PSA: psicoanlisis A.

T: alianza teraputica

La alianza teraputica

En los ltimos aos se ha dedicado mucha atencin al vnculo entre paciente y mdico y se han utilizado diversos conceptos psicoanalticos, uno de ellos es el de transferencia, al cual se le han atribuido diversos sentidos, incluso a veces como sinnimo de relacin. En el PSA clnico siempre se ha diferenciado la transferencia de la alianza teraputica, refirindose a la alianza que debe establecerse entre el paciente y el analista si se pretende que la labor teraputica tenga xito. El concepto ha sido empleado para aludir a ciertos aspectos de lo que llaman contrato teraputico entre el paciente y el terapeuta. Esto se vincula a lo que a sido llamado como rapport. En el PSA es importante evaluar la capacidad para establecer esta clase de alianza cuando debe adoptarse una decisin respecto de cul es la modalidad de tratamiento mas indicada. Aunque Freud nunca identific la alianza teraputica como concepto diferenciado, la idea puede rastrearse en sus primeros trabajos: convertimos al paciente en nuestro colaborador. Este concepto fue incluido por Freud dentro del concepto general de transferencia, sin diferenciarlo bien. En sus primeros escritos, distingui dos tipos de transferencia: - Transferencia de sentimientos positivos Transf. de sentimientos amistosos o tiernos (del que el paciente si tiene conciencia) Transf. de sentimientos que representaban el retorno de las relaciones erticas infantiles, posiblemente en forma distorsionada (eran reexperimentados por el paciente frente al analista) - Transferencia de sentimientos negativos Tanto la T. Positiva como Negativa pueden dar lugar a resistencias en el tratamiento. Posteriormente aclar la necesidad de establecer una transferencia eficaz para lo cual era necesario el establecimiento del rapport. Hoy hay autores que usan incorrectamente la frase Transferencia Positiva para designar la alianza teraputica. La presencia de sentimientos cariosos no siempre indica que exista tal alianza. Con el surgimiento de la Psicologa del Yo, posterior a la formulacin del modelo estructural del aparato psquico, se cristaliz el concepto de alianza como algo diferente y no equiparable a un aspecto especial de la

transferencia. Prevalece una tendencia a considerar que dicha alianza tiene como ncleo una relacin real o no transferencial entre paciente y mdico, aunque no obstante, no resulta del todo clara la ndole de esta relacin real. En los ltimos aos diversos analistas, en particular Brenner, han cuestionado la validez de la A.T, sosteniendo que este concepto es de hecho indiferenciable del de la transferencia. Hay un peligro que radica en la tendencia a ver en la A.T un fin en s mismo, el de brindar una nueva relacin de objeto correctiva, en vez de considerarla como fin, el anlisis de la resistencia y la transferencia. El concepto de A.T parece relativamente simple, pero hay que tomar en cuenta que sta tiene aspectos tanto concientes como inconscientes. As un paciente puede parecer hostil al tratamiento y mostrar fuerte resistencia, pero no por ello carecer del deseo subyacente inconsciente de emprenderla. Un peligro de sta, segn algunos autores, es que por todo el nfasis que se le otorga a la alianza se puede impedir la resolucin de la transferencia basada en la interpretacin y la comprensin. Pese a que es muy difcil definir con precisin alianza, es conveniente distinguirlas de otras facetas del vnculo paciente-mdico. Entre stas cabe incluir: - Revivencia de sentimientos de amor o sexuales originalmente dirigidos a una figura importante del pasado del paciente, y que en casos extremos se manifiestan en su enamoramiento del terapeuta. - Idealizacin del terapeuta a quien se considera perfecto, y que puede constituir una forma defensiva de ocultar y negar sentimientos hostiles inconscientes. A veces esta idealizacin se quiebra si el paciente experimento una desilusin con el terapeuta. La A.T se basa en el deseo consciente o inconsciente del paciente en cooperar y en su disposicin a aceptar la ayuda del terapeuta para superar sus dificultades internas. En esta alianza el paciente acepta que tiene necesidad de abordar sus problemas internos y de llevar adelante el trabajo analtico a despecho de la resistencia interna o (particularmente en el caso de nios) externa (familia por ej). Esta alianza debe apoyarse en lo que Erikson llam confianza bsica, una actitud del individuo hacia el mundo y los dems, que se basa en las expcias del beb en materia de seguridad en los primeros meses de vida. Probablemente esto se conecte con la interiorizacin de una alianza precoz entre el beb y su objeto primario. Se considera que la ausencia de la confianza bsica impide establecer una alianza teraputica. Lo que es evidente, es que no debe equipararse la alianza teraputica con el deseo del paciente a mejorar, pues si bien este deseo puede contribuir, tambin puede llevar expectativas irreales sobre el

tratamiento. Por lo tanto, algunos elementos esenciales para la constituir la alianza seran: la capacidad de observarse a si mismo como se observa a los dems, tolerar cierto monto de frustracin, la existencia de una confianza bsica, la adhesin a las finalidades que persigue el tratamiento, etc Puede resultar difcil distinguir la capacidad del paciente para establecer y mantener una alianza teraputica, de sus sentimientos positivos hacia el terapeuta, y el tratamiento que tienen otro origen. La consideracin o el afecto que evidencia el paciente por el terapeuta al comienzo, y su disposicin inicial, no son necesariamente indicadores de que est dispuesto a continuar con la labor analtica. Ej: un individuo solicita ayuda teraputica solo para calmar a un pariente. Por lo que resulta fundamental determinar de entrada: a) si el paciente es capaz de establecer una alianza teraputica b) si podr tener la motivacin suficiente para crear durante el anlisis esa alianza. La importancia de saber evaluar la capacidad del sujeto para establecer esta alianza es un indicador importante para el pronstico. (por eso que la mayora de los analistas no tomaran a un psictico, y algunos tampoco, a pacientes fronterizos). En ocasiones, los mviles irracionales de un individuo pueden contribuir al desarrollo de la alianza teraputica. Por ejemplo un individuo que siente gran rivalidad hacia sus hermanos y pone un gran empeo en su anlisis con el fin de superar a algn colega que tambin se analiza. El tratamiento puede satisfacer deseos ocultos del paciente (ej dependencia) por lo que puede que continu muchos aos y sin hacer progresos significativos. Por otro lado, tambin hay personas con tendencias paranoides y que desconfan de todo, pero logran una alianza teraputica pues pareciese como si hicieran una excepcin con el analista. Si bien el tratamiento se inicia sin una alianza intensa, tiene que haber desde el principio una clase de contrato teraputico. La alianza luego podr desarrollarse y gran parte de la labor del analista ser contribuir a ello, por ejemplo instituyendo un encuadre constante y regular. Adems deber interpretar las resistencias, la cual puede tener muchos orgenes, pero de hecho se manifestar como resistencia a la alianza teraputica, aunque tambin podra considerrsela contra el surgimiento de una transferencia sexual. La A.T no es solo funcin del paciente, ya que las habilidades del analista desempean un papel vital. Cuanto ms transmita el analista su tolerancia antes aspectos de los esfuerzos inconscientes del paciente contra los que ste se defiende, y cuanto ms respete estas actitudes defensivas, mas propugnar una buena alianza teraputica. Como resultado, el paciente internalizar la actitud tolerante del analista y

asumir as, mayor tolerancia a aspectos de si mismo que antes le resultaban inaceptables. Por lo que cada vez se reconoce mas la necesidad de que el analista tenga una actitud bsicamente amistosa o humana, atmsfera de seguridad. No debe suponerse que la alianza teraputica permanece invariable a lo largo de todo anlisis, ya que sta deber establecerse a medida que se avance, pues puede disminuir por resistencias, o en otros casos favorecerse por el desarrollo de sentimientos positivos. Por ejemplo con manifestaciones regresivas o con una transferencia erotizada, sta se ver menguada o incluso, desaparecer. Algunos autores sealan el papel que cumplen la prdida de autoestima y la vergenza en la dificultad de establecer una A.T. hay pacientes que sienten vergenza por pedir ayuda. Lanas introdujo el concepto de alianza teraputica inconveniente interacciones conscientes o inconscientes que se dan dentro de la relacin teraputica, cuya consecuencia es socavar los objetos de anlisis, o bien alcanzar meramente la modificacin de sntomas en lugar de la comprensin u un cambio interno constructivo. Novick se refiri a una alianza teraputica negativa el deseo inconsciente de iniciar un anlisis o terapia es hacer fracasar al analista en fin de mantener la imagen idealizada de una madre cariosa y amada. (esto en realidad sera una seudo alianza) Segn Sandler, Kennedy y Tyson que se basan en su expcia de PSA de nios, la A.T puede abordarse de dos maneras: 1- Concebir la alianza como un concepto descriptivo muy amplio, compuesto de factores que contribuyen a que el paciente permanezca en tratamiento y le permiten tolerarlo durante las etapas de resistencia y de transferencia hostil. 2- Ver la alianza como un concepto ms restringido vinculado al percatamiento que tiene el paciente de su enfermedad y deseos conscientes e inconscientes de que tiene que hacer algo al respecto, lo cual se conecta con el esfuerzo y el pesar que provoca el enfrentamiento con los conflictos internos. Segn la definicin mas amplia, la relacin teraputica puede persistir (aunque por un tiempo) basada en las gratificaciones que contienen elementos instintivos, como el amor por el analista o el hambre de objeto, aspectos que cabe considerar propios del Ello dentro de la alianza. Sin embargo esta tambin tiene que fundarse con los elementos del yo. As, en el caso ideal, el analista debe mostrarse sensible a los distintos componentes.

Extendiendo el concepto, en muchas circunstancias podra ser til a fin de incluir las capacidades y actitudes d los familiares del paciente o de instituciones de su medio. Es necesario una A.T cuando el paciente no puede cargar solo el peso del tratamiento, esto es lo que sucede mucho con los nios, en donde es indispensable la alianza con los padres. Hay una necesidad de evaluar no solo la comprensin que el paciente tenga de su enfermedad, sino tambin su capacidad de entablar con el terapeuta una A.T (o Alianza de Tratamiento). Esto es vlido sobre todo para los psicticos. Dicha evaluacin ha de tener importancia diagnstica en cuanto a la gravedad de su trastorno e importancia como pronstico en la medida que ste se relaciona con el tratamiento que se le aplicar. La alianza se ve afectada por los requerimientos de cada situacin teraputica y el estilo de trabajo del organismo o entidad involucrado.