TCNICAS PARA EL DIAGNSTICO NEUROLGICO

DRA. NELLY ARMENDARIZ HERNANDEZ

R1 MEDICINA DE URGENCIAS HOSPITAL DR. ENRIQUE CABRERA COSSIO

NEUROIMAGEN

RADIOGRAFA CRNEO

Aplicacin limitada Anomalas no se correlacionan exactamente con las intracraneales Fracturas de crneo Identificacin de cuerpos extraos (proyectil de arma de fuego) Vigilancia de tubos de derivacin.

RADIOGRAFA DE CRNEO

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Combina Rx con tcnica computarizada digital de reconstruccin, generando mltiples imgenes bidimensionales del cuerpo. El concepto fundamental en la TC es que la estructura interna de un objeto puede reconstruirse a partir de mltiples proyecciones del mismo

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

T: TOMOGRAFA. TOME= CORTE; GRAFOS = ESCRITURA, IMAGEN, GRFICO. TOMOGRAFA = IMAGEN DE UN CORTE.

C: COMPUTARIZADA = MEDIANTE SISTEMAS INFORMTICOS.

INICIOS

El primer aparato de TAC listo para ser usado de forma comercial fue desarrollado por Sir Godfrey Newbold Hounsfield e independientemente por Allan McLeod Cormack. Ambos compartieron el Premio Nobel de Medicina en 1979. Hounsfield 1971 tomaba 180 imgenes para cada seccin, y luego repeta el proceso para realizar otro corte, as hasta 160 veces.

TOMOGRAFA
SIR GODFREY HOUNSFIELD 1972 Y 1973

+ 30, 000 HACES DE RAYOS X DE 2 A 4 MM

TOMGRAFO

TOMOGRAFOEBRO TAC

UNIDADES HOUNSFIELD

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Unidades Hounsfield

Estructuras seas o contenidos craneales.

VENTANAS

El ancho de la ventana determina la cantidad de unidades y el nivel de la ventana determina el centro del ancho de ventana.
Ventanas grandes estudian el hueso Ventanas pequeas valoran tejido cerebral

HIPERDENSIDADES ( 1000 a +40

UH )

Cuerpos extraos metlicos Estructuras seas (1000 UH ) Calcificaciones intracraneales

Fisiolgicas. Patolgicas: nicas y Mltiples

Estructuras que captan M de C ( +100 UH) Sangre ( +60 UH aprox. ) Microcalcificaciones o [albmina] > 30 gr /lt Hemorragia menngea Sangre circulante

HIPODENSIDADES ( +25 a -1000

UH )

Edema cerebral
Agua

vs sustancia blanca LCR (0 a +5 UH ) Aire y Gas (-1000 UH )

Aire en neumoencfalo

NEUMOENCEFALO

DATOS TEMPRANOS DE EVC: ARTERIA CEREBRAL MEDIA HIPERDENSA

DATOS TEMPRANOS DE EVC: HIPODENSIDAD INSULAR

DATOS TEMPRANOS DE EVC: BORRAMIENTO DE SURCOS

RESONANCIA MAGNTICA

Tcnica radiolgica basada en la capacidad que tienen algunos elementos del organismo de cambiar de direccin cuando se someten a un campo magntico, emitiendo unas seales que, recogidas y procesadas por un ordenador, elaboran una imagen muy precisa de la estructura estudiada.

RESONANCIA MAGNTICA
APLICACIONES

Anormalidades cerebrales tempranas Malformaciones congnitas Anormalidades de la sustancia blanca Estudio de eleccin para evaluar la columna vertebral y su contenido Planeacin neuroquirrgica en neoplasias de SNC y Columna Vertebral Seguimiento oncolgico de neoplasias de SNC,

RESONANCIA MAGNTICA
CONTRAINDICACIONES Prtesis ferromagnticas Cuerpos metlicos en los ojos Pacientes portadores de marcapasos Claustrofobia Monitores elctricos Insuficiencia Renal Implantes metlicos en los odos Valvulas metlicas en el corazn.

