YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ............................................. KECAMATAN ............................................... KABUPATEN ........................................... PROVINSI ........

...................................................
NAMA KELOMPOK : NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS KEGIATAN : NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP

NAMA

Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan

dibuat, Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan

……………………………

………………………..

.

.. KETERANGAN No Telpon .........

.

........ KABUPATEN ..................... KECAMATAN .......................................YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMA BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ........................... NAMA KELOMPOK : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS KEGIATAN : NAMA NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT AL Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………………………… ............................

.... PROVINSI ......................... Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan ………………………..................................................... ............ NIS KEGIATAN : RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP No Telpon dibuat.OENADJAYA DIKOESOEMAH OK BINAAN KEMITRAAN ABUPATEN ...........

……………………….. Ketua ……………………….form rekapan kelompok binaan PPTK Provinsi untuk disampaikan ke tingkat Pusat YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN PROVINSI: PENKESRA / KEMITRAAN BIDANG: ………………………. . Sekretaris ………………… Koordinator Penkesra ………………………. ……………………….. .. PENANGGUNG JAWAB KABUPATEN / KOTA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 KABUPATEN / KOTA JUMLAH KB TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK DPN Diperiksa oleh PPTK PROVINSI …………. PPTK KAB/KOTA ………………………. dibuat oleh. JUMLAH KECAMATAN JML DESA/KELUR AHAN JUMLAH ANGGOTA L P TOTAL JENIS KELOMPOK BINAAN: …………………………….

dibuat oleh.form rekapan kelompok binaan di PPTK kabupaten / kota untuk disampaikan ke PPTK Provinsi YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KABUPATEN:……………………. PENKESRA/KEMITRAAN JUMLAH DESA/ KELURAHAN JUMLAH KEL.. ……………………….. JENIS KELOMPOK BINAAN:…………………………………. BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P BIDANG:………………………. . ………………………. PPTK KAB/KOTA ………………………. Sekretaris ………………… Koordinator ………………………. . Ketua ………………………. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA KECAMATAN PENANGGUNG JAWAB TOTAL KAB/KOTA KECAMATAN TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK PROVINSI Diperiksa oleh PPTK KAB/KOTA …………..

………………………. Disetujui PPTK KAB/KOTA Diperiksa oleh PPTK KECAMATAN NAMA DESA / KELURAHAN JML KLP BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P PENANGGUNG JAWAB TOTALKECAMATANESA/KEL D JENIS KELOMPOK BINAAN: …………………… TELEPON KETERANGAN …………………………….Form rekap kelompok binaan di tingkat PPTK Kecamatan untuk disampaikan ke PPTK Kabupaten / Kota YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KECAMATAN:………………………. ………………………. ………………………. …………………... PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG:…………………… NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 …………. dibuat oleh. ………………………. .. .

dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya. pendidikan dan no telpon disesuaikan dengan jenis kelompok binaan Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………. dibuat.. Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang Pertanian (Padi. penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata ..Form isian kelompok binaan di PPTK Desa untuk disampaikan ke PPTK Kecamatan YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK BINAAN DESA/KEL :………………………. Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan …………………………… Jenis Kelompok Binaan Penkesra Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan ………………………. PENDIDIKAN NO TELEPON KETERANGAN Catatan: untuk kolom no identitas. Palawija. ………………………. .. PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NAMA :…………………………… JABATAN Ketua kelompok Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota ALAMAT UMUR IDENTITAS KTP NO JENIS KELOMPOK BINAAN:………………………….

Dll Penyakit rawan sosial NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NAMA YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI BIODATA KELOMPOK BINAAN PENKESRA KECAMATAN : ADIPALA KABUPATEN : CILACAP PROVINSI : JAWA TENGAH BIDANG : PENDIDIKAN/KESEHATAN/PLS/SOSIAL/DAKWAH ALAMAT KETERANGAN TEMPAT TANGGAL LAHIR P/L NAMA KELOMPOK BINAAN JENIS JABATAN ALAMAT DESA/ KEL NO KTP NO TELPN Jenis Kelompok Binaan Penkesra Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang .

penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata . Palawija.Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan Dll Penyakit rawan sosial Pertanian (Padi. dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya.

.………………….

……………………. . ………………….

…………………. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful