BALAI DIKLAT KEAGAMAAN (BDK) BANDUNG

Jln. Soekarno Hatta No. 716 BANDUNG Tlp. (022) 7800147
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT JARAK JAUH (DJJ) TAHUN 2011

1. Nama (lengkap dengan gelar) 2. NIP 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Pangkat/Golongan 6. Jabatan 7. Tempat Tugas 8. Alamat Kantor 9. Alamat Rumah

: LINDA FITRIAH, S.Ag : : Depok, 14 September 1977 : Wanita : : Guru : MTs. Raudlatussa’adah : Jln. Sukamanah No. 123 Rumpin – Bogor, 16350 : Kp. Temanggungan RT. 07 RW. 03 Desa Kecamatan Kabupaten Telepon/HP : Tamansari : Rumpin : Bogor : 0812 1010 4256

10. Riwayat Pendidikan

: SD SMP SMA PT S-1 S-2 S-3

: SDN Depok IV : SMPN 2 Depok : SMAI Cipasung : IAIC Cipasung : :

Thn 1989 Thn 1992 Thn 1995 Thn 2000 Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn

11. Diklat yang pernah diikuti

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

12. E-mail (masih aktif)

: lindafitriah31@yahoo.co.id

Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sesungguhnya. Bandung, 17 Juni 2011

LINDA FITRIAH, S.Ag

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful