No.

Reg : /S-PPAN/PCMI-SU/2012

FORMULIR PENDAFTARANPESERTA SELEKSI PERTUKARAN PEMUDA ANTAR NEGARA TAHUN 2012-2013

Nama Nama Lengkap : .... Nama Panggilan : .... Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat No. Telp. / HP Ijazah yang dimiliki Status Sarjana Diploma Pasca Sarjana SMTA (SMA/SMK/MA) Lain-lain Pria Tempat Wanita : ..

Tanggal Lahir: ....

Pekerjaan : .. Mahasiswa / Fakultas : .. Universitas : .. Tidak bekerja / (dan) tidak sekolah

Kemampuan Berbahasa (Selain Bahasa Indonesia)

Bahasa Inggris Aktif (lancar berbabhasa Inggris secara lisan dan tulisan) Pasif (karena tidak pernah mengikuti kursus dan hanya belajar di sekolah) Pasif (bias mengerti kertika orang berbicara bahasa Inggris tetapi tidak mampu mengemukakan dalam bahasa Inggris) Sama sekali tidak bias berbahasa Inggris (baik lisan maupun tulisan) Bahasa Asing lain yang dikuasai: .... Kemampuan berbahasa: Aktif Pasif

Keterampilan Seni yang dimiliki

Alat musik yang dikuasai: Seni Suara (menyanyi lagu nasional dan daerah) Seni Tari Keterampilan Khusus: ..

Data Pribadi

Agama Ukuran Baju :

: .. Berat Badan L XL : ..kg S M Ukuran Sepatu: ..

Tinggi Badan: .cm

Pengalaman Keluar Negeri Pengalaman Organisasi

Negara Tujuan: .. Dalam Rangka: .. 1. Nama Organisasi : Jabatan : Pengalaman yang didapat dalam organisasi ini: 2. Nama Organisasi : Jabatan : Pengalaman yang didapat dalam organisasi ini: Yang Bersangkutan Lain-lain yang perlu: (..)

Penjelasan: Formulir ini harus dibuat sesuai dengan kenyataan dan tidak perlu mengada-ada.