YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ............................................. KECAMATAN ............................................... KABUPATEN ........................................... PROVINSI ........

...................................................
NAMA KELOMPOK : NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS KEGIATAN : NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP

NAMA

Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan

dibuat, Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan

……………………………

………………………..

.

.... KETERANGAN No Telpon .......

.

..................................... KABUPATEN ....................... NAMA KELOMPOK : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS KEGIATAN : NAMA NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT AL Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………………………… .....................YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMA BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ................... KECAMATAN .......................

................ NIS KEGIATAN : RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP No Telpon dibuat..OENADJAYA DIKOESOEMAH OK BINAAN KEMITRAAN ABUPATEN .................. ..................................................... PROVINSI ........ Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan ……………………….........

………………………. dibuat oleh. Ketua ………………………. . Sekretaris ………………… Koordinator Penkesra ………………………....form rekapan kelompok binaan PPTK Provinsi untuk disampaikan ke tingkat Pusat YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN PROVINSI: PENKESRA / KEMITRAAN BIDANG: ………………………. JUMLAH KECAMATAN JML DESA/KELUR AHAN JUMLAH ANGGOTA L P TOTAL JENIS KELOMPOK BINAAN: ……………………………. . PPTK KAB/KOTA ………………………. ………………………. PENANGGUNG JAWAB KABUPATEN / KOTA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 KABUPATEN / KOTA JUMLAH KB TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK DPN Diperiksa oleh PPTK PROVINSI ………….

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA KECAMATAN PENANGGUNG JAWAB TOTAL KAB/KOTA KECAMATAN TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK PROVINSI Diperiksa oleh PPTK KAB/KOTA ………….. . ………………………. PPTK KAB/KOTA ……………………….form rekapan kelompok binaan di PPTK kabupaten / kota untuk disampaikan ke PPTK Provinsi YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KABUPATEN:……………………. ………………………. . PENKESRA/KEMITRAAN JUMLAH DESA/ KELURAHAN JUMLAH KEL. Sekretaris ………………… Koordinator ………………………... dibuat oleh. Ketua ………………………. BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P BIDANG:………………………. JENIS KELOMPOK BINAAN:………………………………….

. . ………………………. Disetujui PPTK KAB/KOTA Diperiksa oleh PPTK KECAMATAN NAMA DESA / KELURAHAN JML KLP BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P PENANGGUNG JAWAB TOTALKECAMATANESA/KEL D JENIS KELOMPOK BINAAN: …………………… TELEPON KETERANGAN …………………………….Form rekap kelompok binaan di tingkat PPTK Kecamatan untuk disampaikan ke PPTK Kabupaten / Kota YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KECAMATAN:………………………. dibuat oleh. PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG:…………………… NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 …………. ……………………….. ……………………….. …………………. ………………………. .

dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya. . Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan …………………………… Jenis Kelompok Binaan Penkesra Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan ………………………. PENDIDIKAN NO TELEPON KETERANGAN Catatan: untuk kolom no identitas.. penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata . ………………………. pendidikan dan no telpon disesuaikan dengan jenis kelompok binaan Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………. Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang Pertanian (Padi. PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NAMA :…………………………… JABATAN Ketua kelompok Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota ALAMAT UMUR IDENTITAS KTP NO JENIS KELOMPOK BINAAN:…………………………. dibuat.. Palawija..Form isian kelompok binaan di PPTK Desa untuk disampaikan ke PPTK Kecamatan YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK BINAAN DESA/KEL :……………………….

Dll Penyakit rawan sosial NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NAMA YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI BIODATA KELOMPOK BINAAN PENKESRA KECAMATAN : ADIPALA KABUPATEN : CILACAP PROVINSI : JAWA TENGAH BIDANG : PENDIDIKAN/KESEHATAN/PLS/SOSIAL/DAKWAH ALAMAT KETERANGAN TEMPAT TANGGAL LAHIR P/L NAMA KELOMPOK BINAAN JENIS JABATAN ALAMAT DESA/ KEL NO KTP NO TELPN Jenis Kelompok Binaan Penkesra Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang .

Palawija. dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya.Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan Dll Penyakit rawan sosial Pertanian (Padi. penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata .

…………………. .

……………………. . ………………….

.………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful