P. 1
Form Kb Kemitraan Yhsgd_new

Form Kb Kemitraan Yhsgd_new

|Views: 124|Likes:
Dipublikasikan oleh Abu Aqilla

More info:

Published by: Abu Aqilla on Apr 04, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/28/2013

pdf

text

original

YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA ............................................. KECAMATAN ............................................... KABUPATEN ........................................... PROVINSI ........

...................................................
NAMA KELOMPOK : NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS KEGIATAN : NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP

NAMA

Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan

dibuat, Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan

……………………………

………………………..

.

....... KETERANGAN No Telpon ....

.

.... NAMA KELOMPOK : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS KEGIATAN : NAMA NO ANGGOTA LAHIR KOTA LAHIR TGL LAHIR L/P RT AL Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan …………………………… ............... KABUPATEN ................................................................... KECAMATAN ............YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMA BIODATA KELOMPOK BINAAN KEMITRAAN DESA .........................

..... Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan ……………………….......OENADJAYA DIKOESOEMAH OK BINAAN KEMITRAAN ABUPATEN ....... NIS KEGIATAN : RW ALAMAT DUSUN/KAMPUNG//NAMA JALAN JABATAN KETERANGAN No KTP No Telpon dibuat............................................................................. PROVINSI ......... .

JUMLAH KECAMATAN JML DESA/KELUR AHAN JUMLAH ANGGOTA L P TOTAL JENIS KELOMPOK BINAAN: ……………………………. ………………………. . Ketua ……………………….form rekapan kelompok binaan PPTK Provinsi untuk disampaikan ke tingkat Pusat YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN PROVINSI: PENKESRA / KEMITRAAN BIDANG: ………………………. Sekretaris ………………… Koordinator Penkesra ………………………... dibuat oleh.. PENANGGUNG JAWAB KABUPATEN / KOTA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 KABUPATEN / KOTA JUMLAH KB TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK DPN Diperiksa oleh PPTK PROVINSI …………. . PPTK KAB/KOTA ………………………. ……………………….

. ………………………. . Sekretaris ………………… Koordinator ……………………….. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA KECAMATAN PENANGGUNG JAWAB TOTAL KAB/KOTA KECAMATAN TELEPON KETERANGAN Disetujui PPTK PROVINSI Diperiksa oleh PPTK KAB/KOTA …………. JENIS KELOMPOK BINAAN:…………………………………..form rekapan kelompok binaan di PPTK kabupaten / kota untuk disampaikan ke PPTK Provinsi YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KABUPATEN:……………………. . PENKESRA/KEMITRAAN JUMLAH DESA/ KELURAHAN JUMLAH KEL. ………………………. PPTK KAB/KOTA ………………………. BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P BIDANG:………………………. dibuat oleh. Ketua ……………………….

……………………….. ………………………. …………………. .. ………………………. ………………………. Disetujui PPTK KAB/KOTA Diperiksa oleh PPTK KECAMATAN NAMA DESA / KELURAHAN JML KLP BINAAN JUMLAH ANGGOTA L P PENANGGUNG JAWAB TOTALKECAMATANESA/KEL D JENIS KELOMPOK BINAAN: …………………… TELEPON KETERANGAN …………………………….. PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG:…………………… NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 …………. dibuat oleh. .Form rekap kelompok binaan di tingkat PPTK Kecamatan untuk disampaikan ke PPTK Kabupaten / Kota YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI DATA KELOMPOK BINAAN KECAMATAN:……………………….

penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata . pendidikan dan no telpon disesuaikan dengan jenis kelompok binaan Dicek dan disetujui Ketua PPTK Desa / Kelurahan ………….. PENKESRA/KEMITRAAN BIDANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NAMA :…………………………… JABATAN Ketua kelompok Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota ALAMAT UMUR IDENTITAS KTP NO JENIS KELOMPOK BINAAN:………………………….Form isian kelompok binaan di PPTK Desa untuk disampaikan ke PPTK Kecamatan YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK BINAAN DESA/KEL :………………………. . dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya. Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang Pertanian (Padi.. ………………………. Palawija. dibuat.. Sekretaris PPTK Desa /Kelurahan …………………………… Jenis Kelompok Binaan Penkesra Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan ………………………. PENDIDIKAN NO TELEPON KETERANGAN Catatan: untuk kolom no identitas.

Dll Penyakit rawan sosial NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NAMA YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH REKAPITULASI BIODATA KELOMPOK BINAAN PENKESRA KECAMATAN : ADIPALA KABUPATEN : CILACAP PROVINSI : JAWA TENGAH BIDANG : PENDIDIKAN/KESEHATAN/PLS/SOSIAL/DAKWAH ALAMAT KETERANGAN TEMPAT TANGGAL LAHIR P/L NAMA KELOMPOK BINAAN JENIS JABATAN ALAMAT DESA/ KEL NO KTP NO TELPN Jenis Kelompok Binaan Penkesra Jenis Kelompok Binaan Kemitraan Bidang .

dll) Perikanan Darat/Laut ( Budidaya. Palawija.Bidang Pendidikan : Paud ( Lembaga atau siswa ) TPQ ( Lembaga atau siswanya ) TPA ( Lembaga atau siswanya ) MI ( Lembaga atau siswanya ) Majlis Ta`lim Ketrampilan Kesehatan Sosial Posyandu Anak Yatim Piatu Jompo / Lansia Anak Telantar Wanita Rawan Sosial Anak Jalanan Dll Penyakit rawan sosial Pertanian (Padi. penangkapan) Kehutanan Perkebunan Peternakan Home Industri Pariwisata .

.………………….

…………………. .…………………….

.………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->