SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN ( DIBAWAH SUMPAH

)

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat / Tanggal lahir No. KTP / KK Agama Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

Dengan ini saya menyatakan di bawah sumpah : Bahwa sesungguhnya, saya sampai saat ini belum Pernah Nikah / Kawin dengan siapapun juga dan saya masih Jejaka/Perawan *) Dan betul menyatakan baru pertama kali akan menikah dengan seorang Perempuan *) : Nama Bin/Binti : : Laki – laki /

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala akibat yang timbul padanya, baik Hukum Agama maupun Hukum Negara sesuai dengan Undang–Undang yang berlaku di Indonesia dan tanpa melibatkan pihak manapun. Jakarta, 05 Januari 2011 Yang membuat pernyataan

Rp. 6.000,-

Saksi – saksi: 1. ………………………….. ( Ayah Kandung / Wali ) 2. ………………………….. ( Ketua RT ) 1. ..……………………….. 2. ………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful