oleh Anggun Puspita Dewi 082011101040

STATUS PASIEN

Nama : Ny. Siti Zahara Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Manggar, Jember Agama : Islam Suku : jawa Stats : Sudah Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : pedagang Tanggal masuk RS : 22 Maret 2012

Keluhan Utama : penurunan kesadaran, penglihatan dan pendengaran berkurang Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh batuk 6 bulan yang lalu,tidak ada darah. Pasien mengatakan didiagnosa DM, HT dan batuk alergi oleh dokter penyakit dalam dan diberikan pengobatan untuk obat DM dan batuk alergi. 2 bulan yg lalu pasien kontrol ke poli penyakit dalam dan pasien diberi jenis obat batuk yang berbeda. Kemudian 3 hari yang lalu saat kontrol pasien diminta untuk rontgent, tes darah dan tes sputum kemudian diberi OAT. Kemudian pagi hari pasien kesadaran nya menurun, penglihatan dan pendengaran menurun. Dibawa ke RSD dr. soebandi

Anamnesis

Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan Pendidikan terakhir SD, pasien bekerja sebagai pedagang. Pendapatan pasien 600.000 rupiah sebulan Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang

Riwayat Gizi Menu: nasi, lauk pauk (tahu dan tempe) dan sayur. Kesan : kebutuhan gizi kurang

Riwayat Penyakit Dahulu - DM positif - HT positif Riwayat Pengobatan - OAT Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat TB : disangkal - Riwayat HT : positif - Riwayat DM: disangkal

ANAMNESIS SISTEM Sistem Serebrospinal :penurunan kesadaran Sistem Kardiovaskular : Sistem Pernafasan : Sistem Gastrointestinal : mual dan muntah Sistem Urogenital : kencing lancar, warna coklat seperti teh, nyeri BAK (-) Sistem Integumentum: Sistem Muskuloskeletal: -

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 130/90mmHg Nadi : 90 x/menit Temperatur : 36,5 C Respiration Rate : 24 x/menit Kulit : Tidak ikterik, tidak anemis, tidak ada ptekie. Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran KGB Otot : Tidak terdapat atrofi otot Tulang : Tidak ada deformitas

1. Kepala Bentuk : lonjong, simetris Rambut : hitam, lurus, panjang, tidak mudah dicabut Mata Konjungtiva : anemis -/Sklera : ikterik -/Refleks pupil : normal, pupil isokor 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+ Sekret : (-) Telinga : sekret (-), perdarahan (-) Hidung : secret (-), perdarahan (-), napas cuping hidung -/Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-)

2. Leher Inspeksi : tidak tampak pembesaran KGB leher Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher Kesan: tidak didapatkan kelainan pada leher 3. Dada Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : redup pada ICS IV PSL D-redup pada ICS V MCL S Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol -, gallop -, murmur Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

Inspeksi Palpasi

Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Fremitus raba N N N s s s r rr r r r rr r Rh - - - V - -

Simetris, ketinggalan gerak (), retraksi (-) Fremitus raba N N N s r r rr r SD V V V V V V V Wh - - V V V V V V V s s r r r r r r r Rh - - - - -

Perkusi

PARU

Auskultasi

SD V V V V V V VV V V V Wh

Kesan: didapatkan ronki basah halus (krepitasi) pada basal paru

Abdomen I : flat A : Bising usus normal P : soepel P : timpani

Anogenital : dbn Extremitas : Atas : Akral Hangat Oedem Bawah : Akral Hangat Oedem

: : : :

+/+ -/+/+ -/-

Hasil laboratorium (19 maret 2012)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan ELEKTROLIT

Hasil

Normal

HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit FAAL HATI SGOT SGPT Albumin FAAL GINJAL Kreatinin serum BUN Urea Asam urat Sewaktu 0,7 11 23 5,9 102 6-20 mg/dl 10-50 mg/dl 3,4-7 mg/dl < 200 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl 17 12 3,6 10-35 U/L 9-43 U/L 3,4-4,8 gr/dl 11,8 11,6 36,4 478 13,4-17,7 gr/dL 4,3-10,3 x 109/L 38-42 % 150-450 x 109/L

Natrium Kalium Chlorida Calsium

134,6 3,8 102,3 2,31

135-155 3,5-5,0 90-110 2,15-2,57

Magnesium

0,96

0,73-1,06

KADAR GULA DARAH

Foto Thorax (TGL 20 Maret 2012)

DIAGNOSA DM + KP PENATALAKSANAAN Infus D5= 15 tpm Injeksi D40 50 ml Injeksi ranitidine 3x1 ampul Injeksi cefotaksim 3x1 vial Ambroxol 3 x 1

RESUME

o
o

o o

o o

Pasien perempuan, usia 59 tahun Keluhan utama:penurunan kesadaran, penurunan penglihatan dan pendengaran. Batuk grok-grok 6 bulan yang lalu, didiagnosa DM, HT, dan batuk alergi. 2 bulan yang lalu pasien kontrol ke poli penyakit dalam dan pasien diberi obat batuk yang berbeda. 3 hari yang lalu pasien kontrol diberi OAT Pagi hari penurunan kesadaran, pendengaran dan penglihatan berkurang. RPD: DM +, HT+ R. SOSEKLING dan gizi: kurang.

Pemeriksaan khusus: Ada ronki basah halus (krepitasi) pada basal paru. Abdomen flat

Pemeriksaan

Foto rongent: Tampakan tb pada kedua lapang paru.

laboratorium: Hct menurun, trombosit meningkat. Elektrolit Na turun

Prognosis

Dubia ad malam

Terima Kasih