PREVIDENCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1 - Emitente

| 1 | 1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico 4 - Segurado ou dependente 5 - Autor Pblica

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO -CAT

2 - Tipo de CAT
1 - Incio 2 - Reabertura 3- Comunicao de bito e m 4- Tipo | 1 | 1- CGC 2- CEI 3- CPF 4- NIT |

(Ler atentamente as orientaes, no verso, antes do preenchimento)

E M P R A C I D E 17- Carteira de Identidade

3- Razo Social/Nome
JM EMPREENDIMENTOS TRANSPORTE E SERVIOS LTDA

5 - CNAE

74.115.692/0005-83
CEP 13820-000
11- Nome da Me

6026-7 9- Telefone (0XX19)3867-0056

6- Endereo

Rua/Av./n./Comp

Bairro

7 - Municipio 8 - UF JAGUARIUNA-SP

RUA AMAP 43,

10-Nome 12-Data de Nasc

SL.29

CENTRO

13-Sexo
1- Masc

| 1 |
2- Fem

14-Estado Civil |
Orgo Exp 18- UF

1-Solteiro

15- CTPS

Srie

Emisso

16- UF RS

2-Casado 3-Vivo 4-Sep Judic 5-Outro 6- IGN

Data da emisso

19- PIS / PASEP CEP 22- Municipio 23-UF 28-Aposentado? | 2 |

1- Sim 1-Sim 2- No | 2- No 33-Houve afastamento? | 38- UF

20- Remuneracao 24-Telefone 29- rea | 1 |

E M I T E N T E

N T A D O AD CO I E DN E NA T E 35 Local do Acidente 36- CGC 37- Municipio

21- Endereo 25-OCUPAO

Rua/Av./N./Comp 26- CBO

Bairro

27- Filiao Previdencia Social | 1 |

1Empregado2TrabAvulso7Seg especial8Mdico resid

Aux.Serv.Gerais
30-Data acidente

783,225
31-Hora acidente

1-Urbana 2- Rural
34- ltimo dia Trabalhado

32 Aps quantas horas de trabalho?

39 Esp. Local Acidente 41- Agente Causador

2 40- Parte(s) do corpo atingido(s) 42- Descrio da situao geradora do acidente ou doena

43- Houve registro policial? | 2 | 1-Sim 2-No

44- Houve morte? 45-Nome 46-Endereo 49-Nome

50-Endereco Rua/Av./N.Comp Bairro CEP 51-Municipio 52-UF

| 2 | 1-Sim 2-No
Telefone

TU EN SH TA E M

Rua/Av./N./Comp

Bairro

CEP

47-Municipio

48-UF

Telefone

Local e data ATEN A M DI T E MEN E D TO SI LES 56- Houve internao?2 1 - Sim 2- No Durao provavel do tratamento

JM EMPREENDIMENTOS TRANSPORTE E SERVIOS LTDA.

53- Unidade de atendimento mdico

54-Data

55-Hora

58 Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1- SIM 2- NO

59- Descrio e natureza da leso

T C O A O DIAG D NOS O TI CO

60- Diagnstico provvel 62- Observaes

61- CID - 10

Local e data
63- Recebida 64- Cdigo da Unidade

Assinatura e carimbo do mdico com CRM 65 Numero acidente 67-Tipo 1-tipico Notas:
1 - A inexatido das declaraes desta comunicao im-

66- reconhecido o direito do segurado habilitao de benefcio acidentrio? 1- Sim 2- No

plicar nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente de trabalho dever ser feita at o 1o dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo art. 134 do Decreto 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocu pacional esto definidos nos arts. 131e 133 do De

2-doenca 3-Trajeto

I N S S

68- Matrcula do servidor

_________

______________________

creto 2.172/97. 5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo 135 do decreto 2.172/97. art.

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA, AFASTAMENTO DO TRABALHO.