Anda di halaman 1dari 10

Purpura Henoch-Schonlein (Henoch-Schonlein Syndrome) Vasculitis pada masa kanak-kanak merupakan hasil dari spektrum penyebab yang dimulaidari

idiopatik dengan inflamasi saluran darah primer hingga sindrom yang diikuti dengan paparan dari antigen yang diketahui (agen infeksi, obat yang menyebabkan reaksi hipersensitifitas). Vaskulitis juga merupakan kerusakan komponen pembuluh dari darah banyak berkisar penyakit dari autoimmune. Perluasan pada sedang, sebagaimana

kebanyakan anak dengan Henoch-Schnlein purpura (HSP), hingga berat, pada anak dengan polyarteritisnodosa. Banyak klasifikasi dari sindrom vaskulitis didasari dari ukuran dan lokasi dari pembuluh darah yang secara primer terlibat, sebagaimana halnya dengan tipe inflamasiinfiltrat. Target pembuluh darah yang dipengaruhi bervariasi dalam ukuran besar pembuluhdarah aferen, pada Takayasu arteritis (TA), hingga sumbatan arteriol dan kapiler, karakteristik dari dermatomyositis juvenile. Infiltrat inflamasi dapat termasuk variasi jumlah sel polymorphonuclear, mononuclear, dan eosinophilic. Kompleks imun memainkan kunci penting dalam patofisiologi dari banyak sindromvaskulitis. Kompleks imun mengaktivasi komplemen melepaskan fragmen kemotaktik (C3a,C5a) yang mempengaruhi sel inflamasi. Hal ini dispekulasi dalam banyak sindrom vaskulitisbahwa kompleks imun, setelah berikatan dengan sel endotel, meningkatkan sintesis molekuladhesi pada permukaan sel. Molekul adhesi ini berikatan dengan molekul adhesi lain dalamleukosit polymorphonuclear leukocytes yang mempengaruhi visinitas dengan molekulkemotaktik. Selanjutnya, pelepasan lisosom dari enzim digestive dari leukosit ini dalmbanyak sindrom vaskulitis yang menghancurkan matriks selular dari pembuluh darah danjaringan yang mengelilinginya. Dalam proses degranulasi, leukosit polymorphonuclear dapatdisintegrasikan ke debu nuklir tipikal dari ingiitis leukocytoclasticTanda dan gejala dari sindrom vaskulitis non spesifik dan hingga overlap, tetapipenampakkan klinis yang meyakinkan sangat berguna dalam membedakan tipe vaskulatureyang secara primer dipengaruhi. Purpura yang dapat dipalpasi memberi petunjuk

vaskulitispembuluh darah kecil berlokasi didalam dermis papilaris, dimana nodul terbatas lebih seringdihasilkan dengan keterlibatan pembuluh darah sedang.HSP, juga dikenal sebagai purpura, merupakan vaskultis pembuluh dasar kecil. Hal inimerupakan penyebab purpura non trombositopenik pada anak-anak.A. DEFINISIHenoch-Schnlein purpura (HSP) adalah vaskulitis pembuluh darah kecil yang dimediasioleh Ig A yang secara predominan mempengaruhi anakanak tetapi juga terlihat pada orang dewasa. HSP merupakan sub keadaan dari vaskulitis nekrotisasi yang dikarakteristikandengan kerusakan fibrinoid pembuluh darah dan leukocytoclasis. Manifestasi klinis primer termasuk purpura yang dapat dipalpasi, arthralgia atau arthritis, nyeri abdomen, perdarahangastrointestinal, dan nephritis. Komplikasi serius jangka panjang dari HSP adalah gagal ginjalprogressive, dimana timbul pada 1-2% pasien.Heberden pertama kali mendeskripsikan penyakit ini pada tahun 1801 pada anak umur 5tahun dengan nyeri perut, hematuria, hematoskezia, dan purpura di kaki. Pada tahun 1837,Johann Schnlein mendeskripsikan sindrom purpura yang dikaitkan dengan nyeri sendi danpresipitasi urine pada anak-anak. Eduard Henoch, murid dari Schnleins, lebih jauhmengkaitkan nyeri abdomen dan keterlibatan ginjal dalam sindrom ini. Frank mengajukanpenggunaan anaphylactoid purpura pada tahun 1915. Hal ini diikuti dengan asumsi bahwapathogenesis seringkali terlibat dengan reaksi hipersensitivitas untuk agen penyebab. EPIDEMIOLOGI Di US, 75% of HSP timbul pada anak-anak usia 2-14 tahun. Insiden kelompok umur adalah 14 kasus per 100,000 populasi. Meskipun tidak ada laporan berbeda dalam insidensiHSP diberbagai negara, satu sumber menyatakan bahwa timbulnya glumerulonephritis yangdihasilkan dari HSP bervariasi antar negara. HSP menimbulkan 18-40% dari penyakitglumerular di Jepang, Perancis, italia, dan Australia sementara lesi glumerular bertanggungjawab untuk hanya 2-10% di US, canada, dan United Kingdom. Tidak ada penjelasan

untuk perbedaan yang ditawarkan, tetapi mereka bisa menjadi sekunder terhadap perbedaan dalamkaitan provokasi atau faktor yang mempengaruhi antar lokasi.Kesakitan ini lebih sering pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, dengankebanyakan kasus timbul antara 2-8 tahun dari usia, lebih sering pada bulan-bulan yangdingin. Laki-laki dipengaruhi 2 kali fruekuensinya sama dengan wanita. Kesemua insidendijumlahkan dan berkisar antara 9/100,000 populasi. HSP tidak biasa pada orang dengan kulithitam, baik di Africa maupun Amerika. HSP lebih sering pada laki laki daripada wanitadengan perbandingan 1.5-2:1. Usia median onset adalah 4-5 tahun. Meskipun satu darikriteria untuk diagnosis HSP dipublikasikan oleh American College of Rheumatology adalahumur kurang dari 20 tahun penyakit ini dapat timbul dari bayi hingga dekade kesembilan.Studi oleh Allen menunjukkan manifestasi klinis HSP yang bervariasi dengan umur. Anak-anak yang usianya lebih muda dari 2 tahun mempunyai sedikit keterlibatan ginjal,gastrointestinal, dan sambungan tulang tetapi lebih kepada edema subkutan. ETIOLOGI y Sampai sekarang penyebab penyakit ini belum diketahui. y Diduga beberapa faktor memegang peranan, antara lain faktor genetik, infeksi traktusrespiratorius bagian atas, makanan, imunisasi (vaksin varisela, rubella, rubeola,hepatitis A dan B) dan obat-obatan (ampisilin, eritromisin, kina). Infeksi bisa berasaldari bakteri (spesies Haemophilus, Mycoplasma, Parainfluenza, Legionella, Yersinia,Salmonella dan Shigella) ataupun virus (adenovirus, varisela).Vaskulitis juga dapatberkembang setelah terapi antireumatik, termasuk penggunaan metroteksat dan agenanti TNF (Tumor Necrosis Factor)

. y Penyebab virus : Mononucleosis ,Group A streptococcal infection(most common) ,Hepatitis, Mycoplasma, EBV, Varicella-zoster viral , Parvovirus B19, Campylobacter enteritis , Hepatitis Crelated liver cirrhosisSubacute bacterial endocarditis , Yersinia,Shigellosis, Salmonellosis y IgA jelas mempunyai peranan penting, ditandai dengan peningkatan

konsentrasi IgAserum, kompleks imun dan deposit IgA di dinding pembuluh darah dan mesangiumrenal. PATOFISIOLOGI y Dari biopsi lesi pada kulit atau ginjal, diketahui adanya deposit kompleks imun yangmengandung IgA. y Aktivasi komplemen jalur alternatif. Deposit kompleks imun dan aktivasi komplemenmengakibatkan aktivasi mediator inflamasi termasuk prostaglandin vaskular, sehinggaterjadi inflamasi pada pembuluh darah kecil di kulit, ginjal, sendi dan abdomen danterjadi purpura di kulit, nefritis, artritis dan perdarahan gastrointestinalis. y

Secara histologis terlihat berupa vaskulitis leukositoklastik. Pada kelainan ini terdapatinfiltrasi leukosit polimorfonuklear di pembuluh darah yang menyebabkan nekrosis. y Perubahan produksi interleukin dan faktor pertumbuhan yang berperan dalammediator inflamasi. y Peningkatan faktor pertumbuhan hepatosit selama fase akut PHS dapat menunjukkankerusakan atau disfungsi sel endotel, demikian pula dengan faktor pertumbuhanendotel vaskular.Etiologi dari HSP tidak diketahui tetapi melibatkan deposisi vaskular dari kompleks immuneIgA. Lebih spesifik lagi, kompleks imun terdiri dari IgA1 dan IgA2 dan diproduksi lagi oleh limfosit peripheral B. Kompleks ini seringkali terbentuk sebagai respon terhadap faktor penimbul. Kompleks sirkulasi menjadi tidak terlarut, disimpan didalam dinding pembuluhdarah kecil (arteri, kapiler, venula) dan komplement aktivasi, lebih banyak sebagai jalur alternative (didasara akan kehadiran dari C3 dan properdin serta ketiadaan komponen awalpada kebanyakan biopsi).Leukosit Polymorphonuclear diambil dari faktor kemotaktik dan menyebabkan inflamasiserta nekrosis dinding pembuluh darah dengan trombosis yang menetap. Hal ini akanmengakibatkan ekstravasasi dari eritrosit akan perdarahan dari organ yang dipengaruhi danbermanifestasi secara histologis sevagai vaskulitis leukocytoclastic.Histologi melibatkan kulit memperlihatkan sel polimorfonuklear atau fragmen sel disekitar pembuluh darah tempat 65% kecil kulit. Kompleks imun didalam terhadap yang mengandung IgA dan dari C3 HSP dan telahdiketemukan di kulit, ginjal, intestinal mukosa, dan pergelangan, dimana organ pasien, utamaterlibat sekunder HSP.Manifestasi vaskulitis klinis merefleksikan kerusakan pembuluh darah kecil. Nyeriabdominal, hadir pada submukosa perdarahansubserosa serta edema dengan trombosis dari mikrovaskular usus.

Hematuria dan proteinuriatimbul pada nefritis terkait dengan HSP. Manifestasi renal berkisar dari perubahan minimalhingga ke glumerulonefritis crescentic berat.Etiologi sekunder terhadap deposisi mesangial IgA lebih predominan, tetapi IgG, IgM, C3dan deposisi properdin dapat juga timbul. Deposit ini juga dapat timbul dalam ruangglumerular subepithelial. Banyak yang percaya bahwa kedua nephritis HSP dan nefropati IgA(Berger disease), dimana merupakan penyebab tersering dari glumerulonephritis di dunia,mempunyai penampilan klinis yang berbeda dari proses penyakit yang sama. Manifestasidermatologis timbul sekunder terhadap deposisi kompleks imun (IgA, C3) didalam pembuluhkulit papiler, menghasilkan kerusakan pembuluh darah, ekstravasasi sel darah merah, dansecara klinis dapat diobservasi dengan palpasi purpura. Hal ini dapat timbul tergantung diwilayah tubuh, seperti kaki bawah, punggung dan abdomen.Sama banyaknya dengan 50% kejadian yang timbul pada pasien pediatrik menampakkanURI, dan studi terbaru pada dewasa mendemonstrasikan bahwa 40% pasien mempunyai URIterdahulu. Beberapa agen berimplikasi, termasuk group A streptococci, varicella, hepatitis B,Epstein-Barr virus, parvovirus B19, Mycoplasma , Campylobacter , dan Yersinia . Lebihjarang, faktor lain telah dikaitkan dengan dengan agen penimbul dalam perkembangan HSP.Hal tersebut meliputi obat, makanan, kehamilan, demam mediterania familial, dan paparan di dara yang dingin. HSP juga telah dilaporkan pada kelanjutan vaksinasi untuk typhoid,campak, demam kuning dan kolera.Patogenesis spesifik HSP tidaK diketahui, pasien dengan HSP mempunyai fruekuensisignifikan yang lebih tinggi akan HLA-DRB1*07 daripada kontrol geografis. Peningkatankonsentrasi serum dari sitokin tumor necrosis factor- (TNF) dan interleukin (IL)-6 telahdiidentifikasi dalam penyakit yang aktif. Pada sebuah setudi, hampir dari

setengah pasienmempunyai peningkatan antibodi antistreptolysin O (ASO), mengimplikasikan group A Streptococcus . Penyakit ini dipertimbangkan pembuluh oleh histopatologi Teknik dengan vaskulitis IgAtermediasi dari darah kecil. Immunofluorescence

menunjukkan deposisidari IgA dan C3 dalam pembuluh darah kecil dikulit dan glomeruli renal, tetapi perananaktivasi komplemen tetap kontroversial. Manifestasi Klinis Onset penyakit dapat akut, dengan kehadiran dari penampakkan beberapa manifestasi klinisyang simultan, atau insidious, dengan timbul sebagian pada lebih dari setengah anak-anak yang terkena. Ruam yang umum dan gejala klinis dari HSP merupakan konsekuensi yangbiasa dari lokasi kerusakan pembuluh darah primer di kulit, traktus gastrointestinal dan ginjal.Tanda dari penyakit ini adalah ruam, dimulai dengan makulopapule merah muda yangawalnya melebar pada penekanan dan berkembang menjadi ptechie atau purpura, dimanakarakteristik klinisnya adalah purpura yang dapat dipalpasi dan berkembang dari merah keungu hingga kecoklat sebelum akhirnya memudar. Lesi cenderung untuk timbul di crop, akhir dari 3-10 hari, dan dapat timbul pada interval yang bervariasi dari beberapa hari hingga 3-4bulan. Kurang daripada 10% anak-anak, rekurensi dari ruam dapat tidak selesai hingga akhir tahun, dan secara jarang beberapa tahun, setelah episode awal. Kerusakan pembuluh darahkulit juga terlihat di area yang tergantung-sebagai contoh dibawah lengan, pada bagianpungging atau di area besar jaringan distensinya, seperti kelopak mata, bibir, skrotum, ataudorsum dari tangan dan kaki.Arthritis, tampak pada lebih dari dua pertiga anak dengan HSP, biasanya terlokalisasi di lututserta ankle serta terlihat dengan edema. Efusinya adalah serous, bukan perdarahan, alaminyadan perbaikan setelah beberapa hari tanpa deformitas residual atau kerusakan articular.Mereka mungkin dapat timbul kembali selanjutnya selama fase reaktif dari penyakit ini.Edema dan kerusakan vaskular gastrointestinal dapat menimbulkan nyeri abdominalintermittent yang seringkali colik alaminya. Lebih dari setengah pasien mempunyai occut

heme-positive stools, diarrhea (dengan atau tanpa darah yang terlihat), atau hematemesis.Pengenalan dari eksudat peritoneal, pembesaran nodus limfe mesenterik, edema segmental,dan perdarahan kedalam usus dapat mencegah laparotomi yang tidak diperlukan untuk nyeriabdominal akut. Intususepsi dapat timbul, dimana memberikan asumsi dengan kekosongankuadran abdominal bawah kanan pada pemeriksaan fisik atau dengan feses jally currant,dimana diikuti dengan obstruksi atau infark dengan perforasi usus.Beberapa sistem organ dapat terlibat selama fase akut penyakit ini. Keterlibatan ginjal sekitar 2550% pada anak-anak, dan hepatosplenomegaly serta lymphadenopathy dapat timbulselama penyakitnya aktif. Jarang namun potensial akan hasil yang srius keterlibatan sistemsaraf pusat adalah perkembangan kejang, paresis atau koma. Komplikasi lain yang jarangtermasuk nodul seperti rheumatoid, keterlibatan jantung dan mata, dan perdarahanintramuskular atau pulmonar. TANDA DAN GEJALA y Mula-mula berupa ruam makula eritematosa pada kulit yang berlanjut menjadi palpable purpura tanpa adanya trombositopenia. Purpura dapat timbul dalam 12-24jam. Purpura terutama terdapat pada kulit yang sering terkena tekanan (pressure-bearing surfaces) , yaitu bokong dan ekstremitas bagian bawah. Kelainan kulit iniditemukan pada 100% kasus dan merupakan 50% keluhan penderita pada waktuberobat. y Kelainan kulit dapat pula ditemukan pada muka dan tubuh serta dapat pula berupa lesipetekia atau ekimotik. Lesi ekimotik yang besar dapat mengalami ulserasi. Warnapurpura mula-mula merah, lambat laun berubah menjadi ungu, kemudian coklatkekuning-kuningan lalu menghilang. Kelainan kulit yang baru dapat timbul kembali.

