Anda di halaman 1dari 153

ASKEP CA OVARIUM

Posted on March 30, 2011 by ainicahayamata ASKEP CA OVARIUM A. Pengertian Kanker Indung telur atau Kanker ovarium adalah tumor ganas pada ovarium (indung telur) yang paling sering ditemukan pada wanita berusia 50 70 tahun. Kanker ovarium bisa menyebar ke bagian lain, panggul, dan perut melalui sistem getah bening dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan paru-paru. Kanker ovarium sangat sulit didiagnosa dan kemungkinan kanker ovarium ini merupakan awal dari banyak kanker primer. (Wingo, 1995)

B. Etiologi Penyebab kanker ovarium belum diketahui secara pasti. Akan tetapi banyak teori yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium, diantaranya: 1. Hipotesis incessant ovulation Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor. 2. Hipotesis androgen Androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Dalam percobaan in-vitro, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium. C. Faktor Risiko 1. Diet tinggi lemak 2. Merokok 3. Alkohol 4. Penggunaan bedak talk perineal 5. Riwayat kanker payudara, kolon, atau endometrium 6. Riwayat keluarga dengan kanker payudara atau ovarium

7. Nulipara 8. Infertilitas 9. Menstruasi dini 10. Tidak pernah melahirkan

D. Tanda & Gejala Gejala umum bervariasi dan tidak spesifik. Pada stadium awal berupa : 1. Haid tidak teratur 2. Ketegangan menstrual yang terus meningkat 3. Menoragia 4. Nyeri tekan pada payudara 5. Menopause dini 6. Rasa tidak nyaman pada abdomen 7. Dispepsia 8. Tekanan pada pelvis 9. Sering berkemih 10. Flatulenes 11. Rasa begah setelah makan makanan kecil 12. Lingkar abdomen yang terus meningkat E. Stadium Stadium kanker ovarium primer menurut FIGO (Federation InternationalofGinecologies and Obstetricians ) 1987, adalah : STADIUM I > pertumbuhan terbatas pada ovarium 1. Stadium 1a : pertumbuhan terbatas pada suatu ovarium, tidak ada asietas yang berisi sel ganas, tidak ada pertumbuhan di permukaan luar, kapsul utuh. 2. Stadium 1b : pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium, tidak asietas, berisi sel ganas, tidak ada tumor di permukaan luar, kapsul intak.

3. Stadium 1c : tumor dengan stadium 1a dan 1b tetapi ada tumor dipermukaan luar atau kedua ovarium atau kapsul pecah atau dengan asietas berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif. STADIUM II > Pertumbuhan pada satu atau dua ovarium dengan perluasan ke panggul 1. Stadium 2a : perluasan atau metastasis ke uterus dan atau tuba 2. Stadium 2b : perluasan jaringan pelvis lainnya 3. Stadium 2c : tumor stadium 2a dan 2b tetapi pada tumor dengan permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah atau dengan asitas yang mengandung sel ganas dengan bilasan peritoneum positif.

STADIUM III > tomor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implant di peritoneum di luar pelvis dan atau retroperitoneal positif. Tumor terbatas dalam pelvis kecil tetapi sel histologi terbukti meluas ke usus besar atau omentum. 1. Stadium 3a : tumor terbatas di pelvis kecil dengan kelenjar getah bening negatif tetapi secara histologi dan dikonfirmasi secara mikroskopis terdapat adanya pertumbuhan (seeding) dipermukaan peritoneum abdominal. 2. Stadium 3b : tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implant dipermukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopis, diameter melebihi 2 cm, dan kelenjar getah bening negativ. 3. . Stadium 3c : implant di abdoment dengan diameter > 2 cm dan atau kelenjar getah bening retroperitoneal atau inguinal positif. STADIUM IV > pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dalam stadium 4, begitu juga metastasis ke permukaan liver.

F. Penegakan Diagnosa Medis Sebagian besar kanker ovarium bermula dari suatu kista. Oleh karena itu, apabila pada seorang wanita ditemukan suatu kista ovarium harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah kista tersebut bersifat jinak atau ganas (kanker ovarium). Ciri2 kista yang bersifat ganas yaitu pada keadaan :

Kista cepat membesar

Kista pada usia remaja atau pascamenopause Kista dengan dinding yang tebal dan tidak berurutan Kista dengan bagian padat Tumor pada ovarium Pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat dugaan ke arah kanker ovarium seperti : USG dengan Doppler untuk menentukan arus darah Jika diperlukan, pemeriksaan CT-Scan/ MRI Pemeriksaan tumor marker seperti Ca-125 dan Ca-724, beta HCG dan alfafetoprotein Semua pemeriksaan diatas belum bisa memastikan diagnosis kanker ovarium, akan tetapi hanya sebagai pegangan untuk melakukan tindakan operasi. G. Penatalaksanaan Sebagian besar kanker ovarium memerlukan pengobatan dengan kemoterapi. Hanya kanker ovarium stadium awal saja (stadium 1a dan 1b dengan derajat diferensiasi sel yang baik/sedang) yang tidak memerlukan kombinasi pengobatan. Kemoterapi diberikan sebanyak 6 seri dengan interval 3 4 minggu sekali dengan melakukan pemantauan terhadap efeh samping kemoterapi secara berkala terhadap sumsum tulang, fungsi hati, fungsi ginjal, sistem saluran cerna, sistem saluran cerna, sistem saraf dan sistem kardiovaskuler. Penatalaksanaan yang sesuai dengan stadium yaitu :

Operasi (stadium awal) Kemoterapi (tambahan terapi pada stadium awal) Radiasi (tambahan terapi untuk stadium lanjut

H. Asuhan Keperwatan 1. Pengkajian 1. Data diri klien Data biologis/fisiologis > keluhan utama, riwayat keluhan utama 1. 2. 3. 4. 5. 6. Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat kesehatan keluarga Riwayat reproduksi > siklus haid, durasi haid Riwayat obstetric > kehamilan, persalinan, nifas, hamil Pemeriksaan fisik Data psikologis/sosiologis> reaksi emosional setelah penyakit diketahui

2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi 2. Perubahan citra tubuh dan harga diri b.d perubahan dalam penampilan fungsi dan peran 3. Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormone 4. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru karena desakan diafragma, bendungan cairan pleura 3.Tujuan dan Intervensi Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cidera biologi Defenisi : Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan. Batasan Karakteristik :

Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal Tingkah laku berhati hati Muka topeng Gangguan tidur Fokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berfikir,penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi(jalan jalan, menemui orang,aktifitas berulang ) Respon otonom(diaphoresis, perubahan tekanan darah ,perubahan napas nadi,dilatasi pupil) Perubahan otonom dalm dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif(gelisah merintih,menangis,waspada iritabel,napas panjang mengeluh Perubahan dalam nafsu makan Fakta dari observasi

Faktor yang Berhubungan :

Agen injuri (biologis, kimia, fisik, psikologis)

NOC:

Pain level Pain control Comfort level

Intervensi :

Manajemen nyeri Pemberian Analgesik Pemberian obat penenang

NIC MANAJEMEN NYERI Defenisi: pengurangan rasa nyeri serta peningkatan kenyamanan yang bisa diterima oleh pasien Aktivitas:

Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari) Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan. Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan, keributan) Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang mempercepat atau meningkatkan nyeri (spt:ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan pengetahuan) Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda, dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi nyeri Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt: biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih terukur. Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri secara non-farmakologi. Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA)

Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri) Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat penenang Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ non-farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis dan informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri secara berkelanjutan Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalamannya terhadap nyeri Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak berhasil atau jika ada komplain dari pasien mengenai metoda yang diberikan Informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain/anggota keluarga tentang penggunaan terapi non-farmakologi yang akan digunakan oleh pasien Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dalam manajemen nyeri Mempertimbangkan pasien, keluarga, dan hal lain yang mendukung dalam proses manajemen nyeri Menyediakan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap respon nyeri Menyertakan keluarga dalam mengembangkan metoda mengatasi nyeri

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ynag diberikan dalam interval yang ditetapkan. PEMBERIAN ANALGESIC Defenisi: menggunakan agen farmakologi untuk mengurangi nyeri Akatifitas:

Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum mengobati pasien Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan analgesic Cek riwayat alergi obat Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien dalam pemilihan tersebut Tentukan jenis analgesic yang digunakan (narkotik, non narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri. Tentukan analgesic yang cocok, rute pemberian dan dosis optimal. Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin Hindari pemberian narkotik dan obat terlarang lainnya, menurut agen protokol Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar biasa. Memberikan perawatan yang dibutuhkan dan aktifitas lain yang memberikan efek relaksasi sebagai respon dari analgesi

Cek pemberian analgesic selama 24 jam untuk mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri yang menjengkelkan Set harapan positif mengenai efektivitas obat analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien Mengurus adjuvant analgesic dan/atau pengobatan ketika memerlukan tindakan tanpa rasa sakit Mempertimbangkan penggunaan infus secara terus menerus, baik sendiri atau bersama dengan pil opioids, untuk memelihara tingkatan serum Lakukan tindakan pengamanan pada pasien dengan obat analgesic narkotik Instruksikan untuk menggunakan pengobatan PRN sebelum nyeri bertambah Menginformasikan individu yang mendapatkan analgesic narkotika,bahwa pasien akan merasa mengantuk hingga 2 sampai 3 hari kemudian kembali normal Mengkaji pengetahuan pasien atau anggota keluarga mengenai analgesic, terutama sekali opioids(karena resiko kecanduan tinggi) Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval tertentu, terutama setelah dosis awal, pengamatan juga diakukan melihat adanya tanda dan gejala buruk atau tidak menguntungkan ( berhubungan dengan pernapasan, depresi, mual muntah, mulut kering dan konstipasi) Dokumentasikan respon pasien tentang analgesic, catat efek yang merugikan Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat pemberian obat penenang pada pasien yang menerima opioids Tindakan pesawat untuk mengurangi efek merugikan dari analgesic (contoh : konstipasi dan iritasi lambung) Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi perubahan obat, dosis, rute pemberian, atau interval, serta membuat rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip equianalgesic Mengajari tentang penggunaan analgesic, strategi ke menurunkan efek samping, dan harapan untuk keterlibatan dalam membuat keputusan dalam manajemen nyeri

Diagnosa 2 : Perubahan citra tubuh dan harga diri b.d perubahan dalam penampilan fungsi dan peran Tujuan : KLien Intervensi : dapat memperbaiki persepsi citra tubuh dan harga dirinya.

Kaji perasaan klien tentang citra tubuh dan tingkat harga diri Berikan dorongan untuk keikutsertaan kontinyu dalam aktifitas dan pembuatan keputusan Berikan dorongan pada klien dan pasangannya untuk saling berbagi kekhawatiran tentang perubahan fungsi seksual dan menggali alternatif untuk ekspresi seksual yang lazim Diagnosa 3 : Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormon Tujuan : -KLien menyatakan paham tentang perubahan struktur dan fungsi seksual. Mengidentifikasi kepuasan/ praktik seksual yang diterima dan beberapa alternatif cara mengekspresikan keinginan seksual Intervensi: Mendengarkan pernyataan klien dan pasangan Diskusikan sensasi atau ketidaknyamanan fisik, perubahan pada respons individu

Kaji informasi klien dan pasangan tentang anatomi/ fungsi seksual dan pengaruh prosedur pembedahan Identifikasi faktor budaya/nilai budaya Bantu klien untuk menyadari atau menerima tahap berduka Dorong klien untuk menyadari atau menerima tahap berduka Dorong klien untuk berbagi pikiran/masalah dengan orang terdekatnya Berikan solusi masalah terhadap masalah potensial. ex : menunda koitus seksual saat kelelahan

Diagnosa 4:Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru karena desakan diafragma, bendungan cairan pleura Defenisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat NOC 1. Status Respirasi : Ventilasi Defenisi : Pergerakan udara masuk dan keluar dari paru Indikator

Rata-rata Pernafasan dalam rentang yang diharapkan Irama pernafasan dalam rentang yang diharapkan Kedalaman pernafasan Ekspansi dada yang simetris Mudah bernafas Pengeluaran sputum keluar dari jalan nafas Keadekuatan vocal Ekpulsi udara Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan Tidak ada bunyi nafas Tidak ada retraksi dada Tidak ada nafas pendek Auskultasi bunyi pernafasan dalam rentang yang diharapkan Tidak ada dipnea

2. Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas Definisi: Saluran trakheobronkial tetap terbuka Indikasi

Demam tidak ada Ansietas tidak ada Sesak tidak ada Frekuensi napas IER* Irama napas IER Keluaran sputum dari jalan napas Tidak ada suara napas tambahan

3. Status tanda tanda vital Defenisi : temperatur, nadi, dan tekanan darah berada dalam rentang normal Indikator

Suhu Frekuensi Frekuensi Frekuensi napas TD sistolik TD diastolik

NIC 1. Manajemen jalan nafas Defenisi: memfasilitasi kepatenan jalan nafas Aktivitas:

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust (dagu diangkat atau rahang ditinggikan) sesuai dengan kebutuhan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan nafas actual Masukkan jalan nafas melalui mulut atau nasofaring ,sesuai dengan kebutuhan Lakukan fisioterapi dada sesuai dengan kebutuhan Bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau dengan menggunakan penghisapan Dukung untuk bernafas pelan, dalam, berbalik, dan batuk Instruksikan bagaimana batuk efektif Berikan bronkodilator sesuai dengan kebutuhan Berikan pengobatan aerosol sesuai dengan kebutuhan Atur posisi untuk mengurangi dipsnea Pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

2. pemantauan tanda-tanda vital Defenisi: pengumpulan dan analisis data dari system kardiovaskuler, system pernapasan, suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah terjadinya komplikasi. Aktifitas:

Monitor tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh dan status pernapasan Catat arah dan luas ketidaktetapan tekanan darah. Monitor tekanan darah ketika pasien berbaring,duduk, dan berdiri Auskultasi tekanan darah dikedua lengan dan bandingkan. Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah melakukan kegiatan. Monitor adanya laporan tanda dan gejala dari hipotermi dan hipertermi. Monitor jumlah dan kualitas denyut nadi. Ambil denyut nadi apical dan radial secara bersamaan dan catat perbedaannya. Monitor luas dan sempit tekanan darah. Monitor irama dan kecepatan jantung. Monitor pola pernafasan yang abnormal. Monitor adanya sianosis.

http://ainicahayamata.wordpress.com/2011/03/30/askep-ca-ovarium/

Asuhan Keperawatan Kanker Ovarium


Posted: 18 November 2011 in Kumpulan Askep Tag:Kanker, KGB, ovarium

A. Definisi Kanker epitel ovarium atau dikenal dengan kanker indung telur yang berasal dari sel epitel. Kanker Indung Telur (Kanker Ovarium) adalah tumor ganas pada ovarium (indung telur). Kanker ovarium bisa menyebar secara langsung ke daerah di sekitarnya dan melalui sistem getah bening bisa menyebar ke bagian lain dari panggul dan perut. Melalui pembuluh darah, kanker bisa menyebar ke hati dan paru-paru. Kanker ovarium sebenarnya merupakan sekelompok tumor yang berbeda yang timbul dari beragam jenis jaringan yang terkandung dalam ovarium . Jenis yang paling umum kanker ovarium muncul dari epitel sel (lapisan luar sel) dari permukaan ovarium. Kasus lainnya adalah jenis yang jarang terjadi dari kanker ovarium yaitu kanker yang berkembang dari sel sel pembentuk telur kuman atau dari jaringan pendukung (stroma) dari organ jinak (nonkanker) tumor dan kista juga ditemukan di ovarium dan jauh lebih umum daripada kanker ovarium. B. Klasifikasi Jenis kanker ovarium meliputi:

1. 1. Disebut tumor epitel, kanker ini dimulai pada lapisan tipis jaringan yang menutupi bagian luar ovarium. Kanker ovarium paling banyak ditemui adalah tumor epitel. 2. Kanker yang dimulai dalam sel yang memproduksi telur. Disebut tumor sel germinal, ovarium kanker ini cenderung terjadi pada wanita muda. 3. Kanker yang dimulai dalam sel-sel memproduksi hormon-kanker ini,. Disebut tumor stroma, mulai dalam jaringan ovarium yang menghasilkan hormon estrogen, progesteron dan testosteron.

Klasifikasi stadium kanker ovarium berdasarkan FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics
Stadium I terbatas pada 1 / 2 ovarium IA IB IC Mengenal 1 ovarium, kapsul utuh, ascites (-) Mengenai 2 ovarium, kapsul utuh, ascites (-) Kriteria I A / I B disertai 1 > lebih keadaan sbb :

1. 2. 3.
II A II B II C

Mengenai permukaan luar ovarium Kapsul ruptur Ascites (+)

Stadium II perluasan pada rongga pelvis Mengenai uterus / tuba fallopi / keduanya Mengenai organ pelvis lainnya Kriteria II A / II B disertai 1 / > keadaan sbb :

1. 2. 3.

Mengenai permukaan ovarium Kapsul ruptur Ascites (+)

Stadium III kanker meluas mengenai organ pelvis dan intraperitoneal


III A Makroskopis : terbatas 1 / 2 ovarium

Mikroskopis : mengenai intraperitoneal


III B III C Makroskopis : mengenai intraperitoneal diameter < 2 cm, KGB (-) 1. Meluas mengenai KGB dan /

2.

Makroskopis mengenai intraperitoneal diameter > 2 cm

Derajat keganasan kanker ovarium 1. 2. 3. Derajat 1 : differensiasi baik Derajat 2 : differensiasi sedang Derajat 3 : differensiasi buruk

Dengan derajat differensiasi semakin rendah pertumbuhan dan prognosis akan lebih baik. C. Etiologi Tidak jelas apa yang menyebabkan kanker ovarium. Secara umum, kanker dimulai ketika selsel sehat mengalami mutasi genetik yang mengubah sel normal menjadi sel abnormal. Sel sehat tumbuh dan berkembang biak pada tingkat yang ditetapkan, akhirnya mati pada waktu yang ditetapkan. Sel-sel kanker tumbuh dan berkembang di luar kendali, dan mereka tidak mati. Adanya akumulasi sel abnormal akan membentuk suatu massa (tumor). Sel kanker menginvasi jaringan terdekat dan dapat pecah dari tumor awal untuk menyebar ke tempat lain dalam tubuh (metastasis). Efek perlindungan terhadap kanker ovarium ditemukan pada wanita yang memiliki banyak anak, wanita yang kehamilan pertamanya terjadi di usia dini dan wanita yang memakai pil KB. Faktor resiko tejadinya kanker ovarium adalah:
1. 2. 3. 4. Obat kesuburan Pernah menderita kanker payudara Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan/atau kanker ovarium Riwayat keluarga yang menderita kanker kolon, paru-paru, prostat dan rahim (menunjukkan adanya sindroma Lynch II).

D.

Patofisiologi

Kebanyakan teori patofisiologi kanker ovarium meliputi konsep yang dimulai dengan dedifferentiation dari sel-sel yang melapisi ovarium. Selama ovulasi, sel-sel ini dapat dimasukkan ke dalam ovarium, di mana mereka kemudian berkembang biak. Kanker ovarium biasanya menyebar ke permukaan peritoneum dan omentum. Karsinoma ovarium bisa menyebar dengan ekstensi lokal, invasi limfatik, implantasi intraperitoneal, penyebaran hematogen, dan bagian transdiaphragmatic. Penyebaran intraperitoneal adalah karakteristik yang paling umum dan diakui dari kanker ovarium. Selsel ganas dapat implan di mana saja dalam rongga peritoneal tetapi lebih cenderung untuk menanamkan di situs statis sepanjang sirkulasi cairan peritoneum. Seperti dibahas selanjutnya, mekanisme penyebaran mewakili pemikiran untuk melakukan pementasan bedah, operasi debulking, dan administrasi kemoterapi intraperitoneal. Sebaliknya, penyebaran hematogen secara klinis yang tidak biasa pada awal proses penyakit, meskipun tidak jarang terjadi pada pasien dengan penyakit lanjut.

E. Manifestasi Klinis Gejala kanker ovarium tidak spesifik dan lebih mirip gejala-gejala umum seperti gejala gangguan pencernaan atau kandung kemih. Seorang wanita dengan kanker ovarium dapat didiagnosis dengan cara membandingkan dengan kondisi lain sebelum akhirnya memahami dia menderita kanker. Kunci utama untuk memahami kanker ovarium adalah tanda-tanda dan gejala yang terus memburuk. Gejala tersebut meliputi gangguan pencernaan, yang cenderung untuk datang dan hilang atau terjadi dalam situasi tertentu atau setelah makan makanan tertentu. Kanker ovarium, biasanya fluktuatif, konstan, dan secara bertahap memburuk. Studi terbaru menunjukkan bahwa wanita dengan kanker ovarium lebih mungkin dibandingkan perempuan lain untuk secara konsisten mengalami gejala berikut:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Gejala awalnya berupa rasa tidak enak yang samar-samar di perut bagian bawah Tekanan pada perut, merasa kenyang, bengkak atau kembung Urinary urgensi Rasa tidak nyaman atau sakit panggul Mual Sembelit Sering buang air kecil Kehilangan nafsu makan atau cepat merasa kenyang Peningkatan ketebalan perut atau pakaian ketat pas di pinggang Anda Sakit saat hubungan seksual (dispareunia) Kekurangan energy Punggung sakit Perubahan menstruasi Panggul terasa berat Perdarahan pervaginam

Ovarium yang membesar pada wanita pasca menopause bisa merupakan pertanda awal dari kanker ovarium. Di dalam perut terkumpul cairan dan perut membesar akibat ovarium yang membesar ataupun karena penimbunan cairan. Pada saat ini penderita mungkin akan merasakan nyeri panggul, anemia dan berat badannya menurun. Kadang kanker ovarium melepaskan hormon yang menyebabkan pertumbuhan berlebih pada lapisan rahim, pembesaran payudara atau peningkatan pertumbuhan rambut. Gejala dan tanda klinis dari KO yang biasa dijumpai adalah sebagai berikut: Tanda dan Gejala
1. Pembesaran perut XXXX

Frekuensi Relatif

2. Nyeri perut 3. Gejala-gejala dyspepsia 4. Gangguan buang air kecil/besar

XXX XX XX

5. Penurunan berat badan 6. Gangguan haid 7. Pembesaran kelenjar inguinal F. Pemeriksaan Diagnostik

XX XX X

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pemeriksan darah lengkap Pemeriksaan kimia darah Serum HCG Alfa fetoprotein Analisa air kemih Pemeriksaan saluran pencernaan Laparatomi CT scan atau MRI perut. Pemeriksaan panggul. Selama pemeriksaan panggul, dokter dengan hati-hati memeriksa bagian luar alat kelamin terkena (vulva), dan kemudian memasukkan dua jari dari satu tangan ke dalam vagina dan sekaligus menekan sisi lain di perut untuk merasakan rahim anda dan ovarium. Dia atau dia juga menyisipkan sebuah alat yang disebut spekulum ke dalam vagina. Spekulum vagina terbuka sehingga dokter Anda secara visual dapat memeriksa vagina dan leher rahim untuk kelainan. 10. USG menggunakan frekuensi tinggi gelombang suara untuk menghasilkan gambar dari bagian dalam tubuh. USG membantu dokter menyelidiki ukuran, bentuk dan konfigurasi ovarium Anda. Untuk membuat gambar dari ovarium Anda, dokter Anda mungkin memasukkan penyelidikan USG ke dalam vagina Anda. Prosedur ini disebut USG transvaginal. Pencitraan USG dapat membuat gambar dari struktur dekat ovarium Anda, seperti rahim anda. 11. Pembedahan untuk mengangkat contoh jaringan untuk pengujian. Jika tes lain menyarankan Anda mungkin memiliki kanker ovarium, dokter anda dapat merekomendasikan operasi untuk mengkonfirmasi diagnosis. Selama operasi, seorang ahli onkologi ginekologi membuat sayatan di perut dan mengesplorasi rongga perut untuk mendeteksi adanya kanker. Ahli bedah dapat mengumpulkan sampel cairan perut dan menghapus ovarium untuk pemeriksaan oleh seorang ahli patologi. Jika kanker ditemukan, ahli bedah segera mungkin mulai operasi untuk menghapus sebanyak mungkin kanker. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat membuat beberapa sayatan kecil di perut Anda dan masukkan alat-alat bedah khusus dan sebuah kamera kecil, sehingga prosedur tidak akan memerlukan sayatan yang lebih besar. 12. CA 125 tes darah. CA 125 adalah protein yang ditemukan pada permukaan sel kanker ovarium dan beberapa jaringan sehat. Banyak wanita dengan kanker ovarium memiliki tingkat abnormal tinggi CA 125 dalam darah mereka. Namun, sejumlah kondisi non-kanker juga menyebabkan peningkatan kadar CA 125, dan banyak perempuan dengan stadium awal kanker ovarium yang normal memiliki kadar CA 125. Untuk alasan ini, tes CA 125 tidak biasanya digunakan untuk mendiagnosa atau ke layar untuk kanker ovarium, tetapi dapat digunakan untuk memantau bagaimana perawatan Anda maju.

G.

Penatalaksanaan

1. 1. Pengobatan

Pada umumnya, pengobatan kanker ovarium dilakukan dengan tindakan operasi, lalu dilanjutkan dengan pengobatan tambahan seperti kemoterapi, radioterapi, dan imunoterapi.
1. Operasi

Pada umumnya dilakukan: -Histerektomi total yaitu mengangkat rahim dengan organ sekitarnya -Salpingo ooporekmitomi yaitu mengangkat kedua ovarium dan kedua saluran tuba fallopii -Omentektomi yaiut mengangkat lipatan selaput pembungkus perut yang memanjang dari lambung ke alat-alat perut
1. Radioterapi

Teleterapi pelvis dan abdomen dan penetesan isotop radioaktif pada rongga peritoneal digunakan pada wanita dengan kanker ovarium tahap awal (stadium I dan II). Isotop radioaktik (P32) digunakan sebagai terapi residual kanker pada rongga peritoneum. Pasien yang memiliki residu penyakit yang terbatas, kurang dari 2cm, merupakan kandidat utama terapi P32 ini.
1. Kemoterapi

Penggunaan melphana, 5-FU, thiotepa dan siklosfosfamid secara sistematik menunjukkan aktivitas yang baik. Altretamine, sisplastin, karboplatin, doksorubisin, ifosfamid, dan etoposid juga menunjukkan hasil yang bervariasi dari 27% sampai 78%. Secara keseluruhan, kombinasi terapi sistematik dengan takson, sisplatin, siklofosfamid meningkatkan respon terapi, angka kesembuhan atau kemungkinan hidup. Kanker ovarium epitelial :

Stadium I : Pilihan terapi stadium I dengan derajat diferensiasi baik sampai sedang, operasi salpingo-ooforektomi bilateral (operasi pengangkatan tuba fallopi dan ovarium) atau disertai histerektomi abdominal total (pengangkatan uterus) dan sebagian jaringan abdominal, harapan hidup selama 5 tahun mencapai 90%, pada stadium I dengan diferensiasi buruk atau stadium IC pilihan terapi berupa: radioterapi, kemoterapi sistemik. histerektomi total abdominal. Stadium II: Pilihan terapi utama operasi disertai kemoterapi atau radioterapi, dengan terapi ajuvan memperpanjang waktu remisi dengan harapan hidup selama 5 tahun mendekati 80 %. Stadium III dan IV: sedapat mungkin massa tumor dan daerah metastasis sekitarnya diangkat (sitoreduktif) berupa pengeluran asites, omentektomi, reseksi daerah permukaan peritoneal, dan usus, jika masih memungkinkan salpingo-ooforektomi bilateral dilanjutkan terapi ajuvan kemoterapi dan atau radioterapi. Kanker ovarium germinal :

Disgerminoma: pengangkatan ovarium dan tuba fallopi dimana kanker ditemukan dilanjutkan radioterapi atau kemoterapi. Tumor sel germinal lainnya: pengangkatan ovarium dan tuba fallopi dilanjutkan kemoterapi. Kanker ovarium stromal :

Operasi yang dilanjutkan dengan kemoterapi. Kombinasi standar sistemik kemoterapi berupa TP (paclitaxel + cisplatin atau carboplatin), CP (cyclophosphamide + cisplatin), CC (cyclophosphamide + carboplatin). H. Pencegahan

Beberapa faktor muncul untuk mengurangi risiko kanker indung telur, termasuk:
1. Kontrasepsi oral(pil KB). Dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah menggunakan mereka, para wanita yang menggunakan kontrasepsi oral selama lima tahun atau lebih mengurangi risiko kanker ovarium sekitar 50 persen, sesuai dengan ACS. 2. Kehamilan dan menyusui. Memiliki paling tidak satu anak menurunkan risiko Anda mengalami kanker ovarium. Menyusui anak-anak juga dapat mengurangi risiko kanker ovarium. 3. Tubal ligasi atau histerektomi. Setelah tabung Anda diikat atau memiliki histerektomi dapat mengurangi risiko kanker ovarium.

Perempuan yang berada pada risiko yang sangat tinggi mengalami kanker ovarium dapat memilih untuk memiliki indung telur mereka diangkat sebagai cara untuk mencegah penyakit. Operasi ini, dikenal sebagai profilaksis ooforektomi, dianjurkan terutama bagi perempuan yang telah dites positif untuk mutasi gen BRCA atau wanita yang mempunyai sejarah keluarga yang kuat payudara dan kanker ovarium, bahkan jika tidak ada mutasi genetik yang telah diidentifikasi. Studi menunjukkan bahwa ooforektomi profilaksis menurunkan risiko kanker ovarium hingga 95 persen, dan mengurangi risiko kanker payudara hingga 50 persen, jika ovarium diangkat sebelum menopause. Profilaksis ooforektomi mengurangi, tetapi tidak sepenuhnya menghilangkan, risiko kanker ovarium. Karena kanker ovarium biasanya berkembang di lapisan tipis rongga perut yang meliputi ovarium, wanita yang pernah diangkat indung telur mereka masih bisa mendapatkan yang serupa, tetapi jarang bentuk kanker yang disebut kanker peritoneal primer. Selain itu, profilaksis ooforektomi menginduksi menopause dini, yang dengan sendirinya mungkin memiliki dampak negatif pada kesehatan Anda, termasuk peningkatan risiko osteoporosis, penyakit jantung dan kondisi lain. Jika Anda sedang mempertimbangkan setelah prosedur ini dilakukan, pastikan untuk membahas pro dan kontra dengan dokter Anda. I. Komplikasi
1. 2. 3. 4. Penyebaran kanker ke organ lain Progressive function loss of various organs Fungsi progresif hilangnya berbagai organ Ascites (fluid in the abdomen) Ascites (cairan di perut) Intestinal Obstructions Usus Penghalang

Sel-sel dapat implan di lain perut (peritoneal) struktur, termasuk rahim, kandung kemih, usus, lapisan dinding usus (omentum) dan, lebih jarang, ke paru-paru.

J.

Prognosis

Kanker ovarium biasanya memiliki yang buruk prognosis. Ini tidak proporsional mematikan karena kekurangan apapun deteksi dini jelas atau tes skrining, yang berarti bahwa kebanyakan kasus tidak terdiagnosis sampai mereka telah mencapai stadium lanjut. Lebih dari 60% dari perempuan dengan kanker ini memiliki stadium III atau stadium IV kanker, ketika ia telah menyebar ke luar ovarium. Kanker ovarium gudang sel ke dalam cairan alami dalam rongga perut. Sel-sel kemudian dapat implan di lain perut (peritoneal) struktur, termasuk rahim , kandung kemih , usus dan lapisan dinding usus omentum pertumbuhan tumor yang membentuk baru sebelum kanker bahkan dicurigai. Kanker ovarium paling sering ditemukan pada wanita yang berusia 50-70 tahun dan 1 dari 70 wanita menderita kanker ovarium. Kanker indung telur merupakan penyebab kematian ke-5 terbanyak di Amerika Serikat dan merupakan salah satu dari 7 keganasan tersering di seluruh dunia. Kanker indung telur memiliki angka kematian yang tinggi, dari 23.100 kasus baru kanker indung telur, sekitar 14.000 atau separuh lebih wanita meninggal karena penyakit ini. Kanker epitel ovarium jarang didapatkan pada wanita berusia < 40 tahun. Puncaknya terjadi pada wanita usia 60-64 tahun. Angka kejadian kanker epitel ovarium rendah pada negara berkembang dan Jepang. Baca juga Kanker Serviks K. Diagnose keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan penekanan perut bagian bawah akibat kanker metastasis. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan pernafasan akibat penekanan asites pada diafragma. 3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan gangguan GI akibat adanya kanker metastasis. 4. Ansietas berhubungan dengan stres akibat kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya. 5. Perubahan Pola eliminasi urin berhubungan dengan penekanan tumor pada pelvis. 6. Gangguan citra diri berhubungan dengan pembesaran perut.

L. Intervensi
1. Nyeri berhubungan dengan penekanan perut bagian bawah akibat kanker metastasis.

Tujuan : Dalam 2x 24 jam rasa nyeri berkurang Kriteria Hasil : Setelah diberi tindakan keperawatan skala nyeri berkurang menjadi 4. Intervensi
1. Kolaburasi tindakan pembedahan

Rasional
a. Pembedahan bertujuan untuk

untuk pengangkatan kanker. 1. Kolabarasi untuk pemberian terapi analgesik. 2. Atur posisi senyaman mungkin. 1. Ajarkan dan lakukan tehnik relaksasi. 2. Kaji tingkat dan intensitas nyeri.

menghilangkan faktor utama penyebab nyeri.

b.Menghilangkan rasa nyeri c.Menurunkan tingkat ketegangan pada daerah nyeri d.Merelaksasi otot otot tubuh e. Mengidentifikasi skala dan perkembangan nyeri.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan pernafasan akibat penekanan asites pada diafragma.

Tujuan : Mengembalikan pola nafas klien menjadi normal kembali Kriteria Hasil : - Klien tidak mengeluh sesak - RR normal kembali antara 16-24x/mnt -Klien tidak terlihat cemas dan gelisah Intervensi
a. Batasi aktivitas dan mobilisasi klien

Rasional
a. Istirahat dapat mengurangi konsumsi O2 klien

b. Mengistirahatkan klien dengan posisi semifawler c. longgarkan baju klien d. Kolaborasi pemberian terapi oksigen e. Tenangkan klien

b. Posisi semi fawler menambah ruang ekspansi dada c. Baju klien yang longgar mempermudah klien dalam bernafas d. terapi oksigen dibutuhkan jika klien membutuhkan O2 lebih e. Jika klien tenang maka konsumsi O2 semakin efisien

3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan gangguan GI akibat adanya kanker metastasis.

Tujuan : Dalam 2x 24 jam nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria Hasil : mual (-), nafsu makan pasien meningkat, berat badan stabil, penambahan berat badan progresif. Intervensi Rasional

1. Pantau masukan makanan setiap hari. a. Mengidentisifikasi kekuatan atau 2. Dorong pasien untuk makan diet tinggi defisiensi nutrisi. kalori kaya protein kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat. b. Kebutuhan jaringan metabolic 3. Dorong penggunaan suplement dan ditingkatkan begitu juga cairan (untuk makan sering atau lebih sedikit yang menghilangkan produk sisa). dibagi-bagi selama sehari 4. Kontrol factor lingkungan. Hindari c. Suplemen dapat memainkan peran terlalu terlalu manis, berlemak, atau penting dalam mempertahankan makanan pedas. kalori dan protein adekuat. 5. Dorong penggunaan teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajenasi, latihan d. Dapat mentriger respons mual sedang sebelum makan.

muntah.

1. Identifikasi pasien yang mengalami mual atau muntah yang diantisipasi.

e. Dapat mencegah awitan atau menurunkan beratnya mual, penurunan anoreksia, dan memungkinkan pasien meningkatkan masukan oral. f. Mual atau muntah psikogenik terjadi karena perubahan lingkungan pengobatan atau rutinitas pasien pada hari pengobatan mungkin efektif.

4. Ansietas berhubungan dengan stress akibat kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya.

Tujuan : Dalam 2x 24 jam klien tidak terlihat cemas dan gelisah Kriteria hasil : berkurangnya rasa takut, klien tahu dan mengerti tentang keadaan dirinya, klien dapat melakukan manajemen stress terhadap kondisinya. Intervensi Rasional

a. Dengarkan dengan seksama apa keluh kesah a. Dengan mendengarkan keluh kesah klien klien maka akan mengurangi stress klien

b. Berikan solusi yang relevan c. Berikan informasi tentang kesehatan klien

b. Solusi relevan sangat dibutuhkan klien

c. Informasi tentang keadaan klien d. Temani klien dalam memutuskan sesuatu sangat dibutuhkan

e. Berikan humor ringan kepada klien

d. klien membutuhkan teman untuk berbagi e. Humor sangat diperlukan klien untk mengurangi stress yang dirasakanya

5. Perubahan Pola eliminasi urin berhubungan dengan penekanan tumor pada pelvis.

Tujuan : Dalam 2x 24 jam tidak terjadi gangguan pola eliminasi urin. Kriteria Hasil : klien dapat berkemih normal (5x sehari), jumlah output sesuai input. Intervensi
1. Kaji dan pantau frekuensi BAK setiap hari 1. Berikan obat diuretik jika di perlukan (kolaborasi) 2. Pemasangan alat bantu kateter jika di perlukan

Rasional
a. Mengidentifikasi masalah secara dini, sebagai pedoman tindakan selanjutnya

b. Kolaborasikan pemberian diuretik dengan dokter agar pasien bisa BAK dengan lancar c. Pemasangan kateter dapat digunakan selama praoperasi

6. Gangguan citra diri berhubungan dengan pembesaran perut.

Tujuan : Dalam 2x 24 jam klien dapat menerima kondisi yang dialami. Kriteria hasil : dapat mengungkapkan pemahaman tentang perubahan tubuh, penerimaan diri dalam situasi sekarang.
Intervensi Rasional

1. Diskusikan dengan pasien atau orang a. Membantu dalam memastikan terdekat bagaimana diagnosis dan masalah untuk memulai proses pengobatan yang mempengaruhi pemecahan masalah. kehidupan pribadi pasien atau rumah dan aktifitas kerja b. Bimbingan antisipasi dapat 2. Tinjau ulang efek samping yang membantu pasien atau orang terdekat diantisipasi berkenaan dengan memulai proses adaptasi pada status pengobatan tertentu, termasuk kemungkinan efek pada aktifitas seksual baru dan menyiapkan untuk beberapa dan rasa ketertarikan atau keinginan. efek samping misalkan membeli wig sebelum radiasi. Beritahu pasien bahwa tidak semua efek samping terjadi. 3. Dorong diskusi tentang atau pecahkan c. Dapat membantu menurunkan masalah yang mempengaruhi masalah tentang efek kanker atau penerimaan pengobatan atau pengobatan pada peran sebagai ibu merangsang kemajuan penyakit. rimah tangga, orang tua, dan sebagainya. 4. Berikan dukungan emosi untuk pasien d. Meskipun beberapa pasien

berdaptasi atau menyesuaikan diri dengan efek kanker atau efek samping therapy;banyak memerlukan dukungan 1. Rujuk pada konseling professional bila tambahan selama periode ini.
diindikasikan.

atau orang terdekat selama tes diagnistik dan fase pengobatan.

e. Mungkin perlu memulai dan mempertahankan struktur psikososial positif bila system pendukung pasien atau orang orang terdekat terganggu.
http://saktyairlangga.wordpress.com/2011/11/18/asuhan-keperawatan-kanker-ovarium/

Winter Snow Card Comments

Hot Myspace Generators

Senin, 14 September 2009


Askeb Ca Ovarium MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny U DENGAN POST DEBULKING ATAS INDIKASI Ca OVARIUM STADIUM IIIb DISERTAI ANEMIS SEDANG PRO KEMOTERAPI KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan karunia Nya penulis akhirnya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ny U Dengan Post Operasi Atas Indikasi Ca Ovarium Stadium IIIb Disertai Anemis Sedang Pro Kemoterapi Di Ruang Onkologi Irna A Kebidanan RSUP Dr.M. Djamil Padang Tanggal 15-16 Oktober 2008. Dalam penulisan makalah ini penulis banyak mendapatkan kendala dan hambatan baik dalam memperoleh sumber yang relevan maupun dari segi penulisan. Namun berkat bantuan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Penulis menyadari dalam makalah ini banyak terdapat kekurangan. Untuk itu , penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kemajuan dimasa mendatang. Penulis berharap agar makalah ini dapat dijadikan sebagai salah satu sumber bacaan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, Februari 2009

Penulis

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kanker ovarium merupakan keganasan yang sering dijumpai tetapi sebagian besar datang sudah dalam stadium lanjut atau ditemukan saat operasi . kanker ovarium sering dinamakan pembunuh dingin atau silent killer karena perjalanan penyakitnya lambat tetapi mematikan Kanker ovaorium merupakan keganasan ginekologi yang terbanyak setelah kanker leher rahim dan hamper separuh dari kematian wanita di Indonesia karena keganasan ginekologi disebabkan oleh kanker ovarium. Angka kejadian kanker ovarium ini kira-kira 20% dari semua keganaan alat reproduksi wanita. Insiden rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15 kasus baru per 100.000 populasi wanita setahunnya. Karena angka kejadian kanker ovarium cukup tinggi di Indonesia, maka diperlukan asuhan kebidanan yang intensif. Oleh karena itu , penulis tertarik untuk merapkan asuhan kebidanan pada Ny U dengan post operasi atas indikasi Ca ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang pro kemoterapi di ruang onkologi irna A kebidanan RSUP Dr.M. Djamil Padang. 1.2. Tujuan 1.2.1. Tujuan Umum Dapat memberikan asuhan kebidanan pada klien dengan post operasi atas indikasi Ca ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang pro kemoterapi di ruang onkologi irna A kebidanan RSUP Dr.M. Djamil Padang. 1.2.2. Tujuan khusus Setelah membuat makalh ini mahasiswa diharapkan mampu : a) Melakukan pengkajian data kepada Ny.U dengan post operasi atas indikasi Ca ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi b) Menentukan diagnosa, masalah, dan kebutuhan dari data yang telah dikumpulkan c) Menentukan antisipasi masalah dan diagnosa potensial pada Ny U dengan post operasi atas indikasi Ca ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi d) Menentukan tindakan segera terhadap Ny U dengan post operasi atas indikasi Ca ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi e) Merencanakan tindakan yang akan dilakukan kepada Ny.U dengan post operasi atas indikasi Ca ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi berdasarkan interpretasi data f) Melaksanakan tindakan sesuai rencana yang telah ditetapkan g) Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan kepada Ny.U dengan post operasi atas indikasi Ca ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi berdasarkan interpretasi data 1.3. Rumusan Masalah Masalah yang akan dibahas dalam makalah ini adalah bagaimana menerapkan asuhan kebidanan

pada klien dengan kanker ovarium di ruangan onkologi Irna A kebidanan RSUP Dr. M .Djamil Padang.

BAB II TINJAUAN TEORI KARSINOMA OVARIUM I. Anatomi dan Fisiologi Ovarium Ovarium adalah salah satu organ sistem reproduksi wanita, sistem reproduksi terdiri dari ovarium, tuba fallopi, uterus dan vagina. Kedua ovarium terletak dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis dengan panjang sekitar 1,5 2 inchi dan lebar <> 35 tahun Membawa mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 Sindroma herediter kanker kolorektal nonpolipoid Ras kaucasia > Afrika-Amerika Dll Jenis kanker ovarium 1. Tumor epitelial Tumor epitelial ovarium berkembang dari permukaan luar ovarium, pada umumnya jenis tumor yang berasal dari epitelial adalah jinak, karsinoma adalah tumor ganas dari epitelial ovarium (EOCs : Epitelial ovarium carcinomas) merupakan jenis tumor yang paling sering ( 85 90% ) dan penyebab kematian terbesar dari jenis kanker ovarium. Gambaran tumor epitelial yang secara mikroskopis tidak jelas teridentifikasi sebagai kanker dinamakan sebagai tumor bordeline atau tumor yang berpotensi ganas (LMP tumor : Low Malignat Potential). Beberapa gambaran EOC dari pemeriksaan mikroskopis berupa serous, mucous, endometrioid dan sel jernih. 2. Tumor germinal Tumor sel germinal berasal dari sel yang menghasilkan ovum atau telur, umumnya tumor germinal adalah jinak meskipun beberapa menjadi ganas, bentuk keganasan sel germinal terutama adalah teratoma, dysgerminoma dan tumor sinus endodermal. Insiden keganasan tumor germinal terjadi pada usia muda kadang dibawah usia 20 tahun, sebelum era kombinasi kemoterapi harapan hidup satu tahun kanker ovarium germinal stadium dini hanya mencapai 10 - 19% sekarang ini 90 % pasien kanker ovarium germinal dapat disembuhkan dengan fertilitas dapat dipertahankan.

3. Tumor stromal Tumor ovarium stromal berasal dari jaringan penyokong ovarium yang memproduksi hormon estrogen dan progesteron, jenis tumor ini jarang ditemukan, bentuk yang didapat berupa tumor theca dan tumor sel sartoli-leydig termasuk kanker dengan derajat keganasan yang rendah.

Klasifikasi stadium kanker ovarium berdasarkan FIGO (International Federation of Gyneklogi and Obstetric ) : Stadium I terbatas pada 1 / 2 ovarium I A Mengenal 1 ovarium, kapsul utuh, ascites (-) I B Mengenai 2 ovarium, kapsul utuh, ascites (-) I C Kriteria I A / I B disertai 1 > lebih keadaan sbb : 1. Mengenai permukaan luar ovarium 2. Kapsul ruptur 3. Ascites (+) Stadium II perluasan pada rongga pelvis II A Mengenai uterus / tuba fallopi / keduanya II B Mengenai organ pelvis lainnya II C Kriteria II A / II B disertai 1 / > keadaan sbb : 1. Mengenai permukaan ovarium 2. Kapsul ruptur 3. Ascites (+) Stadium III kanker meluas mengenai organ pelvis dan intraperitoneal III A Makroskopis : terbatas 1 / 2 ovarium Mikroskopis : mengenai intraperitoneal III B Makroskopis : mengenai intraperitoneal diameter <> 2 cm Derajat keganasan kanker ovarium 1. Derajat 1 : differensiasi baik 2. Derajat 2 : differensiasi sedang 3. Derajat 3 : differensiasi buruk Dengan derajat differensiasi semakin rendah pertumbuhan dan prognosis akan lebih baik. Tanda dan keluhan kanker ovarium Kanker ovarium sulit terdeteksi, hanya sekitar 10 % dari kanker ovarium yang terdeteksi pada stadium awal, keluhan biasanya nyeri daerah abdomen disertai keluhankeluhan: Pembesaran abdomen akibat penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites) Gangguan sistem gastrointestinal; konstipasi, mual, rasa penuh, hilangnya nafsu makan dll Gangguan sistem urinaria; inkontinensia uri Perasaan tidak nyaman pada rongga abdomen dan pelvis

Menstruasi tidak teratur Lelah Keluarnya cairan abnormal pervaginam (vaginal discharge) Nyeri saat berhubungan seksual Penurunan berat badan Dll Deteksi dini kanker ovarium Semakin dini tumor ovarium ditemukan dan mendapat pengobatan harapan hidup akan semakin baik metode pemeriksaan yang sekarang ini digunakan sebagai penyaring kanker ovarium adalah: Pemeriksaan pelvik dan rektal : termasuk perabaan uterus dan ovarium untuk mengetahui bentuk dan ukuran yang abnormal, meskipun pemeriksaan rektovaginal tidak dapat mendeteksi stadium dini kanker ovarium. Ultrasounografi (USG): Dengan gelombang ultrasound untuk membedakan gambaran jaringan sehat, kista dan bentuk tumor padat, melalui abdomen ataupun pervaginam, dimana mampu mendeteksi keganasan dengan keluhan asimtomatik tapi ketepatan pada stadium dini rendah. Penanda tumor CA-125: Pemeriksaan darah CA-125 digunakan untuk menilai kadar CA-125 dimana peningkat pada kanker ovarium, wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut terjadi peningkatan CA-125 (>35/ml) sekitar 80% walaupun ketepatan pemeriksaan ini baru mencapai 50 % pada stadium dini, pada wanita premonopause, kehamilan, endometriosis, fibroid uterine, penyakit ganguan fungsi hati dan kista ovarium juga terjadi peningkatan kadar CA-125. Diagnosis kanker ovarium Anamnesis dan pemeriksaan fisik pelvik Radiologi : USG Transvaginal, CT scan, MRI Tes darah khusus : CA-125 (Penanda kanker ovarium epitelial), LDH, HCG, dan AFP (penanda tumor sel germinal) Laparoskopi Laparotomi Pemeriksaan untuk mengetahui perluasan kanker ovarium - Pielografi intravena (ginjal, ureter, dan vesika urinaria), sistoskopi dan sigmoidoskopi. - Foto rontgen dada dan tulang. - Scan KGB (Kelenjar Getah Bening) - Scan traktus urinarius Penatalaksanaan kanker ovarium 1. Operasi 2. Radioterapi 3. Kemoterapi Kanker ovarium epitelial : Stadium I : Pilihan terapi stadium I dengan derajat diferensiasi baik sampai sedang, operasi salpingo-ooforektomi bilateral (operasi pengangkatan tuba fallopi dan ovarium) atau disertai histerektomi abdominal total (pengangkatan uterus) dan sebagian jaringan abdominal, harapan hidup selama 5 tahun mencapai 90%, pada stadium I dengan diferensiasi buruk atau stadium Ic pilihan terapi berupa:

a) Radioterapi b) Kemoterapi sistemik c) Histerektomi total abdominal dan radioterapi Stadium II: Pilihan terapi utama operasi disertai kemoterapi atau radioterapi, dengan terapi ajuvan memperpanjang waktu remisi dengan harapan hidup selama 5 tahun mendekati 80 %. Stadium III dan IV: Sedapat mungkin massa tumor dan daerah metastasis sekitarnya diangkat (sitoreduktif) berupa pengeluran asites, omentektomi, reseksi daerah permukaan peritoneal, dan usus, jika masih memungkinkan salpingo-ooforektomi bilateral dilanjutkan terapi ajuvan kemoterapi dan atau radioterapi. Kanker ovarium germinal : Disgerminoma: pengangkatan ovarium dan tuba fallopi dimana kanker ditemukan dilanjutkan radioterapi atau kemoterapi. Tumor sel germinal lainnya: pengangkatan ovarium dan tuba fallopi dilanjutkan kemoterapi. kanker ovarium stromal : Operasi yang dilanjutkan dengan kemoterapi. Kombinasi standar sistemik kemoterapi berupa TP (paclitaxel + cisplatin atau carboplatin), CP (cyclophosphamide + cisplatin), CC (cyclophosphamide + carboplatin). ANEMIA Seseorang, baik pria dan wanita, dinyatakan menderita anemia apabila kadar hemoglobin dalam darahnya kurang dari 12g/100ml. Etiologi : Yang didapat : anemia defisiensi besi, anemia akibat perdarahan, anemia akibat radang atau keganasan, anemia megaloblastik, anemia hemolitik, anemia aplastik atau hipoplastik. Yang diturunkan : talasemia, hemaglobinopati sel sabit, hemaglobinopati lain, anemia hemolitik herediter. Klasifikasi : Berdasarkan etiologi : 1) Anemia defisiensi besi (62,3%) 2) Anemia megaloblastik (29,0%) 3) Anemia hipoplastik (8,0%) 4) Anemia hemolitik/ sel sickle (0,7%) Menurut WHO : 1. Anemia ringan : 10-11mg % 2. Anemia sedang : 8-9 mg% 3. Anemia berat :< 7 mg % Anemia ringan biasanya hanya diberi tablet tambah darah, dan untuk anemia sedang berat terapi yeng efektif adalah dengan transfuse darah.

1) Anemia Defisiensi besi Anemia jenis ini biasanya berbentuk normostik dan hipokromik serta paling banyak dijumpai. Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang masuknya unsur besi dengan makanan, karena gangguan reasorpsi, gangguan penggunaan atau karena terlampau banyaknya besi keluar dari badan, misalnya pada perdarahan. Diagnosis Anemia defisiensi yang berat ditandai dengan cirri-ciri yang khas yaitu mikrositosis dan hipokromasia. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi adalah a. Kadar besi serum rendah b. Daya ikat besi serum tinggi c. Protoporfirin eritrosit tinggi d. Tidak ditemukan hemosiderin dalam sum-sum tulang Terapi Kemasan zat besi dapat diberikan peroral atau parental Peroral : sulfas ferosus, atau glukonas ferosus dengan dosis 3-5 x 0,20 mg. Parental : diberikan bila ibu hamil tidak tahan pemberian peroral atau absorpsi di saluran pencernaan kurang baik, kemasan diberikan secara intramuskuler atau intravena. Kemasan ini antara lain: imferon, jectofer, dan ferrigen. Pencegahan Mengkonsumsi cukup makanan bergizi dan mengandung unsur besi atau mengkonsumsi suplemen tambahan pada keadaan tertentu minimal 1 tablet sehari, missal pada ibu hamil, pada wanita yang sedang menstruasi, asupan gizi yang kurang, dan lain-lain. 2) Anemia Megaloblastik Disebabkan karena defisiensi asam folik, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. sering ditemukan pada wanita yang jarang mengkonsumsi sayuran hijau segar atau makanan dengan protein yang tinggi. Gejalanya meliputi mual, muntah dan anoreksia yang bertambah berat. Diagnosis Apabila ditemukan megaloblas promegaloblas dalam darah atau sum-sum tulang. Perubahanperubahan dalam leukopoesis, seperti metamielosit datia dan sel batang datia yang kadang-kadang disertai vakuolisasi san hipersegmentasi granuiosit. Diagnosis pasti baru dapat dibuat dengan percobaan penyerapan dan percobaan pengeluaran asam folik. Terapi Tablet asam folik diberikan 15-30mg per hari Vitamin B12 3x1 tablet per hari Sulfas ferosus 3x1 tablet per hari Pada kasus berta dapat diberikan transfusi darah Pencegahan Pada umumnya asam folik tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah-daerah dengan frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. 3) Anemia Hipoplastik Disebabkan karena sum-sum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru.

Diagnosis Gambaran darah tepi: normostik dan normokromik. Sum-sum tulang memberikan gambaran normoblastik dan hipoplasia. Penyebabnya belum diketahui kecuali yang disebabkan oleh sepsis berat, keracunan dan sinar rontgen dan sinar radiasi. Untuk diagnosis diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan: Darah tepi lengkap Pemeriksaan fungsi sternal Pemeriksaan retikulosit Terapi Dengan obat-obatan tidak memuaskan, mungkin pengobatan yang paling baik yaitu transfuse darah, yang perlu sering diulang. Pencegahan Tidak banyak yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya anemia hipoplastik. Akan tetapi dalam pemberian obat-obat selalu harus dipikirkan pengaruh samping dari obat itu. Khususnya obatobat yang mempunyai pengaruh hemotoksi seperti: strepromisin, oksitetrasiklin, kiortetrasiklin, sulfonamide, klorpromazin atebrin, dan obat pengecat rambut sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil. Prognosis Anemia hipoplastik berta yang tidak diobati mempunyai prognosis buruk, baik bagi ibu maupun bagi anak. 4) Anemia Hemolitik/sel sickle Disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung cepat dari pada pembuatannya Secara umum anemia hemoitik dapat dibagi dalam 2 golongan besar, yakni : a. Golongan yang disebabkan oleh faktor intra korpuskuler, seperti pada sfenositosis, eliptositosis, anemia hemolitik herediter, thalasemia, anemia sel sabit, hemoglobinopana C, D, G, H, I dan araxysmal nocturnal haemoslobinuria b. Golongan yang disebabkan oleh faktor ekstra korpuskuler seperti pada infeksi, keracunan arsenikum, neoarsphenamin, timah, sulfonamide, kinin, paraquin, pimaquin, nitropurantoin, rancun ular, pada defisiensi 6-6-PD, antagonismus rhesus atau ABO, leukemia, penyakit hodjkin, limfosarkoma, penyakit hati Diagnosis Gejala yang lazim dijumpai ialah gejala proses hemalitik, seperti anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobiunuria, dan sterkobiuin lebih banyak dalam faeses Terapi Tergantung pada jenis dan beratnya Pada anemia berat diperlukan transfusi darah yang kadang diulang beberapa kali untuk meringankan ibu dan untuk mengurangi bahaya hipoksia janin Spenektomi dianjurkan pada anemia hemolitik bawaan dalam trimester II dan III Pemberian obat-obat yang dapat menyebabkan kelumpuhan sumsum tulang harus segera

dihentikan KEMOTERAPI Kemoterpi adalah zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel kanker. Pada saat ini cara pengobatan kanker dapat digolongkan sebagai berikut: Pembedahan (operasi) yaitu mengambil jaringan tumor, radiasi, membubuh tumor dengan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel kanker, kemoterapi terapi menggunakan obat untuk membunuh sel kanker, hormon terapi, menghambat kanker yang perkembnagannya tergantung hormon dan biologi terapi atau imunoterapi, yaitu menggunakan kemampuan biologi tubuh yang alamiah untuk memerangi tumor. Tergantung pada tahapan kanker, cara pengobatan dapat tunggal ataupun kombinasi dari jenis pengobatan tersebut diatas. Kombinasipun dapat berurutan misalnya: Operasi dilanjutkan kemoterapi atau dapat pula bersamaan seperti kemoterapi disertai radiasi atau radiasi plus hormonal terapi. Kemoterapi merupakan cara pengobatan kanker dengan jalan memberikan zat/obat yang mempunyai khasiat membunuh sel kanker dan diberikan secara sistematik. Obat anti kanker yang artinya penghambat kerja sel. Untuk kemoterapi bisa digunakan satu jenis sitostika. Pada sejarah awal penggunaan kemoterapi digunakan satu jenis sitostika, namun dalam perkembangannya kini umumnya dipergunakan kombinasi sitostika atau disebut regimen kemoterapi, dalam usaha untuk mendapatkan hasiat lebih besar. Pemakaian obat-obatan baik tunggal kombinasi ini telah melalui penyelidikan mendalam diberbagai pusat kesehatan. Semua akibat yang bermanfaat (khasiat) serta dampak buruknya semua jenis kemoterapi sudah disahkan oleh Dep Kes dinegara yang bersangkutan, maka akan menjadi suatu regimen standart, sedangkan apabila masih dalam penelitian dipusat pengobatan kanker, belum disahkan disebut regimen kemoterapi dalam uji klinik (clinical trial). Memahami sifat-sifat sitostatika serta penggunaannya, baik tunggal ataupun regimen kombinasi serta akibat baik dan buruk juga apa manfaatnya merupakan pekerjaan sehari-hari para dokter onkologi. Dan tugasnya pula untuk mengembangkan dan menyempurnakannya. RS Dharmais merupakan salah satu pusat kanker yang bertugas mengemban misi tersebut. Khususnya penerapannya pada kasus-kasus di Indonesia. Cara kemoterapi : Kemoterapi merupakan pengobatan sistemik, sebagian besar diberikan dengan cara injeksi kedalam pembuluh baik vena, sebagian kecil dapat berupa tablet/capsul dan kadang-kadang ada yang diberikan subcutan atau suntik dibawah kulit, serta intratekal (diinjeksikan kedalam system syaraf) jarang sekali yang disuntikan ke otot. Apabila pasien diberikan suntikan intravena, seringkali digunakan kateter atau selang plastik kedalam vena untuk mencegah kerusakan vena serta mempermudah injeksi. Kemoterapi diberikan diberikan secara siklit, dapat secara mingguan, dua mingguan 3-4 mingguan. Pasien mendapatkan kemoterapi dosis tinggi diberikan dalam unit rawat inap. Kondisi pasien juga menentukan apakah dapat diberikan dirawat jalan atau rawat inap. Akibat kemoterapi: Tubuh manusia terdiri dari organ-organ tubuh. Organ tubuh terdiri dari jaringan dan jaringan dari sel tubuh yang berubah atau mutasi menjadi ganas dan membelah terus terkendali dan menjadi besar mendobrak, merusak, jaringan sekitarnya dan akhirnya menyebar, bersarang diorgan lain dan mengulangi pertumbuhan seperti tempat semula. Sel kanker inilah yang menjadi target obat kemoterapi. Akibat kemoterapi bermacam-macam tergantung jenisnya, dosis besar dan ganda

mempunyai akibat akan lebih besar dan sebagainya. Kemoterapi anti kanker akan menyebabkan sel kanker serta beberapa jenis sel sehat yang juga sedang membelah atau tumbuh mengalami kerusakan. Namun sel kanker akan mengalami kerusakan lebih parah dibanding kerusakan pada sel sehat. Setelah beberapa periode 1-3 minggu sel sehat pulih dan sel kanker juga akan pulih kembali namun mengalami kerusakan berarti, sehingga atas dasar inilah obat anti kanker dipergunakan. Untuk mencegah kerusakan permanen dari sel sehat, obat kanker tidak bisa diberikan sekaligus 4-8 siklus. Hal ini dimaksud untuk memulihkan sel sehat. Dilain pihak berangsur mengecilkan kanker sehingga akhirnya sel kanker menjadi sangat kecil tidak terlihat lagi dan bisa dihancurkan dengan sinar atau dihilangkan dengan operasi. Secara umum obat anti kanker mempunyai akibat terhadap sel kanker yang sedang cepat membelah itu, namun sel sehat yang cepat membelah pun termasuk kena akibat anti kanker tersebut. Diantara sel sehat yang terkena akibat adalah sel-sel darah dimana berfungsi memerangi infeksi, membantu pembekuan dan membawa oxygen keseluruh tubuh. Bila sel-sel darah terkena pengaruh, maka penderita akan gampang terkena infeksi, gampang memar dan serta mudah mengalami pendarahan. Demikian pula badan terasa lemah karena kurang energi yang dibakar oleh oxygen. Sel-sel pada saluran cerna juga cepat membelah, sehingga akibat gangguan saluran cerna, pasien akan merasa tidak nafsu makan, mual muntah serta sariawan dan diare akibat rontoknya selaput lendir mulut dan usus. Rambut yang sedang tumbuh pun akan rontok, pertumbuhan terhenti, sementara haid menjadi tidak ada dan laki-laki sementara mengalami sterilisasi. Pada pusat kanker yang lengkap disediakan bank sperma untuk antisipasi apabilia terjadi sterilisasi permanen pada pria. Untuk kemoterapi yang sangat agresif dimana kerusakan sel darah sangat berat, dipergunakan cangkok sum-sum tulang dari tubuh sendiri (autologus bone marrow tranplantation). Sel susm-sum tulang kita diambil dan disimpan dengan pengawet. Pada waktu kerusakan sel darah begitu berat akibat kemoterapi yang agresif, sel sum-sum tulang badan kita yang disimpan ditransfusikan kembali ketubuh untuk memulihkan kerusakan tersebut. Penyuluhan yang dapat diberikan pada pasien pro kemoterapi : Pada prakteknya sehari-hari yang dikhawatirkan pasien terutama muntah, sariawan, nafsu makan hilang dan terutama wanita adalah kebotakan. Hal ini wajar, namun dengan penerangan dan persiapan lebih baik, antara lain pemeriksaan laboratorium berkala, obat anti muntah, obat nafsu makan serta obat-obat lain, semua dapat diatasi. Disamping itu gangguan tersebut tidak permanen dan akan pulih sebelum dilakukan siklus berikutnya. Mengingat pengobatan kanker dengan kemoterapi memberikan efek samping yang cukup berat, sebelum mendapatkan kemoterapi pasien harus menjalani beberapa pemeriksaan agar tubuhnya tahan menghadapi akibat dari kemoterapi. Pemeriksaan awal tersebut ditetapkan oleh dokter onkologi medik, diantaranya pemeriksaan darah lengkap, test fungsi liver dan lain-lain. Manfaat kemoterapi : Sampai saat ini tidak semua kanker mendapat manfaat dari kemoterapi. Berikut ini rincian beberapa manfaat kemoterapi pada berbagai jenis kanker. 1. Kemoterapi sangat bermanfaat (karena dapat sembuh atau hidup lama). Penyakit Hodgkin Non Hodgkin limfoma jenis large sel Kanker testis jenis germ sel

Leukemia dan Limfoma pada anak 2. Kemotarapi bermanfaat (karena dapat dikendalikan cukup lama, kadang-kadang sembuh) Kanker Payudara Kanker Ovarium Kanker Paru jenis small sel Limfoma non Hodgkin Multiple Mieloma 3. Kemoterapi bermanfaat untuk paliatif (dapat mengulang gejala) Kanker Nasofaring Kanker Prostat Kanker Endometrium Kanker Leher dan Kepala Kanker Paru jenis non small sel 4. Kemoterapi kadangkala bermanfaat Kanker Nasofaring Melanoma Kanker usus besar Mengingat keterbatasan manfaat kemoterapi, maka digunakan kombinasi dengan cara pengobatan lain untuk mengambil masing-masing manfaat, yaitu: Kemoterapi adjuvant, kemoterapi yang diberikan sesudah operasi. Manfaatnya mengurangi kekambuhan lokal dan mengurangi penyebaran yang akan timbul. Kemoterapi neo adjuvant, kemoterapi yang diberikan sebelum operasi manfaatnya adalah mengurangi ukuran tumor sehingga mudah dioperasi. Kemoterapi paliatif diberikan hanya untuk mengurangi besarnya tumor yang dalam hal ini karena atau lokasinya menggangu pasien karena nyeri ataupun sulit bernafas. Kemoterapi adalah suatu cara penobatan kanker yang sudah teruji, meski pun tidak dapat dihindari adanya efek samping. Penelitian-penelitian yang professional tentang kemoterapi dapat dimanfaatkan untuk pengobatan kanker dan mengeliminasi efek samping yang terjadi. Syarat-syarat pemberian kemoterapi : 1. syarat yang harus dipenuhi penderita : keadaan umum cukup baik penderita telah siap secara psikologik bila terjadi efek samping termasuk yang menyangkut kosmetik, misalnya alopesia. Faal ginjal dan hati baik Diagnostic histologik ( tidak mutlak ) Kanker cukup sensitif terhadap sitostatik Riwayat pengobatan sebelumnya Laboraturium : Hb 10 gr%, leukosit 5000/mm, trombosit 150.000/mm 2. syarat yang harus dipenuhi penolonng : pengetahuan kemoterapi yan memadai keterampilan menyuntikkan obat sarana pemeriksaan laboratorium yang memadai

pengetahuan mengenai efek samping yang akan terjadi termasuk cara mengatasinya. Kontra indikasi kemoterapi : 1. kontra indikasi mutlak: kehamilan keadaan umum jelek infeksi-infeksi akut, termasuk sepsis gangguan sisti hemopoetik berat 2. kontra indikasi relative : usia lanjut ganguan ringan fungsi organ-organ : ginjal, hati, jantung penderita tidak kooperatif Cara-cara pemberian kemoterapi: 1. Secara langsung ke dalam pembuluh darah yang memasok daerah dimana tumor tumbuh 2. Drip intravena (dari sebuah kantong atau botol cairan intravena, selama beberapa menit sampai beberapa jam) 3. Intravena (langsung kedalam vena, selama beberapa menit) 4. Per-oral (berupa tablet, kapsul atau cairan) Frekuensi pemberian kemoterapi: 1. Bervariasi, tergantung dari kankernya : - beberapa obat dalam 1 hari - 1 dosis/hari selama beberapa hari - berkesinambungan selama beberapa hari - dosis 1 kali/minggu - 1 dosis atau beberapa hari pemberian obat/bulan 2. Pengobatan bisa diberikan beberapa minggu sampai beberapa tahun 3. Serangkaian pengobatan bisa diberikan hanya 1 kali, atau beberapa rangkaian pengobatan bisa diberikan dengan selang waktu diantaranya NUTRISI PASIEN KANKER : Malnutrisi merupakan hal yang sering ditemukan pada pasien kanker, defisiensi gizi yang sering ditemukan pada penderita kanker adalah defisiensi rotein dan kalori dengan manifestasi mengecilnya masa otot. Penyebab kurang gizi : Rendahnya nutris yang dikonsumsi penderita Konsumsi bahan nutrisi oleh sel kanker Pengaruh metabolisme sel kanker Gizi yang kurang umunya disebabkan oleh anoreksia, gangguan fungsi traktus gastrointestinal dan kebutuhan yang meningkat. Anoreksia dapat disebabkan oleh gangguan fungsi mengecap dan mencium maupun gangguan fungsi susunan syaraf pusat. Nutrisi yang baik dikonsumsi oleh pasien kanker adalah :

Banyak mengandung serat dan cairan Tinggi protein dan kalori Makanan yang tidak merangsang timbulnya muntah Makanan yang rendah lemak Makan yang mudah dicerna

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dengan menerapkan manajemen asuhan kebidanan pada Ny U dengan Post operasi atas indikasi Ca Ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi di ruang Onkologi Irna A Kebidanan RSUP Dr.M. Djamil Padang diharapkan mampu : 1) Melakukan pengkajian pada Ny U dengan Post operasi atas indikasi Ca Ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi di ruang Onkologi Irna A Kebidanan RSUP Dr.M. Djamil Padang 2) Mengidentifikasi secara benar masalah atau diagnosa pada Ny U dengan Post operasi atas indikasi Ca Ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi di ruang Onkologi Irna A Kebidanan RSUP Dr.M. Djamil Padang 3) Mengidentifikasikan diagnosa potensial yang mungkin terjadi pada Ny U dengan Post operasi atas indikasi Ca Ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi di ruang Onkologi Irna A Kebidanan RSUP Dr.M. Djamil Padang 4) Melakukan kolaborasi dengan dokter dan petugas laboratorium terhadap masalah yang ada maupun masalah yang berpotensi terjadi. 5) Membuat rencana asuhan yang rasional pada Ny U dengan Post operasi atas indikasi Ca Ovarium stadium IIIb disertai anemis sedang Pro kemoterapi di ruang Onkologi Irna A Kebidanan RSUP Dr.M. Djamil Padang 6) Melaksanakan implementasi terhadap asuhan yang telah dibuat secara rasion

al 7) Mengetahui dari evaluasi dari implementasi yang telah dilaksanakan menurut data yang diperoleh dari klien dan keluarga klien.

B. Saran 1) Bagi mahasiswa diharapkan: Dengan adanya manajemen asuhan kebidanan, diharapkan mahasiswa dapat menerapkan asuhan yang diberikan kepada klien sesuai dengan standar asuhan kebidanan 2) Bagi institusi pendidikan Diharapkan institusi pendidikan dapat menyiapkan mahasiswa dalam menghadapi kasus-kasus yang terjadi dalam bidang kesehatan khususnya kebidanan baik fsiologis maupun patologis Diharapkan institusi pendidikan dapat menjadi naungan bagi para mahasiswa agar menjadi jeli terhadap masalah-masalah kebidanan. 3) Bagi lahan praktek Diharapkan lahan praktek dapat menjadi tempat bagi masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.

DAFTAR PUSTAKA Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan. Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Prawirohardjo. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sastrawinata, sulaiman. 1981. Ginekologi. Bandung : Elstar offset www. Carcinoma ovarium.com www. Kanker ovarium.co.id www.askep-askeb-kita.blogspot.com

http://healthycaus.blogspot.com/2009/09/askeb-ca-ovarium.html

ASKEP CA OVARIUM
A. Pengertian Kanker Indung telur atau Kanker ovarium adalah tumor ganas pada ovarium (indung telur) yang paling sering ditemukan pada wanita berusia 50 70 tahun. Kanker ovarium bisa menyebar ke bagian lain, panggul, dan perut melalui sistem getah bening dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan paru-paru. Kanker ovarium sangat sulit didiagnosa dan kemungkinan kanker ovarium ini merupakan awal dari banyak kanker primer. (Wingo, 1995) B. Etiologi Penyebab kanker ovarium belum diketahui secara pasti. Akan tetapi banyak teori yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium, diantaranya: 1. Hipotesis incessant ovulation Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor. 2. Hipotesis androgen Androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Dalam percobaan in-vitro, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium. C. Faktor Risiko 1. Diet tinggi lemak 2. Merokok

3. Alkohol 4. Penggunaan bedak talk perineal 5. Riwayat kanker payudara, kolon, atau endometrium 6. Riwayat keluarga dengan kanker payudara atau ovarium 7. Nulipara 8. Infertilitas 9. Menstruasi dini 10. Tidak pernah melahirkan D. Tanda & Gejala Gejala umum bervariasi dan tidak spesifik. Pada stadium awal berupa : 1. Haid tidak teratur 2. Ketegangan menstrual yang terus meningkat 3. Menoragia 4. Nyeri tekan pada payudara 5. Menopause dini 6. Rasa tidak nyaman pada abdomen 7. Dispepsia 8. Tekanan pada pelvis 9. Sering berkemih 10. Flatulenes

11. Rasa begah setelah makan makanan kecil 12. Lingkar abdomen yang terus meningkat E. Stadium Stadium kanker ovarium primer menurut FIGO (Federation InternationalofGinecologies and Obstetricians ) 1987, adalah : STADIUM I > pertumbuhan terbatas pada ovarium 1. Stadium 1a : pertumbuhan terbatas pada suatu ovarium, tidak ada asietas yang berisi sel ganas, tidak ada pertumbuhan di permukaan luar, kapsul utuh. 2. Stadium 1b : pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium, tidak asietas, berisi sel ganas, tidak ada tumor di permukaan luar, kapsul intak. 3. Stadium 1c : tumor dengan stadium 1a dan 1b tetapi ada tumor dipermukaan luar atau kedua ovarium atau kapsul pecah atau dengan asietas berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif. STADIUM II > Pertumbuhan pada satu atau dua ovarium dengan perluasan ke panggul 1. Stadium 2a : perluasan atau metastasis ke uterus dan atau tuba 2. Stadium 2b : perluasan jaringan pelvis lainnya 3. Stadium 2c : tumor stadium 2a dan 2b tetapi pada tumor dengan permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah atau dengan asitas yang mengandung sel ganas dengan bilasan peritoneum positif. STADIUM III > tomor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implant di peritoneum di luar pelvis dan atau retroperitoneal positif. Tumor terbatas dalam pelvis kecil tetapi sel histologi terbukti meluas ke usus besar atau omentum. 1. Stadium 3a : tumor terbatas di pelvis kecil dengan kelenjar getah bening negatif tetapi secara histologi dan dikonfirmasi secara mikroskopis terdapat adanya pertumbuhan (seeding) dipermukaan peritoneum abdominal. 2. Stadium 3b : tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implant dipermukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopis, diameter melebihi 2 cm, dan kelenjar getah bening negativ. 3. Stadium 3c : implant di abdoment dengan diameter > 2 cm dan atau kelenjar getah bening retroperitoneal atau inguinal positif. STADIUM IV > pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dalam stadium 4, begitu juga metastasis ke permukaan liver.

F. Penegakan Diagnosa Medis Sebagian besar kanker ovarium bermula dari suatu kista. Oleh karena itu, apabila pada seorang wanita ditemukan suatu kista ovarium harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah kista tersebut bersifat jinak atau ganas (kanker ovarium). Ciri2 kista yang bersifat ganas yaitu pada keadaan : Kista cepat membesar Kista pada usia remaja atau pascamenopause Kista dengan dinding yang tebal dan tidak berurutan Kista dengan bagian padat Tumor pada ovarium Pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat dugaan ke arah kanker ovarium seperti : USG dengan Doppler untuk menentukan arus darah Jika diperlukan, pemeriksaan CT-Scan/ MRI Pemeriksaan tumor marker seperti Ca-125 dan Ca-724, beta HCG dan alfafetoprotein Semua pemeriksaan diatas belum bisa memastikan diagnosis kanker ovarium, akan tetapi hanya sebagai pegangan untuk melakukan tindakan operasi. G. PENATALAKSANAAN Sebagian besar kanker ovarium memerlukan pengobatan dengan kemoterapi. Hanya kanker ovarium stadium awal saja (stadium 1a dan 1b dengan derajat diferensiasi sel yang baik/sedang) yang tidak memerlukan kombinasi pengobatan. Kemoterapi diberikan sebanyak 6 seri dengan interval 3 4 minggu sekali dengan melakukan pemantauan terhadap efeh samping kemoterapi secara berkala terhadap sumsum tulang, fungsi hati, fungsi ginjal, sistem saluran cerna, sistem saluran cerna, sistem saraf dan sistem kardiovaskuler. Penatalaksanaan yang sesuai dengan stadium yaitu : Operasi (stadium awal)

Kemoterapi (tambahan terapi pada stadium awal) Radiasi (tambahan terapi untuk stadium lanjut) H. ASUHAN KEPERWATAN 1. Pengkajian Data diri klien Data biologis/fisiologis > keluhan utama, riwayat keluhan utama Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat kesehatan keluarga Riwayat reproduksi > siklus haid, durasi haid Riwayat obstetric > kehamilan, persalinan, nifas, hamil Pemeriksaan fisik Data psikologis/sosiologis> reaksi emosional setelah penyakit diketahui 2. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi 2. Perubahan citra tubuh dan harga diri b.d perubahan dalam penampilan fungsi dan peran 3. Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormone 3.Tujuan dan Intervensi Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cidera biologi Tujuan : Klien merasa reda dari nyeri dan ketidaknyamanan yang ditimbulkan Intervensi : Kaji karakteristik nyeri : lokasi, kualitas, frekuensi Kaji faktor lain yang menunjang nyeri, keletihan, marah pasien Kolaborasi dengan tim medis dalam memberi obat analgesic Jelaskan kegunaan analgesic dan cara-cara untuk mengurangi efek samping Ajarkan klien strategi baru untuk meredakan nyeri dan ketidaknyamanan: imajinasi, relaksasi, stimulasi kutan Diagnosa 2 : Perubahan citra tubuh dan harga diri b.d perubahan dalam penampilan fungsi dan peran Tujuan : KLien dapat memperbaiki persepsi citra tubuh dan harga dirinya. Intervensi : Kaji perasaan klien tentang citra tubuh dan tingkat harga diri Berikan dorongan untuk keikutsertaan kontinyu dalam aktifitas dan pembuatan keputusan Berikan dorongan pada klien dan pasangannya untuk saling berbagi kekhawatiran tentang perubahan fungsi seksual dan menggali alternatif untuk ekspresi seksual yang lazim

Diagnosa 3 : Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormon Tujuan : -KLien menyatakan paham tentang perubahan struktur dan fungsi seksual. - Mengidentifikasi kepuasan/ praktik seksual yang diterima dan beberapa alternatif cara mengekspresikan keinginan seksual Intervensi: Mendengarkan pernyataan klien dan pasangan Diskusikan sensasi atau ketidaknyamanan fisik, perubahan pada respons individu Kaji informasi klien dan pasangan tentang anatomi/ fungsi seksual dan pengaruh prosedur pembedahan Identifikasi faktor budaya/nilai budaya Bantu klien untuk menyadari atau menerima tahap berduka Dorong klien untuk menyadari atau menerima tahap berduka Dorong klien untuk berbagi pikiran/masalah dengan orang terdekatnya Berikan solusi masalah terhadap masalah potensial. ex : menunda koitus seksual saat kelelahan Daftar Pustaka Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta Donges, Marilynn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta http://viethanurse.wordpress.com/2008/12/21/asuhan-keperawatan-klien-dengan-kankerovarium/ http://akperppnisolojateng.blogspot.com/2009/03/askep-ca-ovarium.html
http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/09/askep-ca-ovarium/ Ca Ovarium

Referensi: emedicine, buku biru, Lange

Ca ovarium kanker dari golongan tumor ginekologi yg plg sering menyebabkan kematian,,no.5 tersering menyebabkan kematian dari seluruh kanker,, no.5tersering pada wanita

Diagnosis banding : Tumor adnexa Ca ovarium borderline Kista ovarium

Penegakan diagnosis Anamnesis Stadium awal dari karsinoma ini symptonya minimal/tdk spesifik/tidak ada sama sekali karnanya, biasanya pasien datang saat sudah stadium lanjut Keluhan2 tdk spesifik nyeri abdomen/pelvik, perdarahan pervaginam, kembung, distensi abdomen, iregular menstruasi, konstipasi, jika terperangkap di cavum douglas nyeri hebat, retensi urin, obstruksi usus *klo sudah ado ascites, cepat kenyang abdominal distensi stadium lanjut

Pemeriksaan Fisik tidak spesifik periksa nodus limfe pada supraklavikula& inguinal(u/perikso metastasis), periksa abdomen (asites + abdominal distensi ,obstruksi usus,massa abdomen), efusi pleura, pelvic examination (terdapat massa pelvis yg immobile solid/form, bilateral, nodular tanda2 malignan) Pemeriksaan +an Radiografi USG(solid/cystik+solid, multiple septations>3mm,bilateral,asites), CT scan Lab CBC, elektrolit serum, fungsi hati,tumor marker ca epitel ovarian(CA-125), alpha fetoprotein (AFP) u/germ cell ovarian Histopatologi: Epitelial >> sering (90%) Serous= plg sering (35-55%) Bilateral, diameter >15cm, makroskopissolid, pendarahan, nekrosis, perlengketan ke daerah sekitar, mikroskopis psammoma bodies, sel2pleomorfik, inti prominent, kromatin inti kasar, invasi ke stroma, dinding stroma fibrokolagen Mucinous Clear cell Transisional undifferentiated Germ cell -Disgerminoma,endodermal sinus tumor, teratoma (immature, matur, spesialisasi), embrional karsinoma, choriocarcinoma gonadoblastoma, mixed germ cell, polyembriona Sex cord&stromal

Granulosa sel tumor, fibroma, thecoma sertoli-leydig sel, gynandroblastoma Metastase neoplasma lain ke ovarium

Mammae, colon, gaster, endometrium, lymphoma

Stadium I. Terbatas pada ovarium a. 1 ovarium b. 2ovarium c. a/b + tumor permukaan ovarium pada 1/2 ovarium, kapsul ruptur, asites dg sel2malignan atau peritoneal sitologi (+) sel2malignan metastase ke pelvis a. metastase ke uterus/tuba b. jaringan panggul lainnya c. a/b + tumor permukaan ovarium pada 1/2 ovarium, kapsul ruptur, asites dg sel2malignan atau peritoneal sitologi (+) sel2malignan metastase ke kavum abdomen a. metastase mikroskopik pada permukaan peritoneum abdomen b. ukuran tumor yg metastase<2cm c. ukuran tumor yg metastase>2cm & atau metastase pada nodus limfe pelvis, para-aortic/ inguinal IV. metastase jauh efusi pleura dg sitologi (+) sel2malignan metastase ke parenkim paru metastase ke parenkim hati bukan ke permukaan

II.

III.

Diagnosis kerja Karsinoma ovarium Definisi : Kumpulan tumor dengan histiogenesis yNg beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ekto,endo,mesodermal) dg sifat2histologis&biologis yg beraneka ragam

Etiologi dan patogenesis: pasti??? 1. Ovulasi Tiap kali ovulasi epitel germinal itu rusak memicu mekanisme cellular repairment ovulasi yg terus menerus /siklus menyediakan kesempatan yg lebih dari cukup untuk terjadinya mutasi dan delesi *kehamilan, anovulasi kronik, ibu yg menyusui resikonya << 2. Substansi karsinogenik Pemakaian bedak tabur pada daerah kewanitaan terbentuk granuloma talk(bedak tabur) 3. Abnormalitas kromosom - S.Turnerdisgerminoma& gonadoblastoma Herediter ca ovarium(autosomal dominan) breast&ovarian cancer sindrom (BOC) mutasi germline gen BRCA1 pada kromosom 17 - Mutasi gen p53 tumor supresor - Teraktivasinya c-erb-B2(HER2) proto onkogen Faktor resiko : Menderita PCOS (polikistik ovarian sindrom) Diet tinggi lemak hewani Konsumsi alkohol&produk susu Epidemiologi Umur>40tahun, plg sering terdiagnosis dekade ke 7, 1 dari 70 wanita, postmenopause/prepubertas Penatalaksanaan Bedah u/menentukan stadium sitologi peritoneum, multipel biposi peritoneum, omentectomy, sampel nodus limfe para aortic dan pelvis (lihat stadium di HTD)

1.

2. Bedah sitoreduktif Volume sisa dari tumor stlah operasi menentukan prognosis baik(Stadium IIIa/IIIb), intermediate (metastase makroskopik diluar pelvis dg ukuran<2cm), buruk (metastase diluar kavum peritoneum/ tumor makroskopik>2cm) 3. Kemoterapi Epitelial sistemik cisplatin 75mg/m2 + paclitaxel 175mg/m2 selama 6 kali dg interval 3mg Germcellbleomycin-etoposide-cisplatin 4. Radiasi Bagus u/Germcelldisgerminoma, yg laen idak

Prognosis Malam,

5tahun kelangsungan hidup u/ Epitelial, Stadium I=76-93%, II=60-74%, III=23-41%, IV=11% Germ cell, disgerminoma=95%, immature teratoma=70-80%

Kanker epitel ovarium atau dikenal dengan kanker indung telur yang berasal dari sel epitel merupakan 90% kasus dari seluruh kanker indung telur. Kanker indung telur merupakan penyebab kematian ke-5 terbanyak di Amerika Serikat dan merupakan salah satu dari 7 keganasan tersering di seluruh dunia. Kanker indung telur memiliki angka kematian yang tinggi, dari 23.100 kasus baru kanker indung telur, sekitar 14.000 atau separuh lebih wanita meninggal karena penyakit ini. Kanker epitel ovarium jarang didapatkan pada wanita berusia < 40 tahun. Puncaknya terjadi pada wanita usia 60-64 tahun. Angka kejadian kanker epitel ovarium rendah pada negara berkembang dan Jepang.

Gambar : Kanker Ovarium

Tanda dan Gejala Sebanyak 60% wanita yang didiagnosis menderita kanker ovarium sudah memasuki tahap lanjut dari penyakit ini. Pada umumnya tidak didapatkan gejala dini pada kanker ini, seandainya ada biasanya samar-samar. Gejala tersebut termasuk diantaranya nyeri pada panggul, kembung, mudah lelah, penurunan berat badan, konstipasi (sembelit), perdarahan menstruasi yang tidak teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya suatu massa atau benjolan pada panggul merupakan tanda yang perlu dicurigai.

Deteksi dan Pencegahan 1. Kriteria untuk skrining yang efektif Sampai saat ini belum ada alat yang secara efektif dan efisien dalam mendeteksi dini kanker ovarium 2. Pemeriksaan panggul rutin per tahun. Pemeriksaan ini digunakan unutk mendeteksi dini kanker ovarium namun tidak memiliki sensitivitas yang tinggi 3. Antigen kanker 125 (CA-125). Antigen ini diekspresikan oleh 80% epitel nonmusinous kanker ovarium. Kadar lebih tinggi dari 35 U/ml adalah abnormal 4. Ultrasonografi transvaginal. Alat ini dipertimbangkan untuk alat skrining dikombinasikan dengan pemeriksaaan Doppler 5. Pencegahan. Apabila seorang wanita melakukan operasi panggul, maka pengambilan indung telur sekaligus akan mencegah risiko kanker ovarium selamanya. Namun perlu diingat risko akan premenopause dini dan penyakit osteoporosis serta jantung yang dapat timbul akibat pengangkatan indung telur. Selain itu pengunaan kontrasepsi pil juga dianjurkan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat memperjelas penyakit ini Klasifikasi Kanker Ovarium Kanker ovarium memiliki 4 stadium yaitu : Stadium I II Angka Bertahan Hidup 5 Tahun Kanker pada 1 / 2 ovarium. Kanker dapat 93,6% ditemukan di permukaan ovarium Kanker melibatkan 1/2 ovarium dengan perluasan Tidak ada data ke panggul (rahim, saluran tuba, kandung kemih, usus besar) Kanker menyebar melebihi rongga panggul ke 68,1% dinding perut, organ perut, usus kecil, kelenjar getah bening, permukaan hati Fase akhir dari kanker ovarium. Menyebar ke 29,1% organ yang jauh seperti limpa, paru-paru, hati (bagian dalam) Area

III

IV

Terapi Terapi dari kanker ovarium tergantung dari stadium dari penyakit, tipe penyakit (primer atau rekuren <kambuh kembali>), terapi pilihan, dan kondisi tubuh. 1. Kanker Ovarium atipikal

Kanker atipikal ini memiliki sifat yang berbeda dari kanker ganas ovarium tipe lainnya. Biasa terdapat pada wanita usia 40 tahun (keganasan pada usia 60 tahun). 20% stadium dini dapat menyebar ke intraabdomen (perut) dan memerlukan terapi operasi. Pasien kanker atipikal ovarium dengan stadium dini yang masih ingin mempertahankan kesuburannya dapat melakukan unilateral salpingo-oophorectomi (operasi pengangkatan indung telur yang mengandung kanker) 2. Stadium dini kanker ovarium Stadium dini kanker ovarium adalah stadium I dan II. Terapi yang dapat dilakukan pada stadium ini adalah operasi (total abdominal histerektomi, bilateral salpingooophorektomi), kemoterapi (pada kasus dengan angka kesembuhan rendah, diberikan setelah operasi), dan radiasi 3. Stadium Lanjut kanker ovarium Stadium ini selalu membutuhkan terapi operasi yang optimal diikuti kemoterapi setelah operasi untuk meningkatkan kemampuan bertahan hidup. Radiasi seluruh bagian perut (whole abdominal radiation) dapat menjadi alternatif dari kemoterapi 4. Kanker ovarium yang kambuh Pasien dengan kanker ovarium yang kambuh adalah kandidat untuk dilakukan operasi yang kedua kalinya dengan kemoterapi menggunakan agen yang berbeda. Terapi hormonal juga dapat digunakan. Terapi yang masih dalam penelitian adalah terapi stem sel, imunoterapi menggunakan interferon, dan terapi genetik Faktor Risiko Penyebab kanker ovarium masih diteliti, namun beberapa faktor yang berkaitan peningkatan risiko dari penyakit ini adalah: 1. Faktor risiko individual. Usia > 40 tahun, baru memiliki anak 1 atau tidak memiliki anak, riwayat kanker payudara atau kanker endometrium sebelumnya, dan riwayat keluarga dengan kanker dapat meningkatkan angka kejadian kanker ovarium. Memiliki anak lebih dari 1, penggunaan kontrasepsi pil minimal 1 tahun (faktor proteksi bertambah dengan penggunaan setiap tahunnya), riwayat menyusui, pengikatan saluran tuba, dan histerektomi (pengangkatan rahim) berkaitan dengan penurunan risiko dari kanker ovarium 2. Riwayat keluarga. Wanita dengan riwayat keluarga memiliki kanker payudara, indung telur, endometrium, atau usus besar memiliki peningkatan risiko untuk kanker ovarium. 3. Faktor lingkungan. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa asupan makanan yang mengandung lemak hewani seperti daging, ayam, dalam jumlah banyak dapat meningkatkan risiko mendapat kanker ovarium. Penurunan risiko berkaitan dengan konsumsi sayuran, vitamin A, dan vitamin C 4. Faktor reproduksi. Memiliki anak lebih dari 1, penggunaan kontrasepsi pil, riwayat menyusui, pengikatan saluran tuba, dan histerektomi (pengangkatan rahim) berkaitan dengan penurunan risiko dari kanker ovarium

Penyebab Penyebab dari kanker ovarium adalah multifaktor. Teori pertama menerangkan mengenai trauma minor yang berlangsung terus menerus selama siklus ovulasi (siklus pengeluaran telur setiap bulannya), teori kedua menerangkan mengenai pajanan indung telur terhadap hormon gonadotropin dapat meningkatkan risiko keganasan. Teori ketiga menerangkan mengenai karsinogen (zat yang dapat merangsang terjadinya keganasan) dapat berkontak dengan indung telur melalui saluran reproduksi. Faktor Prognostik Kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun pada pasien dengan kanker ovarium berkisar 30%, namun tergantung dari individu masing-masing, stadium, dan jenis kanker. Pasien dengan stadium I memiliki 90% kemungkinan bertahan selama 5 tahun, sedangkan stadium II sekitar 50-65%, dan stadium III dan IV berkisar 15-20% atau kurang dari 5%. Kanker Ovarium Non-epitelial Kanker ini jarang didapatkan dibandingkan kanker ovarium epitel, hanya berkisar 10-15% dari seluruh kasus kanker ovarium. Pada umumnya keganasan pada kanker ini tumbuh cepat dan ditandai dengan nyeri panggul yang akut (tba-tiba, dalam waktu cepat). Nyeri dapat terjadi karena peregangan dari kapsul indung telur, perdarahan, nekrosis (kematian sel), atau puntiran dari indung telur. Benjolan di perut bagian bawah dapat berkisar antar 2-8cm atau lebih besar lagi pada wanita menopause. Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan serum hCG dan alfa-fetoprotein, serta laktat dehidrogenase, darah lengkap, serta tes fungsi hati. Pemeriksaan roentgen dada digunakan untuk menyingkirkan penyebaran ke paru. CT-scan dapat digunakan untuk mengetahui penyebaran ke hati atau rongga perut lainnya. Terapi yang dilakukan adalah operasi, kemoterapi, dan radiasi.

OPERASI BESAR
Share |

Operasi besar adalah operasi yang memerlukan persiapan matang untuk menjalankannya dan terdapat banyak efek samping yang mungkin timbul selama dan setelah operasi dilakukan. Operasi besar ini juga mengharuskan anda untuk menjalani masa penyembuhan (recovery) di rumah sakit untuk memantau hasil pengobatan dan efek samping yang timbul. FUNGSI OPERASI Kebanyakan operasi besar memiliki fungsi : menentukan stadium kanker (staging surgery)

Operasi penentuan stadium umumnya dilakukan saat operasi utama sebagai pengobatan dilakukan, di mana setelah pengangkatan tumor dilakukan pengambilan sedikit tepi jaringan yang normal dan dilakukan pembacaan di bawah mikroskopik untuk menentukan seberapa jauh penyebaran tumor (pathological stage). mencegah terjadinya kanker (preventive surgery) Operasi pencegahan dilakukan seperti operasi pengobatan kanker, namun jaringan yang diangkat adalah jaringan pra kanker yang beresiko tinggi untuk terjadi kanker. mengobati kanker (curative surgery) Operasi pengobatan merupakan operasi penyembuhan kanker, di mana dapat dilakukan bila kanker hanya di satu area saja dan jaringan dapat diangkat seluruhnya tanpa merusak banyak jaringan di sekitarnya. Operasi pengobatan juga kadang bersamaan dengan tindakan radiasi (intraoperative radiation), bila jaringan kanker tidak dapat diambil seluruhnya. debulking surgery Operasi tersebut dilakukan bila jaringan kanker tidak dapat diambil seluruhnya, dan sisa jaringan tersebut dieliminasi dengan radio atau kemoterapi. operasi paliatif (palliative surgery) Operasi paliatif dimaksudkan bukan untuk menyembuhkan kanker, namun untuk mengobati metastasis dari kanker, atau memperbaiki ketidaknyamanan (nyeri) atau kecacatan yang diakibatkan oleh kanker.

operasi penunjang (supportive surgery)


Operasi penunjang dilakukan untuk menentukan metode pengobatan yang lain.

operasi perbaikan (reconstructive surgery)


Operasi perbaikan dilakukan setelah operasi pengobatan utama dilakukan. Biasanya operasi ini dilakukan untuk keperluan estetika.

TEKNIK OPERASI PENGOBATAN KANKER Saat ini, teknik operasi pengobatan kanker tidak lagi hanya menggunakan pisau sebagai sarana untuk mengangkat kanker. Beberapa teknik baru sebagai media operasi yaitu : ??? Laser surgery

Laser adalah suatu energi cahaya berkekuatan tinggi dan terfokus yang digunakan sebagai media operasi yang tepat, seperti memperbaiki kerusakan, memotong jaringan, vaporize (membakar dan merusak) kanker. Keuntungan dari laser surgery : hanya sedikit jaringan yang dipotong. Teknik ini sering digunakan untuk mengobati kanker pada mata, laring, faring, cervix, hati, kulit atau rektum. Cryosurgery Cryosurgery ini menggunakan penyemprotan cairan nitrogen untuk membekukan atau membunuh sel?- sel abnormal. Teknik ini juga dapat dipakai untuk kondisi pre kanker. Umumnya sering untuk pengobatan kanker cervix atau prostat. Electrosurgey Listrik berfrekuensi tinggi (high frequency electrical) dapat digunakan untuk merusak sel?- sel kanker. Umumnya digunakan untuk pengobatan kanker mulut atau kulit. Mohs surgery Mohs surgery atau pembedahan di bawah kendali mikroskop merupakan cara mengangkat satu lapis tipis kulit yang terkena kanker dan kemudian dilihat di bawah mikroskop, bila sampai kepada lapisan yang normal, maka pembedahan dihentikan. Dahulu teknik ini dinamakan chemosurgery, karena sebelum dipotong, jaringan diberi suatu zat kimia tertentu. Namun zat kimia tersebut bukanlah kemoterapi kanker. Umumnya teknik ini dipakai untuk kanker kulit atau mata, sebagai alasan menyelamatkan jaringan normal sebanyak mungkin. Laparoscopic surgery Laparaskop merupakan tabung berukuran panjang, berdiameter kecil dan fleksibel yang dimasukkan ke dalam tubuh melalui insisi kecil pada tubuh. Biasanya teknik ini dipakai untuk biopsi, namun saat ini sedang dikembangkan untuk pengobatan. Keuntungan : dapat melakukan pembedahan tanpa perlu membuat insisi yang lebar, mencegah hilangnya banyak cairan tubuh (darah) saat pembedahan, mengurangi timbulnya nyeri akibat pembedahan dan memperpendek waktu rawat inap.

Teknik ini sudah dipakai untuk mengobati kanker kandung empedu dan juga sedang dikembangkan pada kanker kandung kemih, usus besar, prostat dan? ginjal, Thorascopic surgery Thoraskop merupakan alat yang mirip dengan laparaskop, namun tidak fleksibel melainkan kaku serta terdapat kamera kecil di unjungnya. Alat ini dimasukkan melalui insisi kecil pada dada setelah paru dikempiskan, dan pada area tujuan dapat dilakukan biopsi, mengeluarkan cairan atau mengangkan tumor berukuran kecil. Teknik operasi ini keberhasilannya sama dengan operasi membuka rongga tubuh (open thoracotomy) pada stadium dini kanker paru. Lainnya Operasi lain yang masih dalam pengembangan berupa stereotactic radiation therapy yang menggunakan cyberknife atau gamma knife, di mana operasi ini menggunakan mesin radiasi yang memotong tumor dari beberapa sudut berbeda. Pengobatan kanker yang menggunakan teknik ini adalah kanker otak, kanker area kepala, leher, paru dan tulang belakang.

Sebelum? memutuskan untuk memilih operasi, ada baiknya untuk mencari second opinion dari ahli bedah lainnya dan tidak perlu mengulang pemeriksaan yang dahulu pernah dijalani, cukup membawa hasil pemeriksaan sebelumnya.

BAGAIMANAKAH OPERASI ITU? Operasi yang dijalankan tergantung banyak hal, yakni penyakit yang akan diobati, teknik operasi dan kondisi kesehatan. Runtutan operasi meliputi : pemeriksaan pra operasi, persiapan, operasi itu sendiri (termasuk jenis anestesi) dan masa penyembuhan.

Perencanaan dan Pre Operasi Ada baiknya jika anda dan dokter bedah berunding untuk memastikan pilihan operasi yang memberikan hasil terbaik. Ambil waktu sebaik mungkin untuk memikirkan apakah cara ini memberikan hasil terbaik untuk kesehatan anda dan waktu yang ada sebaiknya digunakan untuk mempelajari penyakit dan pengobatan anda, untuk berbicara dengan orang?- orang di sekitar anda, untuk mengatur pemikiran anda dan juga untuk menetukan tim untuk perawatan.

Inform Consent / Surat Persetujuan Operasi Inform consent merupakan salah satu hal penting dari persiapan operasi, di mana sebelum memberi persetujuan terhadap dokter untuk dioperasi, anda terlebih dahulu harus diterangkan mengenai : - Kondisi kesehatan dan mengapa operasi ini dipilih sebagai pengobatan - Tujuan operasi - Bagaimana operasi itu sendiri - Keuntungan operasi terhadap anda - Resiko operasi - Efek samping operasi - Pilihan pengobatan lain. Dengan menandatangani inform consent tersebut berarti anda sudah menerima segala informasi dan bersedia untuk dioperasi. Disarankan untuk anda membaca dan memahami dengan baik seluruh isi inform consent tersebut dan semua pertanyaan anda telah dijawab oleh dokter. Jika perlu, anda di dampingi oleh keluarga atau teman saat menandatangani inform consent.

Pemeriksaan Pra Operasi Pemeriksaan pra operasi ini diperlukan untuk memastikan apakah tubuh dapat menghadapi operasi dan tindakan anestesi, serta membantu dokter untuk memahami kondisi anda dan untuk perencanaan operasi (terutama untuk operasi besar). Adapun pemeriksaan yang dilakukan berupa : Anamnesis : menanyakan riwayat penyakit dahulu berupa darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, alergi atau kondisi lain yang berhubungan dengan operasi. Laboratorium : -??? Darah Lengkap ; menghitung jumlah darah, resiko perdarahan dan infeksi, fungsi ginjal dan hepar dan untuk penyediaan transfusi darah saat operasi. - Urinalisis : memeriksa keadaan ginjal dan adanya infeksi

- X-ray dada dan EKG (elektrokardiografi) untuk memeriksa keadaan jantung dan paru - Lain - lain : CT scan untuk melihat ukuran dan lokasi tumor serta penyebarannya. Jika anda menggunakan anestesi total (bius total), maka anda akan dipertemukan dengan dokter anestesi yang akan menangani anda. Dan bukan tidak mungkin jika dokter akan meminta pemeriksaan lain yang berhubungan dengan kondisi yang mempengaruhi operasi.

Persiapan Operasi

Mengosongkan isi perut (lambung dan usus) dari malam sebelum operasi, dengan cara puasa makan dan minum serta penggunaan laksatif untuk mengosong isi perut. Hal ini ditujukan untuk mencegah terjadinya aspirasi (terhirup) muntahan ke paru saat dianestesi, di mana aspirasi tersebut dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada paru. Mencukur area yang akan dioperasi, untuk mencegah rambut masuk ke dalam area operasi dan menyebabkan terjadinya infeksi.

Hal yang lumrah jika anda mengatakan bahwa anda takut akan operasi dan anestesi. Oleh karena itu, beritahukanlah perasaan anda kepada dokter sehingga mereka dapat memberikan obat yang dapat membuat anda tenang.

Anestesi Anestesi (bius) adalah cara untuk menghilangkan nyeri pada periode tertentu. Hal tersebut tergantung dari jenis dan lama operasi, dan ini juga mempengaruhi apakah perlu anda sadar atau tidak saat operasi berlangsung. Pilihan anestesi yang dapat anda pilih berupa : - Anestesi regional Hampir sama dengan anestesi lokal, namun area yang dibius lebih luas dan pasien juga tetap sadar. Di mana obat anestesi disuntikan pada tulang belakang, tangan atau kaki sehingga melumpuhkan sementara saraf?- saraf yang keluar dari area tersebut. Obat anestesi regional ini dapat berupa suntikan tunggal atau drip infus. - Anestesi total

Anestesi total membuat seseorang jatuh dalam keadaan tak sadar, di mana obat dapat dihirup atau disuntikan. Saat anestesi total dilakukan, pipa endotrakeal akan dimasukkan melalui mulut anda untuk membantu pernafasan anda. Dokter anestesi dan perawat akan mengawasi keadaan fungsi vital anda (tekanan darah, nadi, pernafasan) selama operasi sampai anda terbangun, juga tak lupa melepaskan pipa endotrakeal tadi.

Operasi Teknik operasi yang digunakan membuat ketetapan - ketetapan tindakan berbeda pula.

Masa Penyembuhan

Orang yang mendapat anestesi lokal dapat segera pulang, namun orang yang mendapat anestesi regional atau total harus dirawat dalam ruangan penyembuhan sampai pengaruh anestesi habis. Orang di bawah pengaruh sisa anestesi, akan merasakan perasaan berat, sedang bermimpi dan tidak sadar sepenuhnya sampai keesokan harinya. Hal ini bergantung kondisi pra operasi dan luas operasi. Anda juga akan mendapat obat pereda nyeri selama di rumah sakit dan pada saat rawat jalan. Tenggorok anda akan terasa sedikit nyeri oleh karena pemasangan pipa endotrakeal. Anda juga akan dipasangi kateter urin untuk mengalirkan air kencing anda ke suatu tas khusus, umumnya selesai operasi kateter ini dilepas. Namun, bila ginjal bermasalah tetap dipasang. Dan para dokter atau paramedia juga akan memeriksa jumlah urin anda. Pada tubuh yang dioperasi juga akan dipasang drain untuk mengeluarkan cairan yang terkumpul akibat operasi. Anda sebaiknya makan dan minum walaupun ada perasaan tidak nafsu makan / minum, sebab hal ini mempercepat masa penyembuhan. Sebaiknya dilakukan setelah dokter menyatakan bahwa anda dapat minum dan makan (baiknya untuk minum terlebih dahulu). Para tim perawatan anda mungkin berupaya agar anda beraktivitas setelah operasi. Hal ini ditujukan untuk mempercepat masa penyembuhan, memperlancar aliran darah sehingga mencegah terjadinya pembekuan (clotting) pada kaki.

Skip to content

Home

About Artikel Privacy Policy Search

Home Bedah Tumor Onkologi Umum Kista Hepar Tumor Otak

Onkologi Umum
Posted on 8 February 2011 by ArtikelBedah

ONKOLOGI UMUM Onkologi Berasal dari bahasa Yunani : - Oncos : tumor, massa - Logos : ilmu Ilmu yg mempelajari penyakit yang disebabkan oleh tumor, khususnya neoplasma Tumor - Umum : pembengkakan/benjolan abnormal dalam tubuh - Khusus: benjolan yg disebabkan oleh neoplasma - Klinis : non neoplasma (radang, hematom, kista, hipertrofi) & neoplasma Neoplasma -Neos : baru -Plasein : membentuk jaringan baru yg abnormal Siklus pertumbuhan sel A. Morfologis 2 sel anak1. Fase mitosis : 1 sel induk Profase : 1 jam Metafase : < 1 jam Anafase : < jam Telofase : beberapa menit dewasa2. Fase interfase : sel anak yg muda Sintesa DNA, RNA, Enzim, protein dan duplikasi untai tunggal kromosom menjadi untai ganda. beberapa tahunBerlangsung beberapa jam B. Biokimia 1. Fase G1 (growth phase-1) : jam-tahun Sel anak mensintesa RNA, enzim, protein persiapan sintesa DNA 2. Fase S (synthesa) : 8 jam Sintesa DNA baru Dapat digunakan untuk mengukur prognosis 3. Fase G2 (growth phase-2) : 1-2 jam

Persiapan mitosis berikutnya 4. Fase M (Mitosis) : 1-2 jam Sel tumor sel tubuh yg mengalami transformasi sehingga tumbuh secara autonom, terlepas dari kendali pertumbuhan sel normal. Terdiri dari : Jinak & Ganas. Sifat tergantung : - Jauhnya penyimpangan anatomi & fungsi sel normal (diferensiasi) - Kemampuan infiltrasi & metastase Bentuk Sel Kanker 1. Polimorfi : bentuk bermacam-macam 2. Polikromasi : warna bermacam-macam 3. Hiperkromasi : warna lebih gelap 4. Inti sel relatif besar 5. Mitosis bertambah 6. Anaplastik : susunan tidak teratur 7. Tumbuh terus tanpa batas 8. Tidak menjalankan fungsi sel normal 9. Merusak bentuk dan fungsi organ 10. Infiltrasi 11. Metastase Sifat Tumor Ganas 1. Bentuk tidak teratur 2. Batas tidak tegas 3. Kapsul tidak jelas/tidak ada 4. Rapuh, mudah berdarah 5. Hipervaskularisasi, neovaskularisasi 6. Ada bagian nekrosis/ ulserasi 7. Ada infiltrasi, perlengketan 8. Ada metastase Pertumbuhan kanker 1. Pertumbuhan Lokal Unisentris/unilokuler: mulai dari satu sel dalam satu jaringan/organ Multisentris/multilokuler: dari beberapa sel (jarang) Sinkronous: sel tumbuh dalam waktu yang bersamaan Metachronous : tumbuh dalam waktu yang berbeda Sel kanker tumbuh secara binear & exponensial : 1 sel jadi 2, 4, 2n Lokal insitu, lokal invasive/infiltrat Doubling Time Waktu yang dibutuhkan tumor untuk membesar sehingga volumenya menjadi 2 x dari semula Penting untuk menentukan diagnosis, evaluasi hasil terapi. The Lag Period / Masa Interval Waktu yang diperlukan sel neoplastik memperbanyak diri sehingga dapat dideteksi. Tumor diameter 1 mm : 25 x PD dgn jumlah sel sekitar 100 juta 1 cm : 30 x PD dgn jumlah sel 1 milyar (klinis: dapat dideteksi) 10 cm : 40 x PD (population doubling) dgn jumlah sel 1 triliun

2. Penyebaran ke organ lain/metastase Cara Penyebaran 1. Perkontinuitatum 2. Limfogen 3. Hematogen 4. Transluminal: dalam dinding sal. cerna, napas, urinaria 5. Transerosa/transcoelum : c.thoracis, abd, pelvis 6. Iatrogenik Tempat penyebaran 1. Lokal 2. Kelenjar limfe regional 3. Organ jauh Yang Mempengaruhi Kecepatan Pertumbuhan A. Faktor Tumor 1. Asal tumor atau jenis tumor 2. Sifat tumor: neoplasma ganas, insitu, jinak, sifat tidak tentu 3. Waktu siklus (siklus pertumbuhan tumor) / lag periode 4. Derajat diferensiasi sel: G1, G2, G3, G4 5. Populasi sel kanker: rasio fraksi sel kanker yang tumbuh, tidak tumbuh, yang hilang B. Faktor Penderita 1. Umur: umumnya lebih cepat tumbuh pada anak-anak 2. Pertahanan tubuh: barier mekanik, imunologis (seluler dan humoral) C. Faktor Lingkungan Hidup Tumor 1. Ruang tempat tumbuh tumor 2. Nutrisi (vaskularisasi) 3. Status hormonal Stadium Pertumbuhan Kanker Stadium Pra-klinis Stadium pada saat kanker belum terdeteksi secara klinis Stadium Klinis A. Berdasarkan kemungkinan dapat disembuhkan 1. Stadium dini (early stage) 2. Stadium lanjut (advanced stage) 3. Stadium sangat lanjut (far advanced stage) B. Berdasarkan tofografi penyakit Berdasarkan lokasi tumor primer atau metastasis 1. Stadium insitu : Masih terbatas pada parenkim organ tempat asal tumor (intraepitelial, intraduktal, intraluminal, intralobuler) 2. Stadium Invasif atau infiltratif : Telah bertumbuh di luar membrana basalis 3. Stadium lokal : Terbatas pada organ/jaringan tempat asalnya tumbuh 4. Stadium regional : Metastasis masih terbatas di kelenjar limfe regional 5. Stadium diseminasi : Menyebar keluar dari kelenjar limfe regional atau menyebar ke organ lain yang letaknya jauh dari tumor primer Berdasarkan luas ekstensi penyakit 1. Lokal 2. Ekstensi lokal : telah menginvasi organ sekitar 3. Regional 4. Loko-regional

5. Metastasis jauh C. Berdasarkan Konvensi 1. Stadium Portman : ca mamma 2. Stadium Dukes : Ca kolorektal 3. Stadium Ann Arbor : limfoma maligna 4. Stadium FIGO : ca serviks Fase pertumbuhan kanker Induksi Insitu Invasi Diseminasi 15-30 thn 5-10 thn 3-5 thn 1-5 thn Sistem TNM Pertama kali diperkenalkan oleh Pierre de Noix (Perancis, 1943). 1958 diadopsi oleh IUCC (Union Internationale Contre le Cancer). T Tx To Tis T1,T2,T3 Tumor primer Tumor primer tidak dapat ditaksir Tidak terbukti adanya tumor primer Karsinoma insitu Tumor primer makin membesar, makin jauh infiltrasi di jaringan dan organ di dekatnya N Nx No N1,N2,N3,N4 Kelenjar limfe regional Kelenjar limfe tidak dapat ditaksir/diperiksa Tidak terbukti penyebaran ke kelenjar limfe regional Ada kelenjat yang terlibat, ada/tidak infiltrasi di organ atau struktur sekitar M Mx Mo M1 Metastasis jauh Tidak dapat diperkirakan adanya anak sebar Tidak ada bukti metastasis jauh Ada metastasis jauh Organ yang tempat metastasis dapat disebutkan : Pul. (pulmo), oss. (tulang), hep. (hepar), bra. (otak), pleu. (pleura), per. (peritoneum), ski. (kulit), oth. (yang lain/other) Tambahan : -cTNM : Clinical staging -pTNM : pathological staging -sTNM : surgical-evaluative staging -rTNM : retreatment staging -aTNM : autopsy staging -R : sisa tumor setelah terapi

-Rx : tidak dapat ditentukan adanya residu -Ro : tidak ada residu -R1 : ada residu mikroskopis -R2 : ada residu makroskopis -r : residif setelah bebas kanker -y : keadaan kanker setelah terapi multinodal Proses karsinogenesis melalui 2 tahap ganas perlu tahap induksi (15-30 TH)Transformasi sel normal Inisiasi Bersifat ireversibel, bila diberi promoter akan timbul karsinogenesis sekalipun inisiator sudah lama dihentikan. mutasi).Sel terpapar karsinogen yg menimbulkan lesi biokimia berupa perubahan gen permanen (DNA repair gagal Promosi Tidak semua sel yg sudah terinisiasi berubah jadi sel kanker, sebagian besar terhenti (sebagai tumor jinak atau normal). Sifat sel belum otonom, masih terkait dgn pertumbuhan jaringan dimana ia berada. Promotor memacu sel terinisiasi menjadi sel neoplastik. Kecepatan transformasi / pembentukan sel neoplastik dipengaruhi beberapa faktor : 1. Adanya promoter yang terus bekerja (proses epigenetik) 2. Adanya mutagen/karsinogen yg terus memacu timbulnya mutasi baru (proses genetik) 3. Adanya jejas/nekrosis yg memacu proliferasi sel utk regenerasi, dimana sel abnormal ikut terpacu pula 4. Adanya seleksi alam yg memberi peluang sel abnormal berkembang biak/ bertumbuh. Teori asal sel neoplasma 1. Teori Monoclonal origin Berasal dari satu sel yang terus membelah 2. Teori Field origin Agen karsinogen bekerja pada sejumlah besar sel yg menyebabkan sekelompok sel berpotensi menjadi sel neoplastik Teori terjadinya neoplasma 1. Teori Mutasi Genetik Neoplasia timbul bila genom abnormal (telah berubah) mengenai gen yg mengatur pertumbuhan sel (gen proto-onkogen/onkogen seluler). Tidak terkontrolnya pertumbuhan sel akibat: bertambahnya produksi fc pertumbuhan/reseptor, menurunnya produksi fc penghambat, adanya fc yg fungsinya abnormal. DNA repair nuclease : memperbaiki, bila terjadi kerusakan DNA ini diatur oleh protein p53 Asal onkogen Onkogen seluler (c-onc) : dari gen normal dalam sel (proto-onkogen) dan tumor supressor gene Onkogen virus (v-onc) : dari luar Mekanisme proto-onkogen menjadi onkogen : Deletion atau point mutation Gen amplification (gen bertambah)

Chromosome rearrangement Interaksi antara onkogen dgn Growth Factor (GF) : Onkogen mengkode langsung pembentukan GF Onkogen mengkode pembentukan reseptor GF Onkogen mengubah sensitivitas sel terhadap sinyal GF 2. Teori Virogen Onkogen 3. Teori Epigenetik 4. Teori Kegagalan Imun (immune surveillance) Akibat kegagalan sel T sitiotoksik, Ab dan komplemen, antibody dependent cell-mediated cytotoxicity, natural killer cells membunuh sel neoplastik Karasteristik neoplasma 1. Diferensiasi dan anaplasia Berdiferensiasi baik bila mengandung sel yg mirip sel matur normal asal jaringan neoplasma Jelek bila mirip sel primitif, sel tidak spesifik Anaplastik bila tidak berdeferensiasi Morfologi Sel dan inti pleomorfik, ukuran/bentuk bervariasi, sel-sel besar, sel yg kecil primitif Inti banyak DNA/ kromatin kasar/gelap/ hiperkromatik/ mengelompok/ tersebar sepanjang membran inti/anak inti besar, Ratio sitop/inti (1:1/1:4/1:6) Banyak mitosis atipik atau aneh bentuk spindel, tripolar, quadripolar, multipolar Sel raksasa, inti polimorfik/hiperkromatik/sangat besar Ada daerah nekrosis iskhemik Perubahan displastik yg meliputi seluruh ketebalan epitel : neoplasma preinvasif (Ca in situ) 2. Kecepatan Pertumbuhan Umumnya tumor jinak bertumbuh lambat Kanker bertumbuh lebih cepat dan berhubungan dgn derajat diferensiasinya 3. Invasi Lokal Tumor jinak : Massa ekspansif dgn kohesi antar sel masih baik, daya infiltrasi, invasi, metastase tidak ada Perluasan lambat akibat adanya kapsul (stroma jaringan asal), sehingga mudah diraba, digerakkan, diangkat Tumor ganas : Disertai infiltratif progresif, invasi dan kerusakan jaringan sekitarnya 4. Metastasis Semua kanker dapat bermetastasis kecuali Glioma, basalioma Langsung Berkembang pd rongga tubuh/permukaan. Limfogen Cara utama penyebaran karsinoma Pembesaran kelenjar limfe disebabkan oleh : penyebaran dan pertumbuhan sel kanker, reaksi hiperplasia. Hematogen Cara utama penyebaran sarkoma: Neoplasma primer pertumbuhan progresif vaskularisasi invasi pelepasan embolisasi bertahan hidup dalam sirkulasi tersangkut ekstravasasi terhindar dari pertahanan tuan rumah pertumbuhan progresif metastasis.

Tempat Metastasis Tumor Primer KGB servikal KGB supraklavikuler KGB aksillar KGB inguinal Kulit/subkutan Paru Hepar Tulang CNS Ovarium Cavum serosa Mulut, faring, laring, tiroid, limfoma Bronkus, mamma, esofagus, lambung, kolon, pankreas, testis, ovarium, serviks Mamma, melanoma, limfoma Anus, genetalia, melanoma Melanoma, mamma, bronkus, lambung, ren Mamma, lambung, kolon, ren, testis, tiroid, melanoma, sarkoma Mamma,lambung, kolon, pankreas, bronkus Mamma, bronkus, prostat, tiroid Mamma, kolon, bronkus, ren Lambung, kolon Mamma, bronkus, ovarium, limfoma Tanda sel yang mengalami transformasi (kanker) 1. Perubahan sifat pertumbuhan Terlepas dari pengendalian pengaturan Kegagalan maturasi Bersifat immortal Daya transplantasi 2. Perubahan morfologi 3. Perubahan kariotipe Misal : Kromosom (Ph1) pada CML (chronic Myelositic Leukemia) mengadakan translokasi antara kromosom 22 dan 9, Burkitt lymphoma, Ca sel kecil paru, neuroblastoma, Ca ovarium, meningioma 4. Perubahan Imunologis/Antigenik Common viral antigen : Tumor yg diinduksi virus menunjukkan antigenik kuat yg berhubungan dgn membran dan dimiliki juga oleh semua tumor yg diinduksi oleh virus yg sama Antigen unik : Diinduksi zat kimia memiliki Ag yg tdk dimiliki oleh tumor lain yg diinduksi zat kimia sama Ag onkofetal : CEA, AFP Hilangnya antigen yang normal ada Tumor Associated Antigens : -Burkitts lymphoma -Malignant melanoma -Neuroblastoma -Osteosarcoma -Soft tissue sarcoma -Colon carcinoma -Breast carcinoma -Leukemia -Lung carcinoma -Bladder carcinoma -Renal carcinoma

5. Perubahan metabolik Semua sel anaplastik primitif mengalami konvergensi penyederhanaan pola enzim dan metabolik bersama 6. Perubahan Permukaan dan Membran Sel Perubahan glikoprotein membran Hilangnya daya kohesi dan adhesi (contact inhibition) Sintesis dan pelepasan faktor pertumbuhan Sintesis tipe reseptor permukaan tertentu Kerusakan komunikasi antar sel Produksi dan pelepasan enzim degradatif Produksi dan pelepasan aktivator plasminogen Produksi dan pelepasan faktor prokoagulan Peningkatan transpor transmembran zat makanan 7. Produksi sel tumor Ag onkofetal : CEA dan AFP Enzim : PSA, LDH Imunoglobulin : neoplasma B limfosit Produksi hormon berlebihan Produksi hormon ektopik Petanda tumor (tumor marker) Petanda Jenis kanker Carcino-embrionic Ag (CEA) Human choriogonadotropin (HCG) Alfa-fetoprotein (AFP) Phosphatase acid (PAP) Prostate surface Ag (PSA) Calsitonin (CT) Human tyroglobulin (hTG) Ca kolon dan paru Koriokarsinoma testis Ca hepatoselulare / sel germinativum Ca prostat Ca prostat Ca tiroid meduler Ca troid folikuler Etiologi 1. Carcinogenesis Kimia Karsinogen yang bekerja langsung Agen Alkilasi : Beta-propriolakton, dimetil sulfat, diepoksibutan, anti kanker (siklofosfamid, klorambusil, nitrosourea, dll) Agen asilasi : 1-asetil imidazol, dietilkarbamil klorida Prokarsinogen yg memerlukan aktivasi metabolik: Hidrokarbon polisiklik aromatik dan heterosiklik : Benz(a) antrasen, benzo(a)piren, Dibenz(a,h)antrasen, 3-metilolantren, 7,12-dimetilbenz(a)antrasen Amin dan amida aromatik dan zat warna azo : 2-naftil amin (beta-naftilamin), 2asetilaminofluoren, dimetilaminobenzena (kuning mentega), sakarin, siklamat Tumbuhan alam dan hasil mikroba : Aflatoksin B1, griseofulvin, sikasin, safrol, kacang betel Lain-lain : nitrosamin, amida, vinil klorida, nikel, kromium, kadmiun, insektisida, fungisida,

bifenil polikronat (PCBs) Mekanisme Kerja Sebagian besar karsinogen kimia adalah mutagen Sifat karsinogenik kimia tergantung dosis, dan dosis multiple terbagi Sifat karsinogenik dapat ditingkatkan dengan pemberian beruntun promotor Untuk efektifnya promotor harus mengukuti inisiator 2. Virus Onkogenik RNA HTLV I : leukemia/limfoma sel T Virus tumor payudara : Ca payudara Agen yg tdk dpt ditentukan : leukemia, limfoma DNA Virus papiloma manusia (HPV) : kutil, kondiloma, Ca sel squamosa Virus herpes simpleks 2 : Ca vulva dan serviks EBV : Limfoma Burkitt, Ca nasofaring CMV : Sarkoma kaposi HBV : Ca hepatoselulare 3. Carcinogenesis Fisik Radiasi Sinar ultraviolet : ca sel squamosa, basalioma, melanoma Radiasi sinar X : karsinoma kulit, leukemia Radioisotop : radium (osteosarkoma) Debu radiaktif Iritasi Kronik Sikatriks luka bakar, ulkus kronis uang lain Fistel akibat osteomielitis, sinus pilonidalis, fistel perianal Esofagus Barret 4. Carcinogenesis nutrisional Makanan berserat kurang dikaitkan dengan kejadian Ca kolon Makanan berlemak (hewan) dikaitkan dengan Ca kolon dan payudara Makanan yg mgdg beta karoten, vit C, vit E dan selenium diduga mempunyai efek pencegahan 5. Onkogenesis hormonal Faktor pemicu (induction faktor) Estrogen : hiperplasia, displasia, neoplasia endometrium Estrogen : karsinoma payudara DES: anak wanita yg terpapar intrauterin clear cell adenocarcinoma vagina Steroid : adenoma dan karsinoma sel hati Pertumbuhannya tergantung pada hormon Ca prostat : hormon androgen Ca payudara : estrogen Ca tiroid : TSH (yang berdeferensiasi baik) 6. Lain-lain Gaya hidup : Kebiasaan makan, merokok, alkoholisme Parasit : Schistosoma hemotobium (Ca planoselulare buli-buli) Sunat dan Fimosis : Tidak disunat (Ca penis) Predisposisi neoplasma 1. Geografi dan Ras Insiden tinggi : Ca lambung : Skandinavia, Jepang, Islandia

Ca hepar : Afrika Barat dan Selatan Ca nasofaring : China Ca buli-buli : Mesir Insiden rendah : Ca kolorektal : Afrika (kulit hitam) Ca prostat/mamma : Jepang Ca serviks uteri : Jahudi Ca kulit : Kulit hitam 2. Umur 3. Lingkungan 4. Keturunan/genetik Kelainan kanker/ prakanker herediter Autosom dominan Retinoblastoma (gen Rb1/ kromosom 13q14): retinoblastoma, Sarkoma orbita Neurofibromatosis (gen NF-1/kromosom 17q11) : sarkoma neurogen, neuroma akustika, feokromasitoma Poliposis kolon familial (gen APC / kromosom 5q21): Ca kolon, polip adenomatosa Sindroma Gardner : Ca kolon, polip adenomatosa Sindroma Peutz-Jeghers : Ca kolon ? MEN I : Tumor kelenjar hipofise, paratiroid, pankreas MEN II : Ca medular tiroid, feokromasitoma, paratiroid MEN III : varian tipe II Melanoma ganas kulit : melanoma maligna kulit, dll Penyakit Von Hippel-Lindau : Hemangioblastoma serebelum, hipernefroma, feokromasitoma Tumor Wilms (gen WT-1/kromosom 11p13): tumor wilms Sindroma kanker familial : adenokarsinoma (kolon dan endometrium) Kanker payudara berkaitan dgn neoplasma ganas lain (BRCA1 dan 2): Ca payudara, Ca ovarium, sarkoma, leukemia, tumor otak Autosom resesif Xeroderma pigmentosa : Basalioma, squamosa, melanoma Anemia Fanconi : leukemia, limfoma Sindroma Bloom : leukemia akut Ataksi telangiektasi : leukemia akut, limfoma, Ca lambung Sindroma Turcot : polip kolon, kanker/tumor otak 5. Lesi prakanker Replikasi sel yg regeneratif menetap : fistel kronik, sirosis Proliferasi hiperplasi, displasi : endometrium, bronkus Gastritis kronik atrofi, kolitis ulseratif kronik Lekoplakia, keratosis solaris Adenoma tubuler dan vilosa kolon Dampak tumor terhadap tuan rumah 1. Lokasi dan terserangnya struktur berdekatan 2. Aktivitas fungsional : sintesis hormon 3. Perdarahan 4. Infeksi sekunder 5. Gejala akut : ruptur atau infark

Patologi kanker A. Makroskopis 1. Bentuk Plaque Melanoma, basalioma, carsinoma yg kecil 2. Bentuk Nodus-tumor Padat / masif : keras atau lunak Kista Campuran 3. Bentuk Erosi-ulkus Sifat : Bentuk/batas tidak teratur Permukaan tidak rata, noduler, granuler, ditutupi jaringan nekrosis Tepi meninggi Rapuh dan mudah berdarah Sering sebagai bagian dari suatu tumor yg lebih besar 4. Bentuk Campuran 5. Tanpa bentuk Leukemia B. Mikroskopis Histogenesis 1. Jaringan epitel 2. Jaringan Masenkim 3. Jaringan tropoblast dan embrional 4. Campuran Sifat tumor 1. Jinak 2. Ganas : insitu, invasive 3. Borderline : basalioma, adamantinoma Derajat diferensiasi G1 : diferensiasi baik G2 : diferensiasi sedang G3 : diferensiasi jelek G4 : tidak berdeferensiasi (anaplastik) Penatalaksanaan 1. Menegakkan diagnosis -Lokasi tumor primer : krteria ICD dari WHO -Diagnosis klinis : anamnesis, klinis, lab, Ro, dll 2. Penentuan stadium tumor -Clinical staging : cTNM -Pathological staging : pTNM 3. Penentuan status penampilan (performance status) -WHO -Karnofski 4. Rencana pengobatan 5. Pelaksanaan terapi 6. Evaluasi

Prinsip Pengelolaan 1. Secara manusiawi, terpadu dan holistik 2. Multidisipliner 3. Tentukan diagnosis, stadium, lalu terapi 4. Terapi sesuaikan dengan keadaan penderita 5. Seumur hidup di follow up 6. Beri informasi tentang penyakitnya kepada penderita dan keluarganya dan tindakan yg akan diambil Jenis terapi Terapi Utama 1. Surgical oncology -Lokal, lokoregional operable 2. Radiation oncology -Lokal, lokoregional inoperable, radiosensitif 3. Medical oncology -Metastase atau kemosensitif/responsif 4. Hormonal terapi -Tumor yg luas dan hormonal dependent Adjuvant (tambahan) 1. Radiotherapy 2. Chemotherapy 3. Hormonal therapy Terapi tambahan lain 1. Fraktur -Reposisi-fiksasi-imobilisasi 2. Obstruksi -Usus : reseksi usus atau bypass -Trachea : trakeostomi -Urethra : kateter, sistostomi 3. Perdarahan -Transfusi, tampon, ligasi arteri 4. Infeksi -Antibiotik 5. Nyeri : -Analgetik, narkotik, hipnose, akupuntur, manipulasi saraf Terapi bantuan 1. Nutrisi : perbaiki fisik penderita 2. Transfusi : koreksi anemia 3. Fisioterapi : perbaiki fisik penderita 4. Psikoterapi : mengutakan mental penderita Terapi sekunder -Terapi penyakit yang menyertai Status Penampilan (performance status) Who Karnofsky 0 90-100 Ambulatoar, aktivitas tidak terganggu, dapat bekerja, tanpa halangan 1 70-80 Masih ambulatoar, ada keterbatasan secara fisik, dapat bekerja ringan 2 50-60 Masih ambulatoar, dapat berjalan, dapat memelihara diri sendiri, tidak mampu bekerja aktif, > 50% waktu bangunnya 3 30-40 Tidak dapat jalan, mampu memelihara diri sendiri, > 50% waktu bangunnya berada

ditempat tidur/kursi roda 4 10-20 Tidak mampu memelihara diri sendiri, tidak dapat bangun, seluruh waktunya dihabiskan di tempat tidur/kursi roda Karnofsky Dapat melakukan aktivitas sehari-hari normal Tak memerlukan perawatan khusus 100 Normal, keluhan (-), tak ada tanda-tanda penyakit 90 Dapat menjalankan aktivitas dgn gejala penyakit minimal 80 Aktivitas normal dgn usaha Beberapa tanda dan gejala penyakit Tak mampu bekerja aktif 70 Dapat mengurus diri sendiri Tak dapat mengerjakan kegiatan normal sehari-hari atau pekerjaan aktif 60 Sesekali memerlukan bantuan 50 Banyak memerlukan bantuan dan perawatan medis Tak mampu mengurus diri; 50% berada di tempat tidur, tetapi dapat berdiri 40 Lemah dan memerlukan perawatan serta bantuan khusus 30 Tak mampu bangun; hrs dirawat di RS, walaupun kematian belum mengancam Pasien sakit berat & hanya berada di tempat tidur 20 Sakit berat; harus dirawat di RS, perlu pengobatan pendukung secara aktif 10 Mendekati ajal, proses ke arah kematian berjalan dengan cepat 5 Meninggal Indikasi Operasi Indikasi Diagnostik Biopsi -Bajah (FNA) : sitologi -Tru cut needle biopsy (jarum besar) : histopatologi -Biopsi insisi -Biopsi eksisi Frozen section (vries coup) Operasi eksplorasi Indikasi Terapeutik Kuratif : Untuk penyembuhan Paliatif : Mengurangi penderitaan Profilaksis -Kolektomi : poliposis koli, colitis ulcerativa -Orkidektomi : undesensus testis -Subkutan mastektomi : familial breast cancer -Ovarektomi : familial ovarial carcinoma Operasi Debulking : Untuk mengurangi kesan tumor sehingga mudah dikontrol dengan terapi lain, misal radioterapi Metastasektomi Kedaruratan onkologis -Ligasi arteri : perdarahan -Trakeostomi : obstruksi jalan napas -Reseksi usus : obstruksi/perforasi usus Rekonstruksi dan rehabilitasi

Kontraindikasi Operasi 1. Stadium lanjut , metastase positif, harapan hidup pendek 2. Penyakit organ vital (koma, hipertensi, dekompensasi kordis) 3. Kwalitas hidup jelek, ditempat tidur saja Dasar Teknik Pembedahan 1. Pengangkatan jaringan tumor secara tajam : gunting, pisau 2. Jaringan sehat sekitarnya harus diangkat 3. Lapangan operasi harus bersih dari darah (blood less) 4. Operasi kuratif sebaiknya hanya satu kali 5. Sedikit mungkin menyentuh tumor (no touch technic) 6. Pengangkatan tumor bersama metastase regional harus satu kesatuan 7. Lapangan operasi harus cukup luas 8. Bekas operasi atau FNA harus disertakan Kepekaan jaringan terhadap radioterapi Sangat peka : Sumsum tulang, epitel germinativum Peka : Kulit, mukosa usus, ginjal, tumor Cukup peka : Otak , tulang, sumsum tulang belakang Kurang peka : Otot, pembuluh darah besar Kepekaan tumor terhadap radioterapi Tumor ganas hemopoetik : myeloma, limfisarkoma Hodkins disease, Seminoma, disgerminoma, Ewings sarkoma Basal sel karsinoma, Epidermoid karsinoma Adenokarsinoma (mamma, endometrium, GI, kelenjar endokrin) Soft tissue sarcoma, Chondrosarcoma, Neurogenic sarcomas Osteosarcoma, Melanoma maligna Efek lokal radiasi Kulit : radiodermatitis, epilasi, ulserasi GI : edem, ulkus, infeksi, diare, hepatitis, striktur, perforasi Ginjal : nefritis, insufisiensi renal Bladder : disuri, ulkus Gonads : sterilitas, atrofi, menapause RES : limfopenia, pansitopenia Tulang : pertumbuhan lempeng epifise terhambat, nekrosis Paru : pneumonitis, fibrosis Jantung : perikarditis, miokarditis Mata : konjunktivitis, katarak Saraf : edem otak, myelitis Radioterapi sebagai ajuvant pembedahan Preoperative -Carsinoma laring, esofagus, buli-buli, uterus, retinoblastoma -Sinus paranasalis, soft tissue sarcoma/liposarkoma, endometrium -Metastasis ca epidermoid nodus limfatik di leher, rektum Postoperative -Ca paru dengan metastasis di kelenjar mediastinal -Seminoma, medulloblastoma, Wilms tumor, buli-buli, ovarium

Jenis Terapi Hormonal Tumor Jenis terapi Ablatif Op/radiasi Terapi Aditif Hormon Antihormon Lain Prostat Payudara Endomet. Tiroid Leukemia Limfoma Orkidektomi Ovarektomi (adrenalektomi, hipofisektomi) Estrogen Progesteron Progesteron Androgen Steroid Progesteron H.tiroid Steriod Steroid Penghambat steroid Antiandrogen Antiandrogen Antiestrogen Penghambat steroid LHRH Agonis LHRH Agonis Respon Pengobatan Respon lengkap / complete response (CR) Semua metastasis hilang, fisik/Ro/laboratoruim negatif Respon sebagian / partial response (PR) Metastasis mengecil minimal 50% Tidak ada perubahan / no change (NC) Tidak ada perubahan (pengecilan kurang dari PR tidak terukur) Penyakit memburuk / progressive disease (PD) Terjadi pembesaran, muncul tumor baru/metastasis baru

PENANGGULANGAN Tujuan : 1. Mencegah timbulnya kanker 2. Menyembuhkan penyakit kanker 3. Mengurangi morbiditas dan mortalitas 4. Mengurangi penderitaan dan invaliditas 5. Memperbaiki kwalitas hidup Cara : 1. Prevensi 2. Deteksi dini 3. Diagnosis 4. Terapi 5. Rehabilitasi 6. Follow up MASALAH KHUSUS PADA KANKER A. Komplikasi dan Masalah akut 1. Infeksi/sepsis -Nekrosis, erosi, ulkus : tempat masuk kuman -Daya tahan menurun : tumor (metastasis ke sumsum tulang), kemoterapi / steroid / splenektomi 2. Dispnu -Akibat kelainan paru-jantung : tumor di bronkus, efusi pleura/ascites 3. Nyeri / fraktur tulang 4. Nyeri kepala dengan tanda fokal 5. Keadaan abdomen akut 6. Ascites 7. Sindroma vena cava superior -Akibat limfoma, metastasis di mediastinum (ca mamma dan paru) B. Keadaan Gizi Keadaan gizi penderita kanker berangsur memburuk sampai penderita kaheksia Penyebab : 1. Kebutuhan kalori meningkat -Metabolisme tumor -Infeksi 2. Kekurangan intake kalori -Gangguan menelan : esofagus, mediastinum, kardia -Saluran cerna terganggu : kapasitas gaster berkurang, ileus -Anoreksia, mual, muntah : paraneoplastik dari tumor (kanker memproduksi protein yg menekan nafsu makan), kemoterapi, radioterapi, pengobatan lain, gangguan faal hati C. Nyeri pada Kanker Biasanya timbul pada tahap lanjut akibat infiltrasi ke jaringan peka rangsang atau karena komplikasi D. Perawatan pada Akhir Masa Hidup Sebaiknya penderita dirawat di rumah

Kematian penderita kanker umumnya akibat metastasis yang menimbulkan gangguan faal salah satu organ vital Ada 2 hal yang sulit dijawab pada penderita kanker : kapan penderita meninggal ? dan apa yang menjadi penyebabnya ? Keluhan dan gejala pada akhir penderita kanker : -Penurunan BB, nyeri, anoreksia, sesak napas, batuk, konstipasi, lesu -Mual, muntah, edem, ascites, efusi pleura, insomnia, inkontinensia -Disfagi, dekubitus E. Proses Duka Cita Dukacita akan dirasakan oleh penderita dan keluarga sejak disadari bahwa prognosis penyakitnya infaust Tahap reaksi penderita dan keluarga 1. Tahap pengharapan -Masih mengharapkan kesembuhan, sekalipun sudah tahu penyakitnya 2. Tahap penyangkalan -Menyangkal bahwa ia menderita kanker 3. Tahap pemberontakan/kemarahan 4. Tahap kompromis/tawar-menawar 5. Tahap depresif 6. Tahap penerimaan PENATALAKSANAAN NYERI KANKER Biasanya timbul pada tahap lanjut akibat infiltrasi ke jaringan peka rangsang atau karena komplikasi Penyebab 1. Nyeri akibat kanker -Nyeri pada kanker terjadi akibat -Infiltrasi tumor ke periosteum -Perangsangan peritoneum/pleura -Infiltrasi saraf atau kompresi saraf -Infeksi/ulkus -Peninggian tekanan intrakranial yang memberi respon terhadap opium -nyeri dari jaringan lunak -nyeri dari organ dalam yang sedikit/tidak memberi respon terhadap opium -nyeri tulang -nyeri radikuler -nyeri disestetik -nyeri kepala akibat tumor otak -nyeri akibat regangan kapsul hati -nyeri akibat ulkus ganas yang terinfeksi -nyeri akibat peradangan pada panggul -spasme otot 2. Nyeri yang tidak berkaitan langsung dengan kanker -konstipasi, retensi urin, spasme otot, ulkus dekubitus, arthritis penyerta -trombosis vena dalam, kelainan muskuloskeletal, migren, penyakit / sindrom lain

3. Akibat pengelolaan -pasca bedah : luka, neuralgia -pasca radiasi : reaksi inflamasi, fibrosis, neuropati 4. Akibat komplikasi -fraktur, infeksi -obstruksi lumen, perforasi lumen Terapi Farmakologis -Pemberian obat sebaiknya/seharusnya diberikan sebelum ada nyeri -Sebaiknya oral, bila tidak memungkinkan beri secara parenteral -Indikasi parenteral : -gangguan menelan (kelemahan akibat kanker lanjut) -muntah yang menetap/membandel, disfagi, obstruksi intestinal -koma Nyeri berat -NSAID,narkotik kuat -dengan / tanpa ajuvant Nyeri sedang -NSAID , narkotik ringan (codein) -dengan/tanpa ajuvant Nyeri ringan -NSAID (aspirin) -dengan/tanpa ajuvant (ansiolitik,antidepresan) Analgetik non-opioid 1. Aspirin -4 x 900-1300 mg, antiinflamasi yang baik 2. Parasetamol -oral atau rektal, 1 gr tiap 4-6 jam 3. Asetaminofen -4-6 x 500 mg, antiinflamasi kurang 4. NSAID -terutama untuk metastasis ke tulang -oral, rektal, parenteral, sebaiknya dosis tunggal Opioid lemah 1. Codein : 50 -100 mg tiap 4 jam 2. Dehidrocodein 3. Oksikodon -supositoria 30 mg -dosis 30 mg tiap 8 jam 4. Dextropropoksifen -biasanya kombinasi dengan parasetamol -600 mg/hari Opioid kuat 1. Morfin -merupakan pilihan, sebaiknya mulai dengan dosis rendah 2. Metadon -tablet 5 mg, tinctur 2 mg/5 ml -dosis 5 mg tiap 30-60 menit sampai nyeri hilang -tidak untuk orang tua, keadan lemah

3. Oksikodon -supositoria 30 mg -dosis 30 mg tiap 8 jam 4. Dextromoramid, hidromorfin, levorfanol Pedoman terapi morfin Dosis awal (bentuk eliksir) -dosis : 10 mg -orang tua 65-80 thn, takut diberi morfin : 5 mg -orang tua > 80 tahun : 2,5 mg Frekwensi pemberian -setiap 4 jam -orang tua, gangguan ginjal, sirosis setiap 6-8 jam Hasil terapi ditunggu 24 jam, sebelum dosis ditingkatkan Cara peningkatan dosis -100% untuk dosis kurang dari 20 mg -50% untuk dosis kurang dari 100 mg -33% untuk dosis lebih dari 100 mg Peralihan ke tablet morfin lepas lambat, bila kebutuhan eliksir telah ditentukan -dosis tablet lepas lambat setiap 12 jam : 50% dosis eliksir harian Eleksir morfin harus ada untuk mengontrol serangan nyeri Dosis penyelamat : 20% dosis morfin harian total dengan meningkatkan konsentrasi eliksir, jika perlu hingga 50 mg/5ml Jika serangan nyeri terjadi berulang kali Dosis tablet lepas lambat dapat dinaikkan, frekwensi tetap Prinsip supositoria morfin sama seperti eliksir morfin Perinsip morfin parenteral sama dengan eliksir kecuali: Dosis adalah 50% dosis oral equivalen Pemberian subkutan lebih baik dibanding im Tidak ada batas dosis morfin Dosis analgetik adalah dosis berapapun yang menghilangkan nyeri Steroid obat pilihan-Untuk mengurangi udem peritumor, dexametason Untuk analgetik Dosis 24 jam Tumor otak Tekanan radiks saraf Kompresi medulla spinalis Nyeri akibat regangan kapsul hati Untuk mengurangi tekanan -obstruksi trakhea/bronkhus utama -obstruksi vena cava superior, esofagus -limfedem -paralisis, disfagi akibat tumor otak Lain-lain -perangsangan nafsu makan 8-16 mg 8-12 mg

8-12 mg 6 mg 6-12 mg 6-12 mg 6-8 mg 8-16 mg 2 mg Kombinasi obat -Opioid dengan non-opioid -Opioid dengan -hydroxyzine 100 mg (antihistamin) -dexedrine 10 mg (amfetamin) -Morfin dengan kokain 10 mg Adjuvant 1. Karbamazepin -100 mg/hari (7-10 hari) terutama nyeri fantomlimb 2. Fenitoin : 100-300 mg/hari 3. Amitriptilin, imipramin : 10-75 mg/hari 4. Klorpromazine, proklorperazine, metoklorpramide 5. Haloperidol -1-3 mg/hari (sekali atau 2x/hari) 6. Methotrimeprazine -15 mg/hari/im 7. Benzodiazepin 8. Klonazepam -2-4 mg/hari Non-farmakologis -Blok ganglion coeliacus : nyeri dalam perut (misal kanker pankreas) -Blok interkostal : nyeri dinding dada, perut -Simpatektomi lumbalis, blok kaudal : tenesmus -Blok n.sakralis/ kauda equina : nyeri perineum, anus, vulva -Blok anastesi : dekubitus KULIT JARINGAN LUNAK TUMOR GANAS KULIT Pendahuluan Sekitar 6,8% dari seluruh keganasan -Ca sel squamosa : 42,9% -Ca sel basal : 32,9% -Melanoma : 10,7% -Tumor adneksa : 6,1% -Sarkoma jar. lunak: 3,4% -Jaringan limfoid : 1,9% -Undifferentiated : 1,1% -Pembuluh darah : 0,9% Indonesia sekitar 8%, merupakan urutan ke 3 setelah karsinoma serviks dan payudara. Belanda sekitar 25%, Australia 50% (urutan pertama). Usia sekitar 40-70 tahun, pria : wanita (2:1), kulit putih lebih banyak.

Etiologi Multifaktorial ? 1. Sinar ultraviolet Menyebabkan kerusakan daya regenerasi DNA inti 2. Kurangnya lapisan pigmen Misal, melanoma banyak ditemukan pada lapisan yang kurang pigmen pada telapak kaki, volar tangan (ras negro, asia) Iritasi kronis : infeksi kronis, skar luas, trauma kronis akibat tidak memakai alas kaki 3. Radiasi sinar X 4. Karsinogen kimia Ter, benzen, arsen 5. Genetik/hormonal 6. Human papilloma virus 7. Kelainan prakanker : -Keratoakantoma -Keratosis solaris/senilis -Hyperplasia pseudoepitelioma -Warty diskeratoma -Leukoplakia -Florid papillomatosis -Xeroderma pigmentosus -Ulkus marjolen (kronik) -Fistel kronik, skar Klasifikasi Nonmelanotik 1. Basal cell carcinoma (BCC) 2. Squamous cell carcinoma (SCC) 3. Tumor ganas lain : mycosis funguides, adenokarsinoma kelenjar sebasea, fibrosarkoma, hemangiopericytoma, Kaposis sarkoma, Melanotik Melanoma maligna Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis 3. Pemeriksaan histopatologis 4. Pemeriksaan penunjang Penatalaksanaan 1. Pembedahan 2. Radioterapi 3. Kemoterapi 4. Lain-lain -Elektrodiseksi dan kuretase -Cryosurgery nitrogen cair beku -Chemosurgery : menggunakan pasta zinc chloride Prinsip Pengobatan : -Usahakan temukan tumor secara dini -Bila ditemukan, lakukan biopsi (anastesi umum atau regional) -Lakukan wide excision, bila histologik ganas -KGB -bila histologik mengandung metastasis : diseksi -negatif : lakukan diseksi elektif atau follow up ketat -inoperabel : radiasi dan atau kemoterapi -Kelainan prakanker obati secara tepat

-Cryosurgery, chemosurgery hanya untuk tumor kecil -Sering basalioma (radioresisten) dengan radioterapi memberi hasil yang baik -Kemoterapi topikal (zalf 5FU), lokal (intraarterial infusion/perfusi regional) atau sistemik bila tumor difus dan metastasis jauh Prognosis Ditentukan oleh : 1. Ukuran dan lokasi tumor 2. Dalamnya infiltrasi 3. Pengobatan primer BASALIOMA Pendahuluan Nama lain : Basal cell carcinoma, tumor sel basal Paling sering ditemukan dari semua tumor ganas kulit Berasal dari sel lapisan basal atau lapisan luar sel folikel rambut Klinis Besar tumor bervariasi, mulai nodul kecil, tumbuh eksofitik, transparan/kelabu merah/kadang kehitaman, pinggir mirip mutiara/mengkilat Puncak cekung/berlekuk, halus, nekrosis, ulserasi, pada tingkat lanjut disebut ulkus rodens (pinggir mirip gigitan tikus) Pertumbuhannya lambat, jarang metastasis jauh, tetapi menyebabkan destruksi setempat PA : massa sel bentuk poligonal, inti oval, kromatin halus, pinggir sitoplasma sulit ditentukan dan bagian pinggir sel tersusun palisade Lokasi Kepala-leher 75%, badan 10%, ekstrimitas 15% Terutama kulit kepala, nasolabial, hidung, kelopak mata, bibir Jenis Solid (eksofitik) Pigmented Morphealike basalioma : sering residif Cicatricial basalioma Field fire basalioma Superfisial basalioma Terapi Pembedahan, radioterapi atau kombinasi KARSINOMA PLANOSELULARE Nama lain : Squamous cell carcinoma Berasal dari sel lapisan spinosum Klinis Sering didahului oleh lesi prakanker Bentuknya bervariasi Bentuk veruka, mulai sebagai kutil berkelompok (warty), sifat invasi setempat, tumbuh lambat Bentuk noduler/infiltratif, penebalan dengan pertandukan, cepat timbul ulkus (ulkus dengan

bentuk tidak teratur, pinggir meninggi/berbenjol, mudah berdarah, permukaan kotor) invasi ke jaringan sekitar, tumbuh agak cepat, potensi metastasis PA : massa sel epidermis atipik, hiperplastik, susunan tidak teratur, sel individu/sekelompok sel mengandung keratin, mitosis aktif dan sporadis Lokasi Kepala-leher 65%, badan 5%, ekstrimitas 30% Terutama pipi, daun telinga, preaurikuler, temporal, punggung tangan dan kaki, Mukosa yang dilapisi epitel squamos : bibir, lidah, rongga mulut, esofagus Tipe Cornificans : sel tumor diferensiasi baik, sering ada mutiara tanduk Non cornificans : diferensiasi mulai memburuk Undifferentiated/anaplastik Grading Grade 1 : Lebih dari 75% sel tumor berdeferensiasi baik Grade 2 : 50-75% sel berdeferensiasi baik Grade 3 : 25-50% sel berdeferensiasi baik Grade 4 : kurang dari 25% Sistem TNM T Tx Tis To T1 T2 T3 T4 N No Nx N1 N2 N3 M Mo M1 Tumor primer Syarat minimal keadaan tumor tidak terpenuhi Karsinoma insitu Tidak ada tumor primer Tumor < 2 cm, eksofitik, hanya epidermis Tumor 2-5 cm, infiltrasi minimal ke dermis Tumor > 5 cm, tanpa memandang dalamnya infiltrasi ke dermis Tumor meluas ke sekitar, tulang, otot, dll KGB regional KGB tidak teraba Syarat minimal penentuan keadaan KGB tidak terpenuhi KGB homolateral, mobil KGB kontralateral/ bilateral, mobil

KGB inmobil Metastasis jauh Tidak ada tanda metastasis jauh Ada metastasis jauh atau terbukti ada metastasis di KGB kontralateral, bila tumor primernya di tungkai bawah Terapi 1. Pembedahan -Wide excision : 2-3 cm jaringan sehat sekitar tumor diambil -Radikal diseksi KGB : N3/N3 -Radiasi ajuvant KGB : N3/pN3 2. Radioterapi Indikasi : -Ada kontraindikasi operasi -Tumor inoperabel -Histologik operasi irradikal 3. Kemoterapi Indikasi : -Sebagai ajuvant pada radioterapi atau pembedahan -Terapi primer bila sudah metastasis jauh MELANOMA MALIGNA Pendahuluan Tumor ganas kulit yang berasal dari melanosit (dari sel neural crest yang mengadakan migrasi ke kulit pada masa fetal) Sekitar 3% kanker kulit merupakan melanoma Perjalanannya sukar di prediksi, prognosis buruk, angka mortalitas tinggi, sekitar 67% Semua usia, terutama 30-60 tahun (40 tahun) Lebih sering pada kulit putih/ pucat, mata biru, rambut putih/merah Predisposisi : paparan sinar matahari, lingkungan kerja (farmasi, industri kimia), sindroma nevus displastik Etiologi Multifaktorial ? 1. Sinar ultraviolet 2. Iritasi/trauma pada nevus 3. Faktor herediter -BK male syndrome Klinis Sekitar 2/3 melanoma berasal dari nevus (jenis dermoepidermal), baik yang berpigmen, maupun amelanotik, sisanya di kulit normal Perubahan maligna pada nevus : -pertumbuhan cepat -bertambah gelap -bertambah besar -perubahan warna pigmen -bertambah tebal -penyebaran pigmen -bentuk tidak teratur -gatal -terbentuk halo -perdarahan -lesi satelit -ulserasi/mengelupas Lokasi Tungkai bawah (terutama telapak kaki), muka, leher, di luar kulit (rektum,iris)

Berdasarkan lesi kulit (Clark-Mc Govern) dibagi 4 tipe 1. Lentigo Maligna Melanoma (LMM) / Frekle Hutckinsons melanotik Sekitar 5% dari melanoma Awalnya makula, batas jelas, coklat-kehitaman, tidak homogen (warna berbeda), tumbuh radial, mengadakan invasi, disertai indurasi/nodul pada lesi, bagian tengah mengalami regresi Terutama pada kulit yang terpapar matahari : pipi, dahi 2. Superficial Spreading Melanoma (SSM) Sekitar 60-70% dari semua melanoma Pertumbuhan horisontal lalu vertikal (bifasic growht) Bercak dengan warna bervariasi, batas tegas, menonjol di atas kulit, lalu timbul ulkus dengan krusta, perdarahan, serosanguinolen Dapat di seluruh tubuh, terutama tungkai bawah, baik yang terekspos maupun tidak 3. Nodular Lesions/Melanoma Sekitar 15% Tumbuh vertikal (ke dalam), cepat mengadakan metastasis Nodul biru-hitam, batas jelas, cepat membesar dengan ulkus Lokasi kulit kepala, leher, badan Pada tipe amelanotik, warnanya agak putih 4. Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Sekitar 8% Makula, coklat-hitam, batas tegas, cepat menyebar dan prognosisnya buruk Lokasi terutama telapak kaki, tangan, di bawah kuku, di batas mukosa dengan kulit Klasifikasi A. Ketebalan Invasi tumor Clark (1969) Level Interpretasi I II III IV V Terbatas di epidermis (insitu) Invasi papilla dermis Sampai daerah antara papilla dengan retikulum Sampai retikulum dermis (serat kolagen) Invasi sampai subkutis Kedalaman invasi tumor ke lapisan kulit Breslow (1970) level Interpretasi KGB 5 tahun I II III IV V Hiperplasia melanotik atipik Invasi tumor sedalam 0,75 mm > 0,75 1,5 mm > 1,5 4,0 mm > 4,0 mm

3% 6% 32% 60% 95% 85% 60% 45% Ketebalan tumor sesuai dengan ukuran terpanjang dari diameter vertikal tumor dalam mm KGB : metastasis ke kelenjar getah bening 5 tahun : kemungkinan hidup 5 tahun B. Tingkat Klinis AJCC (American Joint Comitte for Cancer) Stadium Interpretasi I II III Tumor terbatas pada kulit Metastasis KGB regional Metastasis jauh NCJ (National Cancer of Japan) Stadium Interpretasi Ia Ib II III IV Terbatas di kulit, infiltrasi sedikit sel tumor Terbatas di kulit, infiltrasi jauh ke lapisan kulit Metastasis KGB regional Metastasis KGB lebih jauh Metastasis jauh C. Sistem TNM cTNM T N Nx No N1 N4 M Mo M1 Tumor primer (tidak dianjurkan) KGB regional dan juksta regional Syarat minimal tidak lengkap KGB tidak teraba KGB teraba membesar KGB juksta regional teraba Metastasis jauh

Tidak ada Ada metastasis jauh pTNM (post surgical class) pT pTx pTis pTo pT1 pT2 pT3 pT4 pN pM Tumor primer Syarat minimal tidak terpenuhi Hiperplasia atipik melanosit (tidak ganas/level 1) Tidak ada tanda tumor Invasi ke papilla (II), tidak lebih 0,75 mm III dan atau lebih 0,75 -1,5 mm IV dan atau lebih 1,5 3,0 mm V dan atau lebih 3,0 mm KGB regional : tahap pN sesuai dengan N Metastasis jauh : pM sesuai dengan M TNM berdasarkan kombinasi Clark dan Breslow CLARK BRESLOW II III IV V -0,75 T1 > 0,75 1,50 mm T2 > 1,50 3,00 mm T3a > 3,00 4,00 mm T3b > 4,00 mm T4a Satelit T4b Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis 3. Pemeriksaan histopatologis 4. Pemeriksaan penunjang Terapi 1. Pembedahan Eksisi luas : 3 cm di luar tepi tumor, 5 cm ke arah kranial Amputasi : kadang sangat dibutuhkan Diseksi KGB bila positif, en bloc bila tumor dengan KGB berdekatan Diseksi KGB profilaktik, bila lesi dekat sekali dengan KGB 2. Kemoterapi Cara pemberian : -Sistemik: DTIC (Dimethyl triazeno imidazole carboxamide: Dacarbazine) 400 mg/m2/iv hari 1 sampai 3, diulang tiap 3 minggu, bisa dikombinasi dengan Cisplatinum, Obat lain:

vinblastin, siklofosfamid, hidroksiurea -RIP (Regional Isolated Perfusion) dengan Melphalan atau Melphalan dengan Actinomycin C dan Nitrogen murstad : untuk lesi di ekstrimitas -Intra Arterial Infusion : untuk lesi di ekstrimitas Indikasi : -Sudah metastasis jauh -Kondisi lokoregional inoperabel -Ajuvant post operative 3. Radioterapi -Sebagian besar radioresisten, tetapi ada yang sensitif -Sebagai ajuvant post operatif atau radioterapi untuk metastasis jauh/organ 4. Imunoterapi -Pemberian BCG Prognosis Tergantung : 1. Lokasi tumor 2. Stadium klinis dan derajat invasi 3. Jenis kelamin 4. Metastasis -Ke hati, paru, otak, usus dan kulit Tidak ada metastasis : angka ketahanan hidup 10 tahun 40-90% KELAINAN LAIN PADA KULIT KISTA Kista Aterom / Sebasea Akibat sumbatan pada muara kelenjar sebasea Terutama ditemukan di daerah yang mengandung kelenjar (tidak pernah ditemukan di telapak tangan/kaki) Tumor bulat, batas tegas, dinding tipis/rapuh, bebas dari dasar, melekat pada kulit di atasnya, ditemukan punkta (muara kelenjar), kista berisi sebum (bubur putih-abu, bau asam) Kista Dermoid Kelainan bawaan yang timbul di daerah fusi embrional kulit, berasal dari ektoderm Terutama muka (dahi, sudut luar mata, pangkal hidung), abdomen, ovarium, punggung, rafe median skrotum, perineum Tumor kenyal, dinding liat/tebal, bebas dari kulit di atasnya, tidak bebas dari dasar, berisi cairan seperti minyak, campuran bahan warna putih dan mungkin apendiks kulit (rambut) Kista Epidermoid Dari epitel epidermis yang masuk ke jaringan subkutis akibat trauma Kista dengan dinding tebal, berisi massa seperti bubur (massa keratin putih, tidak berbau) Biasanya ditemukan pada telapak kaki dan tangan (epidermis tebal, mudah mengalami trauma) Kista Pilonidal Kelainan kistik pada kulit di daerah sakrokoksigis, akibat rambut yang berada mid line

menyusup masuk ke kulit oleh pengaruh gesekan Kista sering mengalami infeksi dan terbentuk abses Bisa ditemukan pada lipatan antar jari pemangkas rambut Pada pengemudi jep tentara : jeeps disease Terapi : insisi abses, bila sudah tenang dilakukan eksisi luas Ganglion Berasal dari tonjolan membrana sinovia atau vagina tendineum Terdapat di sekitar sendi, terletak di subkutis, misal pergelangan tangan, pergelangan kaki, fossa poplitea Kista dengan dinding tipis, bebas dari kulit di atasnya, tidak dapat digerakkan dari dasar, berisi cairan bening kental Ganglion besar : kista Baker pasang torniket)Terapi : Eksisi (secara kosong darah Sangat mudah residif TUMOR JINAK Veruka Vulagaris Pertumbuhan epitel akibat virus di kulit (sering di tangan atau jari) Permukaan tidak rata, kasar, bergerigi, soliter/multiple Bentuk lain : kondiloma akuminata Bila pertahanan tubuh turun dapat di seluruh tubuh, bila baik dapat sembuh sendiri Terapi : bedah beku, ekskokleasi Nevus Kelainan bawaan jinak akibat kelebihan/kekurangan unsur kulit Bentuk bulat, rata, menonjol, berpigmen (nevus melanosit), tidak berpigmen (hemangioma) Jenis nevus : 1. Junctional : bentuk rata, tidak menonjol, stasis 2. Intradermal : di dermis, menonjol, tumbuh menebal/melebar 3. Compound : paling gelap, mengkilap, perlahan Faktor yang menyebabkan nevus berdegenerasi : -iritasi kronis : tekanan, gesekan -sinar ultraviolet Hemangioma Tumor yang berasal dari pembuluh darah Kapiler Kavernosum simpleks flameus -buah arbei -menonjol -merah cerah -ada cekungan kecil -regresi spontan -Terapi : tunggu 6-7 tahun -menetap, rata -bila ada iritasi dapat menonjol -Terapi : eksisi,

tato dan laser -bentuk rongga -letak lebih dalam dari dermis -kempes bila ditekan -meluas, infiltratif -Terapi : ekstirpasi dan embolisasi Keloid Pembentukan jaringan parut berlebih yang tidak sesuai beratnya trauma Parut melewati batas tepi luka, aktif, kemerahan, gatal, nyeri dan tumbuh progresif Sering pada dewasa muda, kulit berwarna gelap Lokasi pada sternum, bahu, pinggang, cuping telinga dan wajah Hipertrofi scar : parut tidak melewati tepi luka Predisposisi 1. Rangsang fibroplasia yang berkelanjutan : infeksi kronik, benda asing dalam luka, ketegangan waktu penyembuhan, regangan berlebih 2. Usia pertumbuhan 3. Bakat 4. Ras 5. Lokasi Terapi : kortikosteroid intrakeloid (2-3 minggu sekali), tekanan lokal kontinu, pembedahan Kalus Hiperkeratosis setempat akibat gesekan kronik, bentuk bundar Timbul di atas penonjolan tulang Klavus Kalus lokal di plantar pedis/jari kaki yang tumbuh ke dalam Dasar di permukaan kulit, puncak ke dalam, menyebabkan rasa sakit pada saat berjalan Keratosis Seboroika Hiperkeratosis setempat di muka, badan, tangan pada orang tua Lesi bulat, mirip kembang kol, batas tegas, warna gelap, permukaan kasar dan rapuh seperti lilin Keratosis Senilis/solaris Daerah terpapar matahari, kulit putih Hiperkeratoris, diskeratosis, akantosis Batas tegas, rata/menonjol, permukaan verukosa, warna abu/coklat/ gelap TUMOR PRAMALIGNA Morbus Bowen Penyakit herediter autosomal dominan Timbul hamartroma multiple dari jaringan ekto, meso, endoderm Papel soliter/multiple, merah kusam, permukaan berkerak/bersisik, melebar tanpa indurasi disertai lipoma multiple, polip saluran cerna, papiloma mulut

Lokasi : mukosa vulva, glans, preputium Penyakit Cowden : bila banyak hamartroma Eritroplasia Queyrat : morbus Bowen yang kelainannya terutama di mukosa Xeroderma Pigmentosum Resesif sex linkage, jarang ditemukan, prognosis buruk Ada defisiensi enzim endonuklease (repair DNA yang rusak akibat sinar ultraviolet) Pada usia muda, pada kulit terbuka/terpapar Bercak pigmentasi dikelilingi bercak atrofi pucat, keratosis, telangiektasi, papillmatous Kornu Kutaneus Tonjolan jinak mirip tanduk Berasal dari keratosis senilis/solaris Keratoakantoma Pada kulit yang terpapar, terutama wajah, usia 50 tahun, pria > sering Tumbuh cepat, inti hiperkeratosis, mirip karsinoma squamous Nodul bentuk kubah, warna sama dengan sekitarnya, di tengah ada massa keratin, ukuran beberapa sentimeter Dapat regresi tanpa bekas yang jelas SARKOMA JARINGAN LUNAK Pendahuluan Tumor ganas masenkim bukan berasal dari tulang, parenkim atau viseral Mempunyai kemampuan infiltrasi cepat ke jaringan sekitar dan sering rekuren setelah tindakan bedah dilakukan Jarang ditemukan, 1% dari semua tumor ganas Semua umur, teruta 20-40 tahun Indonesia, salah satu dari 10 kanker terbanyak Urutan ke-6 dari semua tumor ganas pada anak (terutama rabdomiosarkoma di leher-kepala) Lokasi : -Ekstrimitas inferior 40% -Ekstrimitas superior 15% -Tubuh, kepala-leher 35% -Lain-lain : retroperitoneal 10% ETIOLOGI Tidak diketahui, mungkin : 1. Trauma : trauma, luka bakar, fraktur 2. Zat kimia : vinylklorida, herbisida, klorofenol 3. Terpapar radium : osteosarkoma, asbes : mesotelioma 4. Pasca radioterapi : fibrosarkoma, osteosarkoma, malignant fibrous histiocytoma 5. Faktor predisposisi : limfedem pasca mastektomi : lymphangiosarcoma neurofibromatosis (Von Recklinghausens): neurofibro-sarcoma Pagets dis, retinoblastona : osteosarkoma 6. Virus

KLASIFIKASI Berdasarkan asal jaringan : -Jaringan ikat : fibrosarkoma -Skelet : rhabdomyosarcoma -Otot polos : leiomyosarcoma -Lemak : liposarcoma -Sinovial : sinoviosarcoma -Saraf : neurofibrosarcoma, swannoma maligna -Vaskuler/limfatik : angiosarcoma, lymphangiosarcoma -Jar. Histiocyt : malignant fibrous histiocytoma -Jar. tidak jelas : alveolar soft part sarcoma : epithelioid sarcoma : clear cell sarcoma GRADE Garadasi tumor jauh lebih penting dibanding dengan gambaran histologiknya Gradasi patologik didasarkan pada banyaknya mitosis dan nekrosis Grade Banyaknya mitosis Ketahanan hidup 5 thn I.low grade II.moderate grade III.high grade Kurang (<4/2 mm2)* Agak banyak (4-25/2mm2) Banyak sekali (>25/2mm 2) 92% 70% 45% *banyaknya mitosis pada lapangan mikroskopik 2 mm2 SISTEM TNM T Tx To T1 T2 T3 N No N1 M Mo M1 Tumor induk Tumor tidak dapat dicapai Tidak ada bukti tumor primer Tumor < 5 cm Tumor > 5 cm Infiltrasi ke tulang, pembuluh darah, saraf Kelenjar limfe KGB regional tidak mengandung metastasis KGB mengandung metastasis Metastasis jauh Tidak ditemukan Ada metastasis jauh

STADIUM Stadium I A : G1T1NoMo I B : G1T2NoMo Stadium II A : G2T1NoMo II B : G2T2NoMo Stadium III A : G3T1NoMo III B : G3T2NoMo III C : GsemuaT1-2N1Mo Stadium IV A : GsemuaT3N1Mo IV B : GsemuaTsemuaNsemuaM1 GAMBARAN KLINIS Keluhan biasanya tidak ada, kecuali bila sudah membesar dan menekan/tarikan saraf atau otot Benjolan tanpa nyeri, tanpa tanda radang , kapsul ada, batas jelas Tumor kecil : sukar dibedakan dengan yang jinak Tumor besar : infiltasi sekitar, hipervaskularisasi, pada perabaan hangat, ada metastasis regional/jauh DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan klinis 3. Pemeriksaan histopatologis -Biopsi insisi : bila ukuran tumor > 3 cm -Biopsi eksisi : bila tumor < 3 cm 4. Pemeriksaan penunjang -Radiologis -Foto tulang : mengetahui ada/tidaknya infiltrasi ke tulang -Foto thoraks : metastasis ke paru -Angiografi, limfangiografi -CT Scan, MRI, USG DIAGNOSIS BANDING 1. Tumor jinak jaringan lunak 2. Kelainan fibrosa proliferatif 3. Miositis ossifikans 4. Lipoma infiltratif 5. metastasis karsinoma Patut curigai dan perlakukan sebagai tumor jaringan lunak : -Tiap ganglion pada lokasi yang tidak lasim -Tiap lipoma yang tidak lunak seluruhnya -Tiap kista aterom yang lain dari normal TERAPI Pembedahan -Reseksi radikal, termasuk 2 cm jaringan sehat sekelilingnya Radioterapi -Preoperatif, untuk mengecilkan agar layak bedah -Terapi ajuvant pasca operasi -Terapi paliatif, untuk mengurangi nyeri

-Bila ada kekambuhan lokal Kemoterapi -Untuk pre dan pasca bedah -Terdiri dari : -Adriamisin, Ifosfamid -DTIC ( dimetil triazeno imidazol karboksimide) Metastatektomi -Untuk metastasis ke hepar PROGNOSIS Tergantung dari : -Ukuran tumor : kurang atau lebih 5 cm -Lokasi tumor : proksimal atau distal -Kedalaman tumor : superfisial atau profunda -Derajat keganasan : G1, G2 atau G3 -Sel nekrosis (dinilai pada saat pemeriksaan patologis) Untuk mendapatkan angka ketahanan hidup yang tinggi perlu : -Kerjasama multidisipliner -Diagnosis klinis yang tepat -Strategi pengobatan yang tepat, tergantung pada : -evaluasi PA pasca bedah -evaluasi derajat keganasan -perlu/tidaknya terapi ajuvant PROTOKOL SARKOMA JARINGAN LUNAK PENENTUAN STADIUM Berdasarkan TNM (UICC 1987) 1. Klinis 2. Radiologis -Foto tulang : mengetahui ada/tidaknya infiltrasi ke tulang -Foto thoraks : metastasis ke paru 3. CT Scan 4. MRI 5. p.TNM TERAPI Pembedahan Syarat : -Tumor harus terangkat semua -Batas sayatan harus bebas sel tumor ganas Cara : 1. Eksisi luas lokal (local wide excision) -Untuk tumor terlokalisir dan G1 2. Eksisi luas radikal (radical wide excision) -KGB + dan G3 Pemilihan strategi pembedahan tergantung pada : 1. Ukuran tumor

2. Lokasi tumor 3. Grade 4. Umur penderita Prosedur : 1. Amputasi 2. Fore Quarter Amputation 3. Hemipelvictomi 4. Limb Saving Surgery Tidak dianjurkan di RS daerah karena butuh ajuvan kemoterapi, baik sebelum maupun sesudah operasi 5. Lain-lain Bila N+ dan masih operable, maka dilakukan diseksi radikal kelenjar Radioterapi/kemoterapi Diberikan bila : 1. Tumor in-operabel 2. Sebagai terapi ajuvan post operatif (bila PA : G III-IV) 3. Penderita menolak pembedahan Residu tumor + (pada pemeriksaan patologi anatomis) Tindakan : Re-eksisi : Radioterapi/kemoterapi, bila menolak re-eksisi Tumor Residif Terlebih dahulu tentukan : -Operable/inoperable -Lalu biopsi insisional untuk diagnosis pasti Terapi : -Operable : eksisi luas -Inoperable/menolak operasi : radioterapi/kemoterapi KEPALA DAN LEHER TUMOR GANAS RONGGA MULUT PENDAHULUAN Untuk daerah yang berbeda mempunyai insiden yang berbeda Usia 40-70 tahun (55-65), Indonesia pria : wanita, Barat pria > Sekitar 2-5% dari seluruh keganasan, 30-40% dari keganasan kepala dan leher Asia tenggara insidennya cukup tinggi akibat kebiasaan merokok, mengunyah sirih dan tembakau, India 20-30%, Indonesia 3,5% Karsinoma squamosa 90-97%, basalioma 2-3%, dan lain-lain 1% (adenokarsinoma/adenoid cystic carcinoma/undifferentia-ted carcinoma/ limfoma) Predileksi : lidah (terutama 2/3 bagian depan, sisi lateral , bibir (terutama bibir bawah), gingiva, dasar mulut, mukosa pipi, palatum ETIOLOGI -Belum diketahui, multifaktorial ? Faktor predisposisi (Wynder 1957, Vogler 1962) : 1. Faktor ekstrinsik -Merokok -Alkoholisme -Mengunyah sirih/tembakau/betel

-Iritasi sinar matahari/kronik lain -Kebersihan mulut, dll 2. Faktor intrinsik -Genetik -Imunosupresi -Kekurangan gizi -Lues -Leukoplakia/eritroplakia, dll PENYEBARAN Perkontinuitatum -Karsinoma lidah : infiltrasi otot lidah sampai basis dan dasar mulut (bentuk eksofitik prognosisnya lebih baik) -Karsinoma dasar mulut : infiltrasi sekitar sampai tulang mandibule -Karsinoma mukosa pipi : infiltrasi m.pterigoideus sehingga sukar bicara Limfogen -Stasiun pertama : KGB submandibularis dan subdigastrikus -Saat pertama didiagnosis (Zagar) sudah 35-40% metastasis ke KGB jugulodigastrik dan submandibula -Keganasan lidah 1/3 depan : kemungkinan ke KGB 29%, lidah 1/3 tengah 30%, 1/3 belakang 63% Hematogen -Jarang terjadi, sekitar 14% -Mandelson (1977) : 4% meninggal akibat metastasis jauh KGB Ragang atau keganasan Submental Submandibuler Servikal atas Servikal tengah Servikal bawah Retroclavikuler Oksipital Segitiga posterior Bibir bawah, rongga mulut, kulit Bibir bawah, rongga mulut, kulit wajah Rongga mulut, orofaring, hipofaring Pangkal lidah, hipofaring, laring, tiroid Hipofaring, tiroid, paru, esofagus, lambung Paru, saluran cerna atas Kulit tengkorak Nasofaring, hipofaring, tiroid SISTEM TNM T T1 T2

T3 T4 N N1 N2 N3 M Mo M1 Tumor primer < 2 cm 2 4 cm > 4 cm > 4 cm, ekstensi ke tulang, otot dan kulit Pembesaran KGB Homolateral, tunggal < 3 cm, mobil Homolateral, tunggal > 3 cm, kontralateral/ bilateral mobil Terfiksir Metastasis jauh Tidak ada Ada metastasis STADIUM KLINIS Std TNM Harapan hidup 5 thn Std I Std II Std III Std IV T1 No Mo T2 No Mo T3 No Mo, T1-3 N1 Mo T4 No-1 Mo, Tsemua N2-3 Mo, TsemuaNsemuaM1 75-95% 50-75% 25-50% <25% Tidak berlaku untuk karsinoma squamosa dari kulit dan melanoma, keganasan tiroid dan sistem limfe GAMBARAN KLINIS Curiga bila ditemukan kondisi berikut -Ulkus, erosi mukosa kronis yang tidak sembuh -Indurasi tumor akibat infiltrasi ke sekitar dan lebih dalam yang dirasakan sebagai pembengkakan -Ulkus atau kelainan lain dalam mulut disertai pembesaran KGB leher -Lesi di mulut dan sukar buka mulut -Ada gambaran lekoplakia/eritroplakia dengan faktor resiko Gejala -Nyeri : akibat infiltrasi (saraf) dan ulserasi -Foetor ex ore : mulut bau akibat jaringan nekrosis

-Hipersalivasi : akibat rasa nyeri -Disfagi -Ankiloglosia : lidah kaku tidak bisa dijulurkan, deviasi lidah -Disfoni : sulit berbicara -Suara serak -Benjolan di leher Gambaran lesi 1. Tipe ulseratif -Ulkus, dasar dan sekitarnya padat, tepi meninggi 2. Tipe fissura -Berupa celah yang dalam, sekitar padat 3. Tipe Infiltratif (benjolan) -Berlobus, mukosa normal dengan abses kecil 4. Tipe Eksofitik -Benjolan meninggi, ditutupi keratin DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisis -Tentukan letak, warna, permukaan tumor -Gerakan lidah, deviasinya -Ukuran, mobilitas 3. Histopatologis -Biopsi : diagnosis pasti : setiap kelainan yang tidak sembuh selama 2 minggu usahakan biopsi -FNA : ketepatan diagnosis sekitar 86% 4. Pemeriksaan penunjang -Pemeriksaan dengan Toluidin blue 1% -Foto polos, USG, CT, MRI -Bone scanning, liver scanning, tomogram paru -Lain-lain TERAPI Tujuan pengobatan 1. Menghilangkan penyakit 2. Mengembalikan fungsi fisiologis 3. Mempertahankan fungsi kosmetik seoptimal mungkin Faktor yang mempengaruhi 1. Faktor tumor -Tipe histologi, subtipe, grading, diferensiasi sel -Lokasi tumor -Stadium klinis dan karesteristik pertumbuhan 2. Faktor penderita -Keadaan umum -Penyakit yang menyertai -Keadaan psikis dan sosial 3. Faktor sarana dan prasarana dan keahlian tenaga medis

Pembedahan -Eksisi luas, eksisi luas + RND, eksisi luas + MRND -Eksisi luas dilakukan 2-4 cm dari batas tumor (hasil frozen section) -Diseksi leher bila KGB positif (mikro) dan mobil -Pada lesi yang berdekatan dengan mandibula (Loree dan Strong) menganjurkan : mandibulektomi marginal Tehnik pembedahan dipengaruhi oleh -Lokasi tumor dalam mulut : di depan atau belakang -Ukuran tumor (T) -Keadaan KGB Macam pendekatan 1. Peroral -Untuk lesi kecil di bagian depan mulut 2. Membuat flap pipi (atas dan bawah) 3. Mandibulotomi -Untuk dasar mulut belakang, dasar lidah, trigonum retromolar -Post operatif pasang wire atau miniplate 4. Visor flap -Insisi mandibula dari kanan ke kiri melalui seluruh ketebalan hingga bibir dan pipi dapat dilepaskan dari mandibula dan mencapai rongga mulut Rekonstruksi post operatif -Penutupan primer : untuk lesi kecil -Dengan split thickness skin graft -Skin flap : deltoidepectoral flap, rotation tongue flap, forehead flap -Myocutaneus flap : pectoral, trapezius, sternocleidomastoideus -Osteomyocutaneus pectoralis major flap -Microvascular flap Radioterapi -T1 dan T2 : beri hasil yang hampir sama dengan pembedahan -Dosis 5000-6000 rad Kemoterapi -Terapi ajuvant atau paliatif untuk yang bermetastasis -Kombinasi obat : -cys-platinum, bleomycin, oncovin -cys-platinum, bleomycin, methotrexate, vinblastin -bleomycin, oncovin, methotrexate Kombinasi -Radiasi preoperatif : cegah rekurensi dan mengecilkan tumor primer, sehingga dapat dioperasi, tetapi batas tumor jadi kabur -Radiasi postoperatif : basmi sel tumor sisa di tempat operasi dan mengontrol metastasis di KGB PROGNOSIS Prognosis ditentukan oleh :

1. Letak tumor 2. Stadium tumor 3. Metastasis -Harapan hidup 5 tahun : 40-65% -Stadium I : 65-75% (bila dilakukan eksisi luas) Harapan hidup 5 tahun (Mendelson) KGB + KGB Gingiva Dasar mulut Lidah 55% 38% 26% 85% 75% 78% KELAINAN PADA KELENJAR LUDAH TUMOR JINAK -Lebih sering dibandingkan dengan yang ganas -Sering pada usia > 40 tahun -Terutama mengenai kelenjar parotis -Tumor kelenjar parotis mengukuti aturan 80 : 80% neoplasma parotis, jinak, 80% adalah adenoma pleomorfik (mixed tumor), 80% di lobus superfisial Jenis -Adenoma pleomorfic (mixed tumor) -Adenoma monomorfik -Warthin,s tumors (papillary cystadenoma lymphomatosum) -Adenoma oksifilik -Tumor mucoepidermoid -Tumor sel asinik -Lain-lain : hemangioma, fibroma,neurofibroma Adenoma pleomorfik (mixed tumor) -Benjolan sekitar liang telinga, tidak nyeri, tumbuh lambat (dapat menjadi besar sekali bila dibiarkan), telinga terangkat ke lateral. -Benjolan padat, putih, berkapsul, batas tegas, tidak ada gangguan saraf facialis. -PA : campuran antara adenoma dengan jaringan miksomatosa -Sering residif bila eksisi tidak adekwat Terapi -Tumor lobus superfisial : parotidektomi superfisial -Di lobus profunda : parotidektomi total TUMOR GANAS -75% terletak di kelenjar parotis, 25% tumor parotis adalah ganas -Yang paling sering adalah mucoepidermoid carcinoma

Tanda Keganasan: -Tumor keras, batas tidak tegas, tumbuh cepat, ulseratif, paralise facialis, pembesaran KGB regional, tanda metastasis ke paru Jenis -Mucoepidermoid carcinoma -Adenoid cystic carcinoma (Cylindroma) -Miscellaneous adenocarcinoma -Undifferentiated carcinoma -Malignant mixed tumor -Lain-lain : angiosarcoma, fibrosarcoma,neurofibrosarcoma, lymphoma Terapi Operasi -Lokal : parotidektomi totalis dengan pengangkatan atau preservasi saraf facialis -Lokoregional : parotidektomi totalis, RND, dengan pengangkatan atau tidak nervus facialis Komplikasi Operasi 1. Perdarahan, infeksi 2. Fistel liur 3. Sindroma Frey 4. Paralise saraf facialis Radioterapi -Tumor inoperabel atau post operatif Kemoterapi -Tidak memuaskan LITHIASIS -Hampir seluruhnya di kelenjar submandibuler, AKIBAT mukus kental Klinis -Nyeri saat makan atau ingat makanan lezat -Saat serangan nyeri, kelenjar membesar -Batu sering ditemukan di dekat muara duktus Warthin -Sering kambuh dan dapat menyebabkan sialadenitis kronik Terapi -Sialitis : keluarkan dengan jalan masase -Sialadenitis : glandulektomi (termasuk duktus stensen) Sindroma Frey -Berkeringat hebat dan kemerahan lokal (daerah parotis) setelah perangsangan kelenjar liur sewaktu menghadapi makanan -Terjadi akibat cedera n.auriculotemporalis Benjolan di kepala dan leher Trauma : aneurisma : fistel arterio-venosa

Kulit : kista aterom : neoplasma (jinak, ganas) Kista bawaan : kista tiroglosus : kista bronkiogen : hygroma kistik : kista dermoid Kelenjar limfe : radang (akut, kronik, spesifik, sistemik) : neoplasma (primer, sekunder) Kelenjar ludah : radang : batu : neoplasma (jinak, kronik) : kelainan autoimun Tiroid : radang : kelainan autoimun : neoplasma (jinak, ganas) KELAINAN PADA RAHANG TUMOR JINAK Kista Folikuler -Nama Lain : kista dentogen -Berasal dari folikel gigi -Pada anak dan dewasa, di daerah insicivus sampai premolar -Kista unilokuler -Tempat asal kelainan belum mengalami erupsi menghadap ke kista -Terapi : ekskokleasi kista dan ekstraksi gigi Kista Radikuler -Berasal dari gigi karies akibat rangsangan kronik terbentuk granuloma di tulang rahang sekitar akar gigi, lalu terjadi nekrosis sentral, sehingga terbentuk kista infeksi unilokuler -Kista selalu menghadap ke akar gigi -Sering ditemukan pada gigi premolar dan molar -Terapi : ekstraksi kista dan gigi yang karies Epulis -Tumor jinak gusi yang berasal dari periosteum di sekitar gigi -Jaringan asal (multipoten) maka dapat bersifat fibromatosa, granulomatosa, telangiektasi, gigantoseluler -Terapi : eksisi dan ekstraksi 2 gigi yang berdampingan Ameloblastoma -Nama lain : adamantinoma -Tumor asal sel ameloblast -Tumbuh sangat lambat dan dapat jadi besar sekali -Pada anak muda dan dewasa -Sering pada daerah premolar atau molar rahang bawah -Dinding kista tipis : fenomena pingpon atau telur penyu (palpasi)

-Diagnosis dengan foto Ro -Terapi : reseksi TUMOR GANAS Limfoma Burkitt -Limfoma maligna pada anak terutama di Afrika, usia 4-8 tahun -Penyebab berhubungan dengan Epstein-Barr virus -Klinis : benjolan multiple di rahang, dapat di orbita, ovarium, retroperitoneal, tulang, kelenjar ludah -Patologi : sel histiosit besar dan terang, tersebar di jaringan limfoid yang nampak uniform gelap sehingga gambaran histologik mirip bintang di langit yang cerah -Terapi : sitostatika Osteogenic Sarcoma -Sering pada dewasa -Cepat membesar, nyeri, gigi terdorong hingga terlepas, perdarahan -Prognosis lebih baik dari pada di ekstrimitas akibat kaya vaskularisasi dan sistem limfe, tidak ada beban berat tubuh, kurangnya gerakan -Terapi : reseksi radikal rahang Tumor tiroid 15% : tiroid 85% Tumor non tiroid 15% : radang/bawaan 85% Neoplasia 15% : benigna 85% Maligna 15% : primer 85% Metastasis 15% : retroklavikuler 85% Leher (kranial klavikula) KARSINOMA NASOFARING

PENDAHULUAN -Insiden tinggi : Cina selatan, Hongkong, Imigran China -Insiden sedang : Asia tenggara, Eskimo, Kanada -Insiden rendah : Cina bagian utara, Jepang, Eropa, Amerika -Terutama usia 40-60 tahun, laki : wanita (3:1) -Sebagian besar (90%) adalah karsinoma, sisanya: adenokarsinoma, limfoma, sarkoma, neuroblastoma, melanoma ETIOLOGI Multifaktorial ? 1. Faktor genetik -Ras sebagai predisposisi 2. Virus Epstein Barr -Pada serum penderita ditemukan virus capsid antigen (VCA) 3. Faktor eksogen -Kebiasaan makan : nitrosamin (ikan asin) -Asap : polusi, rokok KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI Micheau (1978) 1. Squamous cell carcinoma (SCC) -Lebih sedikit, usia tua, tidak berhubungan dengan EBV -Resisten terhadap radiasi, prognosis kurang memuaskan 2. Undifferentiated carcinoma nasopharyngeal (UCNT) -Lebih banyak, usia lebih muda, titer IgA-VCA bermakna -Sensitif terhadap radiasi, prognosis lebih memuaskan Shanmugartnam-Sobin (WHO-1978) 1. Keratinizing squamous carcinoma (KSC) 2. Nonkeratinizing squamous cell carcinoma (NKC) 3. Undifferentiated carcinoma (UC) Kruger-Wustrow (WHO) 1. Squamous cell carcinoma 2. Nonkeratinizing squamous cell carcinoma a) tanpa infiltrasi limfosit b) ada infiltrasi limfosit 3. Undifferentiated carcinoma a) tanpa infiltrasi limfosit b) ada infiltrasi limfosit SISTEM TNM T1 T2 T3 3A 3B 3C 3D

N1 N2 N3 M1 Tumor terbatas di nasofaring (di belakang koana/ septum nasi, di atas palatum mole bagian posterior) Tumor meluas ke fosa nasalis, orofaring, otot atau saraf di bawah tulang basis cranii Tumor meluas pada organ melewati T2 Melibatkan tulang di bawah basis cranii (sinus sphenoidalis) Melibatkan tulang basis cranii Melibatkan saraf kranial Orbita, laringofaring, fossa infraorbitalis Pembesaran KGB di leher bagian proksimal Pembesaran KGB antara crease dan fossa klavikularis Pembesaran KGB di bagian atas klavikula Ada metastasis KGB di bawah klavikula, kulit dan organ STADIUM (Ho 1970) Stadium Interpretasi Harapan hidup 5 tahun I II III IV V T1 No Mo T2 No-1 Mo T3 No-2 Mo T1-3 N3 Mo T semua N semua M1 85% 75% 45% 10% GAMBARAN KLINIS Bentuk 1. Bentuk Ulkus -Terutama dinding posterior nasofaring/fossa Rossenmuller -Tumbuh infiltratif, meluas ke jaringan sekitar, dapat melibatkan nervus II, III, IV, V, VI 2. Bentuk Nodul -Terutama di tuba eustachi -Meluas ke fossa cerebri media, basis cranii, ke orbita, sinus maksilaris 3. Bentuk Eksofitik -Di bagian atap, mengisi cavum nasofaring, mendorong palatum mole, cavum nasi (penyumbatan hidung), mudah nekrosis (epistaksis) Gejala 1. Cavum nasi -Epistaksis, hidung tersumbat, pilek sudah lama (ingus

kuning, bernanah, kadang berbau), rinolalia 2. Pendengaran -Telinga terasa penuh, tersumbat, tinitus, tuli konduktif 3. Neurologik -Sakit kepala, hipoastesi kulit di pipi, diplopia, oftalmoplegi, eksoftalmus, ptosis, gangguan penglihatan 4. Kelenjar getah bening leher -Limfadenopati -Sindroma Horner : miosis, enoftalmus, ptosis -60-90% penderita datang ke dokter dengan keluhan pembesaran KGB DIAGNOSIS 1. Anamnesis Simptom : Formula Digby Simptom Nilai Massa nasofaring Gejala khas di hidung Gejala khas pendengaran Sakit kepala unilateral/bilateral Gangguan neurologik saraf kranial Eksoftalmus Limfadenopati di leher 25 15 15 5 5 5 25 Nilai 50 : diagnosis dapat ditegakkan 2. Pemeriksaan a) Rhinoskopi posterior : pemeriksaan tidak langsung b) Nasofaringoskopi : secara langsung Cara : transnasal, transoral c) Fibernasofaringoskopi 3. Radiologi -Foto polos nasofaring dan CT scan 4. Histopatologi -Sitologi : cotton swab dan sitologi eksfoliatif -Sitologi FNA : pada KGB (tidak dilakukan biopsi sebab bahaya penyebaran) -Biopsi : pada nasofaring (mutlak dilakukan) TERAPI Radioterapi Eksternal (Telepati) -Digunakan Co 60 -UCNT : 4000-5000 rad -SCC : 6000-7000 rad

Internal (Brakiterapi) Kemoterapi Tunggal -Methotrexat 40mg/m2, mitomycin C 0,2 mg/BB -Cyclophosphamide 800 mg/m2, bleomycin 15 mg/mm2 -5 FU 600 mg/m2, cisplatinum Diberikan 2 kali seminggu pada seri permulaan radioterapi Kombinasi 1. COF-COM -hari 1 (Cyclo 500mg/iv, Onco 1mg/iv, 5FU 750mg/iv) -hari 8 (Cyclo 500mg/ic, Onco mg/iv, Metho 50mg/iv) pemberian diulang setiap 4 minggu 2. BMC -hari 1 (Bleo 10mg/iv, Metho 20 mg/iv) diulang tiap 2 minggu -hari 2 (Cis platinum 80mg/iv) diulang tiap 10 minggu 3. COMA -hari 1 (Cyclo 500, Onco 1,4mg, Metho 40mg, Adria 40mg/mm2/iv), pemberian diulang tiap 3 minggu PEMERIKSAAN THYROID Anamnesis 1. Kecepatan pembesaran benjolan struma, berapa kali membesarnya dalam jangka waktu tertentu -Kista : cepat membesar -Nodul jinak : perlahan -Nodul ganas : agak cepat -Nodul anaplastik : sangat cepat 2. Faktor etiologi -Pernah radioterapi sebelumnya (15 tahun kemudian dapat terjadi keganasan) -Anggota keluarga, tetangga, penduduk sekampung (gondok endemis) -Obat yang dikonsumsi dalam jangka lama 3. Ada gangguan mekanik di leher -Gangguan menelan : desakan pada esofagus -Sesak : desakan atau infiltrasi ke trakhea 4. Pembesaran kelenjar limfe leher (mungkin metastasis) 5. Penonjolan/kelainan tengkorak (metastasis ke tulang) 6. Sesak, batuk dengan dahak berdarah (metastasis ke paru : jenis folikuler) 7. Lelah, penurunan berat badan Pemeriksaan Fisis -Nodul soliter : 15-20% ganas -Multiple : 5% ganas -Benjolan keras : 50% karsinoma, 10% adenoma -Kadang yang soliter maligna menjadi multiple nodul -Pembesaran difus : biasanya Graves dis -Periksa kelenjar limfe dan organ -Organ tempat metastasis : paru, tulang (pelvis, vertebra,

sternum, tengkorak, humerus bagian spongiosa dan kaya vaskularisasi), hati, ginjal dan otak Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 1. Darah rutin 2. Human thyroglobulin (tumor marker) : untuk yg berdiferensiasi baik 3. Kalsitonin : karsinoma meduler 4. CEA : meningkat pada karsinoma kolon, ovarium, tiroid Radiologis 1. Thoraks foto PA 2. Foto polos leher (AP dan lateral) : metode soft tissue technique, posisi leher ekstensi 3. Esofagogram 4. Foto tulang Ultrasonografi -Tentukan padat/ kistik, tunggal/multiple -Penuntun biopsi Pemeriksaan sidik tiroid -Digunakan I123 atau Te99m -Cold nodule : 10-15% adalah ganas -Warm nodule -Hot nodule Biopsi -Frozen section atau blok palafin Sitologis -FNA -Hasil interpretasi : a). Spesimen tidak memuaskan untuk interpretasi b). Jelas jinak c). Suspek ganas d). Jelas ganas DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis yang didapat berupa : Kelainan non neoplasma Neoplasma jinak Neoplasma ganas : apakah operable atau non operable Kelainan thyroid 1. Gangguan perkembangan -Kista duktus tiroglosus, tiroid lingual 2. Radang/autoimun -Penyakit Graves, hashimoto 3. Hiperplasia/metabolik -Struma koloid, struma endemik 4. Neoplasia -Adenoma, karsinoma TUMOR GANAS THYROID PENDAHULUAN

-Jarang ditemukan, 3-5% dari semua malignitas -Insiden tinggi di daerah struma endemik -Terutama pada 7-20 tahun dan 40-60 tahun -Pria : 3/100.000/thn, wanita 8/100.000/thn -25% terjadi pada struma nodosa Faktor resiko : -Pria lebih tinggi -Usia muda -Radiasi masa muda -Defisiensi jodium ETIOLOGI 1. Sekresi TSH meningkat 2. Radiasi daerah leher pada saat anak-anak 3. Genetik KLASIFIKASI HISTOPATOLOGIS Sebagian besar keganasan berasal dari jaringan glandular epithelial (adenokarsinoma), sebagian kecil dari masenkim Sering digunakan Jinak -Adenoma : folikuler, oksifil (Hurtle cell), atypik Ganas -Diferensiasi baik : papiler, folikuler, campuran, oksifil (Hurtle cell) -Diferensiasi buruk : small cell, giant cell -Karsinoma meduler -Tumor ganas lain : ca. epidermoid, limfoma , plasmasitoma, sarkoma Kriteria suatu nodul berupa neoplasma : -Berkapsul lengkap -Ada perbedaan jelas antara yg di dalam dengan di luar -Gambaran histopatologis yg uniform di dalam kapsul -Penekanan pada jaringan tiroid di sekitarnya A. Adenokarsinoma papiler -Paling sering, 50-60% dari keganasan tiroid, usia < 40 tahun -Petumbuhan dan penyebaran lambat, jarang metastasis hematogen -Prognosis paling baik, dapat mencapai ketahanan hidup 20 tahun -Prognosis baik : usia muda, wanita, histologis papiler Klinis -Benjolan, ikut saat menelan, mungkin ditemukan kebetulan -Kadang pembesaran KGB leher bagian lateral -Bila besar timbul gejala penekanan -Sidik radioaktif : cold nodul

Terapi -Tiroidektomi total B. Adenokarsinoma Folikuler -Sekitar 25%, usia > 40 tahun, terutama wanita -Sering unilateral -Kadang ditemukan tumor soliter di tulang (metastasis), sementara tumor primer belum ditemukan Terapi -Tiroidektomi total atau Y131 (tumor sisa) -Radiasi ekstern untuk metastasisnya C. Adenokarsinoma meduler -Sekitar 5-10%, terutama usia > 40 tahun -Berasal dari sel C (parafolikuler) yang memproduksi tirokalsitonin Klinis -Tumor keras, batas tegas -Sering dengan gejala gangguan endokrin Sindroma Sipple / MEN IIa -Adenokarsinoma meduler, feokromasitoma, hiperparatiroid Sindroma MEN IIb -Adenokarsinoma meduler, feokromasitoma, neuroma submukosa Terapi -Tiroidektomi total D. Adenokarsinoma anaplastik -Sekitar 20%, usia lanjut, wanita lebih banyak -Sering lanjutan dari struma nodosa yang lama -Sangat ganas, prognosis buruk, meninggal setelah 1 tahun Klinis -Struma lama tiba-tiba membesar cepat -Sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga -Suara parau, serak (sudah metastasis ke n.rekuren) Terapi -Radiasi ekstern SISTEM TNM T To T1 T2 T3 T4 N No N1 1a 1b

M Mo M1 Tumor primer Tidak terbukti ada tumor < 1 cm 1 4 cm > 4 cm Tumor menembus simpai (sekalipun kecil) Melibatkan kelenjar getah bening Tidak ditemukan Pembesaran dapat dipalpasi Ipsilateral Kontralateral, bilateral, garis tengah atau mediastinum Metastasis jauh Tidak ada Ada metastasis STADIUM I. A. Unilateral B. Bilateral/multifokal II. A. Unilateral KGB B. Bilateral / mediastinum III. Local invasion IV. Distant metastases Menurut Schulz IA : Tidak teraba tumor dan KGB IB : Tumor dan KGB < 5 cm II : Tumor dan KGB > 5 cm III : Infiltrasi langsung ke jaringan sekitar, metastasis jauh (-) IV : Tumor dengan metastasis jauh Menurut AJCC/UICC Tipe papiler / folikuler Usia < 45 thn Usia > 45 thn Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV TSemuaN SemuaMo TSemuaNSemuaM1 - T1 No Mo T2-3 No Mo T4 No Mo TSemua N1 Mo T Semua N Semua M1 Tipe meduler

Stadium I : T1 No Mo Stadium II : T2-4 No Mo Stadium III : T Semua N1 Mo Stadium IV : T Semua N Semua M1 Tipe Anaplastik Stadium IV : T Semua N Semua M Semua GRADE Grade I : kapsul jelas, batas jelas, invasi ke sekitar minimal Grade II : infiltrasi dalam kelenjar tiroid, diferensiasi sel sedang, pleomorfik dan mitosis lebih banyak Grade III : pertumbuhan ekstensif, infiltrasi luas, diferensiasi rendah, Pleomorfik dengan sel multinukleoli, mitosis hebat GAMBARAN KLINIS Tipe 1 -Gambaran klasik pada ca anaplastik/sarkoma -Pertumbuhan cepat benjolan, sesak, disfagi, suara parau -Kadang disertai nyeri menjalar ke retroaurikuler,kepala,pundak, lengan Tipe 2 -Pada ca diferensiasi baik -Benjolan tunggal yang telah lama (bulanan), keras, kadang nyeri Tipe 3 -Gejala yang menonjol adalah metastasis -KGB leher membesar, tidak nyeri -Kadang disertai nyeri tulang punggung/paha, sesak, benjolan di kepala Tipe 4 -Penderita dengan gejala hipertiroidsme -Ada fokus kecil ca tiroid dalam spesimen penyakit graves DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis 3. Pemeriksaan penunjang DIAGNOSIS BANDING 1. Adenoma tiroid 2. Tiroiditis subakut -Setelah infeksi saluran pernapasan, pembesaran simetris, nyeri 3. Tiroiditis Reidel -Terutama wanita, umur < 20 tahun, nyeri, keras, unilateral, disfagi, melekat ke jaringan sekitar 4. Struma lymphomatosa (Hashimoto) 5. Adenoma paratiroid 6. Karsinoma paratiroid 7. Limfoma maligna 8. Teratoma 9. Metastasis tumor

TERAPI Pembedahan paling efektif kecuali karsinoma anaplastik (radioterapi) Hemitiroidektomi (lobektomi total), bila : -Tumor < 2 cm -Tidak ada invasi kapsul, ekstratiroid -Pada kelompok resiko rendah (wanita <50thn, pria <40thn) -Tidak ada riwayat radioterapi kepala dan leher Tiroidektomi total -Bila ke dua lobus terkena -Sudah ada metastasis (beri ajuvant jodium radioaktif pasca bedah) Tiroidektomi hampir total -Menyisakan sedikit jaringan tiroid normal pada sisi kontralateral dari tumor : lobektomi total ipsilateral dan lobektomi subtotal kontralateral -Untuk semua karsinoma diferensiasi baik Diseksi KGB -Bila kelenjar positif -Dapat dilakukan bersamaan atau setelah tiroidektomi -Berupa diseksi radikal atau modifikasi Tiroidektomi total Sidik tiroid I 123 (3 minggu pasca tiroidektomi total) sebelum pemberian substitusi hormon tiroid Bila positif Radiasi Interna 50 mCu I131 Substitusi hormon tiroid (2 hari setelah sidik) Sidik tiroid ulang 3 bulan kemudian setelah menyetop hormon tiroid selama 3 minggu Bila masih positif Radiasi interna 100 mCu I131 Substitusi hormon tiroid (2 hari setelah sidik) Bila sudah negatif (periksa tiroglobulin tiap 6 bulan) PROGNOSIS Prognosis tergantung pada : -Gambaran histopatologi, stadium, kecepatan diagnosis & terapi -Usia penderita AMES : age, metastases, extension, size AGES : age, grading, extension, size

Prognosis baik bila: -Usia < 50 tahun (wanita), < 40 tahun (laki) -Belum ada metastasis -Belum ada extensi intratiroidal/angioinvasi yang banyak -Grade I -Ukuran tumor tidak lebih 5 cm Ketahanan hidup 5 tahun : -Karsinoma Papiler : 80-90% -Karsinoma folikuler : 50-70 tahun -Karsinoma meduler: 30-40 tahun -Anaplastik : < 5% PROTOKOL PENANGANAN TUMOR/KARSINOMA TIROID ISTILAH Tiroidektomi Mengangkat kelenjar tiroid, dapat unilateral (dekstra/ sinistra) atau bilateral Tiroidektomi subtotal Mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan kiri serta menyisakan jaringan tiroid sekitar 3 gram Tiroidektomi totalis Semua kelenjar tiroid diangkat Lobektomi Mengangkat satu lobus saja : -lobektomi totalis dekstra atau sinistra -lobektomi subtotalis dekstra atau sinistra Isthmolobektomi/Hemitiroidektomi Mengangkat juga isthmus Near total thyroidectomy Isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra atau sebaliknya Enuklease : Pengangkatan nodul saja (tidak dibenarkan) Strumektomi : Seolah benjolan saja yang diangkat (tidak dipakai lagi) TERAPI Pembedahan Bila operable Menurut Kaplan : lobektomi sisi patologik/lobektomi subtotal --- resiko bila ganas, maka kemungkinan ada sel kanker yg tertinggal Enukleasi nodulnya saja adalah berbahaya Bila ada fasilitas frozen section, maka ini lebih baik Bila hasilnya jinak, maka lobektomi sudah cukup Bila ganas, maka : -Operable : tiroidektomi totalis atau near total thyroidectomy -Inoperable : operasi debulking

Kelenjar positif : radical neck disection Radioterapi Bila inoperable atau pasien menolak lagi dioperasi untuk lobus kontralateral Radiasi interna : I 131 -Untuk yg diferensiasi baik (folikuler) -Syarat : tiroid normal diablasi lebih dahulu dengan operasi atau dengan dosis tinggi I 131 , selanjutnya baru dilakukan radiasi interna -Sebagai ajuvant atau yg telah bermetastasis Radiasi eksterna -Untuk yg inoperable atau anaplastik -Dapat juga sebagai faliatif untuk yg telah bermetastasis -Dosis 4000 rad Kombinasi bedah dengan radioterapi -Dilakukan bila ada sisa tumor Terapi hormonal/substitusi -Hormon tiroid : menekan TSH (untuk jenis papiler dan folikuler : hormonal dependent) -Bila dilakukan tiroidektomi, maka dilakukan substitusi Kemoterapi -Belum ada yang memuaskan -Bleomycin Catatan: SB = Sediaan Beku Keterangan Resiko: Usia < 20 th, atau > 50 th, laik-laki, benjolan tunggal tiroid : Pernah mendpt radioterapi daerah kepala-leher waktu kecil Klinis ganas : -Pertumbuhan cepat, suara parau/disfagi/serak, konsistensi keras, infiltrasi kulit/jaringan sekitar -Ada pembesaran kelenjar leher atau metastasis jauh, nyeri tulng, pulsasi karotis di belakang tumor Bila ada fasilitas potong beku, maka semua dikerjakan lobektomi dan biopsi kelenjar, setelah ada hasil nodul positif dilakukan tiroidektomi totalis, kelenjar yang positif dilakukan neck dissection FOLLOW UP Follow up dilakukan secara rutin : Tahun I : tiap 3 bulan Tahun II : tiap 4 bulan Tahun III : tiap 6 bulan Tahun IV : tiap 1 tahun Yang diperiksa : 1. Lokal

2. Regional (kelenjar limfe leher) 3. Metastasis jauh (tulang, paru, hepar) Pemeriksaan : 1. Klinis 2. Lab : fungsi tiroid, tumor marker, fungsi hepar, alkali fosfatase 3. Radiologis : thoraks, tulang 4. USG 5. CT scan 6. PA Karsinoma papiler/folikuler 3 bulan post operative Terapi hormonal di stop 4 minggu Periksa hTG (human tiroglobulin) : bila > 6 ng/ml Post tiroidektomi total Near total thyroidectomy Total body scan I 131 Tiroidektomi total Ablasi radiasi Metastase + Metastase Resektabel Nonresektabel Hormonal Operasi Radiasi/hormonal Karsinoma Meduler 3 bulan post operative Bila kalsitonin > 10 ng/ml CEA > 100 mg/ml Post tiroidektomi total Near total thyroidectomy Terapi hormonal stop 4 minggu Tiroidektomi total Ablasi radiasi Total body scan I 131 Metastasis + Metastasis Resektabel Non resektabel Hormonal Operasi Radiasi Hormonal

KELAINAN LAIN PADA THYROID Etiologi Hypertiroidisme -Graves disease -Goiter multinoduler toksik -Adenoma toksik -de Quervains thyroiditis -Silent thyroiditis -Postpartum hyperthyroidism -Thyrotoxicosis fastitia -Struma ovarii -Thyroid carcinoma -Jodbasedow syndrome -Iatrogenic hyperthyroidism -Disseminated thyroid autonomy -Hydatiform mole and choricarcinoma Tanda Hipertiroid Metabolik Tidak tahan suhu tinggi, nafsu makan meningkat,BBmenurun, diare, menoragi Kardiovaskuler Palpitasi, pulsus celer, takikardi, fibrilasi atrium Neuropsikiatrik Hiperkinesia, insomnia, emosi labil, tremor, kelemahan otot Mata Eksoftalmus akibat proptosis, retraksi kelopak mata, oftalmoplegi, strabismus Kulit Miksedem, edem pretibial Nilai Normal Test Diagnostik Thyroid g/dLT4 : 4,9 12,0 g/dLT3 : 115 190 m RAIU : < 22% (bervariasi) U (bervariasi)TSH : 0-6 gg T4/100 mL 1,8 TBG : 12-20 TGHA : titer <1/20 MCHA : titer <1/20 LATS : negative TSI : negative GRAVES DISEASE -Nama lain : penyakit Basedow -Biasanya ditemukan struma diffusa Etiologi -Tidak diketahui (autoimun) ? -Ada peranan Ab terhadap reseptor TSH yang menyebabkan peningkatan produksi tiroid Klinis -Manifestasi hipertiroid Terapi -Antitiroid : PTU atau karbimazol -Ablasio dengan Iodium radioaktif -Tiroidektomi subtotal bilateral STRUMA NODOSA -Terutama wanita usia lanjut

-Terjadi hiperplasia kelenjar sampai terjadi involusi Klinis -Kadang keluhan tidak ada sebab eutiroid -Pertumbuhan perlahan, lalu menjadi besar : leher terasa berat -Nodul tunggal, tetapi umumnya multinodul -Bila degenerasi dapat menyebabkan pembentukan kista, adenoma -Struma nodosa 5% jadi ganas : perubahan bentuk, perdarahan lokal, tanda penyusupan di kulit/n.rekurens/trakea/esofagus -Nodul tiroid yang ke mediastinum superior : struma retrosternal -Tidak turut naik pada saat gerakan menelan -Tanda penekanan trakea, esofagus -Diagnosa banding timoma, limfoma, tumor dermoid, ca.paru Diagnosa banding -Benjolan tunggal : nodul koloid, kista, adenoma tiroid, karsinoma tiroid Nodul Ganas Nodul Jinak Usia Kelamin Benjolan Lamanya Terapi supresi D/ Radioaktif USG Lain-lain < 40 tahun laki-laki tunggal baru mungkin berpengaruh dingin/fungsi padat pernah radiasi leher >40 tahun perempuan multiple lama kemungkinan regresi fungsi atau + mungkin kista TIROIDITIS AKUT Etiologi -Stafilokokus aureus (biasanya) TIROIDITIS SUBAKUT -Setelah infeksi saluran pernapasan Etiologi -Virus Klinis -Pembesaran simetris, nyeri

TIROIDITIS REIDEL -Terutama wanita, umur < 20 tahun Klinis -Keras, nyeri, unilateral, melekat ke jaringan sekitar : disfagi ; sesak Tiroiditis de Quervain -Jarang ditemukan Etiologi -Inflamasi akut akibat infiltrasi netrofil lalu limfosit dan histiosit di seluruh kelenjar tiroid Klinis -Pembesaran tiroid ringan/sedang, sangat nyeri -Mereda setelah beberapa minggu, tetapi sering kambuh STRUMA LIMFOMATOSA (HASHIMOTO) -Terutama wanita, dewasa Etiologi -Infiltrasi limfosit pada kelenjar tiroid yang menyebabkan destruksi progresif folikel kelenjar, dapat atrofi dengan pembentukan fibrosis Klinis -Kadang tidak ada benjolan, bila ada, benjolan sedang, asimetri, agak padat, sedikit nyeri Indikasi Bedah Struma nontoksik Kosmetik (tiroidektomi subtotal) Eksisi nodul tunggal (mungkin ganas) Struma multinoduler yang berat Struma yang menyebabkan kompresi laring/struktur leher lain Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi Indikasi Bedah Hipertiroid Untuk mencapai hasil definitif yang cepat Keberatan dengan pemberian antitiroid Terapi dengan antitiroid tidak memuaskan Struma multinoduler dengan hipertiroid Nodul toksik soliter Komplikasi Bedah Tiroid Saat Operasi -Perdarahan -Cedera n.rekurens -Cedera trakea, esofagus, saraf di leher -Kolaps trakea akibat malakia trakea -Seluruh kelenjar paratiroid terangkat -Terpotongnya duktus torakikus Pasca bedah -Perdarahan di leher, mediastinum -Edem laring, kolaps trakea, krisis titoksikosis

-Hematom, infeksi luka -Paralisis n.rekuren, cedera n.laringeus superior -Hipoparatiroid/hipokalsemia, hipotiroid -Nekrosis kulit, kebocoran duktus torakikus Tambahan : Cara supresi kelenjar tiroid -Untuk membedakan neoplasma dengan non-neoplasma -Digunakan : T3 75-100 mg/hari : Thyronine 02 0,3 mg/hari : Ekstrak tiroid dengan dosis disesuaikan -Lama pemberian sekitar 3-6 bula -Bila ada kemajuan terapi diteruskan,bila tidak, kemungkinan ganas PENGELOLAAN PEMBESARAN KELENJAR CERVICAL PEMBESARAN KELENJAR Inguinal : sebesar 1 cm normal, bila supraclaviculer sudah patologis Submandibuler, submental : dapat teraba 0.5-1 cm Rantai jugularis externa, spinal accesorius : dapat teraba 0.5 cm Kriteria normal : lunak, rata/gepeng, ellips PENYEBAB 1. Infeksi : nonspecific dan specific -Limfadenitis akut dan kronik -Limfadenitis TBC -Infeksi mononucleosis atau toxoplasmosis 2. Neoplasma -Primer : Limfoma, Leukemia -Sekunder : Metastase Infeksi akut -Limfadenitis menyebabkan hiperplasia KGB, sehingga secara klinis dapat teraba -Peradangan ini ditentukan oleh virulensi kuman, dan dapat timbul abses supuratif -Bila infeksi primer sembuh, maka secara berangsur limfadenitis akan menghilang Klinis -Lesi sumber infeksi -KGB tumor, dolor, rubor, kalor, functio laesa Limfadenitis kronis -Pembesaran KGB dengan tanda minimal, tidak nyeri -Spesifik (tbc) : padat/keras, multiple, dapat bergabung, timbul perkejuan, abses dingin, fistel -Bila pembesaran KGB sangat besar : bull neck

DIAGNOSIS 1. Anamnesis -Lama pembesaran, disertai demam/tidak -Rasa sakit -Ada infeksi/luka sekitar pembesaran -Pernah menderita TBC -Pernah operasi nevus atau kutil 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan kelenjar -Mengenai besar, konsistensi, bentuk, perlekatannya -Periksa perlapangan anatomi misal submandibuler -Lalu ke proksimal, kemudian seluruhnya -Bagi 2 jenis :High cervical / pembesaran kelenjar leher bgn atas:Supraclaviculer/bagian bawah -Bagian atas jangan lupa periksa paru dan ginjal -Bagian bawah periksa mamma, paru, lambung, ginjal, pancreas, dan pencernaan lain Periksa juga tiroid, kulit leher / kepala dan rongga mulut MENEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA -Pada anak biasanya banal -Pembesaran 0.5-1 cm submandibular dan submental biasanya normal -Beberapa tempat disertai demam, malaise, infeksi farings biasanya oleh mononukleosis atau toxoplasmosis -Konglomerat dengan abses biasanya spesifik -Kelenjar dalam konsistensi keras pada orang tua, curiga metastasis -Bila radang bentuknya oval, padat, nyeri tekan -Pembesaran dengan tumor jelas pada leher/kepala curigai metastase sebelum dibuktikan Saat Melakukan Biopsi -Pembesaran yang diduga akibat infeksi, ukuran >1cm, terapi/observasi lebih 1 bulan -Supraclaviculer yang dicurigai -High cervical dengan etiologi tidak diketahui -Ditemukan bersamaan lesi yang dianggap primer (biopsi bersamaan / hampir bersamaan) -Curiga limfoma -Ada riwayat operasi leher, kepala terutama untuk neoplasma Cara Biopsi -Curiga radang : biopsi jarum -Proses spesifik : biopsi intoto -Limfoma, kelenjar keras/lama : biopsi intoto -Yang akan dioperasi lagi : pilih ditempat luka sayatan RND KEGANASAN LEHER DAN KEPALA

Radical Neck Dissection Operasi pengangkatan seluruh kelenjar getah bening leher secara En bloc antara mandibula (cranial), clavicula (caudal), dan garis tengah (medial) hingga tepi anterior m.trapezius (lateral), dengan menyertakan jaringan sekitarnya termasuk m.sternocleidomastoideus, m.omohyoid, v.jugularis interna dan externa, kelenjar submandibularis dan pool bawah parotis Modified RND ada 3 macam : 1. Fungsional Neck Dissection -Untuk mempertahankan fungsi leher dan kosmetiknya -Tidak diangkat : m.sternocleidomastoideus (cegah carotid blow out), v.jugularis interna, n.XI -Jadi membersihkan kelenjar di trigonum anterior dan posterior -Dianjurkan untuk metastase kelenjar oleh ca.tiroid diferensiasi baik -Tidak untuk metastase kelenjar oleh squamous cell ca. 2. Sparing Accessory nerve -RND dengan menyelamatkan n.XI -Dianjurkan untuk metastasis yang terbatas di trigonum anterior 3. Regional Neck Dissection -Mengangkat satu atau lebih grup kelenjar di leher -Misal : submentale, submandibulare, carotoid triangle meliputi grup jugulodigastric, upper dan midjugular -Pada ca.tiroid dgn No dilakukan diseksi paratrakheal -Ca.parotis dengan No dilakukan diseksi submandibulare -Ca. Rongga mulut dengan No Indikasi Indikasi Diseksi Leher Radikal (RND) 1. Kelenjar secara klinis positif pada keganasan leher-kepala yang tumor primer tidak terkontrol 2. Kelenjar positif, setelah radiasi radiasi leher 3. Kelenjar positif, yang mana operasi hanya satu-satunya terapi 4. Kelenjar terfikser (N3) jadi mobile setelah radiasi/kemoterapi Indikasi Modified Radical Neck Dissection (MRND) 1. Kelenjar secara klinis negatif, tetapi secara prosentase bermakna mengandung metastasis (>25%) 2. Ada N1 pada oral/oropharynx/hypopharynx cancer dengan T3,T4 yang sudah dioperasi dan disinar 3. Ca. Tiroid diferensiasi baik, klinis multiple metastasis leher (Oldhof) Kontraindikasi Kontra indikasi(RND) 1. Tumor primer tidak terkontrol 2. Ada metastasis jauh 3. Kelenjar N3ndan tidak berubah setelah radiasi 4. Multiple nodul pada kulit 5. Invasi ke vertebra servicalis atau dasar otak

6. Kontraindikasi medis 7. Harapan hidup kurang dari 6 minggu (Oldhof) Kontra Indikasi MRND 1. Kelenjar positif dan bedah merupakan satu-satunya jenis terapi 2. Kelenjar positif, setelah mendapat radiasi leher 3. Kelenjar positif, setelah sebelumnya dilakukan MRND 4. Kelenjar positif, yang mana tumor primernya melanoma 5. Operator tidak berpengalaman Insisi Kulit Insisi kulit tergantung 1. Lokasi lesi primer 2. Pernah tidaknya mendapat radiasi sebelumnya 3. Perencanaan untuk unilateral atau bilateral RND 4. Keterampilan dan kebiasaan ahli bedah Macam Insisi : -Hayes Martins incision -Mac Fee incision -Barbara Incision -Z incision Kontroversi dalam RND A. Beberapa pendapat dalam menangani No : 1. Observasi saja sampai timbul N1 2. Biopsi eksplorasi dan pembuktian histopatologis 3. Radiasi Dengan berbagai alasan : 1. Kelenjar berfungsi sebagai barier 2. Kesalahan penilaian No secara klinis 10-50%, di samping incidence occult metastase keganasan rongga mulut cukup tinggi 3. Kemungkinan kelenjar mengandung metastasis tergantung lokasi, stadium, dan histologis tumor primer 4. Melanoma dengan No, ketebalan infiltrasi (BRESLOW) - <0,7 mm kemungkinan KGB positif : 20% - 0,7-3,39 mm kemungkinan KGB positif : 20-60% - >4 mm kemungkinan positif, metastasis jauh : 60% B. Mengenai m.platysma 1. Platysma diangkat, dengan alasan radikalisme 2. Meninggalkan platysma bersama flap kulit akan menjamin vitalitas dan gerakan kulit leher dan perlindungan a.carotis lebih tebal Beahr dan Shah : platysma dipertahankan kecuali metastasis sudah menembus kapsul atau N2 Oldhof : platysma dipertahankan untuk ca.tiroid diferensiasi baik Komplikasi Waktu Operasi 1. Perdarahan -Akibat cedera pembuluh darah, hemostasis tidak sempurna 2. Emboli darah : akibat perlukaan vena 3. Cedera ductus thoracicus -Menyebabkan fistel khilous, luka sukar sembuh 4. Cedera saraf -N.frenicus : kelumpuhan diafragma -N.rekuren : kelumpuhan pita suara

-N.fasialis cab. mandibule : kelumpuhan otot sekitar mulut -N.spinalis accessorius : drop shoulder 5. Perangsangan carotid body -Terjadi penurunan tekanan darah secara mendadak -Pencegahan : teteskan procain 1% pada carotid body sebelum diseksi Segera Setelah Operasi 1. Haematoma -Dapat menyebabkan sumbatan jalan napas -Terapi : evakuasi hematom, ligasi sumber perdarahan, trakeostomi 2. Infeksi 3. Trakheomalasia -Akibat : kerja terlalu kasar (trauma), intubasi lama, invasi tumor ke trakhea -Terapi : trakheostomi 4. Flap yang nekrosis 5. Ruptur a.carotis -Biasanya terjadi pada hari 12-24 -Atasi dengan flap otot levator scapulae Komplikasi Lama 1. Drop shoulder 2. Gangguan sensoris leher 3. Kosmetik 4. Edem menetap pada muka, submandibula, submental Teknik Operasi Umumnya digunakan insisi T, dengan teknik en bloc Step 1 : Insisi dan pengangkatan flap -Insisi pertama mulai dari infraauriculer ke arah bawah belakang -Kedua muali setinggi os hyoid melengkung atas dan berakhir pada setinggi simfisis mandibula sehingga terbentuk 3 flap -Flap superior dibebaskan sampai tepi bawah mandibula dan pole bawah parotis -Flap anterior dibebaskan sampai garis tengah leher -Flap posterior dibebaskan ke arah belakang sampai batas belakang sternocleidomastoideus dan batas depan trapezius tampak Step 2 : Diseksi bagian trigonum belakang leher -Ujung atas sternocleidomastoideus dipotong dan diklem lalu ditarik ke garis tengah -Fascia dipotong sepanjang levator dan tepi depan trapezius sampai clavicula -Spesimen diangkat dari otot dasar trigonum posterior dengan memisahkan fascia servicalis profunda -Spesimen ditarik ke arah tengah, tampak vasa servicalis transversa, yg selanjutnya diligasi dan dipotong sehingga spesimen mudah dibebaskan sampai carotid sheath -Lemak di bawah trapezius dibebaskan, sehingga tampak grup

kelenjar subtrapezeus dari Rouviere -Platysma dipotong sepanjang batas atas clavicula tanpa merusak v.jugularis externa beserta fascia servicalis superficialis -V.jugularis externa diisolasi, potong di antara 2 ligasi -Venter posterior omohyoid dipotong diantara 2 klem -Saraf supraclavicularis cabang dari flexus servicalis superficialis juga dipotong -Seluruh lemak trigonum posterior diangkat Stage 3 : Ligasi dan pemotongan ujung bawah vena jugularis interna dan diseksi regio carotis -Rongga suprasternal dibebaskan dengan gunting, lalu jari telunjuk dimasukkan ke rongga tersebut, ke bawah insersi sternocleidomastoid (Grubers space) untuk mengisolasi ujung akhir otot, yang selanjutnya dipotong (dengan perlindungan jari telunjuk) -V.jugularis anterior (dalam Gruber,s space) diidentifikasi, ikat, potong -Ujung bawah sternocleidomastoid diklem dan diangkat sehingga tampak v.jugularis interna, lemak, v.subclavia, kelenjar limfe -Kelenjar limfe lalu diangkat -Vasa servicalis transversa diidentifikasi, ikat, potong -Bila ductus thoracicus terlihat ligasi lalu potong diantaranya -Ujung bawah v.jugularis interna dipisahkan dari n.vagus, lalu vena dipotong diantara dua ikatan (non absorbable) -Pisahkan a.karotis dari v. jugularis interna, juga n.vagus sampai mencapai batas superior regio caroticum dengan menemukan n.XI, n.XII, rantai simpatis servicalis -Cabang anterior flexus servicalis superficialis yang mengelilingi tepi belakang m.sternocleidomastoid dipotong (hati-hati n.frenukus) -Fascia superficialis dan media dipotong sepanjang tepi bawah omohyoid (venter anterior) sampai os hyoid spesimen mudah diangkat sampai tulang tersebut -Identifikasi gastricus, stylohyoid, n.XII, cabang a.carotis externa - cabang kolateral v.jugularis interna = v.tiroideus inferior Step 4 : Pengangkatan pole bawah kelenjar parotis dan bagian atas v.jugularis interna -A.occipitalis yang berjalan dekat digastricus venter posterior diidentifikasi, ligasi, potong -Venter posterior digastricus diangkat ke atas sehingga tampak v.jugularis interna, potong (setinggi mungkin) diantara 2 ligasi -Pole bawah parotis diklem, potong di bawah klem -Klem dilepas, lalu venter posterior digastricus dijahitkan (kontinu) pada potongan permukaan kelenjar parotis Step 5 : Pengangkatan regio submandibularis -Platysma dipotong sepanjang tepi bawah mandibula -Vasa maxillaris externa, v.facialis anterior diligasi, lalu potong -Identifikasi cabang mandibularis n.facialis yang menyilang pemb. darah tadi -Spesimen diangkat ke arah garis tengah, tampak ligamentum stylomandibulare, yang selanjutnya dipotong -Di depannya tampak a.facialis, ligasi, potong

-Seluruh isi submandibularis diangkat (hati-hati n.XII) -Bagian depan kelenjar & ductus Wharton dipotong (hati-hati n.VII) -Pengangkatan spesimen selesai seluruhnya dengan memotong insersi omohyoid di hyoid dan membersihkan jaringan lemak di antara kedua venter anterior digastricus Step 6 : Terakhir -Lapangan operasi diirigasi dengan aqua steril -Pasang drain polietilen atau kateter : diletakkan pada tempat operasi yang paling dalam, difiksasi di otot (catgut), ujung akhir dikeluarkan lewat ujung bawah insisi pertama, jahitan sirkuler disekelilingnya untuk mencegah masuknya udara -Flap dikembalikan pada posisi semula dengan jahitan 2 lapis terputus, subkutan dengan catgut 3-0, kulit dengan mononilon/cotton -Continous suction menjamin kontak yang optimun antara flap dengan luka operasi Perawatan Pasca Operasi 1. Airway -Jamin kelancarannya -Kadang diperlukan intubasi ulang atau pemasangan trakheostomi 2. Posisi penderita dalam 48 jam pertama -Kepala dalam keadaan elevasi 45 derajat -Dalam 24 jam sebaiknya sudah berdiri dan berjalan (hari II) 3. Intake makanan -Bila perlu pasang sonde lambung 4. Perawatan drain -Pakai vacum drainage -Diangkat pada hari 4-5 post operasi atau cairan < 50 cc/hari 5. Pemberian AB KELAINAN LAIN PADA LEHER KISTA DUKTUS TIROGLOSUS -Akibat obliterasi tidak komplit dari jalan turun kelenjar tiroid dari foramen caecum hingga prelaringeal setinggi cricoid -Lokasi pada mid line (di atas tiroid sampai dasar lidah) -setinggi os hyoid 90% -setinggi tiroid 8% -setinggi lidah 2% -Terutama usia 2-7 tahun (50% pada usia 2-10 tahun) Klinis -Ikut bergerak saat menelan atau menjulurkan lidah -Sering ada traktus dari kista hingga ke os hyoid -Infeksi sering menyebabkan abses, setelah pecah atau diinsisi dapat timbul fistel Patologi -Berisi unsur keloid, epitel squamous atau kolumner Terapi -Ekstirpasi seluruh kista dan duktus

KISTA BRONKOGENIK -Terutama usia 2-7 tahun -Kegagalan pertumbuhan celah insang I dan II sehingga timbul sisa sepanjang bagian anterior m.sternokleidomastoideus -Berupa : sisa tulang rawan, kista, sinus, fistel atau kombinasi Klinis -Benjolan sejak lahir, kista/fistel (sekresi cairan) , unilateral/bilateral, bulat/lonjong, kadang dapat diikuti sampai orofaring -Pada palpasi kranial, fistel teraba sebagai jaringan fibrotik bila ditegangkan dengan tarikan ke arah kaudal -Fistulografi mungkin memperlihatkan bahan kontras masuk ke faring Patologi -Epitel berlapis gepeng, kolumner, unsur tulang rawan, unsur limfoid Terapi -Ekstirpasi kista HYGROMA SISTIKA -Nama lain : limfangiona kistik -Terutama usia 1-2 tahun -Seluruh tubuh, tetapi terutama leher (trigonum posterior) 75%, aksilla, mediastinum, inguinal -75% ditemukan saat lahir maupun neonatus -Anyaman limfe mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala, menjadi sakus limfatikus -Berasal dari anyaman limfatik massa embrional Klinis -Massa kistik, lunak, berbenjol, fluktuasi, lobulated (berlobus), permukaan halus, bebas dari kulit, sedikit melekat pada dasarnya -Khas : transluminasi positif dengan batas tidak tegas -Dapat besar sekali, penekanan pada saluran napas, perluasan ke mulut , penekanan pleksus brakialis Patologi -Pada permukaan ditemukan kista besar yang makin ke dalam makin menjadi kecil seperti buih sabun -Jenis : -simpleks : sel kapiler limfatik yang kecil -kavernosa : sel kapiler limfatik yang lebih besar -kistik : hygroma klasik Terapi Pembedahan dilakukan setelah neonatus -Eksisi total lalu pasang drain isap -Infiltrasi subkutan bleomisin pasca bedah Sifat tumor yang diperiksa 4S (site, size, shape, surface), konsistensi, fluktuasi, pulsasi suhu, transluminasi, bunyi arus, fiksasi pada dasar kulit. LIMFOMA MALIGNA

PENDAHULUAN -Merupakan tumor ganas yang berasal dari jaringan limfoid (sistem limfatik dan imunitas) -Dapat juga dijumpai ekstranodal : saluran cerna, paru, kulit, organ lain -Di negara maju tumor ini relatif jarang, sekitar 2% -Negara berkembang, Hodgkin limfoma sering pada umur muda, bimodal (15-35 tahun dan > 50 tahun) ETIOLOGI Multifaktorial ? 1. Berhubungan dengan rangsangan imunologik persisten 2. Epstein Barr virus : terutama limfoma Burkitt 3. Herediter HISTOPATOLOGIS Lymphoma Hodgkin (LH) Rye 1. Limphocyte Predominance (LP) 2. Nodular Sclerosis (NS) 3. Mixed Cellularity (MC) 4. Lymphocyte Depletion (LD) Limphocyte predominance -Limfosit matang banyak, sel datia RS (Reed-Sternberg) kadang ditemukan -Sel plasma, netrofil, eosinofil dalam jumlah kecil -Nekrosis atau fibrosis sedikit -Sering pada pria, usia < 35 tahun -Prognosis baik Nodular sclerosis -Ada sel lakunar, serabut kolagen tebal yang membagi limfoid dalam beberapa nodulus -Pada wanita muda, terutama KGB leher bawah, supraklavikuler, mediastinal -Prognosis baik pada stadium I,II Mixed cellularity -Bentuk antara LP dengan LD -Sering pada pria yang disertai dengan gejala sistemik (demam, berat badan menurun, berkeringat) Lymphocyte depletion -Jenis : fibrosis difus dan retikuler -Melibatkan banyak jaringan limfoid -Sering usia lanjut, disertai gejala sistemik berat dan agresif Lymphoma Non Hodgkin (LNH) Rapport (Modifikasi, 1966) 1. Follicular poorly differentiated lymphocytic (FPDL)

2. Follicular histiocytic (FH) 3. Follicular mixed lymphocytic histiocytic (FMLH) 4. Diffuse well differentiated lymphocytic (DWDL) 5. Diffuse poorly differentiated lymphocytic (DPDL) 6. Diffuse histiocytic (DH) 7. Diffuse mixed lymphocytic histiocytic (DMLH) 8. Diffuse lymphoblastic (DL) 9. Diffuse undifferentiated (DU) -Burkitt -non Burkitt Lukes-Collin (1974) Kategori sel B (65%) -Small lymphocyte (SL) -Plasmacytoid lymphocyte (PIL) -Follicular small cleaved (FSCI) -Follicular large cleaved (FLCL) -Follicular small non-cleaved (FSNCI) -Follicular large non-cleaved (FLNCI) -Immunoblastic-sarcoma (IS) Kategori sel T (16%) -Small lymphocyte (SL) -Convoluted lymphocyte (CoL) -Sezary-Mycosis fungoides (SMF) -Immunoblastic-sarcoma Histiocytic (1%) U cell (undifined) (18%) Kiel (1974) Derajat keganasan rendah Lymphocytic (L) -B-cell -T-cell -Hairy cell leukemia -Mycosis fungoides/ -Sezarys syndrome -T-zone lymphoma Lymphoplasmacytic/cytoid (Lpl) -Lymphoplasmacytic -Lymphoplasmacytoid -Plasmacytic Centrocytic (CC) Centroblastic-centrocytic (CB-CC) -Follicular -Diffuse Derajat keganasan tinggi Centroblastic (CB) Lymphoblastic (Lbl)

-B-Lymphoblastic (B) -Burkitt (Btt) -T-Lymphoblastic (T) -Convolute cell (Con) -Unclassified Immunoblastic (Imb) Working formulation -Lampiran STADIUM Ann Arborr (1971) Interpretasi I II III IV Satu KGB daerah tertentu (I) atau ekstralimfatik (IE) Lebih dari satu KGB di atas diafragma (II) atau lebih dari satu ekstralimfatik di atas diafragma (IIE) KGB di atas dan di bawah diafragma (III) atau disertai limfoma ekstralimfatok (IIIE), spleen (IIIS) atau keduanya (III SE) Tersebar menyeluruh pada organ ekstralimfatik dengan atau tanpa terlihat KGB Keterlibatan hati, sumsum tulang, menunjukkan stadium IV Stadium dibagi menjadi : A : bila tidak disertai gejala sistemik B : ada gejala sistemik (demam, berat badan turun 10% dalam 6 bulan terakhir, keringat malam tanpa sebab) Jaringan limfatik : -KGB, lien, timus, cincin waldeyer, appendiks, payers patch GAMBARAN KLINIS -Pembesaran KGB : leher, aksilla, paraaortal, mediastinal, inguinal -LH : 80% dimulai pembesaran kGB leher -LNH : dapat dimulai di semua KGB -Demam subfebril, berat badan turun, berkeringat, pruritus Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma Lebih sering terbatas pada kelompok nodus satu sumber tunggal (leher, mediastinum, paraaorta) Penyebaran perkontinuitatum Nodus mesenterium dan cincin waldeyer jarang terlibat Keterlibatan ekstranodal jarang Lebih sering nodus perifer yang multiple Bukan perkontinuitatum Sering melibatkan

Sering DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis 3. Histopatologis -FNA -Biopsi 4. Pemeriksaan penunjang -Laboratorium -Radiologi : toraks foto, limfangiografi, CT scan -USG, dll 5. Laparatomi TERAPI Hodgkin Lymphoma Radioterapi -Kuratif untuk semua stadium -I dan II (NS, MC) : semua KGB di atas diafragma (lapangan mantel), untuk LD perlu tambahan kemoterapi -III A : splenektomi Kemoterapi -Untuk III B dan IV MOPP Obat Dosis mg/m2 Waktu hari pemberian Nitrogen Mustard Oncovin Procarbazin Prednison 6 mg/iv 1,4 mg/iv 100 mg/oral 25 mg/oral Ke 1 dan ke 8 Ke 1 dan ke 8 Ke 1 sampai ke 14 Ke 1 sampai ke 14 Non Hodgkin Lymphoma -Derajat keganasan rendah dan stadium I : radiasi -Derajat keganasan sedang dan I,II : radiasi KGB dan regional -Derajat sedang dan III,IV : kemoterapi berganda -Keganasan tinggi : kemoterapi berganda Kombinasi : vincristine, methotrexate, cyclophosphamide dosis tinggi PROGNOSIS -HL I dan II : harapan hidup 5 tahun 100% -HL III dan IV : 50% TUMOR GANAS ESOFAGUS

PENDAHULUAN -Paling sering adalah jenis karsinoma epidermoid -Di bagian distal (batas esofago-gaster), sering oleh adenokarsinoma karena mukosa esofagus berasal dari gaster (Barrett) -Pria tiga kali lebih sering, terutama usia lanjut -Predileksi : Cina, Jepang, Rusia, Skandinavia ETIOLOGI Multifaktorial ? 1. Diet/makanan 2. Alkoholisme dan rokok 3. Iritasi kronis -Esofagitis Barrett : terjadi metaplasia -Akalasia KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI Jenis : -Karsinoma epidermoid -Adenokarsinoma -Leiomiosarkoma -Fibrosarkoma -Melanoma maligna -dll Bentuk -Polipoid, ulkus, infiltratif Penyebaran Limfogen -Esofagus bagian servikal : KGB supraklavikular dan jugular anterior -Bagian torakal : ke KGB mediastinal pertrakea, periesofagus, supraklavikulat, subdiafragma, seliakus -Bagian distal : KGB seliakus, KGB di gastrika sinistra, kurvatura minor Hematogen -Paru, hati dan tulang SISTEM TNM T1 T2 T3 N1 N2 N3 M1 Invasi hingga mukosa atau submukosa Invasi ke dinding otot Menembus dinding otot KGB regional unilateral KGB regional bilateral Metastasis multiple ekstensif ke KGB regional Ada metastasis jauh

STADIUM Stadium Interpretasi Std I Std II Std III Std IV T1 No Mo T2 No Mo T3 No Mo, T semua N semua Mo T semua N semua M1 GAMBARAN KLINIK -Disfagia progresif : awalnya makanan cair lalu padat -Berat badan turun, regurgitasi, muntah -Anemia -Suara serak : infiltrasi n.rekurens -Pembesaran KGB, gejala metastasis lain DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis 3. Histopatologis -Sitologi eksfoliatif dan biopsi 4. Pemeriksaan penunjang -Laboratorium : anemia, hipoalbuminemia -Esofagografi -Esofagoskopi dan biopsi -Endoskopi-USG -CT scan, MRI DIAGNOSIS BANDING 1. Tumor jinak 2. Akalasia 3. Striktur esofagus 4. Hernia esofagus TERAPI Pembedahan -Reseksi esofagus yang diikuti dengan rekonstruksi -Dapat bersifat kuratif dan paliatif Radioterapi -Karsinoma epidermoid cukup sensitif, adenokarsinoma resisten Kemoterapi -Efeknya kecil TUMOR GANAS LAMBUNG PENDAHULUAN -Banyak ditemukan di Cina, Jepang, Chili, Islandia

-Jepang 70, Eropa 40, Amerika 10/100.000 -Resiko meningkat sesuai dengan peningkatan umur -Terutama usia 60 tahun, pria lebih sering (2:1, Makassar 3:2) -Paling sering : adenokarsinoma (95%), limfoma , leiomiosarkoma -Mayer : 90% ditemukan dalam stadium lanjut Lokasi : -Antrum, pilorus sepanjang kurvatura minor (40%) -1/3 tengah, korpus (20%) -Fundus, kardia (10%) -Multisentris (22%) ETIOLOGI Multifaktorial ? 1. Faktor lingkungan -Daerah dingin -Rumah dengan pemanas batubara, daerah pertambangan batubara 2. Makanan/diet/kebiasaan -Makanan rendah serat, terlalu asin/pedas/asam/panas -Merokok, alkohol 3. Herediter -Golongan darah A -Riwayat keluarga menderita 4. Faktor predisposisi/lesi prakanker -Aklorhidria/hipoklorhidria, anemia pernisiosa -Adenomatous polyposis -Gastritis atrofikans -Ulkus gastrik KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI Borrman (1962) Tipe I -Polipoid, seperti jamur, nonulseratif, batas tegas, tumbuh ke arah lumen Tipe II -Ulkus, batas tegas, invasi pada pinggir dan dasar tumor -Dinding licin, bentuk noduler Tipe III -Ulkus, batas tidak tegas, pinggir ulkus berbaur dengan mukosa yang berdekatan dan terinfiltrasi Tipe IV -Seluruh lambung terinfiltrasi, ulkus superfisial/profunda Old Classification 1. Simple adenocarcinoma 2. Papillary carcinoma 3. Medullary tumor 4. Colloid or gelatinous carcinoma 5. Schirrous carcinoma

Klasifikasi lain -Polipoid -Ulseratif -Superfisialis -Linitis plastika (prognosis paling jelek) SISTEM TNM T1 T2 T3 T4 N1 N2 M1 Terbatas di mukosa, lamina propri dan submukosa Invasi muskularis mukosa dan subserosa Menembus serosa (peritoneum viserale), tanpa invasi struktur sekitar Invasi struktur sekitar, tumor difus mengenai seluruh tebal dinding tanpa batas jelas, termasuk linitis plastika Metastasis KGB perigastrik, < dari 3 cm dari tumor KGB perigastrik (>3 cm), KGB sepanjang tepi kiri gaster, hepatika komunis, lienalis, seliakus Metastasis jauh STADIUM Stadium Interpretasi IA B II III A B IV T1 No Mo T1 N1 Mo, T2 No Mo T1 N2 Mo, T2 N1 Mo, T3 No, Mo T2 N2 Mo, T3 N1 Mo, T4 No Mo T3 N2 Mo, T4 N1-2 Mo T semua N semua M1 GAMBARAN KLINIK -Stadium awal biasanya asimptomatik -Rasa berat epigastrium, rasa terbakar, kembung, rasa kenyang, anoreksia, berat badan turun, anemia, hematemesis, melena -Disfagia (tumor kardia), obstruksi (tumor dekat pilorus) -Lanjut : nyeri perut, hepatomegali, asites, massa pada colok dubur, KGB supraklavikuler kiri (virchow)

DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Histopatologi -Sitologi, biopsi 4. Pemeriksaan penunjang -Laboratorium : LFT, enzim (beta glukoronidase, laktat dehidroginase, sialoglukoprotein), serologi (CEA, AFP) -Gastroskopi fiberoptik -Radiologis : polos, kontras (deformitas, tukak, tonjolan) -USG, Scanning TERAPI Pembedahan Kuratif -Operasi radikal : gastrektomi total/subtotal disertai pengangkatan KGB dan organ lain yang terlibat -Batas reseksi 4 cm dari tepi tumor (tumor lokal), 5 cm (tumor infiltrasi) Setelah gastrektomi dilakukan : Post subtotal gastrektomi -Billroth I atau II -Roux-en-y gastrektomi Post gastrektomi -Roux-en-y -Hunt Lawrence -Lygidaksis modifikasi Paliatif -Untuk mengurangi gejala, perbaiki pasase, kwalitas hidup -Gastroenterostomi -Intubasi -Ekslusion Kemoterapi -Tumor inoperabel dan tidak radikal, sebagai ajuvant Tunggal : -5 FU -Adriamycin -Mitomycin C -Metil CCNU Kombinasi : -5 FU, adriamycin, mitomicyn C -5 FU, adriamycin, metil CCNU -5 FU, BCNU -5 FU, metil CCNU PROGNOSIS Prognosis tergantung : 1. Usia -Kurang dari 30 thn (37,1%), 30-59 thn (50,6%), >60 thn (38,9%) 2. Lokasi

-1/3 distal (46,6%), 1/3 tengah (49,7%), 1/3 proksimal (29,1%) 3. Tipe -Borrmann I (43,4%), II (48,6%), III (35,8%), IV (15,4%) 4. Dalamnya invasi -Mukosa (91%), submukosa (85,9%), muskularis propri (68,3%), subserosa (58,9%), serosa (32,9%), jaringan lemak (37,1%), invasi organ sekitar (6,6%) 5. Metastasis KGB -No (77,5%), N1 (50,5%), N2 (22,7%) 6. Tipe operasi -Gastrektomi kuratif (51,3%), paliatif (15,2%), by pass, biopsi (5,2%) -Std I : 90,7% -Std II : 64,5% -Std III : 33,4% -Std IV : 4,9 PAYUDARA TUMOR GANAS PAYUDARA Pendahuluan Insidens : -Negara maju : no.1 menyusul ca. serviks -Indonesia : no.2 setelah ca. serviks -Sulsel : no.1 menyusul ca. serviks USA : 28% Ca wanita kulit putih, 25% kulit hitam Tertinggi pada usia 45-66 tahun, jarang di bawah 20 tahun Terutama kwadran lateral superior, lalu sentral (subareolar), superomedial, lateroinferior dan medioinferoir Mamma sinistra lebih sering dibanding deksta Etiologi Sebab pasti belum diketahui, kemungkinan multifaktorial ? 1. Genetika Kecenderungan pada keluarga tertentu, terutama bila ibu/saudara kandung menderita Ada distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa Pada kanker monozygote, terdapat kanker yang sama Ada persamaan lateralitas pada keluarga dekat dari penderita Pada Klinefelters 66 kali kemungkinan menderita dibanding pria normal 2. Hormonal Umumnya pada wanita Usia di atas 35 tahun insidensnya tinggi Pemberian hormonal banyak memberi hasil pada kanker lanjut 3. Virus Peranannya belum dapat dipastikan pada manusia 4. Makanan Terutama makanan yang mengandung lemak (belum terbukti) 5. Radiasi Terutama pada daerah dada Faktor Resiko 1. Usia makin lanjut, resiko meningkat (>30 tahun) 2. Menarki cepat (< 12 tahun)

3. Menapause terlambat 4. Kehamilan pertama tertunda atau tidak ada anak 5. Tidak menyusui 6. Tidak kawin 7. Riwayat keluarga : ibu / saudara kandung menderita 8. Riwayat ca. mamma kontralateral 9. Riwayat operasi tumor jinak (displasia/fibrokistik tertentu) 10. Riwayat radiasi daerah dada 11. Riwayat operasi ginekologik 12. Terapi hormonal lama Metastasis 1. Ekstensi lokal 2. Limfogen Kelenjar aksilla : central nodes (90%), interpektoral/Rotters nodes, subclavicula, mammaria eksterna (paling jarang) Kelenjar supraclavicular : dari subclavicular (langsung) atau dari sentinel nodes/grand central limfatik terminus (tidak langsung) Kelenjar mammaria interna Metastasis hepar : terutama bila tumor di tepi medial bgn bawah payudara 3. Hematogen Lewat sistem vena, bermetastasis ke paru, organ lain Lokasi Gejala dan Tanda Paru Tulang -Tengkorak -Vertebra -Iga -Tlg panjang Pleura Hati Otak -Biasanya tanpa gejala, mungkin ada multiple coin lesion (ukuran bervariasi) -Nyeri, kadang tenpa keluhan -Kompresi medulla spinalis, Ro : osteolitik -Nyeri, fraktur patologis -Nyeri, fraktur patologis -Sesak, efusi pleura -Massa, ikterus obstruksi, kadang tanpa gejala -Nyeri, muntah, ataksia, paresis, parastesi Klasifikasi histopatologis 1. Non invasive (in situ) Intraductal carcinoma Intralobuler carcinoma 2. Invasive Invasive ductal carcinoma : paling sering Invasive ductal carcinoma with predominant intraductal componen

Invasive lobular carcinoma Mucinous carcinoma Medullary carcinoma Papillary carcinoma Tubular carcinoma Adenocystic carcinoma Apocrine carcinoma Juvenile carcinoma Carcinoma with metaplasia Carcinoma with squamous type Carcinoma with spindle cell type Carcinoma with cartilagineus and osseus type Carcinoma mixed type 3. Pagets disease of breast Sistem TNM T : Tumor primer Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan Tis : Ca invasif, insitu, Paget dis pada papilla tanpa teraba tumor To : Tidak ada bukti adanya tumor primer T1 : Tumor < 2 cm 1a : < 0,5 cm 1b : 0,5 - 1 cm 1c : 1 - 2 cm T2 : Tumor 2 5 cm T3 : Tumor > 5 cm T4 : Tumor (tanpa memandang ukuran), penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit (edem, ulkus, peau dorange, satelit) 4a : Ekstensi ke dinding dada 4b : Edem kulit, ulkus, peau dorange, satelit 4c : 4a + 4b 4d : Mastitis carsinomatous N : Metastasis ke kelenjar getah bening Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan No : Tidak teraba kelenjar aksilla N1 : Teraba kelenjar, homolateral, mobil 1a : mikrometastasis ( < 0,2 cm) 1b : > 0,2 cm 1b1 : 1-3 KGB, ukuran 0,2-2 cm 1b2 : > 4 KGB, ukuran 0,2-2 cm 1b3 : Menembus kapsul KGB dengan ukuran < 2 cm 1b4 : Ukuran > 2 cm N2 : Teraba kelenjar homolateral, saling melekat, sekitarnya N3 : Teraba kelenjar mammaria interna homolateral M : Metastasis ke organ jauh Mx : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh Mo : Tidak ada metastasis jauh M1 : Ada metastasis jauh, termasuk ke kelenjar supraclavicular

