SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan Beasiswa Indocement, saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NPM Fakultas/Program Studi : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif setelah menjadi penerima Beasiswa Indocement. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hormat Saya

(.)