y Kelainan pada kulit dapat disertai rasa gatal. y Bentuk yang tidak klasik berupa vesikel hingga menyerupai eritema multiform.Kelainan akut pada kulit ini dapat berlangsung beberapa minggu dan menghilang,tetapi dapat pula rekuren. y Angioedema pada muka (kelopak mata, bibir) dan ekstremitas (punggung tangan dankaki) ditemukan berturut-turut pada 20% dan 40% kasus. y Edema skrotum juga dapat terjadi pada awal penyakit. y Gejala prodormal dapat terdiri dari demam, nyeri kepala dan anoreksia. y Gejala artralgia atau artritis yang cenderung bersifat migran dan mengenai sendi besar ekstremitas bawah seperti lutut dan pergelangan kaki, namun dapat pula mengenal pergelangan tangan, siku dan persendian di jari tangan.. Kelainan ini timbul lebihdahulu (1-2 hari) dari kelainan pada kulit. Sendi yang terkena dapat menjadi bengkak,nyeri dan sakit bila digerakkan, biasanya tanpa efusi, kemerahan ataupun panas.Kelainan terutama periartikular dan bersifat sementara, y dapat pula rekuren pada masapenyakit aktif tetapi tidak menimbulkan deformitas yang menetap.

Nyeri

abdomen

atau

perdarahan

gastrointestinalis.

Keluhan

abdomen

ditemukan pada35-85% kasus dan biasanya timbul setelah timbul kelainan pada kulit (1-4 minggusetelah onset). Nyeri abdomen dapat berupa kolik abdomen yang berat, lokasi diperiumbilikal dan disertai muntah, kadang-kadang terdapat perforasi usus danintususepsi ileoileal atau ileokolonal yang ditemukan pada 2-3% kasus. Intususepsiatau perforasi disebabkan oleh vaskulitis dinding usus yang menyebabkan edema danperdarahan submukosa dan intramural. y Kelainan ginjal, meliputi hematuria, proteinuria, sindrom nefrotik atau nefritis.Penyakit pada ginjal juga biasanya muncul 1 bulan setelah onset ruam kulit. Kelainanginjal dapat ditemukan pada 20-50% kasus dan yang persisten pada 1% kasus, yangprogresif sampai mengalami gagal ginjal pada <1%. Adanya kelainan kulit yangpersisten sampai 2-3 bulan, biasanya berhubungan dengan nefropati atau penyakitginjal yang berat. Risiko nefritis meningkat pada usia onset diatas 7 tahun, lesipurpura persisten, keluhan abdomen yang berat dan penurunan aktivitas faktor XIII.Gangguan ginjal biasanya ringan, meskipun beberapa ada yang menjadi kronik. Diagnosis. y Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang spesifik, yaitu ruam purpurik pada kulit terutama di bokong dan ekstremitas bagian bawah dengan satu atau lebihgejala berikut: nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinalis, artralgia atau artritis,dan hematuria atau nefritis Kriteria purpura Henoch-Schonlein menurut American College of Rheumatology 1990