Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud

Ctedra de Anatoma y Semiologa Radiolgica II

Proyecciones especiales de crneo. TC y RMN de crneo. Traumatismo craneoenceflico.

ALEJANDRA PATRICIA CORK

Profesora en Produccin de Bioimgenes

LA ANATOMA ES EL LENGUAJE DE LA RADIOLOGA

Es esencial una base slida de anatoma radiolgica para poder comprender las diversas manifestaciones de enfermedad en las imgenes radiolgicas.

OBJETIVO DE LA PRESENTE UNIDAD DE ESTUDIO

Que logren reconocer las estructuras anatmicas en las diferentes proyecciones especiales del crneo, en cortes de TC y RM, y distinguir la anatoma normal de la patolgica.

Cmo lograrlo? Solo ser posible con el propio esfuerzo intelectual!

Aplicando los conocimiento adquiridos de la Anatoma Descriptiva y la Anatoma y Semiologa Radiolgica I en la observacin de imgenes tomogrficas y de resonancia magntica.

Bibliografa
BONTRAGER, K.L. - Posiciones Radiolgicas y Correlacin Anatmica Cap. 11 a 13 - 5a edicin Ed. ELSEVIER, Barcelona, 2010. ELETA, F. A. y VELN, O. DIAGNSTICO POR IMGENES DE LA CARA, CRNEO Y ENDOCRNEO: Radiografas simples, Tomografa convencional, Angiografa, Tomografa computada Tomo I Ed. JIMS S.A. Barcelona, 1984 FRANK, E.; LONG, B. y SMITH, B. Merril: Atlas de Posiciones Radiogrficas y Procedimientos Radiolgicos 11 ed. - Tomo I ELSEVIER, Barcelona, 2007. MLLER, T. y REIF, E. - Atlas de bolsillo de cortes anatmicos: TC y RM Tomos 1, 2 y 3 - 3 ed. - Editorial Panamericana - Madrid, 2010. RYAN, S., MCNICHOLAS, M. y EUSTACE, S. Anatoma para el Diagnstico Radiolgico Cap. 2 2 ed. - Marban. Madrid. 2005

RYAN, S., MCNICHOLAS, M. y EUSTACE, S. Anatoma para el Diagnstico Radiolgico. Cap. 2 2 ed. - Marban. Madrid. 2005

Indicaciones de la Tomografa Computada (TC) enceflica Presentacin clnica de: 1. Accidente cerebro-vascular (ACV). 2. Traumatismo crneoenceflico. 3. Bsqueda de calcificaciones intracraneanas. 4. Cefalea muy intensa de comienzo abrupto asociada a manifestaciones que sugieran la posibilidad de hemorragia subaracnoidea.

Todas las alternativas anteriores requieren de una TC enceflica realizada sin la administracin de contraste iodado intravenoso (I.V.)
5. Situaciones clnicas que requieran de RM, en pacientes que presentan contraindicaciones para utilizar ese mtodo. 6. Situaciones clnicas que requieren de RM en casos en los que se presenten limitaciones para utilizar ese mtodo. En estas dos ltimas alternativas puede requerirse de contraste I.V., dependiendo de la probable causa sospechada clnicamente.

Indicaciones de la Resonancia Magntica (RM) enceflica Presentacin clnica de situaciones que no sean: 1. Accidente cerebro-vascular (ACV). 2. Traumatismo crneo-enceflico. 3. Bsqueda de calcificaciones intracraneanas. 4. Cefalea muy intensa de comienzo abrupto asociada a manifestaciones que sugieran la posibilidad de hemorragia subaracnoidea.

O ante: 5. Situaciones clnicas que requieran TC, en pacientes que presentan contraindicaciones para utilizar ese mtodo (embarazo). Los estudios de RM enceflica debern realizarse con contraste I.V. si se sospecha una lesin intracraneana con componente inflamatorio (infeccioso o no) o de origen neoplsico (primaria o secundaria). Las restantes posibles alternativas diagnsticas (de etiologa congnita, vascular o traumtica), no requieren de gadolinio (Gd).

TC Peascos (Cortes Coronales)

2 M. Timpnica. 5 Canal A. Cartida.

2 M. Timpnica. 9 Cclea. 19 Manubrio del martillo. 25 Espoln Timpnico. 26 Espacio epitimpnico. 27 Techo del timpno. 28 Gnglio geniculado n. facial (ojos de serpiente).

2 M. Timpnica. 9 Cclea. 16 Cabeza del martillo. 17 Cuerpo del yunque. 25 Espoln Timpnico. 26 Espacio epitimpnico. 27 Techo del timpno. 28 Gnglio geniculado n. facial (ojos de serpiente).

18 Estribo. 20 CAE Conducto auditivo externo. 21 Cavidad Timpnica. 22 Epitmpano. 23 Mesotmpano. 24 Hipotmpano. 25 Espoln Timpnico. 27 Techo del tmpano. 33 V. Oval.

8 CAI Conducto auditivo interno. 11 Conducto semicircular horizontal. 13 Porcin timpnica n. facial. 34 Ventana redonda.

8 CAI Conducto auditivo interno. 10 Vestbulo.

TC PEASCO AXIAL ZOOM peasco Izquierdo.

1 Mastoides. 4 Cndilo mandibular. 5 Canal A. Cartida. 6 Acueducto de la cclea.

2 M. Timpnica. 4 Cndilo mandibular. 5 Canal A. Cartida. 6 Acueducto de la cclea. 14 Porcin Timpnica n. facial. 20 CAE Conducto auditivo externo.

3 Porcin timpnica del temporal. 9 Cclea. 14 Porcin Timpnica n. facial. 20 CAE Conducto auditivo externo. 21 Cavidad timpnica.

1 Mastoides. 9 Cclea. 19 Manubrio del Martillo. 21 Cavidad timpnica.

34 Ventana redonda.

7 Acueducto del vestbulo. 9 Cclea. 13 Porcin timpnica n. facial. 15 Receso timpnico.

18 Estribo.

7 Acueducto del vestbulo. 10 Vestbulo. 13 Porcin timpnica n. facial. 16 Cabeza Martillo. 17 Cuerpo Yunque. 33 Ventana oval.

8 CAI Conducto auditivo interno. 14 Porcin timpnica n. facial. 16 Cabeza Martillo. 17 Cuerpo Yunque. 31 Septum de Korner. 32 Aditus ad antrum.

12 Ganglio geniculado de n. facial. 19 Conducto semicircular horizontal. 29 Celdillas Mastoideas.

30 Antro Mastoideo.

Huesos del crneo y cara pueden verse afectados tanto por traumatismos como por patologas

Silla agrandada con rectificacin del dorso

Silla con doble suelo

Silla Turca destruida

PROYECCIN PA DE CALDWELL

A. Borde supraorbitario de la rbita derecha B. Apfisis Crista Galli del etmoides C. Sutura sagital (crneo posterior) D. Sutura lambdoidea (crneo posterior) E. Cresta pertrosa

PROYECCIN AXIAL AP DE TOWNE 30 CAUDAL

A. Dorso de la silla turca B. Apfisis clinoides anteriores C. Cresta o pirmide petrosa D. Parietal E. Occipital F. Foramen magno

PROYECCIN AXIAL AP DE TOWNE

PROYECCIN AXIAL DE TOWNE 25

PROYECCIN de HIRTZ o SUBMENTOVRTEX

PROYECCIN SUBMENTOVRTEX

OBLICUA TANGENCIAL

POSICIN DE BRUNETTI Hendidura esfenoidal

Posicin: Decbito ventral. RC 20 caudal

Referencias anatmicas: 1) Hendidura esfenoidal; 2) Ala mayor; 3) Ala menor; 4) Esfenoides.

1) Nervio frontal
2) Nervio lagrimal 3) Nervio pattico 4) MOC 5) MOE 6) Nervio nasal

Nervio ptico

RHESE Conducto ptico

Arteria oftlmica Prolongacin menngea

Tumores - Traumatismos

Angulacin del RC: a 17 del Conducto ptico con el plano de Reid = LOM 35 con el plano sagital de la cabeza. El RC recorre el eje longitudinal del conducto ptico e incide perpendicularmente sobre la placa, en el cuadrante inferoexterno del lado examinado.

Rotacin de 37 con relacin a la proyeccin AP (proyeccin parietoorbitaria de Rhese)

PROYECCIN DE RHESE: Agujero ptico

Seno frontal

Referencias anatmicas: 1) Contorno orbitario; 2) Celdillas etmoidales; 3) Conducto ptico; 4) Techo de la rbita

HUESOS PROPIOS DE NARIZ

ATM

Boca cerrada

Boca abierta

TELERADIOGRAFA LATERAL DE CRNEO Consiste en una radiografa lateral de crneo, prestando especial atencin a las estructuras blandas faciales. Sirve de base para estudios cefalomtricos.

ORTOPANTOMOGRAFA

PROPUESTA DE TRABAJO
Formar equipos Distribuir tareas investigar las diferentes proyecciones especiales. Grupos: Crneo, base, hueso temporal, mastoides, etc.; Ej.: Shller I y II, Chauss III, Stenver, Mayer, Law.

Cara
Mandbula

No se sientan limitados: pueden agregar todas las

proyecciones que encuentren mientras investigan!

PARA CADA PROYECCIN ESPECIAL

Nombre de la proyeccin Indicaciones

Estructuras visibles ilustracin

Glosario en Aula Virtual Discusin en Foro del espacio virtual Presentacin de los temas investigados en clase Publicacin en el Aula Virtual o un Blog si lo prefieren.

TRAUMATISMO FACIAL

Pilares representan reas de engrosamiento seo que soportan las unidades funcionales de la cara y que deben tener una referencia estable con la base del crneo.

MTODO DE CAMPBELL PARA EVALUACIN DE FRACTURAS

Mediante el trazado de 4 arcos similares este mtodo facilita la evaluacin de las fracturas del esqueleto de la cara. Cada rea debe ser estudiada cuidadosamente.

MTODO DE LE FORT PARA EVALUACIN DE FRACTURA CRANEAL GRAVE

Lneas de fractura facial clsicas de Le Fort despus de traumatismo craneal grave. 1 y 2 : fracturas de menor grado a travs del maxilar superior. 3: Representa separacin craneofacial.

Descriptas por 1901 por Ren Le Fort

Fractura Le Fort I: Es aquella que separa la apfisis alveolar y palatina del resto del maxilar

Fractura Le Fort II: Es aquella que va por la raz nasal, reborde orbitario inferior, cara externa del seno maxilar hasta separar la apfisis

Fractura Le Fort III: Es aquella que separa el tercio medio facial, a nivel de la sutura cigomtica frontal, temporal y nasal y a travs del piso orbitario.

Fractura Le Fort I paladar flotante

TC helicoidal y multicorte Gold Estndar para el estudio de las fracturas faciales y traumatismos craneoenceflicos. Dejando la RM para el estudio de menisco articular, partes blandas y nerviosas.

FRACTURAS DE LE FORT II Y III EN EL LADO IZQUIERDO

TRAUMATISMO DE CRNEO
1.- Definicin Lesin cerebral producida por traumatismo craneal, resultante en inconciencia, amnesia, convulsiones o fractura de crneo. Es todo golpe en la cabeza que produce una prdida de conocimiento, de duracin variable y/o una amnesia postraumtica.

TEC = traumatismo encfalo-craneano El cerebro puede resultar afectado directamente por: - el sangrado y dao al tejido del sistema nervioso central - e indirectamente por los cogulos sanguneos que se forman debajo del crneo, pero que comprimen el tejido cerebral subyacente (hematoma subdural o epidural).

FRACTURAS DEL CRNEO

Una fractura simple es una rotura en el hueso sin dao de la piel.

Una fractura lineal es una rotura en un hueso craneal que se asemeja a una lnea delgada, sin astillamiento, depresin ni distorsin del hueso. Una fractura deprimida es una rotura en un hueso craneal (o aplastamiento de una porcin del crneo) con depresin del hueso hacia el cerebro. Una fractura compuesta involucra excoriacin o prdida de piel y astillamiento del hueso.

Causas
Trauma en la cabeza Las causas frecuentes de tales lesiones son: cadas, accidentes automovilsticos, agresiones fsicas y deportes.

Sntomas
Dolor de cabeza Sangrado de la herida, odos, nariz o alrededor de los ojos Salida de lquido claro o sanguinolento por los odos o la nariz Prdida del conocimiento Confusin Convulsiones Inquietud, irritabilidad Somnolencia Mala pronunciacin Problemas con el equilibrio Trastornos visuales Nuseas Vmitos Hinchazn Amoratamiento detrs de las orejas o debajo de los ojos Cambios en las pupilas (tamao desigual = anisocoria, no reaccionan a la luz) Cuello rgido Nota: el nico sntoma puede ser una protuberancia en la cabeza.

Signo de Battle detrs de la oreja: EQUIMOSIS (moretn) MASTOIDEA

Willian H. Battle, cirujano ingls, n. 1855: Pequea mancha hemorrgica detrs del pabelln auricular cuya presencia puede indicar la existencia de una fractura sea de la regin inferior del crneo.

Se debe establecer si se trata de leve (a) moderado (b) o grave (c). a) Estado de conciencia: no confundir en nios pequeos muy especialmente con trastornos del tono motor por el llanto p.ej. "espasmos del sollozo". La prdida de la conciencia se ve en el 40% de los casos en grados variables, si es duradera ms de 15 minutos se espera lesiones persistentes. El "intervalo lcido" suele ser signo de sospecha de hematoma epidural (por fuera de la duramadre), tener presente que el 5-7% de los TEC considerados leves tienen lesiones intracraneanas (hematomas epidurales, subdurales o contusiones hemorrgicas). b) Cefaleas y vmitos: son frecuentes a toda edad, no tienen valor de prediccin, no sirven para diferenciar los grupos de riesgo, s para decidir hacer TAC???. c) Convulsiones postraumticas: a pesar del temor que infunden son frecuentes y tampoco son factor de pronstico de gravedad o de epilepsia postraumtica. Hacer TAC de cerebro ya que pueden coexistir con contusiones.

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC) Es todo golpe en la cabeza que produce una prdida de conocimiento, de duracin variable y/o una amnesia postraumtica. Los TEC se clasifican segn:
TABLA IV: Clasificacin de los TEC segn GCS

TCE leve

Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 14-15

TCE moderado

Prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 9-13.

TCE grave

Lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS despus de la resucitacin inicial < de 8.

TABLA II: Escala de coma de Glasgow

Manifestacin Abre los ojos Reaccin Espontneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) Cuando se le habla Al dolor Nunca Respuesta verbal Orientado (en tiempo, persona, lugar) Lenguaje confuso (desorientado) Inapropiada (reniega, grita) Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) Respuesta motora Obedece instrucciones Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional Se retira (aleja el estmulo) Flexin anormal Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 6 5 4 3

TABLA III: Escala de Glasgow modificada

TABLA I: Clasificacin del TEC (Traumatic Coma Data Bank)

Lesin enceflica difusa I: Sin lesiones visibles en TAC

Lesin enceflica difusa II:

Cisternas visibles Desplazamiento de lnea media < 5 mm Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ml. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos.

Lesin enceflica difusa III (Swelling): Cisternas comprimidas o ausentes Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ml.

Lesin enceflica difusa IV (Shift): Desplazamiento de la lnea media > 5 mm Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ml.

Lesin focal evacuada V: Cualquier lesin evacuada quirrgicamente.

Lesin focal no evacuada IV: Lesiones hiperdensas o mixtas > 25 ml., no evacuadas quirrgicamente.

ANTECEDENTES:

Un porcentaje de pacientes que consultan por Traumatismo craneoenceflico leve (TEC), con una puntuacin en la Escala del Coma de Glasgow de 14 o 15, tienen lesiones traumticas intracraneanas graves y potencialmente letales.

PROBLEMA

Screening de crneo Ausencia de fractura Intervalo lcido

Se justificara la solicitud habitual de una TAC a todos aquellos pacientes que sufren un TEC leve?

Tomografa Axial Computada

Permite evidenciar: Fracturas: tanto de la bveda y de la base del crneo, como de otros huesos de la cara.

observacin de los hematomas intracraneales es clara, precisa, con relacin a su localizacin y a su extensin y fcilmente diferenciada del edema. La

RX de pfil de crneo muestra fractura con hundimiento en la regin frontal.

(Imgenes: Dr. Tomas A. Mosquera Soto, F.A.C.S.)

TAC de crneo muestra fractura y deformacin global.

Fractura con hundimiento.

Imagen: Bioingeniera de la UNER

 Hemorragia

Hematomas Subdurales (HSD)

Aparecen con alta densidad, homogneos, convexos hacia la tabla interna del hueso y cncavos hacia el parnquima. Lesiones asociadas al hematoma, como la contusin, son identificadas por la TAC como un rea heterognea de alta y baja densidad dentro del parnquima cerebral.

HSD interhemisfrico.

atrofia

Imagen: Bioingeniera de la UNER

HSD

HSD

Imagen: Bioingeniera de la UNER

Edema cerebral Aparece en la TAC como un rea homognea decreciente con prdida de la distincin entre las sustancias gris y blanca, asociada a un hematoma y con borramiento de la cisterna y del espacio subaracnoideo.

HSA con edema cerebral difuso

Imagen: Bioingeniera de la UNER

TC de cerebro muestra contusin hemorrgica parietal izquierda con edema perilesional.

(Imagen: Dr. Tomas A. Mosquera Soto, F.A.C.S.)

HIP: Hematoma intraparenquimatoso: TC muestra rea de contusin en lbulo temporal derecho con discreta desviacin del tronco cerebral al lado opuesto.
(Imagen de la coleccin del Dr. P. Vargas Andrade)

TC muestra contusin en los hemisferios cerebelosos:

TC muestra una hidrocefalia postraumtica en el mismo paciente.

(Imgenes de la coleccin del Dr. P. Vargas Andrade)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TEC causa ms frecuente de HSA. Sensibilidad de la TAC en la HSA: 95% el primer da del episodio 50% a los 7 das 0% al da 14

HSA

Imagen: Bioingeniera de la UNER

HEMATOMA EXTRA O EPIDURAL

REILLY, P. y otros (1975), advirtieron sobre aquellos pacientes que hablaron y murieron: talk and die luego de sufrir un TEC que podra considerarse poco severo.
MARSHALL destaca que "el nmero de pacientes que hablan, se agravan y mueren... puede ser usado para analizar la CALIDAD de un centro regional de trauma, as como la atencin pre e intrahospitalaria"

Coronal

Axial

HED: Imagen del CTC de Crespo del 8 de marzo de 2007

Hematoma extradural pequeo, sin efecto de masa en un paciente con TEC leve y una GCS de 15 al ingreso.

(Imagen : Dr. Sal Wajskopf y otros)

CONCLUSIONES
No tiene justificacin la realizacin de radiografas de crneo en todos los TEC que consultan. Los pacientes con contusiones

cerebrales, HSA y HSD de nuestra serie no presentaban fracturas de crneo.

Radiografas: opcin vlida cuando suponen la obtencin de resultados igualitarios, permitiendo optar por la menos costosa. Sin embargo, la calidad asistencial debe primar en todos los casos. Identificar los pacientes con el TEC leve complicado = primer paso hacia la disminucin de la mortalidad por esta causa. Entre los pacientes de nuestro estudio, a quienes se les practic una TAC de crneo por haber sufrido un TEC leve para detectar precozmente las posibles lesiones intracraneales, no se registraron fallecimientos.

Fig. 16: Hematoma intraparenquimatoso e intraventricular

Accidente Cerebro Vascular (ACV)

2 tipos: - Hemorrgico - Isqumico Se diagnostican mediante TAC HEMORRGICO NO SE EMPLEA MEDIO DE CONTRASTE PORQUE ES NEUROTXICO

ACV hemorrgico.

ACV hemorrgico con inundacin ventricular.

GLOSARIO

CONCUSIN lesin no estructural del encfalo CONTUSIN tejido enceflico con abrasiones hemorragia.

Venas cerebrales superficiales y senos venosos

ANGIORESONANCIA: Polgono de Willis