YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ............................................. KECAMATAN ............................................... KABUPATEN ........................................... PROVINSI ........

...................................................
NAMA KELOMPOK : NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS KEGIATAN : NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP

NAMA

Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan

dibuat, Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan

……………………………

………………………..

.

. KETERANGAN No Telpon ..........

.

....................................................................................YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMA BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ................... NAMA KELOMPOK : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS KEGIATAN : NAMA NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT AL Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………………………… ........ KABUPATEN .......... KECAMATAN ..

.... PROVINSI .................................. NIS KEGIATAN : RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP No Telpon dibuat...................................OENADJAYA DIKOESOEMAH OK BINAAN KEMITRAAN ABUPATEN ..................... Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan ………………………... .........

form rekapan kelompok binaan PPTK Provinsi untuk disampaikan ke tingkat Pusat YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN PROVINSI: PENKESRA / KEMITRAAN BIDANG: ………………………. Sekretaris ………………… Koordinator Penkesra ……………………….. . Ketua ………………………. ………………………. JUMLAH KECAMATAN JML DESA/KELUR AHAN JUMLAH ANGGOTA L P TOTAL JENIS KELOMPOK BINAAN: ……………………………. PENANGGUNG JAWAB KABUPATEN / KOTA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 KABUPATEN / KOTA JUMLAH KB TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK DPN Diperiksa oleh PPTK PROVINSI …………. ………………………... dibuat oleh. PPTK KAB/KOTA ………………………. .

………………………. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA KECAMATAN PENANGGUNG JAWAB TOTAL KAB/KOTA KECAMATAN TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK PROVINSI Diperiksa oleh PPTK KAB/KOTA …………. BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P BIDANG:………………………. PPTK KAB/KOTA ………………………. Sekretaris ………………… Koordinator ……………………….form rekapan kelompok binaan di PPTK kabupaten / kota untuk disampaikan ke PPTK Provinsi YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KABUPATEN:…………………….. .. . dibuat oleh. ………………………. JENIS KELOMPOK BINAAN:………………………………….. PENKESRA/KEMITRAAN JUMLAH DESA/ KELURAHAN JUMLAH KEL. Ketua ……………………….

………………………... Disetujui PPTK KAB/KOTA Diperiksa oleh PPTK KECAMATAN NAMA DESA / KELURAHAN JML KLP BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P PENANGGUNG JAWAB TOTALKECAMATANESA/KEL D JENIS KELOMPOK BINAAN: …………………… TELEPON KETERANGAN ……………………………. ………………………. ……………………….. …………………. PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG:…………………… NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 …………. . ………………………. .Form rekap kelompok binaan di tingkat PPTK Kecamatan untuk disampaikan ke PPTK Kabupaten / Kota YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KECAMATAN:………………………. dibuat oleh.

. PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NAMA :…………………………… JABATAN Ketua kelompok Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota ALAMAT UMUR IDENTITAS KTP NO JENIS KELOMPOK BINAAN:…………………………. dibuat. penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata . Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan …………………………… Jenis Kelompok Binaan Penkesra Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan ………………………. Palawija. . ………………………...Form isian kelompok binaan di PPTK Desa untuk disampaikan ke PPTK Kecamatan YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK BINAAN DESA/KEL :………………………. pendidikan dan no telpon disesuaikan dengan jenis kelompok binaan Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………. dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya. PENDIDIKAN NO TELEPON KETERANGAN Catatan: untuk kolom no identitas. Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang Pertanian (Padi.

Dll Penyakit rawan sosial NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NAMA YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI BIODATA KELOMPOK BINAAN PENKESRA KECAMATAN : ADIPALA KABUPATEN : CILACAP PROVINSI : JAWA TENGAH BIDANG : PENDIDIKAN/KESEHATAN/PLS/SOSIAL/DAKWAH ALAMAT KETERANGAN TEMPAT TANGGAL LAHIR P/L NAMA KELOMPOK BINAAN JENIS JABATAN ALAMAT DESA/ KEL NO KTP NO TELPN Jenis Kelompok Binaan Penkesra Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang .

dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya. Palawija.Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan Dll Penyakit rawan sosial Pertanian (Padi. penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata .

.………………….

…………………. .…………………….

.………………….