YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ............................................. KECAMATAN ............................................... KABUPATEN ........................................... PROVINSI ........

...................................................
NAMA KELOMPOK : NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS KEGIATAN : NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP

NAMA

Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan

dibuat, Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan

……………………………

………………………..

.

........ KETERANGAN No Telpon ...

.

........................................................... KECAMATAN ..............................YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMA BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ................ NAMA KELOMPOK : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS KEGIATAN : NAMA NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT AL Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………………………… ............. KABUPATEN .....

....................... .......................OENADJAYA DIKOESOEMAH OK BINAAN KEMITRAAN ABUPATEN ......... NIS KEGIATAN : RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP No Telpon dibuat.. Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan ………………………........................................ PROVINSI .........

.. Ketua ………………………. JUMLAH KECAMATAN JML DESA/KELUR AHAN JUMLAH ANGGOTA L P TOTAL JENIS KELOMPOK BINAAN: …………………………….. . ………………………. dibuat oleh. PPTK KAB/KOTA ……………………….form rekapan kelompok binaan PPTK Provinsi untuk disampaikan ke tingkat Pusat YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN PROVINSI: PENKESRA / KEMITRAAN BIDANG: ………………………. PENANGGUNG JAWAB KABUPATEN / KOTA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 KABUPATEN / KOTA JUMLAH KB TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK DPN Diperiksa oleh PPTK PROVINSI …………. ………………………. . Sekretaris ………………… Koordinator Penkesra ……………………….

Sekretaris ………………… Koordinator ………………………. . . JENIS KELOMPOK BINAAN:…………………………………. PENKESRA/KEMITRAAN JUMLAH DESA/ KELURAHAN JUMLAH KEL. ………………………. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA KECAMATAN PENANGGUNG JAWAB TOTAL KAB/KOTA KECAMATAN TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK PROVINSI Diperiksa oleh PPTK KAB/KOTA …………. ……………………….form rekapan kelompok binaan di PPTK kabupaten / kota untuk disampaikan ke PPTK Provinsi YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KABUPATEN:……………………. PPTK KAB/KOTA ………………………. Ketua ………………………. dibuat oleh. BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P BIDANG:………………………....

. ………………………. ... PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG:…………………… NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 …………. Disetujui PPTK KAB/KOTA Diperiksa oleh PPTK KECAMATAN NAMA DESA / KELURAHAN JML KLP BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P PENANGGUNG JAWAB TOTALKECAMATANESA/KEL D JENIS KELOMPOK BINAAN: …………………… TELEPON KETERANGAN ……………………………. ……………………….. ………………………. dibuat oleh. ………………….Form rekap kelompok binaan di tingkat PPTK Kecamatan untuk disampaikan ke PPTK Kabupaten / Kota YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KECAMATAN:………………………. ……………………….

. pendidikan dan no telpon disesuaikan dengan jenis kelompok binaan Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………. .Form isian kelompok binaan di PPTK Desa untuk disampaikan ke PPTK Kecamatan YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK BINAAN DESA/KEL :………………………. dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya. Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan …………………………… Jenis Kelompok Binaan Penkesra Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan ………………………. Palawija. PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NAMA :…………………………… JABATAN Ketua kelompok Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota ALAMAT UMUR IDENTITAS KTP NO JENIS KELOMPOK BINAAN:…………………………. PENDIDIKAN NO TELEPON KETERANGAN Catatan: untuk kolom no identitas.. dibuat. penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata . Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang Pertanian (Padi. ………………………..

Dll Penyakit rawan sosial NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NAMA YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI BIODATA KELOMPOK BINAAN PENKESRA KECAMATAN : ADIPALA KABUPATEN : CILACAP PROVINSI : JAWA TENGAH BIDANG : PENDIDIKAN/KESEHATAN/PLS/SOSIAL/DAKWAH ALAMAT KETERANGAN TEMPAT TANGGAL LAHIR P/L NAMA KELOMPOK BINAAN JENIS JABATAN ALAMAT DESA/ KEL NO KTP NO TELPN Jenis Kelompok Binaan Penkesra Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang .

penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata .Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan Dll Penyakit rawan sosial Pertanian (Padi. Palawija. dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya.

.………………….

……………………. …………………. .

…………………. .