FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM INTEGUMEN : DERMATITIS PADA Tn.F I.

BIODATA

A. Identitas Pasien Nama Umur Status Kesehatan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk No. Register Ruang/kamar Golongan Darah Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis : Tn.F : 50 Tahun : Sakit : Kristen : SMA : IRT (Ibu Rumah Tangga) : Jln.Setia Budi No : 23 Oktober 2011 : 10230 : Lt.II/Stella 214 :O : 25 Oktober 2011 : Dermatitis Alergika

B. Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Terdekat : Nama Pekerjaan Hubungan dgn pasien Alamat C. Keluhan Utama : Tn.B : Wiraswasta : Suami : Jln. Anggrek No.37 D Medan Barat. : Os mengatakan gatal,kulit terasa kering dan teraba

panas,resah dengan kondisi tersebut.

II. RESUME Os usia 38 tahun tiba di R.S. Sari Mutiara dan sudah dirawat selama 2 hari di Lt. II/Stela 214. Keluhan Os masuk rumah sakit mengeluh gatal, kulit terasa kering dan teraba panas,resah dengan kondisi tersebut.Setelah dilakukan pemeriksaan bahwa klien dengan TD : 110/90mmHg , HR : 80x/I , RR : 20 x/I , Temp : 380C.Tampak adanya eritem,adanya lesi dan skuama kasar dan selalu mengelupas.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Faktor Pencetus : Kontak fisik secara langsung,dimana bersentuhan

langsung dengan bahan-bahan logam yaitu berupa gelang dan kalung. 2. Lamanya keluhan 3. Timbulnya keluhan 4. Bagaimana yg dirasakan : 2 minggu sebelum masuk rumah sakit : 1 minggu sebelum masuk rumah sakit : Gatal,kulit terasa kering dan teraba panas,resah kulit

bersisik/skuama kasar dan selalu mengelupas. 5. Bagaimana yg dilihat 6. Faktor yang memperberat Menggaruti Alergi terhadap detergen : Tampak ada kemerahan,lesi,dan skuama kasar . :

7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : Berobat kepuskesmas ,makan obat , mengalih pikiran supaya nyeri dan rasa gatal berkurang. 8. Upaya yang dilakukan oleh orang lain : Membawa berobat kedokter

9. Pola nutrisi Diet Pola Diet Nafsu makan Mual Muntah Frekuensi makan : Nasi biasa diserta lauk dan sayur : MBII : Baik : Tidak ada : Tidak ada : 3 x sehari

Jumlah makanan dan minuman : 1 piring porsi dimakan habis dan 2 gelas Berat Badan Tinggi Badan : 50 Kg : 159 cm

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : 1. Penyakit yang pernah dialami a. Masa kanak-kanak b. Riwayat kecelakaan c. Pernah dirawat d. Pernah Operasi 2. Riwayat Alergi a. Tipe alergi : Alergi bahan iritan (Detergen) : Demam,alergi,campak : Tidak ada riwayat kecelakaan : Pernah dirawat : Tidak pernah operasi

b. Reaksi kulit akan bersisik. c. Tindakan 3. Kebiasaan pernak-pernik. 4. Imunisasi 5. Pola nutrisi Diet Pola Diet Nafsu makan Mual Muntah Frekuensi makan

: Gatal-gatal yang menimbulkan bintik-bintik,serta

: Berobat kedokter dan minum obat : Sering berganti-ganti detergen dan memakai

: Imunisasi yang diberikan lengkap

: Nasi biasa : MBII : Baik : Tidak ada : Tidak ada : 3 x / hari

Jumlah makanan dan minuman : Satu piring porsi dimakan habis dan 2 gelas air.

Berat Badan Tinggi Badan

:51 Kg : 159 cm

E. Riwayat Kesehatan Keluarga : 1. Orang tua 2. Saudara kandung : Normal tidak ada terjangkit penyakit menular : Normal,tidak ada penyakit menular

3. Penyakit keturunan yang ada : Tidak ada 4. Anggota keluarga yang meninggal : Tidak ada 5. Gambar Genogram :

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Serumah

F. Pola Kebiasaan sehari-hari 1. Biologis NO POLA

SEBELUM MASUK RS

SESUDAH MASUK RS

1.

Nutrisi : a. Pola makanan b. Makanan yang disukai 3 x 1 hari Semua jenis makanan, c. Diet d. Nafsu makan e. Lain-lain Nasi biasa(MBII) Ada Tidak ada 3 x 1 hari Makanan yang manis-manis Nasi biasa (MBII) Kurang Tidak ada

2.

