BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Masalah Leukemia atau lebih dikenal oleh orang awam sebagai kanker darah memang merupakan keganasan yang sering dijumpai tetapi hanya merupakan sebagian kecil dari kanker secara keseluruhan. Insiden leukemia di Negara Barat mencapai 2,8% dari seluruh kanker dengan frekuensi tersering yaitu leukemia akut (60%) disusul oleh leukemia limfositik kronik (CLL: 25%) kemudian leukemia mieloid kronik (CML: 15%) sedangkan di Indonesia frekuensi CLL sangat rendah tetapi frekuensi CML merupakan leukemia kronik yang sering dijumpai.(Bakta,2006) Hematologi merupakan spesialisasi kedokteran yang berkenaan dengan anatomi, fisiologi, patologi, simtomatologi, dan terapi yang berkaitan dengan darah atau jaringan pembentuk darah. Sedangkan darah adalah cairan yang merupakan komponen esensial bagi tubuh kita karena berfungsi mengalirkan oksigen dan makanan ke jaringan tubuh, mengangkut karbon dioksida dan berbagai produk metabolik dari jaringan tubuh, melawan infeksi, dan berperan penting dalam hemostasis. Oleh sebab itu, ilmu yang mempelajari tentang darah, apa itu darah, bagaimana kerjanya, adakah kelainan, dan yang lain sebagainya sangatlah penting, terutama dalam ilmu kedokteran. Dalam blok hematologi ini terdapat kasus, Ny Kassian DL, seorang wanita berusia 42 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan lemas, pucat, mudah capai, kadang panas. Keluhan tersebut dirasakan sudah sejak 6 bulan terakhir, akhir-akhir ini sering disertai perdarahan lewat hidung. Pada pemeriksaan fisik: pucat, gizi terkesan kurang. Suhu aksiler 38,5C, frekuensi nadi 108x/menit, irama teratur, tekanan darah 124/78 mmHg, frekuensi nafas 18x/menit. Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, papil lidah atrofi, tidak ditemukan pembengkakan gusi. Terdapat limfadenopati leher, hepatomegali, dan splenomegali. Hasil pemeriksaan labortorium: Hb

7,5 gr/dL; jumlah leukosit 24.500/mm3; jumlahtrombosit 67x103/mm3. penderita dianjurkan ke rumah sakit. B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana pembentukan sel darah (hemopoiesis) khusunya pembentukan sel darah putih dalam tubuh? 2. Bagaimana mekanisme dasar dari keganasan hematologi? 3. Bagaimana etiologi, pathogenesis, dan patofisiologis dari leukemia? 4. Apakah kemungkinan diagnosis atau penyakit yang diderita pasien dalam kasus tersebut? 5. Bagaimana penatalaksanaan yang tepat bagi pasien tersebut? C. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui mekanisme fisiologi, patofisiologi, dan kondisi patologi dari proses hemopoiesis khususnya pembentukan sel darah putih dalam tubuh manusia. 2. Mengetahui cara mengolah informasi, baik yang diperoleh dari pasien maupun dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium. 3. Mengetahui tata cara penatalaksanaan yang tepat terhadap suatu kasus. D. Manfaat Penulisan 1. Sebagai sarana pembelajaran dalam menjelaskan pembentukan selsel darah. 2. Sebagai sarana pembelajaran dalam mengetahui patogenesis dan patofisologi yang berkaitan dengan hematologi. 3. Sebagai sarana pembelajaran dalam menyusun data dari gejala, pemeriksaan fisik, prosedur klinis, dan pemeriksaan laboratorium untuk mengambil kesimpulan suatu diagnosis hematologi. 4. 5. ilmiah. BAB II Sebagai sarana pembelajaran dalam merancang manajemen penyakit hematologi secara komprehensif. Sebagai bagian dari proses pembelajaran bidang penulisan naskah

TINJAUAN PUSTAKA Mekanisme Homopoiesis Homopoiesis adalah proses pembentukan darah. Darah terbagi atas sel-sel darah dan plasma darah. Sel-sel darah terdiri atas eritrosit, leukosit, dan trombosit, sedangkan plasma terdiri dari molekul air, protein, lemak, karbohidrat, vitamin, enzim, dan sebagainya (Soebandiri, 2006). Sel darah memulai kehidupannya di dalam sumsum tulang dengan suatu tipe sel yang disebut sel stem hematopoietic pluripoten. Sel ini merupakan asal dari semua sel dalam sirkulasi darah dan mempunyai kemampuan besar untuk berproliferasi. Sel ini membentuk jalur khusus pembelahan sel dan disebut commited stem cells. Berbagai commited stem cells bila dikembangbiakan akan menghasilkan koloni tipe sel darah yang spesifik (Guyton, 2007). Sel stem hematopoietic berdiferensiasi menbentuk dua jalur yang berbeda yaitu melalui progenitor myeloid yang menghasilkan eritrosit, trombosit dan granulosit (monosit, neutrofil, basofil dan eusinofil) dan progenitor limfoid yang menghasilakan limfosit B dan limfosit T. Progenitor myeloid dimulai dari commited stem cells yang membentuk prekusor CFU-GEMM. Dengan bantuan interleukin 3, CFU-GEMM ini distimulasi oleh GEMM-CSF untuk berdeferensiasi menjadi CFU-G, CFU-M, CFU-Meg, dan CFU-E. Seterusnya CFU-G distimulasi oleh G-CSF, GM-CSF dapat menstimulasi CFU-G dan CFU-MK menjadi sel-sel yang matur (Soebandiri, 2006). CFU-E merupakan unit pembentuk eritrosit, CFU-G merupakan unit pembentuk granulosit, CFU-M merupakan unit pembentuk monosit, dan CFU-Meg merupakan unit pembentuk megakariosit yang nantinya akan menjadi trombosit. Sedangkan progenitor limfoid menghasilkan dua macam sel yaitu, sel B dan Sel T. Sel B dibantu dengan interleukin 6 membentuk Limfosit B di sel plasma. Sedangkan sel T dibantu dengan interleukin 2 membentuk Limfosit T di timus (Mehta dan Hoffbrand, 2006).

Keganasan Hematologi

Keganasan hematologis dianggap berasal dari satu sel tunggal dalam sumsum tulang, timus atau sistem limfoid perifer. Sel ini mengalami perubahan genetik yang menyebabkan transformasi maligna. Sel yang bertransformasi mengalami proliferasi berlebih dan resisten terhadap apoptosis. Salah satu keganasan hematologis adalah neoplasia. Neoplasia disebabkan oleh suatu interaksi kompleks antara mekanisme genetik dan mekanisme lingkungan. Penyebabpenyebab neoplasia diantaranya adalah :
1. Predisposisi genetik : kondisi tertentu yang diturunkan dan kondisi yang

berhubungan dengan perbaikan DNA defektif.

2. Infeksi virus : misalnya pada virus leukemia sel T manusia, HIV, dan virus

Epstein-Barr.
3. Radiasi pengion : menyebabkan mutasi DNA dan meningkatkan risiko

neoplasia hematologis.
4. Toksin atau zat kimia : benzene dan organokimia mungkin merupakan

predisposisi terjadinya leukemia dan mielodisplasia.

5. Obat-obatan : agen pengalkilasi dan bentuk lain kemoterapi merupakan

predisposisi MDS atau leukemia myeloid akut. Leukemia Leukemia ialah keganasan hematologik akibat proses neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi (maturation arrest) pada berbagai tingkatan sel induk hemopoietik sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik.(Bakta,2006) Produksi sel darah putih yang tidak terkontrol disebabkan oleh mutasi yang bersifat kanker pada sel mielogen atau sel limfogen. (Guyton, Arthur C. and Hall, John E, 1997) Leukemia dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Leukemia akut Leukemia akut merupakan leukemia dengan perjalanan klinis yang cepat. Proses patofisiologinya dimulai dari transformasi ganas sel induk hematologik atau turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel leukimia yang akan mengakibatkan: a. Penekanan hemopoiesis normal sehingga terjadi bone marrow failure.

b. Infiltrasi sel leukemia ke dalam organ sehingga menimbulkan organomegali. c. Katabolisme sel meningkat sehingga terjadi keadaan hiperkatabolik. Klasifikasi leukemia akut dapat dibedakan menjadi berikut : a. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) Secara morfologi, menurut FAB (Frech, British and America), ALL dibagi menjadi tiga yaitu : - L1: ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil. - L2: sel lebih besar, inti ireguler, kromatin bergumpal, nucleoli prominen dan sitoplasma agaka banyak. - L3: ALL mirip dengan limfoma Burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak vakuola. Secara imunofenotipe ALL dabat dibagi menjadi 4 golongan besar yaitu Common-ALL (c-ALL), Null-ALL, T-ALL, dan B-ALL. b. Acute myeloid leukemia (AML) Klasifikasi morfologik umum yang dipakai ialah klasifikasi dari FAB : - M0 : Acute myeloid leukemia without differentiation - M1 : Acute myeloid leukemia without maturation - M2 : Acute myeloid leukemia with maturation - M3 : Acute promyelocytic leukemia - M4 : Acute myelomonocytic leukemia - M5 : Acute monocytic leukemia i. ii. Subtipe M5a: tanpa maturasi Subtipe M5b: dengan maturasi

- M6 : Eryhtroleukemia - M7 : Megakaryocytic leukemia (Bakta,2006) Pada sebagian besar kasus, gambaran klinis dan morfologi pada pewarnaan rutin membedakan ALL dari AML. Pada ALL, blas tidak memperlihatkan adanya diferensiasi (kecuali pada B-All) sedangkan pada AML, biasanya ditemukan tanda-tanda diferensiasi kea rah granulositatau monosit pada blas atau progeninya.(Hofbrand,2005)

Gejala klinis yang terdapat pada leukemia akut diantaranya adalah anemia, perdarahan, dan infeksi, sering disertai tanda-tanda hiperkatabolik, sering dijumpai organomegali seperti hepatomegali, splenomegali, atau limfadenopati. Untuk membedakan antara limfoblastik dan myeloid kronik dapat dilakukan pemeriksaan sitogenetika (kromosom) atau immunophenotyping. (Bakta,2006) 2. Leukemia Mieloid Kronik (CML) Leukemia Mieloid Kronik (CML) merupakan Leukemia kronik, dengan gejala yang timbul perlahan-lahan dan sel leukemia merupakan transformasi dari sel induk myeloid. CML termasuk kelainan klonal dari pluripotent stem cell dan tergolong sebagai salah satu kelainan mieloproliferatif. Pada CML dijumpai Philadelphia chromosom (Ph 1 chr) yaitu terjadi translokasi sebagian materi genetik pada lengan panjang kromosom 22 ke posisi dekat dengan gen cabl pada lengan panjang kromosom 9 (t 9;22) yang bersifat respirokal. (Bakta, 2006) 3. Leukemia Limfositik Kronik (CLL) Leukemia Limfositik Kronik (CLL) lebih sering terjadi pada orang berusia tua dengan limfadenopati generalisata dan peningkatan jumlah leukosit disertai limfositosis. Perbedaan Leukemia Akut dan Kronis Usia Terjadinya Waktu terjadi Sel leukemia Trombositopenia & anemia Jumlah leukosit Perbesaran kelenjar Penyebab Limfadenopati Lokal: infeksi bakteri atau virus lokalisata, gangguan kulit misalnya trauma atau eksema, dan keganasan seperti kanker sekunder dan limfoma. Umum: infeksi bakteri (endokarditis, TBC), infeksi virus (HIV, mononucleosis infeksiosa), lain-lain (toksoplasma, malaria), keganasan Akut Semua usia Tiba-tiba 6 bulan atau kurang Selnya imatur > 30% berat variabel ringan Kronis Biasanya dewasa Perlahan 2-6 tahun Selnya lebih matur ringan meningkat berat

misalnya limfoma dan leukemia limfoid, gangguan peradangan misalnya sarkoidosis, keadaan alergi generalisata misalnya eksema yang tersebar luas. (Mehta & Hoffbrand, 2008) Penyebab Splenomegali Anemia hemolitik Keganasan hematologis, misalnya imfoma, AML, ALL, CML, CLL Penyakit penyimpanan Penyakit hati dan hipertensi porta Gagal jantung kongestif Infeksi virus (mononucleosis infeksosa), malaria, leismaniasis.

(Mehta & Hoffbrand, 2008)

BAB III PEMBAHASAN Pada kasus dalam skenario dua ini diketahui bahwa hasil pemeriksaan laboratorium pasien didapatkan kadar Hb yang dibawah normal, yaitu 7,5 gr/dL, jumah leukosit yang tinggi (24.500/mm3) atau leukositosis, dan kadar trombosit yang rendah (67x103/mm3) atau trombositopenia. Kadar Hb yang rendah

menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia sehingga menyebabkan keadaan anoksia karena berkurangnya pengiriman oksigen oleh darah ke jaringan. Keadaan anoksia ini juga menyebabkan pasien merasa lemas dan terlihat pucat terutama konjungtiva. Sebagai kompensasi tubuh terhadap anemia maka tubuh meningkatkan curah jantung sehingga menyebabkan takikardia (frekuensi nadi pasien lebih dari normal). Sedangkan perdarahan lewat hidung yang akhir-akhir ini dirasakan pasien disebabkan oleh kadar trombosit pasien yang rendah (trombositopenia) sehingga mengganggu proses hemostasis dalam tubuh. Keadaan anemia dan trombositopenia disebabkan oleh produksi leukosit yang berlebihan (leukositosis) sehingga menekan proses hemopoiesis normal dan terjadi kegagalan sumsum tulang. Dari penjelasan diatas dapat dilihat bahwa pasien kemungkinan menderita leukemia karena mengalami trias leukemia yaitu anemia, leukositosis, dan trombositopenia. Hasil pemeriksaan abdomen ditemukan adanya organomegali yaitu hepatosplenomegali dan adanya limfadenopati leher dapat memperkuat diagnosis leukemia pada pasien karena organomegali dan limfadenopati tersebut disebabkan oleh infiltrasi sel leukemia yang beredar secara sistemik, karena seperti yang telah diketahui bahwa leukemia merupakan suatu keganasan akibat proses neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk sehingga menjadi sel leukemia yang ganas dan mengekspansi sumsum tulang serta dapat beredar secara sistemik. Oleh karena gejala-gejala yang telah disebutkan dan dijelaskan diatas, dirasakan oleh pasien sudah sejak 6 bulan terakhir dan terjadi secara tiba-tiba, maka pasien dapat disimpulkan mengalami leukemia akut. Sesuai dengan klasifikasi leukemia yang telah disinggung pada bab tinjauan pustaka. BAB IV PENUTUP

A.

SIMPULAN Simpulan yang dapat ditarik setelah dilakukan diskusi dan

pembahasan adalah bahwa pasien tersebut menderita leukemia akut tetapi

untuk dapat membedakan antara leukemia limfoblastik atau leukemia mielositik harus dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya. B. SARAN Dalam penatalaksanaan untuk penyakit leukemia harus diketahui terlebih dahulu jenis leukemia yang diderita pasien melalui pemeriksaan penunjang seperti immunophenotyping atau pemeriksaan sitogenetika, oleh karena itu pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam bagian hematologi atau dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas lengkap agar mendapatkan perawatan yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Guyton Arthur C, Hall John E. 2006. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 9

Hoffbrand, A.V. 2005. Kapita Selekta HEMATOLOGI. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Hoffbrand A.V, Mehta A. 2008. At a Glance HEMATOLOGI Edisi Kedua. Penerbit Erlangga Medical Series, Jakarta. Price, Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2005. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S (editors) .2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

10