NOMENCLATURA EN LA RESONANCIA MAGNTICA

T1

HIPERINTENSO

Relajacin espn-ambiente Tiempo necesario para el ncleo de hidrgeno tenga recuperacin 63% de su magnetizacin longitudinal. Grasa: Hiperintensa Agua libre: Hipointensa

HIPOINTENSO

T1

T2

HIPERINTENSO

Tiempo para la magnetizacin transversal Tiempo de relajacin espn-espn. Prdida 63% seal de magnetizacin transverssal. HIPERINTENSO Sustancia Blanca Hipointensa

HIPOINTENSO

T2

RESONANCIA MAGNTICA

T1WI

Secuencia de pulsos que potencia los efectos de relajacin Discrimina entre diferentes tejidos y en combinacin con los medios de contraste de gadolinio Lesiones MS BRILLANTES

T2WI

Imgenes potenciadas en T2 Sensibles a la presencia de mayor cantidad de agua Visualiza mejor EDEMA

Axial T2WI MR shows subacute infarcts at "border-zone" between anterior & middle cerebral artery (open arrows) as well as between the anterior & posterior circulation territories (arrows).

FLAIR
FLUID ATENUATED INVERSION RECOVERY (IMGENES DE INVERSIN DE FLUIDO ATENUADO)

ES UNA SECUENCIA QUE SE UTILIZA PARA ANULAR LAS SEAL DEL LCR Y MEJORAR LA DEFINICION DE LESIONES HIPERINTENSAS PERIVENTRICULARES

Axial FLAIR MR in patient with a seizure shows a hyperintense left posterior parietal/occipital mass.

FLAIR

Obtiene contraste potenciado en T2, manteniendo oscurecido el LCR Detecta focos isqumicos periventriculares y placas de esclerosis mltiple Diferencia entre espacios perivasculares (obscuros) y zonas de isquemia (brillantes)

RESUMEN RESONANCIA MAGNETICA

ANGIOGRAFIA CON RESONANCIA MAGNTICA

Diferencias de intensidad entre el tejido que fluye (intravascular) y el tejido esttico. Suprime el tejido esttico de fondo SANGRE EN MOVIMIENTO, VISUALIZACIN ESTRUCTURAS VASCULARES. Se pueden obtener cortes o adquisiciones volumtricas tridimensionales

ANGIOGRAFA CON RESONANCIA MAGNTICA

DETECTAR ANEURISMAS INTRACRANEALES

ESTRECHAMIENTOS ATEROSCLERTICOS.

ANGIORESONANCIA

PONDERACIN POR DIFUSIN

Evaluacin de entorno local para determinar las condiciones para la difusin acuosa. Situaciones en las que hay restriccin de movimiento de protones de agua para su difusin intracelular EDEMA CITOTXICO
INFARTOS

ABSCESOS

LINFOMAS NO SE VEN POR ESTE MEDIO

PONDERACIN POR PERFUSIN

Suelen combinarse con las difusin Evala el flujo sanguneo cerebral y el volumen sanguneo cerebral. Utilidad gadolinio 3 a 5 cm3 por segundo. El gadolinio en cerebro produce seal oscura, potenciada en T2, lo que permite visualizar solo el flujo, disminuyendo la intensidad de la sustancia gris y la blanca

ESPECTROSCOPIA CON RESONANCIA MAGNTICA

Se basa en el desplazamiento qumico de aproximadamente 10 particulas por milln (protones). El espectro RM de los protones se caracterza por 3 picos, que corresponden a los siguientes compuestos: Cr, fosfocreatina y colina.

ESPECTROSCOPIA

ESPECTROSCOPIA.

Utilidad:
Encefalopata hepatica subclnica y evaluacin pretasplante Demencia Hipoxia neonatal Errores metablicos congnitos Enfermedades sustancia blanca. Evaluacin de focos epilpticos

ESPECTROSCOPIA CON RESONANCIA MAGNTICA

Los metabolitos de mayor inters son:

LACTATO.

Se detecta l.3 ppm y proporciona grado de metabolismo anaerobio-aerobio de la regin.

SITUACIONES

DE HIPOXIA: ISQUEMIA

ACETATO.

Producto final del metabolismo anaerobio y se detecta en abscesos

ESPECTROSCOPIA CON RESONANCIA MAGNTICA

CREATINA Y

FOSFOCREATINA. Aparece a 3.02 y 3.9 ppm, bsicos del metabolismo energtico del cerebro.
TRAUMA,

HIPEROSMOLARIDAD

COLINA.

Aparece a 3.2 ppm

ENFERMEDAD ASOCIADA A VIH FOSFATIDILCOLINA.

Se asocia con la mielina, ms alta en sustancia blanca.

RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL

La IRMf con contraste BOLD (en ingls, Blood Oxygen Level Dependent; en espaol, dependiente del nivel de oxgeno en la sangre)
Cuando el cerebro empieza a trabajar, la oxihemoglobina se convierte en desoxihemoglobina y el tejido consume glucosa

RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL

La perfusin cerebral aumenta el flujo sanguneo del tejido funcionante, esto por lo tanto elimina la desoxihemoglobina y el aumento de la oxihemoglobina diamagntica, aumentando la intensidad = EFECTO BOLD Se centra en la capacidad de localizar vas motoras zonas de habla y centros de memoria.

BOLD. ACTIVACIN VISUAL DEL LBULO OCCIPITAL

MEDIOS DE CONTRASTE

GADOLINIO
PARAMAGNTICO
ACORTA

EL T1 EN LA RM El acortamiento aumenta la intensidad de la seal en un estudio T1WI SE OBSERVA BRILLANTE O REALZADO DOSIS ESTANDAR 0.1MML_KG

MEDIOS DE CONTRASTE

MEDIOS DE CONTRASTE

HUESO FRONTAL
GIRO CENTRAL SUTURA CORONAL HOZ CEREBRAL HUESO PARIETAL SURCO CENTRAL LOBULO PARIETAL SUPERIOR PRECENTRAL SULCUS GIRO PRECENTRAL PARACENTRAL LOB. GIRO POSTCENT PRECUA RAL

SUTURA SAGITAL

SENO SAGITAL SUPERIOR

HUESO FRONTAL GIRO FRONTAL GIRO FRONTAL MEDIO SUTURA CORONAL GIRO PRECENTRAL

ART PERICALLOSA CORONA RADIADA CUERPO CALLOSO VENTRICULO LATERAL HUESO PARIETAL

SURCO PARIETO OCCIPITAL GIRO OCCIPITAL SSENO SAGINAL SUPERIOR

HUESO OCCIPITAL

HUESO FRONTAL

NUCLEO CAUDADO CABEZA TALAMO NUCLEO CAUDADO TALLO CUERPO CALLOSO CINGULO

VENTRICULO LATERAL ANTERIOR CORONA RADIADA CLAUSTRO INSULA FORNIX

VENTR LATERAL, PLEXO COROIDE

HUESO FRONTAL GIRO FRONTAL SUPERIOR GIRO DEL SINGULO CUERPO CALLOSO BRAZO VENT LAT ANT FORNIX FORAMEN MONRO CAPS INTERNA BRAZ POSTE TALAMO NUCLEO CAUDADO

GLANDULA PINEAL VENA CEREBRAL

INT VERMIS CEREBELOSA

ART INSULAR GLOBO PALIDO PUTAMEN HIPOCAMPO

CORTEZA ESTRIADA

HUESO FRONTAL GIRO DEL SINGULO CUERPO CALLOSO CAPS INTERNA BRAZ ANTER CAPSULA EXTERNA SEPTUM

SENO FRONTAL

VENT LAT BRAZO ANT NUCLEO CAUDADO PUTAMEN

HIPOTALAMO TERCER VENTRICULO

GLOBO PALIDO

HIPOCAMPO

GLANDULA PINEAL CISTERNA

CUADRIGEMINAL

VERMIX CEREBELOSA

VENTRICULO LATER

HUESO FRONTAL GIRO CINGULAR

SENO FRONTAL

INSULA HIPOTALAMO

VENTRICULO LAT GIRO PARAHIPOCAMPAL MESENCEFALO

ART. CERE ANTERI ARTERIAS INSULARES TERCER VENTRICULO CISTERNA INTERPEDUNC ULAR ACUEDUCTO VERMIX TENTORIO CEREBELOSA CEREBELOSO

HUESO OCCIPITAL

SENO FRONTAL

QUIASMA OPTICO

ART COMUN POST CUERPO AMILOIDE

PUENTE PEDUNCULO CEREBELAR HEMISFERIO CEREBRAL HUESO OCCIPPITAL

ARTERIA BASILAR CUARTO VENTRIC

SENO TRANSVERSO

HEMATOMA EPIDURAL

Coleccin de sangre entre la duramadre y crneo Regin temporoparietal basal En los nios podemos encontrar hematomas epidurales sin fractura en el 40 % de los casos Evolucin rpida dado su origen arterial (arteria menngea media), pudiendo ser fatal en 30 a 45 minutos Se presenta intervalo lcido de varias horas hasta la aparicin de signos neurolgicos

HEMATOMA EPIDURAL
Forma biconvexa o lenticular cruza inserciones de la dura pero no las suturas

HEMATOMA SUBDURAL

Colecciones por debajo duramadre y sobre aracnoide Laceracin cortical y/o ruptura de venas puente corticomenngeas Ms frecuente caras laterales de los hemisferios habitualmente mixtas (sangre y LCR) Aguda Subaguda (das 3sem) Crnico (>3sem) Clnicamente manifiesta 48 hr del traumatismo, siendo generalmente lentamente progresivo.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Se ve en la mayora de los TEC moderados o intensos TAC sensibilidad > 90% episodio agudo Colecciones lquidas de alta densidad en las cisternas basales, cisura interhemisfrica, cisura silviana y surcos intracraneales.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ESCALA DE FISHER
GRADO I

No sangre cisternal.

GRADO II

Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas verticales.

GRADO III

Cogulo grueso cisternal, >1 mm en cisternas verticales .

GRADO IV

Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/sangrado difuso.

PUNCIN LUMBAR

PUNCIN LUMBAR

Introduccin de una aguja en conducto raqudeo, a nivel lumbar:

Extraer

productos (lquido cefalorraqudeo) fines de estudio qumico o bacteriolgico. Bloqueo simptico a nivel de los troncos nerviosos. Fines diagnsticos o teraputicos Medicina Interna y neurologa: accidentes cerebro-vasculares hemorrgicos. Bloqueo subaracnoideo.

PUNCION LUMBAR.
POSICION. Paciente sentado. Decbito lateral con flexin de los muslos hacia el abdomen y de la cabeza sobre el trax, para abrir los espacios intervertebrales.

Tcnica de puncin lumbar

PUNCIN LUMBAR

PUNCION LUMBAR.
TCNICA:
Antisepsia

entre L4-L5, colocacin de campos estriles, infiltracin de lidocana en tejidos subdrmicos y superficiales. Penetra aguja de raquia: piel, tejido adiposo subcutneo, ligamentos supraespinoso e interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural y duramadre hasta llegar al espacio subaracnoideo, donde circula el lquido cefalorraqudeo.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Formacin: Plexos coroideos, a travs de procesos de ultrafiltracin y secrecin activa. Volumen: Adultos: 90 150 mL Neonatos: 10 60 mL Funciones: Colchn protector para el tejido nervioso central Recogida de productos de deshecho Circulacin de nutrientes

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Presin Eritro Leuc Glucosa

Apariencia

os

Protena s

Frotis

Normal

Clara, incolora
Turbia

70 a 200mmH2 O

0ML

-5 MN
2+ PMN 1+ MN

45mg/d hasta 80
Disminui da 2+ Disminui da 1+

-45 mg/dl --

Meningitis bacterina

Aumentada Norm al Aumentada Norm al

Aumenta da 2+ Aumenta da 1+

Tincin de Gram +
Tincin Bacilo AR

Meningitis NL o tuberculosa turbia

Meningitis mictica
Encefalitis Viral.

Nl o turbia
Normal

Normal o Norm aumentada al

Normal o Alta Norm al

1+ MN
1+ MN

Disminui da 1+
Normal

Aumenta da 1+
Normal o Amibas aumenta en da preparaci ones humedas

PUNCIN LUMBAR

Raquimanometra: Medir la presin del lquido cefalorraqudeo, con precaucin extrema, en caso de hipertensin intracraneal y extraccin brusca de lquido cefalorraqudeo provoca enclavamiento de amgdalas cerebelosas y muerte sbita. Presin apertura vara entre 100 y 180 mmH2O 8 a 14 mmHg

ELECTROENCEFALOGRAFA (EEG)

EEG

Exploracin neurofisiolgica que se basa en el registro de la actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueo, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperventilacin y fotoestimulacin).

Historia

Richard Caton (1842-1926), un mdico de Liverpool, present en 1875 sus hallazgos sobre los fenmenos bioelctricos en los hemisferios cerebrales de ratones y monos, expuestos por craniectoma. Hans Berger (1873-1941) comenz sus estudios sobre electroencefalografa en humanos, en 1920.

NEURONA
Unidad funcional y estructural del Sistema Nervioso Transmite impulso nervioso
CUERPO NEURONAL SOMA AXON DENDRITAS

Aplicaciones

Epilepsia Encefalopatias: metablicas, txicas Encefalopata anoxo-isqumica Infecciones del SNC Enfermedades degenerativas Muerte cerebral

Ubicacin de los electrodos

La amplitud, fase y frecuencia del EEG dependen de la ubicacin del electrodo. La cabeza es mapeada por 4 puntos: Nasion, Inion, Puntos pre-auriculares derecho e izquierdo. Forma 19 electrodos ms tierra Los electrodos son puestos midiendo la distancia Nasion-Inion y haciendo puntos en 10%, 20%, 20%, 20%, 20% y 10% a lo largo de su longitud. El vrtex, o electrodo CZ, se encuentra ubicado

Protocolo internacional Sistema 10-20

TIPO DE RITMO O FRECUENCIA EN EL EEG.

GRAFOELEMENTOS EPILEPTIFORMES
Punta

< 70 ms > 200 ms

70-200 ms

Distribucin en cabezal EEG

Ondas y ritmos EEG - vigilia

Ritmo dominante en un electroencefalograma (EEG) normal Alfa: 8 a 13 Hz. 20-60 V (50 V promedio), aunque 100-200 V todava se considera normal. Regiones posteriores (occipitales) de ambos hemisferios, en forma simtrica. Reflexin en regiones parietales y posterior de lbulos temporales.

Ojos abiertos

Ojos cerrados

Ritmo alfa en regiones posteriores del cerebro

Ondas y ritmos EEG - vigilia

1. Beta: >13 Hz (generalmente 18-25 Hz). 5-10 V, excepcionalmente supera los 30 v 2. Aparece en aproximadamente el 20 % de las personas normales, siendo ms evidente si el paciente est sometido a tratamientos con frmacos sedantes. 1. Presente en personas con funcin cerebral normal: en pacientes en coma es un signo de buen pronstico

Ritmo beta

Ondas y ritmos EEG - vigilia

Mu: 7 a 12 Hz, usualmente 810 Hz (tambin se le llama alfoide). 20-60 V. Trenes de pocos segundos de duracin Es el menos frecuente de los ritmos de un registro normal, estando en tan slo un 10 % de los individuos normales. Localizado en regiones centrales. Se identifica por su morfologa tpica en arcos y por ser suprimido si se mueve la extremidad superior contralateral.

Ritmo mu

Ondas y ritmos EEG - vigilia

Lambda: Regin occipital, relacionadas con actividad visual. Potenciales evocados visuales

Ondas lambda en regiones posteriores (ojos abiertos, efecto de parpadeo)

Arquitectura del sueo

2 fases definidas:
REM

(Rapid Eyes Movement) o MOR (Movimiento Ocular Rpido) no-REM

Ciclo de sueo: se repite un nmero variable de veces, entre 3 y 7, y la duracin de cada ciclo es variable, pero en conjunto dura 70120 (60-90 de sueo no-REM y 15-30 de sueo REM)

Estadios del sueo

Sueo no-REM Fase sin movimientos oculares rpidos (7580%)

Estadio

1: somnoliencia Estadio 2: sueo superficial Estadio 3: sueo mediano Estadio 4: sueo profundo

Sueo REM Fase de movimientos oculares rpidos (2025%)

Sueo

paradjico

Estadios del sueo

Estadio 1 no-REM. Ondas agudas del vrtex (flechas) y ondas agudas positivas occipitales (asteriscos)

Estadios del sueo

Estadio 2 no REM. Husos de sueo (flechas) y complejos K (asteriscos)

Estadios del sueo

Estadio 3-4 no REM. Ondas lentas de baja frecuencia y gran amplitud

Estadios del sueo

Sueo REM

Hiperventilacin

Respuesta fisiolgica a la hiperventilacin. 1. Antes. 2. Un minuto despus (theta rtmico con mximo bifrontal). 3. Dos minutos despus (theta y delta, mximos bifrontales). 4. Tres minutos despus (delta ritmico, mximo bifrontal). 5. Un minuto despus de finalizar la hiperventilacin (similar a 1).