Minum : a. Pola minum b. Jenis minuman c. Banyaknya d. Minuman yang disukai 11-12 x/hari Air putih 2L Air putih 10-11 x/hari Air putih,susu 2L Air Putih

3.

Pola istirahat / tidur : a. Waktu tidur Siang Malam Ada Ada Ada Ada

b. Lama tidur c. Kebiasaan tidur malam d. Kebiasaan tidur siang e. Kesulitan tidur

4 jam/hari 3 jam/hari 1 jam/hari Ada,gatal dibagian leher dan tangan ,resah dengan kondisi tersebut.

5 jam/hari 4 jam/hari 1 jam/hari Ada,gatal dibagian leher dan tangan,resah dengan kondisi tersebut.

f. Cara mengatasi 4. Pola Eliminasi Fekal / BAB : a. Frekuensi b. Konsistensi c. Warna d. Waktu (pagi, siang, malam) 5. Pola Eliminasi Urin / BAK : a. Frekuensi b. Banyaknya / Jumlah c. Kejernihannya / Warna

Tidak ada

Minum obat

1 x / hari Lembek Khas (kuning) Pagi

1 x / hari Lembek Khas (kuning) Pagi

4-5 x / hari 500 cc Khas (kuning jernih)

6 x / hari 650 cc Khas (kuning,jernih) Khas Tidak ada

d. Bau e. Kelainan 6. Pola Aktivitas : a. Bekerja di

Khas Tidak ada

Hanya sebagai ibu rumah tangga (dirumah).

Tidak ada

b. Jarak tempat kerja dari rumah c. Kendaraan yang dipakai d. Jumlah jam kerja / hari 7. Kebersihan Diri / Personal Higiene : a. Kebiasaan mandi b. Menggosok gigi c. Mencuci rambut

Tidak ada Tidak ada 5 jam

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2 x / hari 2 x / hari 1 x 2 hari 1 x / 3 minggu

2 x / hari 3 x / hari 1 x / hari 1 x / minggu

d. Memotong kuku 8. Pola Rekreasi / Aktivitas a. Tempat hiburan / liburan Taman Taman di rumah sakit b. Jenis Olah raga c. Frekuensi olahraga d. Jenis Pekerjaan Vollyball 3 x / minggu Jalan kaki 4 x/ minggu

Memasak,mencuci, Tidak ada Mengurus suami dan anakanak,nyetrika,dll

e. Jumlah jam kerja G. RIWAYAT LINGKUNGAN a. Kebersihan lingkungan rumah b. Bahaya c. Polusi lingkungan rumah

5 jam / hari

Tidak ada

: Bersih : Tidak ada : Ada

H. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOLOGIS / SOSIAL / SPIRITUAL 1. Bahasa yang digunakan 2. Persepsi terhadap penyakit sembuh 3. Pola pikir dan persepsi kesulitan yang dialami : Masalah keuangan ,dan gatalgatal yang akhirnya menyebabkan lesi dan akan berbekas a. Pola koping : Bagus,karena masih bisa membicarakannya : Bahasa Jawa : Pasien yakin kalau penyakitnya akan

dengan keluarga terhadap kondisinya akan tetapi masalah utama yang terjadi selama klien sakit, klien selalu merasa gatal, dan pasien menjadi malas untuk bekerja. b. Harga diri c. Ideal diri : Baik (tidak terganggu) : Baik (tidak terganggu) : Baik (tidak terganggu) : Baik (tidak terganggu),dimana keluarga

d. Identitas diri e. Gambaran diri selalu suport 4. Suasana hati

: Sedih karena pasien dalam keadaan sakit

dimana tidak dapat mengurus anak-anak dan suami sebagai ibu dan istri

5. Kegemaran 6. Daya adaptasi lingkungan/sekitarnya. 7. Hubungan / komunikasi a. Bicara b. Tempat tinggal c. Kehidupan keluarga d. Keuangan 8. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan

: Memasak : Baik,mampu berhubungan dengan

: Baik : Baik/tidak ada gangguan : Baik : Baik : Kurang baik : : Dengan bermusyawarah dengan keluarga : Tidak pernah putus asa

b. Yang disukai tentang diri sendiri

c. Yang ingin diubah dalam kehidupan : Cepat emosi d. Yang dilakukan bila stress 9. : Memasak

Yang dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman : Memberikan posisi yang nyaman

10. Sistem nilai kepercayaan a. Siapa atau apa sumber kekuatan b. Kepercayaan ibadah secara rutin

: Baik : Tuhan : Baik , dimana selalu melakukan

c. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Sholat 11. Tingkat dan Tugas Perkembangan Usia (tahun) 38 Tahun : Tugas perkembangan - Membina hubungan dengan orang lain - Gaya hidup personal berkembang - Berusaha mencapi dan menguasasi dunia,kebiasaan berpikir rasional meningkat - Pengalaman pendidikan,pengalaman hidup dan kesempatan dalam pekerjaan meninglat - Membuat keputusan sebagai orang tua.

I. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital a. Keadaan umum b. Tingkat kesadaran c. Suhu / Temp d. Tekanan darah /TD e. Denyut nadi / Pols f. Pernapasan / RR (tanggal : 25 Oktober 2011) : Pasien masih dalam keadaan sadar : CM (Compos Mentis) : 380C : 110/90 mmHg : 80 x/i : 20 x/i

2. Head to toe dan pengkajian system a. Kepala & Rambut & Wajah Bentuk kepala Ukuran Posisi Warna rambut Bentuk rambut : lonjong : Normal : Simetris : Hitam : Keriting : Bersih, tidak ditemukan kotoran dan

Kebersihan kulit kepala ketombe

Warna Struktur wajah

: Putih : Oval

b. Mata Bentuk Sklera Konjungtiva Pupil Fungsi penglihatan Retina : Bulat (simetris antara kiri dan kanan) : Normal : Normal : Normal( Isopor : 3mm) : Baik kiri dan kanan : Normal

Lain-Lain : Terbentuknya kantung mata da terlihat bengkak,karena gangguan pola tidur pada malam hari.

c. Hidung / Penciuman Bentuk Peradangan Perdarahan Cairan Fungsi penciuman : Pesek(simetris) : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Baik,antara lubang kiri dan kanan

Lubang hidung Polip Sinusitis

: 2 ,dan simetris antara kiri dan kanan : Tidak ada : Tidak ada

Pernah mengalami flu: Pernah,terakhir 3 bulan yang lalu.

d. Telinga / Pendengaran Bentuk Peradangan Pendarahan Cairan : Kecil dan simetris antara kanan dan kiri : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Fungsi pendengaran : Baik kiri dan kanan Alat bantu pendengaran : Tidak ada

e. Rongga Mulut dan faring Keadaan Bibir Mukosa gigi : Lembab : Tidak ada pendarahan/lesi (normal)

Keadaan gusi dan gigi : Normal Kesulitan menelan Alat bantu bicara Gigi Tonsil / faring Peradangan Perdarahan Laring Peradangan Fungsi pengecapan : Tidak ada : Tidak ada : tidak lengkap (31) dan tidak ada gigi geligi : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Normal : Tidak ada : Baik

f. Leher Kelenjar getah bening : Tidak ada Kelenjar tiroid Vena Jugularis Kekakuan : Tidak ada :Tidak ada : Tidak ada

g. Thorax Bentuk rongga Bunyi nafas Irama pernapasan Bunyi jantung : Kiri dan kanan simetris : Normal (tidak ada suara tambahan) : Normal : Normal (tumpul (lup) dan tinggi (dup))

Nyeri dada

: Tidak ada

h. Abdomen Bentuk Turgor kulit Massa / cairan Hepar Ginjal Bising usus : Simetris kiri dan kanan : baik : Normal : Normal/tidak ada gangguan : Normal/tidak ada gangguan : Normal (20 x /detik)

i. Perineum / Genetalia Kebersihan perineum : Baik Perdarahan Peradangan Haemoroid Alat genetalia : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Vagina

j. Sirkulasi Suara jantung : Tidak ada terjadi perubahan irama jantung

Suara jantung tambahan : Tidak ada Palpitasi : Tidak ada

Perubahan warna kulit, kuku, bibir : Tidak ada Edema jaringan Tekanan Darah Nadi : Tidak ada : 110/90 mmHg : 80 x/i

k. Neurologis Memori saat ini Memori yang lalu Keluhan pusing Lama tidur Gangguan tidur : Baik : Baik : Tidak ada : 5 jam / hari : Ada,yaitu gatal

Genggaman tangan kanan/kiri : Tidak ada

l. Muskuloskletal Pergerakan extremitas : Bagus/baik Kekuatan otot Fraktur : Baik : Tidak ada

Kelainan tulang belakang : Tidak ada

Traksi / spalk / gips : Tidak ada

m. Pencernaan Mulut Tenggorokan Abdomen Nafsu makan Porsi makan dimakan) n. Eliminasi Pola BAB Konstipasi Diare : 1 x /hari : Lembek : Tidak ada : Tidak ada gangguan : Tidak ada gangguan : Tidak ada gangguan : kurang : kurang dari biasa(1 piring porsi hanya habis

Riwayat perdarahan : Tidak ada Pola BAK Jumlah urin Inkontinensia Karakter urin Hematuria Peradangan : 6 x/hari : 650 cc : Tidak ada : Kuning jernih : Tidak ada : Tidak ada

Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : Tidak ada

o. Integumen Turgor kulit Tekstur kulit : Jelek, : Kurang baik,kareana luka bekas garutan seperti

eritem dan timbul lesi,serta adanya skuama kasar. Kelembapan Lesi Jaringan parut Suhu Edema : Kering : Ada : Ada : 380C : Tidak ada

J. DATA PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Dilakukan pemeriksaan Biopsi atau pums biopsy.

KASUS : Ny .K usia 38 tahun sudah dirawat di R.S. Sari Mutiara.Medan, selama 2 hari di Lt. II/Stela 214. Keluhan Ny.K masuk rumah sakit yaitu rasa gatal dan tidak dapat tidur karena selalu menggaruti bagian tangan dan lehernya, kulit terasa kering dan teraba panas,resah dengan kondisi tersebut,.Hasil pemeriksaan diperoleh bahwa adanya eritem ,adanya lesi,dan adanya skuama kasar dan selalu mengelupas, terbentuknya kantung mata dan terlihat bengkak,dengan hasil tanda-tanda vital diperoleh,TD : 110/90mmHg , HR : 80x/I , RR : 20 x/I , Temp : 38 0C.Jumlah jam tidur siang :1 jam,jumlah jam tidur malam : 4 jam.

VALIDASI DATA : DO : Os tampak resah dan sering terbangun dimalam hari Kulit terasa kering dan teraba panas Adanya eritem (kulit merah) Adanya lesi Os tampak menggaruk tubuhnya Adanya skuama kasar dan selalu mengelupas Terbentuknya kantung mata dan terlihat bengkak Vital Sign : TD : 110/90 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 380C Jumlah jam tidur siang : 1 jam Jumlah jam tidur malam : 4 jam \DS : Os mengatakan gatal-gatal. Os mengatakan tidak bisa tidur

ANALISA DATA : NO S E 1. DS : Os mengatakan tidak bisa tidur, Pruritus Os mengatakan gatal dan resah dengan kondisi tersebut. DO :Os tampak resah dan sering terbangun dimalam hari Terbentuknya kantung mata dan terlihat bengkak. Jam tidur siang : 1 jam Jam tidur malam : 4 jam. P Gangguan tidur

pola

2.

DS

Os mengatakan gatal dan Penggarukan menggarutinya yang pruritus dan skuama Gangguan integritas menyebabkan kemerahan dan yang mengelupas kulit luka. DO : Os tampak menggaruk tubuhnya Adanya eritem(kulit merah) Kulit terasa kering dan teraba panas Adanya lesi Adanya skuama kasar yang mengelupas. . Vital Sign : TD : 110/60 mmHg HR : 70 x/i RR : 16 x/i Temp : 37,80C

DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Gangguan pola tidur b/d pruritus d/d Os mengatakan tidak bisa tidur, Os mengatakan gatal dan resah dengan kondisi tersebut,Os tampak resah dan sering terbangun dimalam hari ,terbentuknya kantung mata dan terlihat bengkak.,jam tidur siang : 1 jam,jam tidur malam : 4 jam. Gangguan integritas kulit b/d penggarukan pruritus dan skuama yang mengelupas d/d Os mengatakan gatal dan menggarutinya yang menyebabkan kemerahan dan luka ,Os tampak menggaruk tubuhnya,adanya eritem(kulit merah),kulit terasa kering dan teraba panas,adanya lesi,adanya skuama kasar dan selalu mengelupas,TD : 110/90 0 mmHg,HR : 80 x/i,RR : 20x/I,Temp : 38 C

2.

PRIORITAS MASALAH : 1. Diagnosa Keperawatan (2) Gangguan integritas kulit b/d penggarukan pruritus dan skuama yang mengelupas d/d Os mengatakan gatal dan menggarutinya yang menyebabkan kemerahan dan luka ,Os tampak menggaruk tubuhnya,adanya eritem(kulit merah),kulit terasa kering dan teraba panas,adanya lesi,adanya skuama kasar dan selalu mengelupas,TD : 110/90 0 mmHg,HR : 80 x/i,RR : 20x/I,Temp : 38 C Diagnosa Keperawatan (1) Gangguan pola tidur b/d pruritus d/d Os mengatakan tidak bisa tidur, Os mengatakan gatal dan resah dengan kondisi tersebut,Os tampak resah dan sering terbangun dimalam hari ,terbentuknya kantung mata dan terlihat bengkak.,jam tidur siang : 1 jam,jam tidur malam : 4 jam.

2.