TRASTORNO ESFINTERIANO. Caso clnico (psiquiatra) -Trastorno esfinteriano en nio de dos aos y 10 meses.

Este estudio de psiquiatra infantil, realizado por H. Alvarado, presenta un caso clnico concreto de un tipo de trastorno de conducta, que implica, como una particularidad suya, un trastorno en la conducta fisiolgica del nio: el denominado trastorno esfinteriano. A partir de los antecedente familiares del nio, iremos dibujando el diagnstico de un cuadro clnico de trastorno esfinteriano, logrando una descripcin psicopatolgica del caso. Y a partir de un juicio clnico sobre el trastorno definiremos el encuadre psicoteraputico y una correspondiente propuesta teraputica para el caso concreto de trastorno esfinteriano. 1)- Caso clnico de trastorno esfinteriano en nio. Motivo de consulta CASO CLNICO: TRASTORNO ESFINTERIANO DATOS DE FILIACIN - Sexo: varn - Edad: 2 aos 10 meses - Fatria: primognito de tres hermanos: v (2 aos); m (7 meses). Hermano fallecido anterior (5 meses) - Caractersticas del medio urbano: Poblacin superior a 100.000 habitantes - Nivel escolar: Educacin infantil. Escuela de tipo laico privada - Motivo de derivacin: Trastorno esfinteriano - Momento de aparicin: ms de un ao - Repercusin: media en la vida familiar/escolar/social - Curso: crnico continuo

MOTIVO DE CONSULTA Paciente varn, de 2 aos 10 meses de edad, que acude a consulta derivado por el pediatra habitual privado al presentar estreimiento pertinaz de evolucin prolongada. Las exploraciones fsicas han aportado resultados negativos, por lo que se solicita valoracin psicolgica para screening. En la actualidad el nio se niega a evacuar analmente, por lo que con periodicidad semanal se le aplican mtodos artificiales de evacuacin intestinal (enemas, supositorios). Desde Junio de este

ao, coincidiendo con sacarle el paal no ha evacuado en el wter, exceptuando una vez. Se niega rotundamente a ponerse el paal, dice que es de nios pequeos. Cuando lo van a sentar en el wter se pone tenso y duro para que no le siente. Se aprecia a su vez conductas de tipo regresivo, permitindole evacuar sobre s mismo o haciendo muestras por la casa. Manifiesta una negativa rotunda a sentarse en el retrete, mostrando alto grado de ansiedad cuando se le indica esta alternativa. El nio muchas veces demanda a la madre permiso para evacuar sobre s mismo, a lo que se le responde que s, pero finalmente nunca lo realiza. A nivel personal el nio es definido como tranquilo, con tendencia a la inhibicin, y dependiente de la madre, pero con conductas de alto grado de madurez. Se muestra enrgico ante las frustraciones manifestando conductas de pataletas que son controladas adecuadamente mediante lmites educacionales tanto por parte de la madre como del padre. La madre argumenta que el nio es muy sensible al estado emocional de la madre. A su vez indica que es un nio sobre el cual le han impuesto mucho el hecho de ser mayor. 3)- Caso clnico de trastorno esfinteriano en nio. Antecedentes ANTECEDENTES PERSONALES Y PROCESO DE DESARROLLO Nio nacido a trmino, fruto de segunda gestacin bien controlada. 10 meses antes de su nacimiento fallece el hermano mayor con 5 meses de edad, que haba permanecido en la UCI neonatal del Hospital desde su nacimiento (a las 25 semanas de gestacin con un peso de 700 grs.) por inmadurez orgnica. La evolucin psicolgica del embarazo no fue adecuada dados los antecedentes situacionales citados. Alto grado de estrs por temor a otro embarazo prematuro. Parto a trmino en clnica privada de tipo distcico mediante cesrea. No sufrimiento fetal. Peso al nacer 4200 gr. y 53 cm. Lactancia materna artificial durante los primeros tres meses de vida. Paso a la lactancia artificial sin problemas. Ausencia de trastornos de la alimentacin y el sueo durante el primer ao de vida. El desarrollo evolutivo, tanto desde el punto de vista psicoafectivo como motor sigue un curso normal. Inicia la deambulacin a los 9 meses de edad. Desarrollo del lenguaje adecuado. Presenta inicio de trastorno esfinteriano al ao y medio de edad, meses despus que el hermano menor. Lateralidad no establecida. Control motor grueso y fino sin dificultades. Como antecedentes patolgicos personales presenta operacin de fimosis y ensanchamiento del ano en Mayo de 2001. A partir de entonces la madre argumenta la presencia de fobia hacia los mdicos. Inicia escolarizacin en guardera privada de tipo laico durante este curso lectivo, en Septiembre junto a su hermano, presentando dificultades de adaptacin al entorno: manifiesta rechazo a permanecer en el centro, se niega a comer, a ir al bao, juega solo y tiende a relacionarse muy poco con compaeros y adultos. ANTECEDENTES FAMILIARES La familia est compuesta de 5 miembros. El padre, de 39 aos de edad, nacido en Navarra, es arquitecto y tiene su propia empresa. No presenta antecedentes personales ni familiares de

inters. La madre, de 37 aos de edad, nacida en Madrid, con estudios superiores, trabaja en la empresa familiar. Como antecedentes personales presenta estreimiento crnico. Los antecedentes familiares maternos son normales. En referencia al estreimiento crnico materno, la madre argumenta que no tiene un recuerdo excesivamente horrible de dicho estreimiento de pequea, sintiendo que fue un problema mayor en la adolescencia, a pesar de que recuerda tener imgenes de ella misma detrs de la puerta contenida para no hacer caca. Recuerda tambin que la madre la mantena sentada mucho rato en el wter. En casa, la implicada en el tema era su propia madre, el padre nunca se preocup por el asunto. Nadie de su familia ha padecido de estreimiento. La madre dice que su propia madre nunca consult a nadie sobre su problema, y por ello ella quiere intentar solucionarlo antes. Fruto del matrimonio (casados desde hace 7 aos) nacen 4 hijos, de los cuales el primero fallece, nuestro paciente (G.) de 2 aos y medio, varn, otro varn de 1ao 11 meses de edad, y una hembra de 7 meses. Como antecedentes personales fraternos cabe destacar la presencia de estreimiento en el hermano mediano desde los 3 meses de edad, asociado al destete. La benjamina no presenta ninguna alteracin. 4)- Trastorno esfinteriano. Descripcin psicopatolgica DESCRIPCIN PSICOPATOLGICA Ausencia de trastorno esfinteriano hasta el ao y medio de edad, cuando el nio inicia quejas de dolor al evacuar y retencin. El inicio del estreimiento es posterior al de su hermano menor, que sucede a los 3 meses de edad tras el destete. La relacin entre los hermanos es de alta rivalidad. Los padres, inconscientemente potencian cierta rivalidad entre ambos. Se le practica exploracin fsica y se le diagnostica de pequeas fisuras anales. Aprovechando que el nio deba de ser operado de fimosis se le practica a su vez una estenosis anal (mayo 2001). Vivencia negativa. La madre comenta que el nio le pregunta porqu esos seores le hicieron dao si l no les haba hecho nada. El nio en la actualidad presenta alto grado de angustia cuando debe acudir a una consulta mdica. Inicia posteriormente conducta de evitacin de ir al bao, acompaada de negativa a la evacuacin anal, y que coincide con la retirada del paal. Se establece un crculo vicioso de estreimiento pertinaz con relacin muy manipulada (enemas, supositorios). El nio lo vive con alto grado de angustia. A su vez se establecen mensajes contradictorios en relacin a la evacuacin, no pautndose un hbito bien estructurado de control esfinteriano, y permitindosele que el nio evacua como y cuando quiera siempre y cuando realice dicha evacuacin. Las muestras son normales. Cuando el nio quiere defecar a veces se esconde y otras veces no. La madre argumenta que hace fuerza para no hacerla. Demanda a la madre si puede hacrselo encima, aunque al final no concluye la accin evacuadora. Despus y tras das de no hacer caca la madre interviene con enemas de aceite, supositorios y/o laxantes. Le deben sujetar entre dos para conseguir su

objetivo. El nio llora, grita, da patadas. A su vez emplea el mismo mtodo con el hermano menor de Gabriel, viviendo ste de manera externa e interna dicha situacin desestructurante. En la actualidad, el nio no evacua si no es con accin de la madre. Luego ha hecho muestras si la madre le daba laxante por va oral. Durante un viaje de los padres, el nio queda a cargo de su cuidadora y evacua cada da, hasta el retorno de los padres. La situacin crea alto grado de angustia a la madre, dado que ella padece estreimiento crnico y asocia su problemtica con una no regularizacin del control esfinteriano de sus dos hijos. La madre indica que su mayor preocupacin es que sus hijos evacuen, prueba de ello es que centra su atencin a este hecho por encima del sueo o la alimentacin. La madre dice que incluso no se le puede poner el termmetro en el ano, debido a que lo asocia a los enemas. 5)- Trastorno esfinteriano. Estudio psicopatolgico, juicio clnico, psicoterapia EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O ESTUDIOS REALIZADOS Como pruebas complementarias se le administra la Escala Observacional de Desarrollo (EOD) y una hora de juego diagnstica. La EOD escala permite valorar, a travs de la informacin dada por los padres a travs de un cuestionario, cual es el perfil evolutivo del nio. Los padres se limitan a indicar si la conducta de referencia se ha observado en el nio o no. Los rasgos evaluados son las reacciones afectivas, el desarrollo somtico, la senso-percepcin, la reaccin motriz, la coordinacin senso-motriz, el contacto y comunicacin y la conceptualizacin. Todos los valores estudiados se hallan dentro de la media en funcin a la edad cronolgica del nio, estableciendo la presencia de un desarrollo evolutivo adecuado. La hora de juego diagnstica, y su objetivo, es el de comprobar en que punto de desarrollo evolutivo se encuentra el sujeto, as como valorar su realidad a travs del espacio de juego, el cual se incluye dentro del proceso diagnstico. El anlisis de este juego se realiza a travs de una serie de puntos que nos permiten ofrecer un criterio sistematizado con tal de llegar a unas inferencias que sirvan de gua al proceso psicodiagnstico. La relacin madre-hijo es de alto grado de dependencia. El nio busca la atencin constante de la figura materna. Se instaura una dinmica dual, donde la madre lo trata de forma adultizada. Dificultades en el mantenimiento de una dinmica ldica, introduciendo conceptos educativos. La conducta del nio es en todo momento de cierta rigidez en la manipulacin de los elementos. Alto sentido de la limpieza y del orden no propio de la edad. Demanda la ayuda de la madre para cubrir dicha necesidad, a lo cual la madre responde positivamente. El vnculo afectivo parece bien establecido entre ambos, no apareciendo distorsiones observables en la dinmica, aunque el contacto corporal es escaso y se prioriza el verbal por encima de los otros.

JUICIO CLNICO

Hiptesis diagnsticas:

- Trastorno de la vinculacin materno filial.

- Trastorno esfinteriano

- Cuadro regresivo asociado a rivalidad de tipo fraterno

- Fobias (al mdico, al water....)

ENCUADRE PSICOTERAPUTICO

- Periodicidad semanal establecidas en dos intervenciones distintas: por un lado entrevistas a la madre (y al padre espordicamente) y sesiones de juego con el terapeuta, el nio y la madre, primero como observadora y luego interviniendo en la dinmica ldica.

- Duracin: 1 hora y veinte minutos cada sesin, establecidas ambas en periodos de 40 minutos aproximadamente por cada una de las partes.

- Objetivos a conseguir: restablecer la dinmica materno-filial de forma segura, desviar la atencin sobre el sntoma hacia otros aspectos posibles que mantengan el trastorno (relaciones fraternales, relacin vincular madre, padre, hijo y hermanos, beneficios secundarios de la conducta regresiva, etc.), disminuir rigidez, temores y desadultizar al nio. Captulo 5: Trastorno esfinteriano. Propuesta teraputica

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PROPUESTA TERAPUTICA

Se pautan semanalmente entrevistas con la madre y sesiones de juego con el nio, donde la madre est presente junto al terapeuta y se la hace intervenir. A pesar de que inicialmente, la madre se muestra un poco reticente a este tipo de intervencin, dado que no le encuentra sentido asociado al trastorno esfinteriano del nio, poco a poco va introducindose en la dinmica y analizando las situaciones que se le van planteando paulatinamente a lo largo de las entrevistas. El padre no acude a las entrevistas por motivos de trabajo, aunque se consigue que venga a la ltima debiendo citarle un sbado, dado su incapacidad para acudir entre semana.

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En las entrevistas con la madre se obtiene la siguiente informacin adicional que puede estar manteniendo el cuadro de una manera clara:

La madre empieza a expulsar todos sus sentimientos con respecto a la actitud de los dems en lo referente al trastorno esfinteriano del nio. Siente que el asunto es slo suyo, que el marido no se implica en nada. Parece ser que es el propio padre el que se contiene de intervenir en el asunto. Jams ha cambiado un paquete, argumentando la madre que al padre le da mucho asco todo lo referente a las cacas le da horror cambiar paales dice. La madre indica que el padre no vive mal el estreimiento del hijo. Padre ausente durante la semana, trabajando 14 horas diarias. La madre intenta mantener a los nios despiertos para que vean al padre por la noche un ratito,

aunque a veces no es posible. La madre se queja de que parece que no hay nada tan importante para l como el trabajo. Argumenta nula implicacin. me deja hacer lo que quiero y yo soy la que decido lo que hago con los nios, la que los lleva a los mdicos, la que consulta.... Sentimientos de vaco... A su vez, refiere que este tema le crea una clara obsesin, que teme que los nios vayan a pasar por lo que ella ha pasado, a pesar de que argumenta que espera que se les cure cuando crezcan. Empieza a valorar la clara posibilidad de que el problema de G. Sea ms de tipo psicolgico que fsico, a diferencia del hermano menor. La madre hace una clara identificacin a nivel personal con el nio, vindolo reflejado en ella.

En la entrevista con el padre, ste asume su poca implicacin en el problema. Argumenta que la madre se siente totalmente responsable de la situacin y que ello le crea mucho estrs. Indica que cuando vuelve a casa siempre est de mal humor, despus de haber pasado la tarde junto a ellos. El padre tiene un carcter ms pausado, poco implicado en la situacin establecida da nivel familiar. Se le indica la necesidad de que se posicione de una manera ms directa en este asunto. La madre empieza a descargar la necesidad de desvincularse del tema, aunque manifiesta conductas evitativas del tipo me voy a ir de viaje unos das a ver a mi familia..., como forma de no interactuar, en vez de contener su conducta.

En cuanto a las relaciones vinculares establecidas por el nio, la madre manifiesta una vinculacin afectiva del nio primero con sus padres (valorados por igual ambos, tanto el padre como la madre), y luego con las figuras de los abuelos (abuelo materno y paterno respectivamente), luego con las abuelas y posteriormente con los primos. Es de sealar que en ningn momento pone a la cuidadora (como figura cercana y vincular) y en cambio valora a los abuelos como figuras vinculares muy importantes cuando ninguna de estas figuras viven en Mallorca (tanto los abuelos paternos como maternos residen en Madrid, as como los primos). Sin embargo indica que tienen una relacin muy estrecha y que casi cada da habla con ellos por telfono. La madre da mucha importancia a la figura de los abuelos de los nios, dado que ella los vivi como muy importantes en su infancia y quiere inculcarles la nocin de familia a los pequeos. Por otro lado, indica que para el nio son ms importantes a nivel referencial las figuras masculinas que las femeninas. Desde hace dos semanas el nio ha iniciado una conducta de provocacin y tiranizacin con la cuidadora que no entiende la madre. Por otro lado, tampoco quiere ir a la escuela porque no le gusta la profesora. La madre argumenta que el nio focaliza todos sus odios en Susana la maestra-.

Es en la ltima entrevista teraputica cuando la madre verbaliza, de un modo casual, la mala vivencia que tuvo con el fallecimiento del hermano mayor de G., y que consecuentemente produjo un estado emocional especial durante el periodo de gestacin del nio, cargado de miedos e inseguridades. El padre verifica la situacin con una afirmacin, pero no se adentra ms en el

tema. Este aspecto se rescatar en la prxima sesin, con el fin de establecer que tipo de dinmica fue la establecida entre madre e hijo.

Otros contactos: Se establece contacto con el mdico al cual conozco- que llev el caso del hermano mayor fallecido de G., para ver si recuerda algo de la familia (tener en cuenta que han pasado ms de 3 aos). Gratamente, el Dr. la recuerda puesto que la ve cuando viene a la consulta (trabajamos en el mismo centro privado). Me indica que los recuerda como muy coherentes e implicados. A su vez refiere que muchas veces lo que ms desean los padres es que fallezca el nio, por las limitaciones que suscita el hecho de nacer a las pocas semanas (25 de gestacin) que suele cursar con lesiones cerebrales, inmadurez, problemas de todo tipo. Recuerda que estuvo los 5 meses con un aparato de respiracin asistida. La situacin era traumtica. Recuerda que la madre estuvo muy implicada en todo momento.

En las sesiones de juego, G. no muestra ningn grado de ansiedad ante las situaciones de bao, de sentarse y de hbitos higinicos que establezco a partir de los elementos de juego de la sesin (una casa con diferentes habitaciones, entre ellas un bao, con water, etc.). Busca el protagonismo en todo momento y se identifica con la figura fraterna mayor, dejando relegado a ltimo trmino al resto de hermanos, y tomando una actitud directiva para con los otros (simbolizados con otros muecos y a los que denomina como sus propios hermanos). Muy escrupuloso a nivel de limpieza, intentando priorizar la posibilidad de que se ensucie y comenzando a introducir otro tipo de materiales (barro, etc.) para liberarle de ese temor. La madre en su intervencin en el juego del bao muestra cierta rigidez ante la posible respuesta del hijo ante dichos elementos, y a travs de las sesiones se va relajando paulatinamente, e interviene ldicamente de una forma adecuada. No impone a las otras figuras fraternas en el juego, sino que respeta la evitacin del nio por las mismas y su necesidad de protagonizar el juego de modo individual, cosa que no hace en el marco familiar.

Captulo 6: Trastorno esfinteriano. Evolucin y supervisin

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DESCRIPCIN DE EVOLUCIN

- El nio desde que se pauta hace 3 semanas, se ha sentado en el bao cada da. A pesar de que al principio dio muestras de angustia, el resto de das no ha visto una vivencia de estrs, sino que lo ha hecho sin problemas. Le he orientado a la madre (a pesar de que conozco casos en que se le recomiendan largos ratos sentados en el water) que estn un periodo lo suficientemente significativo pero que sirva tambin de manera simblica, intentando no cansar al nio 5-10 minutos aproximadamente.

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- Ha defecado dos das en el water (no coincidiendo con periodos de sentado).

- A nivel personal describen al nio como ms relajado y moldeable. No muestra la rigidez de estos ltimos tiempos. Coincidiendo con que estaba enfermo le han puesto el paal, a lo que no se ha negado antes se pona histrico argumentaban los padres en la ltima entrevista.

- Contina la presencia de alto grado de rivalidad entre los hermanos, potenciada principalmente por G., que reclama la atencin de los adultos y no comparte nada con el hermano menor. NO se aprecian problemas con la figura de la hermana.

- La madre empieza a verbalizar problemtica personal y a asumir que puede estar influyendo de una u otra manera sobre el comportamiento del nio. Ser necesario trabajar en prximas sesiones el afloramiento de sentimientos de culpa con respecto al trastorno del nio.

- El padre indica verbalmente su implicacin en el tema del trastorno esfinteriano de G. y su hermano, con el fin de descargar a la madre de esa obligacin y reducir, en consecuencia su ansiedad y obsesividad.

RAZONES PARA PRESENTAR A SUPERVISIN

Mis razones para presentar el caso se centraron en la multisintomatologa presentada por un nio de tan corta edad y las situaciones vivenciadas por l mismo y por sus padres hasta la fecha.

La dificultad de un enfoque integrador de todos los sntomas (trastorno esfinteriano, temor a los mdicos, escrupulosidad, rivalidad fraterna, vinculacin con la madre a raz de la muerte del hermano, etc.) me hizo recapacitar y pensar que podra ser un buen caso de estudio, ya que se poda orientar de diferentes maneras.

Los avances, a pesar de ser lentos se van observando a travs de las sesiones y se ha establecido un buen contacto teraputico con la madre, que necesita, a su vez, se asesoramiento dadas las dificultades que va expresando, siempre a pequeas muestras a lo largo de las sesiones.

Agradezco de antemano cualquier sugerencia, comentario o crtica que aporte ms luz al caso y que pueda servir para la mejora del nio y de su familia.