Catatan : Lekukan kulit, retraksi papilla, perubahan lain pada kulit (kecuali pada T4), bisa ditemukan pada T1,2,3 tanpa mengubah klasifikasi Dinding thorax : iga, m.interkostal, serratus anterior tanpa otot pektoral Stage grouping (AJCC/UICC) Stage 0 : TisNoMo Stage I : T1NoMo Stage II A : ToN1Mo, T1N1Mo, T2NoMo II B : T2N1Mo, T3NoMo Stage III A : To-2N2Mo, T3N1-2Mo III B : T4NsemuaMo, TsemuaN3Mo Stage IV : TsemuaNsemuaM1 Gambaran klinik Anamnesis Umur Kanker biasanya umur yang lebih tua > 65 tahun anggap ganas Keluhan payudara atau ketiak Massa di payudara, sakit/tidak, nipple discharge, retraksi nipple/kulit Massa di ketiak, sakit/tidak di ketiak, edem lengan Sakit, nyeri tekan Jarang pada kanker Berubah dengan siklus : tegangan premens, penyakit fibrokistik Tidak berubah : tumor jinak, ganas, infeksi Pengeluaran cairan Berdarah biasanya intraductal papilloma/intraductal papillary ca. Berupa serous, seperti air, susu, nanah hijau, serosanguineus Haid Membesar, sakit saat haid Menarche (bila cepat, resiko tinggi), frekwensi, lama, teratur/tidak Umur saat menopause (bila lambat, resiko tinggi) Kehamilan Umur tua (resiko tinggi), jumlah anak, abortus Riwayat menyusui Obat kontrasepsi Cegah penyakit fibrocystic Resiko dipertanyakan Perkawinan Tidak kawin (resiko meningkat) Riwayat sebelumnya Pernah biopsi/tidak, operasi/tidak Sebelumnya pernah menderita (resiko tinggi) Keluarga menderita (ibu dan saudara perempuan), atau ca lain Radiasi daerah thorax Keluhan yang berhubungan dengan metastasis Batuk, sesak, nyeri pada tulang Nafsu makan Berkurang atau tetap

Berat badan Menurun atau tetap Pemeriksaan fisis Inspeksi Periksa kedua payudara, axilla dan leher Penderita duduk : bandingkan antara mamma kiri dan kanan Saat mengangkat kedua lengan dan saat diturunkan/samping Perhatikan adanya benjolan Normal ada asimetri ringan dari payudara Perubahan pada kulit : -Dimpling/berlekuk, retraksi, gambaran vena -Kemerahan (infeksi) -Edem : pada selulitis dapat menyebabkan edem difus -Peau dorange (pig skin) : kelainan kulit berbintik seperti kulit jeruk akibat obstruksi limfatik (ganas) -Nodul satelit -Ulkus (karsinoma, terutama orang tua) Areola dan puting susu -Exoriasi kulit, inversi, pengeluaran cairan, kemerahan, edem, eksema -Pointing nipple (arah puting susu) : mengarah ke kwadran yang sakit -Kedudukan kedua puting susu : sama tinggi atau tidak -Paget dis : kulit puting kering, bersisik dan mudah berdarah Cairan papilla mamma -Sifat cairan : serous, mukous, hemoragik, susu -Susu : hamil, laktasi -Jernih : normal -Hijau : perimenopause, ektasi duktus, kelainan fibrokistik -Hemoragik : karsinoma, papilloma intraduktal -Ada/tidaknya sel tumor -Unilateral/bilateral -Satu duktus atau beberapa duktus -Keluar spontan atau setelah dipijat -Keluar bila seluruh mamma ditekan atau dari segmen tertentu -Berhubungan dengan siklus haid -Premenopause atau pascamenopause -Penggunaan obat hormon Palpasi Pemeriksaan Payudara Harus didampingi perawat wanita Sebelumnya kedua tangan saling digosokkan Gunakan jari II, III, IV bagian volar phalanges tengah dan distal tangan kanan (jangan menggunakan ujung jari) Palpasi sistematis : kwadran atau dari luar ke dalam se arah jam Duduk tegak, dengan tangan di pinggang Catat perubahan suhu kulit, turgor, penebalan kulit

Bila ada benjolan, catat : lokalisasi, besar, bentuk, konsistensi, nyeri tekan/tidak, batas tegas/tidak, perlekatan dengan dasar (chest wall fixation test) Benjolan keras, permukaan licin : fibroadenoma, kista Keras, permukaan kasar, berbenjol, melekat : ganas, inflamasi non infektif Kenyal : penyakit fibrokistik Lunak : lipoma Pectoral fixation test Dilakukan bila chest wall fixation test negatif Untuk tumor yang berlokasi di kwadran lateral atas Untuk mengetahui ada tidaknya infiltrasi tumor ke m.pectoralis major Penderita menekan kuat pinggang atau meletakkan kedua tangan di belakang kepala (otot pectoralis major berkontraksi) Bila tumor tak bebas bergerak waktu dikontraksikan dan bebas saat relaksasi maka pectoral fixation test positif Serratus anterior fixation test Untuk yang berlokasi di kwadran lateral bawah Kedua lengan penderita memegang bahu pemeriksa Pemeriksaan kelenjar Penderita tetap duduk tegak Bila ada pembesaran : catat besar, bentuk, konsistensi, nyeri, mobilitas Kelenjar Limfe Supraclavicular Penderita mengangkat kedua bahu dan sedikit membungkuk Pemeriksa dapat dari depan atau dari belakang Kelenjar Limfe Infraclavicular Penderita membusungkan dada Kelenjar Limfe Axillaris Pars Centralis Kiri Tangan kiri pemeriksa mengangkat lengan kiri penderita ke atas Tangan kanan (ujung jari) dimasukkan jauh ke dalam apex fossa axillaris Lalu tangan diturunkan perlahan dan bila ada pembesaran kelenjar sentral (terkurung antara jari dengan dinding thorax) Kelenjar Mammaria Interna Kiri Pemeriksaan diteruskan ke bawah antara linea axillaris media dan anterior Kelenjar Axillaris Lateralis Kiri Lengan kiri penderita dipegang tangan kanan pemeriksa (abduksi 900) Ujung jari II, III, IV tangan kanan diletakkan di bawah humerus kiri, 1/3 proximal bagian bawah penderita Kelenjar Limfe Subscapularis Kiri Pemeriksa di belakang penderita Lengan kiri diangkat dengan tangan kanan pemeriksa (abduksi 900) Ujung jari dimasukkan di belakang scapula Pemeriksaan saat berbaring Letakkan bantal kecil di punggung di mana payudara akan diperiksa Kedua tangan di bawah kepala : periksa kwadran lateral Kedua tangan disamping : periksa kwadran medial Tanda Dini -Benjolan soliter, tidak nyeri, agak keras, batas kurang jelas -Kelainan mammogram tanpa kelainan palpasi Tanda Lama -Retraksi kulit/areola

-Retraksi/inversi papilla -Kelenjar aksilla dapat diraba -Pengerutan atau pembesaran mamma -Kemerahan atau edem kulit -Fiksasi pada kulit atau dinding thoraks Tanda Akhir -Ulkus -Kelenjar supraclavikular teraba -Edem lengan -Metastasis jauh Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis 3. Pemeriksaan histopatologis a. Pemeriksaan Sitologi Untuk menentukan apakah segera perlu pembedahan frozen section atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung ekstirpasi Hasil positif bukan indikasi bedah radikal Indikasi -Diagnosis preoperatif dengan dugaan tumor maligna -Diagnosis konfirmatif tumor maligna atau berulang -Menentukan neoplastik atau non neoplastik -Mengambil bahan aspirat untuk kultur, menentukan morfometri sel tumor dan hormonal dependent b. Biopsi c. Biopsi Tru-cut d. Frozen section 4. Pemeriksaan penunjang a. Mammografi b. Utrasonografi Terutama untuk membedakan tumor solid atau kista (tampak bila ukuran telah 1-2 cm) c. Pemeriksaan Lain Thorax foto Bone scanning/bone survey USG abdomen/liver MRI, CT scan Laboratorium : alkali fosfatase, estrogen reseptor, dll Diagnosis pasti : histopatologis -Eksisional biopsi, lalu potong beku atau blok parafin -Insisional biopsi untuk yang inoperabel Diagnosis banding 1. Fibroadenoma mamma 2. Fibrocystic of the breast (mammary displasia) 3. Cystosarcona filoides 4. Galactocele 5. Mastitis 6. Nekrosis lemak

Penatalaksanaan A. Pembedahan 1. Radical mastectomy Pertama kali dilaporkan oleh Halsted (1882) Berupa pengangkatan seluruh mamma, isi fossa aksillaris dan m.pektoralis mayor dan minor 2. Modified radical mastectomy Patey (1930) : m.pektoralis minor dan KGB interpektoral diangkat sementara m.pektoralis mayor tidak diangkat Madden : m.pektoralis minor tidak diangkat MRM atas dasar : -Kurasi untuk 5-10 tahun cukup tinggi -Sebagian besar penderita jarang/susah kontrol teratur -Sarana lain kurang, misal radioterapi -Harga obat kemoterapi mahal 3. Extended mastectomy Handley dan Thacray (1954) : merupakan radical mastectomy yang diperluas, KGB regional (mammaria interna juga diangkat) 4. Superradical Wangensteen (1949), Dahl Everson : KGB mediastinal dan supraklavikular juga diangkat 5. Simple mastectomy Pengangkatan seluruh mamma 6. Subcutaneus mastectomy Pengangkatan seluruh mamma dengan menyisakan areola dan papilla mamma 7. Breast conserving treatment (therapy) Terdiri dari : -Kuadrantektomi, lumpektomi luas/tumorektomi, segmentektomi -Diseksi kelenjar aksilla -Radioterapi Penelitian Milan I (Veronesi 1973) : QUART Kuadrantektomi : mengangkat kuadran payudara yang mengandung tumor ( < 2 cm) beserta kulit dan fascia superfisial pektoralis mayor (insisi kulit ellips) Diseksi aksilla : lanjutan bila tumor primer di kuadran lateral atas, insisi terpisah bila tumor di kuadran lain Radioterapi : pada mamma ipsilateral, dimulai 3-6 minggu setelah operasi (selama 5 minggu), sejak 1976 tidak di radiasi bila KGB axilla positif tapi diberi ajuvant kemoterapi (CMF) 12 siklus Penelitian Milan II (1985-1987) : TART Tumorektomi : eksisi tumor primer beserta jaringan normal payudara 1 cm, kulit tidak diangkat (sedikit untuk PA) Diseksi axilla : dilakukan insisi terpisah Radioterapi : Radiasi ekternal dan intersisial dengan 192Ir Syarat BCT : 1. Penentuan stadium harus akurat 2. Tersedia fasilitas radioterapi 3. Pengetahuan masyarakat untuk kontrol teratur 4. Kuasai teknik diseksi dengan baik 5. Tumor ukuran < 5 cm 6. Tumor tunggal 7. Lokasi bukan sentral

8. Volume payudara sekitar 500 cc (Bra no. 34) 9. Tidak ada mikrokalsifikasi luas 10. Tidak dalam keadaan hamil 11. Bukan type : -Intraductal papillary ca -Lobular ca insitu -Invasif lobular ca -Infiltrating ductal ca -Paget's disease -Inflamatory breast ca 12. Tidak ada riwayat menderita penyakit kolagen Tehnik T M P A I S X R Lumpektomi Radikal Patey Radikal Halsted Radikal Urban Superradikal (Dahl Everson) + + + + ++ + + ++ + ++ + + + ++ +++ -+ + +

+ T : pengangkatan tumor/lumpektomi/kuadrantektomi M : pengangkatan payudara P : pengangkatan m.pektoralis major/minor A : pengangkatan KGB axilla I : pengangkatan KGB intratoraks (mammaria interna) S : pengangkatan KGB supraclavicular X : penyinaran megavolt mamma R : tindak bedah rekonstruksi atau prostesis Kriteria Inoperabilitas Haagensen : 1. Edem luas pada kulit mamma (>1/3) 2. Edem lengan 3. Ada nodul satelit 4. Nodul parasternal, nodul supraclavicula 5. Mastitis carcinomatous 6. Ada metastasis jauh 7. Locally advanced ( bila ditemukan 2 tanda) : -Ulserasi kulit -Kulit terfiksir di dinding thorax -Kelenjar axilla > 2,5 cm -Kelenjar axilla melekat satu sama lain Penyulit Mastektomi Radikal 1. Luka mastektomi dan diseksi aksilla Hematom, infeksi luka, seroma 2. Cedera saraf N.intercostobrachialis : mati rasa kulit ketiak, medial lengan atas N.thoracalis longus : m.serratus anterior N.thoracodorsalis : m.latissimus dorsi N.pectoralis : m.pectoralis 3. Kontraktur bahu 4. Limfedem extrimitas atas B. Radioterapi 1. Kuratif : bersama dengan MRM, BCT 2. Paliatif : tumor tak mampu angkat (T4) Dosis : Tumor primer : 5000-6000 rad KGB regional : 1500 rad C.Kemoterapi 1. Ajuvant : bila ada metastasis ke KGB 2. Paliatif : sudah ada metastasis sistemik Digunakan Kombinasi : CAF -Cyclophosphamide : 100 mg/m2/oral (hari 1 sampai 14) -Adriamycin : 50 mg/m2/iv (hari 1 dan -5 Fluourasil : 500 mg/m2/iv (hari 1 dan Lama 1 siklus adalah 28 hari

Respons 82% (CR+PR) CMF -Cyclophosphamide : 100 mg/m2/oral (hari 1 sampai 14) -Methotrexate : 40 mg/m2/iv (hari 1 dan -5 Fluourasil : 600 mg/m2/iv (hari 1 dan 6) Lama 1 siklus adalah 26 hari Respons 55% CA -Cyclophosphamide : 600 mg/m2/iv (hari ke-1) -Adriamycin : 40 mg/m2/iv (hari ke-1) Lama 1 siklus adalah 21 hari Respons 60-70% D.Hormonal -Telah ada metastasis jauh -Paliatif sebelum pemberian kemoterapi -Paliatif untuk pramenopause dengan cara oophorektomi bilateral -Ajuvant pada pascamenopause (ER+) dengan (KGB+) Jenis : 1. Oophorektomi bilateral 2. Obat : Tamoxifen (tamofen,nolvadex) 20-40 mg/hari : Linoral 3 x 0,1-0,5 mg/hari : Diethylstilbestrol 3 x 5-15 mg/hari : Testosteron 30 mg/minggu : Durabolin 50 mg/minggu : Sustanon 250 mg/minggu Stadium Dini (operable) Stadium I Terapi utama 1. Radical mastectomy 2. Modified radical mastectomy (Patey-Madden) Hasil diseksi kelenjar aksilla, bila histopatologis : (-) : observasi (+) : radiasi regional + ajuvant kemoterapi sekalipun KGB (-), tetapi tumor sentral/medial, tetap diberi radiasi regional Terapi alternatif 1. BCT 2. Simple mastectomy + radiasi + ajuvant kemoterapi Stadium II Terapi utama RM / MRM + radiasi KGB dan Tumor bed Terapi alternatif Simple mastektomi + radiasi + ajuvant kemoterapi Stadium III a Simple mastektomi + radiasi + ajuvant kemoterapi Stadium lanjut (inoperable) Stadium III b (locally advanced ) 1. Kemoterapi : kuratif 12 siklus 2. Hormonal : tergantung pemeriksaan ER

ER (+) : radiasi + hormonal + kemoterapi ER (-) : radiasi + kemoterapi + hormonal Bila ER tidak dapat diperiksa : radiasi + kemoterapi + hormonal (berdasarkan progresivitas, urutannya hormonal dan kemoterapi) Setelah radiasi : Residu tumor (-) : tunggu sampai relaps, lalu diberi hormonal atau kemoterapi Residu tumor (+) : hormonal terapi Terapi hormonal (tunggu 6-8 minggu) untuk melihat respon : Respon (+) : terapi hormonal diteruskan Respon (-) : berikan kemoterapi CMF atau CAF Terapi hormonal dibagi 3 group : Pre menopause : bilateral oophorektomi 1-5 tahun menopause : ER + bilateral oophorektomi : ER post menopause Post menopause : hormonal inkubitif/aditif Stadium IV Pre menopause : bilateral oophorektomi Respon (+) : tunggu relaps aminogluthethimid tamoxifen Respon (-) : kemoterapi CMF/CAF 1-5 thn menopause : ER + = pre menopause, ER = post menopause Keadaan Khusus 1. Kehamilan -MRM diikuti dengan radiasi -Trimister pertama : radiasi dan kemoterapi tidak dapat diberikan -Tunda kehamilan berikut selama 2 tahun bila T1,No,Mo 2. Karsinoma yang residif dan bermetastasis -Bedah : hanya biopsi -Radioterapi, kemoterapi, hormonal 3. Karsinoma mamma lanjut (lokal:T4) -Radioterapi dulu beberapa minggu lalu mastektomi (bila dapat diangkat) atau kemoterapi/hormonal tidak dapat diteruskan 4. Mastitis karsinomatosa -Kemoterapi, lalu dengan radiasi -Radiasi dulu tidak dianjurkan Prognosis Ditentukan oleh : 1. Gambaran histopatologis : grade 2. Staging TNM Stadium Ketahanan hidup 5 tahun I T1NoMo II T2N1Mo III To-2N2Mo, T3N1-2Mo IV Tsemua,N semua, M1 85% 65%

40% 10% Pencegahan 1. Hindari faktor penyebab/resiko 2. Penemuan dini a. SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) Pemeriksaan dilakukan 7-10 hari setelah haid >20 thn : SADARI tiap bulan 20-40 thn : tiap 3 tahun memeriksakan ke dokter > 40 thn : tiap tahun 35-40 thn : lakukan base line mammografi <50 thn : konsul ke dokter untuk lakukan mammografi >50 th : tiap tahun mammografi bila perlu b. SARANIS (pemeriksaan payudara secara klinis) c. Mammografi Pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar X (soft tissue tecnique) yang bertujuan untuk menyaring ada tidaknya kelainan neoplasma ganas. Evaluasi terhadap populasi wanita normal tanpa keluhan atau gejala yang mengarah ke tumor payudara dalam usaha mendeteksi kanker dini. Seluruh kanker 88% dapat dideteksi dengan mammografi. 42% ditemukan hanya dengan mammografi saja sebelum kelainan ini cukup besar untuk di palpasi. 9% tidak dapat dideteksi dengan mammografi, sekalipun tumor sudah dapat dipalpasi Tampak mikrokalsifikasi: sand like app., fibrosis reaktif, comet sign Deteksi dini karsinoma unpalpable Termasuk termografi, xerografi Indikasi Sebagai penyaring atau konfirmasi (setelah pemeriksaan ditemukan kecurigaan) 1. Pernah mengidap kanker payudara kontralateral 2. Evaluasi benjolan yang diragukan/perubahan samar -Mastitis kronik sistika, cairan dari puting susu -Ada keluarga yang menderita 3. Screening pada resiko tinggi -Nullipara -Menarki sebelum usia 12 tahun -Hamil pertama usia > 30 tahun 4. Cari karsinoma primer, bila ada metastasis (tumor primer?) 5. Screening sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik KELAINAN LAIN PADA PAYUDARA Kelainan payudara yang memerlukan tindak bedah Inflamasi/infeksi -Mastitis akut -Mastitis purulenta -Abses mamma Noninfeksi -Duktektasis

-Nekrosis lemak -Galaktokele Reaksi fisiologis tidak teratur -Penyakit fibrokistik Tumor jinak -Fibroadenoma, cystosarkoma filoides -Papilloma intraduktal, lipoma Tumor ganas -Adenokarsinoma mamma -Sarkoma, metastasis FIBROADENOMA -Pada wanita muda (15-30 tahun) , setelah menopause tidak ditemukan -Tumor mamma paling sering Klinis -Soliter, kadang multipel, dapat bilateral (15%) -Benjolan bulat/lonjong, berbenjol-benjol -Konsistensi padat, kenyal, simpai licin, batas tegas -Tidak melekat / mobile -Tidak nyeri, kadang bila ditekan -Pertumbuhan cepat saat hamil, laktasi, menjelang menopause -Bila sangat besar : giant fibroadenoma Terapi -Ekstirpasi CYSTOSARCOMA FILOIDES -Jinak, dapat infiltrasi lokal -Dapat jadi ganas (15%) : malignant cystosarcoma philloides -Pertumbuhan cepat, dapat jadi besar -Semua usia, terutama 45 tahun Klinis -Mirip fibroadenoma yang besar, dapat mencapai 20x30cm -Bulat/lonjong, batas tegas, padat kenyal, ada bagian kisteus -Tidak ada perlekatan, mobile -Kulit tegang, mengkilat, venektasi Terapi -Eksisi luas -Subkutan mastektomi -Simple mastektomi -Radikal mastektomi KELAINAN FIBROKISTIK Pendahuluan Nama lain -Mastitis kronis kistik -Hiperplasia kistik -Mastopatia kistik -Displasia payudara -Mammaria displasia -Benjolan multiple dan bilateral, nyeri saat haid -Usia 30-50 tahun

Klinis -Klinis lebih jelas/lebih hebat saat haid -Beri gambaran klinis dan histopatologis beragam, jadi sebaiknya lakukan biopsi bila ragu -Perubahan dan fluktuasi gambaran klinis jelas : -Benjolan multiple, payudara seluruhnya berbenjol -Pengeluaran cairan dari puting (jernih-hijau, tidak berdarah) -Nyeri prahaid (siklus), tumor soliter, kista Terapi -Eksisi (terutama bila mengganggu) Papilloma Intraductal -Berasal dari duktus laktiferus -Lokasi terutama di bawah areola mamma Klinis -Sekresi berdarah dari puting Adenosis Sklerosis Klinis -Mirip kelainan fibrokistik Histologis -Proliferasi jinak Nekrosis lemak Klinis -Massa keras akibat cedera, tidak membesar -Retraksi kulit, batas tidak rata -Klinis sukar dibedakan dengan karsinoma Histologis -Nekrosis jaringan lemak, lalu terjadi fibrosis MASTITIS Sel Plasma Nama lain : mastitis komedo -Radang subakut sistem duktus Klinis -Klinis sukar dibedakan dengan karsinoma -Massa keras, tidak mobil, retraksi puting akibat fibrosis periduktal -Pembesaran KGB (+) MASTITIS Akut -Pada minggu pertama laktasi, akibat stafillokokkus dan streptokokkus -Dapat berkembang jadi abses yang nyeri disertai demam -Stasis air susu sebagai predisposisi MASTITIS TBC -Abses dingin, tidak nyeri, kadang membentuk fistel Galaktokele -Kista retensi yang berisi air susu yang mengental, kadang terinfeksi

-Akibat duktus laktiferus tersumbat pada ibu laktasi -Tumor batas tegas, bulat, kisteus Fistel Paraareola -Akibat duktus tersumbat (sekret kental), sehingga dilatasi dan menyebabkan reaksi radang Klinis -Cairan berdarah atau serous dari puting -Cairan mirip mentega dari satu duktus -Retraksi di bawah putting -Abses, fistel di pinggir areola Diagnosis banding -Penyakit pagets -Mastitis tuberkulosa Ginekomasti -Hipertrofi payudara pria Etiologi -Pubertas, usia 65 tahun -Penyakit : sirosis, hepatoma, tumor testis, tumor adrenal, kanker paru, hipoganids, hipertiroid -Obat-obatan : estrogen, progesteron, androgen, antihipertensi, digitalis, antidepresi, kemoterapi kanker Karsinoma Mamma Pria -Perjalanannya lebih cepat -Diagnosis sering agak terlambat -Curiga bila ada ginekomasti unilateral Klinis -Benjolan tanpa nyeri di belakang areola mamma -Sekresi dari papilla -Perubahan papilla/areola : retraksi, ulkus KARSINOMA PARU PENDAHULUAN -Di negara maju, merupakan penyebab kematian no.1 -Di Indonesia, penyebab kematian terbanyak setelah karsinoma nasofaring -Terutama pada umur 50-60 tahun, pria lebih banyak -Berhubungan erat dengan : -rokok, polusi udara -penyakit paru dengan fibrosis -Frekwensi berbanding lurus dengan jumlah rokok yang diisap dan lamanya, 1-10 batang : 15x, 20-40 batang : 50x, > 40 batang : 70x ETIOLOGI

Multifaktorial ? 1. Rokok (terutama kretek) -Tar yang dikandung oleh rokok merupakan bahan karsinogen 2. Polusi udara -Asbes, nikel, krom, arsen, berilium, uranium, vinil klorida 3. Radiasi KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI WHO WP-L (Working Party Lung Cancer System) Karsinoma sel squamosa Karsinoma sel kecil -fusiform -poligonal -bentuk limfosit -bentuk lain Adenokarsinoma Bronkogenik -asiner -papiler Bronkhiolo-alveolar Karsinoma sel besar -solidum dengan musin -solidum tanpa musin -sel raksasa -sel jernih Karsinoma sel squamosa -diferensiasi baik -diferensiasi sedang -diferensiasi buruk Karsinoma sel kecil -berbentuk limfosit -intermediate cell Adenokarsinoma -diferensiasi baik -diferensiasi sedang -diferensiasi buruk -bronkhiolo-alveolar Karsinoma sel besar -berlapis -dengan musin -sel raksasa -sel jernih Karsinoma sel squamosa (epidermoid) -Sekitar 50-70% dari seluruh karsinoma paru, laki lebih banyak -Terutama terletak di bagian sentral (gejala obstruksi) -Berhubungan dengan kebisaan merokok -Umumnya pertumbuhan lambat, penyebaran umumnya limfogen -Sensitif sedang terhadap radioterapi

Adenokarsinoma -Sekitar 10-25%, wanita lebih banyak -Terutama di perifer, soliter, sering asimptomatik -Berhubungan dengan parut di parenkim paru (tidak berhubungan dengan kebiasaan merokok) -Pertumbuhan lambat, sentrifugal (efusi pleura) -Sensitif kemoterapi, respon kurang terhadap radioterapi Karsinoma sel kecil -Sekitar 10-15%, umur muda, pria lebih banyak -Termasuk kelompok APUD-omas (sindroma neoplastik) -Ada hubungan dengan rokok -Letak terutama di sentral, agresif, cepat metastasis -Biasanya ditemukan dalam stadium inoperabel -Sensitif radioterapi dan kemoterapi, tetapi cepat residif -Paling ganas Karsinoma sel besar -Sekitar 5%, pria lebih banyak -Letak perifer, agresif, cepat metastasis Adenoma (karsinoid bronkus) -Lokasi di mukosa bronkus besar -Bentuk polipoid atau plak, banyak mengandung pembuluh darah -Invasi ke peribronkial : Collar button lesion -Termasuk kelompok APUD-omas, produksi hormon, menyebabkan sindroma karsinoid (muka merah, takikardi, diare) SISTEM TNM (AJCC/IUCC 1992) Tx T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 M1 Sitologis positif, radiologis/bronkoskop negatif Tumor < 3cm, dikelilingi jaringan paru/pleura viseralis, invasi tidak sampai bronkus lobus (belum sampai bronkus utama) Setiap tumor dengan : -garis tengah > 3 cm

-mengenai bronkus utama sejauh 2 cm/lebih distal dari karina -mengenai pleura viseralis -berhubungan dengan atelektasis, pneumonitis obstruktif yang meluas ke hilus, tetapi belum seluruh paru Tumor dengan segala ukuran dengan perluasan ke dinding dada, difragma, pleura mediastinalis, perikardium, tumor di bronkus utama < 2 cm distal karina, berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru Tumor berbagai ukuran yang melibatkan mediastinum, jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina atau tumor yang disertai efusi pleura malignant KGB peribronkial dan atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung KGB mediastinum dan atau subkarina ipsilateral KGB hilus dan mediastinum kontralateral, KGB skalenus dan supraklavikular ipsilateral/kontralateral Metastasis jauh M1 : Paru (pul), hepar (hep), pleura (pl), sumsum tulang (mar), tulang (oss), otak (bra), kulit (ski), peritoneum (per), KGB (lym), lain-lain (oth) STADIUM / STAGE (AJCC/UICC) Stadium Interpretasi Occult Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium IIIA IIIB Stadium IV Tx No Mo Tis No Mo T1 No Mo, T2 No Mo T1 N1 Mo, T2 N1 Mo T1 N2 Mo, T2 N2 Mo, T3 No Mo T3 N1 Mo, T3 N2 Mo T semua N3 Mo, T4 N semua Mo T semua N semua M1 GAMBARAN KLINIK -Stadium awal : tidak menimbulkan gejala klinis yang khas -Sekitar 25% penderita ditemukan secara kebetulan, tanpa simptom -Tumor yang meluas sentrifugal, menyebabkan efusi pleura : sesak napas, nyeri dada -Sebagian besar penderita kanker paru ditemukan dalam stadium lanjut Pancoast Tumor : tumor di perifer, apeks lobus superior, dapat menekan pleksus brakialis, erosi iga I,II dan vertebra servikal sehingga timbul rasa sakit bahu,leher, lengan dan sindroma Horner (enoftalmus ipsilateral, ptosis, miosis) disertai anhidrosis yang melibatkan saraf simpatis Akibat pertumbuhan neoplastik

-Iritasi dan gangguan mekanik : batuk, hemoptoe jarang -Resistensi tubuh rendah (gangguan faal, retensi lendir bronkus): pneumonitis berulang, abses paru -Lanjut : obstruksi bronkus : sesak neapas Akibat penekanan, infiltrasi ke sekitar -Vena cava superior : sindroma vena cava superior -Esofagus : disfagi -Trakea : dispnea, stridor -Saraf : nyeri, n.rekurens (disfoni, paralise pita suara), n.frenikus (paralise diafragma), n.brakialis (sindroma pleksus brakialis) Metastasis -Pembesaran KGB -Gejala metastasis di organ jauh Kelainan yang belum jelas sebabnya -Generalized hypertrophic osteoarthropathy -Trombosis perifer berulang, neuropati Sindroma paraneoplastik Metabolik Neuromuskuler Skeletal Dermatologik Vaskuler Hematologik Sindroma cushing, kelebihan hormon ADH, hiperkalsemia Miopati, neuropati, miastenia, polimiositis ensefalomielopati Jari tabuh, osteoarthropati hipertropik Akantosis nigrikans, sklerodem, dermatomiositis Tromboflebitis migrans, trombosis arterial Anemia, polisitemia DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis -Keadaan umum, termasuk status penampilan -Kelainan yang terlihat -Pemeriksaan dada dan paru -Tanda penyebaran tumor ke alat tubuh lain 3. Pemeriksaan laboratorium -Darah rutin, faktor pembekuan, trombosit, BT, CT -Sitologi sputum -Pemeriksaan faal hati, ginjal, kadar kalisium darah -Pemeriksaan cairan pleura : jumlah sel, jenis sel fosfatase lindi, sitologi 4. Pemeriksaan Radiologis -Thoraks foto PA, lateral, oblik

-Fluoroskopi : gerakan diafragma -Tomogram : pembesaran KGB hilus/mediastinum -Metastasis jauh : bone survey, bone scanning, liver scanning, USG, CT scan, MRI 5. Pemeriksaan Bronkoskopi Kelainan yang mungkin ditemukan : -Kelainan dinding bronkus : tumor intrabronkial, infiltrasi dinding -Perubahan lumen bronkus : stenosis, obstruksi -Tak ada kelainan, bila tumor terletak di perifer 6. Biopsi transbronkial -Bila tumor letak perifer, dilakukan melalui bronkoskop dengan sinar tembus 7. Biopsi transtorakal 8. Mediastinoskopi 9. Punksi dan biopsi pleura 10. Pemeriksaan sitologis dan histopatologis TERAPI Pengobatan tergantung : -Jenis histoligis, derajat (stage, stadium), status penampilan penderita -Umur, faal paru, faal jantung dan organ lain Pembedahan Sifat Operasi Tindakan Pembedahan Pengang-katan tumor Diseksi KGB sempurna Metastasis kelenjar sisa Kuratif -Absolut -Relatif Nonkuratif -Absolut -Relatif + + + + + + + + + -

+ + Kuratif : pada stadium I, kecuali jenis sel kecil Paliatif : reduksi tumor sehingga radioterapi/kemoterapi lebih efektif : mengurangi obstruksi, tekanan mekanis, perdarahan Radioterapi Kuratif : inoperabel (tumor di bronkus utama, status penampilan buruk, menolak operasi) Paliatif : mengurangi nyeri (metastasis tulang, dinding dada), atasi sind. Pancoast, sind. vena cava superior, batuk, hemoptoe Ajuvant : pasca reseksi kuratif (bila radikalitas diragukan) -Untuk karsinoma sel kecil -Kontra indikasi : -faal paru buruk -massa tumor terlalu besar -metastasis jauh Kemoterapi Paliatif : telah metastasis ke luar paru Ajuvant : bedah atau radiasi kuratif Kombinasi : -hari 1 : Cycloph 333mg, Adriam 27mg, Nimustine 33mg/m2/iv -hari 1 dan 5 : Cisplatinum 25mg/bolus -hari 3 dan 5 : Methotrexate 27mg/m2/iv PROGNOSIS -Ketahanan hidup 1 tahun 20%, 5 tahun <10% -Karsinoma epidermoid : ketahanan hidup 5 tahun 5-7,5% -Adenokarsinoma : 10 -12% -Karsinoma sel kecil : 1-2% -Karsinoma sel besar : 2-5% -Mixed : 5-10% PNEUMONEKTOMI Pendahuluan -Dupuytren dan Astley Cooper (abad ke-19) : empyema -Nissen (1931) : pneumonektomi pertama kali pd anak umur 12 tahun -E.H.Graham (1933) : pertama kali pd orang dewasa Bentuk Operasi -Lobektomi : pengangkatan sbg lobus -Reseksi segmental -Pneumonektomi : pengangkatan paru secara total Indikasi Pneumonektomi Tergantung apakah kelainan tsb melibatkan paru secara luas atau tidak 1. Bronkhiektasis 2. Tuberkulosis 3. Tumor : jinak/ganas

4. Penyempitan akibat inflamasi atau trauma 5. Lain-lain : abses, jamur, brokopulmoner sequestrasi Teknik 1. Simple atau standar pneumonektomi -Reseksi paru, tapi tidak mencakup diseksi KGB regional -Misal pada : destroyed lung, abses paru, bronkiektasis, bronkopulmoner sequestrasi, keganasan yg tidak melibatkan kelenjar limfe regional 2. Pneumonektomi radikal -Disertai pengangkatan kelenjar limfe mediastinalis ipsilateral 3. Extended pneumonektomi -Disertai dgn struktur sekitar yg terlibat, misal : reseksi perikardium, atrium, dinding dada, diafragma Pendekatan Operasi 1. Insisi transversal anterolateral Rienhoff 2. Insisi posterolateral Komplikasi Pneumonektomi Intraoperatif 1. Perdarahan -Akibat laserasi arteri pulmonalis atau cabang-cabangnya jadi identifikasi terlebih dahulu 2. Obstruksi jalan napas -Kesalahan pemasangan endotrakeal tube terlebih dahulu lakukan bronkoskopi dan pemakaian single lumen tube 3. Trombus -Akibat kerusakan intima atau ruptur pada jahitan pembuluh darah jadi gunakan jahitan kontinu 4. Insifisiensi respiratory -Pada preoperatif terlebih dahulu periksa apakah penderita dapat mentoleransi penurunan fungsi paru selama operasi Postoperatif 1. Fistula bronkhopleural -Akibat adanya infeksi atau penutupan bronkhial/ struktur hilus tidak sempurna 2. Perdarahan postoperatif 3. Kegagalan pernapasan -Perpanjangan efek anastesi, ventilasi mekanis, kelebihan cairan, transfusi multiple, fistula bronkhopleural 4. Herniasi jantung -Akibat adanya defek pada perikardium 5. Empyema 6. Fistula esofagopleural 7. Parese n.laringeus rekuren dan n,phrenikus 8. Infeksi luka operasi