAK 10 Keterangan lain-lain :

Bis a. b. a. b. c. Tanggal Lahir Keterangan

a. b.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pada tanggal : Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen