LAPORAN KASUS

RAWAT JALAN PASIEN NEUROTIK

Disusun oleh : Angga Wahyu, S.Ked DM Gusti Ayu, S.Ked Elfriska, S.Ked 0718011006 0618011050 0618011054

Preceptor :

Dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROPINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG

SEPTEMBER 2011 LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

I.IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara/suku Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Nomor CM Diperiksa oleh Tanggal pemeriksaan Tanggal penyajian :E : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia/Lampung : Desa Abung Jaya : Tidak tamat SD : Wiraswasta dan petani : : Angga Wahyu, S.Ked, DM Gusti Ayu, S.Ked, Elfriska, S.Ked : 9 September 2011 : 10 September 2011

Status perkawinan: Menikah

II.PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Kelainan Khusus : Baik : Compos Mentis : 110/80 mmHg : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Tidak ada

B. LABORATORIUM Hb Leukosit SGOT : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

III.PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ANAMNESA Diperoleh dari : Bpk. E, 49 tahun (pasien), istri pasien, dan anak pasien. a. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG : Pasien dibawa ke RSJP Lampung setelah disarankan oleh dr.PU. Saragih. Pasien mengeluh jantungnya sering berdebar-debar, keringat dingin, sering merasa tiba-tiba tubuhnya terasa lemah, dan malas beraktivitas serta bersosialisasi dengan orang lain. b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang dengan keluhan timbul perasaan cemas yang semakin parah dirasakan 2 tahun belakangan ini. Cemas dirasakan apabila pasien mendengar kabar mengenai saudara atau keluarga yang sakit atau meninggal. Keluhan ini timbul disertai dengan sakit kepala, dada berdebar-debar, berkeringat dingin, dan perut terasa kembung. Di rumah, aktivitas pasien mulai berkurang, pasien lebih sering menonton TV dan hanya sesekali beraktivitas di toko. Apabila toko mulai ramai, pasien mandadak pusing dan berhenti dari aktivitas di toko miliknya tersebut. Pasien mengeluh badannya sering terasa letih, dan malas beraktivitas. Pasien mencoba mencari pengobatan untuk mengatasi rasa cemasnya dengan mendatangi pengobatan alternatif dan psikiater, pada akhirnya

karena keluhan dada yang berdebar-debar lebih hebat, akhirnya pasien berobat ke spesialis penyakit dalam. tubuhnya. Setelah dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh, tidak ditemukan kelainan pada organ-organ Lalu oleh dokter tersebut, pasien dirujuk ke spesialis kesehatan jiwa. Pasien sering khawatir bahkan ketakutan apabila sang anak sedang pergi mengendrai mobil, semua hal itu dirasakan sangat mengganggu pasien. Pasien merasa tidak nyaman dengan keadaan ini. Pasien merasa minder saat berkumpul dengan keluarga ataupun dengan tetangga, sehingga pasien lebih sering menyendiri dikamar, padahal pasien sebelum sakit adalah orang yang terbuka dan supel dengan orang lain. c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Satu tahun yang lalu pasien pernah terkena penyakit chikungunya. d. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Bapak Efendi tidak menggunakan obat-obat terlarang, tidak minum minuman keras, tidak ada riwayat kejang, riwayat thypus, riwayat dan malaria. e. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR Bapak Efendi masih dapat bekerja, membantu istri menjaga toko. Akan tetapi hanya yang ringan-ringan saja, kalau pekerjaanya semakin berat maka Bapak Efendi akan berhenti dari aktivitasnya karena pusing. f. RIWAYAT PRAMORBID - Riwayat bayi dan balita

Pasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya. - Riwayat anak dan remaja Orang tua pasien meninggal pada usia kira-kira satu tahun. Sejak saat itu ibu pasien menjadi depresi dan mengalami gangguan jiwa. Pasien tumbuh bersama ibunya yang mengalami ganguan jiwa. Sewaktu remaja pasien adalah orang yang terbuka. - Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah sekolah dasar. g. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien bekerja sebagai wiraswasta dan petani. h. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien sudah menikah. i. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Anak pertama lakilaki, anak kedua perempuan, anak ketiga laki-laki. Pasien memiliki 4 orang anak. Skema pohon keluarga Keterangan: = Ibu pasien dengan gangguan jiwa = Pasien

j. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal serumah dengan istri dan ibu kandungnya yang mengalami gangguan jiwa. Pasien memiliki usaha toko material bangunan dan mempunyai perkebunan sawit dan karet. Dari hasil yang didapatkan oleh keluarga pasien, pasien juga menyekolahkan anaknya sampai tingkat perguruan tinggi. Rumah pasien berlantai 2, terdiri dari 5 kamar tidur, satu ruang tamu, dapur, 5 kamar mandi, ruang sholat, ruang belajar, dan ruang keluarga. Kesan sosial ekonomi: menengah keatas. B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada hari Jumat tanggal 09 September 2011, pukul 10.30 WIB. Autoanamnesa kepada pasien dilakukan oleh Angga Wahyu Wibowo, S.Ked, D.M. Gusti Ayu, S.Ked, dan Elfriska, S.Ked, serta didampingi oleh dr. Woro Pramesti, Sp.KJ. Keterangan: D P IP = Dokter Muda = Pasien = Istri pasien

Berikut adalah hasil wawancara. D P D P D P P P : Selamat siang, Pak. Perkenalkan nama saya Angga. Boleh saya tahu nama Bapak? :E : Alamat Bapak dimana? : di Tulang Bawang Barat. : Umur Bapak berapa? : 49 tahun : Bapak lahir tanggal berapa? : Saya tidak ingat.

IP D P D P D P D P D P D P D P D P

: Sepertinya tanggal 28 Februari 1962. : Pekerjaan Bapak apa? : Saya berwiraswasta dan bertani. : Ada keluhan apa, Pak? : Jantung saya berdebar-debar, Mas. Lalu, badan saya terasa lemas. Saya juga berkeringat dingin. : Oh, begitu. Bagaimana dengan nafsu makannya, Pak? : Kalau sedang drop saya ngga nafsu makan, Mas. : Maksud Bapak drop itu apa? : Saya kalau mendengar berita tentang saudara atau teman yang sakit atau meninggal, perasaan saya langsung drop. : Bapak merasa cemas? : Iya, saya takut keluarga saya atau teman saya kenapa-kenapa. Contohnya, kalau anak saya nyetir mobil. : Apa yang Bapak rasakan jika Bapak sedang merasa cemas? : Badan saya jadi lemas, dada saya berdebar-debar. Kadang-kadang keluar keringat dingin. : Apa perut Bapak terasa kembung? : Iya, perut saya kembung dan tidak enak. : Sejak kapan perasaan cemas ini terjadi, Pak? : Sudah sejak 2 tahun yang lalu, Mas. Sejak istri saya pingsan saat sholat subuh. Orang-orang bilang istri saya akan meninggal. Saya jadi drop.

D P D P D P D

: Apa Bapak mengalami gangguan tidur ? : Saya susah tidur, Mas. : Apa sebelumnya Bapak pernah berobat ? : Pernah. Saya pernah berobat ke pengobatan alternatif, psikiater, dan spesialis penyakit dalam. : Kalau sedang drop itu, apa yang Bapak lakukan ? : Saya berdoa dan baca sebisa-bisanya. : Bagaimana dengan aktivitas Bapak sehari-hari semenjak gangguan ini terjadi?

P D IP D P D P D P D P D

: Saya jadi malas ngapa-ngapain. Saya jadi tidak bersemangat. Saya juga jadi malas bertemu dan berkumpul dengan orang-orang. : Apa Bapak merasa rendah diri ? : Iya, Mas. Dia ini minder kalau ketemu orang. Makanya, sering sendiri. : Apa Bapak pernah mendengar suara bisikan-bisikan atau suarasuara yang tidak tahu dari mana sumbernya ? : Tidak pernah (halusinasi auditorik disangkal). : Apa Bapak penah melihat bayangan yang mendatangi Bapak namun seperti tidak nyata ? : Tidak, Mas (halusinasi visual disangkal). : Apa Bapak merasa bersalah atau berdosa tentang sesuatu ? : Tidak (waham berdosa disangkal). : Apa Bapak merasa takut dan curiga ada orang yang akan menjahati Bapak ? : Tidak (waham curiga disangkal). : Terima kasih, Pak.

C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan Pertama: Seorang laki-laki, perawakan kurus, kebersihan diri terjaga. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Tingkah Laku Pembicaraan : Kompos mentis : Kooperatif : Hypoaktif : Kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi

Halusinasi Ilusi

: Tidak ada : Tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran : Realistis

Kecepatan Proses pikir : Cukup Isi pikiran Fobia Obsesi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Rasa permusuhan

Rasa bersalah : Tidak ada Rasa rendah diri Rasa takut : Ada : Ada

Kemiskinan isi pikiran: Tidak ada

c. Afek dan Reaksi Emosional Afek Pengendalian Dalam dan dangkal : menurun : Cukup : Dangkal : Wajar : Cukup : Sulit dinilai : Menurun : Ada

d. Kontak Psikis e. Perhatian g. Kemunduran intelek h. Inisiatif i. Anxietas

f. Gangguan Kecerdasan dan intelektual : Sulit dinilai

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

10

Seorang laki-laki berumur 49 tahun dibawa ke RSJP Lampung diantar oleh keluarganya karena keluarga khawatir pasien mengalami gangguan jiwa. Dua tahun terakhir pasien merasa cemas dan khawartir akan masa depan dia dan keluarganya. Pasien mengaku sering merasa jantungnya berdebar-debar, berkeringat dingin, sulit tidur di malam hari, nafsu makan menurun, serta perut kembung. Aktivitas pasien semakin menurun semenjak gangguan ini terjadi. Kehiatannya sehari-hari hanya diam di rumah dan menonton televise. Pemeriksaan fisik didapatkan : Tekanan darah : 110/80 mmHg. Pada bulan September 2011, pasien memeriksakan diri dan berkonsultasi ke RSJP Lampung untuk mendapatkan pengobatan dan terapi. Stresor : trauma masa lalu di dalam keluarga dan kehilangan orang-orang yang disayangi. Sedangkan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil : Hb Leukosit SGOT : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Pada pemeriksaan status mental didapatkan : kesadaran kompos mentis, sikap kooperatif, tingkah laku hypoaktif, pembicaraan kuantitas cukup, kualitas cukup. Terdapat gangguan hubungan dengan realitas melingkupi : 1. 2. Rasa cemas yang tidak realistis dan berlebihan Rasa rendah diri

V. PSIKODINAMIKA

10

11

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai mahluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa di hilangkan dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu Id, Ego dan Super ego. Id merupakan bagian penting primitif dalam kepribadian dorongan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera di puaskan, dalam hal ini Id pasien adalah kasih sayang terhadap orang-orang yang dia sayangi Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego itu untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh Id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien adalah ingin selalu bersama dengan orang-orang yang dia sayangi. Superego, pada bagian ini terdapat nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam super ego mewakili nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan, super ego pasien adalah orang orang yang dia sayangi ada yang meninggal dan sakit.

11

12

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik F43.2 Gangguan Penyesuaian DD : F41.3 Gangguan Anxietas Campuran Lainnya Aksis II Gangguan Kepribadian Gangguan kepribadian cemas / menghindar (F60.6) Aksis III Gangguan dan kondisi Fisik Tidak ada Aksis IV Stressor psikososial dan lingkungan Trauma masa lalu Aksis V Taraf tertinggi Penyesuaian dalam satu tahun terakhir: GAF 60-51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. V. TERAPI Psikofarmaka : Alfrazolam Risperidon Trihexylphenidil B kompleks VI. USUL-USUL Dukungan keluarga dalam membangun kepercayaan diri. 1x1 1x2 1x2 1 x 500

VII. PROGNOSA Quo ad vitam : dubia at bonam Quo ad functionam : dubia at bonam Quo ad sanationam : dubia at bonam

12